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16 Respiratorio Tuberculosis PDF
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EPIDEMIOLOGA
La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de
un tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual de 9 millones de casos nuevos, que se
suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada ao fallecen alrededor de 1,7
millones de personas por tuberculosis (ao 2007).
La aparicin y propagacin del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en
especial en aquellos pases donde la endemia es ms severa.
La mayor parte de los pases en vas de desarrollo o de economas emergentes y algunos
desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a ms de
350 casos por 100.000 habitantes). Algunos pases desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo
tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin
de la transmisin de la tuberculosis. En latinoamrica, es el caso de Chile, Costa Rica, Cuba y
Uruguay.
En Chile, segn datos oficiales del ao 2005, la incidencia anual de casos es de 15.4 por 100.000
habitantes, con una tendencia a la reduccin, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Esta
incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemiolgica de umbral de eliminacin de la
transmisin de la enfermedad y, gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera
prontamente la eliminacin avanzada (tasa menor de 10). Hacia el ao 2020, la incidencia debiera
ser inferior a 5, con lo que se elimina la tuberculosis como problema de salud pblica.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las especies de Mycobacterium capaces de enfermar al ser humano son las variedades humana y
bovina. Otras formas, las llamadas atpicas, enferman al humano infrecuentemente,
concentrndose en pacientes inmunosuprimidos (sida, enfermedades anergizantes, tratamientos
citotxicos o inmunosupresores por neoplasias o transplantes).
El bacilo de Koch posee una pared altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas,
exceptuando la exposicin a la luz ambiental, lo que le permite sobrevivir en el ambiente por tiempo
prolongado. Sin embargo, slo es capaz de reproducirse en su husped. Esta pared resiste a la
decoloracin con cido y alcohol, lo que es de utilidad al momento de detectarlo en muestras
biolgicas.
Son varias las caractersticas del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un
parsito estricto, aerobio, sensible a la luz, posee muchos antgenos, carece de toxicidad primaria,
su virulencia es variable y es de lenta multiplicacin. Por esto, el dao que produce depende
principalmente de la respuesta del husped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o
adquirida, plantea dificultades teraputicas extras.
El bacilo de Koch se transmite por va area, a partir de la fuente de contagio constituida por los
enfermos con tuberculosis pulmonar, con una poblacin bacilar lo suficientemente abundante como
para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente
respirar. Este paciente bacilfero, de importancia crucial desde el punto de vista de salud pblica, se
identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoracin mediante baciloscopa.
El reservorio de la enfermedad es la poblacin humana infectada. Las condiciones socioeconmicas
poblacionales influyen en la contagiosidad: la pobreza, asociada a hacinamiento en lugares
desprovistos de luz y aireacin, facilita la transmisin de la enfermedad.
Adems del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la infeccin, el
desarrollo de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis (Tabla 1).
Tabla 1: Factores de riesgo relacionados a la Tuberculosis
Infeccin
Desarrollo de Enfermedad
Letalidad
Mayor prevalencia de
Condiciones del husped:
Diagnstico tardo con
casos bacilferos y
Edad (menores de un
dao orgnico grave.
contacto con ellos
ao y mayores de 65 aos)
Tratamiento irregular.
Contacto prolongado con
Falta de inmunizacin
Fracaso de tratamiento.
casos bacilferos:
BCG y de quimioprofilaxis en Condiciones del husped:
contactos.
Hbitos: Tabaquismo,
alcoholismo y otras
drogadicciones.
Enfermedades
concomitantes:
Infeccin VIH y SIDA
Secuelas de Tuberculosis
no tratada
Desnutricin
Silicosis
Diabetes mellitus
Gastrectoma
Neoplasias sanguneas
Enfermedades
anergizantes
Corticoides e
inmunosupresores
Edad avanzada.
Adicciones
Marginalidad
Desnutricin
Inmunodeficioencias
Patologas asociadas
o concomitantes.
Deficiente calidad del
Programa de Control de la
Tuberculosis o del sistema
de Salud.
La primo-infeccin ocurre cuando el bacilo inhalado llega a la va area ms distal y sobrepasa los
mecanismos de defensa inespecficos. Es capturado por el macrfago alveolar, en cuyo interior se
multiplica, sin ser destruido, siendo necesaria la activacin de los mecanismos de inmunidad
especficos, especialmente dependientes de los linfocitos T. Se inicia un proceso inflamatorio
exudativo con acumulacin de macrfagos y monocitos y, posteriormente, la formacin de un
granuloma especfico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrfagos por va linftica
hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la
reaccin local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linftico tributario.
El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparicin
de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguneo da origen a una siembra
hematgena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistmica (milia),
dando origen a mltiples granulomas pequeos.
El control y curacin de las lesiones granulomatosas determina la formacin de cicatrices
fibronodulares, que en alguna proporcin conservan bacilos viables, responsables de futuras
reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicacin bacilar, se producen acmulos de
granulomas que forman ndulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando
enfermedad tuberculosa pulmonar.
La primo-infeccin y su evolucin a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresin
espontnea y seguida de un periodo de latencia asintomtico. Este perodo puede durar meses a
aos o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que slo un 10% de los infectados se
enferma en el curso de su vida.
El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene
por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayora de los infectados.
La reaccin inmune especfica frente al bacilo de Koch puede tener dos efectos fundamentales:
como positivo, eliminar el agente infeccioso y, como negativo, producir lesiones tisulares, como una
verdadera reaccin de hipersensibilidad.
El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclnico, determina sntomas y signos
generales (febrculas, sudoracin, anorexia, cambio de carcter, baja de peso) y slo cuando la
extensin del dao pulmonar compromete los bronquios, se presentan sntomas respiratorios. La
progresin de la linfoadenitis puede dar lugar a obstruccin bronquial y atelectasia secundaria, o
bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumona caseosa.
Pasados 5 aos despus de la infeccin primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa,
que aparece, es secundaria a una reactivacin endgena o reinfeccin.
CUADRO CLNICO
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmn. Las formas extrapulmonares
pueden ser de cualquier localizacin, siendo las ms frecuentes la ubicacin pleural, ganglionar,
menngeo, peritoneal gnitourinaria y cutnea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es
acompaada por alguna localizacin extrapulmonar.
La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclnica o ser evidente a travs de
manifestaciones inespecficas. La intensidad del cuadro clnico es variable, de acuerdo a la
localizacin, extensin y severidad del dao orgnico.
La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crnica con manifestaciones generales y del
aparato respiratorio (Tabla 3). El sntoma ms frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego
productiva. El compromiso de vasos sanguneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede
Caracterstica
Poblacin bacilar
Curso evolutivo
Lesiones
Extensin
Lesiones
Radiogrficas
Cavidades
Confirmacin
bacteriolgica
Curacin
Ausentes
Por cultivo, a veces por
baciloscopa
Alta
espontnea
Letalidad
Secuelas
Respuesta a
tratamiento
Contagiosidad
Baja
Infrecuentes y leves
Excelente
DIAGNSTICO
El diagnstico de Tuberculosis es bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por
baciloscopa o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnstico se efecta a travs de histopatologa
caracterstica. Los exmenes radiolgicos y la reaccin tuberculnica (PPD) slo sugieren el
diagnstico.
nios y personal de salud. Requiere 500 a 1000 bacilos por mililitro de expectoracin para
que sea positiva.
El examen histopatolgico est especialmente indicado en las localizaciones
extrapulmonares. Es altamente sugerente la existencia de granulomas con necrosis
caseificante.
laboratorio, todo cultivo positivo de orina, en tuberculosis asociada a infeccin por VIH o SIDA y en
casos de multirresistencia a los frmacos antituberculosos.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La infeccin por Bacilo de Koch es frecuente, sin embargo, afortunadamente, solamente un diez por
ciento enferma. El pronstico de quienes enferman y no acceden a tratamiento, es sombro, con una
letalidad superior al 50% a dos aos plazo. El paciente sintomtico respiratorio evoluciona por
semanas, meses a aos, contagiando a sus contactos. Sin embargo, la contagiosidad no es
particularmente alta: se estima que un paciente expectorador bacilfero contagia e infecta a diez
contactos en el espacio de dos aos.
A nivel poblacional, la enfermedad tiende a mantenerse estacionaria: los nuevos enfermos
reemplazan a los fallecidos como fuentes de contagio, establecindose un equilibrio epidemiolgico
A nivel individual, el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de los pacientes bacilferos
cumple con dos objetivos fundamentales en el control de la tuberculosis: en primer lugar, disminuye
dramticamente la morbimortalidad de quien la padece, gracias a la efectividad de los esquemas
actualmente en uso. En segundo lugar, disminuye la transmisin de la enfermedad, al reducir sus
tiempos de contagiosidad.
El pronstico con tratamiento es favorable desde todo punto de vista: las quimioterapias modernas
permiten una alta tasa de curaciones, con una mnima posibilidad de recadas. Es ms, quienes
fracasan con tratamiento, generalmente fallan en el cumplimiento de la terapia, larga y con
dificultades de operatividad y tolerancia.
TRATAMIENTO
1.- Bases bacteriolgicas de la teraputica
Todo caso con diagnstico de tuberculosis activa confirmada o sin confirmar, pero con diagnstico
de actividad basado en el estudio clnico, debe ser tratado en forma eficaz y eficiente, segn la
categora y severidad de la enfermedad. Los esquemas siempre deben ser asociaciones de
medicamentos, con actividad esterilizante, bactericida y bacteriosttica sobre el Mycobacterium
tuberculosis.
El tratamiento debe ser prolongado y completo, segn el nmero de dosis especificado para cada
esquema. Toda dosis de tratamiento debe ser administrada bajo directa observacin del personal de
salud.
Las drogas de primera lnea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), a las cuales se
agrega como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). El programa dispone para
indicaciones excepcionales de Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino
(Cp).
La administracin del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser controlada con la
observacin directa por personal de salud responsable.
Se indica tratamiento a todo caso calificado como tuberculosis activa. Se requiere la calificacin por
un mdico especialista parte del programa para casos especiales, con bacteriologa negativa, y
planteados a partir de cuadro clnico, exmenes complementarios sugerentes (PPD, determinacin
de ADA, exmenes serolgicos).
Los enfermos portadores de tuberculosis activa, pulmonares o extrapulmonares, se clasifican en dos
grandes grupos, en base a sus antecedentes de tratamiento, considerando aspectos
complementarios relativos a poblacin bacilar, severidad y pronstico de su forma de tuberculosis.
Enfermos nuevos, vrgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han
recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Segn su condicin
bacteriolgica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriolgicamente
(baciloscopa y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados,
tanto por sus caractersticas clnicas de severidad como por ser las fuentes de transmisin; y,
los casos sin confirmacin bacteriolgica, que son los confirmados por examen
histopatolgico. Este ltimo grupo, por sus caractersticas clnicas de menor severidad, de
poblacin bacilar escasa, y por no constituir fuentes de transmisin, debera iniciar
tratamiento una vez cumplido el proceso de seguimiento diagnstico. Cuando el especialista
decida iniciar tratamiento antes de completar este proceso, la demostracin posterior del
cultivo positivo en alguna proporcin de estos casos, no implicar modificacin del esquema
teraputico inicialmente prescrito. Constituyen alrededor del 30% de la incidencia anual.
Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son
pacientes con recada o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con
el objetivo de evitar fracasos teraputicos y transmisin de cepas resistentes. Los fracasos de
tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con
confirmacin bacteriolgica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de
multirresistencia). El nmero total de casos de este tipo se estima en aproximadamente 1%
del total de enfermos.
Drogas
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
1200
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40
Kg. o mayor de 60 Kg.
Etambutol
1200
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40
Kg. o mayor de 60 Kg.
El esquema normado de retratamiento debe emplearse tambin en pacientes antes tratados con
esquema primario o secundario y con multirresistencia demostrada por la prueba de sensibilidad.
e) Consideraciones:
Tratamientos especficos: en la prctica mdica clnica, se presentan con baja frecuencia,
situaciones que requieren adecuaciones de los esquemas normados o el empleo de
asociaciones especiales, como son los pacientes con infeccin VIH/SIDA, meningitis
tuberculosa, slico-tuberculosis, pesos extremos, insuficiencia heptica e insuficiencia renal.
Indicaciones de corticoides: Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquial o con
atelectasias; meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa.
f) Reacciones adversas a las drogas antituberculosas
Todas las asociaciones de las drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios
indeseables, los que en una pequea proporcin de pacientes pueden revertir gravedad, interferir en
la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono.
La incidencia total de manifestaciones adversas que obligan a la suspensin de alguna de las
drogas, oscila entre el 2 y el 3%.
Cuando aparece alguna manifestacin indeseable durante un tratamiento antituberculoso, lo primero
a establecer es si ella efectivamente se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un
cuadro intercurrente.
Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las
manifestaciones ms importantes y frecuentes que son: la ictericia, y las reacciones alrgicas.
Tabla: Reacciones adversas ms frecuentes a los medicamentos antituberculosos
PREVENCIN
La mejor medida para prevenir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad es el diagnstico
oportuno y eficaz de las formas bacilferas.
La vacunacin con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la proteccin de los no
infectados, especialmente en poblaciones con muchos bacilferos. La vacunacin con BCG no
impide la infeccin, pero induce un cambio inmunitario especfico, que otorga una proteccin que
dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas. El Programa de
Control de la Tuberculosis contempla la vacunacin de todo recin nacido con peso igual o mayor a
2 kg; menores de un ao no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis bacilferos, menores de
5 aos, no vacunados, al trmino de la quimioprofilaxis.
La quimioprofilaxis con Isoniazida se emplea para prevenir la infeccin de individuos susceptibles
(quimioprofilaxis primaria) y el paso de infeccin a enfermedad en individuos ya infectados
(quimioprofilaxis secundaria). La profilaxis primaria en nuestro medio es excepcional y se indica en
recin nacidos PPD no reactivo y nios no vacunados con BCG, que conviven con bacilferos. La
profilaxis secundaria se recomienda en contactos de bacilferos, coinfectados con VIH, portadores de
lesiones radiolgicas inactivas, recientemente infectados (viraje de PPD en los ltimos dos aos) y,
segn criterio mdico, en presencia de morbilidades de riesgo.
BIBLIOGRAFA
1) Chile. MINSAL. Programa nacional de control de la tuberculosis. Manual de organizacin y normas
tcnicas. Santiago: MINSAL, 2005
2) Farga V. Tuberculosis. 2a.ed. Santiago, Chile: Editorial Mediterrneo, 1992.
3) Yew WW, Leung CC. Update in Tuberculosis 2007. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 479485.
4) Schluger N. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections in older adults. Clin Chest
Med. 2007, 28: 773-781
5) Palomino JC, Cardoso S, Ritaco V. Tuberculosis 2007: from basic science to patient care.
Disponible en: www.tuberculosistextbook.com [Consultado el 18 Mayo 2008].
6) American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Respir Dis
1990; 142: 725-735.
CASO CLNICO
Paciente de 48 aos, obrero de la construccin. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 aos.
Fumador activo de 15 paquetes-ao. Sin antecedentes mrbidos. Consulta por hemoptisis, episodio
nico presentado ayer. Al ser interrogado dirigidamente relata tos y expectoracin mucosa hace dos
meses, que atribuye a que ha estado fumando ms. Adems tiene sudoracin nocturna, sin calofros,
a veces con sensacin febril no cuantificada. Ha bajado de peso 10 kilos en estos dos meses, lo que
atribuye a comer menos, por anorexia que relaciona a estrs laboral y familiar.
Al examen fsico: temperatura 37.2 C, PA 110/70, pulso 82 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm,
palidez leve, sin cianosis. Peso 54 kilos, talla 1,72 m. Al examen segmentario solamente destaca
respiracin soplante en vrtice pulmonar derecho.
1.- El examen de eleccin, con mayor sensibilidad y especificidad en este caso es:
a)
b)
c)
d)
e)
Comentario: en el paciente sintomtico respiratorio, con tos y expectoracin por quince das o ms,
la baciloscopa de expectoracin es el examen diagnstico de eleccin. El cultivo de Koch es de
mayor sensibilidad y especificidad, pero no est incluida entre las alternativas. Los exmenes de
imgenes, si bien pueden mostrar alteraciones pulmonares sugerentes, no son especficas. La
Fibrobroncoscopa es til de segunda lnea, para toma de muestras para estudio microbiolgico. El
gram y cultivo de expectoracin tienen cierta utilidad en el diagnstico de infecciones por bacterias
corrientes, no incluyendo al bacilo de Koch.
2.- En este caso, una vez hecho el diagnstico de tuberculosis pulmonar, el tratamiento de eleccin
debe ser:
a)
b)
c)
d)
e)
Esquema primario
Dependiendo de si la microbiologa es positiva, esquema primario o primario simplificado.
Esquema primario, modificando segn respuesta a tratamiento.
Esquema secundario, en espera de estudio de sensibilidad.
Dependiendo de si el padre fue tratado, esquema secundario o de retratamiento,