ANEXO N 28

CUADRO ESTADSTICO DE SEGURIDAD

ESTADSTICA DE SEGURIDAD DEL MES ..... DEL 20 ..., EN LA U.E.A.

, CONCESIN

DE
( TITULAR )

( CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIN)

Exploracin:

Nombre del Titular de

Actividad Minera (TAM) y/o
Emp. Contratista Minera
(E.C.M.) y/o Emp.
Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS)

Explotacin subterrnea:

Explotacin a Tajo Abierto:

N DE TRABAJADORES

EMPLEADOS

OBREROS

TOTAL

N
INCIDENTES

N
INCIDENTES
PELIGROSOS

MES

MES

ACUM.

ACUM.

Beneficio:

N
ACCIDENTES
LEVES
MES

ACUM.

Almacenamiento Concent y otros

N ACCIDENTES CON PRDIDA DE TIEMPO

INCAP.

MORTAL

ACUMULADO

TOTAL

INCAP.

MORTAL

Sistema Transporte:

DAS PERDIDOS

MES

ACUM.

Labor General:

Actividades Conexas

HORAS HOMBRE
TRABAJADAS

NDICE
FRECUENCIA

NDICE
SEVERIDAD

MES

MES

MES

ACUM.

ACUM.

ACUM.

NDICE
ACCIDENTABILIDAD

MES

TOTAL

TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL

DATOS GENERALES
Direccin del Titular : ............................................

1.- El titular de actividad minera deber informar de manera independiente las estadsticas, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta de beneficio y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)
3.- El plazo mximo de presentacin es 10 das calendario vencido cada mes.
4.- Los ndices totales de Frecuencia y Severidad se calcularn incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS.

Telfono: ...................................................................................
Correo Electrnico: ..................................................................
Formato Elaborado por : .............................................................
Firma del Responsable : ...........................................................

333888755.xls

ACUM.