II COLOQUIO CHILENO FRANCES DE PSICOANALISIS

POLITICAS DEL MALESTAR Y PRACTICAS CONTEMPORANEAS

28 y 29 de octubre de 2011

MESA REDONDA:

POLITICAS DE SALUD MENTAL, MALESTAR EN LA CULTURA Y PSICOANALISIS

MALESTAR EN CHILE, POLTICA SANITARIA Y PSICOANALISIS

Gonzalo Miranda Hiriart
El contexto inmediato
Es imposible comenzar esta presentacin sin mencionar lo que ha ocurrido este ao en nuestro
pas; me refiero al movimiento estudiantil (y social) que ha salido a las calles semanalmente a
expresar un malestar que no es tan fcil de nombrar como parece. Basta ver las noticias, o dar una
vuelta por Santiago leyendo los rayados que tapizan los muros, para darse cuenta que no se trata
de una protesta unvoca, y que no se agota en el problema de financiamiento de la educacin. A
nivel mundial -adems de los levantamientos en los pases asiticos- tenemos el movimiento
autodenominado como indignados, que marcha por las principales ciudades de los pases ricos,
que se tomaron el puente de Brooklyn y ahora acampan en Wall Street, protestando contra este
sistema financiero global que parece ser el Leviatn del siglo XXI. Vale la pena recordar que San
Agustn daba a la indignacin el lugar de hija de una de las virtudes ms queridas por el
cristianismo: la esperanza, y que adems tena un hermano: el coraje Los estudiantes chilenos se
han definido a s mismos como la generacin sin miedo Sin miedo a qu? Es interesante tambin
que los dirigentes estudiantiles hayan dicho que este es el fin de la transicin qu quiere decir?
Que por primera vez se cuestionan en serio y desde la raz las polticas econmicas y fiscales que
alguna vez se promovieron como el Consenso de Washington. La verdad, ese documento es recin
de fines de los 801, y la Dictadura chilena se haba adelantado en ms de una dcada a las
orientaciones del FMI, BID, BM y la Reserva Federal de Estados Unidos. Ahora, con la llegada de la
democracia, esas orientaciones se siguieron bastante al pie de la letra, lo que en la prctica,
signific no hacer nada radicalmente distinto a lo que se haba diseado durante la Dictadura
Cmo se dio eso en materia de salud?

La poltica sanitaria de la Concertacin

No es claro por qu; si haba mucho temor de hacerlo mal en materia econmica, o porque los
prstamos venan con la ideologa incluida, o si realmente haba una cantidad importante de
dirigentes que estaban de acuerdo con el Consenso de Washington. Pero en los hechos, la
Concertacin fue la mejor alumna de los organismos internacionales en materia de polticas
pblicas. ramos el orgullo de Latinoamrica y el ejemplo a seguir hasta este ao. En ese marco
se hicieron las reformas que se hicieron, incluyendo la reforma de salud, y en ese marco hubo
reformas que no se hicieron.
Lo que se conoce como la Reforma de Salud en Chile comienza el ao 2000, cuando el presidente
Lagos crea una comisin de estudios para proponer una transformacin del sistema de salud,
desde la cual surgen 5 proyectos de ley que se presentan al Congreso Nacional el 2002. En
resumen, se propone: (a) una reforma a la estructura del Ministerio de Salud, (b) una modificacin
El documento original corresponde a una exposicin realizada por John Williamson: "What Washington Means by Policy Reform" en el Institute for
International Economics en noviembre de 1989.
1

al sistema de ISAPREs2 (que curiosamente es mucho ms tmida de lo que propuso la actual

comisin asesora presidencial), (c) un sistema de atencin garantizada para determinadas
patologas (el AUGE, luego llamado GES, porque se elimina lo de universal3) que es lo ms
difundido de la reforma, (d) una alza de impuestos para financiar el GES, y (e) una ley sobre
derechos y deberes del paciente, que es la nica que an se tramita en el Congreso.
Sera largo entrar en el detalle de cada uno de estos cuerpos legales. Pero hay dos elementos
contenidos den la Reforma en los que vale la pena detenerse. Primero, que el rediseo del sistema
de salud tiene como antecedente directo los llamados Objetivos Sanitarios para la dcada. Es
decir, que es explcito que la atencin en salud no se organiza en torno a la demanda, sino en
torno a las prioridades del Estado. Quizs eso sea lo ms socialista de la Reforma. Vale la pena
volver a leer la conferencia que da Jacques Lacan en febrero de 1966 en el College de Mdicine en
la Salpretriere (que le cost algunos reclamos entre los colegas) y que fue publicada ms tarde
como Psicoanlisis y Medicina4. En dicha conferencia, Lacan hace una crtica a la biomedicina y al
deslizamiento que la salud pblica produce en la posicin del mdico, e insiste en la necesidad de
no perder como referencia la demanda del enfermo. Est bien que la salud pblica se d objetivos.
Todas las polticas pblicas lo hacen, pero hasta dnde el acto teraputico se puede sostener en
algo distinto a una demanda de aquel que sufre? Esa es la cuestin. A pesar que Foucault muestra
con bastante contundencia la continuidad entre el nacimiento de la salud pblica y la medicina
contempornea, existe una antigua desconfianza de parte de la salud pblica hacia la clnica y los
clnicos. No es evidente, pero adems de una daina desconexin entre los clnicos y los
salubristas, existe una oposicin bastante absurda y que empobrece a ambos. Son dos cuestiones
distintas, sin duda, y tienen que seguir sindolo, pero ya no es posible practicar una clnica que
desconozca el discurso sanitario, as como no es provechosa una poltica de salud que no haga de
la clnica cotidiana sus ojos y sus odos, su conexin con la tierra
El segundo elemento a destacar (estrechamente vinculado al anterior) es que las garantas de
acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera slo son exigibles para determinados
diagnsticos y determinados grupos Por qu esto es tan interesante? Por los criterios y la forma
en que se prioriza. Dicho en otras palabras, se discrimina, se presenta la discriminacin como
inevitable, pero cul es el razonamiento para decir: usted es ms importante que su mujer para el
sistema de salud, por eso a usted le garantizamos una serie de prestaciones a bajo costo, pero a su
mujer no.
Antes de responder esa pregunta hay que hacer un poco de historia y ver qu estaba pasando en
el mundo hace algunas dcadas. Luego de un efmero apogeo de los movimientos crticos en salud
en los aos 70 -que podran incluirse en los llamados enfoques comunitarios y de atencin
primaria-, surgen movimientos contrarios, que promueven intervenciones focalizadas a travs de
programas verticales, puesto que sera ms rentable concentrarse en un grupo de enfermedades.
(subrayo lo de rentable, pues es el corazn del asunto). Es decir, se abandona lo suscrito en la
Conferencia de Alma Ata de salud para todos. Hay que recordar que eran los aos de ascenso de
Margaret Thatcher en el Reino Unido y Ronald Reagan en Estados Unidos, lo cual, junto a la cada
del Muro de Berln, produce una suerte de limbo histrico, donde el sistema capitalista y la
2
3

Instituciones de Salud Previsional, administradoras privadas del seguro obligatorio de salud, que cubre al 20% de la poblacin con mayores ingresos.
AUGE: siglas de Acceso Universal con Garantas Explcitas; GES: sistema de garantas Explcitas en Salud

En Intervenciones y Textos Vol 1. Editorial Manantial, B. Aires, 1993.

democracia occidental parecan imponerse cmo la nica manera razonable de vivir en sociedad.
No slo Francis Fukuyama pronostic el fin de la historia. En una exposicin que hizo el Ministro
Pedro Garca el ao 2005, entre otras cosas justificaba la Reforma de Salud asumiendo que exista
en Chile un consenso social amplio sobre el modelo de desarrollo5 Ahora vemos que era un
consenso reducido a las elites polticas, y que ocultaba un grado importante de malestar
subterrneo, especialmente en los sectores medios, que hacan esfuerzos enormes por comprar
un lugar en ese desarrollo, a costa de niveles de endeudamiento sin precedentes6. Hay que
preguntarse tambin en qu medida el modelo de desarrollo violentaba aspectos centrales de
nuestra matriz cultural. No se puede ser Estados Unidos en veinte o treinta aos, aunque
hayamos enviado a toda la elite poltica a estudiar all.
Eran los aos de dominio absoluto del Consenso de Washington, aos de reformas estructurales
en Latinoamrica, y tambin, aos en los que la Economa de la Salud prometa resolver los
dilemas que implica contener costos (es decir, priorizar) y en los cuales el Banco Mundial emerge
como nuevo agente rector de la salud en el mundo. En 1987 el BM publica el documento
Financiando la Salud en los Pases en Desarrollo7 -un primer texto necesario de revisar para
entender las reformas sanitarias de la dcada siguiente-, en el que se cuestiona la atencin
gratuita y se promueve la privatizacin tanto de la atencin como de los seguros de salud. En
1993, haciendo un guio hacia la tradicin ms bien socialdemcrata, publica el famoso informe
Invertir en Salud8, que se transforma en la nueva biblia de los policy makers. El informe
introduce dos temas clave: la necesidad de los gobiernos de definir paquetes clnicos valorizados
en trminos econmicos, y una nueva manera para calcular la salud de los pases: los AVISA o
AVAD (aos de vida perdidos ajustados por discapacidad). Entonces, ac comienzan a surgir los
criterios con los cuales vamos a tomar decisiones sobre quin recibe atencin de salud garantizada
y quin no.
Es un asunto problemtico, porque es cierto que el AUGE-GES intenta moderar las enormes
inequidades que producen las llamadas soluciones de mercado. Finalmente, si no se hace nada en
un pas con una distribucin del ingreso tan desigual, se termina priorizando a aquellos que tienen
ms. El tamao de un mercado no se mide por la cantidad de gente, sino por la cantidad de
dinero. Por eso, al dejar que sea el mercado el que regule la oferta y demanda, los colegios, las
universidades, las clnicas, los prestadores de salud, etc. se concentran en no ms de tres o cuatro
comunas en todo Chile. Y al ser un pas relativamente pobre, la mayora de los chilenos no son
atractivos para la empresa privada. As tenemos un sistema de salud para una minora con altos
ingresos, y otro sistema para pobres. Tenemos una educacin para ricos y una educacin para
todos los dems... Y si el modelo educacional fracas, el modelo de salud puede que sea el
prximo en mover hacia las calles Cul es la alternativa entonces? Hace una dcada fue seguir las
orientaciones del Banco Mundial y ajustar la oferta y la demanda en funcin de la utilidad
utilidad para un colectivo incierto llamado pas, que poco o nada puede opinar sobre el asunto.
5La

exposicin se puede ver en: https://www.u-cursos.cl/ingenieria/2005/2/IN609/1/material.../73098. Termina explicando xito del modelo: Las
polticas pblicas surgen de la accin conjunta de la iniciativa privada y las acciones del Estado. El modelo de desarrollo integra los ejes de accin
basados en la libre competencia, la capacidad emprendedora privada con un Estado moderno, democrtico, cuya poltica tiende a focalizar el gasto
social en los ms pobres
6 Vase la Encuesta Metropolitana del Centro de Investigacin en Estructura Social (CIES), Universidad de Chile, en la cual, el 27% eliminara el
actual sistema econmico y lo reemplazara por otro, y un 37,5% dice que le hara modificaciones profundas.
7 The World Bank (1987). Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reforms. Washington DC.
8 The World Bank (1993). World Development Report 1993, Investing in Health. Washington DC.

Como deca en otra ocasin9, el problema de ese enfoque es que el par economa-gestin triunfa
no slo sobre la clnica, sino tambin sobre la poltica; el debate poltico queda subsumido en la
definicin de objetivos, metas e indicadores. Y de paso, el debate tico queda reducido a la
eficiencia como imperativo categrico. Por eso, los criterios de costo-efectividad, costo-beneficio y
costo utilidad se transforman en dogmas de fe. No es que la gestin no sea importante, o que sea
irrelevante preocuparse por los costos. De ninguna manera, el tema son las distorsiones que se
producen; por ejemplo, la obsesin patolgica por los indicadores y las estadsticas. Lo que no se
puede medir no existe Esa urgencia, entre ingenua y terca por datos duros (datos que slo
existen al interior de cabezas duras) que lleva a una serie de artificios matemticos complejos que
terminan ocultando temas de fondo, temas, a fin de cuenta, ideolgicos (qu es la utilidad?
para quin?) Datos duros, hay que decirlo, que muestran a Chile con los mejores ndices de la
regin, incluyendo el de Desarrollo Humano. Es decir, es absurdo que haya gente protestando en
las calles
Tenemos ahora que dar un rodeo inevitable por la epistemologa. Parece raro tener que hablar de
epistemologa en un contexto como este, pero es que entre otras cosas, este nuevo enfoque sobre
las polticas pblicas de salud produce una unin muy slida entre la Economa de la Salud y el
movimiento de la Medicina Basada en Evidencia. Y si hablamos de evidencia, tenemos que hacer
epistemologa. Para quienes promueven la MBE, esto no es necesario, la evidencia es lo evidente y
punto. Hay una sola manera de producir verdades sobre aquello que cura. De este modo, lo que
naci como un movimiento subversivo ante el poder de la tradicin en medicina, se ha
transformado en una enorme transnacional vinculada a grandes grupos econmicos. A pesar de
las buenas intenciones de Archibald Cochrane y sus discpulos, ya no estamos en el siglo XVI o XVII,
cuando la ciencia era una tarea solitaria, polticamente incorrecta, riesgosa incluso, y se ha
convertido en una gran burocracia internacional, que norma sobre lo correcto y lo incorrecto, lo
verdadero y lo falso, lo publicable y lo no publicable, y que se financia en gran medida por los
aportes de sus beneficiarios directos: el llamado complejo mdico-industrial. Eso permite
entender por qu que los clculos de costo efectividad, los cuales slo son posibles en tanto se
asuman una enorme cantidad de supuestos que han sido fuertemente impugnados por la
disciplina epistemolgica hace ya varias dcadas, sean hoy en da incuestionables. Implica adems,
asumir que los trastornos o enfermedades son categoras ontolgicas inmutables. Tambin
simplificar y estandarizar, a veces hasta lo irracional, los procesos de cura y de mejora.
Los diagnsticos son siempre para algo, el diagnstico para orientar la teraputica es una cosa,
distinta al diagnstico para la estadstica. Y cada vez ms se diagnostica para generar categoras
contables, y de paso, prescribir tratamientos estandarizados. Finalmente, se trata de producir
salud como se fabrican bicicletas, zapatos, a para ser ms exactos, como se fabricaban los Ford T,
en una cadena de montaje en eso se ha convertido el AUGE-GES.
Hay que decir tambin que los sistemas de gestin son formas de disciplinamiento. Bastante
efectivos, por lo dems. Los sistemas de registro, las evaluaciones del desempeo, los sistemas de
acreditacin de la calidad, los incentivos, etc. van modelando la mente y las prcticas de los
Exposicin en el foro-protesta organizado por los alumnos del Magster en Psicologa Clnica de la Universidad de Chile el 13 de julio pasado un
pblico, en el frontis de la Casa Central de la Universidad: Historia, Polticas Pblicas y Salud Mental.
9

profesionales (y de los pacientes) de la salud, hasta el punto en que los supuestos sobre los que
han sido instalados se tornan invisibles. Por eso, no es sorprendente que a diferencia de lo que
ocurra hace 20 25 aos, hoy se pueda observar bastante docilidad en los profesionales del
sistema pblico de salud frente a esta manera de organizar los servicios, sobre todo, en los ms
jvenes. Slo se observa algn desagrado cuando la lgica econmica es demasiado explcita, pero
si se adorna con discursos sobre lo psicosocial o lo comunitario, las resistencias desaparecen10.
Claro que tambin hay bastante cinismo, sabemos que las estadsticas -transformadas en un fin en
s mismas- mienten bastante. Hay que dar gracias a los pacientes que hacen sntomas, es decir,
que no se mejoran con lo que deberan, o les duele ah donde no hay nada. Eso mantiene viva la
clnica.
Antes de pasar a hablar de salud mental, vale la pena mencionar que los indicadores duros de
salud mostraron retrocesos en muchos pases luego de una dcada de implementacin de las
reformas sugeridas por las agencias internacionales. As, junto con el nuevo milenio, lleg una
segunda etapa de reformas, que no es sino ms de lo mismo, pero con un poco mayor nfasis en
la proteccin social. Ya dije que a los ltimos gobiernos de Chile les gustaba ser el mejor alumno
de las agencias internacionales, y as fue como entraron a las polticas conceptos tales como:
gestin de riesgos, anlisis de buenas prcticas, capital humano; as tambin se dej de hablar de
pobres y se empez a hablar de vulnerables. Toda esa retrica de los ltimos aos de la
Concertacin est copiada de los textos del Banco Mundial y el FMI. Es triste decirlo, pero la
Concertacin invent muy poco. Gobern, lo cual, tal como estn las cosas en estos das no es
insignificante. Pero fue poco creativa. Tal vez falt esperanza, y sin esperanza no hay indignacin
ni coraje. Y para crear se necesita valor.

Salud pblica y salud mental

En Chile, hacia finales de los aos 60, hubo algunas experiencias iniciales en el campo de la
psiquiatra comunitaria. Psiquiatras como Juan Marconi, Luis Weinstein y Martn Cordero fueron
pioneros en llevar a la prctica, de manera ms o menos politizada, con ms o menos sintona con
la antipsiquiatra, experiencias que problematizaban el enfoque psiquitrico hospitalario. Por
supuesto, todo eso qued trunco con el Golpe de Estado de 1973. En el ao 90, con el retorno a la
democracia retorna tambin el enfoque comunitario a los crculos oficiales. As nace un primer
plan nacional de salud mental11 en 1993, inspirado en gran medida en la Declaracin de Caracas
de 1990, donde se propone una reestructuracin de la atencin psiquitrica en Amrica Latina. Se
est pensando en realidad en superar el modelo asilar para el tratamiento de los trastornos
psiquitricos severos, y es por ah que se introduce el enfoque comunitario. Es decir, no tiene
mucho que ver con el movimiento de la psicologa comunitaria latinoamericana. An as, el mundo
haba cambiado; por una parte, la comunidad de antao pareca ser ms bien un anhelo romntico
y no una realidad efectiva. Y por otra parte, la poltica y las polticas pblicas no eran las mismas
que las de los aos 60. Surge entonces el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 2000

Miranda, G. (2006). El Enfoque Comunitario en la Articulacin entre Salud Mental y Salud Pblica: el caso chileno. Presentacin en el Primer
Congreso de Psicologa Comunitaria del Ecuador, 7 de agosto de 2006
10

11

Ministerio de Salud. (1993). Polticas y Plan de Salud Mental. Publicaciones de Salud Mental N 1. Santiago de Chile

201012, como un hbrido que combina la retrica comunitaria con el modelo de poltica sanitaria
del Banco Mundial. Al mismo tiempo que promueve una serie de principios y valores como el
acceso universal, la diversidad cultural, y la participacin social, focaliza, estandariza, utiliza
criterios de efectividad naturalistas (aculturales y asociales) e indicadores de rendimiento que
claramente anteponen la gestin por sobre la clnica.
En el Plan de 1993 est mucho menos dominado por la dada Economa de la Salud Medicina
Basada en Evidencia que el del ao 2000. Adems, plantea con bastante sensatez que la salud
mental es un constructo til para la comunicacin intersectorial. El refuerzo de la participacin
social es una de las tres estrategias privilegiadas, y slo se menciona una vez en todo el
documento la asignacin de recursos en funcin de criterios de costo-efectividad. En cambio, el
Plan del 2000 muestra una verdadera obsesin por la eficiencia, por la evidencia y por los
nmeros. Ahora, hay que reconocer que el presupuesto, la cobertura y la diversidad de
dispositivos de tratamiento crecieron de manera sostenida durante los gobiernos de la
Concertacin. Pero no se puede desconocer que el discurso ha sido confuso y est lleno de
contradicciones. Por cierto, es lo que ocurre cuando la OMS hace suyo el enfoque comunitario13.
Hace unos meses, y teniendo que asumir la necesidad de dar continuidad a lo que fue Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, el Ministerio de Salud elabor un documento de trabajo
denominado Estrategia de Salud Mental: un salto adelante14. El documento fue publicado en
internet para una consulta pblica. El Magister en Psicologa Clnica form comisiones para
analizar el documento y subi un comentario, todava preliminar pero bastante crtico, a la web.
Como ambos textos son pblicos no voy a referirme a ellos, pero s me interesa marcar algunos
hitos sobre el rumbo que toma el discurso sobre la salud mental. En especial, porque la Estrategia
parece sumarse (obviamente despus que la OMS la hiciera suya; no hemos dejado de ser los
mejores alumnos de las Naciones Unidas) a una moda que se impone en los crculos acadmicos
norteamericanos, que es la de la perspectiva positiva. El documento del Ministerio de Salud est
inspirado (y a ratos copiado) en un texto publicado por la OMS que se titula: Promocin de la
Salud Mental. Conceptos. Evidencia Emergente. Prcticas15. El l se exponen una serie de
experiencias exitosas de promocin y prevencin en salud mental. Aparte de lo poco que se
puede sacar en limpio (es lo que ocurre cuando se intenta llevar al laboratorio prcticas de
intervencin social) y de la proximidad de dicha evidencia al sentido comn, es interesante que
la mayor parte de los resultados que se reportan como mejor salud mental, tienen que ver con
rendimiento acadmico, menos desercin escolar, menos problemas conductuales y menor
criminalidad. Sobre todo cuando hablamos de nios y jvenes. Para los adultos, se incluye el estrs
laboral. Y para los ancianos, disminucin en el sentimiento de soledad Eso es salud mental? Es un
documento bastante pobre si consideramos la cantidad de neuronas invertidas. Y no son neuronas
baratas Ahora bien, los programas estrella son aquellos llamados de intervencin temprana, es
decir, que se focalizan entre el embarazo y los tres aos. Y permtanme leerles un prrafo:

12

Disponible en http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/saludmental1.html

Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Disponible en
http://www.who.int/whr/2001/es/index.html
14Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/a73ea8bff9392ac4e04001011e011f16.pdf
15 El texto completo en ingls est disponible en: http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf
13

During pregnancy and infancy, affect regulation systems in the brain are developing and will
evolve well in a safe, caring and responsive environment. Early traumatic events and lack of
care and sensitive responsiveness by parents can harm the neurobiological development of
16
such systems leading to chronic vulnerability to stressful conditions

El secreto de la enfermedad mental, entonces, est en un circuito cerebral que no madura

adecuadamente y que produce una deficiente regulacin de las emociones De qu hablamos
cuando hablamos de salud mental entonces? Parece que volvemos a Pinel y a Esquirol. Sin Tratado
Mdico-Filosfico pero con neuroimagen, y sin Tratamiento Moral, pero con psicoeducacin. Por
cierto, distintas iniciativas para prevenir el delito en Europa parten de esta hiptesis hay que
escuchar las declaraciones del Dr. Rodrigo Paz tambin, cuando se refera al Cisarro17. Los
enfoques del apego tambin van hacia all. Y el programa estrella de la presidenta Bachelet: Chile
Crece Contigo

Parntesis para preguntarse qu es salud mental

Si bien se trata de un concepto esquivo y complejo, lo que denominamos salud mental, ya que
parece polticamente incorrecto decir que es ausencia de trastorno mental (sera una hereja), se
debera definir entonces en oposicin de lo que sera la salud fsica, y debiese referir por lo tanto,
a eso que constituye la dimensin estrictamente humana de la salud. An as, definir salud mental
no es fcil. Sin embargo, leyendo entre lneas los distintos discursos y las prcticas que circundan
la salud mental, podemos armar algo as como un espectro que se movera entre dos polos:
En un extremo del espectro estaran aquellos que consideran que el concepto mismo de salud
mental no tiene sentido, no es una distincin que aporte algo relevante. Esta postura es la ms
coherente con la medicina, no slo contempornea, sino occidental. A pesar que el valor
teraputico de la palabra era reconocido por los filsofos griegos, la medicina hipocrtica y
galnica es organicista. Lo nico que enferma a fin de cuentas es el cuerpo, es eso lo que podra
provocar alteraciones en lo que la tradicin considera facultades o prerrogativas del alma. Es
durante el Renacimiento que la mente, la fantasa, la imaginacin, el ens spirituale como dira
Paracelso, cobra protagonismo en los procesos de enfermedad y curacin. Pero ya entrando al
siglo XIX, la medicina se transforma en biologa aplicada. Y si bien puede sonar algo tosco negar la
salud mental, la prctica psiquitrica dominante adhiere a esta manera de pensar. Aquello que
enferma es el sistema nervioso. Tambin muchos psiclogos piensan as: los trastornos mentales
son trastornos del cerebro. El problema es que esa materialidad (supuesta o real), adems que
para nosotros psicoanalistas desconoce la dimensin de goce del cuerpo, deja en el olvido todo lo
que hay que hacer para llegar a nominar una conducta como un trastorno o una enfermedad.
En el otro extremo del espectro, tambin hay quienes le niegan valor al concepto de salud mental.
Lo que hay es un sujeto enfrentado a los grandes enigmas y problemas de la existencia, y los
16

Op. cit. p. 172

Se refiere a un caso de connotacin pblica, de un nio de 10 aos detenido varias veces por distintos delitos, que finalmente fue internado en un
servicio de psiquiatra, con el diagnstico de sndrome de desregulacin emocional severa.
17

trastornos mentales son intentos de responder a ellos. Freud, por ejemplo, inclua a la neurosis en
una serie de mecanismos para alivianar el malestar de existir, junto al enamoramiento, la religin,
y la intoxicacin qumica. Es decir, no se tratara de asuntos estrictamente sanitarios, sino ms
bien, de problemas en ltima instancia existenciales. Hablar de una salud mental, en ese caso,
sera medicalizar los comportamientos perturbadores para un determinado grupo social, o algunas
soluciones para los problemas de estar aqu, en este mundo, como seres humanos. Podemos
situar al humanismo de origen europeo, a parte del psicoanlisis y a parte de la antipsiquiatra en
este polo.
Entre medio estn casi todas las definiciones de salud mental que aparecen en los manuales y en
las polticas pblicas, y que asumen un punto de vista que podramos llamar fisiolgico. Las
psicologa, an sin reparar conscientemente en ello, desde sus orgenes y hasta hoy, suele
ocuparse de la mente de manera anloga a como lo hara un fisilogo que investiga acerca de un
rgano. Es por esta va que los tericos de la salud mental frecuentemente la definen en funcin
de ciertos resultados o rendimientos que seran esperables en tanto exista un correcto
funcionamiento de los procesos psquicos: resultados que van desde la adaptacin al medio hasta
la felicidad. Precisamente, la combinacin de ambas (adaptacin y felicidad) sera una definicin
aceptable de la nocin clave en este terreno: el bienestar.
De alguna manera, la OMS hace suya esta manera fisiolgica de entender la salud mental, al
definirla como estado de funcionamiento ptimo de la persona. Esa es la perspectiva positiva:
funcionamiento ptimo. Y esa es una referencia clave en la Estrategia Nacional de Salud Mental.
No se dice explcitamente, pero si nos atenemos al documento, ese funcionamiento ptimo
resultara en modulacin afectiva y adaptacin social.

Hacia un paradigma dominante?

De dnde viene todo esto? En los ltimos aos se ha ido produciendo una confluencia en la
psicologa norteamericana -la psicologa dominante en el campo acadmico- en la cual, la
psicologa cognitiva, la psicologa evolucionaria, la psicologa positiva, las neurociencias, y lo que
queda de la psicologa humanista, buscan en conjunto definir el bien humano y los caminos para
acceder a l. Por eso, no es raro que la psicologa y las neurociencias empiecen a tener tanta
figuracin en la economa en la ltima dcada, especialmente en la economa ms progresista, en
la economa del bienestar. Lo que hay detrs es una bsqueda de aquello que es y que hace el
bienestar humano, pero no en la discusin filosfica, sino en el laboratorio. La economa le pide a
la psicologa (y ojal a las neurociencias) que le diga qu quiere el hombre, cmo es, y qu le hace
bien. En torno a este bien, o bienestar natural, confluyen la psicologa y las polticas sanitarias,
lo que podra llegar a ser el nuevo paradigma poltico del siglo XXI. Revisen todo lo que se est
escribiendo hoy sobre felicidad, por ejemplo Hay una especie de renacimiento de ese
humanismo tan particular que es el aristotlico, filtrado por el utilitarismo social y la teora de la
evolucin, que se tiende a imponer como lo razonable y lo correcto por ambos lados del espectro
poltico Por qu a un psicoanalista puede que no le guste esto?

El psicoanlisis tiene algo que decir?

Brevemente, por respeto al tiempo, quisiera dejar planteadas algunas inquietudes sobre este
enfoque poltico emergente, que por lo dems, es una deriva posible y esperable del proyecto
moderno.
En primer lugar, hay que hacer notar los riesgos que existe en las perspectivas positivas de la
salud, que llevan a confundir salud con perfeccin o felicidad Funcionamiento ptimo suena an
peor que perfeccin, es como una mquina que alcanza su mximo rendimiento. Es polticamente
ms elegante hablar de felicidad De hecho, la ONU acaba de publicar un informe que habla sin
tapujos de felicidad, como nuevo enfoque para el desarrollo. Y vinculado a la Salud Pblica, hay
que seguir la serie de artculos que ha publicado el equipo que trabaja en depresin, de la London
School of Economics a cargo de Richard Layard. Ah est lo que viene para los prximos aos Cul
es el riesgo: ampliar de manera infinita el radio de accin del sistema sanitario. Y tal como van las
cosas, como brazo armado del sistema econmico. Si el higenismo original era el poder de hacer
vivir para la reproduccin de la fuerza de trabajo en un mundo industrial, en esta nueva fase del
desarrollo capitalista, la biopoltica parece haber asumido el desafo de hacernos felices para
que?
Hay que recordar que las doctrinas del bienestar en tanto felicidad se sostienen en una
antropologa muy distinta a la del psicoanlisis. Hay bastante escrito sobre la ingenuidad de la
tica del bienestar a la luz del psicoanlisis, as que no me voy a detener en eso. Lo dice Lacan y lo
comenta Miller en mltiples ocasiones. Me interesa ms bien reparar en la nocin de necesidad
o necesidades, tan cara a la economa y a las polticas pblicas. Bienestar, felicidad y salud
tienen en comn el derivar de una satisfaccin vinculada a necesidades. Es Maslow finalmente, el
gran sistematizador del sentido comn de la burguesa norteamericana de la postguerra. La
enfermedad es producto de la insatisfaccin de necesidades humanas. Todas las economas
modernas asumen que hay necesidades naturales, que la insatisfaccin total de las necesidades es
la anulacin del individuo y que la satisfaccin parcial o insuficiente es su atrofia. En cambio,
satisfacer las necesidades significa vivir y desarrollarse. Para cualquier economista, vivir es
ocuparse por las propias necesidades, es decir, del propio bienestar. Sabemos en cambio que para
el psicoanlisis, lo propiamente humano no se encuentra en el registro de la necesidad, sino el
registro del deseo, con sus complicaciones y paradojas. Y que la satisfaccin total es la muerte.
Llegamos a un punto entonces, donde se confrontan la antropologa de la necesidad y la
antropologa del deseo, que a su vez nos lleva a ese campo que llamamos la pulsin. Ahora, antes
de eso -sin ser freudianos del todo-, podemos contraponer el organismo al sujeto: el organismo
tiene necesidades, el sujeto deseo. No es lo mismo comprender al individuo de la especie humana
como un organismo que como un sujeto. Ese es el supuesto bsico de todo verdadero humanismo.
Y sabemos que si bien, el psicoanlisis se sita en la vereda contraria al humanismo (que subvierte
al sujeto en tanto autoconciencia, en tanto voluntad, en tanto yo), en el siglo XXI le presta una
mano al humanismo en la operacin de recuperacin del sujeto. Ese es el problema del
psicoanlisis con el socialismo. El sujeto liberal podr ser una fantasa obsesiva, pero el sujetoorganismo tambin es una fantasa. Marx pudo haber tenido intuiciones brillantes, pero el
imaginario poltico que nos hereda el socialismo (el progresismo) es bastante modesto. Despus

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de todo, hay que recordar que Marx quera dedicar El Capital a Darwin. Y que las economas
capitalistas y socialistas estn ambas atravesadas por el utilitarismo.
No tengo claro como se pasa desde Hobbes al utilitarismo contemporneo. Supongo que es a
partir del empeo por hacer de la tica una ciencia positiva que culmina en una psicologa donde
la nocin de salud mental queda confundida con la orientacin hacia la satisfaccin de
necesidades, que en algn minuto se iguala al hecho de ser eficaz en el clculo entre expectativas
de placer y evitacin del displacer Es curioso, porque en muchos pasajes de la obra de Freud
podramos reconocer un hobbesiano. Sin embargo, el pacto social freudiano, la ley, es poltico, y
sobre todo, se reproduce al interior del sujeto como la tensin entre el yo y el supery. Vale la
pena recordar los pasajes de El Malestar en la Cultura cuando Freud considera ingenua la
solucin comunista y al mismo tiempo, alcanza mostrar su pesimismo frente al recurso a la masa
de las sociedades occidentales, haciendo una alusin directa a la cultura de los Estados Unidos.
Por alguna razn, el pacto social utilitarista deriva hacia algo mecnico que resulta de la accin
racional de sujetos maximizadores, y adquiere as un cierto matiz utpico: la mano invisible.
Marxismo y capitalismo comparten la aoranza de integracin del individuo con el todo social, la
coincidencia entre los intereses individuales y el bien comn, armona que para el psicoanlisis
slo se produce en la miseria psicolgica de la masa 18. El sujeto del deseo, el ser-hablante, es
por definicin una disarmona. Freud es judo, sabe que fuimos expulsados del Paraso y eso nos
hizo humanos. Y desconfa de los intentos de retorno. Dicho de otra manera, es la desobediencia
con respecto al Otro la que nos hace humanos. O la resistencia, para ponerlo en trminos
psicoanalticos; el sujeto es resistencia. La condicin humana es paradjica, apremiado por
anank, el hombre se vincula a otros, hace sociedad, cultura, civilizacin, pero eso supone
importantes sacrificios, y malestar. Por eso Freud es uno de los llamados maestros de la sospecha
de la promesa moderna.
Hay dos maneras de enfocar y sostener los procesos de modernizacin. Por una parte, est la
modernizacin social a travs del derecho. Y por otra, a travs de la economa. El psicoanlisis es
un producto moderno, un sntoma moderno, que sospecha de ambas; pero despus de lo que
hemos vivido en el pas en las ltimas dcadas, esa sospecha tiene que ser matizada. Chile era un
pas bastante legalista. De hecho, cont con una institucionalidad que nada tena que envidiar a
Europa durante la primera mitad del siglo XX. Pero no con los recursos. De ah que economistas
destacados, como Anbal Pinto Santa Cruz, plantearan la urgencia de una modernizacin
econmica del pas. Esa fue tambin la propuesta de la Dictadura, modernizacin econmica, pero
con una novedad: las regulaciones, la ley, el derecho, se convierten en un obstculo para el
correcto funcionamiento del mercado, ineficiencias. Y Chile creci econmicamente. Eso es
innegable. Ahora, tambin es innegable que eso tiene consecuencias, que el trnsito de una
sociedad de ciudadanos a una de consumidores no es gratis. Podemos ver lo que pasa en el
sistema educacional, donde las regulaciones son mnimas, casi absurdas. No hay requisitos para
abrir una universidad ms que una definicin sobre los productos (ttulos) que se les autoriza
vender. Y un sistema de acreditacin que fundamentalmente evala rendimientos en trminos de
la gestin y de la docencia -concebida en trminos de input (cuntos alumnos ingresan), output
(cuntos egresan)- y qu mecanismos se utilizan para asegurar que lo que dice que se produce sea
lo que se produce. En todo lo dems, es mejor dejar que el mercado regule la industria. El
18

Freud, S. Obras Completas Vol XXI. B. Aires: Amorrortu, p 112.

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desconocimiento del valor simblico de la ley en este caso, est haciendo que las normas puedan
ser relativizadas e instrumentalizadas, porque a fin de cuentas, el cliente est pagando por un
servicio y eso es lo central. Por eso, los niveles de arbitrariedad al interior de las universidades son
tan altos Es la ley del cliente tiene la razn. El reverso es la mxima de que el cliente es estpido
y est ah como objeto de la propia codicia. Por eso, la palabra que ms se repite en los grupos
focales y en las entrevistas sobre malestar social hoy en Chile es abuso.
Ahora, es interesante que la liberalizacin econmica en Chile haya venido de la mano de los
sectores ms conservadores de la sociedad, que por tradicin religiosa no son indiferentes hacia
la pobreza. Eso permite que exista un dilogo con la izquierda ms tecnocrtica, porque hay un
punto de encuentro: la equidad. Claro que tambin, eso estrecha el horizonte poltico y reduce el
debate a cuestiones instrumentales. Por lo menos cabe preguntarse si el estallido de malestar que
hemos visto este ao tiene que ver con la incapacidad del sistema poltico para producir efectos a
nivel simblico, con la sensacin de indefensin, de vulnerabilidad ante las arbitrariedades que
origina el vaco de legalidad simblica. No lo s. Puede que sea una visin demasiado optimista
sobre las movilizaciones sociales.
Habl de un renacimiento del humanismo aristotlico (buscar la felicidad en la virtud y en la
armona, en el lugar dado por el destino), pero cruzado por la teora de la evolucin darwiniana
(luchar para sobrevivir y reproducirse), que a fin de cuentas, no es sino una metfora puesta en la
naturaleza de la filosofa poltica inglesa Darwin fue un naturalista brillante como pocos, pero
otra cosa es el evolucionismo como ideologa. Por lo dems, Totem y Tab tambin se sustenta
en un relato darwiniano. El resultado es algo as como: s feliz por estar adaptado a ti mismo y a tu
medio. Puede que el trmino adaptacin en Chile no sea polticamente bien visto, por eso, hay
que darle a la felicidad un matiz adaptativo. Eso es el completo estado de bienestar biolgico,
psicolgico y social19, o sea, la vieja armona. No hay tragedia, no hay dilema. Eso es de nuevo
pensar en un organismo y su medio. No en un sujeto. Aunque tambin el organismo, si por eso
queremos decir que hay vida ah, tiene su complejidad. Sera importante releer a Canghilhem,
cuando en Lo Normal y lo Patolgico hace justamente un anlisis bastante crtico a la nocin
fisiolgica de la salud. Y llega a plantear que la vida es aquello que contiene la posibilidad del
error. Eso es el sujeto para el psicoanlisis: un error, un error del Otro. Nada ms cierto que ese
dicho de que errar es humano. Por eso Lacan insiste en que el sujeto es el sntoma. Freud tambin
piensa en trminos de organismo, habla de aparato mental, y del inconsciente como si fuera a
ratos una mquina. Pero ese rgano nos pone en contacto con otra cosa, para decirlo de una vez,
con la sexualidad, que no es necesidad sino pulsin. En los primeros captulos del Seminario 11,
Lacan nos recuerda que eso es lo sustancial del inconsciente freudiano, que nos conecta con otra
cosa, con lo innombrable. Y eso nos lleva a su vez a la dimensin ineludiblemente tica del
psicoanlisis, y por lo tanto, al sujeto El Plan Nacional de Salud Mental de 1993 dedica dos
pginas a definir qu se va a entender por salud mental, y entre otras cosas seala que el
trastorno o enfermedad mental afecta la homeostasis de un individuo, determinando una
limitacin en su vida de relacin20. Nuevamente es importante volver a leer a Canghilhem, y su
cuestionamiento a la identificacin entre salud y homeostasis. Freud no es ajeno a esta manera de
Es interesante que en los EEUU en nombre de la adaptacin se ha generado alguna polmica que cuestiona el ideario de la
felicidad al interior de la psicologa: Vanse los trabajos de Jane Gruber, directora del Laboratorio de Emocin Positiva y
Psicopatologa de la Universidad de Yale.
20 Ministerio de Salud. (1993). Polticas y Plan de Salud Mental. Publicaciones de Salud Mental N 1. Santiago de Chile, p. 5.
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pensar; ah est el Ms all del Principio del Placer con todas sus metforas. La homeostasis
freudiana es el principio del placer. Pero es una homeostasis engaosa, pues ese placer se
sumerge en los dominios de la pulsin, del goce, goce -como nos recuerda Lacan- sin el cual la vida
podra no valer la pena.
Hay que tomar todo lo dicho hasta ahora en el contexto de la gubernamentalidad moderna y la
necesidad de tratar con poblaciones. Qu ms agregar; ah est la obra tarda de Foucault. El
axioma utilitarista de la mxima felicidad posible para la mayor cantidad posible de personas lleva
a la necesidad de cuantificar el malestar y el bienestar, la felicidad y ciertamente, la salud mental.
El tratamiento matemtico del bienestar y la salud mental es inherente a las polticas pblicas tal
como son concebidas hoy Esto es un asunto serio, y que merece un debate con altura qu es y
qu no es cuantificable? En el colegio nos enseaban a no sumar peras con manzanas, sin
embargo la felicidad de unos y de otros se puede sumar! Es verdaderamente triste que hayan
alejado a los estudiantes de matemtica de las facultades de filosofa, de los telogos, de los
lingistas, y los hayan colocado -como si fuera su lugar natural- junto a los ingenieros. Pero es un
escndalo que los administradores (de todo tipo) se hagan llamar a s mismos ingenieros. La
matemtica es una ciencia fascinante, por lo mismo, parece funesto el uso que se hace de ella.
Esta idolatra de la cantidad, de los ndices, esta dictadura de las estadsticas que nos hace esclavo
de los puntajes y los rankings que adems nos ponen en la lgica especular Es curioso, pero el
resultado de ser tratados como un nmero, que hace el efecto de ser un uno, no tiene el poder de
la identificacin simblica, y por el contrario, nos lleva a vivir en competencia, algo ms bien
propio de la dinmica especular, aquella en la que el sujeto se sita como el uno. La nocin clave
en todo esto es la de poblacin. Porque el psicoanlisis nuevamente volvemos a la antropologa
psicoanaltica- al decir que hay inconsciente, est diciendo que hay algo opaco, particular, no
sumable. La poblacin es un concepto ecolgico: es un agregado de organismos. El sujeto
psicoanaltico es lo no sumable en la estadstica.
Volvamos al punto de partida en esto de la salud mental: si es que tiene algn valor la nocin de
salud mental, es en tanto permita distinguir aquella dimensin de la salud propia del ser humano.
Lo que hace la diferencia de la posicin que tiene el ser humano en el concierto de las criaturas es
el lenguaje. Sabemos que el sujeto es efecto del lenguaje, somos hijos de la lengua y eso tiene
consecuencias que no nos elevan hacia lo alto. Recordemos que el lenguaje nos convierte en
seres-en-falta segn el psicoanlisis. No se trata de volver a colocar al ser humano al centro de
nada, entonces, ni menos idealizarlo, pero hay que tomar una decisin: o asumimos que el
lenguaje produce una hiancia entre la cra de la especie humana y la naturaleza, o asumimos como lo hace la biologa y parte de la psicologa- que tal hiancia no existe, y que hay continuidad.
Tanto el relato bblico como el relato hobbesiano suponen que el ser humano, por alguna razn,
sali de su estado de naturaleza. Ms an, para Hobbes el estado de naturaleza ni siquiera es
deseable. Sin embargo, el relato darwinista parece imponerse. A diario usamos imgenes y
metforas biolgicas para hablar de los procesos sociales. Es que no aprendimos del siglo XX, y
seguimos intentando transformar el estado de derecho en estado cientfico.
El intento de naturalizar, de dar con la esencia del bienestar humano a travs de la ciencia no slo
es peligroso, sino paradjico desde el punto de vista psicoanaltico. Peligroso: ya tuvimos la
experiencia en la Alemania Nazi de querer gobernar de manera cientfica. Acurdense que Hitler
era definido como el gran mdico alemn, capaz de dar el ltimo paso hacia la derrota del

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historicismo y hacia el reconocimiento de valores puramente biolgicos. Rudolf Hess declar

alguna vez que el nacionalsocialismo no era otra cosa que biologa aplicada Por lo dems, toda la
literatura futurista aterradora: Zamiatin, Orwell, Huxley, describe utopas cientficas donde se
gobierna en nombre de la felicidad. No es una ancdota histrica que Scrates fuera considerado
peligroso para la democracia griega. O para ser ms preciso y ms contemporneo: la democracia
slo pudo inventarse en una cultura donde los dioses s jugaban a los dados. No digo ms, como
Freud me amparo en el preguntadle a los poetas Pero adems es paradjico, porque la ciencia
en tanto agente (el saber), genera eso que Lacan describe en el Seminario 17 como Discurso
Universitario. Es decir, que el saber en tanto agente del discurso produce un sujeto dividido por la
angustia. Por eso no se le puede pedir a la ciencia que resuelva los problemas vinculados al
malestar en la cultura, porque engendra ms malestar, un malestar silencioso (o una felicidad que
embota), y que termina anulando al sujeto. Lacan, en la misma conferencia de 1966 de la que
habl, dice que el progreso de la ciencia producir una falla epistemo-somtica en la relacin de la
medicina sobre el cuerpo. Y agrega que la ciencia no es incapaz de saber qu puede, pero ella,
al igual que el sujeto que engendra, no puede saber qu quiere21. Es decir, el sujeto que engendra
la gubernamentalidad cientfica est en una interdiccin respecto de su deseo ms all del
neurtico freudiano.
Para terminar entonces qu se le puede pedir a las polticas pblicas de salud en nombre de
psicoanlisis? A todas las polticas pblicas: que generen las condiciones de posibilidad para que
sea posible, valga la redundancia, un sujeto deseante. Hay un mnimo -que podramos llamar
tico- que es importante en tanto permite salir del registro de la necesidad, entendida como
supervivencia. Es decir, hay ciertas condiciones materiales y sociales que son necesarias para que
exista la posibilidad de que emerja un sujeto. Por lo mismo, sera deseable que las garantas
explcitas fueran que nunca ms en Chile un joven tuviera que dejar el colegio y empezar a trabajar
porque su padre se enferm; o que nunca ms una familia tenga que vender su casa para poder
pagar el tratamiento de un hijo. Eso es proteccin social Pero llega un punto en el cual las
polticas pblicas pueden ser inhibitorias del deseo, especialmente si se organizan cientficamente.
Podemos pedir como psicoanalistas, que las polticas de salud dejen espacio para el despliegue de
la demanda, de la transferencia, y al mismo tiempo, que se reconozca un mnimo derecho a la vida
psquica. Es decir, que el enfermo no es slo el escenario donde se despliega la enfermedad, est
implicado en ella. Adems, que la asignacin de prioridades sea trasparente y se funden en razn
las discriminaciones que de ellas derivan. Pedir tambin que se escuche a quienes estn en la
clnica cotidiana. Y recordar por ltimo que los ndices y las estadsticas son apenas herramientas,
y que lo nuclear del sufrimiento humano no es siquiera simbolizable, menos cuantificable ni
sumable. A lo menos eso.

21

Psicoanlisis y Medicina. En Lacan (1993). Intervenciones y Textos Vol I. B. Aires: Manantial, p. 92

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