AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO

DE LA EDUCACIN
Bagua Grande, 09 de diciembre de 2015
SOLICITO: DESAFILIACION
Seor.
FERNANDO MIGUEL RODRIGUEZ PATRN
Jefe de la Oficina de Registros de Organizaciones Politicas.
JNE
Presente.YO, -------------------------------------- identificado con DNI N 42087895, con domicilio actual
en Jr. Antonio Jos de Sucre N 1085 Bagua Grande, Utcubamba, Amazonas. Con el
debido respeto me presento y expongo:
Que habiendo presentado mi CARTA DE RENUNCIA a la organizacin poltica

----------------------------. SOLICITO
a usted, la desafiliacin respectiva y
retirarme del padrn de afiliados de dicho movimiento poltico.
Sin nada ms que expresar , me despido de usted; agradeciendo la atencin
prestada a mi soilicitud por ser de justicia.
Atentamente.