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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

BASE DE DATOS
Fecha de admisin: ..................................

Fecha del examen:........................

INFORMANTE
Nombre: ..............................................

Parentesco:.......................................................

Confiabilidad:
FILIACION

Nombres

apellidos:

....
Edad:

.....
Grado

Instruccin:...............................................................................................
Domicilio:

..

Sexo:
de

.....
Lugar
y

.....
Estado
Civil:..............................

Ocupacin: ...................................................
Procedencia:

Fecha

de

Nacimiento:

..............................

Religin: .....................................................
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE
1. Modo de vida actual:
Hogar y familia:
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..........................................................................................................................................
Vivienda: ........................................................................................................................
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Situacin econmica:
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ocupacin:
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Actividades de recreacin y sociales
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO


FACULTAD DE MEDICINA

Actividades religiosas.
...........................................................................................................................................
Hbitos:
Alimentarios.

Consumo de sal.....................................................................................................
Consumo de azcares refinados.............................................................................
Sueo. ..................................................................................................................
Higiene..................................................................................................................
Caf.......................................................................................................................
Tabaco.................................................................................................................
Alcohol:.................................................................................................................
Drogas ilegales.....................................................................................................
Medicamentos.......................................................................................................
Hbitos sexuales....................................................................................................
Actividad fsica diaria...........................................................................................

Descripcin de un da rutinario en su vida.


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2.

Datos biogrficos.
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MOTIVO DE CONSULTA.
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ENFERMEDAD ACTUAL.
1. Tiempo de enfermedad..............................................................................................
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad.................................................................
3. Sntomas:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
4. Atencin mdica
recibida: ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............
5. Funciones biolgicas
5.1. Apetito:........................................................................................................
5.2. Sed:..............................................................................................................
5.3. Orina:............................................................................................................
5.4. Deposiciones:.............................................................................................
5.5. Sueo:.........................................................................................................
6.6. Peso:............................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
1.
Inmunizaciones.
a. De la infancia.........................................................................................
b. Del adulto....................................................................................................
2.
Enfermedades previas........................................................................................
3. H ospitalizaciones:...........................................................................................
4.
Alergias y reacciones a frmacos:......................................................................
5.
Intervenciones quirrgicas:................................................................................
6.
Transfusiones sanguneas:..................................................................................
7.
Traumatismos y fracturas:..................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
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EXAMEN FISICO.
1. SIGNOS VITALES:

Temperatura: .................... ....

Frecuencia respiratoria:.......................... Presin Arterial:...........................

Pulso: ..........................................

2. SOMATOMETRA:

Talla: ........................

Peso: ....................

IMC: .....................

EXAMEN GENERAL:
2.1. APRECIACIN GENERAL:
2.1.1. Estado general de salud............................................................................................
2.1.2. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto..............................................
2.1.3. Estado nutricional. Estado de hidratacin...............................................................
2.1.4. Vestido e higiene......................................................................................................
2.1.5. Actitud, postura y marcha........................................................................................
2.2. PIEL Y ANEXOS:
2.2.1. Piel:
..................................................................
................................................................
2.2.2.
Pelo: .......................................................................................................................
................................................................................................................................
.........
2.2.3. Uas:
- Placa: ..................................................................................... .
- Lecho: ................................................................................................................
- Angulo y Raz Ungueal:.....................................................................................
2.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Cantidad...................................................................................................................
Distribucin............................................................................................................
Fvea.......................................................................................................................

2.4. GANGLIOS LINFTICOS:

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. EXAMEN REGIONAL:
3.1. CABEZA:
3.1.1. Crneo:
.............................................................................

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.............................................................................
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3.1.2. Cara:
Facies: Tipo, forma, tamao, color, simetra, expresividad, movimientos faciales.
Ojos:
Cejas: Forma, extensin, simetra; cantidad, color y distribucin del vello. Prpados:
Posicin, color, movilidad, elasticidad, turgencia, palpacin. Bordes. Pestaas:
Cantidad, tamao, orientacin. Hendidura parpebral. Glndula lacrimal. Pingucula.
Puntos lacrimales. Saco lacrimal. Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad,
humedad, secreciones. Carncula. Pliegue semilunar.
Globos oculares: Posicin, movilidad, tensin ocular. Esclertica:
color, vascularidad, lesiones.
Crnea: forma, transparencia, humedad, superficie, Sensibilidad. Iris: Color,
forma, tamao.
Pupila: forma, tamao y simetra. Reflejos pupilares. Cmara
anterior:
Cristalino: Transparencia, opacidades. Fondo de
Ojo.
Campos visuales
Agudeza visual. Visin de colores.
Oidos:
Pabelln auricular:
- Situacin, orientacin, forma, tamao, simetra, consistencia (elstica y firme).
- Partes: Helix, antihelix, trago, antitrago, concha y lbulo.
- Superficie, color, vascularidad, Lesiones. C. Auditivo
externo:
- Amplitud, orientacin.
- Piel, vellos, secreciones. Membrana
timpnica:
- Posicin (oblicua: abajo, adelante y afuera), forma (circular con concavidad
central), color (perlino brillante).
- Partes visibles: Cono de luz, mango y apfisis corta del martillo, pars tensa
(brillante) y flccida (rosada).
- Movilidad. Audicin:
- Prueba del tic-tac del reloj.
- Pruebe de la voz hablada y susurrada.
- Prueba con diapasones.
Nariz:
Pirmide nasal: Vestbulo:
Rinoscopa Anterior:
- Mucosa nasal:
- Tabique nasal:
- Paredes laterales. Cornetes y meatos:
- Piso y techo de la nariz:
Senos Paranasales: Palpacin. Transiluminacin.

Boca:
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..............................................................................................................................................
Encas:
Dientes: Nmero, estado de conservacin e higiene, lesiones, dolor, prtesis.
(Odontograma)
Suelo de la boca:
Lengua
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Paladar: Duro y blando. vula.
Faringe:
Pilares anteriores y posteriores. ..........................................................................
Amgdalas palatinas.............................................................................................
Pared posterior de la faringe...............................................................................
3.2. CUELLO:
Conformacin, simetra, movilidad, dolor.
Conducto Laringo-traqueal: Posicin y movilidad (activa y pasiva).
Glndula Tiroides: Tamao, forma, consistencia, superficie, simetra. Movilidad,
dolor.
3.3. TRAX:
3.3.1. Pared Torcica: Conformacin, tamao, simetra, movilidad. Dolorabilidad a
la palpacin.
3.3.2. Mamas:
Ubicacin, forma y delimitacin, tamao, simetra.
Superficie: color, turgencia y elasticidad, vascularidad, retracciones, lesiones.
Consistencia, elasticidad. Dolor. Masas (tumoraciones).
Areola: Forma, tamao, coloracin, simetra.
Pezn: aspecto, forma, tamao, simetra, secreciones.
3.3.3. Aparato respiratorio:
- Inspeccin: Tipo de respiracin. Movimientos respiratorios: Amplitud,
frecuencia y ritmo.
- Palpacin: Expansin torcica: amplitud y simetra. Vibraciones vocales
(Frmito vocal)
- Percusin: sonoridad y matidez. Excursin diafragmtica.
- Auscultacin: Ruidos respiratorios. Ruidos adventicios.
3.3.4. Aparato cardiovascular:
- Arterias: Pulso arterial: Frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, simetra y
sincronismo. Pared arterial: Calibre, consistencia, superficie, elasticidad. Arterias
perifricas palpables.
- Venas:
V. Yugulares: Distensin, Pulso y presin venosa, reflujo
hepatoyugular.
Venas de los miembros superiores

Venas de los miembros inferiores. Prueba de suficiencia venosa.


Prueba de Homman. Vrices.
V. De la pared abdominal.
- Corazn:
Inspeccin y palpacin: Impulso apical o punto de mximo impulso: Localizacin,
intensidad, duracin, carcter. Latidos artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. Otros
latidos.
Percusin: rea de matidez cardiaca.
Auscultacin: Ruidos cardiacos: Frecuencia, ritmo, intensidad.
Anormalidades. Otros ruidos cardiacos. Ritmo de galope. Chasquido
de apertura, clic sistlico. Frote pericrdico. Soplos cardiacos
3.4. ABDOMEN:
3.4.1. Inspeccin: Forma (contornos), simetra, movimientos. Cicatriz umbilical.
Tumoraciones o herniaciones.
3.4.2. Auscultacin: Ruidos intestinales: Frecuencia, intensidad, carcter. Ruidos
vasculares: Soplo arterial o ruidos venosos, latidos fetales. Frotes heptico o esplnico.
Sucusin.
3.4.3. Palpacin: Pared abdominal: tensin muscular. Dolor a la presin superficial o
profunda. Signo de descompresin. Anillos umbilicales e inguinales. Palpacin de
rganos: Hgado, vescula, bazo, riones y vejiga, intestinos, tero. Vasos arteriales.
3.4.4. Percusin: Timpanismo y matidez. rea de matidez heptica y esplnica

1. RECTO
1.1. Inspeccin:
1.1.1. Regin perianal
1.1.2. Ano..
1.2. Palpacin:
1.3. Esfnter anal:
1.4. Ampolla rectal:
1.4.1. Contenido:..
1.4.2. Dolorabilidad:.
1.4.3. Hemorroides:..
1.5. rganos vecinos:
1.5.1. Prstata
1.5.1.1. Tamao..

1.5.1.2. Consistencia
1.5.1.3. Superficie..
1.5.1.4. Dolor..
1.5.2. teroy anexos.
1.5.3. Fondo de saco de Douglas
2. GENITALES:
2.1. Masculino:
2.2. Vello pubiano
2.3. Pene:
2.4. Escroto.
2.5. Testculos.
2.6. Epiddimo y cordn espermtico...