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GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Dolor y su tratamiento

ZLD-031203

Atencin Primaria de Calidad

GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
tratamiento

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Atencin Primaria de Calidad


Gua de Buena Prctica Clnica en

Dolor y su tratamiento
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.

Dr. Julio Zarco Rodrguez


Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.

Asesor en Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez


Jefe Clnico de la Unidad
la especialidad
del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga.

Autores Dr. Emilio Blanco Tarro


Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora.
Bjar. Salamanca.

Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro


Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga.

Dr. Hermenegildo Marcos Carreras


Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora.

Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez


Jefe Clnico de la Unidad
del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga.

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IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es

Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,


sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-4525-6
Depsito Legal: M-17695-2004

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NDICE
Prlogos
Introduccin

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Conceptos generales

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Valoracin clnica, medicin y tipos

17

Farmacologa. Vas de administracin.


Criterios de uso racional
27
Clnica: Dolor agudo y dolor
en urgencias

43

Dolor crnico

65

Dolor oncolgico

79

El dolor en el nio, en el anciano


y en la mujer

99

Tcnicas especiales

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PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia, es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y su larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas

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PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propia de los mdicos que las van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos

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INTRODUCCIN
Como presidente de la Sociedad Espaola del Dolor,
es para m un honor y una satisfaccin poder hacer la
Introduccin de esta gua sobre dolor dirigido hacia la
Medicina de Atencin Primaria de nuestro pas.
La IASP (Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor) define el dolor como una experiencia emocional desagradable asociada a dao corporal real o
potencial; dentro de esta definicin, estamos destacando el carcter subjetivo que presenta el dolor
y que incide en la gran dificultad que vamos a tener
cuando intentamos realizar valorarlo de una forma
adecuada desde una posicin objetiva. Por ello, es
fundamental que el mdico conozca y maneje, de
una forma adecuada, las escalas y los tests que nos van
a ayudar en esta misin.
En estos momentos, podemos considerar el dolor
como la gran plaga de la humanidad, presentando
una alta incidencia en los pases desarrollados debido, sobre todo, a dos factores fundamentales:
1. Las mayores perspectivas de vida de los habitantes de esos pases con el aumento, consiguiente, de la edad media de la poblacin.
2. La demanda de una mayor calidad de vida por
parte de la sociedad de estos pases desarrollados, destacando en el concepto de calidad
de vida la ausencia de sufrimiento.
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En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Federacin Europea de Sociedades del Dolor) dentro de
la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor;
sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en
el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico
sea considerado por s mismo como una enfermedad y no como un sntoma. Con el objetivo de concienciar, tanto a la sociedad en general como a las
autoridades sanitarias europeas, en la problemtica del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segunda semana del mes de octubre de 2003, la Semana
Europea contra el Dolor, con la presentacin de distintas encuestas sobre dolor realizadas en determinados pases europeos.
En el ao 2003 se ha dado a conocer la encuesta
Dolor en Europa llevada a cabo en un total de 16
pases europeos (de los cuales 12 pertenecan a la
Unin Europea) con un total de 46.000 entrevistas,
a razn de 3.000 por pas participante. Se ha estudiado la prevalencia, en los pases participantes, del
dolor crnico que cumpliera con dos caractersticas:
1. Duracin superior a los seis meses de evolucin.
2. Intensidad entre moderado a severo, con una
valoracin igual o superior a cinco puntos en
una escala de valoracin de 0 a 10 puntos.
La prevalencia en Espaa de personas que presentan este tipo de dolor crnico es del 11% de la
poblacin total, con un tiempo medio de evolucin
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Prlogo

del dolor de nueve aos. Pero los datos ms preocupantes de esta encuesta es cuando vemos que el
83% de los pacientes espaoles con dolor crnico
son atendidos por los mdicos de Atencin Primaria, y que tan slo el 51% de estos pacientes est
satisfecho con el tratamiento que le ha puesto su
mdico. El otro 49% de los pacientes opina que el
mdico est ms preocupado por la enfermedad de
base que por el cuadro de dolor que presentan, y
slo al 10% de ellos se les valora la intensidad del
dolor mediante alguna de las escalas validadas para
esta misin.
A la hora de valorar los tratamientos prescritos
por los mdicos espaoles para controlar la intensidad del dolor, vemos que el 49% de los pacientes
estn en tratamiento con alguno de los frmacos del
grupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reciben tratamiento mediante analgsicos opioides dbiles y que slo el 1% de dichos pacientes reciben como
tratamiento analgsicos opioides potentes.
Con estos datos es posible sacar algunas conclusiones, como son: 1) el mdico de Atencin Primaria no valora de una forma adecuada el nivel de
intensidad del dolor de sus pacientes, y 2) como
consecuencia de ello, el tratamiento prescrito a
estos pacientes no fue, en la mayora de los casos,
el correcto.
El objetivo principal de esta gua es el de informar al mdico de Atencin Primaria sobre la exis11

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tencia del dolor y de las distintas posibilidades de tratarlo de una forma correcta para, por lo menos, intentar aliviarlo.
El tiempo nos dir si ese objetivo se ha cumplido.
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez
Presidente de la Sociedad Espaola del Dolor
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

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Conceptos generales
Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga

1. DEFINICIN
El dolor es el cuadro clnico que se presenta con
mayor frecuencia en la consulta de los profesionales de Atencin Primaria; a pesar de ello, su manejo
no es el deseable. Existen estudios que analizan las
causas que lo provocan y van dirigidas en tres reas
fundamentales:
Profesionales

Escasa importancia en el perodo formativo.


Dificultad para acceder a la literatura adecuada.
Desconocimiento cientfico de los diferentes
cuadros.
Dificultades burocrticas en determinadas
prescripciones.
Poblacin
Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos
desmedidos a determinados frmacos.
Administracin sanitaria Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de
dolor.
Mnimo apoyo a los profesionales en medios
diagnsticos y teraputicos y en formacin.
Fuente: Glvez Martos, Rafael. Manual Clnico: Manejo prctico del dolor en Atencin Primaria.

La IASP (International Asociation for the Study of


Pain) define el dolor como una experiencia sensorial
o emocional desagradable, asociada a dao tisular real
o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao.
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El dolor es subjetivo y existe siempre que un


paciente diga que algo le duele, la intensidad es la
que el paciente expresa y duele tanto como el paciente dice que le duele; por lo tanto, el dolor deber ser
contemplado desde la doble vertiente de lo sensorial
(mecanismo neurofisiolgico que indica que algo est
alterado) y lo biolgico-somtico (dimensin psquica e interpretacin personal).
2. EPIDEMIOLOGA
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y econmico. La
encuesta de la Sociedad Espaola del Dolor (SED) realizada en 1998 revela datos tales como:
El 30,1% refiere haber padecido dolor en los
das previos.
El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6%
de las personas de ms de 65 aos.
El dolor crnico tiene una alta incidencia; as,
de todas las personas que declararon haber
tenido dolor, el 60,5% lo padecan desde haca
ms de tres meses.
La mujer est ms afectada que el hombre,
probablemente por el dolor menstrual.
La poblacin joven (18-29 aos) padece ms
dolor de cabeza.
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms
dolor en las extremidades inferiores.
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Conceptos generales

El 61,7% de las personas con dolor toman algn


frmaco con un nivel de autoprescripcin del 29%.
Elevado ndice de absentismo laboral (hasta el
48%).
Alta incidencia en las relaciones de la vida diaria (hasta el 56,2%).
3. ANATOMOFISIOLOGA BSICA
Receptores nerviosos o receptores nociceptivos:
son terminaciones libres de fibras nerviosas que
captan los estmulos dolorosos y los transforman en impulsos, se encuentran en el tejido cutneo, en las articulaciones, en los msculos y en
las paredes viscerales. Los tipos descritos son:
Mecanorreceptores
Se estimulan por presin intensa de la piel.
Termorreceptores
Se estimulan por temperaturas extremas.
Receptores polimodales Responden indistintamente a estmulos
nociceptivos, mecnicos, trmicos y qumicos.

Procesos neurofisiolgicos del dolor:


Activacin y sensibilizacin perifrica.
Transmisin.
Modulacin.
Integracin.

Activacin y sensibilizacin perifrica: se produce el denominado proceso de transduccin, por el


cual un estmulo nociceptivo se transforma en un
impulso elctrico.
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Transmisin: la fibra nerviosa estimulada inicia


un impulso nervioso denominado potencial de accin,
que es conducido hasta la segunda neurona que se
encuentra en el asta dorsal de la mdula.
Modulacin: se produce en el asta dorsal de la
mdula, los sistemas participantes son las proyecciones de fibras perifricas y las fibras descendentes
de centros superiores. La transmisin de los impulsos depende de la accin de los neurotransmisores
entre los que destacan: glutamato y aspartato (excitadores del SNC), cido gamma-aminobutrico (inhibidor del SNC), sustancia p (excitador lento), pptidos
opioides endgenos, serotonina, noradrenalina...
Integracin: es el reconocimiento por parte de los
centros superiores; en la formacin reticular bulbar
y mesenceflica, las reacciones emocionales y comportamentales; en el tlamo, los componentes sensoriales y afectivos que se proyectan a las reas corticales, as como el vegetativo y el reflejo visceral y, por
ltimo, en el crtex, el componente sensorial, el afectivo y el cognitivo.

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Valoracin clnica, medicin y tipos


Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga

1. VALORACIN CLNICA DEL DOLOR


La complejidad de la experiencia dolorosa obliga al
clnico a tener premisas claras antes de enfrentarse a
l, la posible etiologa, la cuantificacin y el grado del
mismo pueden tener importancia capital a la hora de
aplicar un tratamiento correcto. En los ltimos aos
se han desarrollado diferentes escalas y mtodos de
evaluacin que cada vez nos acercan ms a la realidad.
Es necesario distinguir entre el umbral de percepcin del dolor: intensidad con la que se siente por primera vez dolor tras la aplicacin de un estmulo doloroso, y el umbral de dolor importante, como intensidad
en la que el dolor se hace insoportable para la persona.
Entre ambos umbrales situaramos el grado de tolerancia al dolor que debe determinarse de forma individual
y es variable e influenciable por mltiples factores.
En la evaluacin del dolor, sobre todo en el dolor
crnico, hay que considerar que ste tiene un impacto extraordinario, promoviendo la aparicin de alteraciones afectivas y de conducta, signos vegetativos, trastornos del sueo, aislamiento social, prdida de capacidad
funcional, que se ha englobado en la denominada conducta enfermiza anormal.
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La valoracin del dolor debe incluir:


2. HISTORIA CLNICA
Debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que presenta, los medicamentos que toma y la
anamnesis de los sntomas. El interrogatorio sobre el
dolor debe incluir los siguientes aspectos:

Localizacin.
Tiempo de evolucin.
Forma de comienzo.
Circunstancias acompaantes.
Caractersticas del dolor.
Intensidad > escalas.
Ritmo.
Evolucin: continua, en crisis.
Situaciones de mejora o empeoramiento.
Empleo y efecto de los analgsicos.
Patologas asociadas.
Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.

Los aspectos de comunicacin adquieren una


gran importancia, dado que pueden contribuir
decisivamente a caracterizar el tipo y la intensidad del dolor; estos aspectos son an ms
importantes si cabe en los nios y en los ancianos; para los nios se han ido desarrollando
escalas cada vez ms precisas; con respecto a los
ancianos, stas an no han sido evaluadas, por
lo que tendremos que emplear la anamnesis
como elemento fundamental. El caso posiblemente ms complejo con el que se puede
enfrentar el mdico de familia es con el dolor
en los pacientes con demencia.
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Valoracin clnica, medicin y tipos

En lo referente a la comunicacin no verbal (constituye el 75% de la comunicacin total), en el caso


del anciano es frecuente su mayor valor e incluso que
sustituya a la comunicacin verbal. Es de resaltar el
gran poder de comunicacin del contacto tctil (a
considerar localizacin e intensidad).

Concentrarse en la persona que habla.


No levantar la voz.
Dar tiempo al anciano para responder.
Desarrollar una relacin positiva.
Reconocer la frustracin del anciano.
Preservar la dignidad del anciano.
No interrumpirle.
Escuchar con objetividad.
Clarificar lo que dice el anciano.

En la entrevista clnica con el anciano, los aspectos bsicos a tener en cuenta se resumen en:
2.1. Exploracin fsica
La exploracin debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor, como
puede ser una articulacin deformada, y pensando
siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica
de enfermedades. La exploracin debe enfocarse desde el punto de vista de la valoracin funcional, considerando las capacidades del sujeto explorado para la
realizacin de actividades y funcionamiento libre de
dolor, si bien toda la informacin es importante.
Las exploraciones complementarias dependern
de la orientacin diagnstica que la historia clnica
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y la exploracin nos permitan realizar. Siempre hemos


de considerar que stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente en aquellos casos en los que no
se prevea la posibilidad de conseguir informacin
bsica para los resultados teraputicos.
2.2. Instrumentos de medicin
La utilizacin de escalas tiene el objetivo de evaluar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor,
teniendo su aplicacin fundamental en la valoracin
de la respuesta al tratamiento, ms que en la consideracin diagnstica del dolor. Por lo tanto, los instrumentos diseados para medir el dolor son subjetivos, los hay que miden una nica dimensin y los
hay multidimensionales. Los primeros son los ms
empleados en Atencin Primaria, destacan:

Escala numrica.
Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal.
Escala visual analgica.
Escala de expresin facial.
Escala de Andersen.

Escala numrica: valora el dolor mediante


nmeros que van de mayor a menor en relacin
con la intensidad del dolor, las ms empleadas
van del 0 al 10 , siendo el 0 la ausencia de dolor
y el 10 el mximo dolor.
0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10
No dolor

20

Mximo dolor

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Valoracin clnica, medicin y tipos

Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de


valoracin verbal (EVV): se pide al paciente que
exprese la intensidad de su dolor mediante un
sistema convencional, unidimensional, donde se
valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor
insoportable, las descripciones ms utilizadas son:

Ningn dolor.
Dolor leve.
Dolor moderado.
Dolor severo.

Ningn dolor.
Dolor ligero.
Dolor moderado.
Dolor intenso.
Dolor insoportable.

Escala visual analgica (EVA): es el mtodo subjetivo ms empleado por tener una mayor sensibilidad de medicin, no emplea nmero ni
palabras descriptivas por el contrario, requiere
mayor capacidad de comprensin y colaboracin por parte del paciente. Consiste en una
lnea recta o curva, horizontal o vertical, de
10 cm de longitud. En los extremos se seala
el nivel de dolor mnimo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor.
La ms empleada es la lnea recta horizontal.
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No dolor
imaginable

Mximo dolor

La escala de expresin facial (test de Oucher)


se aconseja en los nios y en personas con tras21

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tornos del lenguaje, a veces muestra tambin


utilidad en pacientes con enfermedad mental.

Escala de Andersen: su utilidad est principalmente en los pacientes con bajo nivel de conciencia, va del 0 al 5 segn los siguientes tems:

0:
1:
2:
3:
4:
5:

no dolor.
no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos.
dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos.
dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos.
dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos.
dolor muy intenso en reposo.

Las escalas o cuestionarios multidimensionales


no slo evalan la intensidad del dolor, sino otros
aspectos, tales como: la incapacidad o la alteracin
de la afectividad; o sea, realizan una evaluacin cualitativa de la experiencia dolorosa, los ms empleados son:
Cuestionario de McGill-Melzack (McGILL PAIN
QUESTIONNAIRE MPQ): se le presentan al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la
experiencia dolorosa, la sensorial y la afectiva; junto a la dimensin evaluativa, hay un
total de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos
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Valoracin clnica, medicin y tipos

que reflejan las distintas dimensiones del dolor;


este cuestionario es muy utilizado en estudios
de investigacin y en centros especializados.
Test de Lattinen: es ms limitado que el anterior, pero ms fcil de comprender y ms rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad
que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad de analgsicos que debe tomar y la distorsin que se produce en el sueo junto con
la intensidad del propio dolor.
Fecha
Intensidad

Frecuencia

Consumo de analgsicos

Incapacidad

Horas de sueo

TOTAL

Da, mes y ao
Ligero
1
Molesto
2
Intenso
3
Insoportable
4
Raramente
1
Frecuente
2
Muy frecuente
3
Continuo
4
Ocasionalmente
1
Regular y pocos
2
Regular y muchos
3
Muchsimos
4
Ligera
1
Moderada
2
Ayuda necesaria
3
Total
4
Normal
0
Despierta alguna vez 1
Despierta varias veces 2
Insomnio
3
Sedantes
+1
VALOR INDICATIVO

Fuente: Huskisson EC: Measurements of pain. Lancet 1974; II: 1127-1131.

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Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain


Questionnaire, BPI): es autoadministrado, fcil
y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad a travs de escalas y las interferencias en
el estado de nimo y en la capacidad funcional.
La validacin en nuestro pas se ha realizado en
2003 (Cuestionario Breve del Dolor, CBD).
2.3. Clasificacin y tipos de dolor
Segn la evolucin en el tiempo

Segn el pronstico vital

Segn el mecanismo etiopatognico

Agudo.
Crnico.
No maligno.
Maligno.
Nociceptivo. Visceral o somtico.
Neuroptico. Perifrico o central.
Psicgeno.

Segn la evolucin en el tiempo: el dolor agudo es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una duracin limitada en el tiempo, finalizando cuando cesa la lesin o la causa
que lo origina; el dolor crnico persiste en el
tiempo incluso despus de cesar la causa originaria. A continuacin se describen las diferencias:

Mecanismo de
produccin
Temporalidad

Dolor agudo
Lesin sbita y corta.

Dolor crnico
Lesin tisular crnica.

Menor de 6 meses.

Mayor de 6 meses.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.

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Valoracin clnica, medicin y tipos

(continuacin)
Sedacin
Duracin de
la analgesia
Administracin
del frmaco
Dosis y va
Medicacin
coadyuvante
Dependencia
y tolerancia
Componente
psicolgico
Estado emocional

Dolor agudo
Puede ser deseable.
Hasta que pase el
episodio agudo.
Pautada.

Dolor crnico
Debe evitarse.
Todo el tiempo posible.
Pautada.

Estndar y parenteral. Individualizada y oral.


No se suele requerir. Necesaria.
Rara.

Frecuente.

No importante.

Puede ser
determinante.
Depresin.

Ansiedad.

Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.

Segn el pronstico vital: el dolor puede ser


consecuencia de una afectacin que conduzca o no a un desenlace fatal. Se considera dolor
maligno como aqul que est causado por un
proceso neoproliferativo o es secundario al tratamiento del mismo; el resto de los dolores
correspondera a la categora de no maligno. El
tratamiento y los fines del mismo tendrn
caractersticas diferenciadas.
Segn el mecanismo etiopatolgico: el dolor nociceptivo puede ser de dos tipos: el dolor nociceptivo somtico que se debe a la activacin de
los nociceptores de la piel, msculos y articulaciones, es un dolor sordo, constante y bien
localizado; el dolor nociceptivo visceral se debe
a la activacin de los nociceptores que hay en
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Atencin Primaria de Calidad


GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO

las vsceras torcicas, abdominales y plvicas,


es un dolor profundo, opresivo y mal localizado, puede ser referido.
El dolor neuroptico se produce por afectacin de estructuras nerviosas centrales o perifricas. Puede aparecer espontneamente o
produciendo una respuesta alterada a estmulos normales. El dolor neuroptico espontneo puede ser continuo o paroxstico, se describe como urente, quemante, o como
sensacin desagradable. El dolor neuroptico
evocado se manifiesta como alodinia, que es
una sensacin de dolor provocada por un estmulo que, en condiciones normales, no es doloroso, e hiperalgesia, que es una respuesta
aumentada a un estmulo que, en condiciones
normales, ya es doloroso; los ms frecuentes
son las neuropatas diabticas, la neuralgia postherptica y el dolor neuroptico oncolgico.
El dolor psicgeno es aqul en el que predomina
la dimensin afectiva emocional sin causa orgnica
que lo justifique.

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Farmacologa.
Vas de administracin.
Criterios de uso racional
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca

FARMACOLOGA
Los frmacos analgsicos de inters en Atencin
Primaria pueden agruparse de la siguiente manera:
Analgsicos no opioides (analgsicos perifricos).
Analgsicos opioides (dbiles y potentes).
Coanalgsicos y coadyudantes.
Triptanos y ergticos.
Anestsicos locales.
Analgsicos no opioides
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son
un grupo heterogneo de frmacos con propiedades
analgsicas, antipirticas, antiagregantes y antiinflamatorias.
El mecanismo de accin de estos frmacos es tanto perifrico como central. No hay diferencias importantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio27

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nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay analgsicos, como paracetamol y metamizol, con escasa
accin perifrica, y, por lo tanto, antiinflamatoria,
ejerciendo su accin a nivel central de manera predominante.
Las indicaciones principales son: tratamiento del
dolor leve o moderado de tipo nociceptivo somtico
o visceral, solos o asociados con opioides, sobre todo
en el dolor moderado o severo.
Los AINEs presentan dos limitaciones importantes: su techo analgsico y los efectos secundarios
indeseables que pueden producir. Esto significa que
a partir de una dosis mxima no tienen beneficios
teraputicos y s aumentan considerablemente sus
efectos adversos. Adems, presentan numerosas interacciones farmacolgicas.
Los efectos secundarios ms importantes son:
1. Gastrointestinales: la gastroenteropata por
AINEs tiene una incidencia del 1 al 4%. Son
factores de riesgo los siguientes:
Edad superior a 60 aos.
Antecedentes personales de enfermedad
gastrointestinal.
Dosis altas.
Tratamientos con corticoides.
Tipo de AINE.
Pacientes anticoagulados.
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Si queremos tratar procesos inflamatorios, es


mejor evitarlos cuando hay riesgo asociado, y
en caso necesario es conveniente utilizar inhibidores selectivos de la COX-2 o asociar al AINE
un frmaco gastroprotector.
2. Renales: el efecto ms frecuente es la disminucin del filtrado glomerular. Hay que tener
precaucin en diabticos con nefropata y en
la insuficiencia cardaca o renal, ajustando las
dosis.
3. Hepticos: los AINEs pueden ser hepatotxicos, por lo que en tratamientos prolongados
ser necesario monitorizar las enzimas hepticas.
4. Cardiovasculares: en hipertensos incrementan
la tensin arterial como consecuencia de la
retencin de sodio y agua que se produce por
la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Hay AINEs como naproxeno, piroxicam o indometacina con mayor efecto hipertensivo y
otros, como ibuprofeno o AAS, que apenas la
alteran.
5. Neurolgicos: cefalea, somnolencia, alteraciones del comportamiento y sndrome confusional.
6. Hipersensibilidad: rash cutneo y exacerbaciones en asmticos.
7. Hematolgicos: trombopenia.
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Las interacciones farmacolgicas ms importantes son las siguientes:


Anticidos: disminuyen su absorcin, sobre
todo con indometacina y naproxeno.
Anticoagulantes orales: hay riesgo aumentado de sangrados. En los pacientes anticoagulados son de eleccin paracetamol y metamizol. En todo caso hay que evitar dosis altas. Si
es necesaria mayor potencia antiinflamatoria
son preferibles diclofenaco o nabumetona,
siendo en estos casos recomendable monitorizar el tiempo de protrombina y ajustar la dosis
de anticoagulante, ya que pueden potenciar
su efecto.
Betabloqueantes: pueden producir retencin
hidrosalina. Con indometacina y piroxicam disminuye el efecto hipotensor.
Digoxina: aumenta su concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad. Es necesario monitorizar su concentracin en sangre.
Diurticos ahorradores de potasio: pueden
producir hiperpotasemia.
Diurticos de asa: reducen su efecto, por lo
que hay que tener en cuenta en insuficiencia
renal y ancianos.
Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados.
IECAS: reducen su efecto antihipertensivo e
inducen retencin de sodio.
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Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias,


sobre todo con salicilatos.
Analgsicos opioides
Son compuestos naturales o sintticos que se fijan
a receptores especficos en el SNC y producen analgesia. Hay tres tipos de receptores opioides: (1 y 2),
Kappa y Delta.
La clasificacin, basada en su interaccin con los
receptores, es la siguiente:
Agonistas puros: interaccionan exclusivamente con los receptores : morfina, fentanilo, metadona, meperidina, codena y tramadol.
Agonistas parciales: presentan actividad intrnsica sobre los receptores limitada al 50%,
pero con fuerte afinidad sobre los receptores :
buprenorfina.
Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas :
pentazocina.
Antagonistas: se fijan al receptor y desplazan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona y naltrexona.
Las indicaciones son el tratamiento del dolor de
intensidad moderada-severa. El dolor nociceptivo
responde bien a este tipo de analgsicos, siendo la
respuesta dosis dependiente. En el dolor neuropti31

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co la respuesta es variable, siendo frecuentemente


necesarias ms dosis, por lo que la posibilidad de aparicin de efectos secundarios es mayor. Aunque no
se ha demostrado claramente la utilidad de los opioides en el dolor neuroptico, el tramadol puede ser
eficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos en
el dolor agudo y crnico (maligno y no maligno).
Atendiendo a su uso segn la intensidad del dolor,
es posible clasificarlos de la siguiente manera:
Opioides dbiles: codena, dihidrocodena,
dextropropoxifeno y tramadol, situados en el segundo escaln de la OMS, indicados en el dolor
leve-moderado.
Opioides potentes: morfina, buprenorfina,
fentanilo y metadona, situados en el tercer
escaln, indicados en el tratamiento del dolor
de moderado a intenso o muy intenso.
Los efectos adversos ms frecuentes son los
siguientes:
Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, confusin, psicosis, somnolencia, vrtigo.
Prurito.
Estreimiento.
Nuseas y vmitos.
Retencin urinaria.
Depresin respiratoria.
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Hay que prevenir la aparicin del estreimiento


desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes,
preferiblemente mezcla de estimulantes y ablandadores de heces: sensidos (12 a72 mg/da), lactulosa
(20 a 90 cc/da) y parafina lquida (15 a 45 mg/da).
Los vmitos pueden ser tratados con metoclopramida (10-20 mg c/6-8 horas oral o subc.) o haloperidol
(3-15 mg/da, va oral o subc.).
Frmacos coanalgsicos y coadyudantes
Los frmacos coanalgsicos son medicamentos
que se utilizan para el alivio del dolor solos o asociados con analgsicos, pero no clasificados como tales.
Son muy importantes en el tratamiento del dolor
neuroptico.
Los ms utilizados son los siguientes:
Antidepresivos: los antidepresivos tricclicos
(ADT) han sido los que ms eficacia han demostrado en el tratamiento del dolor neuroptico. El frmaco de eleccin es la amitriptilina.
La venlafaxina es un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina (IRSN),
y en menor grado de la dopamina. Puede llegar a ser una alternativa vlida para el tratamiento del dolor neuroptico.
Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolor
neuroptico. Los ms empleados son la carbamacepina y la gabapentina. Sus efectos secundarios, aunque escasos, son la somnolencia,
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las nuseas y la sensacin de inestabilidad.


Carbamacepina ha sido el frmaco ms utilizado de este grupo para el tratamiento del
dolor neuroptico, sobre todo en la neuralgia
del trigmino. La gabapentina se ha mostrado
til en la neuropata diabtica y en la neuralgia postherptica y tiene la ventaja de no precisar monitorizacin peridica. En la terapia
del dolor neuroptico se emplea tambin el
clonacepn, anticonvulsivante benzodiacepnico. Las limitaciones de estos frmacos son
las siguientes:
Su resultado es impredecible.
Efectos indeseables.
El alivio del dolor no es inmediato.
Hay poca adherencia a los tratamientos.
El paciente cree que no se le est tratando de
su dolor.
Los frmacos coadyudantes tratan sntomas que
acompaan al dolor, como el insomnio, la ansiedad y
la depresin. Se utilizan antidepresivos, corticoides,
benzodiacepinas, neurolpticos, bifosfonatos, lidocana tpica y capsaicina.
VAS DE ADMINISTRACIN
Hay que elegir una va de administracin que logre
el mximo efecto analgsico y reduzca al mnimo los
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Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

efectos secundarios. Las siguientes son tiles y posibles en Atencin Primaria:


Va oral: es de eleccin y por ella se pueden
administrar la mayora de frmacos. Es cmoda y permite una analgesia regular, con movilidad e independencia para el paciente. Est
indicada siempre que no haya incapacidad
para deglutir y el paciente no tenga nuseas
o vmitos.
Va subcutnea: es simple y fcil para su empleo
en el domicilio. Tiene especial inters en medicina paliativa. El frmaco analgsico de eleccin por esta va en dolor oncolgico es la morfina. Tambin pueden emplearse diclofenaco,
ketorolaco y tramadol. Los medicamentos que
pueden ser utilizados en combinacin con morfina son: metoclopropamida, haloperidol, hioscina o escopolamina y midazolam, todos ellos
pueden asociarse entre s. Dexametasona, diclofenaco, ketoralaco y levomepromacina deben
utilizarse solos preferiblemente y ocasionalmente.
Va transdrmica: los frmacos utilizados por
esta va son buprenorfina y fentanilo. Es muy
cmoda para el paciente. Fentanilo utiliza un
sistema reservorio de liberacin por membrana y buprenorfina un sistema matricial. Las
ventajas de la va transdrmica son la siguientes:
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til en pacientes con dificultades de deglucin.


Independiente de la ingesta de alimentos.
Ahorro de tiempo para el personal sanitario.
Control preciso y constante de la liberacin
del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a
fluctuaciones plasmticas.
Mejor cumplimiento teraputico.
Fcil manejo y gran aceptacin por parte del
paciente.
Los inconvenientes son la posibilidad de reacciones locales de tipo cutneo por el adhesivo y ser un sistema relativamente lento para
alcanzar niveles plasmticos eficaces, por lo
que estn ms indicados en dolor crnico.
Va transmucosa: se utiliza el citrato de fentanilo, de reciente comercializacin en nuestro pas. Su inters es como medicacin de rescate en pacientes tratados con opioides
potentes, fundamentalmente con fentanilo
transdrmico.
Va sublingual, la buprenorfina y el piroxicam
pueden utilizarse por esta va.
Va rectal: se pueden administrar diclofenaco
y morfina. Es una va limitada por problemas
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Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

gastrointestinales y dificultades para el ajuste de dosis. Puede estar indicada alternativamente en deglucin alterada. til en cuidados
paliativos.
Va intravenosa: metamizol, acetilsalicilato de
lisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos en
suero fisiolgico. La morfina, el fentanilo y el
tramadol tambin pueden ser empleados. Proporciona alivio rpido al paciente, es til en
dolor agudo.
Va intramuscular: pueden utilizarse diclofenaco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco y
metamizol. No debe emplearse en el dolor
crnico. Las inyecciones intramusculares son
dolorosas y procuran mayor incomodidad al
paciente.
Va tpica: pueden utilizarse AINEs, capsaicina y lidocana.
AINEs tpicos: no tienen un mecanismo de
actuacin claro, pero son muy utilizados. Es
escasa la evidencia disponible sobre su valor
teraputico.
Capsaicina: tiene indicacin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente. Puede ser
til en la neuropata diabtica y en la neuralgia postherptica, pero es necesario mantener el tratamiento al menos durante 16
semanas. Los efectos adversos que presen37

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ta son escasos: escozor, prurito y quemazn, que desaparecen al suspender el tratamiento.


Va intraarticular: se utilizan frmacos anestsicos locales asociados con corticoides.
Va extraarticular: por esta va tambin se pueden utilizar los anestsicos locales.
CRITERIOS DE USO RACIONAL
Es ms importante cmo se usan los analgsicos
que cules se usan. Debe siempre procurarse un planteamiento preventivo. Hay que ir siempre por delante del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico depende de la valoracin del dolor, su etiologa, y
el paciente individual. La escalera analgsica de la
OMS (figura 1) es una excelente herramienta para la
utilizacin escalonada de los frmacos. Se compone
de tres peldaos, secuenciales segn la intensidad
del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyudantes y frmacos que previenen y tratan los efectos secundarios de
los opioides. Hoy se piensa que no siempre es adecuada esta estrategia, y que en determinadas situaciones puede suponer un retraso en el control del
dolor en un paciente. La propuesta actual es que en
determinadas situaciones y siempre que se tenga el
nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir
el concepto de escalera por el de ascensor analgsico y utilizar el analgsico adecuado de acuerdo
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Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

Figura 1
Escalera analgesica de la OMS

OPIOIDES
POTENTES +/OPIOIDES
AINES +/DBILES +/co-analgsicos
AINES +/y coadyudantes
co-analgsicos
y coadyudantes
AINES +/co-analgsicos
y coadyudantes

4 ESCALN: OPIOIDES
VA SC, VA IV, VA ESPINAL,
OTROS MTODOS INVASIVOS

PREVENCIN DE EFECTOS
SECUNDARIOS: Laxantes,
antiemticos

ATENCIN
PRIMARIA

UNIDADES ESPECIALIZADAS
DEL DOLOR

Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelines for
cancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)

con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalonamiento.


Los analgsicos perifricos son frmacos que permiten alternarse, asociarse o complementarse. No
deben hacerlo dos con similares caractersticas, pero
s es muy til entre uno con propiedades principalmente analgsicas y otro especialmente antiinflamatorias. Paracetamol y metamizol son analgsicos
perifricos con propiedades exclusivamente analgsicas y con nula o muy escasa toxicidad gastrointestinal.
En el dolor agudo est indicada la va parenteral (e.v., i.m., sc) en dolor leve o moderado. Hay que
dar dosis elevadas para obtener la mayor eficacia
analgsica. Los AINEs se seleccionarn atendiendo
a la mayor capacidad analgsica o antiinflamato39

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ria. En caso de dolor de intensidad moderado-severa, la combinacin con un opioide potenciar la


analgesia. Se deben manejar los menos gastrolesivos en pacientes con gastropatas previas.
En dolor crnico, los AINEs constituyen el primer
escaln de tratamiento, aunque pueden utilizarse en
el segundo y tercero asociados a opioides dbiles y
potentes, respectivamente. La asociacin con opioides consigue una respuesta aditiva y permite reducir las dosis de estos frmacos y sus efectos secundarios. Cuando un AINE no consigue una adecuada
respuesta, es til cambiar a otro de distinto grupo
qumico.
Los OPIOIDES estn indicados en el dolor agudo
moderado-severo, solos o asociados con AINEs, y
en el alivio rpido del dolor en el politraumatizado
o quemado. No es aconsejable asociar agonistas
puros con antagonistas o agonistas parciales. S es
posible hacerlo con dos agonistas puros, lo que
potenciar su accin sobre el receptor . Por ejemplo, el empleo de morfina de liberacin inmediata
como rescate en pacientes tratados crnicamente
con fentanilo o tambin con buprenorfina transdrmico. Existe la posibilidad de emplear como analgsico de rescate agonistas puros, en pacientes tratados con buprenorfina transdrmica, que es un
agonista parcial.
En dolor crnico no oncolgico su indicacin es el
dolor moderado-severo refractario a otros trata40

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Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

mientos. La eficacia en este caso puede evaluarse


desde tres puntos de vista: variabilidad en la respuesta, tolerancia e idoneidad del tratamiento. Deben
utilizarse siempre pautados y son recomendables frmacos de liberacin retardada.
Los siguientes criterios son importantes en la
seleccin de estos pacientes:
Evaluacin psicofsica previa, descartando historial adictivo previo.
Confirmar que no se trata de un dolor psicgeno.
Intensidad moderada-severa o muy severa.
Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgsicos.
Perodo de prueba monitorizado de al menos
tres meses, en el cual se valoren los efectos
adversos, la calidad de vida y el status funcional y laboral del paciente.
Evolucin superior a los tres meses.
En el dolor crnico oncolgico los opioides ocupan lugar en el segundo y tercer escaln de la OMS,
en dolor moderado y severo, respectivamente.
El dolor intercurrente es un dolor transitorio que
aparece sobre un dolor basal controlado. Puede ser
de tres tipos:
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Atencin Primaria de Calidad


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Incidental: desencadenante desconocido.


Paroxstico: puede faltar el dolor basal o estar
desencadenado por otro mecanismo.
Irruptivo: existencia de un dolor basal y con
su mismo mecanismo de produccin.
Cuando se trata de un dolor fin de dosis debemos ajustar la dosis que estamos administrando, porque lo que existe es una infradosificacin. En el dolor
irruptivo se dar dosis de rescate. Siempre debe disponer el paciente de medicacin para utilizar en caso
de necesidad. Por ejemplo, cuando el paciente est
tratado con morfina de liberacin retardada, dispondr de comprimidos de liberacin inmediata, y si
lo es con fentanilo transdrmico, si bien se utilizaba
la morfina de liberacin rpida, ya es posible emplear
el citrato de fentanilo como rescate por va transmucosa. Tambin existe la posibilidad de rescatar con
agonistas puros pacientes tratados con buprenorfina
transdrmica.

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Clnica: Dolor agudo


y dolor en urgencias
Dr. Hermenegildo Marcos Carreras
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora

CEFALEA Y DOLOR MAXILOFACIAL


Cefalea es todo dolor que ocurre en la cabeza,
cualquiera que sea la causa. Representa un desafo
diagnstico y teraputico. Tiene un gran impacto mdico, social, econmico y en la calidad de vida. La no realizacin de un estudio apropiado, descartando procesos potencialmente graves y asumiendo que cada
cefalea es diferente, puede dar lugar a tratamientos
errneos que originan un crculo vicioso de cefalea
inadecuadamente tratada y refractaria por abuso de
analgsicos.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis
Dolor: calidad, intensidad, localizacin, irradiacin, factores desencadenantes, perfil temporal (agudo de comienzo reciente, recurrente,
subagudo progresivo o crnico no progresivo).
Sntomas asociados: aura, sntomas vegetativos.
Historia clnica individual, familiar y social.
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Atencin Primaria de Calidad


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B) Exploracin fsica y pruebas complementarias


Exploracin general, ORL, oftalmolgica y neurolgica descartando signos de alarma o afectacin menngea.
II. PRINCIPALES SNDROMES
1. Migraa (comn, clsica, complicada): enfermedad crnica episdica y recurrente. Puede
haber prdromos, aura, nuseas o vmitos.
Duracin de minutos a varios das. Dolor pulstil, elctrico u opresivo, unilateral o bilateral, a veces signos focales (diplopa), lagrimeo,
rinorrea, o fotofobia.
Tratamiento:
Informacin y evitar factores desencadenantes.
Tratamiento de la crisis: antiemticos, analgsicos y AINE. En crisis intensas, agonistas 5-HT1B/D, triptanes, lo ms precozmente posible, preferentemente por va
sublingual o subcutnea.
Profilaxis farmacolgica: beta-bloqueantes, calcio-antagonistas, antidepresivos tricclicos o ISRs.
2. Neuralgias: trigmino, glosofarngeo Episodios de dolor lancinante de escasa duracin,
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Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias

espontneos o desencadenados al hablar,


deglucin o tacto. Buena respuesta a carbamacepina y gabapentina.
3. Procesos intracraneales: hemorragias, traumatismo, infecciones, tumores.
4. Otras: cefalea de tensin, arteritis temporal,
cefalea en racimos y cefalea por abuso de analgsicos.
5. Cefaleas en enfermedades sistmicas: crisis
hipertensivas, uremia, eclampsia.

DOLOR EN ORL
El dolor en la esfera ORL se ve todos los das en la
consulta de Atencin Primaria, a pesar de su carcter generalmente benigno, debemos tener presente
que puede ser la manifestacin de una enfermedad
potencialmente grave.
I. DOLOR BUCAL
Tejidos blandos: el dolor suele ser inversamente
proporcional a la gravedad del proceso. Los
ms importantes son: aftas, glosodinia, gingivitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpo
extrao, pericoronaritis, celulitis odontognica, carcinoma.
Hueso: osteomielitis y alveolitos.
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Atencin Primaria de Calidad


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II. DOLOR DENTAL


Hiperestesia dentaria, pulpitis, periodontitis y
sndrome del diente roto.
III. DOLOR FARNGEO
Faringitis y amigdalitis agudas, absceso peri/retroamigdalar, absceso de la base de la lengua, flemn del suelo de la boca (angina de Ludwig).
Faringitis crnica: amigdalitis y sinusitis crnicas.
Tumores farngeos: benignos (quistes, bocio)
y malignos (sarcoma, carcinoma).
Otros: cuerpo extrao, neuralgia del glosofarngeo.
IV. DOLOR SINUSAL
Sinusitis maxilar, frontal y esfenoidal agudas
y crnicas.
V. OTODINIAS: dolor de origen otolgico
CAE (fornculos, cuerpo extrao), infecciones,
tumores, herpes zster tico.
VI. OTALGIAS: dolor de origen extrnseco
irradiado al odo
Artropata tmporo-maxilar, tumores larngeos, hipofarngeos, procesos en raquis cervi46

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Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias

cal, partida, dientes, orofaringe, base de la


lengua y base del crneo.
VII. PARTIDA
Sialoadenitis epidmica, supurada y alrgica,
sialolitiasis y tumores de partida.
Tratamiento
Etiolgico.
Sintomtico: analgsicos, AINE y/o opioides
dbiles, combinacin paracetamol/tramadol.
DOLOR EN OFTALMOLOGA
El dolor en la esfera oftalmolgica puede causar
una alta preocupacin en el paciente, dado el importante papel que la visin tiene en su calidad de vida.
Los dolores ms frecuentes en esta rea son:
I. ORZUELO EXTERNO/INTERNO
Enrojecimiento, inflamacin y edema con o sin
supuracin en borde palpebral.
Tratamiento: calor local, pomada antibitica
y drenaje.
II. ABSCESO PALPEBRAL
Enrojecimiento, inflamacin y ptosis inflamatoria.
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Atencin Primaria de Calidad


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Tratamiento: calor local, antibiticos sistmicos de amplio espectro y drenaje.


III. FLEMN ORBITARIO
Dolor intenso, edema, exoftalmos inflamatorio y alteracin estado general.
Tratamiento: apsitos locales hmedos, antibiticos sistmicos altas dosis, drenaje.
IV. CONJUNTIVITIS
Inyeccin conjuntival, sensacin de cuerpo
extrao, quemazn, lagrimeo.
Tratamiento especfico: antialrgicos, corticoides, antibiticos.
V. QUERATITIS QUERATOCONJUNTIVITIS
Fotofobia, epifora, blefaroespasmo, sensacin
de cuerpo extrao.
Tratamiento: etiolgico, midriticos, AINE. Precaucin con el uso de corticoides.
VI. QUERATOCONJUNTIVITIS FOTOELCTRICA
Ojo rojo, gran blefaroespasmo y fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, epifora.
Tratamiento: analgsicos, sedantes, pomada y
oclusin ocular. No anestsicos.
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Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias

VII. EPIESCLERITIS
Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartar
enfermedades reumatolgicas y colagenosis.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, corticoides.
VIII. ESCLERITIS
Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis,
malestar general.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, glucocorticoides va local y sistmica.
IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS
Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visin
borrosa, acomodacin dolorosa.
Tratamiento: ciclopljicos (atropina, escopolamina), esteroides locales.
X. GLAUCOMA
Dolor muy intenso, visin nebulosa en anillos,
bulbo de dureza ptrea, midriasis.
Tratamiento: miticos (pilocarpina, betabloqueantes), azetazolamida, sedantes.
XI. ZOSTER OFTLMICO
Vesculas de distribucin metamrica, dolor
intenso.
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Atencin Primaria de Calidad


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Tratamiento: analgsicos, midriticos, virostticos, prevencin de infeccin.


DOLOR MSCULO ESQUELTICO
El origen del dolor msculo esqueltico puede
estar en:
Msculos: poco inervados y relativamente
indoloros.
Tendones: muy inervados en su insercin en
el periostio, por lo que son lesiones dolorosas.
Cartlago y menisco: indoloros por no tener
terminaciones sensitivas.
Hueso: sensible al dolor, sobre todo el periostio. Los tumores seos presentan un dolor persistente que no se modifica con reposo ni movimientos y progresivamente va aumentando.
Sinovia y cpsula articular: muy sensibles a la
compresin y distensin.
Ligamentos: las lesiones pequeas son muy
dolorosas, las completas poco o indoloras.
El dolor puede ser de dos tipos:
Mecnico: discontinuo, mejora con el reposo, rigidez de reposo menor de 15 minutos, no hay signos inflamatorios, ocasionalmente nocturno, no hay gran limitacin articular, articulaciones de carga (rodilla, cadera),
analtica normal y no hay manifestaciones sistmicas.
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Inflamatorio: continuo, permanece en el reposo, nocturno, rigidez de reposo mayor de 45 minutos, aumenta con los movimientos, signos inflamatorios, manifestaciones sistmicas y aumento de
la VSG y PCR.
PRINCIPALES SNDROMES
I. ARTROSIS
Patologa de las articulaciones sinoviales (rodilla,
cadera, columna, interfalngicas distales) caracterizada por prdidas cartilaginosas focales acompaadas de una respuesta sea reparativa (osteofitos,
esclerosis). El dolor es de tipo mecnico.
Objetivos del tratamiento:
Alivio sintomtico: desde analgsicos, AINEs,
paracetamol combinacin de paracetamol/tramadol u opioides, por va transdrmica. Relajantes musculares.
Favorecer la esttica articular, mantener la funcin y prevenir deformidades.
Evitar la progresin de la enfermedad.
II. ARTRITIS REUMATOIDE
Sinovitis crnica erosiva de articulaciones perifricas con deformidad, incapacidad funcional, manifestaciones extraarticulares y dolor de caractersticas inflamatorias.
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Tratamiento
Alivio del dolor, disminuir la inflamacin, mantener
o restablecer la funcin articular y prevenir la destruccin cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides y
frmacos de fondo o modificadores de la enfermedad.
III. ESPONDILOARTROPATAS
Afectacin de articulacin sacroiliaca y columna
vertebral. Su tratamiento son medidas fsicas y AINEs.
IV. GOTA
Formacin y depsito de cristales de urato en las
articulaciones. El tratamiento son AINEs (indometacina, piroxicam) y colchicina.
V. FIBROMIALGIA
Dolor o aumento de la sensibilidad en varias zonas,
con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervico-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vegetativos. En el tratamiento se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos y analgsicos, como paracetamol,
tramadol o combinacin paracetamol/tramadol.
LUMBOCIATALGIA
El dolor por lumbalgia y lumbociatalgia es, tras
los procesos respiratorios, la causa ms frecuente de
consulta en Atencin Primaria. Los objetivos ante este
dolor son detectar las causas potencialmente graves
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(3-4%); identificar las que tengan una causa especfica (15-20%) y tratar adecuadamente a los pacientes que no la presenten (80%). El mdico de Atencin Primaria desempea un importante papel en la
prevencin de la cronicidad e incapacidad subsiguiente (5-10%).
Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es en
el dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodillas recorriendo el trayecto del nervio citico, alcanzando el pie o el tobillo, con parestesias en la misma
distribucin. Hay alteracin de la exploracin sensitiva y motora y signos de afectacin radicular (Lasgue). Orienta de la gravedad y exploraciones complementarias, el diferenciar irritacin o dficit de la raz
afecta.
Este tipo de dolor puede ser agudo o crnico segn
dure ms o menos de tres meses, presentando ambos
dolores recurrencias y reagudizaciones.
I. CAUSAS
Origen raqudeo:
1. Mecnicas: hernia de disco, espondilolistesis.
2. No mecnicas: inflamatoria (espondilitis
anquilopoytica, sndrome de Reiter). Tumoral (benigna-neurinoma, meningioma, osteoma osteoide-maligna-mieloma, metstasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis).
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Metablica (osteoporosis, enfermedad de


Paget). Psicgena.
Origen extrarraqudeo: osteoarticular no vertebral (cadera, sacroiliacas). Visceral (digestivo, urolgico). Vascular (aneurisma de aorta).
II. SEALES DE ALARMA
Presentacin en menores de 20 aos o mayores de 50, causa traumtica, dolor constante,
progresivo, dolor torcico acompaante, corticoterapia oral, antecedentes de cncer, toxicomanas, VIH, prdida de peso, sndrome constitucional y deterioro neurolgico.
III. TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo en cama no ms de
5-7 das.
Farmacolgico: analgsicos, AINE, relajantes
musculares y opioides, combinacin paracetamol/tramadol u opioide.
Rehabilitador y quirrgico.
DOLOR EN POLITRAUMATISMOS
Los objetivos prioritarios de la atencin a personas politraumatizadas son: a) salvar la vida, reconociendo lesiones con peligro vital: mantener respiracin y circulacin; b) reconocer lesiones que puedan
producir incapacidad, y c) preparar para los cuidados
definitivos.
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El tratamiento analgsico debe ser enrgico y prudente. Los frmacos que, al menos, debe contener el
maletn de urgencias son: lidocana, midazolam, paracetamol/tramadol, cloruro mrfico, ketamina, metamizol, hioscina y nitroglicerina.
Un apartado especial merecen los accidentes de
trfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis hasta lesiones de desgarro y estallido, pasando por contusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. La
localizacin de las lesiones ms frecuentes son las
extremidades, superiores e inferiores, craneoenceflicas, toraco-abdominales y columna vertebral.
I. LESIONES TORCICAS
Para el dolor de las fracturas costales, adems de
los frmacos reseados por va parenteral, es til el bloqueo de los nervios intercostales inyectando anestsico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5 cm
de la salida de la columna, cuidando no producir un
neumotrax o inyeccin intravascular.
II. TRAUMATISMO ABDOMINAL
El origen del dolor puede estar en la pared abdominal o en las estructuras viscerales subyacentes. En
general, no se deben dar analgsicos o narcticos
hasta que se haya tomado la decisin sobre la necesidad de una intervencin quirrgica. La ausencia de
dolor o contractura abdominal no descarta la presencia de una lesin abdominal.
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III. FRACTURAS
La rpida y adecuada inmovilizacin de las fracturas disminuye la hemorragia, el dolor y las posibles
secuelas. Se debe hacer una palpacin cuidadosa en
busca de crepitacin y dolor en las extremidades, apfisis espinosas y parrilla costal.
IV. QUEMADURAS
Destruccin de tejidos por agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Se debe canalizar al menos
una va IV para reponer lquidos y electrlitos y administrar analgsicos.
La va de eleccin para la administracin de la
analgesia es la va parenteral. Los frmacos ms utilizados son paracetamol 1 g en forma de proparacetamol, acetilsalicilato de lisina, 900-1.800 mg/
4-6 h; metamizol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30
mg/6-8 h, estos dos ltimos va i.m. o i.v. diluidos en
suero fisiolgico. Los opioides que podemos utilizar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5
mcg/kg; cloruro mrfico, 2,5-5 mg, va sc o i.v., y
meperidina, 50-100 mg, i.m. o i.v., estos ltimos
en va i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisiolgico y pasarlo en 5-7 minutos.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor agudo abdominal es una causa frecuente
de consulta con carcter urgente. Constituye un reto
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importante dada la gran variedad de procesos etiolgicos, desde banales hasta potencialmente letales;
asimismo es importante diferenciar los de posible tratamiento mdico o quirrgico. Los dolores pueden
ser de origen visceral, somtico, neuroptico (postherptico) y referido. Su distincin no siempre es clara y a menudo se suceden o coexisten. Una correcta
historia clnica y exploracin fsica sern, en muchos
casos, suficientes para orientar el diagnstico y conducta a seguir. Las principales causas son:
I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL
Distensin visceral:
Dolor clico por obstruccin biliar, genitourinario o intestinal.
Distensin de cpsula de vsceras macizas:
hgado, rin, bazo.
Isquemia:
Trombosis, embolia, angina e infarto abdominal, torsin de vasos (vlvulo intestinal,
quiste ovrico) y hernia estrangulada (inguinal o crural).
Infeccin e inflamacin de vsceras: pancreatitis, apendicitis
Inflamacin del peritoneo parietal:
Irritacin qumica por perforacin visceral.
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Contaminacin bacteriana.
Rotura espontnea o traumtica de vsceras
abdominales.
Procesos retroperitoneales:
Hemorragia, diseccin o rotura de aneurisma artico.
Tumores, patologa renoureteral, fibrosis.
Lesiones de la pared abdominal:
Contractura, traumatismo, hemorragia, absceso.
II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL
Torcico:
Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia
e infarto pulmonar, rotura e inflamacin
esofgica, neumona, pleuritis.
Genital: orquitis, prostatitis...
Columna vertebral: tumores, artrosis, espondilitis...
III. OTRAS
Endocrinometablicas, txicas, hematolgicas, neurgenas, farmacolgicas, infecciones
sistmicas y genticas.
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Tratamiento analgsico
Antes de establecer el diagnstico hay que tener
precaucin en la administracin de analgsicos, sedantes o antibiticos, ya que aunque la analgesia retrasa el
shock, tranquiliza y facilita la exploracin, puede enmascarar el proceso. Los analgsicos ms utilizados son dipirona magnsica, ketorolaco, tramadol y meperidina. En
los dolores clicos son tiles los espasmolticos, como la
hioscina, acompaados o no de analgsicos.
DOLOR TORCICO
El dolor torcico es un motivo frecuente de consulta y de difcil valoracin en la prctica diaria. Las
causas son mltiples con pronstico muy diverso,
desde cuadros banales a potencialmente graves. Los
datos de gravedad son disnea aguda, sncope, hipotensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia y
bradiarritmia. Como premisa, debemos considerar a
todo dolor torcico agudo como de origen cardiovascular hasta que se demuestre lo contrario. Es importante un diagnstico claro y preciso, ya que el tratamiento es muy especfico de cada proceso y raramente
se usan analgsicos inespecficos.
I. DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR
Dolor isqumico: angor, infarto, arritmias, miocardiopatas, anemia grave, prolapso mitral.
Aneurisma disecante de aorta.
Dolor pericrdico: pericarditis.
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II. DOLOR DE ORIGEN NO CARDIOVASCULAR


Pulmonar, dolor pleurtico: neumotrax, tromboembolismo, tos crnica (mialgias, fracturas
costales), neumona, traqueobronquitis, pleuritis, derrame pleural, tumores.
Musculoesqueltico: mialgias, traumatismos,
condritis, artropatas, dolor costal, tumoral
(mieloma, metstasis), infecciones, reumatismos, degenerativas.
Digestivo: esofagitis, espasmo y rotura esofgica, ERGE, ulcus, distensin gstrica y de colon,
pancreatitis, patologa de vas biliares.
Neurlgico: herpes zster, radiculalgias, tumor
de Pancoast.
Psicgeno: ansiedad, depresin.
Glndula mamaria: mastitis, tumores, traumatismos, endocrinolgicas (gestante, lactante, sndrome, premenstrual, pubertad, fibrosis
qustica), medicamentosa (tiazidas, cimetidina, espirolactona).
Analgesia ante un paciente grave o potencialmente grave:
Nitroglicerina sublingual y repetir, si contina
el dolor, cada 5 minutos hasta un mximo de
3 comprimidos, controlando la aparicin de
hipotensin arterial.
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Cloruro mrfico: 2,5 mg i.v. y repetir cada 10-15


minutos si contina el dolor. Si hay bradicardia,
meperidina, 25 mg i.v. lenta, cada 5-10 minutos, hasta el control del dolor.
Si el dolor es de caractersticas pleurticas: AINE
(ketorolaco 30 mg).
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Dolor crnico
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca

Atendiendo a su temporalidad y desde el punto


de vista clnico, existe el dolor agudo y el dolor crnico. El dolor agudo es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una duracin limitada. Cesa cuando deja de producirse la lesin o causa que lo origina.
El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso despus de cesar la causa que lo provoc,
o es un dolor asociado a una enfermedad crnica que
provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episdico durante largos perodos de tiempo. El dolor
agudo posee carcter protector, mientras que el dolor
crnico se comporta como una enfermedad, hacindose independiente de la causa que lo desencaden.
Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos,
hay los siguientes tipos:
1. Nociceptivo.
2. Neuroptico.
3. Psicgeno.
4. Mixto.

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1. NOCICEPTIVO
A) Somtico
Puede ser superficial o profundo. Es debido a la
activacin de los nociceptores de la piel, msculos y
articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien
localizado. Las causas son lesiones traumticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos
que ms nos interesan en la patologa reumtica son:
la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloartropatas. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que rene muy diversas etiologas: estructurales, traumticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.
Los AINEs son los frmacos ms eficaces. El analgsico de primera eleccin recomendado en dolor seo
leve-moderado es el paracetamol, ste tiene mnimos efectos secundarios y su administracin puede
ser prolongada en el tiempo. Es tambin interesante
la asociacin de paracetamol con otros AINEs, preferiblemente con mayor accin antiinflamatoria, o
con opioides dbiles, como codena. Tambin se ha
utilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejor
tolerancia que la anterior. Los AINEs con accin antiinflamatoria estn indicados en pacientes que no tuvieron buena respuesta al paracetamol a dosis ptimas
o en brotes inflamatorios. En la eleccin de estos frmacos hay que tener en cuenta los factores de riesgo. En dolor severo pueden asociarse los AINEs con
opioides potentes. En dolor crnico osteoarticular no
oncolgico los opioides potentes, que tienen mejor
indicacin por su eficacia y comodidad de utilizacin
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Dolor crnico

son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser


utilizados por va transdrmica. Esta va de administracin logra un control preciso y constante de la
liberacin del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmticas. Adems, el cumplimiento teraputico es mejor. Es recomendable comenzar el
tratamiento con dosis bajas. Es de eleccin, tambin
por va oral, la morfina de liberacin retardada.
B) Visceral
Se produce por activacin de los nociceptores
existentes en las vsceras torcicas, abdominales y
plvicas. Es de carcter profundo y opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como
dolor de otra localizacin. Las causas son la distensin,
compresin, infiltracin, isquemia o lesin qumica
de vsceras. El dolor visceral responde bien a AINEs y
opioides.
2. NEUROPTICO
Es el que se produce como consecuencia de la
afectacin de estructuras del sistema nervioso perifrico o central. Es un dolor que en ocasiones aparece espontneamente, sin estmulo aparente, o produciendo una respuesta alterada a estmulos normales.
El dolor neuroptico espontneo puede ser continuo
o paroxstico, y es descrito como urente, quemante,
como pinchazos, hormigueos o parestesias o como
sensacin desagradable o disestesias. Las manifesta67

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ciones clnicas del dolor neuroptico evocado son la


alodinia y la hiperalgesia. La alodinia es una sensacin
de dolor provocada por un estmulo que, en condiciones normales, no es doloroso. La hiperalgesia es
una respuesta aumentada a un estmulo que, en condiciones normales, ya es doloroso. En Atencin Primaria nos interesan la neuropata diabtica, la neuralgia postherptica, las radiculopatas y el dolor
neuroptico oncolgico.
Neuropata diabtica
Puede ser la primera manifestacin de una diabetes mellitus (DM) tipo II, pudiendo aparecer despus de un estricto control metablico en una DM
hasta entonces descompensada o ser la consecuencia de una descompensacin metablica. Clnicamente la neuropata puede ser somtica (polineuropatas, mononeuropatas) y autonmica.
La polineuropata simtrica distal es la ms frecuente. Afecta sobre todo a extremidades inferiores,
es de evolucin crnica e insidiosa. Es bilateral, simtrica, distal y difusa. En la mayor parte de los casos
es mixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo)
y autonmica. El dolor es de predominio nocturno,
mejora con la deambulacin. Hay hipoestesia y disestesias en guante o calcetn, alteracin de las sensibilidades vibratoria, trmica y posicional, hiporreflexia
aqulea y debilidad muscular de peroneos e interseos de las manos. Sus complicaciones son: la enfermedad de Charcot o artropata neuroptica y el mal
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Dolor crnico

perforante plantar por aparicin de lceras en zonas


de apoyo.
La neuropata proximal simtrica o amiotrofia
diabtica afecta a personas de 50 a 70 aos. Se asocia a prdida de peso o a un perodo prolongado de
hiperglucemia y suele coexistir con la polineuropata
distal. Se afecta principalmente la cintura pelviana
por plexopata lumbosacra. Se caracteriza por dolor
crural, atrofia muscular e impotencia funcional. La
debilidad muscular puede ser en cudriceps, tibial
anterior, peroneos, cintura escapular, interseos de
manos y eminencias tenar e hipotenar. Mejora con
la insulinizacin y el control metablico.
Las mononeuropatas pueden aparecer por afectacin de pares craneales, nervios perifricos y radiculopatas.
La neuropata autonmica se caracteriza por alteraciones pupilares, cardiovasculares, respiratorias,
gastrointestinales, gnito-urinarias y metablicas.
El diagnstico se basa en una correcta anamnesis y exploracin fsica. Se incluir la exploracin de
la sensibilidad tctil y algsica con pao de algodn
explorando zonas simtricas y con monofilamento.
El tratamiento consiste en mejorar en lo posible el
control metablco de la DM y los factores de riesgo
cardiovascular. En el tratamiento del dolor se utilizarn fundamentalmente los coanalgsicos y coadyudantes. Los AINEs y los opioides son poco eficaces.
Son tiles la amitriptilina, gabapentina, carbamace69

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pina y capsaicina tpica. El frmaco de eleccin es la


amitriptilina, 25 mg cada 24 horas al inicio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis se incrementarn progresivamente hasta un mximo de
150 mg/da. La venlafaxina puede llegar a ser una
alternativa vlida para el tratamiento del dolor neuroptico, pero an no hay estudios concluyentes que
la avalen como analgsico. La gabapentina se ha mostrado eficaz. Se han empleado dosis de hasta 3.600 mg
c/24 h de manera progresiva con un buen perfil de
seguridad y tolerancia, empezando por 300 mg. Se
presenta en cpsulas de 300 y 400 mg y comprimidos de 600 y 800 mg. Se emplea tambin el clonacepn, anticonvulsivante benzodiacepnico, sobre
todo si hay calambres nocturnos. Suele comenzarse
con 0,5-1 mg c/24 h en dosis nocturna. Se presenta
en comprimidos de 0,5 y 2 mg y gotas de 2,5 mg/ml.
Capsaicina se presenta en crema que se aplica sobre
el rea afectada de 3 a 5 veces al da. Tiene indicacin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente.
Es necesario mantener el tratamiento al menos durante 16 semanas. Los efectos adversos que presenta son
escasos y desaparecen al suspender el tratamiento.
Radiculopatas
Las causas ms frecuentes de radiculopata son
las hernias distales. Tambin son causas a tener en
cuenta los tumores, las infecciones y los traumatismos. En el mecanismo fisiopatolgico de la produccin de dolor intervienen factores mecnicos, isqu70

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Dolor crnico

micos e inflamatorios. Una anamnesis y una correcta exploracin fsica son imprescindibles. El dolor
radicular es un dolor neuroptico, irradiado por el
trayecto del nervio y se exacerba con la tos, defecacin y movimientos. La afectacin es predominantemente sensitiva, con parestesias, disestesias e hipoestesia discreta. Hay tambin hiporreflexia y trastornos
vasomotores. La topografa caracterstica del dolor
radicular es la localizacin caracterstica por dermatomas o territorios de distribucin. Los sndromes
radiculares son el cervical superior o plexopata cervical, el cervical inferior o plexopata braquial, el dorsal y el lumbosacro.
La artrosis y la hernia discal son las causas ms
frecuentes de radiculopata. Hay que tener en cuenta que en ocasiones el dolor radicular puede ser la
primera manifestacin de un proceso tumoral, por
ejemplo, un cncer de colon o de prstata. Debe sospecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche.
En todo paciente con un primer episodio de radiculopata, sobre todo si es mayor de 50 aos, o cuando
no cede con tratamiento sintomtico, hay que hacer
estudio radiolgico vertebral y solicitar PSA, o debe
ser diferido al nivel especializado. La resonancia magntica es la prueba de eleccin para el diagnstico
de un dolor radicular.
El tratamiento mdico del dolor radicular por
artrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evitar actividad fsica intensa, AINEs, relajantes musculares y, en su caso, corticoides.
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3. PSICGENO
El dolor psicgeno es un dolor en el que predomina la dimensin afectiva-emocional y no encontramos causa de enfermedad orgnica que lo justifique. Son cuadros en los que la expresin fsica aparece
en primer plano, pero no hay justificacin somtica.
En algunos, esta expresin somtica es muy abigarrada, y en otros, se advierte una evidente ganancia
psicolgica del enfermo. Es un dolor casi siempre prolongado, que no cede al tratamiento habitual con
analgsicos.
Hay tipos de dolor en los que no hay evidente
ganancia del enfermo:
El dolor somatoforme es un dolor seo y muscular que pudo ser somtico en su inicio, pero que es
mantenido en el tiempo y no cede a analgsicos habituales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatologas. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivos
tricclicos.
El dolor por psicopatologa puede ser secundario a enfermedades psiquitricas: depresin endgena, trastornos de ansiedad, psicosis y esquizofrenia.
La respuesta es buena con neurolpticos.
Los trastornos somatomorfos son un tipo de dolor
no secundario a psicopatologa. Pueden ser trastornos de conversin y somatizaciones.
Los criterios diagnsticos para el dolor no secundario a psicopatologa son:
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Dolor crnico

Dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica y que es el sntoma principal.
El dolor provoca malestar suficientemente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Los factores psicolgicos desempean un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
El sntoma o dficit no es simulado.
El dolor no se explica mejor por la presencia
de un estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico.
En los trastornos de conversin, el dolor tiene relacin con la emotividad y hay bsqueda de ganancia
afectiva. A diferencia de las somatizaciones, el nmero de sntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser de
tipo neurolgico (pseudoconvulsiones, parlisis, ceguera, etc.). En las somatizaciones se trata de una reaccin inadaptativa al estrs psicosocial. Hay una historia de dolor de mltiples localizaciones, adems de
sntomas vagos gastrointestinales, mareos inespecficos, debilidad, etc. El dolor es el sntoma clave. Es
importante conocer que en ambos casos el dolor no
es inventado por el paciente, y realmente tiene una
experiencia dolorosa.
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Atencin Primaria de Calidad


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La simulacin es un dolor inventado por el


paciente, que busca una ganancia generalmente de
tipo laboral y econmico.
En el diagnstico es importante una anamnesis,
exploracin fsica y una historia psicosocial detallada
que incluya circunstancias familiares, laborales, psicopatologa previa, estresores vitales y la existencia de litigios. Hay que descartar siempre enfermedad orgnica.
En el tratamiento es muy importante establecer
una relacin emptica con el paciente, manejar su
actitud subjetiva hacia la enfermedad respetando su
opinin y explicar el origen del dolor en trminos que
estn de acuerdo con l. Nunca hay que minimizar
su problema, decirle que el dolor se lo inventa y que
no le pasa nada o derivarle a psiquiatra directamente
en la primera consulta. Los tratamientos consisten
en terapias conductuales, psicoterapia individual o
terapia familiar y ansiolticos, antidepresivos y, en su
caso, neurolpticos. Es muy importante la participacin del paciente en el proceso teraputico.
Dolor vascular crnico
El mecanismo fisiopatolgico fundamental es la
isquemia. Los sndromes dolorosos de mayor inters
en Atencin Primaria son la arteriopata crnica, sobre
todo de extremidades inferiores y la insuficiencia venosa perifrica. En el primer caso, las manifestaciones
clnicas son la claudicacin intermitente y el dolor
persistente de la ulceracin isqumica. Las manifes74

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Dolor crnico

taciones de la enfermedad venosa son dolor de menor


intensidad y calambres, en la pantorrilla preferentemente, y el dolor leve de las lceras venosas.
Para tratar el dolor son importantes las medidas
y consejos higinicos, as como un adecuado tratamiento local. Los opioides son eficaces en el dolor
arterial severo o muy severo. ltimamente, se ensaya la morfina tpica en forma de gel en las lceras,
aunque an es prematuro establecer conclusiones.
4. CASO CLNICO: DOLOR CRNICO NO
ONCOLGICO MIXTO
Motivo de consulta
Mujer de 75 aos que acude por dolor en espalda superior y brazo derecho, severo, con hormigueos
y entumecimiento de la mano, que no ha aliviado
con paracetamol 1 g cada 6 horas. Adems, le duele
tambin la rodilla y le cuesta subir y bajar las escaleras. EVA 7/10 en el dolor cervical y 6/10 en su dolor
de la rodilla derecha.
Antecedentes
Gonartrosis bilateral. Artrosis lumbar, pinzamientos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. Aplastamiento
D12, postraumtico. Cervicartrosis severa, con pinzamiento en C4-C5. Sndrome crvico-braquial. Osteoporosis. Glaucoma bilateral. Hernia hiatal. ERGE. HTA, que
trata con ARA-II, antagonistas del calcio y diurticos.
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Hipercolesterolemia, que trata con estatinas. Obesidad.


Insuficiencia venosa perifrica. No tolera AINEs, excepto analgsicos como paracetamol y metamizol.
Diagnstico
Despus de realizar un diagnstico diferencial por
anamnesis y pruebas complementarias (Rx, ECG), se
confirma reagudizacin de dolor crnico steo-articular y sd crvico-braquial.
Tratamiento
Se decide el siguiente tratamiento para su dolor
agudo, que aadir al habitual por su pluripatologa:
Metamizol: 1 ampolla de 2 g va parenteral. Continuar por va oral 1 cpsula de 575 mg c/6 h.
Tramadol: 1 ampolla va subcutnea.
DXM: 4 mg va oral c/8 h, pauta corta de tres das.
Adems, se instaura el siguiente tratamiento:
Buprenorfina transdrmica: medio parche de
35 mg/h, que se cambiar cada 3 das.
Plantago ovata: 1 sobre de 3,75 g c/12 h.
Metoclopropamida: 1 c/8 h durante 3 o 4 das.
Omeprazol: 1 c/24 h.
La paciente acude a consulta programada 3 das
despus, con evolucin favorable, EVA de 4/10 cer76

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Dolor crnico

vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mismo tratamiento, con reevaluaciones peridicas.
Comentarios
Se trata de una paciente con pluripatologa,
multitratada, con dolor crnico benigno nociceptivo seo y fases de reagudizacin cada vez ms frecuentes que le causan mayor incapacidad. Tiene tambin un sndrome crvico-braquial por la compresin
de las races cervicales inferiores, que causa dolor de
tipo neuroptico. No tolera AINEs, excepto aqullos
con accin central y actividad analgsica exclusiva,
como paracetamol y metamizol. En una ocasin se
trat con metamizol y tramadol, asociacin que produce analgesia aditiva muy eficaz, pero no toler
este frmaco por va oral. Para tratar el episodio agudo se utiliz metamizol parenteral con tramadol por
va subcutnea, ya que por esta va los efectos secundarios son menores. Se decidi iniciar tratamiento
con opioides potentes, eligiendo la buprenorfina, que
por va transdrmica es muy cmodo de aplicar, con
pocos efectos secundarios y dejar pautado metamizol. Desde el primer da de tratamiento se indican
laxantes. Se aade pauta corta de DXM por tres das,
eficaz en el tratamiento del dolor neuroptico asociado a su radiculopata. En un primer momento se
decide reevaluar a la paciente peridicamente, aunque debe valorarse la posibilidad de exacerbacin o
mala respuesta, en ese caso se puede valorar aadir
coanalgsicos como venlafaxina y/o clonacepn. La
amitriptilina est contraindicada en la paciente por
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su glaucoma. Se trata de una paciente compleja, y


si hay mala respuesta habra que derivarla a la Unidad del Dolor y realizar una consulta con Traumatologa.
CONCLUSIONES
1. Un dolor agudo debe ser tratado preferiblemente por va parenteral. La asociacin de un
AINE con un opioide proporciona una eficaz
analgesia aditiva.
2. La utilizacin de opioides potentes en el dolor
crnico benigno tienen indicacin siempre que
el dolor sea de moderado a severo y que no estn
contraindicados. Fentanilo y buprenorfina por
va transdrmica, por la comodidad de aplicacin, son los ms recomendados. Deberan utilizarse siempre en aquellas personas con dolor
severo que no toleren los AINEs y no respondan
adecuadamente a los opioides dbiles.
3. Los coanalgsicos y coadyudantes pueden ser
muy tiles, valorando cada caso de manera
individualizada.
4. Hay que utilizar siempre medicacin de rescate
para los picos de dolor. Hay la posibilidad terica, no evidenciada, de emplear agonistas puros
asociados con agonistas parciales, por ejemplo,
en este caso, fentanilio transmucoso.

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Dolor oncolgico
Dr. Hermenegildo Marcos Carreras
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora

PRINCIPIOS BSICOS
El dolor en el enfermo con cncer es una de las
manifestaciones ms temidas y frecuentes. Para la
OMS, nada podra tener un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes con dolor y cncer que
la difusin e implementacin del conocimiento existente en el manejo del dolor y otros sntomas.
El dolor aparece en un 38-40% en todas las fases
del cncer, aumentando el dolor y la frecuencia al
60-80% al progresar la enfermedad, alcanzando el
87-90% en el ltimo ao de vida. Los cnceres que ms
frecuentemente producen dolor son los seos (85%)
y los que menos las leucemias (5%).
Tradicionalmente el paciente con cncer ha servido como modelo de dolor agudo y crnico en el
hombre, distinguindose tres tipos de dolor fsico:
Somtico o nociceptivo, por estimulacin de
nociceptores cutneos y de tejidos profundos,
como el hueso. Es un dolor constante y bien
localizado, y son ejemplos de este tipo de dolor
las metstasis seas y el dolor de las incisiones postquirrgicas.
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Visceral, resultante de la infiltracin, compresin, distensin o estiramiento de vsceras


torcicas y abdominales por afectacin primaria o metastsica. Es un dolor mal localizado y
a menudo referido a piel; puede asociarse a sntomas vegetativos, como nuseas, vmitos,
sudoracin, sobre todo el dolor agudo.
Neuroptico, por afectacin de los nervios
perifricos, plexos o mdula espinal causados
por infiltracin, compresin tumoral o secundario a la quimioterapia, radioterapia o ciruga. Es un dolor paroxstico, quemante, elctrico, sordo, urente o lancinante; acompaado
de parestesias, disestesias, hipo e hiperestesia,
as como de alteraciones motoras, sensitivas y
del SN autnomo.
TIPOS DE DOLOR EN PACIENTES CON CNCER
Agudo relacionado con el cncer:
1. Asociado al tumor y relacionado con el diagnstico de cncer como un sntoma de inicio,
recidiva tumoral o metstasis. Producido por
infiltracin o compresin de estructuras.
2. Asociado al tratamiento del cncer: postoperatorio, como neuromas traumticos
postmastectomia; postquimioterapia, lceras bucales y postradioterapia. Es un dolor
predecible y autolimitado y se soporta mejor
por las perspectivas de xito.
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Dolor oncolgico

Crnico relacionado con el cncer: es un dolor


con dificultades diagnsticas y de tratamiento,
en el que tiene gran importancia los factores
psicosociales y miedo a la muerte con gran
sufrimiento. Para estos casos, Cicely Saunders
us el tmino de dolor total, en el que hay involucrados factores fsicos, emocionales, sociales, burocrticos, financieros y espirituales.
1. Asociado a la extensin o metstasis del
tumor: aumento del dolor al infiltrar tejidos blandos, hueso o nervios.
2. Asociado al tratamiento del cncer: por
ejemplo, dolor en miembro fantasma.
Crnico preexistente o intercurrente no relacionado con el cncer.
Pacientes moribundos, la relacin riesgo/beneficio del tratamiento deja de ser importante,
ya que el principal objetivo es el confort del
paciente.
DIRECTRICES DE LA OMS
Creer en el dolor del paciente.
Evaluar la intensidad del dolor.
Considerar aspectos psicolgicos.
Realizar anamnesis detallada del dolor.
Valorar la necesidad de exploraciones complementarias.
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO

Valorar la posibilidad de tratamiento analgsico.


Reevaluar con frecuencia los efectos del tratamiento.
Adems la propia OMS en 1984 matiz:
En la evaluacin del dolor, considerar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.
Asistencia continuada con un sistema de soporte al paciente y familia.
Elaborar una estrategia teraputica con mtodos de tratamiento ajustados a las necesidades
propias de cada paciente, dentro de una estrategia multidisciplinar donde se aborden el dolor
y los dems sntomas presentes.
En la valoracin del dolor es importante tener
presente los factores que:
Aumentan el umbral del dolor: sueo, reposo,
solidaridad, comprensin, diversin y todo
aquello que disminuya la ansiedad y mejore el
estado de nimo.
Disminuyen el umbral del dolor: insomnio, cansancio, ansiedad, miedo, tristeza, rabia, depresin, aburrimiento y aislamiento familiar y
social.

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Dolor oncolgico

MEDIDAS FARMACOLGICAS BSICAS


Va oral de eleccin.
Otras vas: sc, va simple y fcil, buena alternativa a la va oral en nuseas, vmitos y disfagia; transdrmica, transmucosa, sublingual,
rectal, i.v. e i.m.
Basada en la escalera/ascensor analgsico de
la OMS.
Equilibrio analgesia/efectos secundarios. Prevencin de efectos secundarios.
Uso de frmacos coanalgsicos y adyuvantes:
ansiolticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipnticos y corticoides.
Administracin pautada, a horas fijas, evitando la aparicin del dolor.
Uso, dominio y familiarizacin con determinados analgsicos.
Dosificacin individualizada.
Asociacin adecuada de analgsicos con mecanismos diferentes que potencien sus acciones:
analgsicos de accin perifrica y accin central.
Dosis de rescate entre un 5 y 10% de la dosis
diaria total de opioides con opioides de accin
rpida y vida media corta en dolor episdico
o dolor entre dosis programadas.
Tratar sntomas acompaantes y aquello que
disminuya el umbral del dolor.
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ESTRATEGIA TERAPUTICA ANTE EL DOLOR


Tratamiento etiolgico, si es posible.
Tratamiento sintomtico del dolor.
I. Escalera analgsica de la OMS
Primer escaln:
1. Paracetamol: analgsico no antiinflamatorio, a la dosis de 1 gr/4 h. Buena asociacin a
codena y tramadol. Tiene techo analgsico.
2. AINEs: dolor leve a moderado, dolor seo y
distensin mecnica del periostio, compresin mecnica de tejidos, no en dolor visceral intenso. Tiene techo analgsico. Usar gastroproteccin. Asociacin a opioide dbil.
3. Metamizol: en dolores viscerales, accin
espasmoltica.
Segundo escaln, opioides dbiles:
1. Codena, dosificacin cada 4 horas. Dihidrocodena (codena de liberacin retardada) dosificacin cada 12 horas. Control de
efectos secundarios: estreimiento, mareos, nuseas, vmitos.
2. Tramadol: 50-100 mg/6-8 h hasta una dosis
de 400 mg/24 h. Efectos secundarios similares a codena. En combinacin con paracetamol (paracetamol 325 mg/tramadol
37,5 mg).
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Dolor oncolgico

Tercer escaln, opioides potentes:


1. Morfina: agonista puro, indicada en dolor,
disnea, tos y diarrea. Efectos secundarios:
estreimiento, nuseas, vmitos, astenia,
sudoracin, confusin y obnubilacin. Existe en dos presentaciones distintas: a) liberacin inmediata (morfina a dosis de 10-20 mg)
puede administrarse por va oral o parenteral en solucin acuosa, usada en titulacin de dosis de inicio o tratamiento de
rescate en episodios de dolor aislados en
tratados con morfina; b) liberacin prolongada, indicada en tratamiento del dolor
crnico que requiera opioides; presentaciones de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg
cada 12 horas. Se titula con morfina de
liberacin rpida y se divide la dosis entre
dos. Si la analgesia es insuficiente, aumentar cada 24-48 horas un 50% de dosis. No
tiene techo analgsico. El antdoto es la
naloxona. Equivalencias: oral: parenteral
1:3; oral: rectal 1:1; oral: sc 1:2. La dosificacin por va i.v., i.m. y sc es cada 4 horas.
2. Fentanilo: agonista puro. Indicaciones y
efectos secundarios iguales a la morfina.
Liberacin transdrmica, con una vida media
muy larga; 72 horas, en dolor crnico intenso sintomticamente estable. Dosis de 25,
50, 75 y 100 mcg. Al inicio asociar morfina
de liberacin inmediata durante 1-2 das.
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El calor local y la fiebre mayor de 38 aumenta su liberacin. Tambin existe el fentanilo oral transmucoso.
3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcial
de accin prolongada. Las posibilidades de
sndrome de abstinencia, dependencia y
tolerancia, son menores que con otros opioides. Tiene buena tolerancia y sus indicaciones y efectos secundarios son similares
a la morfina, aunque con menor efecto
astringente. Las presentaciones son por va
sublingual, y parches transdrmicos de 35,
52, 5 y 70 g/h, liberndose 0,8, 1,2 y 1,6
mg al da respectivamente, dosificndose
cada 72 horas y consiguiendo as analgesia durante 3 das.
4. Petidina, meperidina, metadona.
COANALGSICOS
Corticoides: aumento del apetito, fuerza, sensacin de bienestar. Indicado en HIC, compresin nerviosa, dolor seo, hepatomegalia, linfedema, fiebre, sudoracin, sndrome de la vena
cava superior. Efectos secundarios, hemorragia digestiva, insomnio (dar por la maana y
medioda), candidiasis oral.
Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) en
dolor con componente neuroptico y espasmo de vejiga.
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Dolor oncolgico

Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, fenitona), indicados en dolor neuroptico.


Fenotiacidas, clorpromacina (Largactil) como
antiemtico, sedante nocturno, tenesmo rectal, hipo.
Benzodiacepinas (diacepam, lorazepam) como
ansiolticos y relajantes musculares.
INDICACIONES DE INGRESO PARA TRATAR
EL DOLOR
Falta de control de forma ambulatoria.
Claudicacin familiar.
Dolor extenuante con gran depresin y ansiedad.
AGONA
La agona es el estado que precede a la muerte
cuando la vida se extingue paulatinamente. Suele ser
la fase ms dura y complicada. Hay una prdida paulatina de actividades y funciones del enfermo con
aumento del tiempo de sueo, descoordinacin temporoespacial y disminucin de la actividad intestinal
y renal.
El control de los sntomas en los ltimos das de
vida, en muchos casos, es una continuacin de lo que
se vena realizando previamente, aunque pueden
emerger nuevos problemas.
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I. Cuidados fsicos
Buscando la mxima comodidad, evitando
cambios posturales innecesarios.
Administrando exclusivamente la medicacin
necesaria para el control de los sntomas.
Cambio de la va oral por la va subcutnea o
rectal.
Mantener la boca libre de suciedad y con la
humedad adecuada, usando soluciones desbridantes de agua oxigenada/ bicarbonato 1:3
cada vez que sea necesario.
Agitacin terminal: midazolam, benzodiazepina de vida media corta, por va sc.
Disnea: favorecer la sedacin con clorpromacina, 25-50 mg varias veces al da segn respuesta.
Sofocacin, obstruccin o compresin aguda
e irreversible de las vas respiratorias: sedacin
con midazolam 20-40 mg sc, sola o asociada
a morfina y/o escopolamina.
Estertores premorten, ruidos percibidos con
los movimientos respiratorios por acumulacin y vibracin de las secreciones del rbol
bronquial: escopolamina 0,5 mg/4 h sc o metil
bromuro de hioscina, 10-20 mg/6 h sc. Se debe
informar a la familia de la ausencia de sufrimiento del enfermo.
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Dolor oncolgico

Tratamiento del dolor, los pacientes pueden


tener dolor incluso si estn inconscientes, por
lo que se debe continuar la analgesia. La morfina es el analgsico de eleccin va sc cada 4
horas. En metstasis seas, continuar con AINE
va rectal o sc. Gel anestsico local en las lceras dolorosas. Sondaje en la vejiga distendida.
II. Cuidados psicolgicos
Manteniendo siempre la dignidad de la persona.
Dando apoyo en todo momento y facilitar la
despedida.
III. Cuidados espirituales
METSTASIS SEAS
La afectacin sea por metstasis tumorales
produce una importante disminucin de la calidad
de vida, por el dolor, las fracturas patolgicas (espontneas o por un traumatismo mnimo, sobre todo en
los huesos de carga, pelvis, cabeza femoral, cabeza
de hmero y cuerpos vertebrales), las inmovilizaciones forzadas y los dficit neurolgicos asociados. La
supervivencia de pacientes con metstasis seas es
menor del ao en un gran porcentaje.
El 80% de estas metstasis estn producidas por
carcinomas de mama, pulmn y prstata; el 20% restante son tumores en rin, tiroides, vejiga, crvix,
endometrio y pncreas.
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Localizaciones
Esqueleto axial (70%): dolor y afectacin neurolgica que suele ser irreversibles, por lo que es
importante el diagnstico y tratamiento precoz.
1. Crneo: cefalea, afectacin de pares craneales, sntomas focales.
2. Vertebral: con o sin sntomas radiculares,
compresin medular (paresia, parestesias,
alteraciones intestinales, miccionales...).
3. Pelvis ( sacro, cadera, pubis) con o sin afectacin del plexo sacro con alteraciones sensitivas, motoras y vegetativas.
Esqueleto apendicular, fracturas patolgicas
de los huesos largos, con afectacin de la esttica, mecnica y atrofia muscular secundaria.
Diagnstico y valoracin
Anamnesis y exploracin fsica realizada antes
de la toma de analgsicos.
Radiologa: lesiones osteolticas, osteoblsticas y mixtas.
Gammagrafa y biopsia.
El dolor en las metstasis seas es la forma de
presentacin ms frecuente, progresivo en semanas
o meses, cada vez ms agudo, localizado, aumenta
con la percusin suave de la zona afecta y de predo90

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Dolor oncolgico

minio nocturno. Puede ser postural y disminuye temporalmente al descargar de peso la zona afecta.
La etiologa del dolor puede ser por compresin
directa del periostio, adelgazamiento, destruccin o
hundimiento del hueso y afectacin nerviosa.
El objetivo del tratamiento es la mejora de la deambulacin y movilidad mediante la eliminacin del
dolor (AINEs, radioterapia, ciruga, hormonoterapia
y quimioterapia), y la prevencin y tratamiento de
las fracturas.
TUMOR DE PANCOAST
El sndrome de Pancoast est producido por los
carcinomas del surco pulmonar, en la ranura producida por la arteria subclavia en la cpula pleural y en
el vrtice de los lbulos superiores de los pulmones; produce dolor torcico irradiado por invasin del plexo
braquial, de las costillas, vrtebras adyacentes, del
canal espinal y compresin de las races nerviosas.
El dolor es continuo, fuerte y muy molesto localizado en el hombro y borde vertebral de la escpula. Se extiende hacia abajo con distribucin cubital
a lo largo del brazo, codo, antebrazo y del IV y V dedo
de la mano (dermatoma C8). Puede, asimismo, afectar a la I y/o II costilla o vrtebra y nervios intercostales relacionados, aumentando el dolor y pudiendo provocar compresin medular. Adems de dolor
en el brazo afecto puede haber tumefaccin y debilidad.
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La afectacin del sistema simptico y ganglio


estrellado produce el sndrome de Horner, consistente en enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis en el
mismo lado de la cara y brazo.
Son tumores de crecimiento lento y metstasis
tardas en los que es necesario un estudio neurolgico
detallado.
El tratamiento debe ser agresivo con radioterapia preoperatoria a altas dosis con reseccin amplia
y en bloque de costillas, parte del pulmn y porciones vertebrales.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL
La carcinomatosis menngea y metstasis en
cerebro de pulmn (28%), mama (16%) y melanoma (16%) pueden causar hipertensin intracraneal, en la que tiene gran importancia su deteccin
precoz.
I. Valoracin del enfermo con hipertensin
intracraneal
Estado de conciencia.
Examen neurolgico bsico.
Determinacin de los parmetros de presin
intracraneal: pulso, tensin arterial, respiracin, edema de papila, alteracin de reflejos y
alteracin de la marcha.
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Dolor oncolgico

II. Tratamiento
Mantenimiento de la va area.
Restriccin de lquidos.
Diurticos: furosemida, acetazolamida y, si no
responde, manitol.
Anticonvulsivantes no depresores del SNC.
Corticosteroides a grandes dosis. Metilprednisolona, dexametasona 8-16 mg, por va oral, i.v.
o parenteral y, posteriormente, 4 mg/6 h, va oral,
como mantenimiento. Prednisona, 60-80 mg/da,
va oral, en varias dosis. Es necesario mantener un
buen control del balance hidroelectroltico, proteccin gstrica y precaucin en diabticos y
alteraciones de la hemostasia. En el 10-20% de
los casos aparece miopata con gran debilidad y
atrofia muscular de miembros inferiores.
Ciruga con drenaje ventricular y descompresin aguda en casos extremos.
CNCER DE PNCREAS
El cncer de pncreas es una de las neoplasias viscerales ms agresivas. Los sntomas ms frecuentes son
la prdida de peso, malestar general, que puede preceder en varios meses a otros sntomas, y el dolor.
Prcticamente todos los pacientes tienen dolor
en un momento u otro de su evolucin. En la cabeza del pncreas aparece en el 72% de los pacientes
y en el cuerpo y cola en el 87%.
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Caractersticas del dolor


Localizado en abdomen superior, epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
Irradiado a espalda (25%) y ambos hipocondrios.
Carcter terebrante, visceral y sordo. Puede
simular un dolor de ulcus por su periodicidad
y relacin prandial.
Relacionado con los cambios posturales. Aumenta con el decbito supino y disminuye en la
posicin fetal y con la flexin del tronco.
El dolor del cuerpo es ms intenso por afectacin directa del plexo solar y del ganglio celaco.
El dolor intenso es sugerente de invasin retroperitoneal e infiltracin de nervios esplcnicos.
La obstruccin de los conductos pancreticos
y biliares puede producir pancreatitis con
aumento del dolor.
Tratamiento
Dolor leve: AAS o paracetamol.
Dolor moderado/intenso: opioides va oral y combinaciones de stos con AINEs y paracetamol.
Dolor crnico: preparados de accin prolongada, morfina retardada, fentanilo o buprenorfina transdrmica.
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Dolor oncolgico

Dolor intolerable: opioides va sc, i.v., epidural


o intratecal. Bloque esplcnico percutneo o
quirrgico.
Prurito secundario a ictericia obstructiva:
stent va endoscpica, colestiramina, fenobarbital.
Insuficiencia pancretica exocrina: enzimas
pancreticos en las comidas.
Control estricto de diabetes mellitus.
Antidepresivos.
CASO CLNICO
Mujer de 67 aos, intervenida de cncer de mama
hace cuatro aos con mastectoma total. Quimioterapia y radioterapia postciruga. No est informada del
diagnstico de su enfermedad.
Desde hace un ao refiere un dolor en raquis como
opresin profunda en zona lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo. La intensidad del dolor es 5/10,
presentando reagudizaciones del dolor en dicha pierna de 8/10, de una duracin de media hora y con una
periodicidad diaria (2-3 brotes de dolor/da). Le despierta por la noche y desde hace dos das refiere dolor
disestsico, lancinante, intenso, al roce en la misma
pierna.
A la exploracin se observa dolor a la palpacin
en L4-L5, alodinia e hiperalgesia en la zona tibial.
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Exploraciones complementarias muestran metstasis seas en varios cuerpos vertebrales y compresin


del canal medular.
El tratamiento actual es paracetamol cada 6 horas.
Buena dinmica familiar, casada, vive con su marido, tiene dos hijos, uno vive en otra ciudad a unas
tres horas de distancia y una hija, soltera, que vive
con ellos, siendo la cuidadora principal de su madre.
Comentario
Es necesario informar a la enferma de su proceso y diagnstico? Una buena comunicacin es la
base de cualquier tratamiento, por lo que sera deseable conocer aquello que la paciente sabe, que es
lo que intuye y si tiene deseos de aumentar su informacin. En este caso se debe dar la informacin
demandada por la paciente por un profesional que
la conozca como persona, que conozca su proceso,
evolucin, posibilidades teraputicas y sea capaz de
transmitir confianza y resolver todas sus dudas.
La paciente tiene dos tipos de dolor:
1. Dolor somtico secundario a metstasis seas.
2. Dolor neuroptico secundario a compresin
medular.
Es importante el diagnstico precoz de las metstasis y de la compresin medular para evitar complicaciones.
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Dolor oncolgico

Posibilidades de tratamiento:
Radioterapia, de eleccin en las metstasis
seas.
Se puede asociar tramadol, codena o AINE.
Cambiar a opioides de tercer escaln, primero de liberacin inmediata para titular dosis y
posteriormente dividir la dosis total en dos
dosis y administrarla mediante preparados de
liberacin sostenida valorando la va transdrmica. Prevenir efectos secundarios, nuseas, vmitos y estreimiento fundamentalmente.
Se puede asociar como tratamiento inicial altas
dosis de esteroides (dexametasona 4 mg/6 h).
Coanalgsicos: dosis progresivas de anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina) y/o
antidepresivos (amitriptilina).
TENS.
BIBLIOGRAFA
WHO. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report
Series 804. Geneva: WHO; 1990.
Twycroo RG, Fairfield S. Pain in advanced cancer. Pain 1992;
14: 303-10.
Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford texbook of palliative medicine. Oxford medical publications. Oxford University
Press; 1994.

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El dolor en el nio, en el anciano


y en la mujer
Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga

El dolor es similar en todas las personas. Se han escogido estos grupos por presentar unas caractersticas
definidas y diferenciadoras. No pocas veces el mdico
de familia se plantea dudas razonables ante estos grupos de poblacin. Todo lo expuesto hasta ahora es aplicable a nios, ancianos y mujeres, tan slo enunciaremos las caractersticas especficas de cada uno de ellos.
1. EL DOLOR EN EL NIO
El dolor es posiblemente uno de los sntomas ms
frecuentes en el nio. Su presentacin puede ser atpica,
desde irritabilidad hasta mutismo. A esta dificultad se
aade la infravaloracin que hasta ahora se ha hecho
del mismo, tanto familiares como sanitarios han dado
poca importancia a su diagnstico y a su tratamiento; los estudios de Mause (1974) y de Berde (1990) as
lo demuestran, siendo an ms patente en el contexto comunitario. Las causas que ms han influido son:
Falsa creencia de una disminucin del umbral del dolor.
Dificultad en la valoracin y en la cuantificacin.
Informacin farmacolgica analgsica inadecuada disponible.

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En la actualidad sabemos que desde la infancia


existe una integridad de los tractos nociceptivos,
igualmente la respuesta emocional est ms restringida, lo que implica una respuesta ms directa.
Manejo de la analgesia infantil
1. Cuantificacin del dolor:
Nios menores de 4 aos: por modificacin
de parmetros fisiolgicos (FC, FR, sudoracin...) y por alteraciones de la conducta
(escala de disconfort de Hannallah).
Tabla 1. Escala de disconfort de Hannallah
Observacin
Criterios
Presin arterial +/- 10% del preoperatorio
> 20% del preoperatorio
> 30% del preoperatorio
Llanto
No llanto
Llanto suave (cede al hablarle)
Incoercible
Movimiento
Ninguno
Inquieto
Agitado
Agitacin
Dormido
Tranquilo pero atento
Descontrolado
Postura
Ninguna
Flexionado
Agarrado a la zona lesionada
Queja verbal
No refiere dolor
S, pero no localiza
Localiza el dolor
A partir de los 4 puntos se administran analgsicos.

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Puntos
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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

Nios de entre 4 y 7 aos: los mtodos


anteriores; tambin se pueden emplear
dibujos y colores para la aproximacin al
dolor.
Nios mayores de 7 aos: test de Oucher
(secuencia de caras), EVA, (escala visual analgica), expuestas anteriormente.
2. Indicaciones ms frecuentes:

Dolor agudo
Ciruga ambulatoria.
Dolor postextraccin dental.
Salida de piezas dentales.
Amigdalitis intensa.
Otitis.
Traumatismos.
Picaduras.

Dolor crnico
Sndromes reumatiformes.
Artritis reumatoide infantil.
Dolor oncolgico.

3. Recomendaciones:
Prevencin de la aparicin del dolor siempre que sea posible.
Empleo de anestesia local en procedimientos dolorosos diagnsticos o
teraputicos.
Uso preferente de la va oral, en su defecto, la rectal, la siguiente sera la
subcutnea, se desaconseja la va intramuscular.
El profesional deber realizar su propia seleccin de frmacos.
Las dosis analgsicas recomendadas son slo orientativas (por ausencia
de ensayos clnicos evidentes).
Anticipacin a los afectos adversos, el nio es ms susceptible que el
adulto.
Aleccionar a la familia sobre pautas, posologa, efectos secundarios y
medidas coadyuvantes.

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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO

4. Dosis y frmacos ms recomendados:


Tabla 2. Vas de administraci
Intensidad del dolor

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
Tratamiento leve de partes blandas.
Cefalea.
Dolor dental.
Dolor postvacunal.
Dolor postquirrgico en ciruga
menor.

DOLOR LEVE
Preferentemente va oral
o rectal.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Osteoarticular.
Celulitis.

DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vas rectal, i.m. e i.v.

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ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genourinario.
Postquirrgico.
Cefaleas.
Contusiones, fracturas.
Oncolgicos.

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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

racin y frmacos en Pediatra


Frmaco
Paracetamol
Analgsico y antipirtico
Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.
Rectal: 15-30 mg/kg/4-6 h.
Propacetamol
l.v. 30 mg/kg/6 h.
15 mg/kg/6 h en lactantes.

Condiciones
No tiene efecto antiinflamatorio ni
antiagregante plaquetario.
No erosiones ni lceras gastrointestinales.
Riesgo de hepatotoxicidad.

Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio.


Ibuprofeno
Oral: 5-10 mg/kg/6-8 h.

Antiagretante plaquetario reversible.


Menor riesgo de lcera que el resto de los AINEs.
Riesgo de nefrotoxicidad.

AAS
Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.

Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio.

Salicilato de Lisina
Oral: 15-30 mg/kg/4-6 h.

Riesgo Sndrome Reye.

Antiagretante plaquetario reversible.


Riesgo de lcera pptica y hemorragia
digestiva.
Nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides.

Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h.
Rectal: 0,5-1 mg/kg/8 h.

Metamizol
Oral: 20-40 mg/kg/6-8 h.
Rectal: 15-20 mg/kg/4-6 h.

Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio.


Sangrado gstrico.
Efecto espasmoltico.
No antiinflamatorio.
Agranulocitosis.
Hipotensin.
Analgsico potente.
Antipirtico.
De eleccin en el dolor secundario a
espasmo del msculo liso.

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Tabla 2. Vas de administracin y frm


Intensidad del dolor

DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vas rectal, i.m. e i.v.

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genitourinario.
Postquirrgico.
Cefalea.
Contusiones, fracturas.
Oncolgico.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Dolor osteoarticular.
Celulitis.

ELEVADO
Politraumatismos.
Quemaduras.
Crisis falciformes.
Oncolgico.
Ciruga mayor.
DOLOR SEVERO
Preferentemente por va i.v.

ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Oncolgico.
Cefalea.

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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

y frmacos en Pediatra (continuacin)


Frmaco
Codena
Oral: 0,5-1 mg/kg/4-6 h.
Mximo: 1,5 mg/kg/4 h.
Codena + paracetamol
Ibuprofeno.
Diclofenaco.

Condiciones
Opioide.
Efecto antitusgeno.
Produce estreimiento, sedacin, nuseas.
Se asocia a riesgo de depresin respiratoria
e hipotensin a dosis altas.
Gran potencia analgsica.

Ketorolaco
l.v.: dosis de carga, 1 mg/kg/ en 20
minutos (mx. 60 mg), y luego
cada 6 h.

Moderado efecto antiinflamatorio.

Cloruro mrfico
Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus 0,02-0,05 mg/kg/h.

No en inestabilidad hernodinmica.

Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.

No utilizar en trastornos de la
coagulacin.
Disminuir dosis en insuficiencia heptica.

No en patologa biliar, pancretica, asma


o alergia.
Convulsiones en RN con dosis altas.

Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.
Cloruro mrfico
Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus 0,02-0,05 mg/kg/h.
Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.
Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.

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5. Psicofrmacos ms empleados:
Diazepam
Clorazepato
dipotsico
Amitriptilina
Haloperidol

0,1-0,2 mg/kg/6-8 h.

Oral, rectal o intravenoso.

0,2-1 mg/kg/24 h.
0,1-0,5 mg/kg/24 h.
0,2-1 mg/8 h.

Oral, intravenoso.
Oral.
Oral, subcutneo,
intravenoso.
Oral.
Oral, subcutneo,
intramuscular, intravenoso.
Oral.

Alimemazina
1-10 gotas/8 h.
Levomepromazina 0,05-0,2 mg/kg/8 h.
Clonazepam

1-5 gotas/8 h.

2. EL DOLOR EN EL ANCIANO
El dolor en el anciano es una de las causas ms frecuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor crnico es su expresin ms frecuente y est considerado como una experiencia compleja y multidimensional
que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos,
bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los componentes motivacionales, cognitivos y afectivos.
El dolor crnico afecta a un nmero muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente en mujeres.
La valoracin del dolor se basa en:
a) La historia clnica que debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que presenta, los
medicamentos que toma, la anamnesis de sntomas y la evaluacin geritrica integral, incluyendo la valoracin del estado cognitivo, el
nivel de funcionamiento y el apoyo social.
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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

b) La exploracin fsica que debe ser integral y


pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor, y pensando siempre en
la pluripatologa y la presentacin atpica de
enfermedades en los ancianos.
c) La utilizacin de escalas (escala analgica
visual) tiene el objetivo de evaluar, reevaluar
y permitir comparaciones en el dolor.
Los principales sndromes dolorosos son:
El dolor osteoarticular: es el sntoma ms frecuente en el paciente reumtico y se considera que
la osteoartritis degenerativa es la causa ms frecuente
de dolor en el anciano.
El dolor neuroptico se define como dolor resultante del estmulo percibido como doloroso, consecuencia de lesiones en los nervios perifricos e incluso puede no depender de ningn estmulo y
presentarse de forma espontnea. Incluye el dolor
por desaferenciacin, la neuralgia postherptica, las
polineuropatas dolorosas y la causalgia.
El dolor vascular est presente en casi toda la patologa vascular arterial, venosa y linftica. Las entidades
ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de
isquemia arterial y la insuficiencia venosa crnica.
El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza
clnicamente por una preocupacin excesiva y persistente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica que explique su intensidad.
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El dolor oncolgico est presente en 2/3 de los


pacientes con cncer avanzado y es un sntoma
que por s mismo puede definir la situacin global
del paciente debido a la desmoralizacin y aislamiento que ocasiona en el paciente, acaparando
y fijando toda su situacin: es el concepto de dolor
total.
Pautas generales de tratamiento
Objetivos y normas
El tratamiento del dolor crnico, como el de cualquier clase de dolor, debe ser primeramente etiolgico,
buscando y tratando directamente la causa que lo
produce. No pocas veces encontramos dificultad para
aplicar este concepto en el dolor de larga evolucin,
dado que puede tener un origen de difcil tratamiento.
Uno de los ms frecuentes es el dolor originado por
los problemas artrsicos. An hoy da no disponemos
de tratamiento eficaz que modifique el curso de la
enfermedad.
El tratamiento debe tener un enfoque biopsicosocial; no slo se actuar sobre la sensacin dolorosa, sino que se ampliar a todos los componentes que
pueden modificarla: experiencias previas, situaciones familiares, sensacin de prdida de autonoma,
suelen ser situaciones frecuentes en las que el tratamiento clsico fracasa.

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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

Las normas bsicas para el tratamiento quedan


resumidas en los siguientes puntos:
1. Historia y diagnstico lo ms exacto posible.
2. Eleccin del frmaco adecuado con la menor
potencia y dosis posible.
3. Usar preferentemente la va oral.
4. Evaluar las posibles interacciones.
5. Conocimiento de las alternativas farmacolgicas.
6. Prevenir los efectos secundarios.
7. Asociaciones con frmacos adyuvantes.
8. No tener miedo al empleo de opioides.
9. Informacin clara sobre todo lo referente
al tratamiento: efectos, tiempos, tolerancia...
10. Evitar los placebos.
11. Respetar el descanso nocturno.
12. Valorar la situacin psicosocial del paciente.
El dolor crnico suele ir parejo al envejecimiento, o sea, habitualmente encontraremos este tipo de
dolor en personas ancianas, con las peculiaridades
que les caracteriza en cuanto a la farmacocintica
y la farmacodinmica de los frmacos en general y
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de los analgsicos en particular. Presentamos los


principios de la prescripcin de frmacos en el paciente mayor en la siguiente tabla:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Principios de prescripcin de frmacos en el paciente mayor


Usar frmacos slo cuando estn claramente indicados.
Definir previamente el objetivo del tratamiento.
Elegir el frmaco ms adecuado para la persona mayor.
Elegir un frmaco que pueda servir para varias enfermedades o
sntomas.
Evaluar toda la medicacin que tiene el paciente.
Introducir los frmacos de uno en uno.
No dar medicacin a demanda.
Simplificar el nmero de dosis, forma de administracin y de
presentacin.
Iniciar con la mitad o un tercio de la dosis recomendada.
Esperar un tiempo suficiente antes de cambiarlo.
Ajustar dosis en funcin de eficacia y efectos secundarios.
Medir niveles en sangre si es posible.
Explicar claramente al paciente y al cuidador.
Vigilar la adherencia, efectos secundarios y reacciones adversas.
Simplificacin del tratamiento.
Limitar el tratamiento en el tiempo.

El tratamiento deber tener siempre un inicio temprano, incluso mientras se practican las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico, tranquilizando y dando confianza al paciente e informando
de la complejidad que tiene el dolor crnico; no debemos generar falsas expectativas con la resolucin
absoluta del dolor.

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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

3. EL DOLOR Y LA GESTACIN
La gestacin tiene una prevalencia importante y
el mdico de familia se convierte en el aglutinador
de la informacin y los efectos secundarios de los
diferentes frmacos que pudiera necesitar la mujer
embarazada. Con respecto al tratamiento del dolor, no
existe actualmente ninguna escala nacional ni incluso de la Agencia Europea del Medicamento sobre riesgos de frmacos en el embarazo, a fin de poder aportar al profesional una clasificacin lo ms exhaustiva
posible, expondremos, apoyndonos en la clasificacin de riesgos reproductivos de la FDA, los riesgos
de los frmacos ms comnmente empleados en el alivio del dolor durante la gestacin, los cuadros que se
presentan estn extrados de la Gua de frmacos en
el embarazo y la lactancia (Ed. Mayo, Barcelona, 2001)
y Medicamentos y embarazo (Cadime, Escuela Andaluza de Salud Pblica, Granada, 1995).
Clasificacin del riesgo reproductivo de la FDA.
Categora A. Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal y pueden emplearse.
Categora B. Sin riesgos confirmados. Los estudios en animales no demuestran riesgos, pero
no existen estudios en mujeres, o los estudios
en animales demuestran efectos adversos que
no se han confirmado en la mujer gestante.
Categora C. Riesgo no descartable. Los estudios en animales demuestran la existencia de
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riesgo fetal y en la mujer gestante no existen


estudios. Slo se administrarn si los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos
fetales.
Categora D. Riesgo demostrado. Existen estudios que demuestran el riesgo fetal, a veces se
emplean por existir riesgo vital en la embarazada o por enfermedad grave en la que no se
pueden emplear frmacos ms seguros.
Categora X. Contraindicados. Existen estudios
que demuestran el riesgo fetal y sobrepasa
cualquier beneficio que pudiera ofrecer el
empleo del frmaco.

Categora A: sin riesgos aparentes.


Categora B: sin riesgos confirmados.
Categora C: riesgo no descartable.
Categora D: riesgo demostrado.
Categora X: contraindicados.

Clasificacin de los frmacos ms empleados:


Analgsicos y antipirticos

Antiinflamatorios no esteroideos

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cido acetilsaliclico c/d*


Etoheptacina c
Fenacetina b
Dextropropoxifeno c/d*
Paracetamol b
Diflunisal c/d*
Fenilbutazona c/d*
Fenoprofeno b/d*
Ibuprofeno b/d*
Indometacina b/d*

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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

Antiinflamatorios no esteroideos

Analgsicos narcticos

Ketoprofeno b/d
cido meclofenmico b/d*
Nabumetona c
Naproxeno b/d*
Oxifenbutazona d
Piroxicam b/d*
Sulindaco b/d*
Tolmetina c/d*
Alfaprodina c/d*
Alfentanilo c
Anileridina b/d*
Butorfanol b/d*
Diacetilmorfina (herona) b/d*
Dihidrocodena b/d*
Fenazocina b/d*
Fentanilo b/d*
Hidrocodona b/d*
Hidromorfona b/d*
Levorfanol b/d*
Metadona b/d*
Morfina b/d*
Nalbufina b/d*
Opio b/d*
Oxicodona b/d*
Oximorfona b/d*
Pentazocina b/d*
Petidina (meperidina) b/d*

* Riesgo en un perodo determinado de la gestacin, por ejemplo: AAS en el tercer trimestre


por el riesgo de hemorragias, los mrficos seran de categora D slo si se emplean durante
mucho tiempo y a dosis elevada por la posible depresin respiratoria que pueda provocar en el
neonato.

Frmacos ms empleados
cido acetilsaliclico: categora C, durante el
tercer trimestre a la D. Riesgo de hemorragia,
a altas dosis aumenta la mortalidad perinatal, influye en el crecimiento retardado y en
algunos estudios se observan efectos teratognicos.
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DL5-03 07 Captulo 07

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Atencin Primaria de Calidad


GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO

Corticoides: la prednisona y la prednisolona


son del grupo B, la betametasona y la dexametasona del grupo C y la cortisona del grupo D. Su uso en el primer trimestre se relaciona con hendidura palatina, su uso prolongado
con CIR y con insuficiencia suprarrenal.
Diclofenaco y piroxicam: grupo B y durante el
tercer trimestre al D.
Dipirona: no se descarta el efecto teratognico en el primer trimestre, su uso prolongado
produce efectos similares al AAS.
Fenilbutazona: grupo C; puede producir cierre del ductus e hipertensin pulmonar.
Mficos: grupo B; si se emplean durante mucho
tiempo y a dosis elevada, pasara al grupo D;
no se han descrito malformaciones congnitas
pero existe la posibilidad de depresin respiratoria en el neonato y sndrome de abstinencia.
Paracetamol: grupo B; no se han puesto de
manifiesto en los diferentes estudios ni efectos teratognicos, ni hemorragias neonatales,
ni alteraciones de la funcin placentaria; por
ello, es el analgsico-antipirtico de eleccin
durante el embarazo.

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Tcnicas especiales
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga

Los sistemas de neuromodulacin son alternativas realmente eficaces en el control del dolor crnico, capaces de conferir una gran autonoma a los
pacientes, que pueden mantener una actividad diaria todo lo normal que su patologa lo permita, pero
libres de dolor.
Tanto la infusin intratecal de frmacos (fundamentalmente opioides, anestsicos locales y alfa-adrenrgicos) como la estimulacin elctrica medular,
mediante la implantacin total de estos sistemas, nos
permiten actuar directamente sobre la mdula espinal e interferir y modular la transmisin de los impulsos nerviosos, modulando la percepcin del dolor.
Su utilizacin exige el conocimiento detallado de
las bases farmacodinmicas que regulan su aplicacin, la adecuada formacin y habilidad tcnica para
su implante, as como un seguimiento evolutivo de su
efectividad clnica.
Presentamos un algoritmo de decisin ante fallos,
tanto de los sistemas de infusin intratecal como
para los posibles fallos en los sistemas de estimulacin elctrica medular.
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De todas formas, tengo que recordar QUE SLO


SE RECURRIR A ESTAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO CUANDO TODO LO DEMS QUE AQU SE HA
EXPUESTO HAYA FALLADO.
Algoritmo diagnstico para sistemas de infusin
implantables
Fallo telemetra

TELEMETRA

Programacin
incorrecta
1. Cambiar posicin
cabezal programador

Programacin correcta

2. Inversin bomba?

Verificar contenido del depsito

3. Detectar septo
de rellenado
manual

calibracin RxAP

VR = VE

VR > 125% VE

VR > 75% VE

Migracin
catter?

Estrangulamiento
catter?

1. Comprobar
cte.
2. Descartar
llenado excesivo

1. RxAP y lateral

NO

2. TAC + Proyeccin
Implantado Girar manual/
a ms
quirrgicamente
de 2,5 cm?
Fallo bomba?
Contactar
servicio
tcnico

Rotura
Migracin

3. Comprobar
horizontal
microprocesador

3. Bolo contraste

NO

NO

Informacin

Replantear
causas
clnicas

Rx + bolo 90
NO

Reimplante/
Recolocacin

116

Nueva
programacin

Reposicin

Estragulamiento

Quirrgica
del catter

Obstruccin

Calcular VR
previsto
S

NO

Revisar
programacin

Prueba
con SF

Fallo de
la bomba

Contactar
servicio
tcnico

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Tcnicas especiales

Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas


de estimulacin elctrica medular
No estimulacin a pesar
de la telemetra

Comprobar salida
del generador

Salida activada?

NO

Activar
salida

S
Comprobar amplitud

Amplitud mayor de 0?
Descartar
conexin NO Amplitud
floja
baja?
o rotura
del electrodo
S
Aumentar
lentamente
electrodos

NO

Aumentar
amplitud

S
Siente estimulacin?
S
Alivia el dolor?
S
Parar

NO

Ajustar
parmetros
y/o
configuraciones

Parar

Amplitud hasta
estimulacin

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DL5-03 08 Captulo 08

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Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas


de Neuromodulacin
Posible rotura del electrodo

Seleccionar IPG OUTPUT e IMP y medir la impedancia de la carga

Con case programado en positivo y un electrodo en negativo


medir la impedancia de cada combinacin

Es la impedancia
> 4.000 ohmios?

Es la impedancia
> 50 ohmios?

Impedancia
entre 400 y 2.000 ohmios
indican un buen
funcionamiento

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Posible rotura

Parar

Posible cortocircuito

Parar

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BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
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