N DE REGISTRO

FORMULARIO
5030

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia
y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto
Supremo N 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

AV/CALLE/JR/PSJ.

N/DPTO./INT.

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO
DOMICILIO
DISTRITO

URBANIZACIN

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)

COPIA
CORREO
DISQUETE
CD
SIMPLE
ELECTRNICO
APELLIDOS Y NOMBRES

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

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_____________________
FIRMA

OBSERVACIONES: ..............................................................................................................................................
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NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA