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HISTORIA CLNICA

Jorge Fuenmayor
C.I.: 20.372.203
Cama: 25
1. DATOS PERSONALES:

Fecha: 14/10/16

Nombre: Orangel Jordan


Edad: 49 aos.

Sexo:
Estado Civil: Soltero
Masculino
Grupo tnico: No aplica.
Ocupacin: Comerciante.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo, 01/08/67
Direccin Actual: Los Puertos de Altagracia.
Residencia Habitual: Los Puertos de Altagracia.

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre, dolor, hinchazn y enrojecimiento en pierna derecha.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente de 49 aos de edad, hipertenso y cardipata
conocido
quien
refiere
inicio
de
enfermedad
actual
hace
aproximadamente 3 das previos al ingreso caracterizado por fiebre
elevada no cuantificada sin escalofros, aumento de volumen en muslo
derecho, con induraciones y signos de flogosis que compromete todo el
pie, con dolor de intensidad moderada, pulstil, permanente, que agrava
y exacerba con la marcha, calma con la administracin de ibuprofeno;
motivo por el cual acude a la institucin y previa valoracin mdica se
decide su ingreso el da 22/09/16.
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
HBITOS:
Refiere
hbito
tabquico
y
alcohlico
durante
aproximadamente 30 aos el cual abandon hace 3 y 2 aos
respectivamente; consumo de caf diario; niega sedentarismo y
consumo de drogas.
PREFERENCIA SEXUAL: Refiere ser heterosexual.
MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL: Refiere consumo de Enalapril e
Ibuprofeno no especificada dosis.
INMUNIZACIONES: Refiere inmunizaciones en la infancia, no especifica
cules.
VIAJES RECIENTES: Niega viajes recientes.
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

ENFERMEDADES: Refiere varicela y rubeola en la infancia sin


complicaciones.
Estenosis de vlvula pulmonar, comunicacin interauricular y tiempos de
coagulacin alterados diagnosticados en la infancia en HC sin
tratamiento actual.
HTA diagnosticado hace 5 aos tratado con Enalapril sin especificar
dosis.
Angina e IAM hace 3 y 1 aos respectivamente hospitalizado en HGS sin
tratamiento actual.
Hipertensin arterial pulmonar moderada sin tratamiento actual.
HDS por lcera pptica y clculo renal izquierdo diagnosticado hace 2
meses sin tratamiento actual.
Niega asma, EPOC, enfisema pulmonar, hepatopatas, diabetes mellitus.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Refiere 2 intervenciones por abscesos
en muslo derecho hace 4 y 2 aos respectivamente en HGS.
ACCIDENTES O TRAUMATISMOS: No refiere.
ALERGIAS: Refiere alergia al jabn en polvo.
6. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
PADRE: Desconoce edad, IAM.
MADRE: 67 aos, diabetes mellitus tipo 2.
HERMANOS/AS: (3) hermanos, un hermano padece poliomelitis.
HIJOS: No tiene.
7. REVISIN DE SISTEMAS:
PSQUICOS: Refiere debilidad, niega depresin, ansiedad, alteraciones de
la memoria.
CABEZA: Niega cefalea, mareo, vrtigo, lipotimia, cada del cabello.
OJOS: Refiere miopa, niega dolor, escotoma, xeroftalmia.
OIDOS: Niega otalgia, alteraciones de la audicin, vrtigo, otorrea,
zumbidos.
NARIZ: Niega alteraciones de la olfaccin, obstruccin, dolor epistaxis.
SENOS PARANASALES: Niega secrecin, dolor, sinusitis.
BOCA Y GARGANTA: Niega dolor, disfagia, disfona, odontalgia.
CUELLO: Niega dolor, tumoraciones, limitacin de movimientos.
COLUMNA: Niega dolor, alteracin de movimientos.
RESPIRATORIO: Refiere disnea; niega dolor, hemoptisis, tos,
expectoracin.

CARDIOVASCULAR: Refiere palpitaciones, soplo por estenosis pulmonar,


varices y flebitis en miembros inferiores, edema, aumento de la
temperatura en MID.
DIGESTIVO: Refiere prdida de peso desde hace aproximadamente 2
meses, lcera pptica; niega dolor, disfagia, prdida de apetito,
hepatopatas, hematemesis, melena.
GENITOURINARIO: Refiere poliuria, polaquiuria, nefrolitiasis izquierda;
niega disminucin de la fuerza de miccin, disfuncin erctil, infecciones
urinarias, hernias, dolor testicular.
NEUROLGICO: Refiere parestesia en MID, niega mareo vrtigo, temblor.
REUMATOLGICO: Niega artralgias, mialgias, debilidad muscular,
lumbago, dolor radicular.
DERMATOLGICO: Refiere lcera varicosa en MID, cambios de coloracin
en ambos MI, eritema; niega ndulos.
ENDOCRINO: niega patologas tiroideas, suprarrenales e hipofisarias.
HEMATOLGICO: Niega debilidad, astenia, adenomegalia, dolor seo,
ictericia, transfusiones.
8. EXAMEN FSICO:
PRESIN ARTERIAL (mmHg)
IZQUIERD
POSICIN
DERECHA
A
ACOSTADO
120/60
110/60
SENTADO
110/60
110/60
BIPEDESTACI
110/60
110/60
N

TEMPERATURA: 37.3.
FC: 76x1.
FR: 19x1.
PESO: 78 kg.
TALLA: 1.72 cm.
IMC: 24.34.
1

Radial der.

73x

Radial izq.

73x1

Humeral
der.

73x1

PULSO PERIFRICO
Carotdeo
-----------der.
--Carordeo
74x1
izq.
Femoral
-----------der.
---

Maleolar
der.
Maleolar
izq.
Pedio der.

70x1
72x1
70x1

Humeral
izq.

73x1

Femoral
izq.

71x1

Pedio izq.

72x1

APARIENCIA GENERAL: Paciente de 49 aos de edad, estatura promedio,


aparentemente mal nutrido, lenguaje coherente, vello escaso en trax,
abdomen y miembros inferiores.
CABEZA: Normocfalo, fascie normal, no dolorosa, cabello abundante
bien implantado, sin presencia de depresiones ni adenopatas.
OJOS: Simtricos no dolorosos sin presencia de tinte ictrico ni lesiones,
cejas y prpados sin alteraciones, pupilas normorreactivas a la luz,
movimientos oculares conservados, dificultad para la visin lejana.
Fondo de ojo no valorado.
NARIZ: Recta, tabique central, orificios nasales permeables, sin
presencia de rinorrea, plipos ni epistaxis.
BOCA Y GARGANTA: Mucosa oral hmeda sin presencia de lesiones,
pigmentaciones dentarias generalizada por tabaquismo, lengua hmeda
simtrica, paladar duro y blando sin presencia de lesiones.
CUELLO: Simtrico, mvil, no doloroso, sin adenopatas palpables;
trquea central, tiroides no palpable, pulso carotdeo palpable con
presencia de soplo.
OIDO: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivos
permeables sin secreciones, apfisis mastoide no dolorosa.
SENOS PARANASALES: No valorados debido a condicin de luz.
COLUMAN VERTEBRAL: No dolorosa, sin alteraciones de la movilidad,
presencia de plipo a nivel de D8, signo de Lasegue negativo.
TRAX: Normoexpansible, simtrico, sin uso de msculos respiratorio
accesorios; sin abombamientos ni depresiones; pezones simtricos, vello
escaso.
PULMONES: Disnea leve, resonante, murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares sin agregados, Fr 19x1, sin frmito.
CORAZN: Ruidos cardiacos rtmicos no R3, no R4 con soplo en foco
pulmonar holosistlico que agudiza en inspiracin, con el paciente
sentado y trax inclinado hacia delante, no frote pericrdico.
ABDOMEN: Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no
doloroso, sin visceromegalias, hipotrofia, con presencia de estras en
mesogastrio, vello escaso, puo percusin negativa.
EXTREMIDADES: Miembros superiores normoconfigurados; miembros
inferiores pigmentacin pardusca en los 2/3 inferiores en ambos
miembros con mayor evidencia en MID, venas varicosas superficiales y
flebitis, cicatriz por lcera varicosa en MII en malolo lateral, edema

blando grado II/IV y lcera varicosa en MID en malolo medial con


aumento de temperatura y lipodermatoesclerosis, celulitis en muslo
derecho con induraciones y 2 cicatrices debido a intervencin quirrgica
por absceso, signo de Homan positivo en MID, ndulos no palpables.
NEUROLGICO: Orientado en las 3 esferas, tono conservado, fuerza
muscular 5/5 global, signos de Kerning y Brudzinsky negativos,
normoreflexia, memoria anterograda y retrograda conservadas,
sensibilidad propioceptiva y exteroceptiva conservada, taxia sin
alteraciones, lenguaje coherente, Glasgow 15/15.
PAR I: Olfaccin sin alteraciones.
PAR II: Dificulta para la visin lejana, campimetra normal, visin de los
colores sin alteraciones.
PARES III, IV y VI: Movimientos oculares conservados, simtricos. Pupilas
isocricas, normorreactivas a la luz reflejo fotomotor y consensual
positivo.
PAR V: Sensible al tacto, msculos simtrico con fuerza muscular
conservada, reflejo maseteriano y corneal presentes.
PAR VII: Msculos de la expresin facial presentes y conservados. Sin
alteraciones del gusto.
PAR VIII: Ramas vestibulares y cocleares conservadas sin alteraciones.
PARES IX y X: Reflejo nauseoso presente, paladar mvil simtrico, vula
centrada y mvil, sin alteraciones del gusto.
PAR XI: Musculatura activa y simtrica, fuerza muscular conservada.
PAR XII: Tono y movimientos de la lengua activos, resistencia
conservada.
9. LABORATORIOS:
rea: 19 mg/dL.
Creatinina: 0.9 mg/dL.
Glucosa: 103 mg7/dL.
WBC: 17.9 x109L.
Lymph: 4.4%
Gran%: 81.8%
Mid%: 13.8%
HGB: 9.9 g/dL.
RBC: 3.35 x1012/L.
HCT: 31.7%.
MCV: 94.7 ft.
MCH: 29.5 pg.
MCHC: 31.2 g/dL.

RDW/CV: 15.9%
RDW/SD: 56.6 ft.
PLT: 235 X109/L.
MPV: 6.9 ft.
PDW: 15.6
PCT: 0.162%
TP: 13
TPT: 38.1
10. RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS:
Se trata de paciente de 49 aos de edad que acude al centro asistencial
por presentar desde hace 3 das aumento de la temperatura corporal no
cuantificada sin escalofros, aumento de volumen en muslo derecho, con
induraciones y signos de flogosis que compromete todo el pie, edema
blando en todo el MID con dolor de intensidad moderada, pulstil,
permanente, que agrava y exacerba con la marcha, calma con la
administracin de ibuprofeno, sin acalmias; con antecedente de
estenosis valvular pulmonar, comunicacin interauricular y tiempos de
coagulacin alterados diagnosticado en la infancia en HC sin tratamiento
actual, HTA diagnosticado hace 5 aos tratado con Enalapril sin
especificar dosis, angina e IAM hace 3 y 1 aos respectivamente
hospitalizado en HGS sin tratamiento actual, hipertensin pulmonar sin
tratamiento actual, HDS por lcera pptica y clculo renal izquierdo
diagnosticado hace 2 meses sin tratamiento actual. Niega asma, EPOC,
enfisema pulmonar, hepatopatas, diabetes mellitus. Refiere 2
intervenciones por abscesos en muslo derecho hace 4 y 2 aos
respectivamente en HGS.
Hbito tabquico y alcohlico durante aproximadamente 30 aos el cual
abandon hace 3 y 2 aos respectivamente, consumo de caf diario,
niega sedentarismo, sumado a palpitaciones, disnea leve, debilidad,
parestesia en MID, intolerancia al calor, prdida de peso desde hace
aproximadamente 2 meses e hipotrofia y abdomen en miembros
superiores, niega disfagia, astenia.
PA 120/60 mmHg, FC 76x1, Fr 19x1, febril, amplitud del pulso pedio y
retromaleolar derecho disminuido, pulso poplteo no percibidos,
murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, ruidos
cardiacos rtmicos no R3, no R4 con soplo en foco pulmonar holosistlico
que agudiza en inspiracin con el paciente sentado y trax inclinado

hacia delante; pigmentacin pardusca en los 2/3 inferiores en ambos


miembros con mayor evidencia en MID, venas varicosas superficiales y
flebitis, cicatriz por lcera varicosa en MII en malolo lateral, edema
blando grado II/IV y lcera varicosa en MID en malolo medial con
aumento de temperatura y lipodermatoesclerosis, celulitis en muslo
derecho con induraciones y 2 cicatrices debido a intervencin quirrgica
por absceso, signo de Homan positivo en MID, ndulos no palpables.
En los exmenes de laboratorio
Glucosa: 103 mg/dL.
WBC: 17.9 x109L.
Lymph: 4.4%
Gran%: 81.8%
Mid%: 13.8%
HGB: 9.9 g/dL.
RBC: 3.35 x1012L.
HCT: 31.7%.
MCHC: 31.2 g/dL.
RDW/CV: 15.9%
RDW/SD: 56.6 ft.
MPV: 6.9 ft.

11. DIAGNSTICO:
SINDROMTICO: Sndrome febril agudo.
ETIOLGICO: Infeccin en piel y partes blandas en muslo derecho:
Celulitis en MID.
ASOCIADO: Estenosis pulmonar, hipertensin.
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho.
Infeccin en piel y partes blandas en muslo derecho: Celulitis en MID.
Anemia leve.

PORTAFOLIO

Jorge Fuenmayor
20.372.203