BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal
Jam
Tempat
Oleh
Sumber data
Metode pengumpulan data
1. Identitas Pasien
Nomor CM
Tanggal masuk RS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/kebangsaan
Alamat
Dx Medis

: Senin, 15 Juni 2014

: 12.30 WIB
: Bangsal Wijaya Kusuma
: Eka Sulistyowati
Pitra Danan Prabandani
: Pasien, keluarga pasien, status pasien
: Observasi, anamnesa, studi dokumenntasi

: 591146
: 8 Juni 2015
: Ny. N
: 75 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Menikah
::: Jawa/Indonesia
: Karang Wetan, Donomulyo, Nanggulan
: Stroke Hemoragik

Identitas Penanggung jawab :

Nama
: Ny. M
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Karang Wetan, Donomulyo, Nanggulan
Hub.dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
: Pasien mengatakan kaki dan tangan sebelah kiri
berat untuk digerakkan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan sekitar seminggu yang lalu saat pasien
membersihkan musola pasien terjatuh dan mengeluh pusing sekali.
Oleh keluarga dibawa ke Puskesmas Sentolo, kemudian dirujuk ke

RSUD Wates dan dirawat inap mulai tanggal 8 Juni 2015. Pasien
b.

masih merasa pusing sekali.

Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

c.

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga ada yang
memiliki hipertensi, namun anggota keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit stroke.

3. Pola Kebiasaan Pasien

a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makannya tidak teratur, makan ketika
terasa lapar. Menunya seperti nasi, sayur dan lauk seadanya.
Makanan habis dalam 1 porsi. Nafsu makan pasien baik karena
pasien tidak alergi terhadap makanan apapun.
b) Selama sakit :
Keluarga mengatakan pasien terpasang NGT dari tanggal 9
Juni 2015 sehingga mengkonsumsi diet cair dan dilepas
tanggal 14 Juni 2015. Keluarga juga mengatakan setelah NGT
dilepas pasien hanya makan setengah porsi makanan yang
disediakan rumah sakit.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit :
Pasien minum air putih 4 gelas sehari (800 ml/ hari).
Pasien mempunyai kebiasaan minum teh 1x sehari setiap pagi.
Pasien kadang-kadang minum kopi.
b) Selama sakit :
Keluarga mengatakan pasien sehari hanya minum 3 gelas
per hari.
Pola
Eliminasi
3)
a) Sebelum sakit :
Pasien b.a.b tidak teratur, sering 3hari sekali dengan WC
jongkok. Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak.

Pasien

tidak

pernah

memakai

obat

pencahar

untuk

melancarkan b.a.b.
Pasien b.a.k sebanyak 4 kali (800ml/hari) dengan warna
urine kuning jernih dan berbau khas urine.
b) Selama sakit :
Pasien terpasang kateter, saat pengkajian urine yang
tertampung pada urine bag 500cc. Keluarga mengatakan
pasien b.a.b sudah 2 kali saat di rawat inap.
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit :
Pasien biasanya melakukan aktifitas seperti menyapu,
memasak, membersihkan rumah.
Pasien tidur selama 7 jam semalam dari pukul 20.3003.30 WIB. Sebelum tidur pasien berdoa dulu dan tidak pernah
minum obat tidur.
b) Selama sakit :
Pasien hanya terbaring di tempat tidur, semua aktifitas
dibantu oleh keluarga dan perawat.
KemampuanPerawatan Diri

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah
Ket. :
0:Mandiri,
1: Alat bantu,
2: Dibantu orang lain,
3: Dibantu orang lain dan alat,
4: Tergantung total
5) Pola kognitif dan Persepsi

Status mental pasien sadar, dapat berbicara normal dan

tidak ada gangguan pada kemampuan pendengaran dan
penglihatan.

6) Pola Kebersihan Diri

Sebelum sakit :
: Kebiasaan mandi 2 kali sehari dengan
a) Kulit
memakai sabun mandi.
: Pasien tidak memakai cat rambut, rambut
b) Rambut
pasien beruban. Pasien mencuci rambut 2 kali seminggu
dengan menggunakan sampo.
: Pasien tidak
c) Telinga

mengalami

gangguan

pendengaran. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

: Pasien tidak memakai alat bantu melihat.
d) Mata
: Pasien menggosok gigi 2 kali sehari
e) Mulut
menggunakan pasta gigi, dan berkumur dengan air ketika
mandi.
f) Genetalia
g) Kuku/kaki

: Kebersihan dilakukan setiap kali mandi.

: Pasien memotong kuku seminggu sekali

dengan alat pemotong kuku. Kuku tidak dicat dan dan tidak
ada gangguan pada kuku pasien.
Setelah sakit :
Keluarga mengatakan pasien mandi 1 kali sehari dengan cara
dilap setiap pagi. Selama di RS pasien belum pernah cuci
rambut.
b. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
1) Aspek Mental
Keluarga pasien merasa cemas, dan khawatir dengan
kondisi pasien.
2) Aspek Intelektual
Keluarga pasien memahami tentang pentingnya perawatan
dan pengobatan dari penyakit yang diderita.
3) Aspek Sosial Ekonomi
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik, dan
hubungan dengan masyarakat sekitar rumah juga baik, sering
mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian.
Keluarga Ny. N menggunakan BPJS

PBI

untuk

meringankan biaya rumah sakit.

4) Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga

selalu

berdoa

untuk kesembuhan pasien. Pasien beribadah

sholat 5 waktu. Setelah sakit pasien tidak melakukan ibadah

solat tetapi hanya berdoa.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
Keadaan pasien lemah, kesadaran compos mentis. GCS :
E4V5M6. Tanda- tanda vital tanggal 15 Juni 2015 :
TD

:124/89 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Suhu : 36,50C

RR

: 24 kali/menit

b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)

1. Kepala
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya
hiperpigmentasi, rambut sudah putih, tidak terdapat luka pada kulit
kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
2. Mata
Mata pasien kemerahan, dibagian sudut mata pasien terlihat
ada kotoran, adanya kantung mata, konjungtiva merah muda, sklera
tidak ikterik dan pupil mata isokor dengan diameter pupil 2 mm
(kanan kiri).
3. Hidung
Tidak ada sekret yang keluar dari hidung pasien. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada hidung, pasien tidak terpasang NGT.
4. Mulut
Membran mukosa kering, nafas bau, gigi banyak yang tanggal
dan tidak sianosis. Tidak ada dahak yang keluar dari mulut pasien.
5. Leher
Trachea berada di tengah, tidak menggunakan otot nafas
tambahan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe.
6. Dada
a) Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Simetris,

perbandingan

anterior-posterior

dan

transversal 1:2, tidak ada lesi, klavikula simetris, penarikan

nafas seimbang antara dada bagian kiri dan kanan.
2.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada kedepan dan
kesamping seimbang, getaran traktil fremitus teraba sama di
bagian kanan dan kiri.

3.

Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengar suara resonan
Interkosta 4-6 paru kiri terdengar suara redup Interkosta 1-6
paru kanan terdengar suara resonan.Interkosta 6 paru kanan
terdengar suara redup

4. Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus
terdengar suara bronkheal, bronkeolus terdengar suara
bronkovesikuler.
b) Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi, ikterik maupun sikatrik dan
warna kulit sama dengan kulit sekitarnya.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba denyut apek pada
intercosta ke 5.
3. Perkusi
Suara redup dibagian intercost 3-5.
4. Auskultasi
Bunyi jantung reguler, tidak ada suara tambahan,
interval denyutan teratur.
7. Abdomen
a) Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka

dan tidak ada benjolan.

b) Auskultasi

: Terdengar bunyi peristaltic lemah

12

kali/ menit
c) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak

terdapat massa dan tidak acites.

d) Perkusi
: Terdengar suara timpani pada kuadran kiri

atas.
8. Punggung
a) Inspeksi
Simetris,perbandingan bagian atas bawah dan transversal
1:2, tidak ada lesi, ikterik maupun sikatrik dan warna kulit
sama dengan kulit sekitarnya.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris dan tidak ada
massa.
c) Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengar suara resonan Interkosta
4-6 paru kiri terdengar suara redup Interkosta 1-6 paru kanan
terdengar suara resonan. Interkosta 6 paru kanan terdengar
suara redup
d) Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal,bronkus terdengar
suara bronkheal, bronkeolus terdengar suara bronkovesikuler,
intercostalis 5-5 terdengar suara jantung S1S2
9. Ekstremitas
a. Atas

: Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi

dan udem. Kuku pasien terlihat panjang dan kotor. Kulit

kering, kapillary refill < 3 detik. Pasien mengalami
kelemahan anggota gerak tangan kiri, tangan kanan yang
terpasang infus Asering 16 tpm.
b. Bawah : Kaki terlihat simetris, tidak ada lesi kaki, turgor
kulit elastis. Pasien mengalami kelemahan anggota gerak
pada kaki kiri.
10. Neurologis
a. Status mental dan emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak bingung
b. Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal.
c. Kekuatan otot
kanan

5 1
5 3

kiri

Keterangan:
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan/ tungkai dilepaskan, akan jatuh
1

100% pasif.
: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada

tahanan sewaktu jatuh.

: Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan

gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.

: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi

4
5

tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa

: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
: Kekuatan utuh

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 08 Juni 2015
Nama

Hasil

Normal

Eritrosit

3,65 Jt/mm3

3,9 5,5 Jt/mm3

Leukosit

6,59 10^3/L

4,0 10,5 10^3/L

Hemoglobin

12,0 g/dL

12 16,0 g/dL

Hematokrit

35,1 %

37 47 %

Trombosit

256 10^3/L

150 450 10^3/L

7,4 fL

6,5-12,00 fL

RDW

48,5

11,5-14,7 fL

MCV

96 fL

80 97 fL

MPV (Mean Platelet

Volume)

MCH

33,0 PG

27 32 PG

34,3 g/DL

32 38 g/DL

Neutrofil %

82,6

50,0-70,0%

Limfosit%

11,4

25,0-40,0%

Monosit%

2,5

3,0-9,0%

Eosinofil%

3,2

0,5-5,0%

Basofil%

0,3

0,0-1,0%

Neutrofil #

5,54

2,00-7.00 10^3/L

Limfosit#

0,75

1,25-4,0 10^3/L

Monosit#

0,16

0,30-1,00 10^3/L

Eosinofil#

0,21

0,02-0,50 10^3/L

Basofil#

0,02

0,0-10,0 10^3/L

GDS

104

< 200 mg/dl

SGOT

18

0-46 U/l

SGPT

15

0-45 U/l

Ureum

27

17-43 mg/dL

Creatinin

0,8

0,6-1,3 mg/dL

MCHC

Natrium

136-145 mmol/L

Kalium

3,5-5,1 mmol/L

Chlorida

105,4
98-107 mmol/L

Hasil laboratorium 9 Juni 2015

Nama

Hasil (mg/dl)

Normal (mg/dl)

Cholesterol Total

97

150-239

HDL Cholesterol

39

42-88

LDL Cholesterol

39

130-159

10

Trigliserida

93

40-159

EKG
Tgl
Jenis pemeriksaan
09/06/2015 EKG

Diagnosa
HR 51 x/menit
Sinus Bradikardi
Axis normal

CT-Scan tanggal 9 Juni 2015

Dx : SH
CT-Scan

Hasil :
Gyrus dan Sulcus agak prominen, Fissura Silvii agak
dalam
Tampak lesi hiperdens di daerah thalamus dextra HU; 70,4
Tampak lesi hipodens di daerah ganglia basalis sinistra
Systema ventrikel dan cysterna agak melebar
Struktur mediana di tengah
Kesan: ICH di daerah thalamus dextra
Susp. Infark cerebri di daerah ganglia basalis sinistra

6. Terapi Medis
Infus Assering 16 tpm
Program Terapi
Piracetam
Citicolin
Ranitidine
Mecobalamin
Kalnex
Diet TKTP

1 gr / 8 jam
250 mg/ 12 jam
50 mg/12 jam
500 mg/ 12 jam
500 mg/ 8 jam

IV
IV
IV
IV
IV

ANALISA DATA
NO.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

11

1. DS : Pasien mengatakan sangat

Perdarahan

Gangguan perfusi

pusing
DO :
- GCS : E4V5M6
E4 = membuka mata spontan
M6= dapat melakukan gerakan
sesuai perintah
V4= kata baik, kalimat baik, tapi
isi percakapan membingungkan

intracerebral

jaringan otak

- Hasil pemeriksaan CT-scan, kesan:

ICH di daerah thalamus dextra.
Susp. Infark cerebri di daerah
ganglia basalis sinistra
-

Tanda-tanda vital:
TD
:124/89 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
RR

: 24 kali/menit

Suhu : 36,50C

12

2. DS: Pasien mengatakan kaki dan

Gangguan

tangan sebelah kiri berat untuk neuromuskular

Gangguan
mobilitas fisik

digerakkan
DO :
-

Pasien tampak lemah

Pasien mengalami kelemahan

anggota

gerak

tangan

kiri

bagian
tidak

kiri,
dapat

digerakkan. Sedangkan untuk

kaki kiri pasien dapat diangkat
namun tidak dapat menolak
tahanan yang diberikan.
-

Kekuatan otot

kanan 5
5

1 kiri
3

13

3.

DS:
- Pasien mengatakan kaki dan

Hemiparases

Defisit Self Care

tangan sebelah kiri berat untuk

digerakkan
DO :
-

Makan/

minum,

mandi,

berpakaian,

toileting

dibantu

orang lain dan alat

-

Tangan

kiri

dan

kaki

kiri

mengalami kelemahan
- GCS : E4M6V4
E4 = membuka mata spontan
M6 = dapat melakukan gerakan
sesuai perintah
V4 = kata baik, kalimat baik, tapi
isi percakapan membingungkan
-

Pasien hanya terbaring di tempat

tidur, Semua aktifitas dibantu
oleh

keluarga

Kebutuhan

dan

pasien

perawat.
sehari-hari

memerlukan bantuan total

-

Kuku pasien terlihat panjang dan

kotor

Mulut dan gigi tampak

kotor

serta b

14

Dibagian sudut mata pasien

terlihat ada kotoran

-

Mulut tampak kotor serta bau

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
intracerebral ditandai dengan pasien mengatakan sangat pusing, GCS :

15

E4V5M6 E4 = membuka mata spontan, M6= dapat melakukan gerakan

sesuai perintah, V4= kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan
membingungkan, Hasil pemeriksaan CT-scan, kesan: ICH di daerah
thalamus dextra, susp. Infark cerebri di daerah ganglia basalis sinistra,
TTV TD

:124/89 mmHg, Nadi : 86 kali/menit, RR

: 24 kali/menit,

Suhu : 36,50C
2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurologi

ditandai dengan pasien mengatakan kaki dan tangan sebelah kiri berat
untuk digerakkan, pasien tampak lemah, pasien mengalami kelemahan
anggota gerak bagian kiri, tangan kiri tidak dapat digerakkan. Sedangkan
untuk kaki kiri pasien dapat diangkat namun tidak dapat menolak tahanan
yang diberikan, kekuatan otot kaki dan tangan kanan 5 sedangkan tangan
kiri 1 kaki kiri 3.

3. Defisit Self Care berhubungan dengan hemipareses ditandai dengan

Pasien mengatakan kaki dan tangan sebelah kiri berat untuk digerakkan,
makan/ minum, mandi, berpakaian, toileting dibantu orang lain dan alat,
tangan kiri dan kaki kiri mengalami kelemahan, GCS : E4M6V4,E4=
membuka mata spontan, M6= dapat melakukan gerakan sesuai perintah,
V4= baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan, pasien hanya
terbaring di tempat tidur, semua aktifitas dibantu oleh perawat dan
keluarga, kebutuhan pasien sehari-hari memerlukan bantuan total, kuku
pasien terlihat panjang dan kotor, dibagian sudut mata pasien terlihat ada
kotoran, mulut tampak kotor serta bau

16

B. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi
jaringan otak
berhubungan dengan
perdarahan
intracerebral

Rencana Tindakan
asuhan Berikan penjelasan
keperawatan selama 3 x 24 kepada keluarga pasien
tentang sebab gangguan
jam, perfusi jaringan efektif
perfusi jaringan otak dan
dengan kriteria :
akibatnya
Setelah

Tujuan
dilakukan

Pasien

menyatakan Anjurkan kepada pasien

untuk bed rest total dan
pusing berkurang
sesekali dianjurkan miring
Tekanan darah dalam kanan, miring kiri
batas

normal

Rasional
Keluarga lebih berpartisipasi
dalam proses penyembuhan

Aktivitas yang berlebihan akan

meningkatkan
tekanan
intra
cranial. Miring kanan, miring kiri
mencegah dekubitus.

sekitar

100-130/70-80 mmHg

Monitor vital Sign pasien

Mengetahui setiap perubahan

GCS (E:4, V:5 M:6)

Nadi 60-100 x/menit

dini dan untuk penetapan

Kesadaran

tindakan yang tepat

yang terjadi pada pasien secara

composmentis

17

Monitor status neurologi Perubahan

membaik
atau
(GCS) secara teratur
memperburuk status neurologi
menunjukan keadaan perfusi
jaringan

Berikan posisi kepala Mengurangi tekanan arteri

lebih tinggi 15-30 derajat dengan meningkatkan draimage
dengan
letak jantung
vena dan memperbaiki sirkulasi
(beri bantal tipis)
serebral
2. Gangguan mobilitas fisik

Meminimalkan

atrofi

otot,

berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan Latih pasien untuk

keperawatan selama 3x24 jam melakukan ROM Pasif

meningkatkan

sirkulasi

dan

kerusakan neurologis

pasien dapat mempertahankan

membantu mencegah terjadinya

atau meningkatkan kekuatan

kontraktur

18

dengan
1. Ajarkan keluarga pasien Melatih kemandirian keluarga
cara melakukan ROM pasien selama pasien dirawat
kriteria:
Tidak terjadi kekakuan pasif pada pasien
dirumah
otot
Keluarga dapat melatih
dan

fungsi

tubuh

pasien ROM

2. Anjurkan keluarga agar Melibatkan peran aktif keluarga

melakukan ROM pasif dalam perawatan
setiap hari sesuai dengan
kemampuan pasien
Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi secara
aktif, latihan resistif
dan ambulasi pasien

Program

yang

khusus

membantu
keseimbangan,

akan

menjaga
kekuatan

dan

koordinasi tubuh pasien

19

3. Defisit perawatan diri

Setelah

dilakukkan

berhubungan dengan

asuhan
1. Mandikan pasien diatas Memberikan informasi untuk
keperawatan selama 3x 24 jam tempat tidur
membantu dalam menentukan

hemiparese

perawatan

diri

pasien

terpenuhi dengan kriteria:

Kulit bersih
Badan dan mulut tidak

berbau
Gigi tampak bersih

pilihan/keefektifan intervensi,
mengetahui perkembangan pasien
dan efek obat
Lakukan oral hygiene tiap Menurunkan tegangan otot,
hari dan potong kuku
memfokuskan kembali perhatian
dan dapat meningkatkan
kemampuan koping.

2. Ganti baju pasien setiap Dengan posisi nyaman dapat

habis mandi
menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah dengan
posisi telentang

20

Beri motivasi kepada

Meningkatkan harga diri dan
pasien untuk tetap
semangat untuk berusaha terusmelakukan aktivitas dan
menerus
beri bantuan dengan sikap
sungguh
Ganti linen setiap hari

Memberikan kenyamanan saat

tidur

21

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

Diagnosa

1.

Gangguan perfusi
jaringan otak

Waktu
Senin,
15/06/2015
11.30 WIB

Implementasi

Evaluasi

- Memberikan

Rabu,

penjelasan kepada

17/06/2015
13.00 WIB

berhubungan

keluarga pasien tentang

dengan perdarahan

sebab gangguan perfusi

intracerebral

jaringan otak dan

S:-

akibatnya
DS : Keluarga

O:

Senin,
15/06/2015
12.45 WIB

Keluarga

mengatakan paham

dapat

tentang penyebab

menyebutkan

gangguan perfusi otak

DO : Keluarga dapat

gangguan

menyebutkan 3 penyebab
gangguan perfusi otak
Eka

penyebab

perfusi otak
-

Pasien tampak
berbaring

Senin,
15/06/2015
14.20 WIB

- Menganjurkan kepada
pasien untuk bed rest
total
dan
sesekali
dianjurkan
miring
kanan, miring kiri

supinasi
dengan posisi
kepala
tinggi
daripada letak

DS : DO : Pasien tampak

Selasa,
16/06/2015
09.00 WIB

jantung

menganggukkan

(pasien dalam

kepala saat ditanya

kondisi

sudah nyaman

bedrest total)

Eka
- Memonitor tandatanda vital pasien
DS : DO : TD: 125/84
mmHg
N: 89x/menit
S: 36,5C
RR: 21 x/menit

Selasa,

lebih

Pitra

GCS : E4V4M6

Tanda-tanda
vital:

TD
:120/80
mmHg
Nadi
: 84
kali/menit
RR
: 24
kali/menit
Suhu : 36,50C
22

17/06/2015
09.10 WIB

kooperatif

Memonitor tanda-tanda
vital
DS : DO : TD: 128/78 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,6C
RR: 21 x/menit
Pitra
Selasa
16/06/2015
16.00 WIB

Memonitor
status
neurologi
(GCS)
secara teratur

Pasien lebih
jika

diajak

bicara
A:

Gangguan

perfusi

jaringan

otak

tercapai

sebagian
P: Monitoring
tanda tanda vital
Eka

DS : Pasien
mengatakan ingin
dicopot pulse
Selasa
16/06/2015
16.30 WIB

oksimeternya
DO :
- GCS E4,V4, M6
- Pasien tampak
mengangkat kaki
kiri

Pitra
Rabu
16/06/2015
09.00 WIB

Memberikan

posisi

kepala lebih tinggi 1530 derajat dengan letak

jantung

(beri

bantal

tipis)
DS: Pasien mengatakan
sudah nyaman
DO: Posisi pasien
semifowler
Eka
23

Memonitor tanda-tanda
vital pasien
DS: DO: TD: 118 mmHg
Nadi : 76x/menit
S: 36,5 C
RR: 20 x/menit
Eka
-

Mengukur tandatanda vital pasien

DS: DO: TD: 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit
S: 36,8 C
RR: 20x/menit
Eka
-

Memonitor
status
neurologi
(GCS)
secara teratur
DS:
-

DO: GCS E4,V4, M6

Pasien tampak
mengangkat kaki kiri

Pasien tidak bisa

menggerakkan tangan

24

kirinya
-

Pasien lebih
kooperatif jika diajak
bicara

25

2.

Gangguan

Senin,

mobilitas fisik

15/06/2015
11.45 WIB

kemampuan

berhubungan
dengan kerusakan

Mengkaji

tingkat
mobilitas

17/06/2015
15.15 WIB

pasien
DS: Pasien mengatakan

neurologis

Rabu,

tangannya

susah

Pasien

S:

mengatakan
tangannya

digerakkan

susah

digerakkan
DO: Kekuatan otot
O:

kanan

1 kiri

Kesadaran
composmentis

Pasien

mengalami

kelemahan
gerak

anggota

bagian

kaki

kiri, kaki kiri bisa

tampak lemah

diangkat tetapi tidak

Senin,

dapat

15/06/2015
11.50 WIB

1 ki
3

dari

pemeriksa sedangkan

Pasien

jari-

mengalami

jarinya

bergerak

kelemahan

sedikit.

Ekstremitas

tangan

kiri

anggota gerak

bagian kanan dapat

bagian

digerakkan

kiri, kaki kiri

sesuai

Pasien

kaki

bisa diangkat

perintah

Kekuatan otot
ka 5

melawan

dorongan

Pasien

hanya

terbaring di tempat
tidur, Semua aktifitas
dibantu oleh keluarga

tetapi

tidak

dapat
melawan
dorongan dari
pemeriksa

dan perawat

sedangkan
Eka

tangan

kiri

jari-jarinya
bergerak
26

sedikit.
Selasa,
16/06/2015
11.20 WIB

Ekstremitas

- Melatih pasien untuk

bagian kanan

melakukan ROM dengan

menggerakkan
perlahan

dan

dapat

secara

digerakkan

berulang

sesuai

pada jari jemari kaki

perintah

maupun tangan pasien,

pergelangan, serta sendisendi pada ekstremitas

terbaring

pasien

Rabu
17/06/2015
11.00 WIB

tempat

di
tidur,

DS: Pasien mengatakan

Semua

agak sakit ketika tangan

aktifitas

kirinya digerakkan
DO : Kaki dan tangan

dibantu

oleh

keluarga

dan

sebelah kanan dan kiri

dilakukan ROM
TD sebelum ROM:

Pasien hanya

perawat

Keluarga

125/70mmHg TD

terlihat

sesudah ROM 128/70

mempraktekka

mmHg

Eka
Libatkan keluarga

aktif

instruksi

untuk
membantu

untuk membantu

pasien

pasien untuk

melakukan

melakukan ROM

ROM pasif

pasif
DS: Keluarga

A:

mengatakan akan

mobilitas

melatih pasien ROM

teratasi sebagian

Gangguan
fisik

di rumah
P:Bantu
pasien
DO: Keluarga tampak
untuk melakukan
melatih kaki dan
ROM
pasif
tangan sebelah kanan
minimal 2 kali
mengikuti instruksi

27

Eka

dalam sehari
Pitra

Melatih

pasien

untuk

melakukan ROM dengan

menggerakkan
perlahan

dan

secara
berulang

pada jari jemari kaki

maupun tangan pasien,
pergelangan, serta sendisendi pada ekstremitas
pasien
DS: DO : Kaki dan tangan
sebelah kanan dan kiri
dilakukan ROM
TD sebelum ROM:
118/70mmHg TD
sesudah ROM 123/75
mmHg
Pitra
Melatih

pasien

untuk

melakukan ROM dengan

menggerakkan
perlahan

dan

secara
berulang

pada jari jemari kaki

maupun tangan pasien,
pergelangan, serta sendisendi pada ekstremitas
pasien
DS: Pasien mengatakan
agak sakit ketika tangan
kirinya digerakkan
DO : Kaki dan tangan
28

sebelah kanan dan kiri

dilakukan ROM
TD sebelum ROM:
120/80mmHg TD
sesudah ROM 120/80
mmHg
Eka

29

3.

Defisit Perawatan

Senin,

Diri berhubungan

15/06/2015

dengan hemiparese

08.30 WIB

Rabu,
17/06/2015
14.00 WIB

- Membantu
memandikan pasien
DS: Pasien
mengatakan bersedia
dimandikan
DO: Pasien tampak

S:O:

lebih bersih

tampak

Eka

bersih

- Membantu

Senin,

menggantikan pampers

setelah

pasien
DS: DO: Pampers terdapat

dimandikan,
badan pasien
tidak berbau,

feces. Tampak padat

15/06/2015

mulut

lunak warna cokelat.

Eka

08.40 WIB

bersih
setelah

mengatakan bersedia

dilakukan

diganti bajunya
DO: Pasien tampak

oral hygine
A:

lebih bersih
- Mengganti linen

Membantu

Self

P: Bantu pasien
memenuhi

mengangguk ketika
ditanya nyaman

Defisit

Eka Care teratasi

pasien
DS: DO: Pasien

08.50 WIB

dan

tampak

pasien
DS: Pasien

15/06/2015

tidak

bau

- Memakaikan baju

Senin,

Pasien

kebutuhan
perawatan diri

Eka selama di rumah

sakit

memandikan pasien
DS: Pasien

Eka

mengatakan merasa
lebih nyaman setelah
Senin,
30

15/06/2015

dimandikan
DO: Pasien tampak

09.00 WIB
-

lebih bersih dan rapi

Pitra
Membantu
melakukan oral
hygiene
DS: Pasien
mengatakan lebih
DO:
Mulut dan gigi pasien

Selasa,
16/06/2015
08.20 WIB

tampak bersih
Tidak ada sariawan
Pitra
Mengganti linen
pasien
DS:DO: Tempat tidur
pasien tampak lebih
bersih dan rapi
Eka

Selasa,
16/06/2015
08.35 WIB

31

Rabu,
17/06/2015
10.15 WIB

BAB IV

32

PENUTUP
A. Kesimpulan
Pasien Ny.N dengan diagnosa Stroke Hemoragik mendapatkan diagnosa
keperawatan :
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intracerebral
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
-

Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang sebab

gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

Anjurkan kepada pasien untuk bed rest total dan sesekali

dianjurkan miring kanan, miring kiri

Monitor vital sign pasien

Monitor status neurologi (GCS) secara teratur

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan

letak

jantung (beri bantal tipis)

Diagnosa ini sebagian tercapai sebagian ditandai dengan GCS
(E4V5M6), vital sign pasien dalam batas normal, pasien bed rest dengan
posisi semifowler, keluarga dapat menyebutkan 3 penyebab gangguan
perfusi otak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurologi
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
-

Latih pasien untuk melakukan ROM Pasif

Ajarkan keluarga pasien cara melakukan ROM pasif pada pasien
Anjurkan keluarga agar melakukan ROM pasif setiap hari sesuai
dengan kemampuan pasien

Diagnosa ini sebagian tercapai ditandai dengan tidak terjadi kekakuan

otot, keluarga pasien tampak aktif dalam melatih ROM
3. Defisit Self Care berhubungan dengan hemipareses
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
-

Membantu memandikan pasien

Membantu menggantikan pampers pasien
Memakaikan baju pasien
Mengganti linen pasien
33

Membantu melakukan oral hygiene

Diagnosa ini tercapai ditandai dengan pasien tidak bau badan maupun
mulut, gigi pasien tampak bersih, pasien dimandikan tiap pagi oleh
perawat, linen tampak bersih
B. Saran
Untuk Mahasiswa : Sebagai praktikan sebaiknya lebih aktif dalam mencari tau
hal-hal yang belum diketahui dan ikut membantu perawat khusunya pasien yang
membutuhkan medikasi agar menambah ketrampilan praktikan.

34