PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 16 April 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Pada hari ini kamis tanggal enam belas bulan April tahun dua ribu lima belas
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. ARSIH

Dokter jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal enam belas bulan April tahun
dua ribu lima belas. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
lakukan Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit Umum Serang pada tanggal
enam belas bulan April tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh dua waktu
Indonesia barat. Atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut
adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------

Nama

:DINO PUTRA BIN M. ZAKUR.-----------------------------

Tempat /Tgl Lahir

: Lasi Mudo, 27 Februari 1984.-------------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki.----------------------------------------------------------

Agama

: Islam. -------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Swasta. -------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat

: Perum, Puri tambak blok B 01 no. 11, Serang

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara
untuk dilakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal enam belas bulan
April tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Barat
( sekitar dua jam sebelum masuk Rumah sakit) di depan pasar likomas,
awalanya penderita sedang duduk lalu secara tiba-tiba pelaku datang dan
langsung memukul penderita menggunakan helm di bagian kepala kiri. Menurut
pengakuan penderita, pelaku memiliki masalah perhutangan dengan ayah
penderita.
---------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum

: Baik. --------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Kesadaran

: Sadar penuh (GCS 15). --------------------------------------

Tekanan darah

: 120 / 80 mmHg. (seratus per tujuh puluh -millimeter

air raksa). ---------------------------------------------------------

Nadi

: 96x / menit (delapan puluh kali per menit). -------------

Pernafasan

: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). -----------------

Suhu

: 36,70 C ( tiga puluh enam koma enam derajat

celcius)----------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : -------------------------------------------------------------------------a) Pada pipi kiri tepat didepan telinga, dua setengah sentimeter dari
lubang telinga kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar
jaringan dibawah kulit yang masih mengeluarkan darah dengan ukuran
satu koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a.

Pemeriksaan medis dan pembersihan luka.----------------------------------------

b.

Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

: ----------------------------------------------------------

Lanjutan
Nomor : 027 / VER / RS / I / 2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal dua puluh tujuh februari seribu sembilan ratus delapan puluh empat
ditemukan luka terbuka dangkal pada pipi kiri akibat kekerasan tumpul. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian ------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai
mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dokter tersebut diatas,

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001

TELP.(0254) 200528 PES.218

Dr.ARSIH