MISIN EMPRESARIAL IQUIQUE 2016

Del 6 al 10 de noviembre de 2016

FICHA DE INSCRIPCIN
1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa:
Rubro:
Direccin:
Ciudad:
Provincia:
Telfono:
E-mail:
Sitio web:
Nombre Representante legal:
N Carnet de identidad:
E-mail:
NIT (Nmero de Identificacin Tributaria):
Nmero de empleados:
Importa: S
No
De qu pases:

Departamento:
Fax:
Ao de constitucin:
Celular:
Ventas anuales (app):
Exporta: S
A qu pases:

No

Descripcin de la empresa (actividad y productos o servicios):

Descripcin del perfil de contraparte buscada:

2. DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre completo:
(como figura en el pasaporte)
Nmero de pasaporte:
Cargo que ocupa en la empresa:
Telfono:
Celular:
Fax:
E-mail:
Persona de contacto:
Idiomas (Por favor marque con una X aquellos en los que usted puede comunicarse fluidamente)
Espaol
Ingls
Francs
Alemn
Italiano
Portugus
3. PERSONA DE REFERENCIA QUE NO EST VIAJANDO
Nombre y apellidos:
Relacin:
Telfono:
(padre, hermano, esposa)
Direccin:

4. FORMA DE PAGO
Efectivo
Depsito en cuenta corriente N:
Cheque a nombre de CAINCO
Tarjeta de crdito
Visa
Master Card
American Express (anotar cdigo):
Nombre del usuario:
N de tarjeta:
Fecha de vencimiento:
Tipo de documento:
N de documento:
Importe ($us.):
Firma del titular de la tarjeta
5. DATOS DE FACTURACIN
Nombre:
NIT/CI:
Responsable de recibir factura:
Fecha lmite de recepcin:
Direccin:
Idem anterior
Telfono:
Idem anterior

Otra:
Otro:

A partir de la suscripcin de la presente Ficha de inscripcin, el cliente asume el compromiso de

pago por el importe establecido en la misma, a ttulo de cobranza.
Autorizacin: Asimismo, autorizo a CAINCO, que por medio de sus funcionarios facultados
obtenga informacin para su uso exclusivo a travs de los servicios INFOCENTER de ENSERBIC
S.A., autorizndole expresamente a reportar informacin cuando la obligacin quede vencida, as
como a realizar consultas y verificaciones peridicas de nuestros antecedentes, considerando que
esta autorizacin tendr vigencia hasta el da del cumplimiento de la deuda.

Firma del representante legal

Firma del participante

Aclaracin de la firma

Aclaracin de la firma

Agradecemos su tiempo y participacin en este encuentro