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INTRODUCCIN
conocer las caractersticas (farmacocinticas, eficacia y seguridad) de nuevos medicamentos o los resultados
(riesgo, beneficio, utilidad, coste) de la adopcin de decisiones farmacoteraputicas en poblaciones de pacientes concretos.
En ambos casos el farmacutico de hospital debe realizar una investigacin metodolgica, independientemente de que interprete y evale datos preexistentes
(investigacin documental) o participe directamente en
la produccin de informacin (investigacin clnica).
Con objeto de describir y desarrollar las caractersticas ms relevantes de esta actividad, procederemos a
continuacin a exponer de forma resumida los aspectos
fundamentales de la investigacin, siguiendo el esquema
desarrollado por Vila y Girldez(2). Ello servir de introduccin a la investigacin clnica que ser desarrollada con mayor extensin por su especial incidencia en
las actividades diarias de los farmacuticos en el hospital.
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INVESTIGACIN
La investigacin es simplemente una sistemtica y refinada tcnica de pensar (implica un proceso reflexivo),
que emplea herramientas, instrumentos y procedi-
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FARMACIA HOSPITALARIA
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FARMACIA HOSPITALARIA
Seleccin cuidadosa
de la poblacin a estudiar
Etapa 2
Etapa 3
Asignacin randomizada
de los sujetos/objetos
Grupo experimental
Etapa 4
Etapa 5
Estmulo o tratamiento
(preferible ciego o doble ciego)
Medida
de la observacin
Etapa 6
Etapa 7
Grupo control
Medida
de la observacin
Comparaciones entre grupos.
Si la muestra menor que la poblacin
aplicar test de significatividad
Muestra randomizada:
conclusiones generalizables
a la poblacin
Muestra no randomizada:
conclusiones aplicables
a la muestra
3. Situacin: mediante la modificacin de las condiciones bajo las cuales se realizan las medidas, lo que
puede dar lugar a resultados que no reflejen exclusivamente los cambios producidos en los grupos
experimental y control atribuibles nicamente a la
aplicacin del estmulo.
4. Instrumental: como consecuencia de manipulaciones incorrectas de los instrumentos de medida o
por ausencia de una validacin previa de los mismos.
La validez de una medida refleja aquellos errores que
son sistemticos y que producen una desviacin (sesgo) de los resultados en una direccin determinada.
Estos errores pueden ser interpretados como causales
o aleatorios.
Comparacin entre los grupos experimental y control. Una vez obtenidos los resultados, se agrupan en
forma de tablas, diagramas, etc, para facilitar su manejo.
La utilizacin de mtodos de estadstica descriptiva
permitir calcular parmetros (media, varianza, correlacin) que nos orienten sobre los resultados y la
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poner el verdadero significado del material que se presenta y debe comprender tambin relaciones ms amplias
de los datos que se han discutido previamente dando
indicios de las conclusiones hacia las que desembocan.
El perfecto conocimiento del carcter y funcionamiento de todas las variables involucradas nos permitir realizar valoraciones predictivas y llegar a la evidencia por
el grado de probabilidad con que los resultados estadsticos pueden hacer aleatorios a las variaciones o errores de medida.
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INVESTIGACIN CLNICA
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FARMACIA HOSPITALARIA
sobre la eficacia y seguridad de un producto que permita finalmente poner ese producto en forma de
medicamento a disposicin de la sociedad en una o varias indicaciones teraputicas. Corresponde a lo que
normalmente entendemos como investigacin clnica en el desarrollo de nuevos medicamentos. Puede o
no tener beneficio directo para los sujetos que intervienen en la investigacin.
Investigacin orientada a aumentar el conocimiento
sobre las causas o mecanismos de una patologa o
enfermedad. Corresponde a lo que conocemos como
investigacin clnica sin beneficio teraputico particular. En general los sujetos participantes no se benefician directamente de los resultados de la investigacin.
Investigacin orientada a satisfacer las necesidades
de tratamiento de una persona o grupo de personas
que habiendo agotado las alternativas que ofrece la
prctica clnica puedan ser potenciales beneficiarios de
tratamientos de carcter experimental. Corresponde
a la investigacin clnica que pretende aportar una
metodologa de trabajo a tratamientos experimentales de prctica clnica simplificando los procedimientos derivados del cumplimiento legislativo. Da cobertura legal y metodolgica a la utilizacin de
protocolos asistenciales de carcter experimental y
en ocasiones al acceso a terapias generalizadas de
uso compasivo.
Por todo ello, los estudios que bajo la apariencia de
protocolo de investigacin no tengan como beneficiarios a la sociedad en su conjunto, mediante la generacin
de conocimiento sobre el medicamento o la enfermedad, o al propio sujeto participante, como receptor de
un tratamiento experimental, no deberan tener la consideracin de investigacin clnica.
El procedimiento aceptado para la realizacin de
la investigacin clnica es el ensayo clnico que se define(6) como toda evaluacin experimental de una sustancia o medicamento, a travs de su administracin o
aplicacin a seres humanos, orientada hacia alguno de
los siguientes fines:
Poner de manifiesto sus efectos farmacodinmicos
o recoger datos referentes a su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin en el organismo humano.
Establecer su eficacia para una indicacin teraputica, profilctica o diagnstica determinada.
a) Su finalidad.
b) Relacin con el investigador y centros hospitalarios
c) Su metodologa.
d) El procedimiento seguido para la asignacin del tratamiento.
e) El tipo de diseo.
4.1. Ensayos clnicos segn su finalidad
El desarrollo de nuevos frmacos, desde que se realizan los primeros estudios en animales hasta su comercializacin, sigue una serie de etapas, en las que los
ensayos clnicos juegan un papel muy importante. Tal
como puede observarse en el siguiente diagrama, una vez
sintetizada la molcula, realizados los tests biolgicos y
los primeros estudios de toxicidad en animales, comienzan las distintas fases de los ensayos clnicos (Figura 2).
La duracin del proceso completo es variable pero
podramos considerar 10 aos como el tiempo medio
que se tarda en comercializar una nueva molcula.
Sntesis
qumica
Test
biolgicos
1-3 aos
(18 m.)
Toxicidad
aguda
subaguda
crnica
CEIC
AEM
Fase
I
Fase
II
s
Investigacin
clnica
2-10 aos
(5 aos)
Fase
III
Registro
Revisin PEI
o medicamento
2 m -7 aos
(24 m)
Fase
IV
Aprobacin
Postcomercializacin
Farmacovigilancia
Supervivencia
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Cumplimiento
Inspecciones
Tiempo
en el mercado
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FARMACIA HOSPITALARIA
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FARMACIA HOSPITALARIA
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En este diseo cada sujeto del estudio recibe un tratamiento en la primera fase y el otro tratamiento en una
grupo tratamiento A
pacientes 1, 3, 5 ...
grupo tratamiento B
pacientes 2, 4, 6 ...
Estudios
cruzados
Within patients
Cada sujeto recibe dos tratamientos
diferentes uno detrs de otro.
tratamiento A
tratamiento B
pacientes 1, 2, ...
pacientes 1, 2, ...
tratamiento A
random.
pacientes 1
pacientes 2
pacientes 2
pacientes 1
tratamiento B
En parejas
(matched pairs)
grupo tratamiento A
pacientes 1, 2, 3, ...
pacientes 1, 2, 3, ...
grupo tratamiento B
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FARMACIA HOSPITALARIA
etapa posterior. Dentro de los estudios cruzados es interesante revisar algunas de las variantes existentes:
Estudios within patients. Cada paciente recibe
ms de un tratamiento, decidindose el orden de
asignacin de los mismos de forma randomizada. El caso ms frecuente es aquel en el que cada
sujeto del estudio recibe dos tratamientos diferentes, uno detrs del otro.
Como ventajas de los estudios cruzados podran
mencionarse:
No influyen factores relevantes tales como criterios
de inclusin y exclusin, ya que cada paciente sirve
de su propio control.
Se reduce la variabilidad, por lo cual se necesita un tamao inferior de la muestra, para poder detectar diferencia estadstica entre el grupo de intervencin
y el grupo control.
Sin embargo, la desventaja es que slo sirven para valorar tratamientos paliativos de conductas
crnicas.
Diseo cruzado en dos etapas. Pueden responder a
distintos tipos adaptndose en cada caso a la naturaleza
de la patologa en estudio.
Pueden existir distintas variantes dentro de este tipo de
ensayos:
El caso ms sencillo, es cuando se puede evaluar la
respuesta al tratamiento en un corto periodo de
tiempo, y la primera medicacin no interfiere con
la de la segunda etapa.
Sera el mismo esquema que el anterior, pero dejando un periodo de lavado (wash-out) entre las
dos etapas, a fin de evitar posibles interferencias entre el tratamiento de la primera etapa y el de la segunda. Esto es especialmente importante cuando la
duracin de estos tratamientos es larga. No obstante, este tipo de diseo habr que evaluarlo cuidadosamente dependiendo de la patologa en estudio, ya
que podra darse el caso de que el utilizar un periodo de lavado no fuese tico. Por ejemplo: pacientes con asma no podran pasar por esta etapa intermedia.
En algunos casos es necesario un periodo de premonitorizacin de signos y sntomas para valorar la
estabilidad de la enfermedad
Otra posibilidad de diseo cruzado sera el asignar los
CALIDAD EN LA INVESTIGACIN
CLNICA
Las propias caractersticas de la investigacin clnica y la trascendencia de sus resultados hacen que la exigencia de calidad en su realizacin sea un principio incuestionable en los aspectos legales, ticos y
metodolgicos (buena prctica clnica).
5.1. Aspectos legales
Los ensayos clnicos deben respetar las disposiciones legales que tienen implicaciones directas
para la investigacin en ciencias de la salud. Las
fuentes legislativas que les afectan pueden ser especficas de los ensayos clnicos (nacionales o comunitarias) o relacionadas, como la legislacin referente al registro de medicamentos o a la
regulacin de los datos de carcter personal.
Actualmente, la legislacin espaola de aplicacin
a los ensayos clnicos procede de la Ley del Medicamento (1990) y su desarrollo especfico posterior en el
RD 561/1993 por el que se establecen los requisitos
para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos. De menor rango son los decretos de las Comunidades Autnomas sobre la composicin de los CEIC y
los procedimientos de inspeccin, as como las circulares de la AEM relativas a aspectos tales como los procedimientos de tramitacin del PEI, inclusin de menores en los ensayos o procedimientos a seguir en los
ensayos con productos sanitarios.
A partir de mayo del 2004 deber estar incorporado
a la legislacin espaola el contenido de la Directiva
2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo
relativa a la aproximacin de las disposiciones legales,
reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicacin de buenas prcticas clnicas en
la realizacin de ensayos clnicos de medicamentos de
uso humano.
5.2. Aspectos ticos (proteccin
de los derechos de los pacientes)
La investigacin clnica de nuevos medicamentos
presenta, por su naturaleza, aspectos conflictivos cuyo balance debe enjuiciarse y entre ellos:
Beneficio colectivo potencial de una investigacin
frente al riesgo para los sujetos implicados.
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FARMACIA HOSPITALARIA
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La informacin estar recogida en un documento escrito, especfico para cada ensayo clnico, que se entregar
al posible participante antes de que ste otorgue su consentimiento para participar en el mismo. Este documento forma parte del protocolo y es evaluado por el
Comit Etico de Investigacin Clnica. En su contenido
proporcionar informacin sobre los siguientes aspectos(7):
Objetivo.
Metodologa empleada.
Tratamiento que puede serle administrado, haciendo
referencia al placebo si procede.
Beneficios esperados para l o la sociedad.
Incomodidades y riesgos derivados del estudio (nmero de visitas, pruebas complementarias a las que
se someter...).
Tratamientos alternativos disponibles.
Carcter voluntario de su participacin.
Posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento sin que por ello se altere la relacin mdicoenfermo ni se produzca perjuicio en su tratamiento.
Personas que tendrn acceso a los datos del voluntario y forma en que se mantendr la confidencialidad.
Modo de compensacin econmica y tratamiento en
caso de dao o lesin por su participacin en el ensayo.
Investigador responsable del ensayo as como de informar al sujeto u contestar sus dudas y preguntas y cmo contactar con l en caso de urgencia.
En el caso de personas que no puedan emitir libremente el consentimiento, la instruccin y la exposicin
del alcance y riesgos del ensayo se efectuar ante su representante legal que ser quien otorgue el consentimiento, siendo sin embargo necesaria la conformidad del
representado si sus condiciones le permiten comprender la naturaleza, importancia, alcance y riesgos del ensayo (ej: menores de edad).
As como el consentimiento informado es el procedimiento formal de aplicar el principio de autonoma,
la confidencialidad es una forma de respetar ese principio y que implica no revelar datos correspondientes a una
persona a menos que haya dado su consentimiento(12).
5.2.4.2. Evaluacin del riesgo/beneficio
La evaluacin de los riesgos y beneficios requiere una puesta en orden cuidadosa de los da-
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FARMACIA HOSPITALARIA
La consideracin de estos aspectos ticos en la evaluacin de ensayos clnicos es responsabilidad del Comit
Etico de Investigacin Clnica (CEIC) quien debe estudiar y aceptar los protocolos como paso previo imprescindible para la tramitacin administrativa de la autorizacin. En su actuacin deber ponderar los
aspectos metodolgicos, ticos y legales del protocolo
propuesto as como el balance de riesgos y beneficios anticipados dimanantes del ensayo, protegiendo al paciente, al investigador y a la institucin.
Estos Comits son equipos interdisciplinarios
integrados por mdicos (uno de los cuales ser farmaclogo clnico), farmacuticos de hospital, personal de enfermera y personas ajenas a las profesiones sanitarias de las cuales al menos uno debe ser
jurista. Sus funciones se recogen en el Real Decreto
561/1993, si bien la prxima entrada en vigor de la
directiva comunitaria(13) (2001/20/CE) modificar
su funcionamiento centralizando algunos procedimientos de evaluacin y potenciando su papel en el
seguimiento del ensayo clnico y cumplimiento de
las BPC. Actualmente, la designacin de sus componentes y su mbito de actuacin es competencia de
las Comunidades Autnomas.
Estudiando el protocolo, el Comit tiene que llegar a establecer una valoracin clnica y cientfica de la
investigacin propuesta, su justificacin y validez experimental, competencia del equipo investigador y establecimiento de los riesgos y molestias para el paciente, as como evaluar a priori las posibilidades de
satisfacer en los plazos establecidos las necesidades de
reclutamiento de sujetos del ensayo.
Debe prestarse atencin particular a la tica de los
ensayos randomizados (sobre todo si implican placebo),
perfiles farmacolgicos y toxicolgicos de los medicamentos y ensayos preclnicos existentes, as como a la
utilizacin en el estudio de voluntarios sanos (forma
de establecer el grado de salud, reclutamiento, grado
de participacin, retribucin y compensacin en caso de
daos) o poblaciones especiales (nios, embarazadas, ancianos, enfermos mentales), as como a los aspectos
relativos a la informacin transmitida a los sujetos y la
obtencin del consentimiento informado.
Es conveniente que el CEIC disponga de procedimientos normalizados de trabajo (PNTs) tanto en lo
relativo a la forma de desarrollar sus actividades como
a la metodologa seguida en la evaluacin de protocolos (cuestionarios o listasgua). As, en 1989 la FDA
promulg una Gua para la Autoevaluacin de los Co-
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FARMACIA HOSPITALARIA
tuando visitas de inspeccin, tanto al promotor del ensayo como al propio investigador clnico.
El que exista o no tal posibilidad de comprobacin constituye un elemento diferencial de gran
importancia. En aquellos casos en que es posible
cotejar los datos de los formularios de registro de
casos con la documentacin clnica original puede admitirse que un ensayo clnico proporciona
evidencia substancial de la seguridad y eficacia
de un nuevo medicamento. Los estudios que no
cumplen los requisitos BPC pueden, no obstante,
ser aceptados como demostracin de la eficacia de
un medicamento pero nicamente con carcter de
apoyo, es decir, slo cuando se dispone de una
aportacin suficiente de datos substanciales.
Por ello el promotor debe establecer unos Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) que
deben ser conocidos y puestos en prctica por todos los integrantes del estudio. Los aspectos mnimos que deben ser contemplados en los PNT incluyen(7):
Identificacin y calificacin del investigador principal y colaboradores, determinacin de la idoneidad del centro donde se realiza el estudio, del laboratorio que determine los datos biolgicos y
clnicos complementarios, y del Comit tico de
Investigacin Clnica.
Procedimientos de archivo de la documentacin
esencial del ensayo clnico: protocolo y enmiendas,
cuadernos de recogida de datos e informes complementarios, notificaciones de acontecimientos
Tabla 3. Exigencias bsicas de buena
prctica clnica.
1. Informacin bsica.
2. Protocolo y formulario de registro de casos.
3. Investigador y monitor adecuados.
4. Aprobacin por Comit tico y consentimiento
informado.
5. Instalaciones clnicas adecuadas.
6. Monitorizacin correcta.
7. Registro de muestras.
8. Documentacin del curso del ensayo.
9. Comprobacin de los datos clnicos.
10. Procedimientos Normalizados de Trabajo.
DOCUMENTACIN TCNICA
DEL ENSAYO CLNICO
Al iniciar un proyecto de investigacin clnica es imprescindible una revisin previa de toda la informacin
cientfica relacionada con el mismo con objeto de preparar la informacin bsica relativa al preparado en es-
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FARMACIA HOSPITALARIA
Resmen
ndice
Informacin General
Justificacin y Objetivos
Tipo de ensayo clnico y diseo
del mismo
Seleccin de los sujetos
Descripcin del tratamiento
Desarrollo del ensayo
y evaluacin de la respuesta
Acontecimientos adversos
Aspectos ticos
Consideraciones prcticas
Anlisis estadstico
Cuaderno de recogida de datos
Manual del investigador
Procedimientos Normalizados
de Trabajo
Memoria analtica de las muestras
a utilizar
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7
FARMACIA HOSPITALARIA
Una vez establecida la hiptesis de un ensayo clnico a partir de una idea inicial y definidos los propsitos
del mismo mediante un protocolo, el ensayo clnico debe pasar por una serie de fases (Figura 4):
7.1. Fase previa al ensayo clnico
Comprende el conjunto de actuaciones orientadas
a elaborar el proyecto de estudio y conseguir la autorizacin administrativa para su ejecucin en el hospital.
En esta fase las actuaciones que tienen lugar incluyen de manera secuencial:
Preparacin del protocolo: dependiendo de los casos es
realizado por el promotor cuando este es una persona o entidad ajena al investigador, o por el propio
investigador cuando es l quien propone el estudio.
Seleccin de centros para la realizacin del ensayo. En este ca-
Fase previa
Preparacin de la documentacin tcnica del estudio.
Normas BPC.
Seleccin de centros.
Inclusin de pacientes
Presentacin y autorizacin del protocolo por el
CEIC.
Aspectos metodolgicos
Aspectos ticos
Aspectos legales
Promotor, CEIC
Desde el momento de la presentacin de una solicitud de autorizacin de ensayo clnico, la AEM dispone de 5 das hbiles para validar la solicitud y admitirla a trmite. Aceptada la solicitud, la AEM emite una
resolucin expresa de autorizacin o denegacin (o solicita las aclaraciones necesarias) en un plazo aproximado de 30 das naturales y en cualquier caso, dentro del
plazo mximo de 60 das que establece la legislacin
vigente.
Una vez obtenida la autorizacin de la AEM, no
puede iniciarse el ensayo en un centro hasta que el promotor disponga de la documentacin completa correspondiente a ese centro (compromiso del investigador, aprobacin del CEIC y conformidad de la
Direccin del centro).
En ensayos multicntricos se emite una nica resolucin por ensayo clnico, sin hacer mencin a los
centros participantes y que es vlida para todos los
centros. En estos casos es obligacin del promotor notificar a la AEM cada nuevo centro que se incorpore
al ensayo clnico incluyendo los siguientes datos: n del
ensayo clnico, cdigo del promotor, nombre del centro que se incorpora, investigador principal en dicho
centro y CEIC que ha aprobado el ensayo.
Solicitud
autorizacin
PEI
Evaluacin
(AEM)
Protocolo EC y anexos
Comprobante pago tasas
Documentacin completa
de al menos un centro
Compromiso del investigador
Aprobacin CEIC
Conformidad Direccin centro
PEI
autorizado?
Validacin
5 das hbiles para validar
la solicitud y admitirla
a trmite
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Autorizacin o denegacin
(resolucin expresa)
30 das hbiles
mx. 60 das
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FARMACIA HOSPITALARIA
Antes de poder ser utilizadas en la investigacin clnica, las entidades qumicas objeto de estudio y que no
sean principio activo de especialidades farmacuticas
registradas en Espaa necesitan obtener la calificacin de
Producto en fase de Investigacin clnica (PEI). Esta
calificacin se obtiene de la AEM(21) (circular 15/2001 de
la AEM) despus de garantizar la calidad del producto
y su aptitud para ser utilizado en la investigacin clnica
en las indicaciones propuestas mediante la presentacin
de los resultados de estudios preclnicos orientados a
establecer su perfil farmacolgico y toxicolgico. El
proceso de autorizacin de un PEI es similar al descrito para un ensayo clnico.
7.3. Fase de ejecucin o desarrollo
del ensayo clnico
Comprende el conjunto de actuaciones que se inician
con la notificacin de la autorizacin de un ensayo clnico
hasta la conclusin del mismo.
De manera abreviada, y siguiendo un orden cronolgico se producen las siguientes actuaciones:
Distribucin en los centros seleccionados del material necesario para el estudio, muestras de investigacin, formularios..., de manera que se encuentren disponibles en el momento de iniciar el ensayo.
A continuacin se inicia la inclusin de pacientes, que
es responsabilidad directa del investigador.
Durante el desarrollo del estudio intervienen distintas
figuras y servicios del hospital dependiendo de la
complejidad y naturaleza del ensayo clnico. Entre
ellas se pueden mencionar como obligatorios el investigador, el farmacutico, enfermera y personal de
laboratorio, y como variables aquellos servicios o
especialistas aplicables en cada caso.
A lo largo de esta etapa, que lgicamente es la ms
compleja y extensa del ensayo clnico, se hace indispensable la estrecha monitorizacin y seguimiento de
la misma. Es responsabilidad del monitor vigilar que
el protocolo se respete fidedignamente, a fin de que se
cumplan todos los criterios y pautas en l establecidos, para poder detectar y corregir posibles desviaciones y conseguir que los datos producidos en el estudio sean de la mxima calidad.
Durante la realizacin del estudio es muy importante
insistir en que el ensayo clnico debe estar reflejado
en la historia clnica y los datos de los correspondien-
GESTIN DE MEDICAMENTOS
EN INVESTIGACIN CLNICA
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FARMACIA HOSPITALARIA
sa de que se trata de muestras para investigacin clnica(31). Su etiquetado o rotulacin garantizar, en cualquier
momento, su perfecta identificacin y las condiciones de
su fabricacin y control. Los datos mnimos que por
imperativo legal constarn en la etiqueta se recogen en
la Tabla 5.
En los ensayos doble ciego, el nmero de lote,
nombre y direccin de la entidad farmacutica elaboradora y el nombre del tcnico responsable de las
muestras no se incluirn en la etiqueta, sino en el documento que contenga la identificacin del tratamiento, con el fin de no romper la igualdad entre las
muestras.
El farmacutico, en el momento de la recepcin de
las muestras para investigacin clnica, verificar el contenido del envo frente al albarn o nota de entrega correspondiente, anotando las discrepancias, si las hubiere(32), y comprobar que en la etiqueta consten, como
mnimo, los datos establecidos(7), quedando identificado
el contenido(26, 27, 29). Respecto a este ltimo aspecto de la
identificacin de las muestras se siguen detectando defectos importantes, pese a que la normativa que lo regula
lleva aos en vigor y es concreta, lgica y fcil de cumplir(26, 33). Es importante tambin sealar que cada envase tiene que estar convenientemente identificado de
manera que si un envase contiene otro en su interior,
ste debe estar igualmente identificado.
Efectuados los controles citados anteriormente, el
Servicio de Farmacia acusar recibo por escrito de la
entrega de los productos, consignando fecha, firma y
Tabla 5. Datos mnimos que deben figurar en las
muestras de medicamentos
en investigacin clnica.
1. Cdigo del protocolo.
2. Nmero de unidades y forma galnica.
3. Va de administracin.
4. Nombre y direccin de la entidad farmacutica
elaboradora.
5. Nombre del Director Tcnico responsable.
6. Nmero de lote.
7. Fecha de caducidad.
8. Condiciones especiales de conservacin,
si las hubiera.
9. La inscripcin Muestra para investigacin
clnica.
353
9.2. Conservacin
Es responsabilidad del Servicio de Farmacia que las
muestras para ensayo clnico se hallen adecuadamente conservadas y seguras(26, 29, 30).
Resulta conveniente que el almacenamiento se realice en un lugar especfico separado del resto de los
medicamentos, con espacio suficiente y en reas apropiadas y sealadas a tal efecto dentro del Servicio de
Farmacia, con objeto de evitar las prdidas o la utilizacin inadecuada de las muestras. Puede llegar a requerirse un lugar de almacenamiento adicional, incluyendo frigorfico(24,32).
Asimismo se aconseja que la colocacin se lleve a
cabo, a ser posible, por protocolos y ordenadas las
muestras de modo que se facilite su dispensacin y
con atencin especial a sus condiciones de conservacin, desde temperatura ambiente controlada hasta
temperatura de congelacin. Resulta til utilizar una
gua de localizacin como la expuesta por Abel et. al(35)
en la que en un formato estndar se especifica para
cada medicamento, con referencia a nombre y nmero de protocolo, la situacin exacta indicando la seccin
concreta del Servicio de Farmacia donde se encuentra:
estantera, frigorfico, armario de seguridad, unidad de
mezclas intravenosas, farmacia satlite, etc., de tal modo que cualquier farmacutico aunque no est familiarizado con los protocolos pueda dispensar muestras para investigacin clnica de forma correcta y
rpida.
354
FARMACIA HOSPITALARIA
Mencin especial requiere tambin el control de caducidad. En el caso de que alguna muestra alcance su fecha de caducidad hay que contactar con el promotor y
si ste autoriza una extensin de la fecha de caducidad deber remitir un certificado de reanlisis que acredite la validez de la extensin de la nueva fecha y proceder o autorizar al Servicio de Farmacia al reetiquetado
correspondiente de las muestras afectadas.
Por otra parte, para aquellos casos en que el Servicio
de Farmacia asume la responsabilidad de conservar las
claves de randomizacin de las muestras para investigacin clnica, es importante sealar que dichos cdigos de randomizacin deben localizarse en un lugar accesible al personal sanitario de modo que en caso de
emergencia se pueda conocer el tratamiento administrado al paciente(26).
9.3. Prescripcin
En la fase de ejecucin de un ensayo clnico para conseguir un control adecuado de las muestras
es imprescindible que su dispensacin se efecte
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FARMACIA HOSPITALARIA
dr dispensar automticamente una cantidad determinada que, segn el diseo del ensayo, puede ser el envase
para el prximo periodo de tratamiento o la cantidad
necesaria hasta la prxima visita programada. Pero no
hay que olvidar que ante cualquier duda se debe contactar con el investigador y aclararla antes de proceder a
la dispensacin.
El farmacutico que dispensa debe informar a los
pacientes y persuadirles para que devuelvan los medicamentos sobrantes o no utilizados durante el ensayo, as
como llevar un control de muestras dispensadas y
muestras devueltas que deben quedar registradas para facilitar la contabilidad de las mismas y la valoracin del grado de cumplimiento del tratamiento(39), aspecto ste de
gran trascendencia en el desarrollo del ensayo ya que el
fallo en la observancia de la prescripcin puede influir decisivamente en los resultados de un ensayo clnico(40).
El registro de la dispensacin es otro requerimiento importante dentro del proceso de dispensacin de muestras para investigacin clnica que
permite controlar el rigor y la calidad de dicho proceso. Hay que registrar por procedimientos manuales o informticos(41,42) todas las dispensaciones
efectuadas, tanto las realizadas directamente al paciente como al investigador o a las unidades clnicas correspondientes. El impreso de registro recoger la informacin precisa (Tabla 9) de modo que
Tabla 9. Descripcin del detalle
de un registro de dispensacin.
1. Frmaco.
2. Nombre y n de protocolo.
3. Promotor.
4. Investigador principal.
5. Instrucciones especiales.
6. Nombre del paciente.
7. N de historia clnica.
8. Prescriptor.
9. Forma farmacutica y dosis.
10. N de tratamiento, n y nombre de secuencia
y nombre del brazo.
11. Cantidad dispensada/devuelta.
12. N de lote.
13. Fecha de caducidad.
14. Fecha de dispensacin.
15. Balance de existencias.
16. Farmacutico que dispensa.
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Segn las directrices dadas por la ASHP(37) el registro tambin debera contemplar la identificacin del
promotor.
El farmacutico tiene que analizar peridicamente
la situacin del stock para comprobar si es suficiente
para el adecuado desarrollo del ensayo(24,35). Tambin debe contrastar peridicamente los registros de dispensacin y de control de inventario con las existencias reales
y, en el caso de que existan discrepancias, debern ser
anotadas, investigadas y corregidas. Tankanow et. al(32)
proponen para ello la realizacin de un inventario fsico
con periodicidad mensual, registrndose para cada medicamento sometido a control la fecha, el nombre del farmacutico que lo verifica, la cantidad real existente y el
balance registrado que figura en el impreso de control de
inventario. Cuando se observen diferencias, stas sern
investigadas y posteriormente reajustadas quedando
constancia de la resolucin tomada. De este modo se
efecta de forma continua el correcto balance de inventario, realizndose el inventario final al concluir el
ensayo.
9.8. Archivo de registros, informes
y estadsticas generales
De acuerdo con la sistemtica desarrollada en los
apartados anteriores para llevar a cabo la correcta distribucin y control de las muestras en investigacin, al finalizar un ensayo clnico el Servicio de Farmacia tendr archivado los documentos siguientes:
Protocolo del ensayo y hoja de datos.
Normas de dispensacin para las muestras en investigacin.
Notificacin de autorizacin del ensayo.
Justificante de recepcin de muestras.
Justificante de devolucin al promotor de muestras
sobrantes y caducadas.
Registro de solicitud, recepcin y devolucin de
muestras.
Registro de verificacin de la etiqueta de las muestras.
rdenes mdicas dispensadas numeradas o fechadas
secuencialmente.
Registro cronolgico de la dispensacin para cada
protocolo.
Registro acumulativo de la dispensacin por paciente individualizado.
Registro de control de inventario: balance de muestras recibidas, dispensadas y devueltas.
358
FARMACIA HOSPITALARIA
El diseo y mantenimiento de los diferentes registros debe realizarse de tal modo que puedan generarse
adecuada y fcilmente estadsticas sobre informes descriptivos y permita disponer de archivos o ficheros clasificados de forma diversa que proporcionen tambin informacin cruzada sobre la situacin y desarrollo de
los diferentes ensayos clnicos(31,32,35,37,43,46), como por
ejemplo:
Monitorizacin y seguimiento de pacientes en ensayo clnico, colaboracin con el investigador en la recogida o determinacin de parmetros analticos.
Registrar y canalizar las reacciones adversas observadas en pacientes incluidos en el ensayo clnico intentando establecer la relacin causal con el mismo.
Efectuar tareas de informacin que ayuden al cumplimiento del protocolo.
ACTIVIDADES CLNICAS
EN LOS ENSAYOS CLNICOS
359
ACTIVIDADES DE INVESTIGACIN
FARMACUTICA Y DOCENCIA
360
FARMACIA HOSPITALARIA
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