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ONCOLOGA

4: CNCER DE PULMN
Ha dado una clase bastante complicada y larga (131 diapositivas), he intentado poner lo ms importante (por si os
interesa en las diapositivas tenis ms ensayos clnicos que demuestran por qu un tto es efectivo o no). Sobre todo se
complica mucho a partir del tratamiento dirigido (esa parte no viene ni en el libro ni el tocho). Todo lo que ponga en
cursivas es o bien una aclaracin o algo que viene slo en el tocho/libro.

INTRODUCCIN
El Ca de pulmn es el de mayor incidencia en el mundo y el que ms mortalidad presenta:
-

1.200.000 casos nuevos/ao en el mundo, 18.000 de ellos en Espaa.


La mortalidad en Espaa es de 17.000 casos/ao.
Supervivencia a los cinco aos <15%.
Edad mediana al dx 71 aos.

La mortalidad anual espaola por Ca de pulmn ha ido aumentando desde los aos 80. En los varones
(imagen de la izqda.) la mortalidad ha alcanzado su pico mximo, y en los ltimos aos, gracias a las
campaas llevadas contra el tabaco, se ha producido un descenso de la mortalidad en varones por Ca de
pulmn. En las mujeres (imagen de la derecha), por el contrario, la mortalidad por Ca de pulmn sigue
aumentado, debido principalmente por su incorporacin tarda al tabaquismo (en pases como EEUU ha
superado ya a la mortalidad por Ca de mama).

Entre los factores de riesgo tenemos:


-

Tabaco: primera causa de Ca de pulmn. Responsable de >90% de los casos. Se relaciona con
todos los tipos histolgicos, pero ms con el epidermoide y con el de clulas pequeas. El riesgo
de desarrollar Ca de pulmn es dosis dependiente (si se fuma 20 cigarrillos/da, el riesgo aumenta
20 veces). Tambin afecta a los fumadores pasivos: el 5% de los casos de Ca de pulmn son debidos
a la inhalacin pasiva de humo.
Radioterapia: aumento de frecuencia de segundos tumores.
Asbestos (relacionado principalmente con el mesotelioma), radn, arsenio.
Hidrocarburos policclicos aromticos.
Fibrosis pulmonar.

En cuanto a los tipos histolgicos de Ca de pulmn, se dividen en dos grandes grupos:


a) Tumores no microcticos. Representan el 70% de los casos. Es un gran grupo histolgico en el que
se encuentran los siguientes subtipos:
Epidermoide o escamoso: muy relacionada con el tabaco, suele ser de localizacin central
(bronquios segmentarios) y de lento crecimiento. Representa el 20% de los casos.
Adenocarcinoma: de localizacin ms perifrica (epitelio alveolar, glndulas mucosas
bronquiales), crecimiento ms rpido y menos relacionado con el tabaco. Es el ms frecuente
(38% casos) por el cambio en el consumo de tabaco.
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes: 5% de los casos.
b) Microcticos. Se originan a partir de clulas neuroendocrinas de la mucosa bronquial (clulas de
Kulchitsky). La Enolasa neuronal especfica es un marcador inmunohistoqumico para estos tipos
de tumores. Pueden producir pptidos con accin hormonal. De los diversos subtipos, solo ha
citado el carcinoma de clulas pequeas (13% de los casos).
No ha comentado nada en la introduccin de la clnica ni del dx general del Ca de pulmn (ha dicho que como lo hemos
visto antes en otras asignaturas lo da por sabido). Como el tema ya de por s es muy largo no lo pongo pero que sepis
que tenis un resumen en el tocho y en el libro (son cosas bastante generales que yo creo que no merece la pena
mirrselas).

CNCER MICROCTICO DE PULMN


EPIDEMIOLOGA
-

12-15% de los CP diagnosticados.


Corto tiempo de duplicacin.
Metastatizacin precoz. 70% tienen metstasis en el momento del dx. Suele afectar a la mdula
sea. 10% invasin mediastnica y SVC.
Sin tratamiento: supervivencia media de 5 semanas (muy agresivo).
QT: tratamiento habitual.

CLNICA
Es igual que en los tumores no microcticos en cuanto a sntomas segn localizacin, sntomas por compresin de
estructuras vecinas, sndrome constitucional, sntomas por metstasis y cuadros paraneoplsicos. Sin embargo, los
cuadros paraneoplsicos ms frecuentes en este tipo histolgico son:

Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (10%).


Hipercortisolismo (1%).

CLASIFICACIN
A diferencia de otros tumores, no se utiliza el sistema TNM sino que se clasifican en:

Enfermedad limitada: es aquella que puede entrar en un campo de radioterapia. Por tanto tumor
confinado a un hemitrax, con o sin afectacin ganglionar hiliar, mediastnica y/o supraclavicular.

Enfermedad extendida: enfermedad bilateral o a distancia.


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ESTADIFICACIN

Hacemos una evaluacin inicial de acuerdo a la diapositiva (la Rx es opcional porque no aporta demasiada
informacin, lo fundamental en cuanto a pruebas de imagen es el TAC). Importante tambin hacer una
determinacin de la enolasa y de CEA. Una vez realizada dicha evaluacin podemos distinguir entre
enfermedad limitada (30%) y enfermedad diseminada (70%).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LIMITADA
El tratamiento estndar quimioterpico son 4-6 ciclos de Cisplatino o Carboplatino (se usa en paciente
con mal estado general o IC) + Etopsido (tambin llamado VP-16). Importante empezar con la RT
torcica cunto antes: simultnea a la QT, desde el primer o segundo ciclo. La RT disminuye el ndice de
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recadas locales y ha demostrado prolongar la supervivencia a los 5 aos un 5%. Dos esquemas de
administracin de la RT:
a) Hiperfraccionada: 45 Gy total, 1,5 Gy/12 horas.
b) Convencional: 50-60 Gy total, 1,8-2 Gy/24 horas.

Entonces iniciamos el tto y si el paciente presenta una respuesta completa/parcial buena comenzamos
con irradiacin craneal profilctica (PCI) ya que el sitio principal de metstasis es el SNC (se ha
demostrada que con RT craneal profilctica, dentro de los primeros 30 das del tto, reducimos la tasa de
recadas en SNC, pero no prolonga la supervivencia). Posteriormente pasaramos al seguimiento y se nos
abren dos posibilidades:
a) Si el paciente recae durante el seguimiento o al inicio cuando est recibiendo el tto de RT + QT
(hablamos de enfermedad refractaria/resistente) pasaramos a administrar topotecan (inhibidor
de la topoisomerasa I). Tambin podemos considerar los datos aportados por los ltimos ensayos
clnicos (todava no est aprobado): administrar amrrubicina (se intercala entre las parejas de bases
del DNA) o combinaciones de dos frmacos.
b) En el caso de que el paciente haya respondido y no exista progreso de la patologa hablamos de
enfermedad sensible:
Si tiempo a progresin >6 meses: repetir el primer esquema de QT.
Si tiempo a progresin 3-6 meses: topotecan (tto estndar).
Por ltimo comentar que cuando anteriormente slo se trataba con QT la supervivencia a los 3 aos era
tan slo del 10%. Hoy en da con el tto consistente en QT + RT + PCI la supervivencia a los 3 aos ha
mejorado hasta un 37%.
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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA

En este caso de entrada no damos RT. Comenzamos con QT, Cisplatino + Etopsido; sin embargo, en
aquellos pacientes con mal estado general (PS2) o ancianos recurriremos a Carboplatino + Etopsido. Si
hay alguna contraindicacin para Etopsido, se sustituye por anlogos de camptotecinas.
Como antes, si despus de la QT obtenemos una respuesta completa o buena respuesta parcial pautamos
PCI. Todava no est admitido, pero algunos estudios han demostrado que en los pacientes que
responden muy bien a la QT a nivel de trax (desaparecen metstasis de hgado por ejemplo), se puede
aplicar RT.
Tras la PCI realizamos de nuevo seguimiento y volvemos a tener dos posibilidades: que sea una
enfermedad refractaria/resistente (mismo tto que en el caso de enfermedad limitada) o que sea una
enfermedad sensible (mismo tto que en el caso de enfermedad limitada). Conclusin: la nica diferencia
es que no aplicas RT de inicio. La RT tambin se puede utilizar como tto paliativo de lesiones dolorosas.
CNCER DE PULMN NO MICROCTICO
Lo primero es recordar la clasificacin TNM y su estadificacin, ya que en funcin de ste ltimo el
pronstico ser mejor o peor y el tto totalmente distinto (se supone que nunca hay que aprenderse un TNM,
hoy el Dr Domin ha dicho que no le daba tiempo a explicarlo y que lo dejaba en las diapos para que lo miremos).

T ( tamao )
Tx
Clulas malignas en el esputo sin imagen Rx o endoscpica
T0
No hay evidencia de tumor primario
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Tis
T1
T2
T3

T4

Carcinoma in situ
< 3 cm, rodeado de pulmn o pleura visceral sana, sin invasin del bronquio principal
> 3 cm y < 7 cm, o con afectacin del bronquio principal a ms de 2cm de la carina, o que invade
pleura visceral o con atelectasia o neumonitis que no afecta a todo el pulmn
> 7 cm, invasin de pared torcica, diafragma, nervio frnico, pleura mediastnica, pericardio
parietal, bronquio principal a < 2 cm de carina o con atelectasia o neumonitis del pulmn
entero; ndulo pulmonar en el mismo lbulo
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos,
trquea, nervio recurrente larngeo, esfago, cuerpo vertebral, carina; o ndulo separado en un
lbulo diferente en el mismo pulmn

N ( ganglios )
N1
Ganglios intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales
N2
Ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales
N3
Ganglios mediastnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o
contralaterales o supraclaviculares
M
M0
M1a
M1b

(Metstasis a distancia)
Ausencia de metstasis
Ndulos pulmonares en el pulmn contralateral, derrame pleural maligno, derrame pericrdico
maligno, ndulos pleurales
Metstasis a distancia

La supervivencia a los 5 aos:

Estadio I (12% casos): S del 60-70%.


Estadio II (17% casos): S del 40-55%.
Estadio IIIA: S del 10-25%.
Estadio IIIB: S del 5%.
Estadio IV (40% casos): S de <1%.

Esto es para que nos hagamos una idea de cmo


cambia la supervivencia segn el estadio y de que
la mayor parte de los casos llega a estadios
avanzados (III y IV). No creo que haya que
aprendrselo.

DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN

Resulta fundamental la toma de muestras histolgicos citolgicas debido a que estos tipos de
tumores aparecen ante mltiples mutaciones (de diferente pronstico), que habr que determinar

mediante biomarcadores. Adems tambin se requerir de estas muestras para el diseo del
tratamiento.
Historia completa y examen fsico/anlisis de sangre.
TAC de torx y abdomen superior.
RM TAC cerebral ante hallazgos neurolgicos anormales.
Gammagrafa sea, en presencia de dolor seo, niveles elevados en sangre de calcio de
fosfatasas alcalinas.
En pacientes en los que se plantee un tratamiento potencialmente radical se debe realizar:
PET/TAC, procedimiento de estadificacin patolgica del mediastino y RM o TAC cerebral.

CIRUGA: CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD E INOPERABILIDAD


Criterios de irresecabilidad (irresecable: que no se puede extirpar mediante ciruga):

Presencia de metstasis.
Derrame pleural maligno.
Obstruccin de vena cava superior.
Adenopatas supraclaviculares o cervicales (M1).
Adenopatas mediastnicas contralaterales (N3).
Infiltracin traqueal o de carina principal.
Tumores localmente avanzados (T4).

Criterios de inoperabilidad:

Estado cardaco
Insuficiencia cardiaca no controlada.
Arritmia no controlada.
Infarto miocrdico reciente (3-6 meses).

Funcin pulmonar insuficiente


pO2 < 50 mmHg.
pCO2 > 50 mmHg.
CVF < 40% .
FEV1 < 1 litro.

TRATAMIENTO DEL ESTADIO I


Estadio IA: el tratamiento de eleccin es la ciruga (lobectoma con linfadenectoma, aunque si el tumor
es perifrico < 1cm y el paciente tiene mala funcin pulmonar se puede realizar segmentectoma). Si los
mrgenes estn afectos completar el tto con RT. Seguimiento posterior cada 6 meses hasta 5 aos,
posteriormente cada ao.
Estadio IB:

T <4 cm: igual que IA.


T >4 cm: se individualizar el tratamiento y se discutir con el paciente los pros y los contras del
tratamiento quimioterpico adyuvante (Carboplatino y Paclitaxel) basado en el estudio del CALGB

(no es una evidencia IA y por eso se discute con el paciente si adems de ciruga administrar
tambin QT adyuvante).
Si mrgenes afectos: quimioradioterapia concurrente para ambos casos.
Seguimiento posterior cada 6 meses hasta 5 aos, posteriormente cada ao.

TRATAMIENTO ESTADIO II
Ciruga seguida de 4 ciclos de QT adyuvante basado en platinos. Si mrgenes afectos quimioradioterapia.
Esquemas quimioterpicos: 4 ciclos

Cisplatino 75 mg/m2 IV da 1, Vinorelbina 25 mg/m2 das 1 y 8 cada 3 semanas. Es el que mayor


evidencia de eficacia tiene.
Carboplatino AUC 5 IV da, Paclitaxel 175 mg/m2 IV da 1, cada 3 semanas.

Importante: si en los estadios I-II no se puede llevar a cabo ciruga, recurrir a radioterapia radical.
TRATAMIENTO ESTADIO III
De forma muy general, y para ir hacindonos una idea, el tratamiento para el estadio III es el que se refleja
en el diagrama:

Estadio IIIA. A su vez hay varias subcategoras:

IIIA-0 (T3N1 T4 N0-1): ciruga (reseccin tumor primario y linfadenectoma mediastnica) seguido
de QT adyuvante con platinos.
IIIA-1 (T1-3 N2 incidental en patologa 1) y IIIA-2 (T1-3 N2 una estacin reconocida durante
ciruga): ciruga seguido de QT adyuvante con platinos. Considerar RT adyuvante tras QT (se ha
visto en ensayos clnicos que en N2 reduce las recadas locales en un 20%, no mejora la
supervivencia).
IIIA-3 (T1-3 N2 una o varias estaciones reconocidas en estadiaje clnico): se tiene que hacer en
primer lugar un tto previo a la ciruga basado en QT + RT concurrente QT neoadyuvante. Si se

Significa que piensas que es un N0 (porque en el TAC no has visto afectacin ganglionar), lo operas, pero te llega el
dx de AP y te dice que en realidad es N2

consigue reducir el tamao tumoral con lo anterior, se realizar ciruga y se optar por una
lobectoma (evitar neumonectoma).
RT adyuvante si reseccin incompleta o pN2 persistente.
IIIA-4 (T1-3 N2 bulky): quiere decir que es una adenopata N2 muy grande y evidente en el TAC.
Estado PS 0-1 y funcin pulmonar adecuada: QT + RT concurrente porque este paciente no
se va a poder operar.
Estado PS 2 y funcin pulmonar adecuada: empezar primero con QT y si la tolera, continuar
con QT + RT.

Estadio IIIB: no son operables ni lo seran despus de una QT. RT + QT concurrente, con dosis plenas de
QT, es el tratamiento estndar en pacientes con buen estado general. En pacientes con gran volumen
tumoral o PS2 quimioradioterapia secuencial.
CONCLUSIONES TRATAMIENTO ESTADIO I-III

En el meta-anlisis LACE se demostr que la quimioterapia adyuvante es perjudicial para el estadio


IA, se obtiene un beneficio pequeo en determinadas circunstancias en estadios IB (cuando T > 4
cm) y es claramente beneficiosa en estadios II y III.
El meta-anlisis PORT ha demostrado que la RT adyuvante slo es beneficiosa en N2. En la prctica
clnica la mayora de los onclogos si es N2 dan RT.
Un ltimo meta-anlisis ha demostrado que hay un beneficio en administrar QT + RT concurrente
en estadios IIIB.

ESTADIO IV: PACIENTES CON MUTACIONES CON TRATAMIENTO DIRIGIDO


Como hemos mencionado antes, en el Ca de pulmn no microctico es fundamental realizar una serie de
determinaciones de biomarcadores porque hoy en da existen algunos tratamiento dirigidos contra
algunas mutaciones:

K-RAS: se trata de la mutacin ms frecuentemente encontrada (22% de los casos); sin embargo,
actualmente no existe ningn frmaco dirigido contra la misma.
EGFR: presente en el 17% de los casos. En este caso s que existen varios frmacos.
Translocacin EML4-ALK: presente en un 7% de los casos. Tambin existe frmaco dirigido.
Otras mutaciones: BRAF (2%, frmaco), HER2 (frmaco), AKT1, NRAS, etc.

Estas mutaciones son totalmente distintas si comparamos el adenocarcinoma con el carcinoma


escamoso.

As mismo tambin varan las mutaciones entre los no fumadores y los fumadores/exfumadores: en los
no fumadores las mutaciones de EGFR representan el 38% de los casos, ALK el 12% y KRAS el 5%;
mientras que en exfumadores/fumadores predomina la mutacin de KRAS (42%), seguida de EGFR (14%)
y ALK (2%). No hay que saberse los % de cada mutacin, slo saber cual predomina en cada grupo.
FAMILIA HER Y LIGANDOS
Existen cuatro miembros dentro de la familia HER, todos ellos comparten la misma estructura: un
dominio extracelular que interacta con ligandos especficos, un dominio transmembrana y un
dominio con actividad tirosn-kinasa que es responsable de la activacin de la cadena de sealizacin
celular. Cada uno de los receptores guardan cierta homologa entre s, pero difieren en los ligandos con
los que interaccionan y en su actividad TK. Existen cuatro tipos de receptores HER:

HER1 EGFR.
HER2 /neu o ErbB-2. Implicado en la gnesis del Ca de mama. nico de los cuatro que no presenta
un ligando.
HER3 o ErbB-3.
HER4 o ErbB-4.

Cmo se activan estos receptores de la familia HER?


La unin del ligando al dominio extracelular provoca la dimerizacin de estos receptores y la formacin
de homodmeros (se unen a otro receptor del mismo tipo) o heterodmeros (se unen a un tipo distinto).
En el caso de EGFR, la unin del ligando provoca su dimerizacin. Dicha dimerizacin provoca un cambio
conformacional que permite la unin del ATP y la fosforilizacin del dominio TK de EGFR, de tal forma
que se activa y se mandan una serie de seales al ncleo celular, responsables de la estimulacin de la
proliferacin/diferenciacin celular, la resistencia a QT/RT, la supervivencia (anti-apoptosis), capacidad
de angiognesis e invasin/metstasis.
Mutacin de EGFR. La mutacin de EGFR induce un cambio conformacional en la zona de unin del ATP
al dominio TK. Dicho cambio provoca un aumento de la afinidad por ATP y una actividad constante del
gen (el receptor mantiene la actividad en ausencia de ligando).
Cmo lo podemos inhibir? Existen unas molculas pequeas, denominadas TKIs (inhibidores tirosnkinasa), que inhiben la fosforilizacin de la tirosina del EGFR al competir con el ATP por la unin al
dominio intracelular del receptor. De esta forma se bloquea la activacin del receptor y la transduccin
de seales. Un hecho importante, es que la mutacin de EGFR tambin aumenta la afinidad de los TKIs
por el dominio TK, por lo estos frmacos son mucho ms activos en los pacientes que tienen este tipo de
mutaciones.
Existen varios frmacos:

Primera generacin: inhibidores reversible de EGFR (actan slo sobre EGFR). Dentro de este
grupo se encuentra gefitinib y erlotinib.
Segunda generacin: son inhibidores irreversibles de la familia HER (inhibe a los cuatro a la vez).
Dentro de este grupo se encuentra afatinib.

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Al comparar QT vs TKIs se ha visto que los TKIs aumentan la supervivencia libre de progresin con
respecto al grupo que reciba QT, pero sin aumentar la supervivencia global (ha explicado en clase la razn
de esto pero mis conocimientos de estadstica-epidemiologa son muy limitados, quedaros con que son ms eficaces y
vives ms): en un estadio IV la supervivencia suele ser < 12 meses; mientras que con la utilizacin de TKIs,

aumentaba hasta los 22 meses.


TRANSLOCACIN EML4-ALK
Dicha translocacin (detectada generalmente por FISH) provoca la formacin de un gen de fusin, que
activa una cascada intracelular que aumenta la supervivencia celular y la proliferacin-diseminacin
celular. Tambin disponemos de un inhibidor para esta translocacin, el crizotinib, que al ser comparado,
en un estudio de pacientes con mutacin EML4-ALK, con QT; se observ que los pacientes en
tratamiento con crizotinib, presentaban una mayor tasa de supervivencia libre de progresin.
Conclusin: si ests ante un Ca no microctico, determinas la mutacin y tienes la suerte de que existe frmaco
para bloquear dicha mutacin, lo tratas exclusivamente con ese frmaco (no QT). Principalmente lo que hemos
visto se aplica al adenocarcimona puesto que las mutaciones ALK y EGFR son muy prevalente en el mismo.

ESTADIO IV: PACIENTES SIN MUTACIONES CON TRATAMIENTO DIRIGIDO


CARCINOMA EPIDERMOIDE
Vamos a comenzar hablando del carcinoma epidermoide o escamoso que representa el 30% de los
CNMP. En este tipo de tumor las mutaciones de EGFR representan < 2% de los casos y las mutaciones de
ALK son anecdticas. As no existen terapias biolgicas eficaces y la mayora de las terapias actuales
(Pemetrexed y Bevacizumab/Avastn) no se administran debido a falta de eficacia o toxicidad (producen
muchas necrosis y hemlisis masivas). Por tanto el tratamiento estndar, que no ha cambiado en los
ltimos 10 aos, es un doblete de platino (Carboplatino-Taxol principalmente) que permite una
supervivencia de 10-12 meses.
CARCINOMAS NO ESCAMOSOS

Curiosamente, los ttos que no pueden ser utilizados para el Ca escamoso tienen utilidad en este
tipo de tumores (sobretodo se ha demostrado su utilidad para el adenocarcinoma): Pemetrexed
(antimetabolito) + Cisplatino/Carboplatino.
Doblete de platino + Avastn (es el nombre comercial del Bevacizumab y tiene efecto antiangiognico). Se ha visto que en el caso del adenocarcinoma, puede llegar a aumentar la
supervivencia hasta 14,2 meses y provoca una reduccin del 31% del riesgo de muerte.
Se ha demostrado que una triple terapia consistente en Pemetrexed + Bevacizumab +
Carboplatino, no slo resulta muy caro, sino que adems no aumenta significativamente la
supervivencia.

CNMP: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO


Anteriormente, antes de la llegada del concepto de tratamiento de mantenimiento, lo que se haca era
dx al paciente, administrar tto de 1 lnea con doblete de platino (4-6 ciclos), seguamos al paciente y
cuando progresaba le ponamos la segunda lnea.
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La limitacin del abordaje clsico est en que si partes de 100 pacientes tratados con una primera lnea
con doblete de platino, aproximadamente el 75% de los pacientes no progresa (obtienen beneficio
clnico). Pero ms tarde, al hacer el seguimiento durante 2-3 meses, los pacientes no reciben ms tto y
muchos de ellos experimentan un deterioro rpido de su estado general, de forma que cuando se les
quiere poner el tto de segunda lnea ya es demasiado tarde porque su estado clnico ha empeorado
mucho (slo un 38% lo llegan a recibir).

El concepto de mantenimiento, lo que hace es que tu dx al paciente y lo tratas con los 4-6 ciclos de
doblete de platino, responde haciendo una remisin completa/parcial no responde. Sin embargo, en
lugar de esperar a que la enfermedad progrese, le pones un tratamiento de mantenimiento que retrasa
la progresin. Una vez hay una progresin, se establece el tratamiento de segunda lnea. As los objetivos
del tto de mantenimiento son:

Retrasar la progresin de la enfermedad.


Prevenir el deterioro de sntomas.
Mantener el PS (estado general) para permitir terapias posteriores.
Aumentar la supervivencia global.

Las caractersticas que debe presentar un tto de mantenimiento son:

Ser efectivo: retrasa la progresin de la enfermedad.


Bien tolerado: no efectos adversos graves que comprometan la vida ni que impacten
negativamente sobre la calidad de vida.
Riesgo-Beneficio positivo: no impacto negativo en calidad de vida y permita al paciente realizar
su vida lo ms normal posible.

Existen dos tipos de mantenimiento:


a) Continuacin: partes de un doblete y luego continas con un agente usado en 1 lnea (p.ej.
Pemetrexed/Bevacizumab). Conserva todas las opciones de 2da lnea. En pacientes que ya se estn
beneficiando del tratamiento. Se ha visto que se produce un aumento de la supervivencia global.

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b) Secuencial o Switch: partes de 4 ciclos de un doblete y luego introduces un nuevo agente


(Docetaxel, Erlotinib , Pemetrexed). Potencial para vencer resistencias. 2da lnea precoz. Tambin
se ha visto una mejora de la supervivencia.

A quin aplicar el tratamiento de mantenimiento y hasta cundo?

Pacientes que no han progresado al tto de induccin.


Se debe individualizar basndose en mltiples caractersticas.
Mantenerse hasta progresin o toxicidad inaceptable.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA


Los frmacos aprobados como segunda lnea cuando el paciente progresa, hayan hecho o no
mantenimiento, son Docetaxel (escamosos y no escamosos), Pemetrexed (escamosos) y Erlotinib
(escamosos y no escamosos) en monoterapia.
Cmo podemos mejorar la segunda lnea?

Aadiendo nuevos frmacos: un ejemplo es el Ganetespib, inhibidor de las chaperonas. Se est


estudiando una combinacin de Docetaxel + Ganetespib con buenos resultados de momento.
Nuevas alternativas.
Seleccin molecular (sustitucin de inhibidores).

INMUNO-ONCOLOGA
La Inmuno-Oncologa (IO) es un tratamiento diferente de otras modalidades teraputicas. Ms que
dirigirse contra el tumor directamente, I-O utiliza la capacidad natural del propio sistema inmunitario del
paciente para combatir el tumor.

RESUMEN TTO ESTADIO IV ESCAMOSO/NO ESCAMOSO


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