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06-10-2016

FUNCIONES:

FISIOPATOLOGIA DE LAS
LESIONES TENDINEAS

Une el msculo al hueso.


Transmisin de la tensin.
Almacenamiento de energa.
Generacin de la tensin pasiva
La funcin mecnica depende del normal
alineamiento de las fibras de colageno
Yoon JH et col. Arch Biochem Biophys. 2003

Celulas

Tenoblastos y Tenocitos 90-95%


Otras 5-10% (fibroblastos)

Matriz : Agua 70%

30%

Colgeno tipo I - III (65-80%)


Elastina (2%)
Otros (Pg, Gag, Gprot, Tenacin-C)

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Tenoblastos maduran a tenocitos


Los tenocitos tienen escasa actividad metablica
Consumo de O2 es 7,5 veces menos que musculo.
Soporta carga por perodo largo, pero baja capacidad de
cicatrizacin.
Colgeno entrelazado sin orientacin regular.
En tensin se reordenan.

Proteoglicanos
Regulan la fibrilognesis del
colageno
Indirectamente la funcin del
tendn

Distintos tipos
Distinta estructura y funcin.
Recordar huesos sesamodeos

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Vaina sinovial: En reas de gran estrs mecnico, genera


lquido sinovial.
Paratendon: Cubre el epitendon.
Epitendon:

Cubre el tendn
Contiene los elementos vaculares y nerviosos
Se extiende hacia el interior (endotendon)

Endotendn: Delgada capa conectiva que recubre las fibras.

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Union miotendinea:
- Fibras de colgeno se insertan en procesos formados por
miocitos.
- Punto mas dbil de la unidad musculo tendn.

Aporte sanguneo
Sistema intrnseco de unin miotendnea.
Sistema intrnseco de unin osteotendnea
Sistema extrnseco a travs de paratendon o vaina sinovial

Unin osteotendnea:
4 zonas: Tendn denso
Fibrocartilago
FC mineralizado
Hueso.

Irrigacin esta muy comprometida en zonas de torsin, friccin


o compresin.
Irrigacin disminuye con la edad y con sobrecarga.

MECANICA
Transmiten y absorben fuerza durante actividad fsica
Gran fuerza mecnica, flexibilidad y elasticidad.
Curva stres-fuerza
1cm2 = 500-1000 kg

Fuerza tensil se relaciona a la cantidad y calidad del colgeno.

Msculos fusiformes generan mayor tensin en tendn porque


las fuerzas se ejercen en serie con el eje longitudinal.

Mayor riesgo de rupturas en tensin rpida, en ejercicio


excntrico.

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El tendn exhibe un comportamiento viscoelstico y plstico


en repuesta a cargas mecnicas.
Estudios invitro han demostrado que al someterlo a cargas
tanto estticas como cclicas, presenta efectos agudos en las
propiedades mecnicas del tendn y puede contribuir al
dao de este.

Ker RF. The implications of the adaptable fatigue qualities of tendon for their construction, repair
and function. Comp Biochem Physiol A Phyaiol 133: 9871000, 2002.

LESIONES TENDINEAS
Aguda o crnica
Causa intrnseca o extrnseca

Stress de relajacin: La fuerza que causa el cambio de longitud decrece en el


tiempo, mostrando un patrn curvilneo de disminucin de fuerza.
Creep: Comportamiento del tendn bajo una fuerza constante, mostrando un
incremento curvilineo de la deformacin en el tiempo.
Histeresis: Energa elstica liberada por el tendn durante la elongacin.

Tendinopatas - Rupturas

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TENDINOPATIA

CAUSA ????
Posibles explicaciones:

Factores intrnsecos mas extrnsecos.


Desalineamientos mas cargas excesivas y repetitivas, mayor
estimulo para tendinopatas
Tendn responde con: Inflamacin de vaina
Inflamacin paratendn
Degeneracin de masa
Todas

Isquemia en grandes cargas (muerte de tenocitos)


Aumento de T (tb.daa clulas)
Apoptosis (muerte programada)
Presencia de citokinas y PG tras estimulo mecnico prolongado.
Liberacin de elementos que daan tenocitos y matriz

Stress Shielded

Sin carga
Normal
Excesiva
carga

Carga Optimizada

Tendn Normal

Carga excesiva
Factores individuales

Modificacin carga
apropiada

Carga Optimizada

Adaptacin

Fuerza

Tendinopatia reactiva

Mal estado del tendon

Tendinopatia Degenerativa

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Tendinopata, Tendinitis o Tendinosis ????

Tendinosis:

Falla en clulas de la matriz para adaptarse a cambios de estrs

Cambios histolgicos definen tipo de patologa

Generalmente es asintomatica (solo duele en ruptura)

Puede coexistir con paratendinopata sintomtica

Puede aparecer inflamacin por degeneracin del colgeno y


necrosis de tencitos previo a ruptura.

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Hay reparacin desordenada, muy pocas clulas inflamatorias,


degeneracin de colgeno sin inflamacin.

Respuesta inflamatoria franca y tejido de granulacin son


infrecuentes y estn mas asociados a ruptura de tendn.

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Paratendinopata (paratendinitis)

Fibrosis
Proliferacin vascular
Infiltrado inflamatorio
Edema e hiperemia paratendn
Crpitos
Dolor

Dolor en tendinopata

No siempre asociado a proceso inflamatorio.


No siempre hay dolor.
Debido a factores mecnicos y bioqumicos.
Neurotransmisores
Existe red de inervacin sensorial
Evidencia de presencia de :
lactato, glutamato (NT), PGE2, sust. P elevados.

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Matriz extracelular

Caractersticas histolgicas:
Desorganizacin de fibrillas de colgeno
Aumento de proteoglicanos y GAG (Glicosaminoglicanos)
Aumento de matriz extracelular no colgena.
Neovascularizacin.

Estos cambios modifican las propiedades mecnicas del tendn

Cambios Histopatologicos (Nirschi 1995)


Degeneracin Tisular.
Desorganizacin de fibras colgenos.
- Reduccin del colgeno total.
- colgeno tipo III.
- colgeno desnaturalizado.
Aumento de la celularidad.
Mnima inflamacin
HIPERPLASIA
ANGIOFIBROBLASTICA.

Causa MULTIFACTORIAL DE LESIN:


Sobreuso
Factores mecnicos del medio desfavorables
Factores intrnsecos

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Lesin desde un punto de vista BM.

La degeneracin
microscpica dentro del
tendn puede comenzar
a ocurrir, especialmente
con movimientos
repetitivos y / o
prolongados.Esto a la
larga puede conducir a
un tendn sintomtico
con propiedades
mecnicas alteradas
como consecuencia de
microtraumatismos
repetidos

REPARACION TENDNEA

Mecanismo de reparacin posiblemente mediado por


tenocitos que mantienen un balance entre produccin y
degradacin de matriz.

RUPTURA
Etiologa poco clara aun.
Degeneracin del tejido tendineo probable causa (sobreuso)
Degeneracin del tejido reduce la fuerza tensil

Estudios histolgicos de tendn de Aquiles rotos demostraron


mayor degeneracin que tendones con dolor crnico.

REPARACION TENDNEA
Fase inflamatoria:

Migracin celular
Proliferacin de tenocitos (col. III)

Fase proliferativa:
(2 semana)

Peak de sntesis col. III


Altas concentraciones de agua y GaG.

Remodelacin:
(6 semana)

Estado de consolidacin y maduracin

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Consolidacin (6-10)
- Tejido cambia de celular a fibroso.
- Tenocitos y colgeno se alinean en direccin del stres
- Mayor soporte de carga

Limitantes de la reparacin
Formacin de adherencias luego de lesin intrasinovial tras
lesin o ciruga.
Pese a remodelacin, el tejido nunca asemeja al original.

Maduracin

Estudio demostr que la fuerza de ruptura de Tendn de


Aquiles fue 57% de lo normal a los 12 meses.

- Cambio gradual tejido fibroso a tendn (1 ao)

MANEJOS EN LA REPARACIN TENDNEA

Citokinas y F.C

Ondas de choque extracorpreas (neovascularizacin)


Mejor funcin de hombro, dolor, dism. calcificacin

Pulsos magnticos (alineamiento colageno)

Stem Cells

Corrientes directas (aum. Col I y dism adher)

- Son capaces de diferenciarse a tejidos especializados.


- No est claro en tenocito.

Modalidades Fsicas:

Se ha encontrado FC en tendinopatias en conejos.


Ayudara a formacin de cicatrz y fibrosis.
Citokinas aumentaran sntesis colgena
Aplicacin experimental in vitro.

Lasser (aumento colgeno, dism edema)

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Movilizacin y carga mecnica:


-

Inmovilizacin reduce agua y Pg


Inmovilizacin aumenta uniones cruzadas del colgeno.
Inmovilizacin disminuye fuerza tensil
Inmovilizacin genera atrofia por baja tasa metablica y
vascularidad.

Atletas entrenados demuestran tendn de Aquiles mas grueso

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Tendones y Rehabilitacion

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Tendones y Rehabilitacion

Respuesta del Colgeno tendinoso a la actividad fsica

Muchos estudios han demostrado el aumento de la sntesis de


colgeno con mltiples y diferentes formas de ejercitar al
musculo; incluso se observan respuestas posterior a 6 hrs y
un da de realizado el ejercicio

Factores de crecimiento y tendn


Existen diferencias de gnero, en donde las mujeres
presentan una menor respuesta al incremento de la
formacin de colgeno post-ejercicio
(Milleretal.,2006a,b).
Se sugiere que el estradiol es quien contribuye a la
disminucin de la sntesis de colgeno en las mujeres
(Hansenetal.,2008).
Se ha visto que la relacin GH/IGF-Iinfluencia el
tejido conectivo, y que la administracin sobre 3
semanas de GH eleva los niveles de circulacin de
procolgeno (Longobardietal.2000).

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Efectos de la carga sobre el tendn

Muchos estudios en humanos han mostrado que un entrenamiento de


12 a 14 semanas provoca aumento de la fuerza del msculo sobre un
21%, lo cual no est acompaado de un aumento del CSA del tendn
(Reevesetal.2003a,b;Kuboetal.,2006), pero s se han observado
cambios estructurales. Sin embargo Kongsgaard, mostr que con un
entrenamiento de 12 semanas se produjo una hipertrofia del tendn
,aumentando su CSA (Kongsgaardetal.,2007;Couppeetal.,2008).

90 das de reposo en cama reducen el stiffness del tendn en un 60%.


La longitud y el rea de seccint ransversal del tendn se mantienen inalterados, el
mdulod e Young se redujo hasta un 60%.

Se examinaron las propiedades mecnicas de los tendones de los


gastronemios en jvenes (age, 24 T 1 yr), adultos (age, 46 T 1 yr), y
adultos mayores (age, 68 T 1 yr). Se encontr que tanto el stiffness
como el mdulo de Young del tendn disminuyen gradualmente con la
edad, con una diferencia entre los jvenes y los adultos de 36% y
48%, respectivamente.

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Nos dimos cuenta de que las mujeres de lite jugadores de baloncesto (expuestos a
cargas similares) dos grupos distintos: los que tienen la tendinopata rotuliana tenan
una forma ms androide (grande cintura, cadera estrecha), y los que no tendinopata
que eran ms gynoid (cintura pequea , amplio de la cadera).

IMC parece estar asociado con aparicin de la enfermedad tendn. El IMC


promedio de aquellos con buenos resultados, fue de 25,1, mientras que aquellos que
no respondieron al tratamiento tenan un IMC elevado a 27,9 ( excntrico).

La entesis transfiere
las cargas de traccin
mecnica generada por
la unidad msculotendn en el hueso a
travs de un tendn de
espesor, que se inserta
en una, ngulo oblicuo
variable, dependiendo
de la posicin de la
articulacin.

La etiologa de la
tendinopata es probable que
sea multifactorial, incluyendo
algunos de los factores
tradicionales tales como
problemas por uso
excesivo, la inflexibilidad y
equipamiento.

Trabajos recientes sobre


el aumento de
proteoglicanos dentro del
tendn tibial posterior
indica que metaplasia
cartilaginosa puede ocurrir
como una respuesta
adaptativa a la compresin
mecnica sobre el tendn

DESGARROS:
MSCULOS BIARTICULARES
EXCESIVA TENSIN EN
MSCULOS CONTRADOS

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MWM

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34 PACIENTES: 80% SE RECUPERARON DE LESIN

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PG latentes estn presentes en la musculatura del


antebrazo en el brazo no afectado en pacientes con
EL, donde PG activos contribuyen al dolor unilateral
en el lado afectado.

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Conclusin
Nuestros hallazgos
sugieren que LIPUS debe
aplicarse durante la fase de
granulacin, pero no
durante la fase de
remodelacin, para
promover la curacin del
tendn.
Dosis
Frecuencia de 1.5 MHz,
un duty cycle de 20%, y
una intensidad SATA de
150 mW/cm (30mW/cm).

FIN.

http://www.youtube.com/watch?v=2P0sr29Ryf
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