Cncer de Rim

Como o cncer de rim?

Como os rins encontram-se numa regio pouco aparente do abdmen (chamada de
retroperitneo), seus sintomas demoram a surgir na fase inicial e o desenvolvimento da
doena lento. Grande parte dos tumores renais (de 40% a 60%) so descobertos
incidentalmente atravs de exames solicitados para analisar outros problemas - como
dor nas costas e na regio abdominal. Apenas 10% dos pacientes apresentam os
sintomas comuns ao cncer de rim quando se tem um desenvolvimento tumoral
aparente: dor nas costas, sangramento na urina e palpao do tumor no abdmen.
Ao realizar o diagnstico, cerca de 1/3 dos pacientes j apresentam metstases que
afetam rgos distncia como pulmes, ossos, fgado e outros. Em outros nmeros,
cerca de 54% dos tumores renais esto ligados ao rim, 20% apresentam um avano
localizado e 25% apresentam metstases da doena.
No caso do cncer renal, o tamanho dos tumores um fator de risco de gravidade da
doena, logo, o quanto antes diagnosticado, maior a chance de cura do paciente. Os
tumores com tamanhos menores que 3 ou 4 centmetros de dimetro tm bom
prognstico, quando comparado com tumores de dimenses maiores.
Indivduos entre 50 e 70 anos de idade so considerados um grupo de risco para o
desenvolvimento de um cncer de rim. O tumor renal representa de 2 a 3% de todas as
neoplasias malignas no mundo e de acordo com o Instituto Nacional de Cncer, h uma
estimativa que a incidncia na populao brasileira, seja de 7 a 10 casos por 100 mil
habitantes/ano.

TUMORES MALIGNOS

O carcinoma de clulas renais (CCR), tambm chamado erroneamente de

hipernefroma, corresponde a 85% de todas as neoplasias renais primrias,
sendo sua maior incidncia na sexta dcada de vida, mais comumente em
homens (2:1). Dentre os fatores de risco relacionados, tem-se o tabagismo,
obesidade, hemodilise de longa durao, exposio ao cdmio, derivados do
petrleo e asbesto. Este tumor tambm est relacionado com a doena renal
policstica adquirida, que aumenta em 20 vezes o risco de carcinoma, e com
a sndrome de Von-Hippel-Lindau (VHL), patologia autossmica dominante

que predispe a tumores no SNC, feocromocitomas e carcinomas de clulas

renais.
A trade clssica deste tumor, em estgios avanados, consiste em:
hematria, dor em flanco e massa abdominal palpvel. No entanto, ela
ocorre apenas em 10-15% dos pacientes acometidos, sendo mais comum o
achado de apenas um ou dois dos sintomas citados. A primeira manifestao
isolada costuma ser a hematria, contnua ou intermitente. A dor lombar
costuma ser tardia e causada pela distenso da cpsula renal, podendo
causar clica nefrtica pela passagem de cogulos ou restos do tumor pelo
ureter. J a massa palpvel, apesar de freqente, difcil de ser detectada
pois depende do bitipo do paciente e da localizao do tumor.
Entre os achados paraneoplsicos, tem-se a hipertenso arterial em um tero
dos pacientes, secundria a trombose ou compresso da artria renal. Uma
anemia

normoctica

normocrmica

desproporcional

ao

esperado

como

resultante de hematria pode ocorrer por deficincia de eritropoetina (perda

de parnquima renal pela invaso tumoral) ou por efeitos txicos do tumor
sobre a medula. Febre alta de origem obscura tambm pode ocorrer. O
desenvolvimento sbito e inexplicvel de varicocele escrotal, principalmente
esquerda, deve levantar a suspeita de tumor renal, pela obstruo da veia
gonadal esquerda. A sndrome de Stauffer caracterizada por nveis altos de
fosfatase alcalina, alfa2-globulina, prolongamento do PTT e hipoalbuminemia,
sem sinais de metstase heptica. Dentre os hormnios produzidos pelo
tumor, tem-se a renina, levando a hipertenso, peptdeo PTH-like, levando a
hipercalcemia, eritropoetina, levando a eritrocitose e at policitemia. Os
stios de metstase mais comum so: pulmo, osso, pele, fgado, mediastino,
tireide, SNC.
Como a primeira manifestao clnica dos pacientes com tumor renal ,
geralmente, hematria, a investigao diagnstica inicada com uma
urografia excretora. Uma vez detectada a leso tumoral ocupando o

parnquima renal, deve-se diferenciar a consistncia dessa leso em lquida

(cisto

simples)

ou

slida

(massa)

atravs

de

USG,

que

deve

ser

complementado com TC no caso de massa ou cisto de caractersticas

atpicas. A TC um mtodo de alta acurcia para diagnstico de carcinoma
renal, capaz de detectar aumento de linfonodos regionais e/ou se h
comprometimento heptico. Se o resultado da TC for inconclusivo, deve-se
recorrer uma arteriografia renal, que pode revelar neovascularizao
(neoplasia maligna), ou avascularidade. Neste ltimo caso, a investigao
deve ser finalizada com bipsia. Vale ressaltar que a RNM considerada o
procedimento de escolha pra avaliao do envolvimento da veia renal e da
veia cava.
O estadiamento de tumores renais pode ser feito atravs de TNM:
T1: confinado cpsula renal, menor que 7cm
T2: confinado cpsula renal, maior que 7cm
T3: Confinado fscia de Gerota, mas invadindo adrenal ou gordura
perinfrica ou veia renal ou veia cava
T4: rgos adjacentes

N0: sem envolvimento linfonodal

N1: envolvimento de 1 linfonodo regional
N2: envolvimento de mais de um linfonodo regional

M0: ausncia de metstase

M1: pelo menos uma metstase distncia

Ou, mais comumente, pelo sistema de Robson:

I. Tumor confinado cpsula renal (T1 N0 M0)
II. Tumor invadindo alm da cpsula renal, confinado fscia de Gerota
(T2 N0 M0)

III. (T3 ou N1 M0)

a. Tumor invadindo a veia renal
b. Rumor invadindo linfonodos regionais
c. Tumor invadindo a veia renal e os linfonodos regionais
IV. (T4 ou N2 ou M1)
a. Tumor invadindo rgos ou estruturas adjacentes
b. Metstase distncia
O estadiamento importante no planejamento teraputico e prognstico do
paciente. At hoje, a cirurgia permanece como a nica terapia definitiva para
o tratamento do carcinoma de clulas renais, uma vez que a neoplasia no
apresenta resposta a quimio ou radioterapia. Somente a doena metastsica
no tratada cirurgicamente, ao menos que terapias experimentais ou
resseces paliativas sejam recomendadas.

Os sarcomas mais
lipossarcomas,

freqentes

so

leiomiossarcoma.

fibrossarcomas,

Tm

crescimento

rabdossarcomas,
da

cpsula

ou

pedculorenal, tendo crescimento rpido e com prognstico sombrio.

O tumor de Wilms um tumor do rim em desenvolvimento e a segunda

neoplasia slida mais comum em crianas, perdendo apenas para tumor de
SNC. Acomete, principalmente, crianas de 2 a 3 anos, sendo raro antes de 6
anos e aps 10 anos. Est relacionada a desordens genticas, sendo as
principais; sndrome WAGR, Sndrome de Denys-Drash e Sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Trata-se

de

um

tumor

que

apresenta

diversas

apresentaes

histopatolgicas, sendo o grau de diferenciao de suas clulas e a atipia

nuclear estreitamente relacionados ao seu prognstico. Pode localizar-se em
qualquer parte do rim e seus focos metastticos preferenciais so: pulmes,
linfonodos regionais e fgado. Apresenta-se como uma massa abdominal

assintomtica ou relacionada dor, hematria macroscpica e hipertenso.

Hepatoesplenomegalia, sopros cardacos, ascite, metstases gonadais e
varicocele de hemibolsa escrotal esquerda so sinais de acometimento
vascular.
A USG, TC contrastada e RNM so exames utilizados na confirmao
diagnstica, para deteco de localizao, extenso do tumor, acometimento
vascular, etc.
O estadiamento feito da seguinte forma?
I. Tumor limitado ao rim e completamente excisado, sem invaso atravs
da cpsula renal, sem ruptura renal, sem disseminao distncia.
II. Tumor se estende atravs da cpsula e para as partes moles perirenais e pode infiltrar vasos fora dos rins, mas completamente excisado.
Pode haver extravasamento local do tumor no flanco.
III. Disseminao no hematogenica residual do tumor confinada ao
abdome. Pode envolver extravasamento tumoral para linfonodos e
implante peritoneal.
IV. Disseminao hematognica para pulmes, fgado, ossos, crebro ou
linfonodos distncia.
V. Envolvimento renal bilateral
A cirurgia o tratamento de escolha na maioria dos casos, sendo que
tumores em estgio IV e tumores que envolvem veia renal ou veia cava
devem ter includos no tratamento quimio e radioterapia. 80 a 85% das
crianas com tumor de Wilms so curadas. O grande problema deste tumor
a recorrncia.

Tipos de Tumores Renais

Quais tipos de tumores renais existem?
O cncer de rim pode se distribuir em cinco tipos principais de neoplasias:
Carcinoma Renal de Clulas Claras (70 a 90% dos casos)
Tambm conhecido como RCC (Renal Cell Carcinoma) o tipo de cncer mais comum
originado geralmente no tubo (tubo contorcido proximal) responsvel por filtrar as
impurezas do sangue. O Carcinoma de Clulas Claras raramente afeta os dois rins
simultaneamente.
Carcinoma Papilar (10 a 15% dos casos)
O segundo tipo de tumor mais comum relacionado ao rim, pequeno e pouco palpvel.
Tem a possibilidade de bloquear a urina, obstruo das vias urinrias e causar dor.
Carcinoma Renal Cromfobo ( 4 a 5% dos casos)
So clulas cancergenas que levam esse nome por no aparecer nos exames sem cor
alguma, apenas reagindo a corantes em azul escuro ou roxo.
Ductos Coletores (1%)
tipo de cncer raro que se origina em uma das estruturas do rim, chamado Tubo de
Bellini.
Sarcomatides (1%)
Trata-se de um tumor tambm raro, mas agressivo, com caractersticas bem similares
as do Carcinoma Renal de Clulas Claras.

Tratamento de Cncer de Rim

Como o tratamento para o cncer de rim?
O tratamento ideal do cncer de rim deve ser realizado com um planejamento preciso,
adequado ao tipo de cncer e a condio de sade do paciente. Veja abaixo alguns dos
mtodos:
Nefrectomia Radical: A principal forma de tratamento definitivo para o cncer de rim
era a nefrectomia radical: uma cirurgia responsvel pela retirada do rim, a glndula
adrenal, seus revestimentos e os linfonodos regionais. Gradualmente, essa tcnica tem
sido substituda pela retirada do tumor com preservao da restante do rgo
(procedimento conhecido nefrectomia parcial). A tcnica tem sido eficiente
principalmente em tumores menores que 4 cm, mas no exclui a possibilidade de ser
utilizada em tumores maiores desde que o procedimento seja compatvel com o
formato do tumor.
Nefrectomia Radical Laparoscpica: Esse mtodo to efetivo quanto as cirurgias

abertas e possui a vantagem se ser um procedimento menos invasivo, com menos

danos estticos ao corpo, menor tempo de interao e menor chance de infeco. No
entanto, a cirurgia laparoscpica com nefrectomia parcial, restrita a uma srie de
casos em que sua utilizao pode gerar complicaes ainda maiores que a cirurgia
aberta.
Outros mtodos: H tambm mtodos novos de tratamento de rim, como a crioterapia
(destruio tumoral atravs do congelamento) ou a radiofreqncia (que realiza o
mesmo procedimento, mas atravs de ondas de calor). Ambos so mtodos
minimamente invasivos, realizados com a utilizao de agulhas e indicados em
situaes especiais.
Diferentemente de outros cnceres, o tumor renal caracteriza-se pela baixa resposta
quimioterapia e radioterapia aps a cirurgia. Como alternativa, utiliza-se a
Imunoterapia com Interferom ou Interleucina: um mtodo que apresenta resposta alta,
mas tambm possui um alto ndice de toxidade.
H tambm as drogas inibidoras da Angiognese (crescimento dos vasos sanguneos a
partir de outros): um mtodo adotado para pacientes com metstases distncia,
fazendo com bloqueio de crescimento de novos vasos, realize o controle e a regresso
da doena.
Porque o cncer renal mais freqente em homens do que mulheres?
Isso ocorre devido a presena de hormnios femininos (como o estrgeno) que
resultam em proteo frente ao risco do cncer renal. Mulheres que utilizam
anticoncepcionais orais apresentam proteo, mas somente para indivduos fumantes.
Outro fator que corrobora a estimativa de que entre o nmero de obesos e tabagistas
da populao em geral, o nmero de homens maior do que os das mulheres.
Como ocorre o estadiamento do cncer de rim?
Como foi mencionado anteriormente, o cncer de rim tem sua evoluo de forma lenta
e, muitas vezes, descobre-se seu desenvolvimento em um estgio avanado. Leia
abaixo os estdios do cncer de rim.
Estdio I - Tumor restrito ao rim, sem invaso da cpsula renal.
Estdio II - Tumor que invade a cpsula e a gordura peri-renal.
Estdio III Tumor nos estdios 1 e 2 e possibilidade deinvaso na cpsula e a
gordura peri-renal
Estdio IIIa - Invaso da veia renal ou cava
Estdio IIIb - Metstases em glnglios linfticos retroperitoneais
Estdio IV - Tumor com metstases hermatognicas

BIPSIA RENAL

A bipsia renal um procedimento onde um pequeno fragmento do rim, de

aproximadamente 1 a 2 cm de comprimento com largura de um gro arroz,
obtido. Como este fragmento em mos, pode-se avaliar microscopicamente o
comprometimento das estruturas dos rins e estabelecer diagnsticos,
prognsticos e indicaes para iniciar ou no tratamentos.

A bipsia renal est indicada quando o diagnstico da massa pode

alterar o tratamento da mesma, por exemplo, de no cirrgico para
cirrgico ou tratamento neo-adjuvante. Leses renais em pacientes
com histria prvia de dor lombar e febre so sugestivas de abscesso
renal. As metstases renais so mais freqentes por carcinoma de
pulmo, sendo freqentemente mltiplas e bilaterais. A Tabela 1
ilustra as indicaes clssicas da bipsia renal.

Estadiamento Fuhrman
O estadiamento de Fuhrman o obtido aps uma bipsia ou
durante a cirurgia. Os cnceres de clulas renais so geralmente
classificados numa escala de 1 a 4. O grau 1 tm ncleos de
clulas que diferem muito pouco dos ncleos das clulas
normais. No outro extremo, o grau 4 tem ncleos de clulas
cancergenas renais bem diferentes dos ncleos das clulas
renais normais.

O estgio da doena descreve o tamanho do cncer e sua

disseminao.

PADRES HISTOLGICOS

Bibliografia
1. Volpe A, Jewet MAS. The natural history of small renal masses. Nat Clin Prot
Urol 2005, 2:384-390.
2. Eshed SE, Sidi AA. Diagnostic value of CT-guided biopsy of indeterminate
renal masses. Clinical Radiology 2004, 59:262-267.
3. Chow WH, et al. Rising incidence of small renal cancer in United States. JAMA
1999, 281:1628-1631.
4. Pantuck et al. The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol
2001, 166:1611-1623.
5. Luciani LG et al. Incidental renal cell carcinoma - age and stage
characterization and clinical implications: study of 1092 patients. Urology 200,
56:58-62.
6. Sweeney JP, et al. Incidentally detected renal cell carcinoma: pathological
features, survival trends and implications for treatment. Br J Urol 1996, 78:351353.
7. Frank I et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related
to tumor size. J Urol 2003, 170:2217-2220.
8. Lee CT et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a
contemporary cohort. J Urol 2000, 163: 730-736.
9. Bell ET. In renal disease. Philadelphia: Lea and Febiger.
10. Herts BR. Imaging guided biopsies of renal masses. Curr Opin Urol 2000,
10:105-109.
11. Mitnick JS, Bosniak MA, Rothberg M. Metastatic neoplasm to the kidney
studied by computer tomography ans sonography. J Comput Assist Tomogr
1985, 9:43-49.
12. Wood BJ, et al. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy
and impact on clinical management. J Urol 1999. 161: 1470-1474.
13. Neuzillet Y, et al. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneous
biopsy with computer tomography guidande of small (less than 4.0 cm) renal
masses. J Urol 2004, 171:1802-1805.
14. Jaff A, et al. Evaluation of imaging-guided fine-needle percutaneous biopsy
of renal masses. Eur Radiol 2005, 15:1721-1726.
15. Wunderlich H, et al. The accuracy of 250 fine needle biopsies of renal
tumors. J Urol 2005, 174:44-46.
16. Barocas DA, et al. Diagnosis of renal tumors on needle biopsy specimens by

histological and molecular analysis. J Urol 2006, 176:1957-1962.

17. Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy.
Radiology 1991, 178:253-258.
18. Sanchez-Ortiz R. A renal mass in the setting of nonrenal malignancy. When
is a tumor biopsy appropriate? Cancer 2004, 15:2195-2201.

References:
http://www.kidneycancerinstitute.com
vimeo.com/3724532
http://www.galil-medical.com/kidney-cancer-cryotherapy-overview.html
http://www.kidneycancerinstitute.com/Metastatic-Kidney-Cancer.html