TUGAS INDIVIDU

TUTORIAL SKENARIO A BLOK 24

Disusun Oleh:

SITI EVI MARISSA

NIM: 04011181320114

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
ANALISIS MASALAH

 Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son spontaneously
3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5 hours away from
referral hospital. She lived with her husband who is a becak driver and her mother in law
who is a birth attendant.
a. Mengapa masih banyak wanita yang memilih proses persalinan di dukun beranak?
Ada beberapa faktor yang mendasari ibu dalam pemilihan penolong persalinan
baik oleh tenaga kesehatan maupun dukun beranak antara lain dipengaruhi oleh faktor
pendidikan, pengetahuan, pekerjaan, pendapatan, dukungan keluarga, keterjangkauan
terhadap pelayanan kesehatan, serta sosial budaya.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemilihan Persalinan pada Dukun
1. Tingkat pendidikan yang rendah, status dalam masyarakat terhadap penyuluhan
dan petugas kesehatan rendah dan tingkat kepercayaan masyarakat terhadap
penyuluhan dan petugas kesehatan masih rendah.
2. Pertolongan persalinan oleh dukun dianggap murah dan dukun tetap memberikan
pendampingan pada ibu setelah melahirkan, seperti merawat dan memandikan
bayi. Cara pertolongan persalinan yang dilakukan oleh dukun tidak jauh berbeda
dari cara pertolongan persalinan oleh bidan, hanya saja penerapan dukun beranak
kurang memperhatikan kesterilan dan alat-alat yang digunakan masih seadanya
dan lebih mengarah ke spiritual.
3. Keterbatasan ekonomi yang semakin sulit terutama pada masyarakat yang masih
terpencil dengan cara mempertimbangkan biaya yang akan dikeluarkan untuk
biaya persalinan terutama ke bidan. Harga yang mahal, membuat pilihan tidak
ditujukan kepada tenaga medis karena semakin membebani perekonomian
masyarakat khususnya para ibu. Biaya pertolongan persalinan dukun jauh lebih
murah daripada tenaga kesehatan. Dukun mematok harga murah, kadang bisa
disertai atau diganti dengan sesuatu barang misalnya beras, kelapa, dan bahan
dapur lainnya.
4. Jarak yang ditempuh tidak jauh dari pemukiman masyarakat, sedangkan kalau
kebidan para ibu harus mengeluarkan biaya transportasi. Dukun beranak juga bisa
dipanggil kerumah paseinnya tanpa perlu ke tempat dukun beranaknya. Dukun
beranak biasanya adalah orang yang di kenal masyarakat setempat
5. Pelayanan dukun di lakukan sampai ibu selesai masa nifas.
6. Masyarakat masih terbiasa dengan caracara tradisional
7. Dukun menemani anggota keluarga agar bisa beristirahat dan memulihkan diri,
sebaliknya bidan seringkali tidak bersedia saat dibutuhkan atau bahkan tidak mau
datang saat dipanggil.

Tabel 1. Persentase Ibu Mempunyai Bayi Menurut Penolong Persalinan dan Provinsi,
Riskesdas 2007

She gave birth a male baby, weighed 4000 grams. The placenta was delivered by birth
attendant, she clamed it was delivered completely. Suddenly after placenta was
delivered, massive blood was came out from vagina. The birth attendant called
midwife and according to midwife, uterine contraction was poor and uterine fundal could
not be palpated at that time. She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU
d reffered her to primary public health service (Puskesmas) which already got PONED
certification. Her antenatal care history was 2 times with midwife in this public health
and already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month Hb
count was 9 g/dl). On arrival, as general practitioner public health service, you find the
patient is consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of
blood clot in her pants.
a. Apa komplikasi melahirkan bayi secara spontan dengan berat badan 4000 gram?
Insidensi makrosomia (berat bayi lahir besar 4000 gram) 0,2-2% dari seluruh
kelahiran. Makrosomia menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayinya.
Komplikasi pada ibu (maternal) yaitu:
- Perdarahan postpartum,
- Laserasi vagina,
- Perineum sobek, dan
- Laserasi servik.
Komplikasi pada bayi antara lain:

Distosia bahu yaitu tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan
setelah kepala janin dilahirkan, yang menyebabkan cedera plexus brachialis,

fraktur humerus, dan fraktur klavikula.

- After coming head
- Cedera m. sternocleidomastoideus
Berdasarkan studi juga menyebutkan bahwa bayi yang memiliki berat badan lebih
dari sama dengan 4000 gram juga meningkatkan risiko beberapa penyakit ketika
dewasa misalnya kanker payudara pada wanita dan diabetes mellitus tipe 2.
Kematian ibu yang berhubungan dengan kelahiran bayi makrosomia disebabkan
oleh perdarahan postpartum dan distosia, sedangkan kematian bayi akibat
makrosomia disebabkan oleh komplikasi-komplikasi yang merugikan pada keluaran
perinatal seperti distosia bahu, Apgar skor rendah, asfiksia.
b. Bagaimana pengaruh anemia defisiensi besi pada kehamilan dan kelahiran?
Wanita hamil cenderung terkena anemia pada trimester III karena pada masa ini
janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan
pertama setelah lahir. Pada penelitian menunjukkan adanya kecendrungan bahwa
semakin kurang baik pola makan, maka akan semakin tinggi angka kejadian anemia.
Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil. Kehamilan
diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia. Pada usia > 35
tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai
penyakit yang sering menimpa diusia ini.
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam
kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit-penyulit yang
dapat timbul akibat anemia adalah: keguguran (abortus), kelahiran prematur,
persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam berkontraksi (inersia uteri),
perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim (atonia uteri),
syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin, serta anemia yang berat (< 11
gr % mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian partus lama. Ibu yang
mengalami kejadian anemia memiliki risiko mengalami partus lama 1,681 kali lebih
besar dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia tapi tidak bermakna secara statistik.
Ibu hamil yang anemia bisa mengalami gangguan his/gangguan mengejan yang
mengakibatkan partus lama. Pada penelitian menyatakan bahwa perdarahan pada ibu
setelah melahirkan berhubungan dengan anemia pada kehamilan 32 minggu.
Kehilangan darah lebih banyak pada anemia berat dan kehilangan meningkat sedikit
pada wanita anemia ringan dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Pertumbuhan
plasenta dan janin terganggu disebabkan karena terjadinya penurunan Hb yang

diakibatkan karena selama hamil volume darah 50 % meningkat dari 4 ke 6 L, volume

plasma meningkat sedikit yang menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai
hematokrit. Penurunan ini akan lebih kecil pada ibu hamil yang mengkonsumsi zat
besi. Kenaikan volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari
plasenta dan untuk penyediaan cadangan saat kehilangan darah waktu melahirkan.
Selama kehamilan rahim, plasenta dan janin memerlukan aliran darah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pada penelitian anemia pada ibu hamil trimester
III dan pengaruhnya terhadap kejadian rendahnya Scor Apgar, didapatkan hasil bahwa
ibu hamil dengan anemia < 11 gr % meningkatkan risiko rendahnya scor Apgar. Ibu
hamil dengan anemia, empat kali lebih berisiko melahirkan bayi premature dan 1.9
kali berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) dari pada ibu hamil yang
tidak anemia
You do resuscitation on her, made her to become in Trendelenburg position, gave her
oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood examination
including routine blood analysis, hemostatic analysis, and serum blood analysis. You
gave 2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also oxytocin 20 IU in 500 ml
crystalloid fluid.
a. Apa makna klinis resusitasi pada posisi Trendelenburg?
Hasil Pemeriksaan Fisik pada Ny. Anita menunjukan tekanan darah 60/40 mmHg
(sistol <90 mmHg; diastole < 60 mmHg), heart rate 140x/minute (HR >100x/menit)
dan respiratory rate 36/minute (RR >22x/menit) artinya Ny. Anita mengalami syok
karena perdarahan yang massif. Penanganan untuk pasien syok yaitu bisa dengan
memposisikan pasien pada posisi trendelenburg yaitu membaringkan pasien dengan
posisi kepala lebih rendah daripada kaki dengan tujuan melancarkan aliran darah ke
otak.

Gambar 1. Posisi Trendelenburg

After 30 minutes, she become consciousness and not drowsy anymore. Blood pressure
become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, respiratory rate 2x/minute, temperature 35,8
C, urine output 100c. you reexamine the patient again, uterine fundal still can not be
palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out. You do
bimanual interna compression but still no uterine contraction. You gave her misprostol
600 ug vaginally and do abdominal aorta compression, but uterine contraction wont get
better. You insert uterine tamponade using Sayeba condomethod, and plan to refer her to
RSMH, hospital nearby.
a. Mengapa setelah dilakukan bimanual intra compression, pemberian misoprostol dan
abdominal aorta compression tetap tidak ada kontraksi uterus?
Karena pada Ny. Anita terjadi atonia uteri yaitu kegagalan miometrium untuk
berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh,
melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah.
Analisis aspek klinis
a. Epidemiologi pada kasus
Insiden
Angka kejadian perdarahan pasca persalinan setelah persalinan pervaginam yaitu
5-8 %. Perdarahan pasca persalinan adalah penyebab paling umum perdarahan yang
berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan
untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.
Peningkatan angka kematian di Negara berkembang
Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian
maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya
layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.
Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35
tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan
pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

LEARNING ISSUE
PERSALINAN NORMAL
1.

Definisi Persalinan
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable

melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita
yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi
yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan
bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang
pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau
partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus
abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi
dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya.
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,
yaitu:
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 500 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 1000 2500 gram.
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37
sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah
kehamilan 42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks.
2.

Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori

yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya:

1. Penurunan kadar progesteron.
Progesteron

menimbulkan

relaksasi

otot-otot

rahim,

sebaliknya

estrogen

meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan

antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi
otot-otot rahim.
3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah,
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring
dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.
4. Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak
pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan
sering lebih lama dari biasanya.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F
yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi
myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya
kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada
ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori
yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut: (1). Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi
disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan
biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.

Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga
menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar
estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot
uterus.
3.

Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat

ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan
auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang
akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese.
1. Letak Janin
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari
letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat
sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45. Letak oblik tidak stabil,
dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses
persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor
predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan
anomali uterus.
2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam
jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin
dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak
memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing
membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang
melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui
serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.
(1) Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini, ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian
terbawah janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2) Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut
Presentasi muka.

Gambar 2. Presentasi Muka

(3) Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel
anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3. Presentasi Sinsiput

(4) Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi

sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka
karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat
terjadi.

Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan
badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan
ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete
breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.
3. Sikap atau Postur Janin
Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut
sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara
kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi
melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks,
kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha
fleksi di depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki
bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala,
lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat
terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini
terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.
4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum
janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan
bokong.
4.

Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,

keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya
perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang

diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang
tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan
frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus.
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode
pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan
Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang
akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan
polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk
penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari
pemeriksaan Leopold:
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. Saat
pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga
fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui
midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini
dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya.

Gambar 7. Leopold I

Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan
menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian
kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat
25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.

Gambar 8. Leopold II

Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah
janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini
dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar,
lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar 9. Leopold III

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IV

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta
di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai
presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul.
5.

Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina

sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,
informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan
membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagianbagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii
ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina
untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut:
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah
janin untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan
ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari
akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan,
dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.
3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun
kemudian diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat
ditentukan.
6.

Persalinan Dengan Presentasi Oksiput

Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari semua

persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan
dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan
persalinan. Pada sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri
lintang (LOT) dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi
oksiput anterior (LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi
45 ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme persalinan
biasanya sangat mirip dengan pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin

masuk panggul dengan posisi oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan
sebagai berikut:
Ubun-ubun besar (bregma)/UUB: berbentuk jajaran genjang, terbentuk dari pertemuan
sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura
sagitalis dan lambdoidalis
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB
dan UUK
Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai foramen
magnum
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),
dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 11. Kepala janin tampak atas

Gambar 12. Kepala janin tampak samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di kanan depan,
11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala:
1. Teori akomodasi: bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang
volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi: karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah.
Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas
panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala

bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki

panggul, dengan ukuran yang terkecil:
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1.

Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER:
a.

tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu:

his

tenaga mengejan/meneran

b.

perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

c.

gerakan anak pada persalinan

A. Tenaga yang mendorong anak keluar

1. His
a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan
sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his
pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan
kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut
bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari
pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek,
tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His
pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his
persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his
pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh
serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan
segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.

c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat
juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari
tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai
kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal
tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai
berikut :
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35
mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam
10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Tenaga mengejan/meneran
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong
anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan
peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika
pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh
otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga
melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas
rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk
dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah
rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi.
Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen
bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya
persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan
mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan

relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan
dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim
a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum
kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti
sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga
rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik
lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring
majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan
berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.
Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas,
tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan
serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina.
Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah
rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil,
sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit
demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen
atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan
segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis.
Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik
mendekati pusat, lingkaran ini disebut lingkaran retraksi patologis atau
lingkaran Bandl yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul
jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini
ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian,
kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam
pintu atas panggul.

b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik

segmen bawah dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap
kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan
dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu
kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan
sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri
tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus
uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong
anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan
serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan
pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data
dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh
bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi
saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva
menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan
tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

C.

Gerakan-gerakan anak pada persalinan

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena
(putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung
pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi
dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila
bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi
uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama
setelah kepala turun ke dalam panggul

Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.

Gambar 14. Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan.
Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan.
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala,
engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubunubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan.
Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada
dalam sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian
depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus
posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari
asinklitismus anterior.

Gambar 16. asinklitismus anterior

Gambar 17. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus

posterior

ke

anterior

mempermudah

desensus

dengan

memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul.
2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke
dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)
Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena
putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.
Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul.

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus
posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)
Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus
levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan
tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan
yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan
dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah
depan atas.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput
sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi
hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang
menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.

Gambar 22. Permulaan ekstensi

Gambar 23. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar)

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran
paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran
paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 24. Rotasi eksterna

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

2.

KALA PERSALINAN
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm,
disebut kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
Kala III: Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang
tipis2.Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu
lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan
diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen
bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida
ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13
jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula:
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His
ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba
sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit.

Tanda-tanda pelepasan plasenta:

Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak
(250 cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah
digerakkan.
D. Kala IV (Kala Pengawasan)
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak
ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban
harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di
perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.

DAFTAR PUSTAKA
Sarwono Prawirohardjo, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/42484/4/Chapter%20II.pdf
http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-391-62850896-tesis.pdf
http://eprints.ums.ac.id/22648/2/BAB_I.pdf
http://jurnal.umrah.ac.id/wp-content/uploads/gravity_forms
http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-mksbded1be7763full.pdf