ASOCIACIN ALFONSO UGARTE I ETAPA

ENCUESTA AL ADULTO MAYOR

1. DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Seguro De Salud:
SIS ( )
ESSALUD ( )
OTROS ( )
No ( )
Domicilio:.
Procedencia:Idioma:..
Religin: Catlica ( ) Evanglica ( ) Adventista ( ) Otros ( )
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Viudo ( )
Divorciado y/o separado ( )
Nivel Educativo:
Primaria incompleta ( ) Primaria completa ( ) Secundaria incompleta ( )
Secundaria completa ( ) Superior ( )
2. ANTECEDENTES:
PERSONALES
Hipertensin arterial
( )
Diabetes
( )
Dislipidemias
( )
Osteoartritis
( )
ACV
( )
Enfermedad
( )
Cardiovascular
Cncer
( )
Hepatitis
( )
Tuberculosis
( )
Hospitalizado el ltimo ao ( )
Transfusiones
( )
Intervencin Quirrgica
( )
Accidentes
( )

FAMILIARES
Tuberculosis
Hipertensin arterial
Diabetes
Infarto De Miocardio
Demencia
Cncer

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

3. Cundo se enferma donde acude? De qu es lo que mayormente se

enferma?.............................................
Mdico ( )

Farmacia ( )

Utiliza Hierba Natural ( )

Qu tipo de hierba?:.

4. Tipo de vivienda:

Propia ( ) Alojada ( ) Alquilada ( ) Vive con hijos ( ) Otros:

...............................................................................
5. Cuntos duermen en una habitacin?
a) Independiente b) 2 a 3 miembros
6. N Habitaciones:

c) 4 a ms

N ventanas por cuarto:

7. Cuentan con saneamiento bsico?

Si ( )

No ( ):

8. Realiza alguna actividad recreativa?

a) Leer b) Salir a pasear c) Ver televisin d) Otros:..
9. Con quin vive usted?
a) Solo

b) Conjugue

c) Con su hijo(a)

d) Otros:

10. Mantiene buena relacin con su familia?

Si ( )

No ( )

11. Ha sufrido de violencia familiar?

Fsica ( ) Psicolgica ( ) Social ( ) Otros ( )

12. Usted trabaja actualmente? Cunto es lo que gana?

Si ( ).

No ( )

13. Es usted jubilado o cesante?

14.
15.
Si ( )
No ( )
16.
17. Qu temas de salud les gustara saber?
18.
19.
.
20.
21.
...

22.