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DEFENSORIA
MUNICIPAL DEL NIO Y
DEL ADOLESCENTE
MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE
YANACANCHA
FICHA SOCIAL
DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: Edad:..
Direccin:...
Telfono:..Ocupacin:...
SIS:ESSALUD:.
II.
COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRES Y APELLIDOS
Carga Familiar:
EDAD
PARENTESCO
GRADO DE
INSTRUCCIN
OCUPACION
SEGUR
O
III.
IV.
SALUD:
Padece alguna enfermedad algn miembro de la familia? Si.. No
Recibe Tratamiento: Si No.
Cuando est enfermo acude a:
HospitalPosta o Centro de Salud Medicina Folklrica....
Enfrenta algn tipo de violencia en su hogar: Si.. No.
Especifique:.
Recibe atencin de alguna institucin por casos de Violencia Especifique:
V.
VI.
.
PARTICIPACION:
Algn miembro de su familia participa en:
P.V.L. .. Prog. JUNTOS.. Pensin 65 OMAPED
CIAM Prog. ESSALUD...
CAPACIDAD ECONOMICA:
INGRESOS:
EGRESOS:
Padre: . Alimentacin: S/. ..
Madre:. Educacin: S/..
Hijos: .. Salud: S/
Parientes:.. Vivienda: S/..
Luz y Agua S/..
MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE
YANACANCHA
VII.
VIII.
UNIDAD DE
DEFENSORIA
MUNICIPAL DEL NIO Y
DEL ADOLESCENTE
FICHA SOCIAL
OBSERVACIONES:
IMPRESIN DIAGNOSTICA:..
.................................................................................................
..
SUGERENCIAS:
...
------------------------------------------------------N y A:..
DNI:.
Entrevistado (a)
------------------------------------------------------N y A:..
DNI:.
Entrevistador (a)