HISTORIA CLINICA

Hospital Regional Presidente Jurez

Oaxaca de Jurez, Oaxaca

FECHA DE NACIMIENTO: 3 /06/1956

TELFONO: 5113196
EXPEDIENTE:
LUGAR DE ORIGEN: Oaxaca de
SERVICIO: Ciruga
RAPF56060603/20
Jurez
FECHA
FECHA
DOMICILIO: Graneros, manzana 5,
CAMA: 375 DE INGRESO: 10 /09/
ACTUAL:
lote 30, Rosario IVO. , San
2016
13/09/2016
Sebastin Tutla Oaxaca
RELIGIN: Catlica
EDAD: 60 aos
SEXO: femenino
ESCOLARIDAD: Secundaria
Terminada
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
OCUPACIN: Empleada de correos
de Mxico
Madre fallecida a los 73 aos con DM sin tratarse
Padre vivo de 79 aos de edad aparentemente sano.
Hermano con DM con 5 aos de evolucin, desconoce tratamiento, hermana con CA
ANTECEDENTE de mama con 2 aos de evolucin, en espera de tratamiento quirrgico
Tiene 3 hijos: 2 varones de 40 y 37 aos de edad , y una mujer de 27 aos todos
S
HEREDITARIOS aparentemente sanos
Cnyuge vivo de 57 aos de edad, aparentemente sano. Niega casos oncolgicos y
de malformaciones. Niega toxicomanas en otros miembros de su familia.
NOMBRE: Ramrez Prez Francisca

La paciente habita vivienda propia de material perdurable, hacinamiento negativo,

cuenta con luz, agua ,drenaje , cocina con gas, refiere bao y cambio de ropa diario,
ANTECEDENTE aseo dental 3 veces al da , en cuanto a su alimentacin dice tener 3 ingestas en su
S PERSONALES casa con el consumo de frutas, verduras, lcteos y alimentos de origen animal.
NO
Consume de 2 a 2.5 L de agua diarios. Niega el consumo de bebidas alcohlicas,
PATOLGICOS niega fumar, niega el consumo de drogas, refiere tener su esquema de
inmunizaciones completo, aunque no presenta cartilla de vacunacin que lo
confirme , dice dormir de 7 a 8 horas, desconoce su tipo de sangre.
La paciente niega enfermedades crnico- degenerativas, refiere 1 cesrea y 1
histerectoma, padece de insuficiencia venosa perifrica desde hace 3 aos, niega
ANTECEDENTE
fracturas o algn tipo de traumatismo, dice haber recibido 1 transfusin durante su
S
cesrea hace 40 aos, niega alergias a medicamentos.
PATOLGICOS

La paciente dice haber tenido su menarca a los 11 aos de edad, refiere que su FUM
ANTECEDENTE
fue en abril del 2001, comenta haber tenido 4 parejas sexuales a lo largo de su vida,
S
teniendo relaciones heterosexuales, de tipo vaginal, actualmente no utiliza ningn
GINECOLGICO
mtodo de planificacin familiar, se realizo la mastografa hace 5 aos, tuvo una
S
cesrea y 2 partos.
Paciente femenino de 60 aos que el da 8 de septiembre del 2016 comienza con
dolor de tipo opresivo en la rodilla izquierda, por lo cual es llevada al servicio de
urgencias de esta institucin donde presenta limitacin a los movimientos y flexin
a 45 , adems de no tolerar la bipedestacin . Es referida al servicio de ciruga el
da 10 de septiembre para su valoracin pre-operatoria. Al momento contina con la
misma sintomatologa , con un leve edema en la rodilla izquierda acompaados de
PADECIMIENTO
hipotermia y pulsos dbiles , en espera de valoracin quirrgica
ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS
GENERALES

La paciente no ha presentado fiebre, dice no tener mas molestias que la rodilla

izquierda, tiene un apetito normal

CIRCULATORIO
RESPIRATORIO

Preguntados y negados
Respiracin toracical,adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, sin
tiraje intercostal , ni ruidos agregados

Elabor: Francisco Lpez Cortez

Mdico Tratante

HISTORIA CLINICA
Hospital Regional Presidente Jurez
Oaxaca de Jurez, Oaxaca

NOMBRE: Maricela Velasco Cruz

EXPEDIENTE:
PEVD720802/60
FECHA
CAMA: 360
DE INGRESO:
26/08/16
EDAD: 61 aos

SERVICIO: Ciruga
FECHA
ACTUAL: 13 /
09/16
SEXO: Femenino

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS

FECHA DE NACIMIENTO: 1/02/1955

TELFONO: 9531247111
LUGAR DE ORIGEN: Huajuapan de
Len Oaxaca
DOMICILIO: Dom. Conocido, San
Jorge Nuchita Huajuapan de Len
Oaxaca
RELIGIN: Catlico
ESCOLARIDAD: secundaria
terminada
OCUPACIN: jubilado
Estado civil: Casado

Madre fallecida desconoce datos ; padre fallecido desconoce dato, tiene 15

hermanos aparentemente sanos tiene 3 hijos ,aparentemente sanos, Cnyuge
fallecido a los 57 aos .

La paciente habita en vivienda rentada de material perdurable, cuenta con 3

habitaciones, 1 bao de tipo americano, hacinamiento negativo, cuenta con luz
ANTECEDENTES elctrica, agua , drenaje ,y gas. refiere cambio de ropa y bao diarios, cepillado de
PERSONALES NO dientes 2 veces al da. Come 3 veces al da, toma agua hervida de 1 a 2 litros por
PATOLGICOS
da. El paciente niega alcoholismo y tabaquismo positivo suspendido hace 9 aos
(5 cigarrillos al da por 30 aos). Refiere no tener su esquema de inmunizaciones
completos, aunque no presenta cartilla de vacunacin que lo confirme .

ANTECEDENTES
PATOLGICOS

La paciente padece DM con 9 aos de evolucin controlada con insulina intermedia

8 unidades, artritis reumatoide diagnosticada hace 28 aos en tratamiento con
leflunomide 20 mg VO cada 24 horas, hace 9 meses remplazo de rodilla, colocacin
de protesis del lado izquierdo. Refiere transfusiones hace 9 meses. Niega alergias y
medicamentos.

La paciente dice haber tenido su menarca a los 12 aos de edad, refiere que su
FUM fue en marzo del 2005, comenta haber tenido 5 parejas sexuales a lo largo de
ANTECEDENTES
su vida, teniendo relaciones heterosexuales, de tipo vaginal, actualmente no utiliza
GINECOLGICOS
ningn mtodo de planificacin familiar, se realizo la mastografa hace 15 aos,
tuvo dos cesreas y 1parto.

PADECIMIENTO
ACTUAL

Paciente femenino de 61 aos de edad , que el dia 26 de agosto del 2016 ingresa
al servicio de ciruga, para la realizacin de un procedimiento programada de
colocacin de prtesis de rodilla del lado derecho por diagnstico previo de
gonartrosis grado 3 , al momento espera su pase para quirfano

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS
GENERALES

Al momento no hay presencia de fiebre, ni dificultad respiratoria, niega

cefaleas, hiporexia. Niega malestar general

CIRCULATORIO

Preguntados
y negados
Respiracin toracoabdominal,
adecuados movimientos de amplexin y
amplexacin , ruidos normales sin sibilancias, ni estertores, sin datos clinicos
de importancia

RESPIRATORIO

Tolera la va oral, sin datos clnicos de importancia.

DIGESTIVO
MUSCULO
ESQUELTICO

Sin datos clnicos de importancia

GENITOURINARIO

Diferido
EXPLORACIN FSICA

SIGNOS
VITALES:

T/A:

130/90

FR:

22

TEMP.: 36

FC :

75

Elabor: Francisco Lpez Cortez