Clap 1564

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
HISTORIA CLINICA PERINATAL

Formulario Complementario Para Mujeres en Situacin de Aborto
Instrucciones de llenado y
definicin de trminos
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Gmez Ponce de Len R
Mainero L
Rubino M
Maibo M
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva

CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
www.clap.ops-oms.org
postmaster@clap.ops-oms.org
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1564
Montevideo - Uruguay - 2009
Ttulo traducido:
Perinatal information system (SIP): perinatal clinical record: supplementary form for women
undergoing abortion: directions to filling of questionnaire and definitions of terms
Fescina RH, De Mucio B, Abreu M, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Gmez Ponce
de Len R, Rubino M, Maibo M. Sistema informtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal:
formulario complementario para mujeres en situacin de aborto: instrucciones de llenado y
definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; nov. 2008. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica;
1564).
Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Aborto /Atencin Perinatal / Atencin
Prenatal
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS
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SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
Historia Clnica Perinatal
Formulario Complementario Para Mujeres en Situacin de Aborto
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1564
Mayo 2009
ISBN 978-9974-622-32-6
Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado
un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas
relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin
deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems
de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la
atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de
informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y
un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar
y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto
manejo estn en su poder.
La Historia Clnica deber facilitar la atencin, el monitoreo y la supervisin del
cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente con
informacin precisa y oportuna para la toma de decisiones.
La riqueza de datos contenidos en la Historia Clnica Perinatal y sus formularios
complementarios permiten constituir el banco de datos ms valioso con que
cuenta el equipo de salud, ya sea para conocer las caractersticas de la poblacin
prestataria, evaluar los resultados de la atencin brindada, identificar los
problemas prioritarios, monitorizar indicadores claves y realizar investigaciones
operacionales y epidemiolgicas.
El Sistema Informtico Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983,
incluye un programa de computacin para recoger y analizar la informacin
clnica que se integra al proceso de atencin de la salud en los diferentes
niveles de complejidad; est constituido por la Historia Clnica Perinatal (HCP)
el partograma, el Carn Perinatal (CP), los formularios complementarios y los
programas para computadores personales.
Los objetivos del SIP son:
servir de base para planificar la atencin
verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias
unificar la recoleccin de datos adoptando normas
facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles
obtener localmente estadsticas confiables
favorecer el cumplimiento de normas
facilitar la capacitacin del personal de salud
registrar datos de inters legal
facilitar la auditoria
caracterizar a la poblacin asistida
evaluar la calidad de la atencin
categorizar problemas
realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales
En este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definicin e
interpretacin de cada una de las variables que presenta la Historia Clnica
Perinatal y del sector correspondiente a Mujeres en Situacin de Aborto.
N D I C E
Pag
Introduccin
Contenido del presente manual
Secciones de la Historia Clnica Perinatal
11
IDENTIFICACIN
11
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS
14
GESTACIN ACTUAL
18
ABORTO
31
ADIMISIN POR ABORTO
33
PROCEDENCIA
34
PRE-PROCEDIMIENTO
35
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
44
POST-PROCEDIMIENTO
48
ANTICONCEPCIN
51
EGRESO
52
ANEXO A - Escala Visual Anloga (EVAD)
55
ANEXO B - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)
56
Referencias bibliogrficas.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
61
SIP - Historia Clnica Perinatal
SISTEMA INFORMTICO PERINATAL:

HISTORIA CLNICA PERINATAL
Introduccin
El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y
Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina
Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los
pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y
reproductiva.
En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP)
y desde entonces muchos han sido los establecimientos de salud que
lo han utilizado tanto en Latinoamrica como en el Caribe. El SIP est
constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados para
uso en los servicios de obstetricia y neonatologa de instituciones que
atienden mujeres y recin nacidos sanos o con complicaciones menores.
Estos instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn
perinatal, el programa de captura y procesamiento local de datos y el
partograma, entre otros.
Recientemente, nuevos desafos y demandas de los pases de la Regin
han hecho desarrollar formularios complementarios de la HCP.
La HCP fue diseada para cumplir con los siguientes objetivos:
Servir de base para planificar la atencin de la embarazada y su
hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales.
Normalizar y unificar la recoleccin de datos.
Facilitar al personal de salud la aplicacin de normas de atencin
para la embarazada y el recin nacido.
Ofrecer elementos indispensables para la supervisin y evaluacin
de los centros de atencin para la madre y el recin nacido.
Ayudar a la capacitacin del equipo de salud.
Conocer las caractersticas de la poblacin asistida.
Constituir un registro de datos perinatales para la investigacin en
servicios de salud.
Constituir un registro de datos de inters legal para la mujer
embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institucin responsable
de la atencin.
El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HCP puedan
ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP
y as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases
de datos de varias maternidades pueden ser consolidadas y analizadas
para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas

geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales
especficas. En el nivel central la HCP se convierte en un instrumento til
para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluacin de
programas nacionales y regionales.
Desde su creacin la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estas
modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su
contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las
prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios
de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido
pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el
puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos
clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o
seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.
En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la HCP
y del formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
que han sido desarrolladas como instrumentos que buscan atender las
actuales prioridades de la regin. Para facilitar la capacitacin y utilizacin
de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP
acerca de los trminos, definiciones y formas de obtener datos clnicos
vlidos.
El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS.
El objetivo principal de sta herramienta consiste en potenciar la reduccin
de la morbimortalidad de la mujer por aborto. Tambin ofrecer una gua
de apoyo para el equipo de salud facilitando el proceso de diagnstico
y la asistencia de calidad para las situaciones de aborto en los distintos
perodos, al tiempo de producir informacin relevante para la toma de
decisiones.
Contenido del presente manual

Como se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento
diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo
clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el
parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo
el perodo pos-aborto hasta el alta.
Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se
convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica
de stos eventos desde una visin de Salud Pblica.
Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos,
confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a
alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin:
Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos
relacionados con los trminos incluidos en la HCP
Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de
obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin)
Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la
variable en la HCP
Esta informacin es presentada
siguiendo las secciones de la HCP.
FREESTYLE
Los trminos de la HCP sern presentados
tanto en su denominacin
FREESTYLE
completa como en su versin abreviadaFREESTYLE
o iniciales.
Las
secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos
FREESTYLE
En algunos sectores hay espacios
aos en el libres
mayor nively
que admiten la escritura de letras
nmeros, como se ve en el ejemplo
Otros sectores son de forma
rectangular y slo admiten nmeros
FREESTYLE
FREESTYLE
aos en el
aos
el
mayorennivel
mayor nivel
Finalmente
algunos datos sern
aos en
el
mayor nivel
registrados marcando un crculo
La forma correctas de marcar los
nmeros es llenando todos los casilleros
gestas
previas = 3
Hb = 9,5
aos en el
mayor nivel
leucocitos
= 5000
05000
aos en el
Las formas correctas

de marcar los
mayor nivel
crculos son las siguientes:
gestas
gestas
previas = 3
previas = 3
Toda otra forma de llenado debe ser

evitada, por ejemplo:
leucocitos
gestas
Hb = 9,5
Hb = 9,5
05000
Hb = 9,5
previas = 3siguientes se presenta= 5000
En las pginas
la Historia Clnica Perinatal
Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para
Mujeres en Situacin de Aborto.
gestas
previas = 3
Hb = 9,5
gestas
leuco
leucoc
=
=5
Hb = 9,5
leucocitos
leucocit
= 50
Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)
Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)
Carn Perinatal (anverso)
Carn Perinatal (reverso)
10
Historia Clnica Perinatal con ejemplo de sustitucin de los sectores de

Parto y Recin Nacido por el
Formulario complementario de mujeres en situacion de aborto
SIFILIS
TRATAMIENTO
Pareja
CONDICION
AL INGRESO
s/d
cdigo
DIAGNOS
TICO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesin
lesin
contra consejo
mdico
TTO.
Lugar
Traslado
Autopsia
03/09
No
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
fallece durante o
en lugar de traslado No
otro establ.
VIH/ITS
otro
Si
Si
11
Secciones de la Historia Clnica Perinatal

para Mujeres en Situacin de Aborto
Seccin: IDENTIFICACIN
NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
embarazada
DOMICILIO LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la embarazada.
Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELFONO (TELEF)
Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar
un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la embarazada.
EDAD (aos)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas
y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la
poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana,
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio,
12
vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan

las relaciones de una comunidad humana.
Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones
es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de
indicadores de salud desagregados por Raza y grupo tnico.
La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han
incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las
formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto
identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color
de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se
identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias y razas especficos del pas.
A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones
de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros.
La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?....
blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta
segn corresponda.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin.
Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti?
Primaria? Secundaria? Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado.
AOS EN EL MAYOR NIVEL
Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel?
Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por
ejemplo, si la mujer refiere haber completado hasta el 3er ao de
secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio
que corresponde a aos en el mayor nivel.
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable,
soltera, otro.
Tambin se registrar si vive sola o no.
LUGAR DEL CONTROL PRENATAL
Cuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a control
antenatal se anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales
de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.
13
LUGAR DEL PARTO/ABORTO

Anotar el cdigo asignado por
las autoridades de salud al
establecimiento en el que se efectu la asistencia del aborto. Si el
control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento,
entonces el cdigo se repite en ambas variables.
NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad)
Corresponde al nmero de identificacin de la mujer (por ejemplo,
nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).
14
Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTTRICOS
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es

hospitalizada (por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente
al lugar del control prenatal, los datos de esta seccin podrn obtenerse
del CARN PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del
ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de
las patologas de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar
Quin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista
incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares ms
otros 5 antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad, cardiopata,
nefropata y violencia).
El trmino ciruga genito urinaria no incluye a las cesreas.
En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultneamente
tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el
embarazo actual (ver Seccin Gestacin actual)
Marcar el crculo SI o NO segn corresponda
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
GESTAS PREVIAS
Se refiere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
15
PARTOS / VAGINALES - CESREAS

Se refiere al nmero de partos.
Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar:
Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea?
Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo
embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a
4000 g fue normal o n/c (no corresponde) si no hubo nacimientos
previos.
Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo
antecedente de gemelar (SI/NO) segn corresponda.
ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsin antes de las 22 semanas del
producto de la gestacin muerto o con un peso menor a 500 gramos.
Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos
espontneos o inducidos.
En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido
3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo
amarillo correspondiente.
NACIDOS VIVOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del
embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira,
late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de
los msculos voluntarios.
La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que
se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca
unida o no.
EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectpico)
Se anotar el nmero correspondiente a los antecedentes de embarazo
producidos fuera del tero.
NACIDOS MUERTOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin
del embarazo.
VIVEN
Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la
consulta.
16
MUERTOS 1ra SEMANA

Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo
da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo
correspondiente.
MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite
superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da
de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente
FIN EMBARAZO ANTERIOR
Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente
anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.
Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo
si la finalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del
inicio del embarazo actual.
Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos:
Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao;
Intervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao.
El intervalo intergensico es un tema que ha generado discusin y
sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin Cientfica
CLAP/SMR N 1562.
EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo).
Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar:
Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera
esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos?
FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO
ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.)
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn
mtodo para evitar el embarazo?
Las respuestas posibles estn clasificadas como:
17
(1) No usaba ningn mtodo (no usaba)

(2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
(3) Dispositivo Intrauterino (DIU)
(4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
(5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel
solo o de estrgenos y progestina combinados.
(6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de
amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings,
entre otros.
18
Seccin: GESTACIN ACTUAL
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo

actual.
PESO ANTERIOR
Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el
peso expresado en kilogramos.
Este dato es til para evaluar el estado nutricional de la mujer antes
del embarazo. La medida ms utilizada es el ndice de Masa Corporal
(IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre
el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la
gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el clculo ser:

60 / 1.602 = 23.44 Kg/m2.
TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El
dato obtenido se registrar en centmetros.
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM)
Este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha
probable de parto. Muchas decisiones clnicas estn basadas en la
edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confiable.
Preguntar: Cul fue el primer da de su ltima menstruacin?
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao
19
FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)

Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por
el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice
fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer
da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario
que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no
contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das,
partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280
das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP.
Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla
de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la
publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562.
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao.
En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y no
han tenido control prenatal no ser necesario incluir la FPP.
CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por
FUM, Eco<20s)
Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la
confiabilidad del clculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por
ECOGRAFA.
Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est
disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa
fetal temprana.
Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir
del dato de FUM y/o la Ecografa (SI/NO), segn corresponda. En
caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco.
FUMADORA ACTIVA (Fuma Act.)
Se refiere a si la mujer est fumando al momento de la consulta y se
anotar segn corresponda (No/Si). En caso de aborto no se interrogar
en el 2 y 3er trimestre
FUMADORA PASIVA (Fuma Pas.)
Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra
persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotar
la respuesta segn corresponda (No/Si). En caso de aborto no se
interrogar en el 2 y 3er trimestre
20
DROGAS.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras.
Se anotar la respuesta segn corresponda (No/Si). En caso de aborto
no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
ALCOHOL
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionales
localmente.
Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo?
Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/
SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.
VIOLENCIA
Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual
que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja
actual, parejas previas, padres, u otras personas.
Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma
estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar
las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar
y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y
psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio
en la primera visita prenatal:
Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de
pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y
permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente
confidenciales:
1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada,
prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada,
avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud
le interesan?
2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente
por alguien?
21
(2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o

lastimada fsicamente por alguien?
3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades
sexuales?
(3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener
actividades sexuales?
4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de
sus hijos?
(4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada
por la seguridad de sus hijos?
5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna
otra persona?
(5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su
pareja o de alguna otra persona?
En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo
ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada.
por la frase Desde su ltima visita..
Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre
violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes
Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas
con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda.
ANTIRUBEOLA
La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el
control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin
de un aborto.
Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la
respuesta es afirmativa, indagar Cundo?
Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier
momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo
si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin;
no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue
inmunizada.
22
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta

el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato.
Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas
y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva.
ANTITETNICA
La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar
a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la
primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia
en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto
sin control prenatal.
Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, el carn
perinatal del embarazo anterior o algn otro registro o documento en
donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis.
Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre
dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido
inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera
dosis en la primera consulta prenatal. La segunda dosis debe ser
administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis o
por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La
administracin de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la
norma nacional.
Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra el Ttanos? Si la
respuesta es afirmativa, solicitar documentacin y revisar el nmero
e intervalo entre dosis. De lo contrario, indicar una dosis en la actual
consulta.
Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:
Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos
de proteccin.
Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos
de proteccin.
Recibi 5 dosis.
Registrar Vigente=NO en los siguientes casos
Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el
embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la
segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera
dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
23
Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de

administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis
durante el embarazo actual.
Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de
los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis
(la tercera).
Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de
los 5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis
(la cuarta).
Vacunar a una mujer no protegida con toxoide tetnico, adems de
protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para
un futuro embarazo.
EXAMEN ODONTOLGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL)
Para muchas mujeres, el control prenatal marca el primer contacto
con los servicios de salud y por lo tanto ofrece la oportunidad de
evaluar el estado de salud en general. Por esta razn la HCP incluye
variables como el examen odontolgico y de mamas que refuerzan
este concepto.
Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto
se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin
integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud.
Examen Odontolgico (Odont.)
El examen odontolgico ha adquirido importancia por la posible
asociacin entre enfermedad periodontal con parto prematuro,
bajo peso al nacer, pre eclampsia y muerte fetal y la transmisin
del streptococo mutans de la madre hacia el nio y su efecto en la
incidencia de caries dental en nios pequeos.
La enfermedad periodontal incluye diagnsticos como gingivitis
(inflamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis
(destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso,
ligamentos, cemento, etc.).
Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones
en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar segn
corresponda. Si el examen fuera anormal referir al odontlogo.
24
Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte
del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar
patologa tumoral as como problemas que puedan afectar la posterior
alimentacin con leche materna (como pezones invertidos o planos y
eventuales patologas tumorales evidentes).
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar SI cuando el examen
de mamas sea normal, y NO en caso contrario.
CERVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como
parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms
adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor
tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer.
El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres
en caso de aborto.
INSPECCIN VISUAL (Insp. visual)
Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con
espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est
sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el
examen, se registrar no se hizo.
PAPANICOLAU (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer
pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el
control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de
un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La
interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado
durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda:
Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.
COLPOSCOPIA (COLP)
Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar
Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan para
la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
Para Rh marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es Rh Negativo.
Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos
anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para
anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y
en ese caso se marcar (si), en caso contrario se marcar (No).
25
GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti
D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases
de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a
todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de
gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina
anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de
procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar Si si siendo Rh
negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibi se marcar No. En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deber registrar no corresponde n/c.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas de su pas o su servicio incluyen la realizacin de esta
prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o
IgM) segn corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se
remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto
y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no
se deber registrar la variable 20 semanas
INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)
La Regin de las Amricas se encuentra inmersa en las estrategias
globales de una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita y
en garantizar el acceso universal al tratamiento a todas las personas
que viven con VIH/SIDA. Ambas estrategias intentan cumplir con
parte de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio y para ello es
necesario ofrecer el tamizaje para VIH a todas las gestantes y asegurar
el tratamiento profilctico para evitar la transmisin vertical del VIH.
Registrar Test VIH: Solicitado: SI o NO, Realizado: SI o NO, segn
corresponda.
En caso de una mujer que controlaba el embarazo y sufre un aborto
slo anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 semanas.
Si la mujer ingresa para atencin de un aborto y sin control previo se
llenar la variable VIH en el formulario complementario de aborto.
Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo y
evitar la estigmatizacin de esas mujeres, el CLAP/SMR no tiene en
su HCP un casillero que diga VIH positivo o negativo, pero habilita a
que los profesionales que asisten a una mujer VIH positivo tengan la
informacin necesaria a fin de brindar los mejores cuidados a ella, su
hijo y a los miembros del equipo de salud. Por esa razn se recomienda
registrar en el lugar reservado para cdigos de enfermedades, el cdigo
correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o 76 de CLAP/SMR).
26
PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)

La anemia es un problema de salud pblica por las consecuencias que
tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo donde se
asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en
especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer.
Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de
hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre,
o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es
menor a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se
considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl
la anemia es severa.
Se recomienda en la primera visita realizar la prueba de hemoglobina
y buscar signos clnicos de anemia severa (palidez en conjuntiva,
palmas, y mucosa oral).
Se sugiere revisar las normas del pas en el manejo de anemia en la
gestacin y por ampliacin consultar la Publicacin Cientfica CLAP/
SMR 1562.
La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba
de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto,
y en este caso no se tomar en consideracin el dato luego de las
20 semanas. Los valores obtenidos se registrarn en los rectngulos
correspondientes y en caso que los niveles sean inferiores a 11
gramos, marcar el crculo amarillo.
Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico
aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta,
excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos
de fortificacin de los alimentos.
Las estrategias de prevencin de la anemia por deficiencia de hierro
se basan en:
Modificar la dieta para aumentar el consumo de hierro y de los
facilitadores de su absorcin, al tiempo que se intenta disminuir el
consumo de inhibidores.
Fortificacin de alimentos de consumo habitual con hierro.
Suplementar con medicacin rica en hierro.
Tratar aquellas infecciones que pueden alterar la absorcin de
hierro y otros nutrientes (por ejemplo parasitosis).
Los suplementos de hierro han sido sugeridos como una estrategia
para mejorar el estado de hierro materno y as mejorar la sobrevida
y salud de la madre, el tamao fetal, incluyendo el estado de hierro y
desarrollo del nio durante el perodo neonatal y post-neonatal.
27
Si las normas nacionales no indican lo contrario, se recomienda

suplementar a todas las embarazadas con 60 mg de hierro elemental
por da, desde el momento en que se sospeche el embarazo y hasta
el periodo post parto. El tiempo total de suplementacin no debiera
ser menor a 6 meses y en lugares donde la prevalencia de anemia
durante la gestacin es mayor al 40% es recomendable mantener la
suplementacin con hierro hasta 3 meses despus del parto.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar
el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
El dficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante
el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del
tubo neural (anencefalia, espina bfida, mielomeningo y encfalocele),
labio leporino, paladar hendido y otros defectos.
Para la prevencin de la anemia y los defectos del tubo neural las
mujeres deberan recibir 0,4 mg/da de cido flico desde unos tres
meses antes de embarazarse (mnimo 4 semanas antes).
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y
marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto
plazo, la recomendacin del uso de hierro y folatos puede ser considerada
como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo.
SIFILIS - DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
A pesar de los avances en la Regin, la sfilis congnita sigue siendo
un problema relevante de salud pblica. La OPS a pedido de los
ministros de salud de los pases miembros ha puesto en marcha El
plan para la eliminacin de la sfilis congnita en las amricas, lo que
se complementa con la estrategia denominada una generacin de
nios libre de VIH y sfilis congnita.
La deteccin y tratamiento de la sfilis en el embarazo ha sido definida
como una de las estrategias claves para la eliminacin de la sfilis
congnita. Esta estrategia incluye el tamizaje en la primera consulta
prenatal, la promocin de un temprano control prenatal y la disminucin
del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento a las parejas sexuales
y consejera sobre el uso del condn.
Se recomienda realizar la prueba de deteccin de sfilis a todas las
mujeres en trabajo de parto o de aborto que no han tenido control
prenatal (para el diagnstico y tratamiento de ella y su recin nacido)
y a las mujeres que tuvieron aborto o mortinato.
Las pruebas de deteccin ms utilizadas son las pruebas no
28
treponmicas (VDRL o RPR) , las que se sugiere realizar al momento

de la captacin en la primera visita antenatal (antes de las 20 semanas
de gestacin). En caso de aborto no se considerar el dato ms all
de las 20 semanas.
En otras ocasiones, dependiendo de las condiciones locales, el
diagnstico puede hacerse con test rpidos (treponmicos). Estos
pueden dar resultados falsos positivos por un recuerdo inmunolgico.
Debido al riesgo de muerte fetal por sfilis y ante la imposibilidad de
realizar otras pruebas, puede justificarse el tratamiento. En servicios
con mayor disponibilidad de recursos las pruebas treponmicas
suelen usarse como confirmatorias luego de realizar una prueba no
treponmica.
A las mujeres con pruebas reactivas, se les deber brindar consejera
e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad de
tratar a sus parejas sexuales. A las mujeres con prueba negativa debe
proverseles informacin acerca de cmo prevenir las infecciones de
transmisin sexual.
En los casilleros rectangulares reservados a semanas (sem) se anotar
a que edad gestacional fue confirmado o descartado el diagnstico
de sfilis. Si el diagnstico fue hecho por pruebas serolgicas, se
registrar en los crculos correspondientes el o los tipos de pruebas
usados (pruebas serolgicas treponmicas, no treponmicas o ambas).
Mientras que en los restantes crculos se marcar (-) si mediante las
pruebas se descart sfilis, (+) si las pruebas indican sfilis y (s/d)
cuando no se conozca el resultado serolgico. En caso de anotar (+),
se deber registrar en la casilla que se encuentra inmediatamente por
debajo si se efectu o no se efectu tratamiento. Se debe recordar
que el nico tratamiento seguro hasta el momento para evitar las sfilis
congnita, es la penicilina.
Por ltimo y debido a que una de las principales causas de reinfeccin
de las mujeres embarazadas que han sido correctamente tratadas
corresponde a la falta de tratamiento de su compaero sexual, existe
un recordatorio para que el profesional considere la investigacin del
o de los compaeros sexuales y provea el tratamiento. Registrando
(No) cuando debi hacerse tratamiento y este no se hizo, (Si) cuando
corresponda tratamiento y fue hecho y (n/c) cuando no corresponde
efectuar tratamiento porque la mujer no tiene sfilis o cuando a pesar
de diagnosticar sfilis en la mujer, el compaero sexual no presenta
serologa de sfilis.
CHAGAS
La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endmica en 21 pases.
29
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta

enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases
que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical
es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para
algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha transformado en
una enfermedad centinela.
Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No
se hizo) segn corresponda.
PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.
Si en su pas la Malaria es endmica se recomienda revisar la norma
nacional en cuanto a las medidas de deteccin, tratamiento y prevencin,
as como el grado de endemicidad de la transmisin de su rea. La HCP
incluye el trmino Malaria o Paludismo. Si se hacen exmenes para
Paludismo en su pas, se registrar el resultado de la prueba diagnstica
realizada (independientemente de la tcnica empleada): como negativa
si no se detect paludismo, positiva (crculo amarillo) si se confirma la
enfermedad y no se hizo, en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica se refiere a la colonizacin bacteriana del
tracto urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde el urocultivo no es una opcin la tirilla reactiva en
orina podr ser una alternativa durante el control prenatal.
Se marcar Bacteriuria: Normal, cuando el urocultivo sea negativo
(menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o el la tirilla
reactiva es negativa; Anormal, si el Urocultivo o la tirilla reactiva tienen
resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva
a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica
que la prestacin no se hizo. En caso de aborto no se consignar el
dato 20 semanas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Registrar el valor de la glucemia obtenida, de acuerdo a la semana
de gestacin cursada (en miligramos por decilitro) en el rectngulo
correspondiente. Si la glucemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL
marcar adems el crculo amarillo. Debido a que hay controversia en el
uso de la glucemia y su sustitucin por la PTOG en la rutina obsttrica,
se recomienda consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562.
En caso de aborto no se consignar el dato 30 semanas.
30
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.
PREPARACIN PARA EL PARTO
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable
CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable
CONSULTAS ANTENATALES
/70
En caso de ingreso por aborto o parto sin controles prenatales previos no

aplicar el llenado de esta seccin.
Para aquellas mujeres en las que el aborto se produce luego de iniciado
el control prenatal la HCP contiene espacio para 6 controles prenatales.
Los datos a registrar son:
Da, mes y ao de la consulta
Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en
semanas completas.
Peso, en gramos.
Presin arterial (PA), en mm de Hg.
Altura uterina, en centmetros.
Presentacin, ceflica (cef), pelviana (pel), incluye la situacin
transversa (tra).
Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se
interpretar como prestacin no hecha
Proteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas
en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en
blanco se interpretar como (no se hizo).
Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos
positivos y relevantes.
Iniciales del tcnico.
Fecha de prxima cita, da y mes.
En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique
efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin
fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde).
31
Seccin: ABORTO
Fruto de un convenio de cooperacin tcnica entre el CLAP/SRM e
Ipas se ha producido el formulario complementario de la Historia Clnica
Perinatal, destinado a mujeres en situacin de aborto.
Ipas es una organizacin internacional, (www.ipas.org/spanish), que
trabaja a nivel mundial para aumentar la capacidad de las mujeres de
ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, y disminuir la tasa de
muertes y lesiones relacionadas con el aborto. Cuenta con 10 aos
de experiencia en el diseo de sistemas de registro para mujeres en
situacin de aborto. Este proceso comenz con el desarrollo de InfoAPA
y alcanz su mximo desarrollo con COMPAC (Comprehensive Post
Abortion Care. Dentro de este marco de cooperacin CLAP/SMR - Ipas,
construyeron sobre las bases de las fortalezas de las dos instituciones el
formulario complementario de la Historia Clnica Perinatal para mujeres
en situacin de aborto.
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la
atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente
seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP en el monitoreo
de los sistemas de salud y cuentan con adiciones correspondientes
al Sistema Informtico Perinatal que le dan un enfoque integrador y
complementario.
En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades
maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso
materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario
(adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
32
Formulario complementario de mujeres en situacion de aborto
SIFILIS
TRATAMIENTO
Pareja
CONDICION
AL INGRESO
s/d
cdigo
DIAGNOS
TICO
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesin
lesin
contra consejo
mdico
TTO.
Lugar
Traslado
Autopsia
03/09
No
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
fallece durante o No
en lugar de traslado
otro establ.
Si
Si
otro
VIH/ITS
En la Seccin de aborto se tratan en forma secuencial las siguientes

estapas de atencin:

Procedencia/traslado

Admisin

Pre-procedimiento

Procedimiento

Anticoncepcin

Egreso
33
Seccin: ADMISIN POR ABORTO

140408 10 00
00
10
0 0 00 30
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo, se registrar el crculo
amarillo que indica Si, en ese caso tambin se deber registrar en los
cuadrados amarillos el nmero total de das de hospitalizacin, (de la
nica internacin o la suma de das de todas las internaciones).
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO
Registrar la edad gestacional al momento del ingreso, en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la fecha de ltima
menstruacin (FUM) y/o en la ecografa (ECO), o en ambas.
ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE TODAS LAS ETAPAS
DEL CUADRO CLNICO , PROCEDIMIENTO Y EN EL PERODO
POSTERIOR)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho de los
pacientes a permanecer acompaados por quien ellos quieran y porque
existen evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento durante el
proceso asistencial.
Se registrar la presencia durante la hospitalizacin de una persona,
la pareja, familiar, u otro (amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la mujer en situacin de aborto. Las opciones son:
pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno.
No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.
34
Seccin: PROCEDENCIA
140408 10 00
00
10
0 0 00 30
TRASLADO DESDE OTRO SERVICIO

Se debe marcar Si o No segn corresponda, si la paciente fue
trasladada desde otra unidad de salud, centro mdico u hospital,
pblico o privado.
Si marc SI indique en Cual, el nombre y/o cdigo de la institucin
desde donde se produjo el traslado. Segn lo que indique la norma de
procedimientos de su pas.
TRANSPORTE
Se refiere al tipo de transporte que se utiliz para llegar al establecimiento
de salud. Las opciones son:
Personal, cuando la mujer se traslad en su propio transporte o de
un amigo o familiar. Algunos ejemplos pueden corresponder a: auto
o carro, bicicleta, caballo, etc.
Pblico, la mujer tom un autobs, taxi, mini-bus o cualquier otro
medio de transporte compartido y de uso pblico tradicional.
Ambulancia, establecimiento de salud/emergencia: Se refiere a si el
medio de transporte utilizado fue ambulancia pblica o privada, u otro
transporte de emergencia proporcionado por bomberos, sistemas de
vigilancia pblicos o polica.
Desconocido, la informacin se desconoce o no est disponible, o
la mujer o su familia no proporcionan sta informacin.
TIEMPO DE TRASLADO
Se registrar en das, horas y minutos el tiempo que insumi el traslado al
establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institucin.
35
Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
80 1 20 80 37 2 10 5
DIAGNOS
TICO
SIFILIS
TRATAMIENTO
Pareja
CONDICION
AL INGRESO
s/d
cdigo
16
300
8000
00 0 2
mola
Diametro
longitudinal
10
100
Presuntivo
mm
SIGNOS VITALES
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo.
PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio
(mmHg). Si las condiciones lo permiten se proceder a medir la PA
con la mujer sentada colocando el manguito del esfigmomanmetro
en el antebrazo derecho y auscultando la arteria cubital.
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090)
Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea, se marcar el
crculo amarillo.
Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados
con el decimal correspondiente. Colocar el termmetro en la axila
durante un minuto como mnimo. La presencia de fiebre puede ser
un signo de infeccin grave. Si la temperatura es mayor o igual a 38
C se registrar en el crculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VIH y VDRL/RPR.
HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (gr/dL) de sangre. Se
marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar
como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
SFILIS, la sfilis es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS)
producida por una espiroqueta denominada Treponema pallidum,
que afecta 330.000 mujeres embarazadas en Amrica Latina y el
Caribe. Se estima que la tercera parte de los fetos, en ausencia de
tratamiento, sern abortados. La aplicacin de medidas preventivas
mediante consejera sobre el uso del condn, el estudio y tratamiento
36
de la pareja y la captacin de los contactos sexuales y su tratamiento,

disminuye el riesgo de reinfeccin por sfilis. Se remite a la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR 1562.
DIAGNSTICO DE SFILIS (SIFILIS DIAGNSTICO), dependiendo
de las condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no
treponmicas (VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o
pruebas rpidas combinadas (treponmicas y no treponmicas).
Independientemente de cual fue la tcnica usada para el diagnstico,
se registrar en los crculos correspondientes, (-) si se descart una
sfilis, (+) si la mujer presenta una sfilis, o (no se hizo).
TRATAMIENTO DE LA SFILIS (SFILIS TRATAMIENTO), El
tratamiento de la sfilis se realizar de acuerdo a la norma nacional
o se puede usar penicilina G benzatnica 2.400.000 U por va
intramuscular, dosis nica en caso de sfilis primaria. En situacin
de aborto y a diferencia del embarazo, si la mujer es alrgica a la
penicilina se podr usar otros antibiticos efectivos.
Se marcar el crculo amarillo que dice (No) cuando no se
hizo tratamiento y era necesario hacerlo. Se marcar (S)
si se realiz tratamiento y en caso que no se sea necesario
el tratamiento se registrar en no corresponde (n/c).
El tratamiento no corresponder efectuarlo en aquellos casos que
habiendo hecho pruebas confirmatrorias para sfilis (treponmicas)
las mismas la hayan descartado.
En aquellos escenarios donde las normas y las condiciones preveen
el uso de pruebas treponmicas confirmatorias, stas se debern
utilizar. Ante la duda siempre ser preferible tratar a la mujer.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA (SFILIS TRATAMIENTO PAREJA)
Una de las principales fallas en la disminucin de la sfilis congnita
se produce por la falta de identificacin y tratamiento de los contactos
sexuales de la mujer. Esta historia incluye este recordatorio a los
profesionales de salud para la identificacin, tipificacin y en caso
de corresponder efectuar el tratamiento y recomendar medidas de
prevencin. Se consignar con (No) si no se hizo tratamiento a la
pareja, (Si) en caso de hacerlo y (n/c) en caso que los estudios
confirmatorios de la pareja sean negativos.
VIH, la deteccin y el tratamiento oportuno de la infeccin de VIH
son actividades claves para reducir el impacto de sta enfermedad,
disminuir su transmisin y para aplicar medidas preventivas.
Se utilizan exmenes de tamizaje para VIH (test rpidos
de muestras de sangre o saliva, o la prueba de ELISA). Si
las pruebas son reactivas debern
confirmarse mediante
la tcnica de Western blot o por inmunofluorescencia.
Registrar en (-) si el resultado del VIH es no reactivo, marcar el
crculo amarillo que dice (s/d) cuando no se hizo el examen o no
37
se dispone de su resultado. En caso de ser positivo se recomienda

registrar el cdigo 76 que figura en el reverso de la HCP.
LEUCOCITOS, se mide en unidades por microlitro. Se indica
el nmero total de leucocitos (glbulos blancos) por microlitro.
Se habilitan 5 casilleros de tipo numrico cuando la cantidad de
leucocitos sea < 10.000 se deber incluir un 0 en el casillero de las
decenas de mil.
PLAQUETAS, se miden en cantidades de mil por microlitro. Se
rellenan los tres espacios correspondientes con nmeros. Por
ejemplo, si el resultado es 450.000 se registra: 450 debido a que
mil ya est escrito en letras. El espacio amarillo deber marcarse
cuando el valor sea inferior a 100 mil plaquetas. Si por el contrario
fueran 45.000 deber inscribirse 045.
Grupo sanguneo y factor Rh (GRUPO Rh), en caso que no
hubiera sido realizado durante el prenatal deber ser efectuado y
registrado en la seccin gestacin actual como ya fue explicado.
Inmediatamente debajo del Grupo y Rh se encuentra lugar para registrar
el uso de gamaglobulina hiperinmune anti D. En caso de aborto sto se
registrar al egreso en el rea seleccionada para tal fin.
SINTOMATOLOGA
Se indicar en das y horas la duracin total de los sntomas, desde el
inicio del primer sntoma.
SANGRADO
Si la mujer no presenta sangrado se registrar (No). Si presenta sangrado,
se marcar el crculo amarillo que dice (Si) esto habilita a identificar el
volumen del sangrado, marcando el crculo que corresponda segn
corresponda a un sangrado leve, moderado o severo. Los dos ltimos
(en amarillo) son considerados signos de alerta por lo que se debern
tomar previsiones ante riesgo de shock hipovolmico.
DOLOR
Se registrar la existencia de dolor abdominal y/o plvico: Si o No segn
corresponda. Pida a la mujer que utilice la Escala Visual Anloga del
Dolor (EVAD), esta escala fue desarrollado en Ipas y es una forma
sencilla para cuantificar un elemento subjetivo como lo es la intensidad
del dolor (ver anexo A). Para indicar la intensidad del dolor, se anotar
en Score, la puntuacin correspondiente, expresado en unidades con un
decimal (por ejemplo, una puntuacin del dolor de 4.8). Se solicitar a
la paciente que evale el mximo dolor que haya sentido desde el inicio
del cuadro clnico por el cual consulta. Si no se dispone de EVAD, se le
pedir que califique el dolor en una escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia
de dolor y 10 el mximo dolor que haya presentado. En ste caso, se
utilizarn slo nmeros enteros, sin decimales.
38
EXAMEN CLNICO
Se indicarn los signos encontrados en el examen clnico en los espacios
correspondientes.
CONCIENCIA
Se marcar slo una de las cuatro opciones para establecer el estado de
conciencia segn sea:
Lcida, si est ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un
dilogo coherente.
Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia
persistente.
Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros
superiores e inferiores. Los movimientos se caracterizan por ser
involuntarios, descoordinados e inconcientes
Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta
prdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria. La
profundidad del coma se define por planos (1 al 4). Siendo 1 el ms
leve y 4 el coma ms profundo.
PIEL Y MUCOSAS
Se registrar la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos,
estas variables aceptan ms de una opcin (p. ej. plida y petequias):
Normal, cuando no existen alteraciones visibles en la coloracin de
la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia.
Plida, Coloracin significativamente ms clara de mucosas y del
color de piel que el correspondiente a su etnia.
Equimosis, manchas subdrmicas o submucosas, de color azul
violceo o violceo - amarillentas dependiendo del tiempo de
evolucin. En ausencia de traumatismo pueden indicar alteraciones
de la coagulacin.
Petequias, manchas pequeas que aparecen como puntos rojos
en la piel, que no desaparecen al realizar dgito-presin. Pueden
sealar trastornos de la coagulacin.
Ictericia, coloracin amarillenta de piel y mucosas que pueden
indicar una falla orgnica heptica.
Las tres ltimas opciones son signos de alerta que requieren mayor
atencin si son constatados por lo que presentan color amarillo.
ABDOMEN
Se indicar el estado y la apariencia del abdomen mediante la realizacin
de la observacin y palpacin esttica y dinmica del abdomen.
Normal, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones.
Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatacin de los rganos
internos. La presencia de hepato o esplenomegalia indica mayor
compromiso orgnico y/o funcional. Se debe investigar la causa,
pudiendo formar parte de un sndrome infeccioso grave, entre otros.
39
Rebote, onda lquida o del tmpano son signos patognomnicos

de acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal.
Distendido, el abdomen se observa aumentado de tamao y a la
palpacin se destaca una mayor tensin desde la superficie hasta
el plano muscular.
Signos peritoneales, el dolor a la descompresin de la pared
abdominal se produce por la inflamacin del peritoneo. Este signo
est presente en casos de perforacin uterina y de otras vsceras
abdominales y/o plvicas. Se puede vincular a maniobras abortivas
o a embarazos ectpicos complicados. En ocasiones puede
advertirse por el ex. genital o el tacto rectal al comprimir el fondo de
saco de Douglas.
Silencio abdominal, la auscultacin abdominal indica ausencia
de ruidos abdominales, lo que indica una prdida del peristaltismo
intestinal asimilable a una detencin del trnsito intestinal.
Los crculos de las ltimas cinco opciones estn en color amarillo
por la potencial gravedad que indican.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico tiene como objetivo determinar por examen
bimanual el tamao y las caractersticas clnicas del tero y su contenido,
el estado del cervix, la existencia de restos y la exploracin del canal
vaginal.
TERO POR EXAMEN BIMANUAL
Se anotar:
Tamao uterino (tamao), en semanas de gestacin (sem),
segn lo determine el examen bimanual realizado por personal
capacitado.
Posicin, se marcar si el tero se encuentra en posicin de
anteversoflexin (AVF), (medio) o en retroversoflexin (RVF) en el
crculo amarillo.
Cuello cerrado, ste signo es un signo de alerta a la hora de pensar
en la evacuacin del contenido uterino, se debe registrar Si (crculo
amarillo) o No, segn corresponda.
Restos, si se encuentran restos ovulares marcar Si (crculo amarillo)
o No, segn los hallazgos del examen ginecolgico. Tambin se
incluye la opcin se desconoce s/d en caso que el tcnico no pueda
determinar clnicamente este aspecto.
Vagina normal, marcar Si o No segn corresponda.
40
ECOGRAFA
El diagnstico del aborto es predominantemente clnico. La realizacin
de los estudios paraclnicos no constituye un impedimento para iniciar
la terapetica. ste estudio se realizar siempre que se disponga de
ultrasonografa en aquellos casos de elevada complejidad diagnstica o
si la preocupacin de la mujer y de la familia es determinante y obliga a
acelerar los pasos diagnsticos (p. ej. en huevos anenbrionados).
En caso de aborto, los hallazgos ecogrficos pueden corresponder al tero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El tero
slo estar vaco cuando se haya producido aborto completo. Este examen
puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos diferenciales,
para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica del CLAP/SMR N 1562.
Si se realiz el estudio ecogrfico se marcar Si o No segn corresponda.
En caso afirmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el
tero mide 70 mm se deber registrar 070.
ANALGESIA
Se registrar Si o No en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrar Si o No segn haya recibido
medicacin en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Esta variable intenta detectar la existencia de complicaciones previas al
desarrollo de cualquier procedimiento teraputico y/o diagnstico en la
institucin. Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud
al ingreso marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento
de la admisin se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la
posibilidad de identificar diferentes tipos de complicaciones.
Las complicaciones ms importantes del aborto incompleto son la
hemorragia con anemia aguda y la infeccin y si han existido maniobras
instrumentales previas puede haber riesgo de perforacin.
En el aborto espontneo las infecciones ms frecuentes se producen
por el ascenso de los grmenes que habitan en el tracto genital inferior.
Asimismo, el tero puede infectarse por el uso de material contaminado.
La gravedad del cuadro abarca un amplio rango que va desde la
endomiometritis hasta la sepsis.
Cuando no haya ninguna afeccin complicando el estado de la mujer
al ingreso, se marcar el crculo que dice NO. En caso de haberla se
marcar la o las siguientes opciones:
Infeccin genital, cuando existan sntomas y signos compatibles
con una infeccin: fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas,
dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero,
metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario.
41
Infeccin pelviana, los hallazgos ms frecuentes son dolor

abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor a
la descompresin abdomino - plvica, dolor a la movilizacin del
tero, fiebre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o
ftida, recuento leucocitario elevado.
Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado
general, puede afectar la conciencia acompaada de fiebre y toque
multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin,
alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.). Es
una complicacin que se asocia frecuentemente al aborto realizado
en condiciones inseguras, por personal no calificado y/o en malas
condiciones de asepsia.
Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua, supera
los 500 ml. Se vincula ms frecuentemente a atona uterina, (ms
comn cuanto mayor sea la edad gestacional), tambin puede
ser secundaria a la retencin de restos ovulares o a lesiones
(perforaciones) durante el proceso de evacuacin.
Shock hipovolmico: Es producido por una hemorragia excesiva y
de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa
de gran compromiso de la conciencia, del estado general y
repercusin hemodinmica severa.
Perforacin, desgarro o dao, la perforacin es una complicacin
relativamente frecuente en el proceso de evacuacin uterina,
especialmente cuando se realiza curetaje. Puede corresponder a
una perforacin menor, generalmente asintomtica y se resuelve
espontneamente o con la administracin de ocitcicos. Si la
perforacin es de mayor entidad puede presentar sndrome de
irritacin peritoneal, shock hemodinmico y requerir la realizacin
de una laparotoma exploradora. Se recomienda consultar la
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562.
En otras ocasiones se constatan desgarros. En cualquiera de las
dos situaciones se deber identificar la topografa de la lesin:
vaginal, uterino y/o plvico. Registrar la topografa del desgarro
y/o perforacin (vagina, tero); se interpreta por plvico la lesin
de un rgano pelviano (recto, vejiga o vasos plvicos). Otro,
corresponde a lesiones de otros rganos abdominales.
42
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Estado actual del aborto
Aborto: se define como la expulsin o extraccin del producto de la
concepcin fuera del tero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos
o cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
En estado actual del aborto, se marcar el diagnstico encontrado
por el examinador. Las opciones proporcionadas por la versin de la
Historia Clnica Perinatal para Mujeres en Situacin de Aborto son las
informadas con mayor frecuencia como: aborto completo, incompleto y
otras alternativas como se desconoce o no aplica.
Aborto completo, consiste en la expulsin o extraccin total del
huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero.
Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece
el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital, e
involucionan las modificaciones cervicales.
Aborto incompleto, la expulsin o extraccin del huevo es parcial y
quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten
las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero
est blando y el cuello persiste dilatado.
En los espacios correspondientes a las otras opciones presentadas se
registrar:
Se desconoce, cuando la situacin clnica es desconocida para el
prestador y/o no se realiz el examen ginecolgico.
No aplica, esta opcin se usar en caso de abortos teraputicos (p.
ej. evacuacin de un huevo anembrionado, interrupcin por riesgo
de vida materno, etc.).
Tipo de aborto
Se registrar en Tipo de aborto en los crculos segn corresponda:
Aborto espontneo (espont): sucede sin la intervencin de
circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la
gestacin. Aproximadamente, el 25% de los abortos espontneos
tienen sintomatologa evidenciable. Pueden presentarse como una
amenaza de aborto y retroceder con el tratamiento o bien integrar
cuadros clnicos con una dinmica evolutiva que se desarrolla en varias
etapas: Amenaza de aborto, aborto inminente y aborto consumado.
Se recomienda consultar Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562.
Aborto frustro (huevo muerto y retenido): es cuando el embrin
o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido
(an no empezaron espontneamente las contracciones uterinas ni
hay dilatacin cervical). Su diagnstico es por ecografa, tambin
se lo suele llamar huevo muerto y retenido.
43
Mola: el aborto se debe a una degeneracin hidrpico vacuolar del

trofoblasto. Clnicamente se sospecha por la presencia de vesculas
que remedan racimos de uva.
Embarazo no viable (emb. no viable): es cuando se ha
determinado que el feto o embrin presentan una afeccin que lo
hace incompatible con la vida extrauterina. Esto rige para aquellos
pases donde existe un marco legislativo que lo contempla.
Aborto teraputico (terap): cuando la interrupcin del embarazo
se realiza con fines teraputicos, por enfermedades en las que el
embarazo pone en riesgo la vida materna. Esto rige para aquellos
pases donde existe un marco legislativo que lo contempla.
Aborto teraputico fallido (terap. fallido): Esta variable se registra
en caso de interrupciones legales que fracasan. Los procedimientos
y/o la medicacin utilizados fueron inadecuados o inefectivos
para esa finalidad. Si se constata la falla o se presenta un aborto
incompleto, se requerir de un mtodo quirrgico complementario
para la evacuacin del tero: aspiracin al vaco, o dilatacin y
curetaje para los embarazos del segundo trimestre.
No especificado (no especif): Se marcar esta opcin cuando la
interrupcin del embarazo es deliberada.
Otro: cuando no corresponda a ninguna de las opciones
anteriores.
COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrar el cdigo del diagnstico
realizado al momento de la admisin de la mujer al servicio de salud.
Para efectuar el diagnstico del estado actual del aborto y tipo se seguirn
los criterios de CIE E10 (ANEXO 1) y se podr consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR N 1562.
Si el aborto es espontneo y completo en la versin electrnica de la
Historia Clnica de Mujeres en Situacin de Aborto se desactivar
automticamente el mdulo de PROCEDIMIENTO.
RESPONSABLE
Se registrar y/o se utilizar un sello con el nombre, el nmero de
identificacin y el profesional firmar como responsable de la asistencia
clnica y del diagnstico al momento del ingreso.
44
Seccin:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00
lesin
10 11
03
lesin
FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizar un solo nmero por recuadro. Es muy importante proporcionar
informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para
calcular la duracin total del procedimiento.
MADURACIN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino. Se proceder
segn indique la norma de cada pas para cada caso en particular. El
uso de mtodos mdicos como los agentes dilatadores osmticos, o
farmacolgicos, o laminarias, facilitan el procedimiento y tambin reducen
la incidencia de complicaciones, especialmente, despus de la novena
semana de gestacin.
El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las
prostaglandina E1).
prostaglandinas, se marcar Si o No, si se administraron o no se
administraron prostaglandinas (incluyendo misoprostol).
dilatadores osmticos/laminarias, se registrar Si o No segn
se hayan o no usado estos elementos para provocar dilatacin
cervical.
horas, se marcar la duracin total en horas que insumi el
procedimiento de dilatacin.
EVACUACIN UTERINA
Si se realiz evacuacin uterina, se anotar Si o No, segn corresponda.
Si se marc s, se podr especificar cuales fueron la o las tcnicas
usadas y no usadas, marcando Si o No en los crculos correlativos segn
corresponda.
El tero puede ser evacuado mediante distintas tcnicas. Antes de
cada procedimiento, la mujer debe recibir analgesia y/o anestesia local
(lidocana paracervical) o anestesia general de acuerdo a las necesidades
y disponibilidad de cada caso en particular.
45
La aspiracin al vaco sea manual o elctrica, es el mtodo quirrgico

ms seguro y rpido (de 3 a 10 minutos) y puede realizarse en forma
ambulatoria. Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de embarazos
hasta las doce semanas completas. Consiste en una cnula plstica o
de metal unida a una fuente de vaco. Previamente a la insercin de la
cnula se requiere de dilatacin cervical usando dilatadores osmticos
o mecnicos solos o asociados a prostaglandinas o bien, maduracin
cervical.
AMEU: aspiracin manual endouterina, el vaco se crea utilizando
un aspirador plstico o jeringa de 60 ml sostenido y activado
manualmente. Se dispone de cnulas estriles, descartables y su
tamao vara de 4 a 12mm de dimetro.
AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al
vaco es elctrica.
LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico
que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores
de metal) y curetaje del tero. Es un mtodo menos seguro y tiene
mayor ndice de complicaciones (perforaciones). Puede ser usado
en embarazos menores de 12 semanas, cuando no se disponga
de mtodos de aspiracin al vaco; en embarazos mayores a 12
semanas si no se disponen de mtodos mdicos para la dilatacin
y expulsin fetal y en forma complementaria, cuando se produjo la
expulsin fetal y no se dispone de mtodos de aspiracin al vaco
para la evacuacin uterina.
Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de
prostaglandinas) es muy efectivo, seguro y aceptable para la
interrupcin del embarazo durante el primer trimestre. Sin embargo,
existen algunas dificultades para el uso de ste esquema.
En cualquiera de los casos anteriores si no se produce la evacuacin
completa del tero se completar con un mtodo aspirativo o LUI, segn
disponibilidad.
AMBIENTE
Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando
la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
46
MEDICACIN RECIBIDA
Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos
en la lista si fue o no utilizado, indicando Si o No en cada uno de los
casos. La historia permite especificar cualquier otra medicacin usada
indicando Si en Otro y usando los espacios codificados para medic1,
medic 2, medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern
provistos de acuerdo a la clasificacin habitual que se emplea en el
servicio. Si no se usa ningn medicamento adicional se deber registrar
No en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando
la Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD). Se debe realizar el monitoreo
continuo de la percepcin del dolor, mediante tcnicas basadas en
la evidencia. El dolor es un signo de importancia clnica que aparece
tempranamente en caso de complicaciones y el manejo eficaz del dolor
es un elemento esencial para la valoracin de la calidad de atencin.
El uso de la EVAD tambin ayuda a evaluar la eficacia y comparar los
resultados de los distintos tratamientos.
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su dolor en
una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se
anotar en el espacio correspondiente. Esta evaluacin debe realizarse
inmediatamente despus del procedimiento para obtener datos ms
fidedignos. (ANEXO 2)
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas
de embarazo, segn el examen bimanual efectuado antes del
procedimiento.
Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la
medicin con el histermetro o con un cnula aforada tipo Easy
Grip o similar.
ANEXOS NORMALES
Marque SI o No segn corresponda.
FETIDEZ
Se marcar Si o No para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor ftido.
47
RESTOS
Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se
marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando Si o No
segn corresponda.
ANATOMA PATOLGICA
Se anotar en Si o No si se envi o no el contenido del tero para
estudio anatomopatolgico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrar No en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir
diferenciar el tipo de complicaciones en:
Complicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos
proporcionados para las distintas opciones segn corresponda:
Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginal (lesin cerv./vag.),
lesin tero intestinal (lesin uter./intest.).
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin quirrgica.
Complicaciones anestsicas, marcar los crculos con las diferentes
opciones segn corresponda: Reaccin adversa, Convulsin,
Paro cardaco.
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin anestsica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
En todos los casos se marcar en el crculo correspondiente Si o No
para las siguientes variables:
Reparacin de lesin uterina (reparacin les. uterina),
Reparacin de lesin crvico- vaginal (reparacin les. cerv./vag.),
(histerctoma),
Tratamiento de sepsis (tto. sepsis). Implica el empleo de otros
procedimientos quirrgicos especficos
RESPONSABLE
Se registrar y/o se utilizar un sello con el nombre, el nmero de
Identificacin. El profesional firmar como responsable de la asistencia
clnica, del diagnstico y del procedimiento y tratamiento realizados.
48
Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
14 04 0 8 2 0 00
110/70 80 37,4
0
0
22 04 0 8 0
0
FECHA, en los espacios correspondientes de da, mes, ao se indicar

la fecha en la cual se inici la atencin post-procedimiento adems de
registrar la hora, minutos en que finaliz el procedimiento y comenz la
atencin post-procedimiento. Esto permitir calcular la duracin total del
procedimiento.
En el recuadro de controles se registrar la tensin arterial, pulso,
temperatura, sangrado y dolor. Se indicarn los signos vitales y el
dolor, una vez por hora durante las primeras cuatro horas despus del
procedimiento. En la quinta fila se anotarn los controles en la ltima
hora antes de que la paciente sea dada de alta.
Tensin arterial (TA), se anotar la TA sistlica y diastlica, en
milmetros de mercurio (mmHg).
Pulso, en latidos por minuto (lpm)
Temperatura (temp.) se marcar la temperatura axilar en grados
centgrados (C).
Sangrado (sangr.), se indicar el nivel de sangrado genital como
leve (L), moderado (M) o severo (S).
Dolor, (ver anexo 2), se solicitar a la mujer que evale su dolor,
utilizando Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD). Se anotar en
nmeros, utilizando un decimal. mediante tcnicas basadas en la
evidencia. Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que
clasifique su dolor en una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros
completos, sin decimal y se anotar en el espacio correspondiente.
Cualquier incremento en los valores percibidos del dolor podr ser
indicio de complicaciones.
49
CONSEJERA/INFORMACIN
Se marcarn los crculos correspondientes y se indicar si la mujer
recibi consejera o informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de
alarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o
control. Se indicar si la consejera o informacin fue Oral o Escrita o se
marcar Ninguna si no se proporcion ninguna consejera oral o escrita
sobre estos temas. En la columna designada firma del responsable se
anotar el nombre y/o las iniciales del profesional responsable. Si se
concert una cita de seguimiento se registrar en Cita de Control de
Seguimiento el da, mes y ao en el recuadro correspondiente.
Cuidados bsicos, despus del alta durante los primeros das se
realizarn controles domiciliarios de:
- temperatura, color, cantidad y olor de las prdidas vaginales,
persistencia del dolor y trastornos del trnsito digestivo. La
presencia de alguna o varias alteraciones en stos parmetros
u otros signos que sean preocupantes permitirn detectar
precozmente complicaciones y se deber consultar en forma
inmediata.
- La actividad sexual se podr reiniciar cuando desaparezcan las
prdidas de las secreciones genitales.
- Se coordinar una visita de control entre los 7 y 10 das
postaborto, se evaluar la evolucin y realizarn las acciones
que no se hayan sido cumplido antes del alta.
Signos de alarma, Se deber instruir a la mujer a reconocer stos
signos y consultar inmediatamente frente a la persistencia del
dolor, aumento del sangrado, fiebre 38 C, cambio en la cantidad,
color, olor y aspecto de las prdidas, secreciones genitales ftidas,
loquios con restos ovulares, palidez cutneo mucosa, mareos,
lipotimias, prdida de la conciencia.
COMPLICACIONES
Se indicar la presencia y gravedad relativa de cualquier complicacin
final en los recuadros correspondientes a las siguientes opciones:
Infeccin genital y/o plvica, (infeccin genital/pelv)
Dao de rganos plvicos u otros, (dao rgano plvico, etc.)
Hemorragia tarda y/o excesiva, (hemorragia tada/excesiva)
Shock no sptico, (shock no sptico)
Otra, especificar cualquier otra complicacin que no est en las
opciones anteriores.
Se especificarn la presencia de hasta tres complicaciones presentadas
durante la internacin, en orden de importancia, del 1 al 3 (primaria
o principal, secundaria o terciaria). Se anotar cero junto a las
complicaciones que no present.
50
ANTIRUBEOLA POSTABORTO (ANTIRUBEOLA)

Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirrubelica en el
perodo postaborto en mujeres con historia de no haber sido inmunizadas
previamente. Esta medida preventiva busca proteger a la mujer y adems
beneficiarla en el siguiente embarazo.
Se marcar no corresponde si tiene la vacuna vigente y por lo tanto
no fue necesario vacunarla. Se marcar Si, cuando la mujer debi recibir
la vacuna y fue vacunada al alta y se marcar No, cuando la mujer que
deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.
GAMAGLOBULINA POSTABORTO (gGLOBULINA)
Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti D) antes del alta por aborto deber recibir gglobulina
hiperinmune anti D (segn norma nacional). Se marcar (Si) si siendo
Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina anti D. Se marcar (No)
cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi gglobulina anti
D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber
registrar (n/c) no corresponde.
RESPONSABLE
El profesional responsable deber anotar su nombre, firmar y/o sellar con
el nmero de matrcula profesional. El profesional es clnica y legalmente
responsable de la asistencia y el tratamiento realizado.
51
Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
Inici un mtodo anticonceptivo? Se registrar Si o No si la mujer

inici un mtodo anticonceptivo antes de abandonar el servicio (por
ejemplo, tom la primera pastilla de ACO, se le coloc un DIU, recibi
una mtodo inyectable o se le coloc un parche). Si se registr Si, se
indicar en los crculos correspondientes cul de los siguientes mtodos
Preferido y/o Accedido:
Anticonceptivos orales, (ACO o pldora)
Inyectable
Implante
Otro mtodo anticonceptivo hormonal (Otro hormonal, anillo vaginal,
parche, (AE) Anticonceptivos de Emergencia).
Condn (masculino o femenino).
Otros mtodos de barrera (espermicidas, diafragma, etc.)
Dispositivo intrauterino (DIU)
Esterilizacin quirrgica voluntaria masculina, (EQV masc.)
Esterilizacin quirrgica voluntaria femenina, (EQV fem.)
Abstinencia (abstinencia peridica con monitoreo de la temperatura
basal, mtodo de Billings, etc.).
Se entiende por preferido aquel mtodo que la mujer expresa que quiere
usar.
Se entiende por accedido aquel mtodo que la mujer recibe efectivamente.
Aunque la abstinencia es un mtodo comportamental que no se entrega
ser consignado como accedido.
52
Seccin: EGRESO
contra consejo
mdico
150408 0800
TTO.
Lugar
Traslado
Autopsia
No
globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
fallece durante o No
en lugar de traslado
otro establ.
Si
Si
otro
VIH/ITS
Se registrar Fecha (da, mes y ao) y la hora y minutos del egreso

en los espacios correspondientes tal como se explic en situaciones
anteriores.
TRATAMIENTO
Se indicar si se otorg el alta con la indicacin de realizar un tratamiento
medicamentoso en domicilio. Se marcarn las siguientes opciones en
cada crculo segn corresponda:
Antibiticos profilcticos
Antibiticos teraputicos
Analgsicos
Otro, diferente a las anteriores opciones
Ninguno, si no recibi ningn medicamento o receta en el momento
del egreso.
53
TIPO DE EGRESO
Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente:
Fallece, si la mujer falleci en el establecimiento donde se asisti,
debe marcarse en el crculo fallece y entonces en TIPO DE EGRESO
se debe incluir el momento, la fecha y hora del fallecimiento.
Contra consejo mdico, cuando la mujer se retira del
establecimiento sin el consentimiento mdico pero el personal est
en conocimiento de la decisin.
Egreso mdico, El mdico u otro prestador de servicios de salud
firm el alta.
Fuga, la mujer abandona el establecimiento sin autorizacin y sin
conocimiento del personal mdico.
CONDICIN AL EGRESO
Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
Sana, en pleno estado de salud.
No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de
la Institucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
Con patologa (c/patologa), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internacin.
Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
Autopsia: En caso de muerte se marcar Si o No si se realiz
autopsia.
CDIGO DE DIAGNSTICO FINAL CIE- 10 (EGRESO)
Se indicar el cdigo CIE- 10 para el diagnstico final en el espacio
proporcionado de tres recuadros juntos y uno separado. Por ejemplo:
El cdigo de aborto incompleto es O03 y el cdigo de incompleto sin
complicaciones es .4. As el aborto incompleto sin complicaciones se
registrar: O03.4.
REFERIDA
En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de
tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
Psicologa
Violencia
Adolescencia
54
Anticoncepcin
Infertilidad
VIH/ITS
Otro establecimiento (otro establ.)
Otro
Si marca una de las dos ltimas pociones se especificar el nombre y/o

cdigo del establecimiento en el espacio proporcionado.
55
ANEXO A
ESCALA VISUAL ANLOGA DEL DOLOR (EVAD)
Ipas ha diseado una herramienta que facilita la cuantificacin de la calificacin subjetiva de la paciente en cuanto al dolor que sienta.
Utilizando el lado de la escala rotulado Dolor - Molestia, pida a la mujer
que deslice el encaje de papel dentro de la manga plstica hasta que la
flecha azul seale el lugar correspondiente entre los dos extremos de
Ningn dolor y Mximo dolor.
Dolor / Molestias
Sin Dolor
Mximo Dolor
Despus voltee la escala hacia el lado contrario y anote el nmero indicado por la flecha azul en la escala numrica, expresado a un decimal.
Observe que los valores aumentan desde la derecha hacia la izquierda,
y no desde la izquierda hacia la derecha.
Ej. Dosis recomendada de analgsicos antes del procedimiento: 500 mg acetamifeno con codeina
0
Recuerde que el buen control de dolor es una parte importante de la calidad de atencin
10
56
ANEXO B
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)
RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
Embarazo terminado en aborto (000-008)
Excluye: embarazo que contina despus del aborto de un feto o ms (031.1)
O00 Embarazo ectpico

Incluye: embarazo ectpico roto

Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna complicacin asociada.
O00.0 Embarazo abdominal
Excluye: atencin materna por feto viable en embarazo abdominal (O36.7)

parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3)
O00.1 Embarazo tubrico

Embarazo falopiano
Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a embarazo
Aborto tubrico
O00.2 Embarazo ovrico

O00.8 Otros embarazos ectpicos

Embarazo:

cervical
cornual
intraligarnentoso
mural
O00.9 Embarazo ectpico, no especificado

O01 Mola hidatiforme

Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna complicacin asociada.
Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2)
O01.0 Mola hidatiforme clsica

Mola hidatiforrne completa
O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial

O01.9 Mola hidatiforme, no especificada

Enfermedad trofoblstica SAI

Mola vesicular SAI
O02 Otros restos ovulares anormales

Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna compli
cacin asociada.
Excluye: feto papirceo (O31.0)
57
O002.0 Huevo anembrionado y mola no hidatiforme

Mola:
carnosa

intrauterina SAI
Huevo patolgico
Muerte fetal precoz, con retencin del feto muerto

Excluye: Aborto retenido con:
huevo anembrionado (O02.0)

mola: hidatiforme (O01.-)

no hidatiforme (O02.0)
O02.1 Aborto retenido
O02.8 Otros restos ovulares anormales especificados
Excluye: la asociacin con:

huevo anembrionado (O02.0)

mola: hidatiforme (O01.-)

no hidatiforme (O02.0)
O02.9 Restos ovulares anormales no especificados

Las siguientes subdivisiones de cuarto carcter se usan con las categoras 003-006:

.0

.1

.2
Nota: En la definicin de aborto incompleto se incluyen los restos ovulares

retenidos despus de un aborto.
Incompleto, complicado con infeccin genital y plvica
Con afecciones en O08.0
Incompleto, complicado por hemorragia excesiva o tarda
Incompleto, complicado por embolia
.3
Incompleto, con otras complicaciones especificadas y no especificadas
Con afecciones en O08.3-O08.9
.4
Incompleto, sin complicacin
.5
Completo o no especificado, complicado con infeccin genital y

plvica
.6

.7
Completo o no especificado, complicado por hemorragia excesiva

o tarda
Completo o no especificado, complicado por embolia
.8
Completo o no especificado, con otras complicaciones especificadas y no especificadas
.9
Con afecciones en O08.3-008.9
Completo o no especificado, sin complicacin

58
O03 Aborto espontneo

(Ver antes de O03 Dara las subdivisiones)

Incluye: Aborto espontneo
O04 Aborto mdico1

(Ver antes de O03 para las subdivisiones)

Incluye:
interrupcin del embarazo:

- legal

- teraputica

aborto teraputico
O05 Otro aborto

O06 Aborto no especificado2


Incluye: aborto inducido SAI
O07 Intento fallido de aborto3
Incluye: fracaso del intento de la induccin del aborto

Excluye: aborto incompleto (O03-O06)
Se refiere ESPECFICAMENTE a la interrupcin LEGAL o TERAPEUTICA del embarazo, inde

pendientemente del mtodo de evacuacin que se utilice. Es posible que NO se involucre el uso
de medicamentos o agentes farmacolgicos en la realizacin del procedimiento.
1
Aqu se incluye cualquier aborto o interrupcin del embarazo cuando no se tiene conocimiento de
la causa.
3
Este cdigo SLO puede utilizarse en caso de una interrupcin fallida del embarazo, LEGAL o
TERAPEUTICA, como se describe en la primera nota a pie de pgina.
O07.0 Aborto mdico fallido, complicado por infeccin genital y plvica

O07.1 Aborto mdico fallido, complicado por hemorragia excesiva o tarda

O07.2 Aborto mdico fallido, complicado por embolia

O07.3 Aborto mdico fallido, con otras complicaciones y las no especificadas

O07.4 Aborto mdico fallido, sin complicacin

Intento fallido de aborto mdico SAI
O07.5 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados

por infeccin genital y plvica

O07.6 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por

hemorragia excesiva o tarda

59
O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por embolia

O07.8 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, con otras complicaciones y las no especificadas

O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, sin complicacin

Intento fallido de aborto SAI
Nota: Este cdigo se proporciona fundamentalmente para la codificacin de

la morbilidad. Para usar esta categora debe hacerse referencia a las guas y
reglas de codificacin de morbilidad en el Volumen 2 de la CIE versin 2006
O08 Complicaciones despus del aborto, el embarazo ectpico y el

embarazo molar
O08.0 Infeccin genital y plvica despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar

Endometritis
Ooforitis

Parametritis
Pelviperitonitis
Salpingitis

Salpingooforitis
Sepsis
Shock sptico
Septicemia
Excluye: embolia sptica o septicopimica (008.2)

infeccin de las vas urinarias (008.8)
consecutiva a afecciones
clasificables en O00-O07
O08.1 Hemorragia excesiva o tarda despus del aborto, el embarazo

ectpico y el embarazo molar

Afibrinogenemia

Sndrome de desfibrinacin
Coagulacin intravascular
O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo

molar

Embolia (de):

SAI

gaseosa

- lquido amnitico

- cogulo sanguneo

pulmonar

pimica

sptica o septicopimica

jabonosa
60
O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo

molar

Colapso circulatorio
Shock poctoperatorio
Excluye: Shock sptico (008.0)
O08.4 Insuficiencia renal despus del aborto, el embarazo ectpico y el

embarazo molar

Oliguria consecutiva a afecciones

Renal :

- Insuficiencia renal (aguda)

- Supresin renal

- Necrosis tubular

Uremia
O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el embarazo ectpico

y el embarazo molar

Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es) clasificable(s) en O00-O0 7
O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos despus del aborto, el

embarazo ectpico y el embarazo molar

Laceracin, perforacin, desgarro o trauma qumico (del, de la):

- vejiga

- intestino


- ligamento ancho


- cuello uterino

- tejido periuretral

- tero
O08.7 Otras complicaciones venosas despus del aborto, el embarazo

O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el embarazo ectpico y
el embarazo molar

Infeccin de vas urinarias

Paro cardiaco

O08.9 Complicacin no especificada despus del aborto, el embarazo


Complicacin no especificada despus de afecciones clasificables en O00- O07
61
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SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

HISTORIA CLINICA PERINATAL

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1564

Montevideo - Uruguay - 2009

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Contenido del presente manual

Secciones de la Historia Clnica Perinatal

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS

ADIMISIN POR ABORTO

ANEXO A - Escala Visual Anloga (EVAD)

ANEXO B - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)

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SIP - Historia Clnica Perinatal

SISTEMA INFORMTICO PERINATAL:

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Contenido del presente manual

Las formas correctas

Toda otra forma de llenado debe ser

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Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Carn Perinatal (anverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Carn Perinatal (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Historia Clnica Perinatal con ejemplo de sustitucin de los sectores de

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Secciones de la Historia Clnica Perinatal

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan

SIP - Historia Clnica Perinatal

LUGAR DEL PARTO/ABORTO

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es

SIP - Historia Clnica Perinatal

PARTOS / VAGINALES - CESREAS

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

MUERTOS 1ra SEMANA

SIP - Historia Clnica Perinatal

(1) No usaba ningn mtodo (no usaba)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Seccin: GESTACIN ACTUAL

En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

SIP - Historia Clnica Perinatal