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Tratamiento cognitivo conductual de la

Fobia social
Dr Jos Antonio Garca Higuera
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
Consltanos en el
Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia
C/ Lpez de Hoyos, 66. Escalera 2, 1 A
Telfono: 914119140
Madrid 28002
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Descripcin en el DSM-IV
1.

La caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales


o actuaciones en pblico por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).

2.

La exposicin a estos estmulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad
(Criterio B).

3.

Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin determinada (v. pg. 402). Aunque los adolescentes y adultos que
padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),

4.

puede que esto no suceda en los nios. En la mayora de las ocasiones las situaciones sociales o
actuaciones en pblico acaban convirtindose en motivo de evitacin, si bien otras veces el individuo
puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).

5.

El diagnstico puede efectuarse slo en los casos en los que el comportamiento de evitacin, el
temor o la ansiedad de anticipacin interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clnicamente significativo (Criterio E).

6.

En las personas menores de 18 aos los sntomas deben haber persistido como mnimo durante 6
meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).

7.

El miedo o los comportamientos de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o a una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno
dismrfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad)
(Criterio G).

8.

Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el
temor o el comportamiento de evitacin no se limitan a la preocupacin por su posible impacto social
(Criterio H).

Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en pblico
temidas, experimenta una preocupacin constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que
los dems le vean como a un individuo ansioso, dbil, "loco" o estpido. Estos individuos pueden tener miedo
de hablar en pblico porque creen que los dems se darn cuenta de que su voz o sus manos estn

temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener
una conversacin por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o
escribir en pblico por miedo a sentirse en apuros cuando los dems comprueben cmo les tiemblan las
manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre sntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones,
temblores, sudoracin, molestias gastrointestinales, diarrea, tensin muscular, enrojecimiento, confusin) en
las situaciones sociales temidas, y, en los casos ms serios, estos sntomas pueden llegar a cumplir los
criterios diagnsticos de una crisis de angustia (v. pg. 403). El enrojecimiento es muy tpico de la fobia social.
Anteriormente, en el DSM-III se describa as:
"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en
la situacin social fbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se
fuerza a s misma a aguantar la situacin social fbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad.
Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar seales de ansiedad en la situacin social
fbica. Se puede crear un crculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore
la actuacin, aumentando as la motivacin para evitar la situacin fbica. La persona reconoce siempre que
su temor es excesivo o poco razonable".
Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la
mayora de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la poblacin y se da con la misma probabilidad en hombres que mujeres.

La fobia social es una enfermedad?


Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnstica, es decir, una etiqueta en la que los
profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitacin de situaciones sociales. La vida y la
humanidad es ms compleja. As por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresin,
frecuentemente ataques de pnico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta
complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades.
Los psiclogos, en nuestra prctica clnica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que
hacemos con el diagnstico de una enfermedad tpica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero
en base a determinados sntomas, tos con emisin de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc.
que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente
externo que la produzca. Cuando un mdico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de
algn rgano, se basa igualmente en sntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese
rgano. Por ejemplo, si tuviramos mal el corazn lo notaramos en que nos cansamos al mnimo esfuerzo,
nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es as. Los que leen el diagnstico y se
sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene
desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los
neurotransmisores estn al servicio de nuestra conducta y tambin se desequilibran debido a como nos
comportamos.
Lo que los psiclogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas,
nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen.
Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto
de vista clnico est en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando
la vida personal o laboral est gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tmido
acude a las situaciones en las que est incmodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace
sistemticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituacin y las situaciones se le hacen ms
soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera
sistemtica o si acude se preocupa ms de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender,
participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situacin.

Tratamiento

Curso Teraputico de Aceptacin


En el Curso Teraputico de Aceptacin I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros
pensamientos y nuestras emociones. Contiene tambin una descripcin asequible para todo el mundo de las
tcnicas teraputicas bsicas de la terapia de aceptacin y compromiso, que se plasman en una serie de
ejercicios graduados.
En este enlace se muestra como se aplica de forma concreta el curso a la fobia social
El Curso no es una terapia, porque cada uno tiene la responsabilidad de enfrentarse o no a lo que teme.
Ahora bien, si quieres tener apoyo y hacer el curso junto con otras personas, puedes consultar este enlace.

Detalles del tratamiento especfico de la Fobia


social
Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposicin, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero
preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad.
Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los
estudios de las habilidades sociales han indicado que las bsicas son las siguientes:

Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones

9.Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo

2.Hablar en pblico

10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado

3.Expresin de agrado, amor y afecto

11.Disculparse o admitir ignorancia

4.Defensa de los propios derechos

12.Peticin de cambios de la conducta de otros

5.Pedir favores

13.Afrontamiento de las crticas.

6.Rechazar peticiones
7.Hacer cumplidos
8.Aceptar cumplidos

Evaluacin del problema


Personas moduladoras

Amigos del mismo sexo

Amigos del sexo opuesto

Relaciones ntimas (pareja)

Padres

Familiares

Personas con autoridad

Compaeros de trabajo

Contactos de consumidor

Profesionales

Nios

Caractersticas particulares del problema


Habilidades de comunicacin
Verbales
1.

Paralingisticos : Volumen, Entonacin, Fluidez, Tiempo de habla

2.

Contenido:
o

Habla egocntrica,

Instrucciones,

Preguntas.

Comentarios,

Charla informal,

Expresiones ejecutivas,

Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),

Expresin de estados emocionales,

Mensajes latentes.

Apropiado

Reforzante

No verbales
1.

Expresin facial: Sonrisas. Expresin y exposicin.

2.

Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia


Contacto fsico Apariencia personal Movimientos de cabeza.

1.

Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, nfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y
vacilaciones

Voz:

Miedo a los sntomas


Tiene una gran Importancia el miedo a los sntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.

Tragar

Sudar

Rubor

Temblores

Problemas con la voz

Tartamudeo

Temblores

Disfonas.

Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara


rara)

Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.

Atribucin a la personalidad en lugar de a la situacin. (Espectador):

La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo
que se les dice lo que implica un mal desempeo social. Son espectadores de s mismos.

Ejemplos

Van a darse cuenta de que estoy nervioso

Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qu.

Van a pensar que soy un tipo raro

Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo

Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad

Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz

Relacin con otros trastornos:


Trastorno de la personalidad por evitacin
Es indistinguible de la fobia social generalizada segn lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoide


Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitacin porque la evitacin no es debida a ansiedad, el
equizoide no est interesado en relacionarse con los dems.

Otros trastornos con componente de ansiedad social


Dismorfofobias: Los dems tambin rechazan el propio cuerpo.
En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la
agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con xito muchos
trastornos como depresin, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.

Tcnicas aplicadas en el tratamiento

Exposicin en vivo y en la imaginacin

Entrenamiento en habilidades sociales

Relajacin aplicable en situaciones sociales

Reestructuracin cognitiva

Tratamiento en grupo
Ventajas:
1.

Comprueban que no son nicos Se dejan de ver raros socialmente,

2.

Aprendizaje vicario

3.

Independencia del paciente, es l quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la gua
personalizada del terapeuta.

4.

Compromiso pblico para el cambio. Existe la presin grupal al cambio.

5.

Motivacin al cambio por el xito de los dems. Les ayuda a creer en las tcnicas que se emplean.

6.

Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una


accin.

7.

Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.

8.

Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituacin

9.

Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el sntoma de ansiedad que no se da en la


situacin social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situacin social.

Tratamiento en grupo
TCNICAS EMPLEADAS

Exposicin a situaciones temidas

Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales

Modelado

Tcnicas cognitivas

Reestructuracin

Inoculacin al estrs

Resolucin de problemas

Etc.

Tcnicas de manejo de ansiedad


o

Entrenamiento en aceptacin, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad


y al miedo.

TAREAS EN CASA

ORGANIZACIN DEL GRUPO

Estructurado:
Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relacin
entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:
El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.

No estructurado:
Se establece una relacin parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar caas, ...)

ORGANIZACIN DE UNA SESIN DE GRUPO


Semanal de 1.5 horas
Tres tiempos:

1.

Entrenamiento en relajacin aplicada a situaciones sociales

2.

Revisin de tareas para casa

3.

Ejercicios concretos
o

para apoyar las tareas en casa

Para enfrentar o entrenar algn aspecto en particular

Aplicacin
1.

Diseo particular en cada sesin

2.

Concepto de exposicin como riesgo de que pase algo.

3.

Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de informacin

4.

Seguimiento

Ventajas
1.

Generalizan a situaciones fuera del grupo

2.

Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo

Ensayo de conducta
Ejemplos de ejercicios en grupo: exposicin a situaciones diferentes

El encuentro con extraos.

El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.

Situaciones en las que hayas cometido un error.

Situaciones en las que te sientes criticado.

Interacciones con figuras de autoridad.

Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.

Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.

Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobacin.