MODULOVI Intervencion Terapeutica en Patologia Vocal

CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
Mdulo VI:
Intervencin Teraputica en la
Patologa Vocal
PGINA 1 DE 275
MDULO VI -
INTERVENCIN
Copyright 2013-14. Fundacin ICH. Todos los derechos reservados. No est permitida la reproduccin total o parcial de este documento, ni su tratamiento informtico, ni
la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico o por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de
Fundacin ICH.
FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE
UNIVERSIDAD DE ALCAL
CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
NDICE
OBJETIVOS DEL MDULO..................................................................................... 5
TEMA I.DISFONAS FUNCIONALES. 7
Etiologa. ......... 7
Clasificacin. ..... 9
Rehabilitacin.. .. 11
DISFONAS ORGNICO FUNCIONALES..
19
Rehabilitacin en Ndulos............ ... 19
Rehabilitacin del Plipo ... 20
Rehabilitacin de Edema de Reinke...... 21
Rehabilitacin del Quiste ... 21
Rehabilitacin del Granuloma.. ... 22
REHABILITACIN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA
23
a) Voz hablada profesional..
23
Definicin de voz profesional
Generalidades de la evaluacin y rehabilitacin de la voz

hablada profesional
b) Voz cantada profesional..
Diferencias entre la voz hablada y cantada
Cantante clsico y cantante popular
Generalidades de la evaluacin y rehabilitacin de la voz

cantada profesional
Consejos de higiene vocal especficos para cantantes
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MODULO VI - INTERVENCIN
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TEMA 2:
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA PSICGENA...........................
38
Psicologa y voz..........................................................................................
40
La imagen vocal........................................................................................
41
Clasificacin de las patologas psicgenas de la voz..........................
46
Epidemiologa............................................................................................... 49
Etiopatogenia............................................................................................... 55
Sintomatologa............................................................................................. 62
Valoracin..................................................................................................... 69
Tratamiento de las disfonas psicgenas.................................................. 72
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA............................
86
1. Disfonas endocrinas fisiolgicas.................................................................... 88
Rehabilitacin de la voz en las etapas del crecimiento.......................
89
Disfona endocrina femenina y tratamiento...........................................
94
2. Disfonas endocrinolgicas............................................................................
95
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR ALTERACIN

NEUROLGICA Y MIOPTICA.......................................................................... 100
Principios generales.................................................................................
100
Clasificacin.............................................................................................
100
Rasgos neurofisiolgicos asociados a las disartrias............................
102
Aspectos valorables en cada mecanismo del habla.......................
103
Pautas de actuacin..............................................................................
104
Disfona espasmdica............................................................................
107
Parlisis cordales.....................................................................................
108
DISFONAS INFANTILES......................................................................................... 114
Evolucin y desarrollo de la laringe........................................................ 116
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado

de la Voz..................................................................................................
121
Caractersticas de la voz infantil............................................................
124
Causas de la disfona infantil.................................................................
126
Clasificacin de la disfona infantil......................................................
126
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Evaluacin..............................................................................................
130
Tratamiento de la disfona infantil.......................................................
146
Pautas de Higiene vocal en los nios.................................................. 158
TEMA 3:
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR TUMORES LARNGEO... 163
Introduccin............................................................................................ 163
Factores de riesgo.................................................................................. 164
Sntomas................................................................................................... 164
Diagnstico............................................................................................. 165
Tratamientos.......................................................................................... 165
Laringectoma parcial: Tratamiento logopdico............................
169
Laringectoma total: Tratamiento logopdico................................
171
La voz esofarngea............................................................................... 182
Prtesis larngeas.................................................................................. 190
TEMA 4:
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO ............................................... 195
Medicacin en la disfona.................................................................. 195
Medicacin respiratoria..................................................................... 197
Medicacin digestiva........................................................................
201
Medicacin del sistema nervioso.....................................................
202
Medidas coadyuvantes....................................................................
205
Fonomicrociruga...............................................................................
207
Seccin a ras......................................................................................
213
Cordotoma........................................................................................
217
Tiroplastia............................................................................................
223
SNTESIS DEL MDULO VI.....................................................................................
235
BIBLIOGRAFA........................................................................................................ 247
AUTOEVALUACIN...............................................................................................
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253
OBJETIVOS DEL MDULO
Conocer los recursos teraputicos y de evaluacin para las diferentes

patologas.
Saber cules son las tcnicas ms recomendables en cada caso y poder
intervenir teraputicamente en las diferentes patologas.
Conocer las particularidades de la voz profesional hablada y cantada y como
tratarla.
Asimilar que la patologa de la voz constituye un campo de estudio
multiprofesional.
Tomar conciencia de la importancia que tiene tener una voz normal, tanto
desde el punto de vista individual como social.
El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio
utilizado por el paciente e intentar poner los medios necesarios para modificar
sus caractersticas negativas y lograr una voz lo ms eficaz y saludable posible.
Comprender que la voz es el conjunto de sonidos que producidos por la
laringe son transformados voluntariamente por medio de la boca, labios y
lengua en palabras y/o sonidos musicales (Dr. Segre).
Saber que para que el acto fnico se d normalmente deben actuar sinrgica
y conjuntamente un conjunto de rganos que forman el sistema fonatorio.
Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel
endocrino, el nivel, auditivo, el nivel postural y el nivel central.
Conocer igualmente que si estos niveles actan correctamente darn como
resultado una voz normal o eufnica, o sea una voz de buen rendimiento, con
un mnimo de esfuerzo y aceptacin esttica para quien la oye y que si
distintos agentes etiolgicos alteran la normalidad de este acto fnico
producirn una disfona o alteracin de la voz o una afona o ausencia de voz.
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Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolucin de la estructura y

funcionalidad de la voz, as como las posibles patologas derivadas de
alteraciones en aqul y su correccin logopdica.
Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologas
principales neurolgicas-miopticas, sus principales alteraciones a nivel vocal y
orientaciones para el terapeuta del lenguaje.
Asimilar la base terica sobre la que se asienta las disfonas de origen
psicolgico, conocer su evaluacin, tratamiento logopdico y estrategias de
intervencin psicoteraputica.
Saber los principales conceptos relacionados con las disfonas de la poblacin
infanto-juvenil; dominar su evaluacin as como sus orientaciones en el
tratamiento de sus alteraciones vocales.
Adquirir las principales nociones en relacin a la tumorologa larngea, su
teraputica desde el punto de vista mdico y logopdico.
Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las
laringectomas
parciales
totales,
as
como
nociones
sobre
la
voz
erigmofnica.
Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la
intervencin farmacolgica, como la quirrgica y la rehabilitadora.
Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacolgicos, necesarios para
otros fines, pueden tener un efecto perjudicial en la emisin vocal.
Conocer que existe la forma de tratamiento quirrgico (Ciruga), que cuando
est correctamente indicado y se realiza con las debidas garantas es
altamente resolutivo.
Tener capacidad para hacer la indicacin o saber interpretar un informe del
otorrinolaringlogo sobre los diferentes procedimientos quirrgicos vocales
realizados a un paciente.
Saber que existen procedimientos de microciruga larngea y procedimientos
sobre los cartlagos larngeos (tiroplastias) que corresponden a la fonociruga.
Todos estos procedimientos tienen como objetivo mejorar la emisin de la voz.
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CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
TEMA 1
DISFONAS FUNCIONALES
Las disfonas funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna
alteracin o lesin observable, el examen laringoestroboscpico es normal (se
puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensin de la
normal, disminucin de la onda mucosa, etc.) y sin embargo las cualidades
acsticas de la voz se encuentran alteradas.
Estas disfonas obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o
problemas de ndole psicoemocional.
El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daa su aparato vocal porque
para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensin exagerada.
Se alteran as las leyes de la fisiologa vocal, la laringe se debilita y la voz se
fatiga. Si esta seal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las
perturbaciones y se vuelven permanentes.
Etiologa
a- Mal uso vocal: se trata de la utilizacin inadecuada de la voz. Se
refleja sobre la respiracin, el tono muscular del esfnter gltico y el
aprovechamiento de los resonadores naturales. Algunas conductas
que implican mal uso vocal son: hablar mucho, hablar con un tono
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incorrecto ms grave o ms agudo del adecuado para esa laringe,

aumento de tensin, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc.
b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar
ms all de sus posibilidades fsicas reales, se le exigir un esfuerzo a la
laringe que tarde o temprano desencadenar un trastorno vocal. Es
un comportamiento ms brusco que el mal uso vocal y puede
producir traumatismo de la mucosa larngea. Algunas conductas
abusivas son: hablar mucho en un volumen muy alto, hablar
excesivamente o con esfuerzo durante un periodo inflamatorio,
chillar, hablar en ambientes ruidosos, carraspeo o tos
c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener
ciertos cuidados de higiene vocal y salud general ya que cualquier
estado de enfermedad repercute en menor o mayor grado sobre la
voz.
Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar
al
paciente
en
qu
medida
daan
su
laringe,
intentar
corregirlos,
consiguiendo que disminuya la frecuencia de su produccin lo antes posible.

Por qu una laringe aparentemente sana empieza a dar seales de
debilidad y a deteriorarse? El verdadero agente causal es la descoordinacin
mecnica o funcional del sistema fonatorio. Le Huche explica que en la
etiopatogenia de las disfonas funcionales existe un crculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal con factores desencadenantes que son los que pueden
producir el sobreesfuerzo y pueden ser orgnicos o psicolgicos (procesos
ORL, stress, cansancio, tos, etc.) y factores favorecedores que no bastan por s
solos para producir ese sobreesfuerzo pero colaboran a ello (tabaquismo,
alcoholismo, tcnica defectuosa, exposicin al ruido, etc.) Este autor explica
que cuanto ms esfuerzo se realiza para hablar, menos rendimiento vocal se
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consigue, se produce el crculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina

instalando un hbito incorrecto.
Clasificacin
Morrison divide a las disfonas funcionales en:
a- Isometra larngea: disfona por tensin muscular, se observa un hiatus
posterior secundario a una hipertona. Estado hiperfuncional de toda
la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF est acortado, el
ataque es brusco, la extensin vocal est reducida y hay fatiga
vocal.
b- Contraccin gltica lateral y supragltica: la contraccin excesiva de
las cuerdas vocales suele deberse a errores tcnicos, se ve reduccin
de la amplitud vibratoria y disminucin de la onda mucosa, La voz es
ronca,
tensa y hay fatiga vocal. Contraccin exagerada y
acercamiento de las bandas ventriculares pudiendo llegar a fonar

con ellas. En este caso la voz ser grave, con poca proyeccin e
inestable y las bandas estarn hipertrficas.
c- Contraccin anteroposterior: la tensin disminuye el espacio entre los
aritenoides y la epiglotis durante la fonacin. Son voces de esfuerzo y
con fatiga vocal rpida.
d- Disfona
psicgena:
son
trastornos
funcionales
con
etiologa
psicoemocional.
e- Disfona del adolescente: son las que se producen durante el periodo
de la muda vocal.
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Clasificacin de Mara Belhau-Pontes:
Disfonas funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la

voz.
Disfonas
funcionales
embriogenticos
que
secundarias:
favorecen
el
producidas
desorden
por
desvos
comportamental.
Inadaptaciones vocales anatmicas o funcionales.
Disfonas funcionales psicgenas: producidas por factores psicolgicos

que afectan la comunicacin.
Tipos de hiatos
Hiato posterior:
Hipotona de aritenoideo
Patrn de laringe femenino
Voz adaptada
Medio-posterior:
Tensin, contraccin intensa de CAP. Laringe isomtrica
Tensin, predisposicin a ndulos o disfona funcional
Voz area adaptada o ronca
Hiato fusiforme posterior:
Deficiencia de msculo cricotiroideo
Disfona hipotnica
Voz levemente area
Hiato fusiforme anterior:
Deficiencia en accin tensora de CT y TA
Disfona hipoc., lesin de CT, alteraciones estructurales
mnimas con surco o estra
Voz area, frecuencia aguda
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Hiato fusiforme anteroposterior:

Atrofia o alteracin de mucosa, deficiencia de TA
Disfona neurolgica, presbifona,
Atrofia muscular. Surco
Voz ronca-area
Hiato irregular:
Orgnico, hipotona senil
Reflujo, leucoplasias, iatrogenia, cncer
Voz ronca, area, spera o tensa
Hiato paralelo:
Reduccin de mucosa
Alteraciones estructurales mnimas
Voz area, astnica
Hiato en reloj de arena:
Estructural con lesin secundaria
AEM, surco con lesin secundaria
Voz ronca- area
Hiato doble:
Funcional
Tensin con lesin de masa
Voz ronca o ronca-area
Rehabilitacin
Hiatos triangulares y fusiformes:
Equilibrar la fonacin
Reducir el tamao del hiato
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Tcnicas sugeridas:
Hiatos triangulares medio posteriores: tcnica de B prolongada,
sonidos nasales, tcnica masticatoria, masaje cintura escapular,
tcnica de firmeza gltica.
Triangulares anteroposteriores: tcnica de empuje en grado leve,
modulacin de frecuencia e intensidad con vibracin.
Hiatos en general: emisin en TMF y tcnica de firmeza gltica.
Hiatos fusiformes anteriores: tcnica de vibracin con escalas
musicales.
Hiatos fusiformes anteroposteriores: tcnica de escalas musicales,
tcnica de sonidos facilitadotes, tcnica de vibracin, tcnica de
B prolongada.
El primer sntoma en las disfonas funcionales suele ser la fatiga vocal y la
necesidad de sobreesfuerzo para hablar. Se pierden los agudos, desciende la
frecuencia fundamental y hay disfona. Puede haber carraspeo, tensin
cervical, irritacin, sequedad, etc.
Las disfonas funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la
rehabilitacin vocal porque como se producen por un funcionamiento
inadecuado del mecanismo fonatorio, el rehabilitador actuar directamente
sobre la causa que la ha originado.
El tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible para evitar la
aparicin de una lesin orgnico-funcional.
Con la rehabilitacin vocal se busca en primer lugar mejorar la imagen
larngea existente. Por ejemplo si tenemos una contraccin lateral o
supragltica intensa debemos relajar el vestbulo larngeo con ejercicios tales
como bostezo, voz inspiratoria, etc.; si hay un hiatus posterior con excesiva
tensin gltica relajaremos el msculo tiroaritenoideo con emisin de falsete,
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con vibratorio de labios sonoro, etc.; si tenemos un hiatus longitudinal

hipotnico por una voz de falsete en un adolescente, realizaremos ejercicios
de fuerza, bajaremos la laringe, etc.
En segundo lugar es importantsimo dar pautas de higiene vocal e identificar
los vicios fonatorios relacionados con el uso incorrecto de la voz.
En tercer lugar se busca ensear una tcnica vocal correcta que evite
esfuerzos y restablezca los parmetros acsticos deteriorados por la disfona.
O sea que una vez mejorada la imagen larngea lo que debemos realizar es
ensear una tcnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfona.
El entrenamiento vocal consta, como hemos dicho en temas anteriores, de:
a- Condicionamiento muscular.
b- Respiracin
c- Impostacin vocal
d- Articulacin. Modulacin
La ejercitacin separada de cada uno de estos puntos es algo terica, pues
el sistema fonatorio es una unidad funcional, donde los fallos de cada una de
las partes que lo componen, se reflejar sobre las otras. Por ello el criterio
reeducativo que aplicamos tiende a la incorporacin de las pautas de
manera conjunta lo antes posible. Respetando las limitaciones, facilidades y
dificultades individuales. En funcin de esto se debern buscar y seleccionar
los recursos teraputicos ms idneos para cada caso en particular.
Condicionamiento muscular: se trabaja la relajacin diferencial de cabeza,
cuello, hombros y rganos fonoarticulatorios, con ejercicios elongados y
suaves. Se realizar masoterapia. Se intentar eliminar el trabajo muscular
innecesario y excesivo buscando la disociacin muscular. Si hiciera falta
deber trabajarse la relajacin del vestbulo larngeo y de la orofaringe con
ejercicios de bostezo.
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Rehabilitacin de la funcin respiratoria: se ensear el tipo respiratorio

costodiafragmtico en posicin acostado, sentado y de pi. No se trata de
lograr atletas respiratorios sino de lograr una respiracin baja, ms ptima
para la fonacin. Intentaremos que el paciente entienda que el esfuerzo a la
hora de hablar se realiza en la parte abdominal y no en la laringe o en el
cuello. Se trabajar la coordinacin fonorespiratoria para que el aire espirado
sea funcional, sin que utilice aire residual y sin descender los finales de frase.
La respiracin se podr trabajar tambin con ejercicios espirando con la
lengua relajada fuera de la boca.
Impostacin: la ejercitacin sonora debe realizarse partiendo del tono que el
paciente trae (que generalmente est desplazado hacia los graves) para
poco a poco ir ubicando el tono ptimo. Comenzamos con consonantes
nasales o laterales para despertar sensaciones propioceptivas en la caja de
resonancia, para suavizar el ataque vocal y controlar la emisin.
A medida que el paciente va controlando la emisin y los elementos
enseados vamos ampliando la zona vocal trabajada hasta abarcar toda la
tesitura (zona cmoda) de la voz hablada.
Utilizaremos los sonidos facilitadotes que ms se adapten a las necesidades
del paciente en cuestin.
Primero las vocalizaciones deben realizarse comenzando con consonantes
para evitar ataques bruscos, pero luego deberemos ensearle a suavizar el
ataque vocal emitiendo una j que no suene antes de cada vocal inicial y
acostumbrndolo a que encadene las palabras al hablar. Trabajaremos
entonces con emisiones con vocales iniciales.
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Hiato medio posterior o isometra larngea:

Debemos buscar un patrn fonatorio ms equilibrado. Realizar ejercicios
de suavizacin de la emisin; sonidos facilitadotes; relajacin sonorizada y
falsete.
Constriccin vestibular lateral o anteroposterior:
Fonacin inspiratoria; suspiro y bostezo; tcnica de constriccin de labios;
falsete, habla con lengua exteriorizada.
Disfona del adolescente:
Las disfonas del adolescente pueden ser:
Mutacin incompleta: cuando la voz solo desciende 4-5 tonos en el

varn, la causa puede ser el cantar en coros en un registro inadecuado
o el abuso vocal, la voz es aguda, hay fatiga vocal y esfuerzo. Se
observa un hiato triangular medioposterior y restriccin en la vibracin
mucosa.
Muda sobrepasada: cuando desciende ms de una octava en el

hombre y ms de 3 4 tonos en la mujer. La causa es generalmente
psicolgica, se agrava la voz voluntariamente. La voz es muy grave, con
poca modulacin, laringe muy baja y fatiga.
Muda precoz: cuando se produce antes de los 12 aos en las nias y de

los 14 en los nios. Los caracteres sexuales secundarios aparecen
precozmente y desarrolla el cartlago tiroides. La causa puede ser
orgnica.
Muda tarda o retardada: cuando se da despus de los 15 aos en el

hombre y despus de los 13 en la mujer. Generalmente se da en nios
cantores.
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Falsete mutacional: es la ms frecuente, la causa es generalmente

psicolgica (vergenza de la nueva voz, nios infantiles, introvertidos,
tmidos, etc.). La laringe es normal pero se mantiene rgida en posicin
elevada, tensin
excesiva del
cricotiroideo. La voz
es aguda,
descimbrada, pobre en armnicos. Volumen disminuido, bitonalidad y

fatiga vocal.
En
las
disfonas
del
adolescente
una
vez
constatado
pon
el
Otorrinolaringlogo que se trata de un trastorno funcional y que no existe

ninguna lesin orgnica; nuestro objetivo principal ser agravar la voz, lograr
que el paciente descubra y utilice su voz de pecho y que logre sentirse
cmodo con esa nueva voz y logre identificarse con ella sin que esto le
provoque trastornos emocionales que alteren an ms una etapa, la
adolescencia, que se caracteriza por inseguridades y temores y que debe
evitarse ms factores que puedan perturbar la bsqueda de la identidad.
La rehabilitacin se realiza en sesiones individuales de media hora dos veces
por semana.
En el caso del falsete mutacional, la muda tarda y la incompleta se acta
sobre:
Relajacin diferencial: ejercicios de cuello y hombros realizados con

fuerza y en forma activa para provocar el descenso del escudo tiroideo
y lograr un nuevo ajuste muscular.
Respiracin: se ensea el tipo respiratorio costodiafragmtico. Se

trabaja con el pujo abdominal para lograr mayor fuerza en la espiracin
aumentando as el volumen y mejorando la suficiencia en el movimiento
de aduccin y abduccin de las cuerdas vocales.
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Coordinacin fonorespiratoria: para evitar el uso de aire residual y los

descensos en los finales de frase, debe ensearse a dosificar
correctamente el aire espirado.
Escudo tiroideo: se trabaja el escudo tiroideo para que el paciente

descubra cul es su verdadera voz; con la cabeza para abajo y hacia
delante, se realiza una pequea presin hacia atrs y abajo sobre las
alas del escudo tiroideo mientras el paciente emite vocales graves, a-ou. De esta forma se desciende la F0 y el sujeto puede or su voz de
pecho, su voz normal a travs del reflejo cocleorecurrencial. Esta
maniobra slo se realiza la primera o segunda sesin.
Control del registro grave y coaptacin de las cuerdas vocales: se

realizan ejercicios de fuerza o empuje, en posicin de pi, combinados
con movimientos de brazos y peso en las manos, con emisin de
vocales graves y consonantes oclusivas (ya que estas consonantes
permiten descender la laringe y favorecen una mejor coaptacin de las
cuerdas vocales.
Primeramente estos ejercicios se realizan en la zona ms basal de la voz del

paciente producida con comodidad, porque creemos que es ms efectivo
que reducir el tono slo hasta el nivel ptimo. As el paciente nota mayor
contraste, obtiene un sonido totalmente nuevo que le ayuda a modificar su
esquema corporal vocal con un acomodamiento muscular diferente por
completo y una identidad vocal. Se le explica al sujeto que este primer tono
es transitorio y que poco a poco con el trabajo vocal iremos ubicando su
tono ptimo
Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre gltico por
compensacin extralarngea y una aduccin ms firme de las cuerdas
vocales en la lnea media. Estos ejercicios de fuerza slo se realizan hasta que
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el paciente es capaz de emitir a voluntad sonidos sostenidos en su voz de

pecho.
Se realizan vocalizaciones en la zona basal y luego en todo el registro de
pecho, con todas las vocales y combinaciones silbicas. Luego con palabras
y frases.
Se realiza salmodia en el tono ptimo y en los tonos vecinos para lograr el
sostn del sonido en esa gama tonal, reducir el esfuerzo vocal global
aumentando la resistencia vocal.
Poco a poco el paciente logra modificar su esquema corporal vocal
identificndose con esa nueva voz y utilizndola todo el da confortablemente
y sin esfuerzo.
Tcnicas sugeridas: tcnica de b prolongada; tcnica de sonido basal;
tcnica de empuje; tcnica de sonidos facilitadotes con escalas musicales;
tcnica de deglucin incompleta sonorizada, tcnica de manipulacin digital
En la muda sobrepasada: se trabaja con estimulacin cocleorecurrencial
para agudizar la voz, escalas musicales ascendentes. Ejercicios para trabajar
el movimiento vertical de la laringe como la deglucin. Relajacin y
respiracin.
En la muda precoz: se trabaja la relajacin, la respiracin y el trabajo vocal se
realiza partiendo del tono.
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DISFONAS ORGNICO FUNCIONALES

En la mayora de los casos una disfona orgnica-funcional es una disfona
funcional diagnosticada tarde, ya sea por retraso del paciente en acudir al
mdico o porque las exploraciones O.R.L. no hayan detectado la posibilidad
de que se produjera una lesin orgnica-funcional con etiopatogenia en la
disfona funcional.
En estos casos el objetivo primero de la rehabilitacin ser remitir la lesin o
mejorar al mximo la imagen larngea y luego ensear una tcnica vocal que
garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. Es
fundamental la relacin interdisciplinaria entre el Otorrinolaringlogo y el
terapeuta vocal para decidir la accin a seguir ms adecuada para el
paciente (ciruga o rehabilitacin).
Las patologas que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son:
ndulos, plipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto.
Ndulos
Caractersticas vocales: presenta disfona, voz soplada o ronca, la frecuencia
fundamental est agravada, hay fatiga vocal, la extensin est limitada, la
intensidad aumentada y hay comportamiento vocal de esfuerzo y ataque
vocal brusco.
Los objetivos de la rehabilitacin sern eliminar las lesiones, ensear una
tcnica adecuada que modifique los hbitos incorrectos y mejore la calidad
vocal y el esfuerzo.
Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitacin, a no ser que sean
lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. Lo que debemos hacer es relajar la
laringe en especial el msculo tiroaritenoideo para disminuir el tamao de la
lesin y la hipertensin. Para esto se puede trabajar con falsete, vibratorio de
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labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deber suavizar
el ataque vocal; lograr una correcta coordinacin fonorespiratoria que evite
el uso de aire residual y d un soporte areo adecuado adems de disminuir
el volumen que en general est aumentado. Deberemos identificar y corregir
los vicios fonatorios y dar pautas de higiene vocal. Por ltimo y en forma
paralela deberemos ensear una tcnica vocal adecuada que garantice la
salud de la laringe.
Tcnicas sugeridas: sonidos facilitadotes; Tcnica de sonidos hiperagudos;
tcnica de bostezo-suspiro; tcnica de salmodia; tcnica de movimientos
cervicales sonorizados.
Plipos
Los plipos son lesiones siempre quirrgicas, no remiten con rehabilitacin,
pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitacin antes de la ciruga
para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamao de la lesin y el
edema asociado. Si no, se realiza rehabilitacin postoperatoria y en este caso
se tratara como una disfona funcional fundamentalmente para ensear un
uso adecuado de la voz evitando las conductas abusivas que han originado
la lesin y dar pautas claras de higiene vocal. Es muy importante en las
rehabilitaciones postoperatorias trabajar la mucosa con sonidos vibrantes y
realizar escalas con intervalos mayores para trabajar la musculatura
tiroaritenoidea.
Caractersticas vocales: se observa disfona, voz soplada o ronca, carraspeo y
sensacin de cuerpo extrao, el tono est agravado, la extensin disminuida y
la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo.
Tcnicas sugeridas: tcnica de sonidos vibrantes; tcnica de movimientos
cervicales con escalas musicales.
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Edema de Reinke
Cuando el edema no es muy grande suele remitir con rehabilitacin, si es
quirrgico se realizar rehabilitacin postoperatoria para dar pautas de
higiene vocal y tcnica fonatoria. Debe eliminarse el factor causal o sea el
tabaco, si no es as no se lograrn resultados adecuados.
Caractersticas vocales: la frecuencia fundamental est muy descendida, hay
disfona progresiva, intensidad disminuida y extensin limitada, la voz puede
ser virilizada, crepitante o ronca. Hay comportamiento vocal de esfuerzo.
La rehabilitacin del edema es prcticamente igual a la del ndulo, debe
favorecerse la ondulacin mucosa y debe recuperarse el campo vocal
dinmico. Hay que relajar todas las estructuras larngeas, ubicar el tono
ptimo, que generalmente est muy agravado, lograr una correcta
coordinacin fonorespiratoria, suavizar el ataque vocal e identificar y corregir
los vicios vocales. Deben darse pautas de higiene vocal especialmente dejar
el tabaco, ya que ste es un factor irritante ntimamente vinculado a esta
patologa.
cervicales con sonidos facilitadotes; tcnica de sonidos hiperagudos; tcnica
de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos
facilitadotes).
Quiste
Caractersticas vocales: disfona desde la infancia, tono agravado, intensidad
aumentada y extensin limitada, timbre rasposo, opaco o soplado y
comportamiento vocal de esfuerzo.
Si el medio teraputico elegido es la ciruga se realizar un entrenamiento
posterior para, al igual que en las patologas de esfuerzo, ensear patrones
PGINA 21 DE 275
fonatorios correctos y eliminar vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido

es la rehabilitacin se tratar igual que el ndulo. Se debe disminuir el edema
asociado, eliminar las compensaciones negativas y crear un patrn fonatorio
adecuado.
Las tcnicas facilitadotas son las mejores en todas estas patologas de
hiperfuncin.
cervicales sonorizados; tcnica de sonidos hiperagudos; tcnica de salmodia.
Granuloma de contacto
En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patologa est
asociada al reflujo gastroesofgico. Debemos dar pautas de higiene que
eviten o mejoren este problema.
Caractersticas vocales: las alteraciones de la voz son tardas porque la lesin
es posterior, hay sensacin de cuerpo extrao, carraspeo, fonastenia,
frecuencia fundamental agravada, intensidad disminuida y extensin limitada,
voz soplada o crepitante con fritos. Ataques vocales bruscos.
Se trabajar mucho sobre el ataque vocal y eliminacin del golpe gltico, el
volumen de la voz, tcnicas de relajacin para reducir la hipertensin
muscular,
ubicacin
del
tono
ptimo.
Se
intentar
cambiar
el
comportamiento vocal e impedir el impacto posterior.

Tcnicas sugeridas: terapia suavizadora; tcnica de sonidos hiperagudos
Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologas son similares ya que
se trata de patologas de esfuerzo con una etiologa comn. Luego, de
acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos ms idneos
que en general suelen ser las tcnicas facilitadoras. Los ejercicios ms
PGINA 22 DE 275
favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete,
especialmente con vibratorio de labios y con RR y emisiones con la lengua
afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestbulo larngeo.
REHABILITACIN DE LA VOZ PROFESIONAL, HABLADA Y CANTADA

a) Voz hablada profesional
Existen numerosas profesiones que utilizan la voz como una herramienta de
trabajo, entre ellas podemos citar a los docentes, locutores, predicadores,
actores, comerciantes, abogados, etc. La necesidad de expresarse y
comunicar a travs de la voz es una de las ms importantes para el ser
humano, esto determina un enorme nmero de sujetos que la utilizan
profesionalmente, que educan, entretienen, informan, convencen, etc. con la
voz.
Cristina Peyrone define a la voz profesional como el resultado de conductas
de uso vocal que permiten a una persona realizar sus tareas habituales. Toma
el concepto de uso de s mismo de Mathias Alexander que lo define como
el modo de utilizar el cuerpo en las circunstancias comunes de la vida. Este
autor dice que hay modos de usar el cuerpo mejores que otros y cuando esos
modos se alteran el funcionamiento corporal se distorsiona.
Tal como dice Stern en fonacin lo ptimo est cerca de lo mnimo, se
define a la disfuncin vocal profesional como formada por el abuso de
algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc.
Junto a mnimos cuidados de higiene vocal y falta de tcnica.
La voz es para estos profesionales su herramienta de trabajo y por esto
debern aprender a cuidarla y manejarla para lograr el mximo rendimiento y
longevidad en la profesin que desempean.
PGINA 23 DE 275
El profesional de la voz hablada debe conocer y manejar perfectamente una

tcnica vocal y respiratoria correcta que le permita obtener una voz buena
sin forzar y que preserve la salud de la laringe. El profesional de la voz debe
aprender a tener un autocontrol de su voz, o sea debe estar muy atento a las
sensaciones propioceptivas que le permitirn identificar cambios en su voz,
tiene que tener mayor conciencia del uso de su propia voz y escuchar y
observar su voz para as poder identificar sntomas precozmente.
El conocimiento del mecanismo vocal es la base que les permitir a estos
profesionales saber en cada momento de su actividad vocal qu hacen y
porqu lo hacen. El uso correcto de la voz es un aprendizaje, y como tal debe
pasar por distintas etapas que van desde la toma de conciencia de una
tcnica vocal correcta hasta llegar al empleo de la misma en forma
automtica e inconsciente.
Generalidades de la evaluacin y rehabilitacin de la voz hablada
profesional:
En general las disfonas de los profesionales de la voz hablada comienzan
siendo disfonas funcionales, que podrn o no desencadenar en una disfona
orgnico-funcional. Los profesionales de la voz se ven sometidos a una
sobrecarga vocal, si estos sujetos carecen de tcnica y llevan a la fatiga
vocal, realizan mayor esfuerzo muscular para ser escuchados y para que su
voz les rinda. De esta forma lo nico que logran es aumentar la congestin
larngea y la fatiga, crean un crculo de sobreesfuerzo fonatorio.
La etiologa de estas disfonas es:
a- Mal uso vocal.
b- Abuso vocal.
c- Mala higiene vocal.
d- Predisposicin orgnica congnita.
e- Uso demasiado precoz de la voz artstica.
PGINA 24 DE 275
Los profesionales de la voz utilizan mal su voz cuando no tienen un correcto

apoyo diafragmtico; y/o no utilizan los resonadores naturales en la medida
requerida por el auditorio, aumentando el volumen de la voz y su rendimiento
en base al esfuerzo larngeo.
El uso incorrecto de la voz se ve favorecido por la falta de conocimiento sobre
la produccin vocal, la falta de higiene y ausencia de nociones bsicas de
tcnica.
La voz profesional debe cumplir con ciertos requisitos:
Utilizar la voz con mximo rendimiento pero con mnimo esfuerzo.
Evitar el cansancio y la fatiga teniendo en cuenta las posibilidades
fsicas de su aparato fonador.
Manejar correctamente los elementos que forman la voz.
Adaptar sus recursos fisiolgicos a las necesidades del auditorio.
Coordinar adecuadamente el aire en funcin de la palabra sin utilizar
aire residual.
Proyeccin vocal adecuada, capacidad de conduccin.
Reeducacin y educacin vocal:

El entrenamiento vocal le ensear al profesional de la voz hablada a utilizar
correctamente los rganos que intervienen en la articulacin de la palabra, a
realizar un correcto uso de las cavidades de resonancia y del mecanismo
respiratorio evitando que el esfuerzo de la emisin repercuta sobre las cuerdas
vocales.
La accin del terapeuta vocal no es slo reeducar los mecanismos vocales
alterados, sino prevenir sus modificaciones.
PGINA 25 DE 275
Es importante que el terapeuta tenga conocimientos de su propio cuerpo,

que domine una tcnica vocal correcta y que tenga entrenamiento musical,
que haya vivenciado su propia voz para poder detectar y corregir vicios
fonatorios, modificar conductas vocales incorrectas, imitar errores, etc.
Es fundamental tambin, que el terapeuta tenga un entrenamiento musical
que le permita tener un odo musical a travs del cual podr darse cuenta de
las variaciones de la frecuencia fundamental, podr percibir alteraciones de
las cualidades acsticas de la voz, etc.
Por otro lado para trabajar con profesionales de la voz se debe tener
imaginacin y creatividad. A parte de los conocimiento tcnicos.
Si bien las patologas que pueden presentarse son similares a la del resto de las
disfonas, el profesional de la voz est muy motivado para solucionar su
problema ya que es consciente de que se trata de su herramienta de trabajo.
El objetivo de la rehabilitacin en estos casos ser lograr la mejor voz posible
tanto para la comunicacin como para el uso profesional de la voz.
El diagnstico se realiza igual que en las dems disfonas a travs de una
anamnesis, un examen O.R.L., un examen funcional de la respiracin y de la
voz y un examen acstico. Las posibilidades teraputicas, al igual que en el
resto de las disfonas sern la prescripcin de frmacos, medidas quirrgicas o
la rehabilitacin vocal. El criterio de abordaje ser una perspectiva global,
terapia fisiolgica-eclctica.
En la anamnesis aparte de preguntar lo mismo que a cualquier paciente con
disfona debemos hacer preguntas especficas relacionadas con su actividad
profesional.
En cuanto al examen funcional de la respiracin y de la voz se realizar igual
que en el resto de los disfnicos, haciendo hincapi en si existen diferencias
PGINA 26 DE 275
extremas entre la calidad de voz utilizada en la voz profesional y en la voz

habitual. Debern evaluarse la respiracin, la postura, tensiones musculares
especficas, la cualidad vocal, la articulacin, el ritmo y velocidad del habla,
etc.
El objetivo de la rehabilitacin ser conseguir la mejor voz posible tanto para
el uso diario como para el uso profesional y lograr la generalizacin de los
elementos aprendidos.
Con la terapia vocal se buscar:
Dar pautas muy precisas de higiene vocal.
Detectar y erradicar los vicios vocales existentes.
Ensear una tcnica vocal correcta.
Trabajar aspectos del uso de la voz en su actividad profesional
especfica.
Bsicamente podemos utilizar cualquiera de los recursos teraputicos
mencionados para las disfonas funcionales. Bsicamente estamos de
acuerdo con la terapia fisiolgica eclctica. Que evaluar los factores
fisiolgicos,
psicolgicos
etiolgicos
para
seleccionar
los
recursos
teraputicos idneos. Para cada paciente en particular.

Se trabajar el condicionamiento muscular igual que en el resto de las
disfonas eliminado el trabajo muscular innecesario, mejorando el esquema
corporal vocal, buscando una postura relajada y dinmica. Se realizar
masoterapia, relajacin diferencial de los grupos musculares que lo necesiten.
En cuanto a la respiracin es indispensable la enseanza del apoyo
diafragmtico para garantizar la salud de la laringe.
Debemos explicarle que el sonido depender ms de la continuidad y fluidez
del soplo espiratorio que de la cantidad de aire. Las inspiraciones profundas
PGINA 27 DE 275
elevan el pecho bloqueando las estructuras larngeas y dificultando la

emisin.
Se trabajan todos los ejercicios respiratorios mencionados en temas anteriores
pero con apoyo diafragmtico. Se debe trabajar el pujo abdominal para la
voz intensa. Y por supuesto la coordinacin fonorespiratoria. Es muy
importante el trabajo y dominio respiratorio para poder controlar luego la
intensidad de la voz en las distintas modalidades, voz baja, conversacional,
proyectada y de llamada.
En la etapa de resonancia y emisin se trabaja la relajacin de la mandbula
y la abertura oral.
Los ejercicios de emisin deben intentar ubicar la frecuencia fundamental
ptima para las distintas modalidades de voz, deben ampliar la extensin
vocal, agilizar la voz, lograr una buena proyeccin y una emisin sin esfuerzo.
En cuanto a la articulacin, fundamental para el profesional de la voz, ya que
hemos dicho anteriormente que de una correcta articulacin depende la
claridad del mensaje y la eficacia comunicativa. La precisin de la
articulacin
se
logra
travs
del
uso
adecuado
de
los
rganos
fonoarticulatorios, que hay que trabajar con todos los profesionales de la voz,
para lograr la soltura y flexibilidad de los movimientos linguales, labiales,
velopalatinos, mandibulares.
La diccin debe ser precisa pero no exagerada, tanto en la produccin de las
consonantes como en la de las vocales.
Modulacin: la expresin es creatividad, no podemos ensear al paciente a
crear sino slo ayudarle a conocer y utilizar los recursos para su expresin, para
que luego con su talento artstico y su capacidad encuentre el modo de
utilizarlos correctamente en cada circunstancia.
PGINA 28 DE 275
Intervencin en voz hablada profesional:
Dominio de la tensin muscular
Formacin del esquema corporal vocal
Control de la postura
Dominio del soplo espiratorio
Proyeccin vocal
Impostacin, articulacin y diccin.
Higiene vocal.
Debe
realizarse
con
estos
profesionales
un
trabajo
de
educacin
ensendoles a identificar vicios fonatorios y errores tcnicos, dndoles pautas

de cuidado de la voz y ofrecindoles un programa de calentamiento vocal.
Debe ensearse asimismo una tcnica vocal correcta de acuerdo al tipo de
voz que necesite para su actividad profesional realizando un trabajo de
entrenamiento, resistencia, proyeccin y eficiencia vocal.
b) Voz cantada profesional
La voz es el instrumento comunicativo y expresivo por excelencia. El canto es
uno de los procedimientos esenciales de la expresin, a travs de l se
expresan sentimientos, tradiciones, pensamientos. No hay sonido ms bello
que el producido por la voz humana entrenada, ni instrumento ms preciso y
exquisito que el sistema fonatorio del hombre. El instrumento vocal es muy
sensible y el cantante lleva su herramienta de trabajo puesta todo el da, lo
usa todo el da y se ve influenciado por el ambiente, las emociones, el
descanso, etc.
Segre dijo que no hay diferencia entre la voz hablada y cantada desde un
punto de vista estrictamente fisiolgico. La principal diferencia es el nivel de
exigencia al que se somete a todos los rganos que participan en la fonacin.
Todos los sistemas han de coordinarse y graduarse al milmetro. En la voz
cantada los sonidos de las vocales se prolongan, mientras que las
PGINA 29 DE 275
consonantes conservan su valor de rumor articulados en la cavidad de

resonancia.
La forma de produccin del sonido fundamental larngeo no cambia, la
materia prima sigue siendo el aire espirado, pero ste es ms regular,
prolongado y gradual.
El ritmo es ms musical y se utiliza una extensin vocal mayor (hasta dos
octavas y media).
La diferencia principal est en la resonancia y la interpretacin.
El primer factor importante que debemos destacar es la respiracin ya que
hemos dicho que el aire espirado es el sostn de la voz. La respiracin para el
canto debe ser de tipo costodiafragmtico con una espiracin con apoyo
diafragmtico, o sea manteniendo la posicin inspiratoria durante la
espiracin. Esto ser lo que aporte la presin subgltica adecuada. El soplo
debe ser largo y continuo y el modo ser nasal o bucal de acuerdo a la
circunstancia.
Otro punto fundamental, hemos dicho es la resonancia, debe aprovecharse
al mximo los resonadores naturales; la boca (cavidad resonancial por
excelencia) debe acomodarse permanentemente por el cambio contante
de frecuencia, y en esta acomodacin es muy importante el trabajo de la
lengua, del velo del paladar y de la mandbula. La punta lingual debe
descansar detrs de los incisivos inferiores y el dorso cambiar de forma y
posicin con flexibilidad, esto ampla la cavidad de resonancia en sentido
anteroposterior; el velo del paladar debe estar elevado (excepto en la
produccin de sonidos nasales), ampliando as el dimetro vertical de la
cavidad de resonancia. La mandbula debe caer por su propio peso, relajada
Los labios deben tener soltura y flexibilidad.
PGINA 30 DE 275
En la voz cantada debemos diferenciar al menos dos grandes grupos: uno el

de
los
cantantes
clsicos
(lricos,
opersticos,
de
cmara,
de
coro
profesionales) y otro el de los cantantes populares. Difieren en aspectos tales

como
el
perfil
profesional,
el
conocimiento
especfico,
la
libertad
interpretativa, el estilo, la cualidad vocal, la resistencia vocal, la articulacin,

la resonancia, los recursos de amplificacin, etc. El canto lrico es la forma
vocal ms exigente.
En cambio, los cantantes populares, generalmente no tienen ningn
entrenamiento vocal o muy escaso, no han educado su voz, no tienen
nociones de tcnica vocal y respiratoria. No siguen cuidados de la voz y
tienen vicios muy arraigados tales como el poco descanso, el tabaquismo, el
alcohol, etc.
Por todas estas diferencias las patologas que suelen presentar los cantantes
clsicos se derivan de abusos, falta de reposo, fatiga, mala clasificacin vocal
o procesos inflamatorios o infecciosos.
En cambio los cantantes populares suelen tener patologa derivada del mal
uso o abuso vocal, falta de tcnica.
Cuando estudiamos un cantante debemos realizar una anamnesis detallada
en la que aparte de las preguntas comunes al resto de los disfnicos debemos
preguntar acerca de los sntomas que le han llevado a la consulta,
especialmente los sntomas que nota al cantar.
En el examen funcional aparte del estudio normal de cualquier paciente con
disfona, debemos orlo y verlo cantar para poder observar y valorar los errores
tcnicos, los vicios vocales, la extensin y tesitura vocal. Debe valorarse
tambin la correspondencia entre la voz hablada y la voz cantada, teniendo
en cuenta la frecuencia fundamental, la tesitura y extensin, la zona de
pasaje y si hay diferencias significativas entre la voz hablada y la cantada.
PGINA 31 DE 275
Debe evaluarse asimismo la proyeccin, la abertura oral, la postura, el tipo

respiratorio, la coordinacin fonorespiratoria, la articulacin, el brillo, el
dominio del volumen, etc.
En general las patologas de los cantantes suelen ser funcionales u orgnicofuncionales, siendo la ms comn de stas el ndulo. Tambin puede haber
sobrecarga vocal, hemorragia de cv, defecto de cierre posterior y fonastenia.
En cuanto a la rehabilitacin, el comienzo ser como en el resto de los
pacientes y progresivamente se irn trabajando situaciones profesionales
especficas. Se debe eliminar el abuso vocal, ensear una emisin relajada
con un correcto soporte respiratorio y lograr una buena calidad tmbrica.
En el canto popular se utiliza generalmente la zona de la voz hablada, se usa
una octava u octava y media. El canto clsico utiliza dos octavas o dos
octavas y media.
Para la rehabilitacin del cantante se utiliza la tcnica bsica del canto y
cuando sea necesario se podrn utilizar las tcnicas facilitadotas.
As se trabaja sobre un correcto apoyo diafragmtico y una musculatura
relajada. La emisin se comienza sobre el tono que el paciente trae,
realizando escalas ascendentes y descendentes que progresivamente irn
trabajando mayor extensin vocal. Se trabaja con consonantes nasales, con
vocales, con vibratorio de labios, etc.
En el cantante popular se trabaja la resonancia natural de la voz hablada,
hay que ejercitar el registro medio de la voz hablada y poco a poco ir
ampliando la gama tonal trabajada. El cantante popular debe adaptar su
repertorio a las posibilidades vocales que tiene.
Tambin se tendr muy en cuenta la postura: el cuerpo debe estar recto,
firmemente apoyado en su base de sustentacin; cabeza, cuello y hombros
PGINA 32 DE 275
en posicin neutra, relajada, hombros relajados, no elevados ni rotados.

Rodillas algo flexionadas y flexibles. Los pies algo separados a la altura de los
hombros. Esta postura favorece el correcto soporte respiratorio.
Se realizarn ejercicios para relajar la mandbula, la lengua y el velo del
paladar, rganos fundamentales en la formacin de un espacio de
resonancia adecuado.
Vocalizar quiere decir realizar ejercicios de canto sin texto para dominar la
voz. Deben realizarse ejercicios con todas las vocales, en toda la extensin, en
todas las intensidades y en todas las velocidades. La voz debe lograr
flexibilidad y todo su esplendor en toda su extensin.
Las vocales son las que nos dan el sonido, colocan la voz, nos dan la riqueza
acstica. Las vocales cantadas deben deformarse lo menos posible y se
tienen que articular distintivamente, cada una en su posicin correcta. La /a/,
/e/, /i/ al cantarlas debe colocarse la posicin de bostezo para crear ms
espacio en la cavidad de resonancia. La /u/ facilita la emisin de sonidos en
un registro agudo. Las consonantes nos dan la inteligibilidad.
Ejemplos de ejercicios vocales:
a- Slide con m y con m y a
b- Slide con m y a.
PGINA 33 DE 275
c- Paso de la n a la a.
d- Escalas ascendentes y descendentes de 3 y 5 notas, rpidas y lentas

con diferentes sonidos facilitadotes.
e- Escalas ascendentes y descendentes repetidas.
f- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con u y terminando

con a en la ltima nota y trino.
g- Variacin de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
h- m sostenida y contar.
i-
Sirenas.
PGINA 34 DE 275
j- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con u y terminando

con a en la ltima nota y trino.
k- Variacin de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
l- m sostenida y contar.
m- Sirenas.
n- Legatos de 3 y 5 notas para lograr ms agilidad en las cuerdas vocales.
o- Stacattos, cuidando el ataque vocal.
p- Paso de un registro a otro.
El trabajo del fonoaudilogo ser:
Intervencin diagnstica
Intervencin preventiva
Intervencin rehabilitadota.
Consejos de higiene vocal especficas para cantantes: la higiene vocal consta

de una serie de normas bsicas que ayudan a conservar la salud de la laringe
y prevenir alteraciones.
1.- Calentar la voz 20 minutos antes de un concierto.
2.- No cantar en el estudio ms de 45 seguidos. Si nota fatiga debe parar.
3.- Antes de empezar los estudios de canto debe consultar con un
Otorrinolaringlogo.
PGINA 35 DE 275
4.- Nunca debe llegar a la fatiga vocal.

5.- Evitar vicios como el carraspeo, la tos, etc.
6.- Evitar vocalizar al aire libre y durante viajes en coche, avin o tren por el
ruido ambiental.
7.- No hablar ni cantar demasiado 24 hs. Antes de una actuacin.
8.- No cantar durante la muda vocal o el periodo menstrual.
9.- No cantar despus de comidas muy abundantes o estando cansado.
10.- Muy importante la acstica de la sala donde se canta.
11.- Una buena voz necesita un cuerpo sano.
12.- El cantante debe ser muy cuidadoso y constante en el cuidado de la
voz.
13.- Evitar cambios bruscos de temperatura.
14.- Comer lento, masticando bien. Suprimir alimentos muy condimentados,
grasas, chocolate, etc. Estas comidas producen digestiones lentas,
difciles, somnolencia.
15.-
No beber alcohol.
16.-
No fumar.
17.-
Dormir al menos 8 hs. Diarias.
Es indispensable que el cantante caliente su voz para preparar las

condiciones fisiolgicas del aparato fonador para la demanda vocal que va
a realizar.
Ejercicios de calentamiento vocal:
Sonidos nasales asociados a movimientos linguales
Masticacin sonorizada
Sonidos vibrantes
Vocalizaciones
Ejercicios de articulacin
Falsete
Duracin 15`
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Resumiendo nuestro trabajo con el cantante popular debe ser ensearle una
tcnica adecuada correcta tanto para la voz hablada como cantada;
corregir la patologa; eliminar los vicios y dar pautas de higiene vocal. Con el
cantante clsico debemos corregir la patologa; eliminar vicios; corregir la voz
hablada; dar pautas de cuidado de la voz y trabajar en colaboracin
estrecha con el profesor de canto.
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CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
TEMA 2
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA PSICGENA

Si la cara es el espejo del alma, la voz lo es de las emociones.
Como sealan Le Huche y Allali (1994), La voz es un beneficio cuya
importancia real slo se valora cuando empieza a fallar, y la disfona puede
ocasionar un replegamiento sobre uno mismo que puede trastornar una vida.
La voz, adems de su principal funcin comunicativa, posee un decisivo
componente social. La voz se basa en una interaccin de factores orgnicos,
psicolgicos y sociales, de hecho durante ms de un siglo la afona y la
disfona se han asociado al trastorno psiquitrico de la histeria.
Si bien, en parte de la bibliografa consultada, no se ha hallado un tipo de
personalidad predisponente que est relacionada con la disfona, la literatura
especializada, como acabamos de mencionar, tendi inicialmente a
destacar la asociacin con la personalidad histrica, mientras que con el
transcurso del tiempo, el carcter introvertido de los pacientes se fue
superponiendo al histerismo.
Nuestra voz se ve influenciada por nuestros pensamientos y emociones, pero
tambin se ve afectada por el entorno y la relacin con los dems. La
evidente conexin psicosomtica que se establece en la produccin de la
PGINA 38 DE 275
voz provoca, en ocasiones, que los conflictos psicolgicos induzcan a

trastornos vocales; y, en otras, que las patologas de la voz conlleven
alteraciones psicolgicas.
Estos componentes psicolgicos estn, o deberan estar, presentes en la
valoracin de los pacientes, en un diagnostico que se tenga por completo y
en el tratamiento de aqullos. Asimismo, podemos encontrar decisivos
elementos psicolgicos en distintos periodos de determinadas patologas
vocales: en el inicio de stas, en su mantenimiento y/o tras el tratamiento
vocal, impidiendo con relativa frecuencia extrapolar los resultados del mbito
clnico al resto de contextos de la vida del paciente.
Faltaramos a la verdad si dijsemos que todos los trastornos de la voz tienen
algn componente psicolgico perturbado. Sin embargo, esto debe ser
valorado durante el proceso de la evaluacin de cada caso. En aquellos en
los que encontremos alteraciones psicolgicas no debemos limitarnos a un
tratamiento logopdico, sino que este hecho nos compromete a intervenir
psicolgicamente, puesto que aquellas patologas con etiologa psicgena
probablemente presenten recidivas de no actuarse sobre la causa que la
provoc.
Hay una estrecha relacin entre los rasgos de personalidad y las
caractersticas de la voz. Tanto como que se ha obtenido una confirmacin
experimental de que la voz proporciona una informacin correcta con
respecto a las caractersticas externas e internas de la personalidad. Se
observ una asociacin entre el rasgo de personalidad predominancia y las
caractersticas de la voz de intensidad, resonancia y bajo tono; en cambio, la
sumisin no presentaba esta asociacin. Este estudio respald la hiptesis de
que ciertos rasgos de personalidad y determinadas caractersticas de la voz
pueden
haberse
desarrollado
conjuntamente
como
reacciones
ante
situaciones que implican una comunicacin social. En este punto, habra que
PGINA 39 DE 275
resaltar el papel de modelaje que los padres proporcionan a sus hijos, no ya

slo vocal, sino tambin emocional y postural.
Psicologa y voz
La comunicacin entre las personas es la funcin principal con la que cuenta
la voz. La produccin de la voz se basa en el resultado de la interaccin de
distintos
factores
orgnicos,
psicolgicos
sociales;
por
tanto,
el
funcionamiento global del ser humano se debe al resultado de la constante

interrelacin de pensamientos, emociones y acciones.
La voz de una persona es un indicador altamente sensible de sus emociones,
actitudes y de la asuncin de roles. De modo que no es de extraar que las
alteraciones de la funcin de la voz vengan acompaadas frecuentemente
de conflictos psicolgicos y viceversa, que se producen en un contexto social
determinado. Esta repercusin en el mbito psicoemocional ser ms
probable si existe algn otro trastorno orgnico predisponente. De forma
anloga, situaciones sociales y rasgos de personalidad determinados podran
provocar disfunciones vocales e incluso problemas orgnicos.
Si bien es cierto que la expresin facial es uno de los centros supremos de
envo y recepcin de seales sociales debemos mencionar que, junto con la
postura corporal, tambin la voz es otro de los vehculos principales de
transmisin de la emocin; tanto as, que los msculos de la fonacin estaran
programados para expresar emociones o para inhibirlas.
Parece comprobado el hecho de que si durante un periodo prolongado de
tiempo no se expresan sentimientos ya de tristeza, ya de enfado esto podra
llegar a provocar modificaciones posturales y originar o mantener alteraciones
de la fonacin. Entonces, la voz es un medio fundamental para liberar
tensiones y ansiedades, tan slo tenemos que observar a las personas en
determinadas situaciones sociales para darnos cuenta de ello: un concierto
PGINA 40 DE 275
de msica moderna, actividades recreativas, fiestas,... Quizs el paradigma

sea el tpico forofo del ftbol, que adems de desgaitarse animando a su
equipo, grita al rbitro como un poseso dudando de su masculinidad o
recordndole ofensivamente a sus ancestros. Podramos llegar a considerar
que la voz, en algunos de esos momentos concretos, cumplira un papel
catrtico, en cuanto que permitira canalizar a travs de ella las pasiones, las
tensiones y angustias de nuestro interior. No es de extraar que desinhibidas
esas emociones, de manera teraputica, se alcance una notable mejora en
el empleo de la voz.
Esta compleja interaccin entre la voz y la psique ha hecho comprender a los
clnicos especializados en los trastornos de la voz la dificultad existente la hora
de valorar y tratar a sus pacientes, echndose en falta la elaboracin y
aplicacin prctica de instrumentos y tcnicas de valoracin ms objetivas y
estandarizadas que lograsen una terminologa y unos resultados diagnsticos
uniformes.
La imagen vocal
Generalmente, la primera vez que uno escucha su voz grabada suele quedar
impactado al no reconocerla como la suya propia, ya que el cambio en el
timbre que escuchamos de nuestra propia voz, segn la oigamos en una
grabacin o en nosotros mismos, depender del tipo de feedback auditivo
que se emplee. Con el tiempo, vamos reconociendo nuestra voz y adquirimos
lo que se denomina la imagen de la voz, que no siempre es bien aceptada
por todos.
As, se dan casos de sujetos que no asimilan de ninguna forma su imagen
vocal. En otros casos, podemos encontrar reacciones positivas o negativas, de
manera particularizada, a algn parmetro de la voz, pero no al resto de las
cualidades de la misma; por ejemplo, a un sujeto puede gustarle su tono de
PGINA 41 DE 275
voz, pero no la intensidad; o tal vez, le guste el tono y la intensidad, pero no la

resonancia porque pueda sonarle nasal.
Consideramos que una imagen vocal es positiva cuando se acepta la voz o la
mayora de las caractersticas particulares de ella. Cuando se rechaza o no se
acepta la voz en su totalidad o la mayor parte de sus caractersticas se dice
que hay una imagen vocal negativa. Estos trminos de positivo y negativo no
deben relacionarse con los adjetivos correcto o incorrecto, desde el punto de
vista de las aptitudes fisiolgicas vocales de la persona, sino ms bien de
agrado o aceptacin, desagrado o rechazo.
Segn Cooper, 1974, (...) la imagen vocal es uno de los factores
determinantes de mayor importancia en la creacin y persistencia de la
mayora de los trastornos vocales funcionales y orgnicos la imagen vocal es
el sonido o la voz que al individuo le agrada o le desagrada, con la cual se
identifica o con la cual no se quiere identificar".
Las imgenes vocales pueden instaurarse de forma tanto consciente como
inconsciente. Cuando se integra desde el plano consciente, asumen la forma
de pensamientos, razonamientos, justificaciones. Cuando se establecen
desde el punto de vista inconsciente, se pueden presentar como sensaciones
vagas o identificaciones simples de agrado o desagrado.
Cuando hay identificacin con una imagen de voz o se busca satisfacer
determinado tipo de voz, surgen razonamientos y sentimientos asociados con
esa imagen vocal, porque a las personas les parece o sienten que ese tipo de
voz les otorga firmeza, que proyectan confianza, aplomo o control, que
pueden con ella intimidar, que suena femenina o varonil (segn se trate). El
tipo de voz que usen puede hacerles sentir seguros, reflejar autoridad, poder o
energa; pueden intuir que suena atractiva para los dems o que a travs de
ella puedan lograr logros tanto sociales como comerciales, amn de otras
muchas interpretaciones totalmente subjetivas.
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En los casos en los que se tiene una imagen vocal negativa, las personas
tienden a crear argumentos o tener sensaciones de disgusto o desagrado
hacia su propia voz, realizando comentarios o verbalizaciones internas de
valencia negativa (Que voz ms fea tengo... Mi voz me da una sensacin
de inseguridad...) Debe hacerse notar que a las imgenes vocales, ya sean
positivas o negativas, se les asignan cualidades psicolgicas y afectivas, que
estn directamente asociadas con los pensamientos al respecto que uno
tenga, pero tambin con la informacin de su voz que los dems le hayan
dado desde pequeo. En esta formacin de la imagen vocal tiene un peso
importante el modelaje de padres y madres. Del mismo modo, es muy
importante el modelo percibido desde los medios de comunicacin masivos,
por ejemplo las voces proyectadas en el cine, por los locutores de radio y
televisin, por personajes famosos y de xito que hayan sido espejo para el
sujeto, y que en definitiva conforman lo que se llaman estereotipos vocales
culturales.
Simplemente hay que analizar los personajes influyentes en el cine o en la
televisin para comprobar cmo existe una estrecha relacin entre la imagen
corporal y la imagen vocal de dichos personajes. De esta manera, mientras
que aquellos que nos muestran como dbiles, tmidos, inseguros o torpes son
asociados con una imagen fsica de delgados, de apariencia poco atractiva,
con voces agudas o chillonas, obsrvese como esa relacin cambia cuando
los personajes que nos muestran son los hroes, los galanes o las divas; el
aspecto de estos es el de personas muy atractivas con voces llenas de
personalidad, sugerentes, de poder, sensuales... Desde su aparicin, la
televisin y el cine se consagran como los medios ms poderosos en la
instauracin de los estereotipos culturales fsicos y vocales, tanto en los roles de
la mujer como en los del hombre. Parece mostrar la imagen fsica y vocal con
la que uno debe contar si quiere ser feliz y triunfar como lo hacen los modelos
de dichos medios comunicativos. Ntese cmo nuestra cultura refuerza los
tonos graves tanto para el hombre como para la mujer, sobre todo si han
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logrado incursionarse con xito en la sociedad. Analcense las voces que se

escuchan en los anuncios de radio o televisin, usndose un tono o timbre
diferente en funcin de la finalidad que se quiera conseguir o del producto
que se desee vender. En definitiva, estamos desde pequeos inmersos e
influenciados inconscientemente por el mencionado estereotipo cultural de la
voz.
No es de extraar que ante este constante bombardeo exterior pueda
provocarse una demanda interior psicolgica para intentar identificarse con
un tipo particular de voz, llegando el sujeto a realizar esfuerzos vocales
importantes con la finalidad de que su voz suene similar a la del personaje
idealizado. Tampoco es de extraar que si una persona piensa que presenta
una imagen vocal negativa intente modificarla, no ya tanto por ambicionar el
modelo impuesto por los medios de comunicacin, sino para alcanzar una voz
que le ayude a conseguir un trabajo para el que se precise, al menos desde el
punto de vista del sujeto, un estereotipo vocal determinado.
En los adultos, cuando la voz es demasiado aguda, puede suceder en el caso
de las mujeres que para evitar una voz de "pito" y en los hombres para no
parecer femeninos, tiendan a agravarla, alterando el tono natural que les
correspondera fisiolgicamente.
En algunas personas con rasgos predominantes de timidez pueden darse
tambin ciertos comportamientos vocales inadecuados, pudiendo realizar lo
que se denomina egofona (hablar para s mismos); este tipo de sujetos suelen
dejar un espacio bucal tan reducido que toda la voz se quedan los espacios
subfarngeos, provocando una falta de articulacin fonemtica clara y
correcta que reduce notablemente la inteligibilidad del mensaje.
Los seres humanos tenemos unas caractersticas orgnicas, desde el punto de
vista fonoarticulatorio, que debemos respetar y aceptar; rebasar esos lmites
comporta una rigidez en el habla y una descoordinacin muscular que nos
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haran desembocar en una disfuncin vocal. As pues, todas esas situaciones y

circunstancias mencionadas podran llevar a la persona a sobreesfuerzos y a
tensiones
innecesarias
en
la
musculatura
larngea,
sobre
todo
en
determinadas circunstancias cuando su imagen vocal no concuerda: Con la

del modelo de los medios de comunicacin, ni sus aptitudes fonolgicas
favorece esa adquisicin; cuando esa imagen vocal no concuerda con la
que l o ella estima necesaria para triunfar social y laboralmente; o,
simplemente, porque su voz no le agrada como suena.
Este cambio anormal en la frecuencia, timbre o intensidad de la voz conlleva
una readaptacin de todo el aparato fonador, sobre todo del muscular y de
la resonancia, ocasionando una disfuncionalidad del conjunto que lo integra.
Generalmente, estos sobreesfuerzos musculares tienden a provocar un alto
coste bien como alteracin de la voz, bien como prdida de la misma, ya sea
temporal o permanente.
Acabamos de comentar que una imagen vocal negativa puede ser origen de
una probable patologa de la voz, por lo que el tratamiento pasara por
trabajar tcnicas logopdicas, pero sin olvidar una intervencin psicolgica
que ayude al paciente a aceptar las caractersticas peculiares de su voz con
el fin de conseguir una imagen vocal positiva.
Aunque una imagen vocal negativa puede darse en otras alteraciones, hay
dos patologas de la voz que se encuadran claramente en este tipo de
pacientes: los adolescentes que sufren trastornos de la muda vocal y el caso
de los transexuales. El apartado de los adolescentes se tratar en el punto
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA, de este TEMA II. El
correspondiente a la transexualidad la trataremos posteriormente.
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Clasificacin de las patologas psicgenas de la voz

Si revisamos la bibliografa al respecto encontramos una enorme variabilidad
en los diferentes tipos de clasificaciones relacionados con las patologas
psicgenas, dependiendo stas del autor que la proponga o del concepto
terico que defienda.
Aronson (1990), por ejemplo, propone la siguiente clasificacin:
Trastornos de la tensin musculoesqueltica.
Trastornos de la voz de conversin.
Falseto mutacional o falsa muda vocal.
Adultos con voz de nio.
Aun siendo importante las diferencias nosolgicas entre autores, nosotros nos
limitaremos a enumerar patologas psicgenas relacionadas con la voz. De
esta manera nos encontramos con:
Fonofobia.
Disfona psicgena de conversin (Afona o disfona histrica)
Disfona obsesiva.
Trac vocal.
Disfona neuroastnica.
Disfona espstica.
Movimiento vocal paradjico.
A continuacin pasamos a definir y a describir brevemente cada una de ellas.

Fonofobia
Podramos definir las fonofobia como un miedo persistente, anormal e
injustificado a los ruidos, a las voces, o incluso a la voz de uno mismo. As es,
quienes presentan este trastorno a menudo experimentan temor ante su
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propia voz y pavor por hablar alto. Suele manifestarse en la infancia y precisa
de acompaamiento psicolgico e incluso psiquitrico para corregirla.
Algunos trastornos del lenguaje presentan fonofobia, como es el caso del
mutismo selectivo o el de la disfemia.
Disfona psicgena de conversin (Afona o disfona histrica)
Es un tipo de disfona musculotensional. En general se presenta en mujeres con
conflictos interpersonales. Este tipo de disfona consiste en la alteracin
repentina del timbre de la voz o prdida total de sta sin que existan
alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales, siendo provocada por
una angustia logofbica, por un traumatismo psquico, por emociones
violentas, accidentes y/o fobias. En estos casos la motilidad de las cuerdas es
buena y se evidencia cuando los pacientes se ren o tosen. Normalmente,
coincide con cambios bruscos en la vida de una persona.
Disfona obsesiva
Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente perseguido e
incomprendido por todo el mundo. La disfona es una de las consecuencias
que presenta esta obsesin
Trac vocal
El trac vocal consiste en una prdida espontnea y absoluta de la voz (afona
sbita) que se produce por una respuesta al miedo, al terror, generalmente en
profesionales de la voz en un momento determinado, casi siempre debido al
excesivo temor a una situacin.
Pueden distinguirse dos tipos. El trac vocal compatible, cuando se produce
antes de entrar en escena, acompaado a veces de salivacin exagerada,
agitacin motriz, incluso diarrea, pero que desaparece al entrar en escena.
Denominamos trac incompatible cuando aparece justo durante la actuacin.
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Disfona neuroastnica
Este tipo de disfona aparece en personas con rasgos hipocondracos referidos
al problema que presentan en la voz.
Disfona espstica
La disfona espstica es incluida por algunos autores dentro de las patologas
psicgenas de la voz, aunque en honor a la verdad, debemos indicar que la
inclusin de este tipo de disfona en la citada clasificacin no es compartida
por la mayora. Nosotros la incluiremos aunque con cautela, entre otras cosas
porque an no se conoce con total seguridad la causa que la provoca.
Esta disfona consiste bsicamente en un desorden de la voz debido a una
interrupcin o disrupcin del control motor larngeo, el cual origina
movimientos involuntarios de la musculatura larngea durante la fonacin.
Movimiento vocal paradjico
Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas vocales que aparece y
desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas, por lo que no es
nada fcil su dictamen. Hay pacientes que han sido sometidos a
traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia con una psima
saturacin de oxgeno.
En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory
adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las
cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo
respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms se agitan, ms esfuerzo
respiratorio hacen, y menos aire puede pasar. Bsicamente, consiste en una
hiperaduccin de la laringe en el momento inadecuado, es decir en
inspiracin. Durante la espiracin hay un movimiento de separacin leve de
las cuerdas vocales.
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A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de

Mnchausen, laringoespasmo paroxstico recurrente y asma psicgena.
Epidemiologa
La Federacin Internacional de Sociedades de Otorrinolaringologa (IFOS),
declar el 16 de abril Da Mundial de la Voz,.
Las cifras de la poblacin espaola en 2007 sealaban que un 5% sufra algn
trastorno de la voz que requera atencin mdica. Estos nmeros aumentaban
significativamente entre la poblacin infantil en edad escolar presenta
disfona, entre el 30 y el 40 por ciento (aunque otros datos sealan que oscilan
entre el 5-25%). Por otra parte, los profesionales de la voz (actores, cantantes,
docentes, locutores, etc.) sufran alteraciones vocales en ms del 22 por
ciento.
TRASTORNOS DE LA VOZ EN ESPAA
100
90
80
70
60
ADULTOS
50
NIOS
40
30
20
10
0
Patologa vocal
En la poblacin infantil, la edad preferente en la que hay aumenta la

afectacin es entre los 6 y 8 aos, as como en la poca de la pubertad;
dndose ms en nios que en nias, contrariamente a lo que sucede en la
adultez.
PGINA 49 DE 275
Las disfonas funcionales son la patologa vocal ms comn en los pacientes

de mediana edad, en lneas generales entre los 30 y los 60 aos.
Es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relacin
hombre/mujer de 2/3. En las mujeres, la disfona funcional es la patologa
vocal ms comn, despus de los ndulos vocales. Una hiptesis que se ha
dado de este aumento en la tasa de frecuencia en las mujeres se debe al
hecho de que el tipo de respiracin costal superior que es inadecuado para
la funcin respiratoria, es mucho ms frecuente en el gnero femenino.
Uno de los colectivos de profesionales ms afectados por las patologas de la
voz es el del profesorado. Dentro de este grupo, parece que la franja de edad
en la que son ms frecuentes los trastornos de la voz se sita entre los 25 y 45
aos.
La mayora de autores que han estudiado los trastornos focales de causa
psicolgica coinciden en que este tipo de disfonas afecta mayoritariamente
a mujeres. Las proporciones y tantos por ciento varan en funcin del
investigador, de los factores a estudiar y del sector de poblacin
seleccionado.
Exponemos, a continuacin, algunos estudios que se han hecho en torno a los
diferentes tipos de alteraciones de la voz; podremos comprobar cmo en
todos ellos se hace una referencia a una sintomatologa o una causa
psicgena.
En un artculo de la Dra. Begoa Roldn, mdico especialista ORL de la
mutua Ibermutuamur (Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social de mbito nacional) se describe un
estudio
epidemiolgico
de
los
distintos
factores
favorecedores
responsables de los trastornos de la voz, confirmndose la naturaleza
PGINA 50 DE 275
multicausal
de
estos
trastornos
y la necesidad de
un
abordaje
multidisciplinar.
Este estudio se realiz en la poblacin trabajadora protegida de
Ibermutuamur de la Comunidad de Madrid durante los aos 2006, 2007 y
primer semestre de 2008. Se llev a cabo un anlisis epidemiolgico de
todos los factores favorecedores o desencadenantes de los trastornos de
la voz. Estos eran: ocupacin laboral; obligacin socio-profesional de
hablar; sntomas clnicos de sobreesfuerzo vocal (carraspeo, molestias
faringolarngeas, tirantez en el cuello, rupturas al hablar, etc.); exposicin
ambiental a polvo, vapores irritantes, aires acondicionados; exposicin a
ruido; hbitos txicos como alcohol y tabaco; ingesta de medicamentos;
patologas
asociadas
de
la
esfera
otorrinolaringolgica;
patologa
respiratoria y/o digestiva; alergias y caractersticas psicolgicas del

individuo.
Cuantificando en 232.673 personas la cifra media anual de la poblacin
trabajadora protegida por esta empresa, objetivaron la presencia de
trastornos de la voz en 390 pacientes, lo que representaba una
prevalencia del 0,17%, que sin ser demasiado alta entraba dentro de lo
esperado, teniendo en cuenta que el 71,95% de los trabajadores
asociados eran profesionales no vocales, es decir, tenan una obligacin
socio-profesional de hablar media-baja.
Los resultados obtenidos indican los siguientes datos:
Los trastornos de voz son ms frecuentes en la poblacin
femenina. En la distribucin por sexos encontramos un 52,4% de
hombres frente a un 47,6% de mujeres. Teniendo en cuenta que la
poblacin trabajadora de Ibermutuamur est constituida por un
61,5% de hombres y un 38,5% de mujeres, podemos inferir que los
trastornos de voz son ms frecuentes en la mujer.
PGINA 51 DE 275
Por rangos de edad, el mayor porcentaje de trastornos de la voz

se sita entre los 30 y 49 aos de edad (54,20% de los
trabajadores).
Con respecto a los factores epidemiolgicos favorecedores de los
trastornos de la voz, los antecedentes mdicos en la esfera
otorrinolaringolgica fueron de primer orden en los ndulos
vocales (66,8%) y en el carcinoma de laringe (50%). Los
antecedentes respiratorios y digestivos se observaron con mayor
frecuencia en la disfona funcional (33,4%). Por ltimo, podemos
destacar que los antecedentes alrgicos estaban presentes en un
alto porcentaje de los ndulos vocales (66,6%), lo que coincide
con la tendencia a relacionar el factor alergia con la
fisiopatologa del ndulo. Los factores psicolgicos se encontraron
ntimamente relacionados con la disfona funcional (66,7 %),
asocindose
personalidades
con
rasgos
neurticos
sintomatologa ansioso-depresiva.
Las patologas ms frecuentes responsables de los trastornos de
voz fueron el carcinoma de laringe (24,39%), los plipos de cuerda
vocal (23,17%) y el edema de Reinke (15,85%). Todas estas
enfermedades se relacionaban no solamente con un mal uso de
la voz, sino tambin con otros factores como hbitos txicos
(tabaco y alcohol), exposicin a irritantes ambientales y procesos
inflamatorios crnicos de la esfera otorrinolaringolgica.
Otro estudio fue el realizado en la poblacin docente de la zona centronorte de Venezuela. La prevalencia de disfona en los maestros de
educacin primaria en los Municipios evaluados fue del 90,4% siendo muy
alta al compararla con la poblacin general del rea estudiada y con
estudios previos realizados a nivel nacional e internacional, la cual oscila
PGINA 52 DE 275
entre un 11% a un 64% (Roy et al. 2004; Preciado et al. 2005b; Salas et al.
2004).
Esta situacin pone en evidencia que las alteraciones de la voz constituye
un problema de salud laboral en los docentes estudiados. El 50% y ms del
grupo manifestaron haber presentado sntomas de resequedad en la
garganta, carraspera, picazn (Escozor farngeo), dolor de garganta
(Odinofagia), tensin en el cuello, ronquera al final de da (Disfona) y
cansancio al hablar (Fatiga Vocal).
Dentro del mismo estudio nos recuerdan que Gotaas y Starr (1993)
reportaron que la fatiga vocal se asocia en los docentes que tienen mayor
tiempo en actividades con demanda vocal y los que presentan mayor
ansiedad. Rantala et al. (1998) estudiaron los efectos que produce un da
de trabajo en la voz de los docentes, encontrando modificaciones de las
caractersticas espectrales. Este mismo autor en estudio similar encontr
que ocurren cambios subjetivos tales como aumento de las quejas o
sntomas y cambios objetivos reportados como la elevacin de la
Frecuencia Fundamental del habla (Rantala, Vilkman y Bloigu, 2002).
Con relacin a la edad y la severidad de la disfona, se encontr que hay
correspondencia positiva entre la edad y los sntomas (a mayor edad ms
sntomas). Esta tendencia igualmente esta vinculada a la antigedad
laboral en la docencia.
La prevalencia de disfona fue mayor en las mujeres con 91% versus 84% de
los hombres.
No se encontr asociacin por edad, sexo, tipo de cargo y antigedad
laboral. Se constat desconocimiento de las tcnicas para el uso
adecuado de la voz. El consumo de alcohol, cigarrillo y caf, muestran
una tendencia a favorecer la disfona, pero no se encontr asociacin.
PGINA 53 DE 275
Las condiciones ambientales de trabajo manifestadas por los docentes

revelan que la presencia de polvo de tiza, el ruido ambiental en la
escuela, los problemas de acstica en las aulas, el polvo de tierra en los
patios de recreo y el humo constituyen los principales problemas en el
ambiente de trabajo. Particularmente el humo result estar asociado con
los casos de disfona.
Antonio Ranchal Snchez (Mdico Especialista en Medicina del Trabajo.
Profesor Asociado de la Universidad de Crdoba, Espaa) y Manuel
Vaquero Abelln (Mdico Especialista en Medicina del Trabajo. Director
General de Prevencin y Proteccin Ambiental de la Universidad de
Crdoba, Espaa) realizaron en el curso escolar 2004-2005 un Protocolo
para la vigilancia de la salud del profesorado con atencin a la
enfermedad profesional.
Este estudio epidemiolgico se realiz entre profesionales docentes en
activo de la provincia de Crdoba, referido al nivel de enseanza
secundaria. De los 361 profesores, 187 eran mujeres (51.8%) y 174 hombres,
(48.2 %).
Los resultados indicaron que el 32% del profesorado encuestado (117
maestro y maestras) deca padecer trastornos de la voz (afonas,
disfonas...), mientras que 76 de los docentes (40%) refirieron haber sido
diagnosticados de alguna enfermedad o lesin relacionada con las
cuerdas vocales (ndulos, plipos, edema, granuloma u otros). Estas
patologas pueden clasificarse dentro de las disfonas funcionales con
alteracin estructural larngea, junto con otras (edema de Reinke, plipos
larngeos, granulomas...) producidas, generalmente, en aquellas personas
que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinacin
neumofnica; constituyendo la patologa ms frecuentes de la voz en el
mbito docente.
PGINA 54 DE 275
J. Preciado, C. Prez, y M. Calzada, del Servicio ORL. Hospital San MillnSan Pedro, de Logroo (La Rioja); y P. Preciado, logopeda, realizaron un
estudio denominado Examen de la funcin vocal y anlisis acstico de 905
docentes de La Rioja. La muestra era de 905 docentes de La Rioja,
distribuidos de la siguiente manera: 589 mujeres y 316 hombres. El mtodo
que usaron fue: Cuestionario estandarizado, examen otorrinolaringolgico
y de la funcin vocal, vdeolaringoestroboscopia y anlisis acstico de la
voz con MDVP.
Esos fueron los principales resultados que arroj dicho estudio: La
incidencia de los trastornos de la voz en el personal docente de La Rioja
fue de un 57%. Las lesiones ms frecuentes fueron la sobrecarga vocal
(18%), las lesiones nodulares (14%) y la disfona hiperfuncional (8%). El
examen funcional de la voz fue ms patolgico en los docentes disfnicos
que en los docentes normales. Las perturbaciones de la frecuencia y de la
amplitud eran mayores en los docentes disfnicos que en los docentes
normales. Escasa relacin entre los algoritmos del anlisis de la voz MDVP y
la valoracin subjetiva de la voz GBRAS. La conclusin que sacaron fue
que la alta prevalencia de la patologa vocal en el personal docente
aconseja realizar una revisin anual de todos los docentes con el fin de
prevenir o tratar adecuadamente y a su debido tiempo las patologas o
alteraciones vocales.
Etiopatogenia
Si bien pensamos que existe una intensa relacin entre psicologa y
alteraciones de la voz, hay autores que no estn de acuerdo con esta
suposicin, siempre segn sus datos. A pesar de algunas opiniones en contra,
la voz y la comunicacin en general se encuentran estrechamente
influenciadas por estados de fatiga fsica, mental y psicolgica. Parece ms
que comprobado que un estado de fatiga pone en movimiento una serie de
PGINA 55 DE 275
acciones y reacciones corporales, desde la bioqumica celular y las reservas

energticas del organismo, hasta las funciones corticales y psquicas del ser.
A pesar de lo anterior, no resulta fcil establecer una etiologa clara cuando
hacemos referencia a la voz en relacin a los factores psicolgicos de los
pacientes. Intentando sintetizar podramos englobar en tres grandes grupos las
causas explicativas de estos trastornos, dependiendo del factor inicial y de su
consecuencia. As nos encontraramos:
1. Trastornos psicolgicos derivados de las alteraciones de la voz.
2. Trastornos psicolgicos causantes de alteraciones de la voz.
3. Factor superior comn que provoca alteraciones psicolgicas y de la
voz.
Para facilitar la explicacin de estas tres amplias agrupaciones elegiremos
algunas patologas que nos sirvan a guisa de ejemplos.
1.- Trastornos psicolgicos derivados de las alteraciones de la voz.
Supongamos el caso de un paciente diagnosticado de cncer de laringe;
imaginemos que tras la valoracin del mismo la decisin sea la extirpacin de
aqulla, desenlace por otra parte bastante frecuente desgraciadamente. Tras
la intervencin quirrgica no son pocos los pacientes que sufren distintas
alteraciones anmicas llegando algunos a sufrir la temible depresin.
En esta primera agrupacin el esquema sera el siguiente:
TRASTORNO ORGNICO:
ALTERACINVOCAL:
PSICOPATOLOGA:
Cncer larngeo
Laringectoma
Depresin
Un impacto tan brutal como en el caso anteriormente mencionado el

paciente sufre un notable fracaso en su comunicacin verbal y en el uso de
las dems funciones del lenguaje (reguladoras, sociales y cognoscitivas, como
PGINA 56 DE 275
seala Aguilar -1991-); este hecho, adems de las dificultades comunicativas

que suponen, provoca tambin serios problemas relacionales que suelen
conllevar la reduccin o incluso la evitacin de los contactos sociales, lo que
comporta un alto sufrimiento personal, pudiendo llegar el sujeto al aislamiento
social. Este cambio inmediato y radical, generalmente, acarrea un descenso
motivacional del acto comunicativo, entre otros, y un sentimiento de
frustracin social, con mermas en sus habilidades sociales, en su asertividad y
autoestima. No es de extraar que todo ello derive, por ejemplo, en un
proceso depresivo.
Al respecto existen numerosas publicaciones. Lou y Jancovic (1991),
observando los correlatos clnicos de 350 sujetos de ambos sexos con temblor
esencial, con sntomas como temblor de labios, lengua y la voz, citan como
efecto colateral la depresin.
Es evidente que cuando se est deprimido, entre otros sntomas, se razona
peor, o se lentifica el discurso verbal. Las imgenes TEP (tomografa por
emisin de positrones) muestran que en una persona deprimida aumenta la
actividad del cerebro emocional (sistema lmbico formado por la amgdala,
etc.) y disminuye la del cerebro cognoscitivo (corteza). Cuando se estudia de
nuevo a estas personas, tras recibir un tratamiento antidepresivo, se puede ver
como la actividad se normaliza.
En
la
valoracin
el
seguimiento
psicolgico
de
muchos
adultos
laringectomizados encontramos cuadros con labilidad en el temperamento;

llantos frecuentes; sntomas vegetativos prominentes de desinters con
retraimiento y mutismo; decremento del apetito, prdida de peso e insomnio.
En ellos son frecuentes las expresiones verbales de preocupaciones por el
suicidio, la idea de la muerte, de culpa y autodesprecio.
PGINA 57 DE 275
2.- Trastornos psicolgicos causantes de alteraciones de la voz.

Podemos considerar numerosas las patologas o las situaciones afrontadas
psicolgicamente de manera inadecuada que provocan alteraciones del
lenguaje y tambin de la voz. Cmo podemos si no explicar el mutismo
selectivo; o el caso del anciano que presenta un hilo de voz, apenas audible
en los momentos de la consulta, y por ejemplo le aparece un chorro de voz
vibrante e intensa cuando habla con sus amigos?
Tomemos por ejemplo el estudio realizado en 1988 por Kinzl, et al. sobre 25
pacientes, todas mujeres, a las que, despus de un examen laringoscpico, se
les descarta un trastorno orgnico como origen de su afona funcional; la
evaluacin psiquitrica revela que 9 de tales pacientes evidencian un
sndrome de neurastenia depresiva, 1 con depresin endgena, 8 mostraban
rasgos de alexitimia y 4 una estructura de carcter histrico infantil. Se
concluy el estudio indicando que la afona funcional investigada era un
sndrome clnico homogneo, si se centraban en sus signos y sntomas, pero
que la estructura de la personalidad y la psicopatologa de las pacientes era
heterognea.
En los casos expuestos por Kinzl, y elegidos para ejemplificar este segundo
gran grupo, el esquema sera el siguiente:
TRASTORNO PSICOLGICO:
ALTERACIN VOCAL:
Depresin
Afona funcional
Se dan tambin casos cuya causa inicial vienen provocadas por situaciones
ansigenas o estresoras; si estas situaciones se van perpetuando puede darse
un condicionamiento y una progresiva generalizacin. Con el tiempo, y
despus de largos periodos padeciendo una alta tasa de ansiedad, estas
situaciones estresantes pueden provocar una excesiva tensin hasta llegar a
la fatiga, pudindose provocar distintos tipos disfnicos o incluso afona.
PGINA 58 DE 275
En este caso el diseo etiopatognico sera:
ALTERACIN PSICOLGICA:
ALTERACIN ORGNICA:
ALTERACIN VOCAL:
Elevada ansiedad
Hipertona global/ larngea
Disfonas / Afona
Siguiendo tambin con el esquema anterior, se puede dar tambin una

hipofuncin vocal, como en la disfona suspirosa, en la disfona neurastnica e
en la fonastenia de algunas personas, que no necesariamente han de ser
tmidas, ni introvertidas o inestables, es decir, no tienen por qu ser portadoras
de
rasgos
de
ansiedad, aunque
estos
trastornos
se
producen ms
frecuentemente en las que tienen tales caractersticas. La fonastenia,

pongamos por caso, puede darse en quien repetidamente ha pasado y pasa
por situaciones sociales de comunicacin muy ansigenas o estresantes, pero
que tiene necesidad de ganarse la vida hablando; el resultado es la fatiga
subjetiva, la depresin y la hipofuncin vocal posterior. Pero, por otro lado,
otras personas extravertidas, tambin con alto nivel de inestabilidad o
neuroticismo (impulsivas), en situaciones depresivas pueden elevar la voz e
incluso manifestar reacciones colricas, que en el caso de la voz, se
convierten en hiperfuncin vocal.
En 1997, Kiese-Himmel y Kruse estudian a 128 sujetos de ambos sexos con
diferentes trastornos de la voz, utilizando 21 variables para realizar anlisis
discriminantes y clusters, y encuentran que los mejores factores de
discriminacin
son:
ansiedad
al
aparecer
en
pblico,
neuroticismo,
satisfaccin de vida, agresividad, ansiedad ante el dao fsico y extraversin.

Ciertamente algunas personas evitan las experiencias desagradables, por
ejemplo, de la depresin por medio de estrategias compensadoras errneas,
pero que pueden aprenderse firmemente mediante el condicionamiento,
instrumental y clsico, emitiendo respuestas de agresividad y clera. La voz
PGINA 59 DE 275
forzada, con un ataque voclico muy duro, y basada en el trabajo exclusivo

de los pliegues voclicos, sin utilizar correctamente las resonancias y la
propagacin vocal que amplifican la voz, termina por quebrarse, o volverse
ronca... Sera el mal uso de la voz, que puede acabar en ndulos y plipos
vocales, hemorragias, etc., tras una historia repetida de hiperfuncin vocal.
3.- Factor superior comn que provoca alteraciones psicolgicas y de la voz.
La ltima gran categora en la que podemos agrupar las etiologas es aquella
en la que una personalidad alterada provocados, por una parte, un trastorno
vocal y, por otra, un trastorno psicolgico. Su esquema se definira de la
siguiente manera:
ALTERACIN
PERSONALIDAD
TRASTORNO VOCLICO:
TRASTORNO PSICOLGICO:
Variable
Variable
El que se manifieste una disfona psicgena, una fonofobia o, supongamos,

una afona histrica, junto a la depresin neurtica, o la ansiedad, depender
en gran medida del tipo de sujeto y de su historia personal. Para entenderlo
hemos de acudir a las bases biolgicas, tanto de la personalidad como de la
conducta, y a la historia estimular, que es una historia de aprendizaje.
No es de extraar que en ocasiones sea un hecho traumtico-emocional el
que desencadene el trastorno. En cuanto a la causa fsica del mismo, se ha
podido observar en algn caso que todos los msculos de la fonacin,
resonancia y articulacin han estado tensos, al igual que el resto de los
msculos de la garganta, cara y pecho, y los abductores y aductores de la
PGINA 60 DE 275
laringe, que en contraccin permanente y simultnea mantienen los pliegues

entreabiertos e inmovilizados, con resultado de afona total, como seala
Yamashita et al., 1964.
En ocasiones, la personalidad-origen alterada suele corresponder a rasgos de
inestabilidad emocional (neuroticismo) con intra o extraversin (ansiedad o
impulsividad). La depresin y el
posible problema de la voz (hiper- y/o
hipofuncin de los pliegues vocales), o la prdida de la fluencia del habla, o

bien la imposibilidad de lectura pueden ser una consecuencia de los factores
origen, que suelen ser un conjunto de ellos asociados al mundo estimular, la
personalidad, la motivacin y las situaciones condicionadas vivenciadas por
el sujeto.
Como postulan Bonet (1997) y Bustos (2000), (nosotros apoyamos esa teora),
los trastornos de la voz tienen un carcter multicausal y, dependiendo del
caso, intervienen uno o varios factores; por tanto, parece ms que lgico
pensar que las caractersticas personales del paciente tendrn, por tanto, una
mayor o menor relevancia en el cuadro patolgico.
La teora multifactorial de las disfonas funcionales defiende que un
desequilibrio emocional momentneo del sujeto, asociado a algn factor que
favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparicin de la disfona. En
caso de persistir ese desequilibrio emocional, se desarrollara un crculo vicioso
de sobreesfuerzo vocal, que favorecera la aparicin de lesiones orgnicas.
En definitiva, no podemos establecer una etiologa nica a la hora de
entablar una relacin entre patologas de la voz y factores psicolgicos, sino
que debemos entender que pueden darse distintas causas y consecuencias
en
un
sentido
en
otro.
Como
hemos
expuesto,
los
esquemas
etiopatognicos varan en funcin de factores orgnicos y de factores

psicosociales, que a su vez dependen del bagaje vivencial de cada paciente.
PGINA 61 DE 275
Sintomatologa
Coincidimos con autores como Herrero y Velasco (1988) y apoyamos la
postura de que la disfona es consecuencia de unos factores favorecedores
(de ndole orgnica y/o psicolgica) y otros desencadenantes que inciden
sobre el aparato fonador desequilibrndolo. As pues, la personalidad del
sujeto podr actuar en unas ocasiones como factor desencadenante y/o
predisponente, y en otros casos como mantenedor y/o agravante de la
disfona.
Para Le Huche y Allali (1994), determinadas caractersticas psicolgicas
pueden actuar como favorecedoras de la disfona funcional (la emotividad,
el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas
situaciones
difciles,
etc.)
como
desencadenantes
(acontecimientos
familiares que ocasionan tensin psicomotriz en el aparato fonador).

Asimismo, segn estos autores la disfona se relaciona con dificultades de
ndole psicolgica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un
hermano) o escolares.
Por su parte, Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la
disfona incluye los
trastornos
psquicos
(sensibilidad excesiva, estado
ansigeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un

ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes,
etc.
Adultos
De manera comn a los diferentes trastornos de la voz de origen psicolgico
podemos encontrar una serie de factores que suelen ser base, origen o causa
de aquellos. Los ms significativos son:
PGINA 62 DE 275
Ansiedad
El desequilibrio producido entre las exigencias biolgicas, ambientales o
psicolgicas y la incapacidad de respuesta a estas demandas provoca lo
que se conoce como estrs. Esta excesiva tensin puede actuar
negativamente sobre el sistema inmunolgico del sujeto, favoreciendo la
aparicin de trastornos que sin la presencia de la ansiedad quedara
probablemente latente. Esta ansiedad provoca alteraciones en nuestro
comportamiento, en nuestra conducta, en nuestra personalidad y en
nuestra vida en general, sobre todo si persiste sin que haya reduccin en
su tasa. Los estados ansigenos vienen acompaados de sentimientos de
inseguridad, temor, inquietud motriz o cambios fisiolgicos (tensin
sangunea alta, sudoracin, aumento de la actividad cerebral...) Estos
pacientes suelen presentar, adems, actitudes compulsivas, exceso de
ambicin o perfeccionismo.
No resulta infrecuente que estas personas presenten rasgos de irritabilidad,
impaciencia, frustracin, depresin y enfado. Asimismo, Luschinger y
Arnold (1965) sealan el entorno familiar o laboral como una de las
principales causas que provocan estados de ansiedad.
Inhibicin de sentimientos
Al decir de House y Andrews, 1988, numerosos pacientes con patologa
vocal de origen psicolgico muestran importantes dificultades para
expresar sentimientos, sobre todo de enfado y malestar, lo que puede
conllevar distintas maneras de actuacin, ms o menos adaptativas,
dependiendo de la personalidad y circunstancias familiares, sociales y
laborales del individuo.
Sobrecarga emocional
La mayor parte de pacientes afectos con este tipo de disfona psicgenas
suelen tener una alta carga de responsabilidad tanto familiar y del hogar,
como
laboral.
PGINA 63 DE 275
Es
probable
que
este
exceso
de
demandas
socioemocionales puedan ser un cultivo ideal para la aparicin de

distintos rasgos de personalidad o incluso de patologas psicolgicas que
favorezcan la aparicin o el mantenimiento de alteraciones vocales.
Desajuste psicolgico
Los estudios realizados a este tipo de pacientes parecen indicar que la
mayora de ellos no suelen presentar trastornos emocionales severos o
alteraciones psiquitricas. Aunque tambin es cierto que mostraban una
tasa de problemas psicolgicos por encima de la media. Tampoco
debemos olvidar que, independientemente de la causa que haya
originado el trastorno vocal, ste en s mismo puede ser una experiencia
estresante que empeore, aumente o mantenga las alteraciones en la
personalidad, repercutiendo esto negativamente en la patologa de la
voz, convirtindose de esta manera en un crculo vicioso.
Nios
Tal como venimos defendiendo, opinamos que existe una estrecha relacin
entre determinadas caractersticas de la personalidad del sujeto y sus posibles
modificaciones en las cualidades de la voz, tambin en el mbito infantil. Esta
opinin fue respaldada, igualmente, hace aos por distintos autores (Le Huche
y Allali, 1994; Dinville, 1996; Morrison y Rammage, 1996; Bustos, 2000). Parecera
lgico que si la voz expresa las emociones, stas pueden alterar la voz.
Las disfonas, al igual que otras patologas del habla, son muy frecuentes en
las etapas escolares tempranas, siendo variada la casustica de las mismas, y
pudiendo intervenir numerosos factores en su aparicin.
Si seguimos la clasificacin que en su momento realizaron Le Huche y Allali
(1994) sobre el temperamento de los nios disfnicos, podemos hablar de tres
formas clnicas:
PGINA 64 DE 275
Las disfonas funcionales hipercinticas (producidas por una elevada

tensin en las cuerdas vocales durante la fonacin, lo que conlleva que
las cuerdas vocales acaben debilitndose)
Las disfonas funcionales hipocinticas (producidas por una falta de

tensin muscular en las cuerdas vocales, que no ocasiona una oclusin
completa de la glotis).
Las afonas y disfonas por inhibicin vocal (psicgenas). stas se

caracterizan por la desaparicin de la voz o por la alteracin de una o
varias de sus caractersticas acsticas, a consecuencia de un proceso
de inhibicin psicolgica.
Los nios pertenecientes a cada una de estas formas manifiestan patrones

comportamentales distintos. Describamos cada una de estas categoras.
Disfonas funcionales hipercinticas
Los nios diagnosticados con disfona hipercintica o hipertnica se
caracterizan por una personalidad extrovertida, ansiosa y locuaz. Son
enrgicos y vitales en el desempeo de las actividades que realizan,
escolares o extraescolares (juegos, deportes, etc.). Esa falta de quietud,
nerviosismo e intranquilidad que expresan les lleva habitualmente a ser
etiquetados incluso como hiperactivos, aunque no siempre podemos
llegar al citado diagnstico de TDAH. Son nios perfeccionistas en la
ejecucin de las tareas que realizan, mostrando con frecuencia un alto
nivel de eficacia. Se les considera en el mbito escolar y social: tercos,
despiertos e inteligentes. Por lo general, el rendimiento acadmico es el
adecuado.
En ellos existe una tendencia a ser lderes en las situaciones que implican
interaccin social. Se muestran persuasivos, seguros, con capacidad de
mando, dominantes en las interacciones con los dems y con tendencia a
PGINA 65 DE 275
organizar las actividades de grupo. Con frecuencia se les considera

rebeldes, puesto que no suelen acatar las normas de manera sumisa.
Disfonas funcionales hipocinticas
Los nios con disfona hipocintica o hipotnica se caracterizan por
inseguridad en el desempeo de las actividades y/o tareas que realizan,
sumisin en las interacciones con los compaeros y ante las normas y
reglas a seguir, docilidad en cuanto al trato e introversin, timidez e
inhibicin. Son nios que suelen estar solos en situaciones en las que otros
nios se encuentran acompaados, tal es el caso del recreo en el centro
escolar.
En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser el
reflejo de una gran timidez en el nio. Manifiestan una elevada inhibicin
verbal, y cuando hablan, lo hacen con un volumen de voz muy bajo y con
un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa de
estos nios, desciende hacia tonos graves y poco audibles al final de la
emisin de la frase, al igual que en el nio de carcter fuerte.
A veces, las caractersticas de la personalidad del nio son consecuencia
de la toma de conciencia de la alteracin de la voz, y en otras
circunstancias pueden aparecer como reaccin ante una conflictividad
en el plano familiar o social. Un entorno familiar tolerante o exigente
repercutir notablemente en la personalidad del nio. Ciertos estilos
comunicativos
parentales
(dominantes,
crticos,
inhibidos,
etc.)
determinados rasgos de la personalidad de los responsables del nio

(ansiosos, introvertidos, impulsivos, etc.) pueden condicionar en cierta
manera la aparicin de una alteracin de la voz infantil (Morrison y
Rammage, 1996).
PGINA 66 DE 275
Afonas y disfonas por inhibicin vocal

Segn los autores Le Huche y Allali, 1994, las afonas y disfonas por
inhibicin vocal suponen el 5% del total de las disfonas funcionales. Son
patologas con claro predominio en el sexo femenino, y siendo ms
frecuentes en adultos jvenes que en nios.
La inhibicin vocal podra ser consecuencia de una emocin muy fuerte,
como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se
desean expresar, por temor a daar el rgano vocal, por un miedo
obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los dems una
voz inaceptable, por una preocupacin excesiva y permanente por el
cuidado de la voz, etc.
Trastornos de la muda vocal
Estos trastornos de la muda vocal son relativamente frecuentes durante la
pubertad, que ya al inicio del TEMA II tratamos.
Se trata de un trastorno que afecta al adolescente como consecuencia
del cambio morfolgico larngeo, cambio estructural que no siempre es
bien aceptado por los chicos de esta edad. Generalmente, la muda vocal
dura entre tres y seis meses, periodo en el cual muchos adolescentes
sufren anmicamente por la produccin de los famosos "gallos" y por la
modificacin del tono de su voz (normalmente, un agravamiento de la
misma). Estos cambios, a veces, no suelen ser correctamente asimilados,
provocando
vergenza,
reduccin
de
las
habilidades
sociales,
sentimientos de inferioridad, etc., rasgos cuya presencia dependern de la

personalidad previa al cambio de estos chicos.
La muda se acompaa de cambios hormonales, que conllevan
manifestaciones afectivas, psquicas y sociales. En este paso de una voz a
otra ser fundamental que el chico se identifique con la voz del padre en
PGINA 67 DE 275
oposicin a la de la madre, a ello hay que incluir que se d xito en las

diferentes etapas ms decisivas de la personalidad, pues de todo esto
depender el paso de la voz infantil a la voz de adulto.
A esta edad la voz puede resultar demasiado aguda para el adolescente
que quiere aparentar ms madurez personal. Un recurso es engolar la voz
con el fin de obtener una frecuencia vocal ms grave. Tampoco es de
extraar que haya un retardo en la maduracin psicolgica en los chicos
como consecuencia de una resistencia a la aceptacin de su nueva
identificacin sexual a travs de la voz. Esta mutacin puede manifestarse
patolgicamente de diferente manera (falsete mutacional, bitonalidad o
diplofona)
Aunque en las chicas son menos frecuentes trastornos de este tipo, hay
que mencionar que en ocasiones algunas mujeres perpetan su voz
infantil con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto o simplemente
por factores estticos, manteniendo una voz excesivamente aguda que
no corresponde con la edad ni el fsico de la paciente.
Aparte de las patologas mencionadas y de los rasgos de personalidad con los
que correlacionan, podemos encontrar otras alteraciones de la voz que
conllevan atributos caracterolgicos propios; o bien, que pueden provocar o
moldear una personalidad determinada, e incluso modificar comportamientos
a consecuencia de las alteraciones de la voz, como los ndulos. Por ejemplo.
Niedzielski, et al. opinan que en el caso concreto de los nios afectados con
ndulos vocales suelen ser ms excitables, nerviosos e independientes,
sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario til
en estos casos.
Para finalizar, y a modo de sntesis, resaltar el hecho de que para numerosos
autores la personalidad interviene, primaria o secundariamente, como
PGINA 68 DE 275
desencadenante y/o favorecedor de la alteracin de la voz. Asimismo, vemos

que a diferencia de otros trastornos de elevada incidencia en la poblacin
infantil durante los primeros aos de escolarizacin, la mayora de los estudios
apuntan que estas caractersticas de la personalidad son previas a la
instauracin de la alteracin de la voz, y no consecuencia de la misma.
Valoracin
El proceso valorativo, al igual que el abordaje teraputico, debe tener un
carcter multidisciplinar. Inicialmente, un paciente con dificultades en su voz
acudir a su mdico de familia y ste, en funcin de esta valoracin primaria,
le
administrar
algn
tratamiento
farmacolgico
bien
le
derivar
directamente al otorrinolaringlogo.
El papel del otorrinolaringlogo ser clave no slo para una valoracin desde
su perspectiva profesional, sino que de l depender el que derive al resto de
especialistas, segn los resultados de la anamnesis y de las pruebas
otorrinolaringolgicas. As, en caso de que lo estime oportuno, este
especialista deber remitirlo, por ejemplo, al psiquiatra o psiclogo si
presentase indicios de alguna alteracin en este sentido. No resulta extrao
que
el
ORL,
en
numerosas
situaciones,
encuentre
la
presencia
de
manifestaciones de algn trastorno psiquitrico formal. En otras, se trata ms

bien de factores de la personalidad que predisponen al paciente a la
disfona.
Estos
factores
varan
considerablemente
incluyen
una
preocupacin narcisista por la voz, la preocupacin por una funcin perfecta

y la tendencia a somatizar conflictos psicolgicos.
Un criterio que no debe pasar desadvertido a otorrinolaringlogos ni
logopedas sera que en ausencia de motivacin por parte del paciente para
trabajar en el tratamiento o cuando se identificara una ganancia secundaria
del trastorno de la voz, el sujeto debe ser enviado para que lo valore el
psiquiatra o el psiclogo.
PGINA 69 DE 275
A pesar de que podamos estar ante un caso de disfona psicgena NUNCA

debemos quedarnos en una valoracin superficial, es imprescindible que el
otorrino le practique las pruebas que considere oportuno (laringoscopia,
vdeoestroboscopia, etc.), al igual que el neurlogo si fuera necesario, con la
finalidad de descartar cualquier posible anomala orgnica.
Hasta ahora hemos venido resaltando la relacin soma-psique, es por ello
importante que el especialista que trabaje con en patologa de la voz tenga
en
cuenta
durante
el
proceso
valorativo
los
principales
sntomas
psicosomticos:
1. Dolores de cabeza, migraas.
2. Dolor musculoesqueltico, generalmente en el cuello, hombros y
espalda, a veces manifestado como artritis reumatoide.
3. Dispepsia, intolerancias alimenticias, estreimiento, diarrea, desrdenes
alimenticios.
4. Disfunciones
sexuales,
problemas
de
ereccin,
anorgasmia,
dismenorrea, vaginismo.
5. Trastornos del sueo, insomnio, fatiga o apata, depresin o irritabilidad.
6. Trastornos dermatolgicos. Eczemas, soriasis, dermatitis de contacto,
etc.
7. Trastornos respiratorios: asma, rinitis vasomotora, tos, disfona.
Adems de los anteriores sntomas psicosomticos, el psicoterapeuta que
valore al paciente con disfona psicgena deber tener presente una serie de
aspectos a la hora de valorarle en distintas sesiones.
Aparte de de lograr una adecuada empata, el psicoterapeuta deber
cuidar el hecho de que el pacientes se sienta escuchado y
comprendido, ya que no es de extraar que haya tenido que sufrir
una peregrinacin por distintos mdicos y especialistas, que apenas han
PGINA 70 DE 275
tenido en cuenta sus quejas y manifestaciones. Hay numerosos

especialistas que opinan que simplemente escuchando a este tipo de
pacientes ya se est realizando una labor psicoteraputica
Habr que estar alerta a su lenguaje corporal (postura del cuerpo,
movimientos repetitivos, tics nerviosos, gestos estereotipados, agitacin,
tensin en las diferentes partes del cuerpo...), y hay que tener en cuenta
este lenguaje corporal no slo durante todo el proceso valorativo sino
precisar si la aparicin o incremento de estos se produce tras
determinadas preguntas por nuestra parte, o ante temas especficos
expuestos por l.
Si percibimos que algunas cuestiones o temticas le incomoda
sobremanera podemos solicitarle que nos rellene algn cuestionario o
alguna entrevista que elaboremos estructurada o semiestructurada, o
incluso que realice en su casa una grabacin de audio o vdeo
hablando sobre aqullas.
El psiquiatra o psiclogo deber informarse detalladamente de la
frecuencia, severidad y contextos en los que aparecen sus alteraciones
vocales. Debemos conocer el desarrollo de su historia familiar, as como
sus relaciones con sus distintos miembros. Hay que ahondar en su historia
personal (relaciones sociales, sexualidad, personalidad, estudios, salud,
actitud ante el problema, consumo de alcohol o estupefacientes...)
Durante este proceso valorativo debemos evitar abusar de preguntas
que se respondan con monoslabos, sino que tenemos que intentar
escucharle
en
diferentes
situaciones
lingsticas
(narracin,
conversacin, lectura, uso de la voz en el desenvolvimiento de su

trabajo cotidiano...)
PGINA 71 DE 275
Tratamiento de las disfonas psicgenas

Como hemos venido comentando, para un correcto abordaje de las
patologas vocales es preciso enfocarlo desde una perspectiva que englobe
todos aquellos especialistas que se estimen necesarios tras la adecuada
valoracin inicial. En Estados Unidos y en Argentina, por ejemplo, las
patologas de la voz son tratadas de manera multidisciplinaria, siendo el
fonoaudilogo o el logopeda el encargado de coordinar este equipo.
Al igual que otros con otras terapias, creemos que el paciente debe
implicarse totalmente en el tratamiento propuesto; pero para ello no
debemos limitarnos con llevar a cabo las diferentes estrategias logopdicas
y/o psicolgicas, sino que es muy importante para lograr esa implicacin
proporcionarle
al
paciente
informacin
sobre
su
problema
los
comportamientos inadecuados que utiliza habitualmente. Dependiendo de la

edad del paciente, su nivel sociocultural y otros factores que consideremos
necesario, tendremos que emplear los medios que tengamos a nuestro
alcance
para
explicarle
todo
lo
anterior;
para
ello
podemos
usar
explicaciones verbales, esquemas, dibujos, imgenes, fotografas o vdeos. La

experiencia indica que el uso de las grabaciones de las laringoscopias,
videoestroboscopias y otras pruebas realizadas por los otorrinolaringlogos son
realmente poderosas para explicarle al paciente su caso. En ocasiones,
tambin podemos emplear este tipo de filmaciones o de fotografas para
mostrar qu puede suceder en caso de no llevar a cabo una correcta terapia
vocal o de que el paciente no se implique en la misma. Las audiciones y
grabaciones en vdeo tambin deben usarse como medio para estimular el
empleo del programa psico-logopdico. Es interesante exponer casos
similares al del paciente pre-post tratamiento para que compruebe el nivel
que presentaba una persona con una patologa similar a la suya y los logros
alcanzados despus de aplicar una correcta intervencin. De hecho, la
grabacin que se debe hacer a todos los pacientes durante el proceso
PGINA 72 DE 275
valorativo se utilizan a lo largo del tratamiento comparndola con los registros

que peridicamente se realizan del paciente, como medida de reforzamiento
social.
Cuando informamos al paciente sobre el mecanismo que ha provocado su
disfona, por lo general logramos que tomen conciencia de mltiples aspectos
de su forma de funcionamiento vocal. Adems de comprender en qu
consiste su trastorno, el hecho de colocar en su sitio cada uno de los factores
favorecedores
desencadenantes
de
la
patologa
hace
disminuir
notablemente la ansiedad del sujeto hacia el tema y adoptar una actitud

objetiva frente a sus dificultades y limitaciones.
ste debe ser nuestro primer paso: La concienciacin del problema.
Posteriormente, y durante el desarrollo del tratamiento, precisaremos explicar
los ejercicios que se harn para que el sujeto no los desvalorice, comprenda la
finalidad de cada uno de ellos y favorezca su uso continuado en aquellos
contextos que los propongamos. Es imprescindible que el paciente entienda
que
las
lneas
de
actuacin
que
deber
aplicar
deben
ser
una
responsabilidad personal indelegable sin la cual difcilmente lograr mejora o

curacin.
Si logramos que el paciente est informado, comprenda su problemtica y
entienda la funcionalidad con la que desarrolla las tareas su colaboracin
ser mucho ms estrecha y los resultados ms satisfactorios. Evidentemente, el
primer paso para conseguir lo anterior es que el logopeda, el fonoaudilogo o
el psiclogo muestren seguridad y plena confianza en las lneas interventivas
que estn exponiendo.
Otra de las tareas que durante el tratamiento corresponden tanto a
logopedas como a psiclogos es que el paciente acepte:
-
Las limitaciones fisiolgicas, orgnicas y aptitudinales, en relacin a

la voz, de cada uno.
PGINA 73 DE 275
Que sea capaz de adaptarse a las nuevas y adecuadas

cualidades de su voz que mejor correspondan con su edad, sexo,
fsico y psique. Cierto es que en numerosas ocasiones el paciente
no est muy dispuesto a modificar algunas de las cualidades de su
voz por temor al cambio, por no sentir propia la nueva imagen
vocal, por estimar que cambiando esas cualidades puede perder
su trabajo... En estos casos, hay que hacerle comprender la
necesidad de cambiar algunas de las cualidades de su voz, pero
ello no significa tener siempre que hablar de esa manera si no lo
desea, puede seguir usando la voz anterior, por ejemplo en el
mbito laboral, aunque usando una adecuada tcnica vocal que
impida seguir daando sus estructuras larngeas, aplicando la
nueva voz en las restantes situaciones cotidianas.
Que acepte una intervencin de tipo psicolgica. Cuando se le

plantea a muchos adultos la posibilidad de un tratamiento
psicoteraputico el rechazo suele ser una de las respuestas, por
una parte por el temor que puedan sentir a que analicen o
"hurguen" en su interior. Por otra parte, sigue habiendo cierto
descrdito o desconfianza hacia el mundo de la psiquiatra o de la
psicologa. En estos casos difciles, la labor del ORL, del logopeda y
del mismo psicoterapeuta ser fundamental para conseguir
convencer al paciente de la necesidad de aplicar un tratamiento
de ese tipo.
Por ltimo, ser importante para lograr un tratamiento lo ms eficaz

posible, que el paciente acepte su imagen vocal, sobre todo
cuando
sta
queda
alterada
de
manera
permanente
consecuencia de accidentes, extirpaciones, actuacin quirrgica

o causas iatrognicas.
Cuando nos referimos a trastornos psicolgicos de la voz hacemos referencia
a unas patologas en las que encontramos una alteracin vocal objetiva, pero
que en numerosos casos no responden a las tcnicas tradicionales de
PGINA 74 DE 275
rehabilitacin vocal, ya que la causa que lo provocan es de origen

psicolgico, de ah la importancia en la actuacin del psiclogo o del
psiquiatra.
Creemos que en las disfonas psicgenas la actuacin podr ser del psiclogo
(con valoracin post tratamiento por parte del fonoaudilogo-logopeda y/o
del otorrinolaringlogo), del fonoaudilogo-logopeda (con valoracin post
tratamiento por parte del psiquiatra-psiclogo y/o del otorrinolaringlogo), o
bien una actuacin conjunta entre ambos especialistas. La eleccin de una
lnea de intervencin u otra depender de la etiopatogenia y de la
sintomatologa vocal-psicolgica que nos encontremos.
Si bien, inicialmente, en las disfonas psicgenas partimos de una actuacin
logopdica, siempre tendremos que realizar alguna intervencin de carcter
psicolgico, pues la causa originaria o los sntomas derivados obligan a ello.
De todas maneras, hay que estudiar cada caso de forma individual para
plantearse la mejor terapia para el paciente, as como el orden de
intervencin de los distintos especialistas que puedan estar implicados en la
misma.
A continuacin, exponemos aspectos generales de la intervencin a tener en
cuenta, tanto para nios como para adultos.
En los casos de disfona psicgena, la relacin psicoterapeutalogopeda debe ser muy estrecha. La informacin entre ambos
debe ser frecuente y fluida. El psicoterapeuta en sus sesiones
Psicoterapeuta Logopeda
deber aplicar algunas tareas logopdicas dirigidas por el

especialista en Audicin y Lenguaje; y viceversa, el logopeda
tendr que llevar a cabo ejercicios o tcnicas orientadas y
propuestas por el psicoterapeuta
Lmite de tiempo
PGINA 75 DE 275
Inicialmente, podemos plantear unas 25 sesiones de tratamiento,
aunque esto ser variable, segn el caso, la gravedad, la

patologa, la edad del paciente y su implicacin en la terapia. Se
le hace saber al sujeto o a su familia para que no se planteen
falsas expectativas
Las sesiones son individuales; la duracin de cada sesin oscila

Estructura
entre cuarenta y cinco minutos y hora y media. La duracin del

tiempo depender de la tcnica que empleemos y de la edad
del paciente
Generalmente, se puede trabajar una o dos sesiones semanales;

la variacin depende de la gravedad del caso, de la tcnica a
emplear y del momento en el que nos encontremos de la terapia.
Frecuencia
As, al principio suelen ser ms frecuentes, mientras que al ir

avanzando se reduce la frecuencia semanal se distancian en el
tiempo
(semanalmente-quincenalmente-mensualmente)
hasta
que damos el alta al paciente
Relatividad
Aunque damos especial importancia al presente, tampoco
histrica
podemos olvidar la historia del sujeto
Mtodo
Inicialmente, recogemos datos, formulamos hiptesis y evaluamos
cientfico
resultados
Siempre hay que concienciar a los pacientes de la importancia

que
Tareas casa
tiene
no
limitarse
trabajar
slo
en
las
sesiones
psicoteraputicas o logopdica, sino que deben realizar las tareas

que disponemos para casa y para otros contextos, con la
finalidad de practicarlas e ir generalizndolas
Vamos a enumerar algunas de las tcnicas que se pueden emplear a nivel

psicoteraputica en los tratamientos de las disfonas psicgenas en adultos. La
seleccin de una o varias tcnicas dependern de las caractersticas de
PGINA 76 DE 275
cada caso. No debemos perder la perspectiva de que el empleo de estas

tcnicas puede ser suficiente para solucionar una disfona psicgena, siempre
que exista una clara causa psicolgica y no hayan sido afectados
significativamente los patrones de voz. En otras ocasiones, las tcnicas
psicolgicas son coadyuvantes de las logopdicas.
Tcnicas psicolgicas: Relajacin, Desensibilizacin sistemtica, Exposicin,
Modelado, Psicodrama, Entrenamiento en habilidades sociales, Terapia
Racional Emotiva (Ellis), Inoculacin de estrs, Autoinstrucciones, Role Playing,
o Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Tratamiento en disfonas psicgenas infantiles

La mayora de los padres de un nio con disfona en general que acuden
para que su hijo sea valorado, durante las entrevistas iniciales la opinin sobre
el problema que tiene su hijo se centra en costumbres o gentica,
principalmente. Pero tambin hay una creencia extendida de que ciertas
conductas infantiles, en este caso una de las causas principales en las
disfonas infantiles son los gritos continuados, son propias de la edad y que con
el tiempo desaparecern. Ciertamente, as puede suceder en muchas
ocasiones.
Sin
embargo,
es
muy
arriesgado
pasar
por
alto
ciertos
comportamientos con la esperanza de que el tiempo lo mejore o que nada se

puede hacer. Una intervencin en la etapa infantil, no realizada a tiempo,
puede suponer la consolidacin, perpetuacin y agravamiento del problema
en la adolescencia. Las normas, valores y referentes deben construirse desde
la temprana infancia; es una irresponsabilidad dejarlo en manos del futuro
para evitarnos los costes del presente.
A excepcin de cuando hay patologas vocales de origen claramente
psicolgico, el uso de tcnicas psicoterapeutas con nios est destinado a
modificar los hbitos inadecuados vocales, a incrementar conductas vocales
adecuadas y a generalizar estos resultados a todos los contextos.
PGINA 77 DE 275
Para alcanzar los anteriores objetivos podemos emplear algunas estrategias

generales, tanto indirectamente (empleo de las mismas por parte del
logopeda, de los padres o el profesor), como directamente (esto es,
trabajando aqullas y aplicndolas a los nios).
Enunciamos algunos de los pasos a seguir y de las estrategias a manejar.
Definir conductas problemticas / deseables
El primer paso que se debe aplicar es realizar una extensa valoracin a nivel
comportamental (incluido el vocal) con el fin de conocer cules son las
conductas o comportamientos inadecuados que debemos eliminar o
modificar, y cules son las deseables que debemos incrementar. En funcin
de ellas, y de otras variables, elegiremos las estrategias y/o tcnicas ms
convenientes segn cada caso.
Explicacin
Elaboradas por parte del psicoterapeuta las lneas de intervencin, y
habindolas explicitadas a los adultos que vayan a participar en las mismas,
debemos mantener una reunin con el paciente infantil y explicarle con
palabras e imgenes lo que pretendemos conseguir entre todos. Le
explicaremos, de la manera ms simple y asequible, qu comportamientos
son inadecuados y porqu, y cules otros queremos que empiece a realizar.
Para ello buscamos la manera de que participe de la manera ms activa en
el programa que vamos a comenzar y que se implique lo ms estrechamente
posible (lo que no siempre es fcil y alcanzable). Obviamente, el nivel de la
explicacin depender de la edad del paciente.
Incremento de la atencin
Los padres, sobre todo, deben aprender a aumentar la atencin positiva que
prestan a su hijo o a su hija. En ocasiones, las figuras parentales
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inconscientemente slo centran su atencin en los aspectos negativos

(cuando demandan gritando, ante comportamientos inadecuados, si hacen
algo incorrecto...) y se olvidan de atenderles en aquellos momentos que
realizan conductas adecuadas. Por tanto, lo primero que deben hacer los
padres es identificar las situaciones a las que deben prestar atencin positiva;
es decir, aquellas conductas deseables que queremos aumentar.
Reforzadores
Identificadas las conductas inadecuadas y las deseables tendremos que
conformar un cuadro de reforzadores, que sean realmente poderosos para el
paciente, que aplicaremos de manera constante e inmediatamente posterior
a que el nio realice una conducta positiva, con la finalidad de que se
incrementen
dichas
conductas
en
similares
situaciones
futuras.
Los
reforzadores sern diferentes segn cada paciente y modificables con el

tiempo, siendo los sociales (halagos, sonrisas, elogios, etc.) los de mayor poder.
Tendremos que ensear a los coterapeutas a aplicar los reforzadores, ya sean
sociales o de otro tipo.
Modelaje
Indicar que es imprescindible para la poblacin infantil un correcto modelo
conductual y, en el trabajo que desarrollamos, tambin un adecuado modelo
vocal. Este modelaje debe ser llevado a cabo por los adultos que tratan con
el nio (psicoterapeuta, logopeda, padres, profesor...). No podemos pedirle a
un nio que deje de gritar al hablar cuando con notable frecuencia los
padres se dirigen a l chillando.
De ah la importancia en las primeras sesiones valorativas de que los padres y
sus hijos mantengan delante de nosotros conversaciones, con la finalidad de
saber cmo realizan las interacciones comunicativas. Podemos tambin pedir
a las familias que durante una semana o quince das oculten, en la medida
PGINA 79 DE 275
de lo posible, una videocmara y graven diariamente en su hogar durante

unos cinco-diez minutos. Posteriormente, analizamos esas grabaciones y
observamos los comportamientos vocales y el lenguaje corporal que
mantienen sus integrantes durante las comunicaciones.
Sanciones
Lo normal es que en determinadas situaciones los nios realicen conductas
inadecuadas. Si esas conductas se encuentran dentro de las analizadas y son
inadecuadas, tendremos que actuar de alguna forma unificada; esto es,
todas las personas adultas que participen en el programa debern saber
cmo actuar ante esas conductas no deseables. En el citado programa
habremos tenido en cuenta estas situaciones y su manejo (uso del tiempo
fuera, retirar recompensas, etctera)
Ante un caso de disfona infantil tenemos que valorar no slo el contexto
familiar, sino tambin el otro mbito donde se desenvuelve gran parte de la
vida de un nio: El colegio. De esta forma, si el profesorado est de acuerdo
en colaborar en la evaluacin, le solicitamos que durante una semana o diez
das lleve a cabo un registro de aquellas conductas que queremos observar,
registro que nosotros les facilitamos. Posteriormente, volvemos a solicitarle su
colaboracin en la aplicacin del programa de intervencin; si est de
acuerdo en ello mantenemos una entrevista con este profesional para
asesorarle y explicarle cmo debe desarrollar dicho programa en el aula
ordinaria.
Peridicamente, y una vez se est aplicando el programa de modificacin de
conducta, mantenemos reuniones con los padres y con el profesorado para
valorar la evolucin vocal-comportamental del nio y de esta manera
reajustar los objetivos y actividades de la intervencin.
PGINA 80 DE 275
Por ltimo, proponemos algunas de las tcnicas que empleamos para eliminar
o modificar los hbitos y comportamientos vocales inadecuados en la etapa
infantil. Generalmente, como sucede con los adultos, las tcnicas rara vez se
aplica una sola de manera individual, sino que segn cada caso
seleccionamos un paquete comportamental, que mejor se adapte a la
persona. Estas tcnicas son: Retirada de atencin, Tiempo fuera, Modelado,
Entrenamiento e Autoinstrucciones, Economa de fichas...
Adems de emplear las tcnicas propuestas para intervenir sobre alteraciones
o patologas psicolgicas (ya por ser causas, ya por ser consecuencias),
diferentes estrategias del rea de la Psicologa tambin podemos aplicarlas, y
de hecho se aplican, en el uso normalizado de las sesiones logopdicas, y por
supuesto en las psicolgicas. En este sentido, esas estrategias se destinan a
incrementar hbitos o comportamientos vocales; a reforzar los esfuerzos y
logros de los pacientes; a crear nuevos esquemas; o tambin a transferir
resultados de un contexto a otro.
Algunas de las estrategias psicolgicas que empleamos con adultos y nios sin
necesidad de patologas de por medio son:
-
El modelado por parte del logopeda o del psiclogo.
El refuerzo social al paciente.
El sistema de fichas en nios, o los controles conductuales-contingencia

en adolescentes; contratos conductuales.
El uso de imgenes de video o de personas del mismo rango de edad

del paciente que sirvan de modelo a travs del aprendizaje vicario.
El empleo de grabaciones, filmaciones, autorregistros, autocuestionarios,

etc., que ayuden a aumentar conductas adecuadas, a concienciar al
sujeto de la importancia de su trastorno y del control del mismo, as
como herramientas que sirvan para visualizar esos resultados, a guisa de
feedback.
PGINA 81 DE 275
Aplicacin de procedimientos operantes bsicos (como reforzamiento

positivo, negativo, extincin...)
Procedimientos
de
reforzamiento
diferencial
de
conductas
incompatibles con las inadecuadas.

-
Usar imgenes y filmaciones de trastornos graves de la voz, como

tcnicas agresivas, para concienciar al sujeto de qu le puede suceder
si no se conciencia de su problema y de la aplicacin de los
tratamientos propuestos.
Tcnicas de autocontrol en el uso de la voz, primero trabajado en las

sesiones clnicas para posteriormente aplicarlas en cualquier contexto.
O entrenamiento en habilidades comunicativas y de enfrentamiento a

diferentes situaciones, distintas circunstancias y contextos, empleando el
Role Playing.
Tratamiento en disfonas psicgenas en adultos

Expondremos, aun generalizando, las principales tcnicas o estrategias
psicolgicas que pueden emplearse a la hora de tratar algunas patologas
concretas en el adulto. Entindase que tan slo son orientativas, puesto que
siempre dependern de la evaluacin inicial realizada por parte de todos los
integrantes del equipo multidisciplinar que hayan tenido que intervenir y de
cada caso concreto.
Aparte de las tcnicas que citemos siempre deberemos realizar un refuerzo
social, no tanto por los logros conseguidos como con los intentos y esfuerzos
por parte de los pacientes por conseguir los objetivos.
Disfona psicgena de conversin
En estos casos de afona o disfona de conversin, la voz debe recuperarse lo
antes posible, incluso en la primera sesin. Hay que tener especial cuidado en
PGINA 82 DE 275
el tratamiento de estos pacientes, hacindole ver que no hay razn fsica por
la que no pueda producir la voz (siempre que a travs de las oportunas
pruebas
otorrinolaringolgicas
se
haya
descartado
alguna
patologa
orgnica). En numerosas ocasiones, logopedas y psiclogos emplean algunas

estrategias vocales, sobre todo los casos de afona, para hacerle ver al propio
paciente que no existe impedimento orgnico que le impida fonar. Algunos
de ellos son:
-
Tras una inspiracin profunda, pedir al paciente que produzca

todos y prolongue el sonido.
Con una gasa sostener la lengua fuera de la boca y pedirle al

paciente que emita la vocal A.
Con un depresor provocar el reflejo farngeo e intentar prolongar

el sonido.
Buscar un ataque de voz de manera sorpresiva...
En el mbito clnico, a veces se emplea el enmascaramiento con ruido blanco

y se le pide al paciente que hable o que cante mientras lo escucha. Podemos
grabar lo que digan y despus mostrrselo, o bien reducir el volumen del ruido
para que se escuche.
A pesar de que se le demuestre que no hay impedimento orgnico que le
imposibilite hablar, es preciso buscar la causa psicolgica que est
provocando esta alteracin en su comunicacin habitual, pues de no
atenderla lo ms probable es que tarde o temprano aparezcan recidivas.
Otro de los problemas aadidos en este tipo de disfona es la denominada
belle indeference, pues en no pocas ocasiones este tipo de pacientes apenas
colabora en la terapia, dificultando enormemente el tratamiento.
En estos casos de disfona de conversin solemos emplear, principalmente, la
reestructuracin cognitiva como medida de actuacin junto con el trabajo
del logopeda. Si pasado un tiempo no vemos una evolucin adecuada a
PGINA 83 DE 275
nivel psicolgico solemos remitir al paciente a un psiquiatra o psiclogo

especializado en terapia psicoanaltica.
Fonofobia
En el tratamiento de la fonofobia aplicamos la Respiracin-Relajacin y la
Desensibilizacin Sistemtica in vivo, o bien la exposicin al objeto o sonido
temido a travs de la Inundacin, segn el caso. Debemos mejorar la
autoestima y la seguridad en estas personas.
Trac vocal
A los pacientes afectados con trac vocal los podemos tratar con diferentes
tcnicas, cuya eleccin depender de la sintomatologa, la personalidad del
paciente y su labor profesional. As, por ejemplo, podemos emplear
Respiracin-Relajacin y la Desensibilizacin Sistemtica en imaginacin o in
vivo; el Modelado; la Exposicin; el Role Playing; o en la Inoculacin de estrs.
Con estas personas, puede ser til grabar las situaciones o situacin temidas
que provocan el track, pero desde la perspectiva del paciente. Es decir, si el
bloqueo vocal para un profesor universitario o para un conferenciante, por
ejemplo, se da cuando tiene que enfrentarse en una clase o en un saln de
conferencias ante el pblico, podemos pedirle al mismo paciente o a otra
persona que realice una grabacin de esa situacin desde la mesa del
profesor o del conferenciante, de modo que se filme a los oyentes.
Posteriormente, en el mbito clnico, y una vez sepa cmo actuar,
trabajaremos en imaginacin primero, y posteriormente visionando en una
televisin la grabacin realizada, para que se vaya habituando a la situacin
temida. Posteriormente, en la medida de lo posible, intentaremos que aplique
los conocimientos logopdicos y psicolgicos ante pequeos grupos de
oyentes, hasta dar el salto definitivo a la situacin o contexto temido.
PGINA 84 DE 275
Disfona espstica
A pesar de no tenerse claro la etiologa de esta patologa, adems del
tratamiento fonoaudiolgico, podemos llevar a cabo alguna intervencin
psicolgica, sobre todo en aquellos casos en los que durante la valoracin
inicial hayamos detectado que la sintomatologa vocal alterada surge sobre
todo en situaciones de estrs, o bien cuando se observa en el paciente una
personalidad de rechazo al fracaso o de hiperperfeccionismo.
En estos casos, es conveniente el empleo de tcnicas como la Inoculacin de
estrs, el entrenamiento en Autoinstrucciones o la Terapia Racional Emotiva.
Todo lo anterior no debe ser incompatible con los buenos resultados obtenidos
con la inyeccin de toxina botulnica.
Imagen vocal negativa de los transexuales
El problema vocal asociado al cambio de sexo es que la frecuencia
fundamental es inapropiada cuando el cambio es de mujer a hombre suele
ser suficiente el empleo de un tratamiento hormonal, ya que se provoca un
aumento de la masa larngea y un descenso de la frecuencia fundamental,
en ocasiones de manera irreversible. En cambio, el tratamiento hormonal en el
hombre no cambiar la frecuencia fundamental a la de mujer; por lo que la
ciruga puede ser una posibilidad. Sin embargo, no debemos olvidar que no
slo la frecuencia fundamental es caracterstica de la percepcin de una voz
femenina o masculina, sino que tambin se deben a las cavidades
orofarngeas, distintas en dimensin de un sexo a otro. Adems, encontramos
otras gerencias como el acento, la inflexin, la eleccin de palabras al
hablar... todos estos aspectos deben ser tratados a nivel logopdico, pero
actuando conjuntamente con el psicoterapeuta que lleve al paciente en
cuestin.
PGINA 85 DE 275
En los casos de transexualismo, y a modo general, podramos aplicar algunas

tcnicas como las de: Role Playing, Entrenamiento en Habilidades Sociales,
Reestructuracin cognitiva o Entrenamiento en resolucin de conflictos.
Tambin es muy til la Terapia de Aceptacin.
Movimiento vocal paradjico
Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con ms
calma. A veces esto es difcil, porque el paciente siente que se est
ahogando; puede ser til darle a respirar una mezcla de oxgeno. Despus
corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atencin del paciente
fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajacin, labor logopdica.
Respecto a la funcin del psiquiatra-psiclogo, debe buscar el inicio de este
tipo de crisis, as como ahondar en las causas que pudieran estar asociadas a
aqullas. Se podra actuar con tcnicas relajatorias; Inoculacin de estrs;
Autoinstrucciones; Terapia Racional Emotiva; Detencin de pensamientos.
La actuacin debe ser conjunta con el fonoaudilogo o el logopeda.
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA

Las funciones homeosttica y metablica del organismo son reguladas por los
sistemas Nervioso y Endocrino. Ambos sistemas interactan entre s y forman un
complicado mecanismo que necesita estar en perfecto equilibrio para regular
las funciones vitales del cuerpo.
El sistema endocrino est formado por un conjunto de glndulas que
segregan hormonas (sustancias qumicas que controlan muchas funciones
corporales) y las liberan en la corriente sangunea. Algunas de las funciones
controladas por las hormonas son el crecimiento y desarrollo, la reproduccin,
PGINA 86 DE 275
los niveles de azcar en sangre, el uso y almacenamiento de energa, las

caractersticas sexuales.
Los principales rganos endocrinos son: la
hipfisis, la tiroides, las suprarrenales, los
ovarios y los testculos, el pncreas. El
hipotlamo es el responsable del control
de la secrecin de hormonas y a su vez
estas
afectan
el
funcionamiento
del
sistema nervioso.
El sistema endocrino tiene la funcin de
trasmitir informacin entre las clulas con
ayuda de mecanismos que regulan la
liberacin de hormonas.
Este sistema tiene una importante influencia sobre la voz; sta presenta
diversas modificaciones tanto normales como patolgicas provocadas por la
accin hormonal.
Podemos
dividir
las
endocrinofonas
en
dos
grupos:
las
disfonas
endocrinolgicas fisiolgicas y las disfonas endocrinolgicas propiamente

dichas.
Las primeras son las manifestaciones vocales dadas en las diversas etapas de
crecimiento y desarrollo sexual por la influencia hormonal.
Las segundas se refieren a las manifestaciones vocales de los disturbios
hormonales propiamente dichos. Que pueden tener muchas causas, tales
como factores congnitos, adquiridos, sndromes, tumores,
PGINA 87 DE 275
1. Disfonas endocrinas fisiolgicas:

Dentro de las disfonas fisiolgicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del
crecimiento y lo que podramos denominar Disfonas endocrinas femeninas.
Etapas del crecimiento y desarrollo sexual
La laringe va sufriendo cambios a lo largo de la vida por la influencia de las
hormonas sexuales y de crecimiento. Podemos establecer tres etapas de
evolucin madurativa:
a)
Periodo somatotrfico (0-14 aos): es un periodo de crecimiento

debido a la accin de la hormona somatotrfica hipofisiaria. La
laringe est en crecimiento, es un periodo isosexual, la epiglotis est
acartuchada. Se corresponde a los estadios fotgenos de la
infancia. En esta etapa ubicamos las disfonas infantiles. Entre los 11
y 14 aos ubicamos el periodo prepuberal, periodo de transicin
donde las hormonas sexuales comienzan a actuar sobre los rganos
sexuales primarios y secundarios, y en el varn sobre todo, se
empieza a ver una modificacin de la laringe y la voz.
b) Periodo gonadotrfico o de identificacin sexual: (14-18 aos): En
esta etapa las hormonas sexuales hacen un blanco sobre la

laringe, la epiglotis se aplana y la laringe desciende Ms en el
hombre que en la mujer. En la etapa prepuberal y principios de la
puberal se produce la voz premutacional. Es ms evidente en el
varn,
en
los
que
se
producen
eclosiones
monofsicas,
descendiendo la frecuencia y dndose ataques bruscos. En la

etapa puberal o mutacional la hormona sexual hace verdadero
impacto sobre la laringe y la voz masculina desciende hasta una
octava y la de la mujer 3 4 tonos. En el estadio de juventud y
madurez se adquiere la voz definitiva. En esta etapa podemos
encontrar trastornos de la muda funcionales.
PGINA 88 DE 275
c) Periodo de involucin anatomo-funcional: senectud y vejez: Se
produce el segundo periodo mutacional, que es ms evidente en

la mujer. En este periodo se da un descenso hormonal durante el
periodo premenopusico y la prdida de hormonas en el periodo
menopusico.
Se
observa
descenso
de
la
frecuencia
fundamental, disminucin de la extensin y se altera, adems, la

respiracin. El periodo postmenopusico corresponde a la vejez
(tercera edad)
Dentro de estas Etapas del crecimiento encontramos las llamadas Disfonas
mutacionales, que podemos clasificar en:
1- Mutacin incompleta: la voz desciende solo 3-4 tonos
2- Mutacin sobrepasada: desciende ms de una octava en el
hombre y ms de 4 tonos en la mujer.
3- Mutacin precoz: antes de los 14 aos en los varones y de los 12 en
las mujeres.
4- Mutacin tarda: despus de los 13 aos en la mujer y de los 15 en
el varn.
5- Falsete mutacional: es la ms comn, se mantiene una voz aguda
de nio.
Rehabilitacin de la voz en las Etapas del crecimiento

Muda Sobrepasada:
agudizar el tono.
estimulacin
ccleo-rrecurrencial
para
Muda Precoz: relajacin diferencial, ejercicios de respiracin y

control del soplo y vocalizaciones a partir del tono que trae el
paciente.
Muda Tarda Y Falsete Mutacional: relajacin diferencial con fuerza
y activa; respiracin con presin sobre el diafragma; imitacin
vocal grave, con pujo y fuerza; uso de consonantes explosivas; se
PGINA 89 DE 275
debe controlar el registro grave y la coaptacin de las cuerdas

vocales. Se trata de desactivar el ajuste muscular infantil y
establecer una emisin adulta estable adecuada a su edad y sexo.
Antes hemos comentado que durante la adolescencia, la laringe del nio
adquiere dimensiones adultas, las ccvv doblan su longitud y la voz desciende
una octava en el registro masculino.
Ocasionalmente, y a pesar del normal crecimiento y desarrollo de las
caractersticas sexuales secundarias, el adolescente mantiene su voz prepuberal. Esto se denomina puberfona, fallos en la mutacin vocal, o falseto
mutacional. En la mayora de los casos estos fallos en la voz son psicognicos.
Como factores predisponentes podemos citar:
1.
Desarrollo prematuro de la fase puberal.
2.
Desarrollo tardo de la fase puberal.
3.
Nios cantantes que inconcientemente temer perder su registro, lo que

puede a la vez significar prdida de atencin.
4.
Temor a asumir responsabilidades adultas, lazos enfermizos con su madre.

Temor a perder proteccin material, hijos nicos, o el nico varn.
5.
Hipoacusia severa sin la habilidad de escuchar su propia voz o de

apreciar voces adultas.
6.
Posesin de una voz natural de tenor, o laringe pequea con cuerdas

vocales (ccvv) cortas pudiendo los factores arriba sealados empeorar el
cuadro.
Los patrones vocales que encontramos en las puberfonas son:

1.
Si bien el trastorno se puede definir bsicamente como el uso de una Fo

aguda, hay muchas variaciones. En algunos casos es un verdadero
falsete, con una frecuencia muy alta, sin vacilaciones. Es lgico asumir
que estos pacientes desarrollarn ndulos vocales.
2.
Dolores larngeos por el mantenimiento de una posicin alta de la

laringe.
PGINA 90 DE 275
3.
Quiebros permanentes de la voz desde el falseto a registros graves; los

sujetos capaces de producir tonos masculinos tienen mejor pronstico
que los que slo hacen falseto.
4.
Mientras ms joven, mejor.
Respecto a la terapia, los resultados son excelentes. La mayora de los

pacientes tienen una alta motivacin, ya que este patrn vocal produce
rechazo social y laboral. Aunque el paciente asista por la presin de otros, los
resultados son buenos porque el crecimiento normal de la laringe y la longitud
de sus ccvv favorecen una voz adulta si el paciente colabora.
En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede
sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta.
Como bases del tratamiento hay que tener en cuenta:
-
La necesidad de elaborar un informe sobre su normalidad estructural

larngea, y su crecimiento, para comprobar si corresponde con su
edad cronolgica.
Entrevista completa acerca de su historia familiar y personal, el

entorno, y su personalidad. Hace falta un compromiso de parte del
paciente en su primera entrevista que l realmente quiere cambiar su
voz. La queja puede ser debilidad vocal e incomodidad permanente.
Es conveniente el uso de una grabadora, para grabar inicialmente al

paciente, con el fin de que se escuche y nos sirva de referencia.
Es indistinto que el terapeuta sea hombre o mujer.
Resulta de gran ayuda la colaboracin de la familia para reforzar el

nuevo patrn vocal.
Cuando la puberfona es de larga duracin y el paciente se ha

ajustado psicolgicamente, se sugiere restaurar la voz masculina en la
PGINA 91 DE 275
primera sesin, cuanto ms largo el trastorno, ms difcil resultar el

cambio.
Respecto a las estrategias de tratamiento proponemos:
La necesidad de que el terapeuta sea capaz de emitir una
frecuencia ms baja que la del adolescente.
Se le pide que tosa, aclare su garganta, ra o cante en escala
descendente para que pueda producir las notas. Ah se descubre
una nota inferior a la que usa habitualmente, y se realizan ejercicios
de prolongacin de vocales.
La tensin larngea necesita terapia especfica. Para producir voz de
falseto, actan los msculos suprahioideos y el cricotiroideo aproxima
los cartlagos anteriormente y los aritenoides empujan hacia atrs por
los cricoaritenoideos.
Las ccvv se adelgazan y se estiran y elevan el tono hacia el agudo.
Se debe presionar las alas del c. tiroides con los dedos mientras el
paciente hace /humm/ y descansa su mandbula sobre la mano del
terapeuta, se obtiene una inmediata relajacin de los msculos
intrnsecos.
Se puede usar un vibrador larngeo aplicado al cartlago tiroides a la
vez que el paciente emite una vocal, la sensacin propioceptiva
puede producir un cambio en la frecuencia hacia el grave.
Se puede trabajar con ensordecimiento a travs de la emisin
bilateral de sonidos mantenidos de varones normales, pidiendo al
paciente que los imite.
1.
PGINA 92 DE 275
Utilizar un depresor lingual para masajear la parte posterior de

la lengua para lo cual el paciente debe estar muy relajado,
esto relaja la laringe, mientras hace /aggg/.
2.
Fonar una /hum/ con la cabeza un poco hacia delante

controlando que el c. tiroides no suba.
3.
Elevar los brazos, y bajarlos por la fuerza de la gravedad

mientras dice /ah/.
4.
Relajacin y respiracin abdominal.
5.
Se puede usar el mtodo masticatorio de Froeschels, con

relajacin de la mandbula.
Se puede usar una maniobra a la vez, no es conveniente usarlas todas. Dan

muy buenos resultados.
Una vez conseguida la emisin cmoda de notas graves adecuadas, se harn
ejercicios de forma continuada para fijar el patrn auditivo y kinestsico. Es
mejor comenzar primero con vocales o silabas sin sentido que con palabras o
frases.
Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera
de la consulta, por lo que, una vez se domine la tcnica en el mbito clnico,
se propondrn ejercicios para que los ejecute progresivamente en distintos
ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la
supervisin de alguien; en el colegio-instituto...).
A pesar de lo anterior, pudiera necesitarse el de psicoterapia para superar
problemas de ndole psicolgico.
Respecto a una voz femenina inmadura, debemos sealar que es menos
frecuente que en los hombres, ya que la voz en la adolescente desciende slo
3 4 semitonos. Se puede acompaar de trastornos en la articulacin de la
/s/ o la /r/, laringitis y tensin larngea.
Si la voz no madura y se mantiene infantil, esto significa que hay una
personalidad inmadura. Entonces, sera necesario examinar las conductas, y
podra sugerirse psicoterapia.
PGINA 93 DE 275
Disfona endocrina femenina y tratamiento

Los cambios vocales femeninos estn relacionados con la menstruacin, la
gestacin y la menopausia, que son influenciados por las hormonas sexuales
(estrgenos, progesterona y testosterona) que son determinantes en las
manifestaciones y cambios vocales.
1- Menstruacin: los efectos de la menstruacin sobre la voz no son evidentes.
Cobran importancia especialmente en profesionales de la voz en funcin de
la demanda vocal del sujeto. Pueden observarse en la laringe alteraciones
vasculares, edema, hipotensin muscular larngea, retensin de lquidos, En
cantantes se observaron dificultades en la flexibilidad vocal, en la produccin
de agudos y cambios en la cualidad vocal, fatiga vocal y discreta ronquera.
La rehabilitacin consistir en orientaciones de cuidado vocal, hidratacin
adecuada, uso vocal limitado, ejercicios de flexibilidad y calentamiento
vocal.
2- Gestacin: los cambios en la voz durante la gestacin parecen ser ms
evidentes cuanto ms avanzado est el embarazo. Puede haber hiperemia y
edema de las cuerdas vocales (c.v.), voz de frecuencia grave y ronquera.
Dificultades en la respiracin abdominal y en la coordinacin fonorrespiratoria.
3- Menopausia: se produce una prdida hormonal muy significativa que
provoca nuevamente modificaciones en la voz de la mujer y por ello se la
llama segunda mutacin. La privacin de estrgenos acelera la calcificacin
de los cartlagos disminuyendo su elasticidad. El aumento de los niveles de
andrgenos provoca atrofia de la mucosa de las c.v., reduccin de la
hidratacin del borde libre cuyo resecamiento lleva rpidamente a la fatiga
vocal y a la disfona. Se produce tambin disminucin de la flexibilidad y
elasticidad vocal, restriccin de las notas agudas y descenso de la frecuencia
fundamental.
PGINA 94 DE 275
4- El periodo senil propiamente dicho: todo el cambio funcional producido en

el climaterio desemboca en un decaimiento vocal funcional durante el
periodo senil, donde se atena la actividad orgnica y psquica en ambos
sexos. Se produce un deterioro general, incluyendo la funcin vocal. En la
mujer las manifestaciones vocales son ms precoces que en los hombres. Se
pierden agudos y la voz se agrava, se debilita la intensidad media de la voz.
Pueden, adems, aparecer temblores por la falta de control respiratorio, as
como fatiga vocal.
En los procesos fisiolgicos la actuacin de la rehabilitacin vocal puede ser
til para reducir los sntomas vocales. Lograr una voz ms estable y ampliar la
tesitura.
2. Disfonas endocrinolgicas
Se tratara de manifestaciones vocales en los disturbios vocales. Estas
manifestaciones vocales las podemos clasificar en aquellas:
a- Relacionadas con la hipfisis
b- Relacionadas con la glndula tiroidea y paratiroidea
c- Relacionadas con supra-renales
d- Relacionadas con glndulas sexuales
e- Relacionadas con el transexualismo
a) Trastornos relacionados con la Hipfisis:
1- Acromegalia: dolencia caracterizada por el crecimiento anmalo de
manos, pies y cara. Produccin excesiva de hormona del crecimiento.
Desde el punto de vista vocal, se percibe la laringe con un aumento del
tamao, voz spera y opaca; disminucin de extensin vocal, lengua
voluminosa y epiglotis aumentada. Generalmente se da en la fase post
puberal.
PGINA 95 DE 275
2- Gigantismo: cuando la acromegalia se da en nios o adolescentes.

Puede producirse por la presencia de un adenoma que origina una
hiperfuncin somatotrfica.
3- Pubertad precoz: desarrollo genital y corporal excesivo en los primeros
aos de vida. Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios.
Etiologa relacionada con tumor hipofisario, en testculos o en suprarenales. Desarrollo larngeo prematuro, muda anticipada con voz grave
antes de los 10 aos.
4- Muda tarda: Sndrome de Frhlich. Tumor hipofisario que destruye las
clulas productoras de gonadotropinas; se puede dar hipogonadismo y
obesidad. Muda vocal tarda, voz diplofnica y montona, as como
fatiga vocal.
b) Trastornos relacionados con la glndula Tiroidea y Paratifoidea:
1-
Hipotiroidismo:
Estado
metablico
del
cuerpo en el que hay

concentracin insuficiente
de
hormona
tiroidea.
Puede ser primario en el

caso de insuficiencia de
glndula
tiroidea;
secundario
cuando
hay
insuficiencia en la hipfisis.
En
el
hipotiroidismo
adquirido en el adulto se
aprecia
ronquera.
Hay
fatigabilidad y timbre soplado.
PGINA 96 DE 275
Imagen tomada de A.D.A.M.
Los sntomas larngeos ocurren en una fase adelantada del

hipotiroidismo
se
caracteriza
por
acmulo
de
cido
mucopolisacrido (mixedema) en las c.v. y bandas ventriculares.

El mixedema produce ronquera, fatiga vocal y dificulta la
vibracin de las cuerdas vocales, siendo la voz grave.
El
hipotiroidismo primario congnito se llama Cretinismo y tiene gran

deficiencia metablica, atraso fsico y mental, facie tpica.
2- Hipertiroidismo: consiste en la hiperactividad de la glndula
tiroidea.
aumento
Se
caracteriza
de
la
por
glndula
tiroidea: nerviosismo, insomnio,

agitacin, exoftalmia. La voz es
ms fuerte y se va hacia los
agudos.
hipertiroidismo
Dentro
del
destaca
la
enfermedad de Graves.
3- Hipoparatiroidismo:
las
Imagen tomada de A.D.A.M
glndulas
paratifoideas
regulan
el
metabolismo del calcio y del fsforo manteniendo el equilibrio

sanguneo. La insuficiencia extrema de esa glndula produce
excitabilidad permanente de los nervios perifricos que lleva a un
estado de espasmo tnico particular. Los sntomas vocales
incluyen laringoespasmos.
En los trastornos relacionados con las glndulas tiroideas, debemos tener
en cuenta que si no se trata la patologa de base, es decir a travs de la
intervencin del especialista en endocrinologa, cualquier tratamiento
fonitrico est condenado al fracaso.
PGINA 97 DE 275
La rehabilitacin de la voz en los desrdenes tiroideos, se realizarn segn

la sintomatologa. Se dar prioridad a:
1.
Restaurar la funcin respiratoria costo-abdominal.
2.
Mejorar el tono de la musculatura en general, y en particular la

del cuello.
3.
Ajustar la tonicidad gltica.
4.
Coordinacin fonorrespiratoria.
c) Trastornos relacionados con las glndulas supra-renales:

1- Enfermedad de Addison: hipofuncin
hormonas
esteroideas.
hormonal con disminucin de
Hiperpigmentacin
hipotona
muscular
generalizada, hipotensin arterial, anorexia, vmitos y diarrea. Las

manifestaciones
vocales
estn
relacionadas
con
la
hipotona
generalizada. La voz es astnica y soplada.

2- Sndrome de Cushing: hiperfuncin hormonal. Puede producirse por
tumor hipofisiario entre otras. Presenta obesidad, miopata, fatigabilidad,
osteoporosis, etc. La laringe se ve hipertrfica; por ltimo, la voz en la
mujer se masculiniza.
d) Trastornos relacionados con las glndulas sexuales:
1- Hipogonadismo: disminucin en la funcin endocrina y/o en la
gametognesis de los testculos con desarrollo deficiente o atrofia de los
caracteres sexuales secundarios. La prdida total de la funcin
andrognica testicular prepuberal (generalmente secundaria a la
castracin
quirrgica
por
defectos
congnitos)
produce
el
eunucoidismo. La laringe permanece pequea. Voz aguda con registro

femenino con cualidad vocal especial.
PGINA 98 DE 275
2- Pubertad
precoz:
hipergonadismo,
produccin
andrognica
aumentada o prematura. Desarrollo precoz de todos los caracteres

sexuales masculinos.
3- Transexualismo: es una alteracin psicolgica en la identidad sexual del
sujeto. Estos pacientes se someten a muchos tratamientos hormonales,
quirrgicos, etc. El tratamiento de la voz en estos casos es complejo y no
solo se trata de conseguir una frecuencia fundamental ms aguda sino
de conseguir parmetros vocales femeninos, como la variabilidad de
frecuenta en el habla encadenada, la modulacin y la resonancia.
El Transexualismo ser tratado ms ampliamente en el tema de las
Disfonas psicgenas.
En trminos generales las patologas endocrinas deben ser tratadas
etiopatognicamente por el especialista desde el punto de vista mdico, sea
farmacolgico o quirrgico. La accin de la rehabilitacin vocal ser
sintomatolgica. Si no se trata la patologa de base el tratamiento logopdico
fracasar.
PGINA 99 DE 275
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR ALTERACIN

NEUROGNICA Y MIOPTICA
Principios generales
Las enfermedades neurolgicas pueden provocar trastornos en la fonacin
por distintas razones, cuando el sistema nervioso se ve vulnerado por factores
nocivos
de
cualquier
ndole
la
fonacin
la
voz
pueden
verse
comprometidas, entre otras reas.

Por miopatas consideramos aquellos procesos que alteran el funcionamiento
intrnseco muscular, como inflamaciones, traumatismos, degeneraciones o
problemas metablicos.
La terapia de la voz debe basarse en los principios de la produccin normal
de la voz. Dentro del amplio espectro de patologa neurolgica ser
necesario buscar objetivos realistas para mejorar la comunicacin en cuanto
a respiracin, articulacin, motivacin y salud. Por eso es importante hacer un
acercamiento holstico a la patologa. Mucho depender del espritu y el
coraje de la persona afectada, teniendo muchas veces el terapeuta que
aliviar la ansiedad tanto del paciente como de las personas a su cargo.
Resulta importante recalcar que se buscar primero reestablecer la
inteligibilidad del habla antes que la disfona en s, donde en muchos casos es
un sntoma irrelevante comparado con el cuadro general.
Clasificacin
Como en casi todas las patologas, podemos encontrarnos distintos tipos de
clasificaciones.
Atendiendo a la localizacin de la lesin en la zona cerebral, las disfonas
neurolgicas se clasifican en:
PGINA 100 DE 275
DISFONAS NEUROLGICAS
LOCALIZACIN
LESIN
MIOPATA
CONDICIN
NEUROLGICA
Neurona motora
superior
Espasticidad
Parlisis pseudobulbar
Neurona motora inferior
Flaccidez
Ataxia cerebelosa
Cerebelosa
Ataxia
Ataxia cerebelosa
(cortical piramidal)
Parkinsoniano
Extrapiramidales
Hipokintica
Corea
Hiperkintica rpida
Atetosis
Hiperkintica - lenta
(Diskinesia)
(Distona)
Lesiones mixtas
PGINA 101 DE 275
Sntomas mixtos
RASGOS NEUROFISIOLGICOS ASOCIADOS A LAS DISARTRIAS (basado en Love et al. 2004)

Melle, N. (2007) Guia de intervencin logopdica en la disartria. Sintesis: Madrid.
ELA (esclerosis lateral

amiotrfica)
PARLISIS
SUPRANUCLEAR
PROGRESIVA
ENFERMEDAD DE
PRKINSON
ESCLEROSIS
MLTIPLE
ATAXIA DE
FRIEDREICH
ENFERMEDAD DE
HUNTINGTON
Edad de inicio
50 aos
60 aos
60-70 aos
18-40 aos
5-15 aos
35-40 aos
Cambios en el
tejido neuronal
Degeneracin de la
motoneurona superior e
inferior
Afectacin de ganglios
basales y estructura
periacueductal por
prdida neuronal
basales por dficit de
dopamina
Mltiples lesiones
diseminadas por el
SNC
Degeneracin
espinocerebelosa por
dficit en la protena
frataxina
basales por dficit en
neurotransmisor GABA
Sntomas
caractersicos
Debilidad
Rigidez y distona axial Temblor
Ataxia
Debilidad muscular
Corea
Espasticidad
Inestabilidad postural
Rigidez
Temblor
Enfermedad cardiaca
Hipotona
Oftalmoparesia
supranuclear
Bradicinesia
Debilidad
Inestabilidad de la
marcha
Rigidez
Espasticidad
Alteraciones
sensoriales
Bradicinesia
Tipo de disartria
PGINA 102 DE 275
Mixta espstica-flccida
Hipocintica espstica Hipocintica

Mixta espsticahipocintica
Mixta espstica-atxica
Mixta hipocinticaatxica
MDULO VI -
Mixta espstica-atxica Atxica
Hipercintica
Espstica
Mixta espstica-atxica
INTERVENCIN
Copyright 2013-14. Fundacin ICH. Todos los derechos reservados. No est permitida la reproduccin total o parcial de este documento, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico o
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de Fundacin ICH.
ASPECTOS VALORABLES EN CADA MECANISMO DEL HABLA

Melle, N. (2007) Guia de intervencin logopdica en la disartria. Sintesis: Madrid.
MECANISMO
EXPLORAR
Articulacin
- Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza)
- Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succin)
- Tasa de movimientos alternantes y secuenciales
- Escalas perceptivas articulatorias (precisin, repeticiones, distorsiones, omisiones)
- Rasgos acsticos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosin, barra de
sonoridad, formantes, armnicos)
Fonacin
- Pares craneales: IX y X (recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza)

- Fibroestroboscopia (onda mucosa, cierre gltico, simetra, perioricidad y amplitud)
- Escalas perceptivas de cualidad vocal (ronca, estrangulada, soplada, hmeda)
- Escalas perceptivas de fonacin (tono, intensidad, fluctuaciones)
- Rasgos acsticos: Fo, STD, Jitter, Shimmer, VOT, rango dinmico, rango vocal, fonetograma, modulograma, tasa
armnico-ruido, ndice AI-fricacin, PPQ, APQ
Respiracin
- Frecuencia respiratoria
- Coordinacin torcico-abdominal
- Funcin respiratoria (VC, FVC, FEVI, ndice FEVI/FVC, Pimax y Pemax)
- Tiempo mximo espiratorio y fonatorio (TME y TMF)
- Cociente fonorrespiratorio (s/a)
- Escalas perceptivas de la funcin respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de las frases, frecuencia de toma de
aire)
Resonancia
- Pares craneales: IX y X ( recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza)

- Reflejo nauseoso
- Escalas perceptivas de nasalidad
- Anlisis de rasgos nasales en espectrogramas (FN, energa acstica, ancho de formantes, descenso de los
mismos)
Prosodia
- Exploracin de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales)
- Curva meldica, curva de intensidad, pausas intersilbicas y entre palabras
PGINA 103 DE 275
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Pautas de actuacin
Se buscar la inteligibilidad del habla a travs de mecanismos compensatorios.
La terapia no puede revertir la patologa, si bien es cierto que puede haber

una cierta recuperacin espontnea.
En los casos de enfermedad degenerativa, las tcnicas y estrategias debern

darse en estadios tempranos de manera de poder afrontar las crecientes
dificultades de la manera ms afectiva.
Ser importante comenzar lo antes posible para prevenir el deterioro total de

la funcin.
Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ah que la actitud
positiva y esperanzadora del terapeuta har mucho en cuanto al especto
psicolgico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresin
post-trauma.
El profesor Stephen Hawking es un ejemplo de de espritu luchador en la

enfermedad de neurona motora.
Los pacientes deben ser motivados a continuar con la ejercitacin fisiolgica

de forma regular una vez dados de alta.
Es de mucha ayuda el biofeedback, con el uso de grabadores de audio y

video, as como programas de voz.
Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global
Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicacin que toma
el paciente.
En lneas generales, en la mayora de los tratamientos de las disfonas

neurolgicas deberemos actuar, aunque esto depender de la valoracin
inicial, en relacin a un potencial dficit respiratorio, a posibles disartrias,
hipernasalidad, casos de disfagia o dficit larngeo, aspectos estos, ya
comentados en otros Mdulos.
PGINA 104 DE 275
MDULO VI -
INTERVENCIN
Fundacin ICH.
De las distintas patologas neurolgicas nos centraremos en la Disfona

espamdica y en las Parlisis cordales.
En lneas generales, los pacientes con trastornos neurolgicos suelen ver
afectada la inteligibilidad de su habla adems se incluyen problemas de
aduccin de las cuerdas vocales (ya hipoaduccin, ya hiperaduccin),
provocando una inestabilidad e incoordinacin fonatoria. Esto provoca
alteraciones en las cualidades del sonido (timbre, altura, intensidad, as como en
los contrastes y en la entonacin de los sonidos)
Hipoaduccin de las cuerdas vocales
Este
problema
podemos
encontrarlo
en
cintas
patologas
neurolgicas:
accidentes cerebrovasculares, parlisis del nervio larngeo, en la enfermedad de

Parkinson, en la miastenia gravis o en la esclerosis lateral amiotrfica.
En la hipoaduccin de las cuerdas vocales se percibe ronquera, escape de aire
o volumen reducido, incluso diplofona. Cuando se analizan los resultados
acsticos se comprueba que el cierre gltico suele ser corto o ausente, el rango
de la intensidad es reducido y hay un flujo areo mayor.
En estos casos la rehabilitacin vocal consistir en aumentar el volumen de la voz,
mejorar la aduccin de las cuerdas vocales as como el soporte respiratorio.
Hiperaduccin de las cuerdas vocales
Este mecanismo inadecuado suele encontrarse en patologas en la que hay
daos de la neurona superior y del sistema extra piramidal, acompandose de
espasticidad y movimientos anormales, tales como tics, coreas o distonas.
Las caractersticas de estas voces son: voz spera, forzada y que, flujo areo
reducido, frecuencia fundamental y extensin vocal disminuidas.
En estos casos la rehabilitacin vocal deber dirigirse hacia la relajacin de la
musculatura respiratoria y de la laringe.
PGINA 105 DE 275
Fundacin ICH.
As, la respiracin se trabajara de manera aislada para posteriormente

combinarla con vocales, slabas, palabras, oraciones y por ltimo aplicarla en la
conversacin.
Inestabilidad fonatoria
Cuando
encontramos
inestabilidad
fonatoria,
esto
se
transmite
en
las
perturbaciones de la frecuencia (jitter) y de la amplitud (shimmer), modificndose

las medidas segn las condiciones fisiolgicas, de sexo o las vocales propiamente
dichas.
Indicar que estos problemas de inestabilidad estn directamente relacionados
con los problemas de aduccin de las cuerdas vocales.
Encontramos como caractersticas la voz entrecortada, el temblor de la misma, la
ronquera o el llamado sonido de fritura. Adems, podemos encontrar fonacin
de bandas ventriculares.
El objetivo teraputico ser intentar alcanzar un sonido claro, estable y con
coordinacin fonorrespiratoria. Con el fin de lograr el sostn del cuello puede
emplearse una cinta, que l mismo terapeuta podr mantener manualmente,
con la otra mano sustentar la laringe en el nivel de los msculos extrnsecos,
mientras que la otra mano por detrs sujetar la cinta. Se le pide al paciente que
en esta posicin sostenga vocales y las controle, para ello se pueden emplear
aplicaciones informticas del mercado. Adquirido este sostenimiento vocal, se
trabaja tambin la intensidad y la voz salmodiada.
Es importante la retroalimentacin visoauditiva.
Incoordinacin fonatoria
Esta alteracin se presenta sobre todo en la enfermedad de Parkinson y en las
ataxias. Se caracteriza por una excesiva o reducida rapidez a la hora de hablar,
as como su entonacin. Adems, en los pacientes con ataxia puede darse
PGINA 106 DE 275
Fundacin ICH.
variabilidad de la frecuencia fundamental y de la intensidad, en cuyo caso

habr que identificar el acento de las palabras y reducir la velocidad de habla,
lo que redundar en la inteligibilidad del mensaje. Asimismo, se debe trabajar la
entonacin, siempre con retroalimentacin. Es importante tambin insistir en los
contrastes entre consonantes sordas y sonoras. En caso de no alcanzar una
mnima inteligibilidad de habla habr que plantearse la posibilidad de algn
equipo adaptado a las necesidades del paciente.
Finalizar indicando que un trastorno en la fonacin, siempre a nivel neurolgico,
puede hacernos descubrir un cuadro neurolgico complejo, extendido y/o al
estado de la zona larngea. Actualmente, la tecnologa empleada permite
comprender mejor las alteraciones vocales causadas por daos neurolgicos,
asimismo nos podr permitir ingerir si ese es trastorno fonatorios tiene posibilidades
de estabilizarse o acentuarse y los tipos de tratamiento a emplear.
Disfona espasmdica
Podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de este tipo de patologa.
1. Disfona Espasmdica en abduccin. Las principales caractersticas son:
Episodios intermitentes de voz area
Cadas de tono
Prolongacin de las vocales
2. Disfona Espasmdica en aduccin (es ms frecuente). Se caracterizan por:
Tensin estrangulada
Voz spera
Voz entrecortada
Fluctuaciones en la Frecuencia fundamental (Fo) con picos de

frecuencia
Ataques bruscos
Interrupciones en la sonoridad
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Fundacin ICH.
Tensin generalizada en el aparato fonador que a veces condiciona la

comunicacin
Etiologa. Cuando se habl en su momento, ya se dijo que haba mucha

controversia acerca del origen de esta patologa. Afecta ms a las mujeres que
a los hombres a partir de de la edad media de la vida.
Para algunos autores existe un origen psicolgico, y para otros se trata de un
trastorno neurolgico.
Tratamiento. Respecto al tratamiento, en la actualidad la intervencin ms
recomendada es la inyeccin de toxina botulnica, comenzando la mejora
alrededor de los 20 das de la intervencin. Los resultados suelen ser bastante
buenos, pero la duracin es de entre 6 y 9 meses, despus de lo cual hay que
volver a inyectar la toxina.
Los efectos de la rehabilitacin vocal en estos casos son controvertidos, pero en
general no se observa una mejora de la voz con los ejercicios.
La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteracin vocal
sea discreta, contribuyndose ana estabilizacin vocal ms rpida y efectiva.
La mayora de pacientes que presentan espasmos fonatorios suelen tener
problemas neurolgicos; ahora bien, existe un grupo de pacientes con similares
sintomatologas cuya causa es psicolgica, siendo difcil el diagnstico diferencial
de las mismas. El modelo foneto-tpico propuesto por Izdebski y Ward (1996)
procurar ayudar a ste diagnstico, para el cual es preciso tener en cuenta las
caractersticas auditivas y fonoscpicas de las disfonas.
Parlisis cordales
En las parlisis larngeas destacamos como caractersticas principales:
Es el trastorno ms frecuente
PGINA 108 DE 275
Fundacin ICH.
Su origen puede deberse a ciruga de cuello (tiroidectoma), tumorales,

infecciones vricas o idiopticas
La voz presenta poca intensidad, con componente areo muy marcado,

Fo baja o demasiado alta, diplofona, tiempo fonatorio acortado
Se comenzar lo ms precozmente que se pueda cuando est bien

realizado el diagnstico
El tratamiento de la voz se basa en los estudios de Fink acerca de su teora

anatomofisiolgica basada en la elasticidad larngea: la laringe debe ser
considerada un sistema elstico de pliegues y repliegues, constituido por un
sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte
Respecto a los rganos orgnicos y la funcionalidad de los mismos:
La laringe se desplaza hacia arriba y hacia

abajo en un eje vertical gracias a la accin de
msculos externos a ella (extrnsecos). Adems
la sinergia de todos estos grupos musculares es
lo que permite que cumpla la laringe con sus
funciones de respiracin, de vlvula y esfnter
para proteger la laringe, y por supuesto la
fonatoria
Infrahioideos (con inserciones en clavcula, esternn y omplato); y

suprahioideos (base del crneo y maxilar inferior)
Elevadores de la faringe y elevadores del velo del paladar
Constrictores de la faringe que cierran la faringe y el vestbulo larngeo,

disminuyendo los dimetros anteroposterior y lateral de la faringe
Msculos del velo, la lengua y la masticacin responsables de la valvulacin

velopalatina, faringolingual y labial
Se debe estimular y tonificar todos estos grupos musculares para que los
ms tnicos compensen y estimulen los afectados por la parlisis
PGINA 109 DE 275
Fundacin ICH.
Los objetivos que podemos plantearnos en la intervencin son:
Que la laringe vuelva a cumplir sus funciones respiratoria, de esfnter,

deglutoria y fonatoria a travs de la estimulacin de diferentes grupos
musculares
Evitar la anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea del lado paralizado
Luchar contra la atrofia de la cv inmovilizada
Ensearle al paciente un adecuado reparto de fuerzas y presiones y un

nuevo esquema corporal vocal
Restituir la funcin valvular larngea para suprimir falsas rutas
Corregir la hiperventilacin y fatiga vocal
Conseguir una voz eficiente para la reinsercin social y laboral
En las patologas derivadas de parlisis larngeas el tratamiento variar en funcin

del grado de alteracin y de las demandas del paciente, que vendrn dadas
por sus relaciones sociales, trabajo y vida en general.
Evidentemente, en los casos de disnea la intervencin se hace obligada,
mientras que las alteraciones en las cualidades de la voz la intervencin vendr
en funcin de los deseos del propio paciente, ya que en ocasiones aceptan su
voz mayores problemas.
En los casos de parlisis recurrencia al unilateral, y antes de llevar a cabo un
tratamiento quirrgico, es aconsejable optimizar la dinmica respiratoria y evitar
el empleo de mecanismos compensatorios hiperfuncionantes.
El tratamiento logopdico estar dirigido a mejorar la percepcin fsica de la
relacin entre el elemento efector y el vibrador, mejorando el soporte areo, el
control
respiratorio
reduciendo
lo
mximo
posible
los
mecanismos
compensadores hipercinticos.
PGINA 110 DE 275
Fundacin ICH.
La evolucin de las parlisis recurrenciales suele ser favorable en bastantes casos

por la propia compensacin espontnea y natural
Respecto al tratamiento se intervendr en varias reas:
A. Ejercicios con la musculatura del cuello
Hiperextensin adelantando el maxilar inferior y regresar diciendo /ic/
Cabeza derecha e izquierda con rebotes a cada lado
Cabeza lateral igual
Medialuna hacia abajo
Medialuna hacia abajo
Cabeza nadadora
Flexionar la nuca sobre la espalda, abrir y cerrar varias veces la mandbula
Realizar movimientos masticatorios exagerados con la lengua pegada a

incisivos inferiores
CUIDADO con los pacientes con trastornos cervicales, hacer los ejercicios con
mucho cuidado. Terminar con un masaje relajante de toda la musculatura del
cuello
B. Ejercicios de respiracin
Se trabajarn con peso y a la vez movimientos de piernas, a veces a
contrarresistencia, intentando retener el aire al final de la inspiracin para
tonificar (3 a 5 seg.)
Con peso en el abdomen, pausa, y espirar como pujando
Con piernas estiradas, inspirar, pausa y elevar piernas, espirar
Contra-resistencia a las manos del reeducador en la pausa, espirar
PGINA 111 DE 275
Fundacin ICH.
Dar conciencia de abdomen e intercostales decbito lateral y prono
Posicin sentado, controlar el descenso del diafragma, espirar con

emisiones fonas y fnicas
C. Ejercicios de tonificacin gltica
Buscar movimientos de piernas en la pausa inspiratoria
Espirar con emisiones con /ic/ /kik/
Emisin de /kik/ a contrarresistencia de las manos del reeducador, desde la

nuca y desde la frente
Emisin de /kik/ mientras se llevan brazos hacia atrs, o se empuja hacia

abajo con ambos brazos
Elevacin de pesos en el tiempo espiratorio con la cabeza hacia ambos

lados
D. Ejercicios de esfnter
Emisin de aj, ej, ij, uj con boca abierta y lengua fuera
Toser repetidas veces
Carraspear repetidas veces
Con peso en el lado paralizado, deglutir saliva o agua con cabeza hacia
delante, trabajando el msculo digstrico
Con peso en el lado paralizado, boca cerrada, pegar y despegar la lengua

del paladar para trabajar el milohioideo (elevando el hueso hioides)
Emitir /kik/ intentando elevar el peso de la silla
De pie empujar pesos o levantar peso con ambos brazos, mayor del lado
paralizado
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Fundacin ICH.
E. Ejercicios de voz
Buscamos: cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa, mejorar las

caractersticas
acsticas
de
tono,
timbre,
intensidad,
duracin,
coordinacin fonorrespiratoria
Podemos trabajar con peso en ambas manos en posicin sentado, y a

contrarresistencia.
Podemos realizar manipulaciones del cartlago tiroides mientras vocaliza,

acercando suavemente ambas alas tiroideas si no hay diplofona. Si la hay,
le pediremos que incline la cabeza hacia el lado de la cv paralizada, y
empujamos suavemente hacia arriba el lado paralizado, y hacia abajo el
lado sano, acercando a la vez.
Se trabaja con oclusivas posteriores que tonifican: /K/ /G/ /J/ y /i/ /u/, al
principio elevando el tono y acabando con oclusivas, slabas cortas a partir
de dos o tres en cada espiracin segn va dominando la duracin del
soplo con cierre gltico.
Ejercicio de la sirena para estimular el cricotiroideo que cierra la glotis y no est

paralizado
Se van agregando vocales ms abiertas combinadas con las cerradas
Se va quitando la oclusiva sorda al final cerrando sobre las vocales
Trabajar con sinfones con /l/ y /r/
Buscamos mantener emisiones en los tonos cmodos, ascendiendo y

descendiendo, con consonantes y solo con vocales
PGINA 113 DE 275
Fundacin ICH.
DISFONAS INFANTILES
La Disfona es un trastorno de la voz muy frecuente en la poblacin infantil, por
ello es necesario promover el conocimiento de un correcto comportamiento y
cuidado vocal, con el fin de aumentar la deteccin temprana y prevencin de
trastornos vocales.
La voz presenta diferencias en sus aspectos anatmicos, funcionales y acsticos
a lo largo del desarrollo evolutivo.
La laringe de un nio es estrecha, llegando a medir en el momento del
nacimiento aproximadamente un tercio de la dimensin que llega a tener
cuando es adulto. Su consistencia hace que sea ms flexible y se encuentra en
una posicin ms elevada. Su apariencia es tambin diferente, ya que la parte
superior de la laringe infantil y de la trquea tiene una forma similar a la de una
chimenea. Todos estos factores hacen que la laringe del nio sea ms propensa
a que los factores negativos incidan en ella.
La laringe es un rgano en evolucin, que se potenciar en la adolescencia con
la muda vocal. A pesar de estos cambios, en los nios como en los adultos,
algunas laringes son ms frgiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo
modo, unas alteraciones de la voz ocasionan daos en los pliegues vocales en
unas y en otras no.
Algunos
nios
pueden
pasar
por
periodos
totalmente
afnico,
como
consecuencia de gritos o llantos excesivos, juegos ruidosos y frecuentes resfriados.

Esto desencadena alteraciones temporales de la voz, que si no se recuperan
adecuadamente pueden llegar a cronificarse. En los nios, la mayor incidencia
de patologa vocal, se da entre los 6 y 10 aos de edad y, aproximadamente
entre un 6% y 9% de los nios en edad escolar padecen alguna, especialmente
los del sexo masculino.
PGINA 114 DE 275
Fundacin ICH.
Mediante el sonido recibimos las primeras impresiones de la infancia, las que

revisten mayor importancia, pues se refieren a toda la circunstancia ambiental
que nos rodea y permanecen registradas en el subconsciente para el resto de
nuestra vida, particularmente el carcter y el timbre de la voz encargada de
transmitir tales vivencias.
La voz infantil, en cuanto a la emisin y el timbre, no depende solamente de
factores hereditarios sino tambin de esas primeras impresiones indelebles.
Es a travs del odo infantil que se recogen las seales tmbricas y se imita
involuntariamente el modo de hablar de personas de nuestro entorno. Por ello, es
importante ofrecer un modelo adecuado de impostacin vocal, con el fin de
conseguir un uso adecuado y sano de su propia fonacin. Escuchar una voz
agradable no se manifiesta solo como un placer auditivo, sino tambin como
una sensacin de bienestar en nuestro aparato de fonacin.
Las distintas formas de comunicacin y expresin (verbal, gestual, musical, etc.)
sirven de nexo entre el mundo interior y el exterior; son instrumentos que posibilitan
las interacciones, el conocimiento y tambin la representacin, as como la
expresin de pensamientos, sentimientos y vivencias.
La habilidad de las personas para distinguir, diferenciar, reconocer, memorizar,
reproducir temas o estmulos musicales sigue un curso de desarrollo que arranca
desde la primera infancia. Esta secuencia puede ser rastreada a travs de
diversos hitos evolutivos presentes durante la infancia y que son los siguientes:
De 0 a 12 meses: Reacciona a los sonidos
De 12 a 24 meses: Produce msica espontneamente.
De 24 a 36 meses: Comienza a reproducir frases de canciones odas.
De 3 a 4 aos: Concibe un plan general de la meloda; puede desarrollar un
odo absoluto si aprende a utilizar un instrumento.
PGINA 115 DE 275
Fundacin ICH.
De 4 a 5 aos: Puede discriminar el registro de las entonaciones; puede

percutir ritmos simples.
De 5 a 6 aos: Comprende ms fuerte/dbil; puede discriminar igual de
diferente en patrones tonales o rtmicos sencillos.
De 6 a 7 aos: Mejora en el canto de la meloda; la msica tonal se percibe
mejor que la atonal.
De 7 a 8 aos: Aprecia consonancia/disonancia.
De 8 a 9 aos: Mejora en la ejecucin de tareas rtmicas.
De 9 a 10 aos: Mejora en la percepcin rtmica y en la memoria meldica;
se perciben melodas de dos partes y sentido de la cadencia.
De 10 a 11 aos: El sentido armnico se vuelve estable. Alguna apreciacin
de los aspectos ms sutiles de la msica.
De 11 a 12 aos: Aumento de la apreciacin, y de la respuesta cognitiva y
emotiva.
Evolucin y desarrollo de la laringe

Etapa infantil
En el recin nacido los pliegues vocales miden alrededor de 5mm de longitud y
se aprecia la relativa importancia de los cartlagos con relacin a los msculos y
a los ligamentos. En particular, la epiglotis es voluminosa.
En el recin nacido la laringe est en una situacin alta; el cartlago cricoides se
localiza enfrente del disco vertebral C3-C4. El primer grito del recin nacido se
mueve alrededor del tono La4 (880 Hz.) con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el
timbre es pobre en armnicos, con un predominio en las frecuencias agudas. El
primer formante se sita entre 2000 y 3000 Hz.
Los pliegues vocales miden 6 mm al ao de edad y 8 mm a los 6 aos. El
ligamento vocal aparece entre el 1 y 4 ao de vida.
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Fundacin ICH.
En el recin nacido la modulacin y entonacin de los sonidos que produce,

tienen una informacin psico-afectiva, que es muy bien interpretada por la
madre. En el recin nacido la musculatura larngea est constituida por fibras
tipo 2 que son de contraccin rpida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre
rpido para proteccin durante la alimentacin. Las fibras de tipo l de
contraccin lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco
van en aumento, permitiendo la modulacin de la voz y el sostenimiento
prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporcin
para la voz cantada.
A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un
uso privilegiado de figuras meldicas, tales como, los glissandos1 hacia el agudo.
De los tres a los nueve meses, el nio juega con su aparato vocal y hacia el final
de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodas. A los siete
meses, la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay ms riqueza en
cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso
de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos aos, permite una
ganancia en tonos graves. El cartlago cricoides, que al nacimiento estaba a la
altura de C3, a los dos aos desciende a C5.
A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz,
variaciones en el tono y la frecuencia.
Hacia los tres aos la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318
Hz. En esta edad el nio utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de nio, est
muy influenciada por su temperamento; una voz dbil muestra a un nio tmido y
una voz fuerte muestra a un nio despierto e inquieto.
La constitucin de la voz depende ciertamente de la anatoma de la laringe y de
los resonadores pero, el medio no solamente lingstico sino vocal, tiene una
Efecto sonoro consistente en pasar rpidamente de un sonido a otro haciendo or todos los sonidos intermedios posibles
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Fundacin ICH.
importancia fundamental. Tambin existen otros factores que vale la pena

mencionar como son: los hereditarios, los genticos, los de temperamento y la
personalidad.
Entre los cuatro y los seis aos la extensin es inferior a una octava. El tono
fundamental a los siete aos desciende, situndose alrededor de los 250 280 Hz
(Si2- Do3 de la escala musical). A los siete aos la frecuencia fundamental, es de
295 Hz para las nias y 268 Hz para los nios, establecindose as ya una
diferencia entre la voz de la nia y la del nio. Hacia los ocho aos, la voz
cantada se extiende a dos octavas aproximadamente.
Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia
en intensidad y en estabilidad de la produccin sonora, que va a beneficiar la
voz cantada.
Etapa puberal
Los pliegues vocales en los nios se alargan con rapidez y alcanzan en muy
pocos meses sus dimensiones adultas de 16 a 23 mm; de forma paralela el ngulo
anterior del cartlago tiroides se cierra hasta 90 y la laringe desciende.
El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto.
Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vrtebra cervical
(C5). Los msculos intrnsecos, tambin son obligados a una adaptacin, que se
traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales
verdaderos, stos pasan de 17 a 28 milmetros de longitud. Estos cambios
anatmicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una
octava, aproximadamente 110 Hz.
En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la
extensin vocal crece rpidamente hacia los tonos graves y la intensidad
aumenta.
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Fundacin ICH.
Esta intensa actividad muscular y cartilaginosa en el hombre, se traduce en una

hiperemia2 marcada de la mucosa larngea, especialmente de los aritenoides y
de las bandas ventriculares. El desarrollo pulmonar y de las cavidades de
resonancia del aparato fonador, condicionan el cambio de la voz, inicindose
ste, alrededor de los 13 aos, pero puede estar tambin, entre los 10.5 aos y los
18.5 aos, con una duracin entre 8 y 26 meses.
La muda se acompaa de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones
afectivas, psquicas y sociales.
La identificacin de la voz del padre en oposicin a la de la madre, el xito en las
diferentes etapas de maduracin de la personalidad, va a condicionar el paso
de la voz infantil, a la voz del adulto.
Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen tres estados:
1) Estado de pre-muda. Dura de seis meses a un ao. La voz es cubierta,
spera. Hay una reduccin de la extensin vocal hacia los agudos.
2) Estado de muda. Dura de dos a tres meses. Existe trastorno de la funcin
vocal con sonido spero y soplado, en parte quebrado. Hay gran
disminucin de la extensin con gran reduccin de los agudos y una
pequea ampliacin de los graves.
3) Estado de post-muda. Dura de seis meses a dos o tres aos. Existe un
paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisin
clara.
El examen laringoscpico est dentro de los lmites normales, aunque s se puede
apreciar signos de inflamacin leve con aumento de la secrecin. Puede existir
un cierre gltico insuficiente en la zona posterior.
Es el aumento del contenido hemtico dentro de los vasos a causa de una alteracin del flujo sanguneo causada por aumento del
flujo sanguneo o por la dilatacin vascular.
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Fundacin ICH.
Por consiguiente, si hay algn trastorno de la muda, esta dificultad de

adaptacin del comportamiento fonatorio a una dimensin adulta de la laringe,
debe ser considerada como un retardo de maduracin psicolgica y ms
especficamente en el hombre, es como una resistencia a la aceptacin de su
nueva identificacin sexual. Esta mutacin puede manifestarse de manera
patolgica, presentndose, bitonalidad, diplofona1 y voz de falsete mutacional.
En las nias, el crecimiento de los pliegues vocales es ms progresivo y alcanza el
tamao adulto hacia los 17 18 aos, siendo sus dimensiones de 12 a 17 mm. El
ngulo del cartlago tiroides contina siendo obtuso, aproximadamente 120.
Por tanto, en la mujer la muda es menos evidente la modificacin del registro.
Son poco perceptibles las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo
anatmico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efecta, ms
en el dimetro vertical. El ngulo del cartlago tiroides, es de 120 grados y la
frecuencia fundamental, est alrededor de los 220 225 Hz. Los pliegues vocales,
aumentan su longitud, de 17 a 23 milmetros, la extensin vocal, al igual que en el
hombre, est alrededor de tres octavas.
Algunas mujeres, conservan su voz de nias a una edad adulta, generalmente lo
hacen con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto, para dar la
impresin de debilidad, o tambin por factores estticos. En estos casos la laringe
es normal, pero se sita en una posicin alta, que facilita el tono agudo. En
ambos sexos contina evolucionando la situacin de la laringe, el cricoides
alcanza C7 hacia los 15-20 aos.
En el adulto, la parte cartilaginosa del pliegue vocal est relativamente reducida,
mientras que la porcin ligamentosa y muscular se extiende a los dos tercios
anteriores de la glotis.
Diplofona: Trastorno consistente en la produccin, por parte de las cuerdas vocales, de dos sonidos simultneos. Es frecuente en la
parlisis larngea.
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Fundacin ICH.
Aproximadamente a partir de los 20 aos comienzan a osificarse los cartlagos

larngeos a excepcin de la epiglotis.
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de

la voz
La audicin es importantsima en el aprendizaje del uso adecuado de la voz, ella
nos grada el timbre, la afinacin y la suavidad. El odo es el que va modificando
el timbre para que ste sea adecuado, bello, agradable y expresivo. Es el timbre
de la voz, apreciado por el odo, el que determina la actitud de los rganos
fonadores. El odo es la primera gua para la emisin correcta o en su caso para su
correccin Perell J. (1982)
Deberemos tener presente que el odo empieza a funcionar desde el 6 mes de
vida prenatal y est estimulado por cualquier sonido con consecuencias
benficas sobre el desarrollo de la inteligencia musical y oral.
Ya en la escuela, el propiciar experiencias sonoro-musicales es una necesidad
evidente, puesto que implica dar continuidad a su enriquecimiento perceptivo,
creativo, expresivo y comunicativo.
Proponemos un modelo en espiral de desarrollo musical en el que se describen
ocho modos evolutivos comprometidos en el desarrollo musical: sensorial,
manipulativo, personal, vernculo, vernculo, especulativo, idiomtico, simblico
y sistemtico.
En el primer nivel, llamado Sensorial, se considera que el nio desde alrededor
de los tres aos, est principalmente ocupado con materiales que percibe.
Reconoce y explora contrastes claros en los niveles de intensidad, altura, timbre,
duracin o textura y siente placer por el sonido en s mismo.
Alrededor de los cuatro aos cambia hacia un modelo Manipulativo en el que
identifica los sonidos vocales e instrumentales, tales como los tipos de instrumento,
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Fundacin ICH.
tratando de controlar los sonidos para producir efectos o demostrar el placer de

dominar una actividad que puede llevar a cabo con ideas sugeridas por la
estructura fsica de los instrumentos.
De los cuatro a los nueve aos, la etapa de imitacin, el nio comunica,
interpreta y crea sonidos ms expresivos. Primeramente lo har de una forma
personal y espontnea (modo personal), para pasar hacia los siete u ocho aos
a utilizar expresiones musicales ms estereotipadas, (modo vernculo),
analizando y produciendo efectos expresivos, atendiendo al timbre, altura,
duracin, intensidad, textura y silencio.
A la hora de planificar nuestras sesiones, deberemos optar por unos criterios de
secuenciacin que debern ser acordes con las posibilidades que tienen nuestros
pequeos de percibir, comprender y reproducir.
Los criterios de seleccin se orientarn con nfasis hacia la sensibilizacin musical
de nios y nias, el desarrollo de la expresin, la comunicacin y la creatividad,
objetivos fundamentales de esta disciplina artstica en la educacin infantil
Akoschky (1998)
La importancia de la expresin musical en la etapa infantil podemos apreciarla
en el cuadro siguiente (Cuadro 1).
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Fundacin ICH.
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Fundacin ICH.
Caractersticas de la voz infantil

La voz del nio tiene caractersticas que se pueden comparar con la de la mujer.
La voz del nio despus de los seis aos tiene una tesitura de solo 3 4 notas, que
poco a poco va evolucionando con la edad.
La calidad general de la voz es aguda pero en algunos caso puede llegar a ser
grave, disfnica o desafinada.
La extensin vocal va mejorando a medida que el nio tiene ms experiencia en
su tcnica vocal.
En la educacin de la voz hablada y cantada del nio existen dos problemas
fundamentales:
1) El ingreso en la escuela de primaria, periodo en el que encontramos un mayor
nmero de nios disfnicos.
2) En los ltimos aos de la escuela de primaria y primeros de la secundaria,
donde se presenta el periodo fisiolgico de la mutacin de la voz.
Generalizando, las principales caractersticas de la personalidad de los nios
disfnicos son: inquietos, intranquilos, inseguros, seguros, dominantes, tensos,
sumisos, tercos, enrgicos, vitales, dciles, introvertidos, extrovertidos, sociables,
impulsivos, perfeccionistas, inhibidos, tmidos, colricos, con carcter, persuasivos,
rebeldes, despiertos, inteligentes, con tendencia al liderazgo, hiperactivos,
apocados, solitarios, etc.
Algunos autores como Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Bonet, 1997; Bustos
2000, diferencian esos rasgos de personalidad que suelen mostrar los nios en dos
grandes grupos.
Los nios con disfona hipercintica o hipertnica presentan una personalidad
extrovertida y tienden a ser extremadamente locuaces. Son enrgicos y
nerviosos en general.
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Fundacin ICH.
Tienden a emplear un volumen elevado de voz en sus relaciones sociales y en

general, gritando con frecuencia. Son chicos que presentan una marcada
hipertensin muscular, congestin en la musculatura del cuello, demarcacin
de los ganglios y esfuerzo en la musculatura respiratoria. La voz tiende a ser
ronca, de timbre soplado, descendiendo hacia los tonos graves, siendo la
declinacin final de la frase prcticamente inaudible.
Los nios con disfona hipocintica o hipotnica muestran un tipo de
personalidad contraria a la de los chicos con disfona hipercintica; as pues,
se muestran tmidos, introvertidos, inseguros...
(Pueden consultarse sus caractersticas de personalidad en el apartado de DISFONAS
PSICGENAS, en el Punto de Sintomatologa TEMA 2-)
La mayora de los estudios apuntan que estas caractersticas de la personalidad

son previas a la instauracin de la alteracin de la voz, y no consecuencia de la
misma.
Por otra parte, tenemos lo que Le Huche y Allali (1994) denominan afonas y
disfonas por inhibicin vocal (psicgenas). Estas se caracterizan por la
desaparicin de la voz o por la alteracin de una o varias de sus caractersticas
acsticas, a consecuencia de un proceso de inhibicin psicolgica. Segn estos
autores, stas suponen el 5% del total de las disfonas funcionales, predominando
claramente en el sexo femenino, y siendo ms frecuentes en adultos jvenes que
en nios.
La inhibicin vocal podra ser consecuencia de una emocin muy fuerte, como
un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean
expresar, por temor a daar el rgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la
voz, por temor a presentar de cara a los dems una voz inaceptable, por una
preocupacin excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc.
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Fundacin ICH.
Causas de las disfonas infantiles

Segn la teora multifactorial de las disfonas funcionales un desequilibrio
emocional momentneo del sujeto, asociado a algn factor que favorezca el
mal uso de la voz, puede provocar la aparicin de la disfona. Si persiste el
desequilibrio emocional, se desarrolla un crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal,
que favorece la aparicin de lesiones orgnicas.
Para Le Huche y Allali (1994), determinadas caractersticas psicolgicas pueden
actuar como favorecedoras de la disfona funcional (la emotividad, el
temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas
situaciones difciles, etc.) y como desencadenantes (acontecimientos familiares
que ocasionan tensin psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, segn estos
autores la disfona se relaciona con dificultades de ndole psicolgica
dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares.
Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfona incluye
los trastornos psquicos (sensibilidad excesiva, estado ansigeno y depresivo) y
como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las
permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Clasificacin de la disfona infantil

La disfona en la etapa escolar cada vez
parece ser ms frecuente. Los
porcentajes varan de unos autores a otros, pero aproximadamente podemos

decir que entre un 6 y un 9% de los nios en etapa escolar padecen algn
trastorno en su voz, siendo mayor la prevalencia en el sexo masculino.
Como hemos comentado anteriormente, la laringe del nio y la del adulto
difieren en dimensin, consistencia y posicin. La del nio es ms estrecha que la
del adulto, es ms flexible y se encuentra en una posicin ms elevada.
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Fundacin ICH.
Los nios en la etapa infantil an no tienen desarrollada una adecuada

coordinacin fono-respiratoria, su soplo es dbil, los rganos fono-articulatorios
an tienen hipotonicidad y su movilidad es imprecisa. Todos estos aspectos junto
a otros factores de tipo contextual, emocional y temperamental, hacen que los
nios sean vulnerables a las patologas vocales.
Los nios con problemas de voz presentan algunos de las siguientes
caractersticas:
-
Calidad de la voz alterada por la disfuncin larngea, produciendo como

sntomas:
Ronquera
Tensin larngea y ataque gltico duro
Tono areo, no ntido, determinado por la falta de aproximacin de
la porcin posterior de los pliegues vocales.
Hipo e hipernasalidad causadas por la afectacin de las cavidades de

resonancia.
Intensidad variable, tanto aumentada como disminuida.
Frecuencia fundamental alterada, generalmente agravada.
Inflexiones meldicas inadecuadas.
Las disfonas infantiles pueden ser de diferentes tipos segn su etiologa

(orgnicas, funcionales y orgnico-funcionales). Segn la causa que las
provocan podemos clasificarlas en:
Clasificacin de las disfonas infantiles segn A. Huarte Irujo
1. Disfonas funcionales
Hiperfuncional e hipofuncional
Disfona de conversacin
Puberfona
2. Disfonas orgnicas
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Fundacin ICH.
De localizacin audio-fonitrica
a) Laringe
-
Anomalas estructurales
Parlisis
Tumores
Traumatismos
b) Cavidades de resonancia
-
rea velofarngea
Lengua
Farnge
c) Odo: Hipoacsias
De localizacin multisistmica
a) Enfermedades neurolgicas
b) Enfermedades metablicas
c) Enfermedades inflamatorioinfecciosas
Clasificacin de las disfonas infantiles segn R. Garca-Tapia y I. Cobeta Marco

1. Orgnicas
Congnitas
Adquiridas:
a) Traumticas
b) Inflamatorias
c) Neoplsicas
-
Benignas
Displasias epiteliales
Malignas
d) Endocrinolgicas
e) Neurolgicas
f) Postciruga larngea
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Fundacin ICH.
2. Funcionales
a) Habitual
-
Hiperfuncional
Hipofuncional
Trastirnos mutacionales
Disfona ventricular
b) Psicgena
-
Neurosis
Sndrome de conversacin
Conflicto psicosexual
Disfona puberum
Trastornos ficticios
3. Lesiones mnimas asociadas

4. Psiquitricas
Las disfonas infantiles ms frecuentes son las hiperfuncionales, desencadenadas
por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a
lesiones mnimas asociadas como los ndulos.
A pesar de esto, tambin pueden aparecer disfonas por otras causas, por
ejemplo orgnicas, por lo que ser necesario realizar un diagnstico diferencial
para determinar cual es el origen del trastorno. En unas el origen puede ser
orgnico-congnito como son la existencia de sulcus vocalis o quistes, mientras
que en otras el origen puede ser hiperfuncional donde el origen radica en un
sobreesfuerzo vocal que ocasiona las lesiones como los ndulos, edemas...
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Fundacin ICH.
Evaluacin
Anamnesis
La anamnesis hace referencia a la historia de la patologa vocal, sntomas y otros
datos relevantes.
Cuando se realiza una primera entrevista con los padres se les informar de la
importancia de llevar el informe otorrrinolaringolgico con la descripcin de la
exploracin objetiva y el diagnostico. En el caso de que los padres acudan al
centro de logopedia sin haber realizado una exploracin de la laringe por parte
del mdico especialista deberemos derivar en cualquiera de los caso.
El logopeda no comenzar ningn tratamiento logopdico sin que el nio haya
recibido un diagnstico fonitrico.
La informacin necesaria para elaborar la anamnesis es la siguiente.
Datos personales del nio: nombre y apellidos, nmero de telfonos, edad,
escolarizacin,..
Informacin sobre su desarrollo: comunicacin- lenguaje, alimentacin,
conducta y personalidad.
Informacin sanitaria: enfermedades, hospitalizaciones, caractersticas de la
disfona, aspectos sobre la higiene vocal.
Tratamientos anteriores: logopdico, psicolgico, farmacolgico,..
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Fundacin ICH.
Exponemos, a continuacin, un ejemplo de Modelo de Anamnesis.

MODELO de ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA NACIM.: _________________
CENTRO ESCOLAR: __________________________________________ / NIVEL: ____________
NOMBRE PADRES: ____________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________________________
LOCALIDAD: _________________________________________ / COD. POST: _____________
TFNOS. : ______________________________________________________________
DERIVADO POR: ______________________________________________________________
FECHA VALORAC.: _________________
JUICIO DIAGNSTICO: _________________________________________________________
TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ____________________________________________________
FECHA INICIO RHB: _____________________ / FECHA FIN RHB: ________________________
REVISIN: __________________
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Fundacin ICH.
DESCRIPCIN / DATOS GENERALES

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
PADRES
NIO/A
DESARROLLO Y EVOLUCIN
LENGUAJE
ALIMENTACIN
CONDUCTA
PERSONALIDAD
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Fundacin ICH.
CARACTERSTICAS MEDIO VOCAL

DESCRIPCIN DISFONA
o
Comienzo de las dificultades fonatorias.
Importancia y duracin del trastorno
Evolucin del mismo
Manifestaciones a lo largo del da
Cambios segn el clima
Antecedentes familiares de disfonas
HIGIENE VOCAL
o
Suele estar en ambientes muy cargados, secos
Suele hablar en ambientes ruidosos
Tensin nerviosa
Toma algn tipo de medicamento
Tiene alergia, asma...
Problemas auditivos
Cunta agua bebe al da aproximadamente
Acostumbra a hablar alto o por el contrario suele hablar en susurro
Es muy hablador/a
Actividades extraescolares
Sueo
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Fundacin ICH.
Evaluacin subjetiva de la voz

Desde el punto de vista logopdico, la evaluacin de la voz del nio comienza en
el mismo momento en el que se realiza la primera entrevista con los padres.
En esta primera entrevista, como hemos citado anteriormente, se recogen datos
sobre la aparicin de las dificultades vocales, sobre su evolucin, posibles causas,
etctera.
Todos estos datos nos orientaran en la decisin del enfoque que debe tener el
programa de intervencin.
El tratamiento con nios debe tener un enfoque muy global en el que se trabaje
en las dimensin de adquirir una adecuada tcnica vocal, eliminacin de
determinados vicios fonatorios, una buena higiene vocal y un programa de
modificacin de conducta para un adecuado aprendizaje y generalizacin, para
la cual ser necesaria la colaboracin familiar y escolar.
Por tanto, en esta primera entrevista podremos ir evaluando la necesidad de
realizar dichos programas con la familia dando pautas y asistiendo los propios
padres a sesiones de tratamiento para ayudar a su hijo a modificar dichas
conductas que estn influyendo negativamente en su voz.
El siguiente paso de la evaluacin ser realizar una grabacin en video del nio
en lenguaje espontneo y en lectura. Esta grabacin nos permite evaluar
subjetivamente las cualidades sonoras de la voz (altura, intensidad, timbre y
duracin), as como su postura, gesto facial, tipo y modo respiratorio. Tambin,
nos permitir establecer un nivel base del tratamiento para comparaciones
posteriores.
Resulta interesante realizar una exploracin de los rganos fono-articulatorios del
nio y de su desarrollo general del lenguaje, puesto que las dificultades vocales,
en ocasiones suelen ir asociadas a dificultades de discriminacin auditiva, dislalias
o tartamudez.
PGINA 134 DE 275
Fundacin ICH.
La disfona puede ir asociada a otros trastornos. En nuestro centro estamos

observando que con bastante frecuencia, nios que presentan Trastorno por
Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad tienen largos periodos de disfonas e
incluso muchos presentan ndulos. Por tanto, en el nio el trabajo logopdico
debe ser enfocado desde la perspectiva de la modificacin de conducta, al
aumento de la reflexibilidad y disminucin de la impulsividad y de un buen
aprendizaje de las habilidades sociales.
Sabemos que la voz est muy vinculada a aspectos de tipo emocional y nuestros
nios, son nios que tienen muchas dificultades de aprendizaje, sociales y por
tanto emocionales.
En otros casos, los nios tienen un trastorno de la voz en el que su origen tiene un
enfoque totalmente diferente. Nios entre siete y ocho aos, lderes, muy
habladores y que por lo general les encanta jugar al ftbol. En este caso, el
enfoque de trabajo se realizar, naturalmente, en otra lnea ms dirigida a
trabajar la tcnica vocal y a eliminar las situaciones de abuso vocal.
En el origen de una fonacin adecuada, la vibracin de los pliegues vocales
debe ser regular, exacta y con un correcto cierre del espacio gltico. En el caso
de las alteraciones vocales, como la disfona, todo ello se ve alterado; presencia
de vibraciones irregulares de la mucosa de los pliegues e incluso defecto de
cierre gltico que indican un defecto de funcionamiento.
En la evolucin logopdica tendremos que entrenarnos en valorar subjetivamente
los siguientes aspectos:
a) Dureza de la voz
Nos referimos al exceso de tensin en la laringe que se puede apreciar
auditivamente por ser una voz constreida. Esta tensin de la voz, se ve
acompaada por agotamiento del aire residual durante la fonacin. Esta
sintomatologa suele influir en la musculatura extra-larngea, observndose una
PGINA 135 DE 275
Fundacin ICH.
excesiva tensin muscular a nivel de cuello y hombros, as como ingurgitacin

de las venas del cuello.
b) Aire en la voz
La voz area o voz soplada se produce por escape de aire entre los pliegues
vocales. En el caso de alteraciones de la voz en las cuales existe un defecto
de cierre gltico, ya sea por la presencia de una lesin mnima asociada, falta
de tono muscular en los pliegues o parlisis larngea, parte de ese aire espirado
se perder de forma turbulenta e incontrolada entre los pliegues vocales, lo
cual percibiremos como aire en la voz. Este aspecto podremos valorarlo
objetiva mente a travs de la prueba de ndice s/e que describiremos en el
apartado de evaluacin de los tiempos medios de fonacin.
Si el cierre de la glotis es el adecuado en el momento de la fonacin y la
respiracin se realiza de una forma dosificada, la voz que se produce como
consecuencia del paso de aire a travs de los pliegues vocales en abduccin
ser limpia y uniforme.
c) Ronquera
La ronquera es un defecto o irregularidad de la vibracin de los pliegues
vocales y no una simple disminucin de la frecuencia fundamental
(agravamiento de la voz).
Las alteraciones de la vibracin pueden aparecer por dos motivos principales:
La presencia de una masa en el borde libre, lo cual hace que se
bloquee la vibracin por rozar con el otro pliegue en cuanto se de la
mnima contraccin del pliegue.
Por que la mucosa del pliegue vocal est fija al msculo, o cual genera
una ausencia de onda mucosa.
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Fundacin ICH.
d) Alteraciones en la resonancia
La resonancia de la voz depende de la riqueza en armnicos que acompaan
al sonido generado en la laringe. Es decir, sabemos que la frecuencia
fundamental es generado en los pliegues vocales. Este es un sonido montono
y dbil, similar al zumbido de una mosca.
Este sonido al pasar por los resonadores, se ve enriquecido por los armnicos o
formantes, que extienden los valores de la frecuencia fundamental.
Cuando estos resonadores se ven alterados tanto a nivel orgnico, estructural
o funcional, la voz tambin presentara modificaciones en su timbre.
La hipo o hipernasalizacin de la voz depender de las estructuras
resonadoras, fundamentalmente del paladar blando.
Al defecto de la nasalizacin de le denomina Rinolalia. Existen dos tipos:
Rinolalia abierta, la cual produce un efecto de hipernasalizacin por
un defecto de cierre del paladar blando.
Rinolalia cerrada, la cual produce un efecto de hiponasalizacin por
exceso de cierre del paladar blando. En este caso, incluso los
fonemas /m/, /n/ y // no tienen nasalidad. Para comprobar esto
tambin existen algunas pruebas que nos pueden ayudar en su
evaluacin. Las describiremos en el apartado de protocolo de
evaluacin.
e) Alteraciones de la flexibilidad
En este apartado nos referimos a las variaciones en el tono, intensidad y timbre
que presenta la voz cuando pretendemos emitir un mensaje cuyo contenido
tiene una intencionalidad.
PGINA 137 DE 275
Fundacin ICH.
En la voz patolgica estos aspectos se ven alterados y hacen que la voz sea
poco melodiosa, montona y pobre en recursos en la transmisin de
intenciones y emociones.
f) Fatiga vocal
Es la incapacidad para fonar durante periodos largos de tiempo sin cambiar el
timbre vocal. Cada persona tiene su lmite. Cuando existe fatiga, el tono se
hace ms grave y la articulacin ms montona, perdiendo flexibilidad.
g) Aclaracin vocal
Las lesiones del borde libre, como los ndulos, aumentan las secreciones
mucosas y las dirigen al lugar de la lesin por un fenmeno fsico de vibracin.
El aclaramiento produce un traumatismo aadido al que ya existe, creando
un crculo vicioso que podemos solucionar tratando la sobrecarga vocal y
evitando la aclaracin.
h) Disminucin del rango vocal
Este sntoma se refiere a la incapacidad para emitir las notas altas (agudas) del
registro vocal. Esto ocurre por que al tensarse mucho los pliegues vocales para
conseguir las notas ms agudas y existir una lesin en el borde libre, el
contacto de los pliegues hace que la vibracin se bloquee.
PGINA 138 DE 275
Fundacin ICH.
Examen de la respiracin
Sabemos de la importancia de los procesos respiratorios en numerosas facetas de
la vida en general y de la comunicacin oral, en particular. Precisamos valorar
adecuadamente cmo emplea el aire el nio durante el proceso del habla. Para
ello, habr que tener en cuenta algunas cuestiones.
- Tipo respiratorio: Costal superior, abdominal y costo-diafragmtico
- Modo respiratorio: Nasal, bucal y mixto
- Coordinacin fono-respiratoria: Normal o deficiente
- Tiempos mximos de fonacin: Tiempo medio de emisin /s/ y tiempo medio de
fonacin /a/.
El tiempo mximo de fonacin es el mayor tiempo que se es capaz de mantener
un sonido vocal. El nio tiene que emitir el fonema /a/ en un tono e intensidad
cmodos. Se trata de que el nio emita el fonema en su tono fundamental. Se
medir la duracin en segundos y se realizarn dos o tres ensayos. La puntuacin
que anotaremos ser la mayor realizada.
Los valores normales varan en funcin de la edad y el sexo.
Las disminuciones del TMF se deben fundamentalmente a una prdida de la
eficiencia gltica. Cuando laguna lesin impide el cierre de los pliegues parte del
aire se escapa sin producir vibracin. Este aire produce turbulencias no armnicas
que generan la disfona.
PGINA 139 DE 275
Fundacin ICH.
VALORES NORMALES de la EMISIN del FONEMA /a/ (Segn Kent, 1987)
MEDIA
DESV. TPICA
NIOS PEQUEOS
8,9
2,1
NIOS MAYORES
17,7
4,1
NIAS PEQUEAS
7,5
1.8
NIAS MAYORES
14,9
3,8
El ndice s/a es el es el conciente entre el TMF para /s/ y el TMF /a/. Este valor
debera se aproximadamente 1.
Esta prueba se basa en la teora de que si el sistema respiratorio est afectado y
la laringe es normal debera haber una reduccin semejante en el tiempo del aire
espirado sin fonacin, en el que los pliegues vocales no vibran, como es el
fonema /s/, que en fonacin (/a/), lo que seguira dando un ndice
aproximadamente de 1. Por ello, en el caso de estar reducida la eficiencia
gltica se pierde aire, con la consiguiente disminucin de la capacidad para
mantener la fonacin, pero sin disminuir la duracin de la espiracin. Segn
Cobeta I. y Mate Bayon A. el lmite de la normalidad se encuentra en 1,5.
Esta prueba es rpida y fcil de realizar. Nos da unos ndices que podemos
establecer como nivel base, pero como valor de interpretacin deberemos
considerarlos con extrema cautela, ya que los valores pueden variar en funcin
de mltiples variables.
PGINA 140 DE 275
Fundacin ICH.
VALORACIN SUBJETIVA
SINTOMATOLOGA VOZ
o
Ronquera
Dolor farngeo al hablar
Aire en la voz
Voz dbil
Picor-carraspera
Prdida extensin vocal
Sensacin de cuerpo extrao
Fatiga vocal
EXAMEN RESPIRACIN
o
Tipo respiratorio: Costal superior / Abdominal / Costo-diafragmtico
Modo respiratorio: Nasal / Bucal / Mixto
Coordinacin fono-respiratoria: Normal / Deficiente
Tiempos mximos de fonacin:

-
Tiempo medio de emisin /s/:
tiempo medio de fonacin /a/:
PGINA 141 DE 275
Fundacin ICH.
VALORACIN SUBJETIVA
EXAMEN POSTURAL
o
Existencia de simetras o no.
Presencia de: Hiperlordosis cervical / Hipolordosis lumbar
Cintura escapular:
Asentamiento corporal:
Muy abierta / Normal / cerrada
Suficiente (Pie / Sentado)
Insuficiente (Pie / Sentado)
RESONADORES / ESFINTER GLTICO

o
Tensin muscular cervical
Desplazamiento larngeo: Bloqueo arriba / Bloqueo abajo / Posicin neutra
Existencia de ingurgitacin yugular
Tensin musculatura suprahioidea-lengua
Mandbula: Cierre-bloqueo en vertical / cierre-bloqueo con proyeccin / Bloqueo

en abertura / Posicin neutra.
EXPLORACIN SUBJETIVA VOZ

o
Frecuencia conversacional subjetiva

Extensin
PGINA 142 DE 275
Fundacin ICH.
VALORACIN SUBJETIVA
Altura tonal:
Agravada / Agudizada / Normal
Intensidad: Aumentada / Disminuida / Normal
Manejo de la voz:
-
Proyectada
Voz de mando
Voz cantadas en todas sus dimensiones (altura, intensidad y timbre)
Ataque:
Suave / Brusco / Normal / Soplado / Golpe de glotis
Cuerpo:
Sostenido / Tembloroso / Acortado / Normal
Timbre vocal: Ronco / Opaco / Soplado / Cascado / Nasal / Metlico
Velocidad:
Articulacin: Sucia / Normal
Modulacin:
PGINA 143 DE 275
Acelerada / Disminuida / Normal
Expresiva / Descenso en final de frase
Fundacin ICH.
VALORACIN SUBJETIVA
G.R.A.B.S.
Seleccionar el puntaje que ms se acerque a la voz del paciente.
VALORACIN PERCEPTUAL Y
AERODINMICA
G (Grado)
0 1
R (Ronca-rasposa)
0 1
A (Astnica)
0 1
B (Area)
0 1
S (Constreida)
0 1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
VALORACIN OBJETIVA (Valoracin ORL)
VIDEOESTROBOSCPICA
o
Hiato gltico: Existencia o no, completo, anterior, posterior, irregular o en reloj de

arena
Onda mucosa: Normal, ausente, disminuida, aumentada, bilateral, en pliegue

vocal derecho, en pliegue vocal izquierdo, en toda la mucosa, en 1/3 anterior, en
1/3 posterior o en 1/3 medio.
Amplitud/simetra:
Simtrica y normal, simtrica y disminuida, derecha mayor
que izquierda o izquierda mayora que derecha.

o
Parlisis derecha o izquierda
PGINA 144 DE 275
Fundacin ICH.
VALORACIN OBJETIVA (Valoracin ORL)

o
Otros:
Hipertrofia
de
bandas,
hiperaduccin
de
bandas,
paquidermia
interaritenoidea, vascularizacin transversa, luxacin de aritenoides, distinto nivel

de aproximacin vertical,
EXPLORACIN ACSTICA
o
Grabacin de la voz.
Fo (frecuencia fundamental).
Jitter (perturbacin de la frecuencia).
Shimmer (perturbacin de la amplitud).
NHR (relacin armnico-ruido).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PGINA 145 DE 275
Fundacin ICH.
Tratamiento de la disfona infantil

Intervencin indirecta
a) Padres
El trabajo indirecto con padres se articula fundamentalmente en torno a los
programas de modificacin de conducta. Como ya se ha comentado, estos se
deben llevar a cabo de forma sistemtica, persistente, duradera, continuada,
etc.
Comenzaremos explicando con claridad a los padres cmo vemos al nio, qu
conductas hemos observado que se deberan modificar. Se dedicar un tiempo
a aclarar a la familia la idea de que las conductas son aprendidas porque en su
momento han sido reforzadas, puede que no de forma consciente, y del mismo
modo se pueden modificar, aprendiendo formas de comportamiento nuevas,
cuya generalizacin depender igualmente de los refuerzos que se apliquen en
cada situacin puntual. Por tanto, la conducta est en funcin de las
consecuencias que obtiene el nio por ella.
Los padres suelen recurrir a explicaciones errneas y falsas para justificar las
causas que originan las conductas-problema, y contribuyen a afianzarlas. Es muy
importante cambiar este pensamiento y por supuesto, estas justificaciones nunca
deben ser escuchadas por el nio, ya que sera otro motivo para mantener una
determinada conducta, ya que el nio y su entorno acabaran por entender que
el nio es as realmente y de forma irremediable. Estas explicaciones suelen girar
en torno a cuestiones del propio carcter del nio y de tipo hereditario. No se
trata de asumir que las cosas son como son sino de darle otras alternativas al nio
que tambin pueda aprender y generalizar. Para ello, en contra de lo que ocurre
para el resto de la terapia, cuanto ms pequeo sea el nio, ms fcilmente
llevar a cabo de forma exitosa estos programas.
PGINA 146 DE 275
Fundacin ICH.
Por tanto, el primer paso ser describir conductas del nio no etiquetarlo, una vez
entendida esta diferencia. Slo concretando las conductas a modificar podemos
elaborar los objetivos. Incluso en muchos casos los padres no son conscientes de
determinadas conductas ya que se han acostumbrado a ellas e incluso porque
ellos las realizan y forman parte del modo comunicativo que utiliza toda la
familia, y no por ello dejan de ser hbitos perjudiciales para la voz. Con la
finalidad de hacer a los padres conscientes de ellas se les pedir que hagan un
registro de las veces en que se dan determinadas conductas en el entorno
familiar. Estas conductas a observar se fijarn entre la familia y el logopeda:
cundo se hablan de una habitacin a otra, se grita, si suelen conversar con
ruidos de fondo (TV, radio, videojuegos, lavadora), las veces en que alguna de
la familia interrumpe una conversacin para posteriormente pasar a observar
estas conductas en el nio.
Una vez detectadas las conductas a modificar comenzaremos el programa.
Siguiendo el programa de Barkley:
Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios
que han de llevar ellos a cabo y que ser slo a partir del 5 paso, cuando el
cambio tambin se tendr que dar en el nio. De esta manera Barkley pretende
que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, adems, de esta
forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de
relacionarse
con
el
nio,
se
dan
cambios
importantes
en
el
propio
comportamiento del nio.

A continuacin, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del
Programa:
PASO 1.- Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo.
En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atencin a las
conductas deseables de su hijo mientras juega.
PGINA 147 DE 275
Fundacin ICH.
PASO 2.- Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca: el elogio.
En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el
momento especial, a situaciones en las que el nio debe obedecer las
instrucciones de los padres.
PASO 3.- D rdenes de forma eficaz.
Aqu se pretende ensear a los padres a dar rdenes de manera que haya ms
posibilidades de que su hijo obedezca. Las rdenes deben ser concretas y
convincentes. Para las rdenes referentes a hbitos, ms difciles de modificar, se
le pide a los padres que elaboren carteles o etiquetas que le sirvan al nio de
gua para que sepa qu es lo que tiene que hacer y en qu orden, dividiendo
cada conducta en pequeos pasos.
PASO 4.- Ensee a su hijo a no interrumpir actividades.
En este punto se ensea al nio a jugar de forma independiente mientras el
padre est ocupado, y respetando los puntos establecidos en el programa,
reforzando las conductas positivas.
PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa.
Para motivar a un nio a que respete determinadas conductas se ensea a los
padres esta tcnica que se pone en marcha combinndola con los elogios. Se
utilizar el sistema de fichas para nios entre los 4-7 aos y un sistema de puntos
para los nios entre 8-12 aos.
PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.
El objetivo es disminuir las conductas inadecuadas. Se indican las instrucciones de
cmo sancionar el mal comportamiento del nio:
Por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante
1 2 semanas, se puede empezar a usar tambin como mtodo de disciplina
PGINA 148 DE 275
Fundacin ICH.
ante cualquier mal comportamiento (por ejemplo, Si gritas cuando juegas a la

play, perders 5 fichas).
Por otro lado, se puede usar la tcnica del tiempo-fuera, con la que se
castiga al nio cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio
tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo.
PASO 7.- Ample el uso del tiempo fuera.
PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos.
El objetivo es reducir las conductas inadecuadas en lugares fuera de casa.
b) Profesorado
El docente es un profesional de la voz, ya que esta es una de sus herramientas de
trabajo junto a sus capacidades pedaggicas. Pero adems de su herramienta
de trabajo que debe cuidar y mantener sana, para su propio beneficio, tambin
es una herramienta, un elemento imprescindible para la transmisin de su
mensaje a los oyentes. Esta puede resultar agradable, desagradable, inaudible,
audible, melodiosa, montona, etctera. Es decir, el profesor sirve de modelo
vocal para sus alumnos por o que tendr que tener en cuenta sus conductas
comunicativas en el aula.
Todos aprendemos a hablar por imitacin y tambin el modo de emitir los sonidos,
aunque ya sabemos que existen otros factores, adems de los aprendidos, que
hacen a los nios ms o menos vulnerables a los trastornos de su voz.
Los profesores deben ser buenos usuarios de su voz, por ellos es necesario dar
explicaciones claras sobre el buen funcionamiento de la voz, sobre el cuidado de
su propia voz, sobre los aspectos observables que puedan servir de deteccin de
problemas de la voz en el aula.
PGINA 149 DE 275
Fundacin ICH.
El maestro que trabaja con nios en la etapa infantil, o el maestro especialista en

msica, son modelos vocales. Los maestros de enseanza infantil estn
trabajando con nios que se encuentran en la etapa de la explosin y gran
desarrollo del lenguaje, y el sonido es un sustrato de ese lenguaje.
La cancin, como hemos mencionado anteriormente, es un vnculo comunicativo
y recurso pedaggico en el que participa tanto el profesor como el alumno, que
abarca
desde
aspectos
emocionales
(el
placer
por
la
msica)
hasta
discriminacin auditiva de conceptos (sonido largo-corto) y motrices (trabajando

el ritmo o acompaando la cancin con una danza).
En cuanto al especialista en msica, este modelo vocal cantado puede revertir
en que el nio viva el canto como algo natural, fcil, divertido o como algo
sofisticado y difcil.
A lo largo de los aos el docente se ha ido sensibilizando al respecto gracias a la
incorporacin de cursos de formacin continua para el profesorado de
Prevencin de Trastornos de la Voz. El logopeda tiene un papel fundamental en
que dicha sensibilizacin siga aumentando en beneficio de los tratamientos de la
voz realizados que requieren de la colaboracin de este colectivo y con el
objetivo de prevenir posibles futuros casos.
Tcnicas de modificacin de conducta en la voz
Habitualmente los objetivos del trabajo vocal en el adulto persiguen modificar la
tcnica vocal, as como mejorar sus hbitos e higiene vocal a travs de un
aprendizaje voluntario que con la prctica y tomando concia de ello consiguen
generalizar como nuevos hbitos adecuados de forma involuntaria. Sin embargo,
en el caso de los nios este enfoque de trabajo vara.
Los objetivos de trabajo a nivel de tcnica vocal seran absolutamente los mismos,
slo tendremos que tener en cuenta a que tipo de poblacin van dirigidas las
tareas a realizar para que resulten motivantes y efectivas.
PGINA 150 DE 275
Fundacin ICH.
En la prctica diaria con nios hemos podido comprobar que las mayores
dificultades teraputicas se encuentran precisamente en la modificacin de los
malos hbitos y en el aprendizaje de conductas vocales adecuadas, lo cual lleva
a continuas recadas en las patologas vocales a pesar de conseguir los objetivos
a nivel de tcnica vocal. En este punto se hace necesario recurrir a tcnicas
especficas desarrolladas desde el campo de la psicologa conductual para
conseguir los objetivos tambin en este aspecto que haga que la terapia sea
realmente efectiva.
La conducta infantil se aprende y puede modificarse si entrenamos a los nios
para ello, administrando adecuadamente la atencin y dems reforzadores
sociales (sonrisa, elogio, motivacin) y convirtindonos en modelos de imitacin
enseando cmo debe hacerse y no reprendiendo la conducta inadecuada.
Antes de intentar provocar cambios en el nio debemos tener claro cules son las
conductas que se pretenden modificar. No sirve basarse en etiquetas que
describen la forma de ser del nio en general, como por ejemplo, inquieto, malo,
desobediente Una vez definidas las conductas problemticas tendremos que
centrarnos en ellas una a una. Podemos empezar por confeccionar una lista junto
con los padres y profesores de las conductas a modificar clasificadas por orden
de importancia. Ser ms gratificante para todos comenzar por aquellas que
parezcan ms sencillas de conseguir, y a su vez servir como reforzador para
todos.
Una vez realizado este primer trabajo entre adultos llega el momento de
introducir al nio. Se le explicar con tranquilidad lo que se espera de l de una
forma sencilla. No se le explicar la estrategia tcnica que vamos a aplicar sino
comunicarle de una forma cariosa, amistosa y sin amenazas cul es el objetivo
hacia el que se pretende avanzar.
La aplicacin de dichas tcnicas requiere que se realicen de forma sistemtica,
persistente, duradera y continuada analizando y evaluando siempre los pequeos
logros que se vayan obteniendo aunque stos sean muy escasos y lentos. Siempre
PGINA 151 DE 275
Fundacin ICH.
debemos tener en cuenta que los cambios conductuales no se producen de

inmediato sino que necesitan de un estilo de actuar persistente por parte de los
adultos de su entorno.
En el mbito escolar, el papel del profesor en la terapia vocal tiene dos funciones
fundamentales:
- Detectar aquellos nios que presentan problemas de voz en su aula
- Ampliar el programa de modificacin de la conducta vocal al aula,
colaborando con la familia en ste trabajo y con ste fin.
Los nios no siempre se comportan del mismo modo en todos los contextos de su
vida. As nos encontramos nios tmidos en clase y extrovertidos con la familia, y
nios extrovertidos en clase que se cohben ms en el entorno familiar (por las
caractersticas de la familia) en cuyos casos es necesaria la colaboracin de
todos para abarcar la terapia de forma global. No es raro encontrar nios que en
las sesiones de trabajo vocal se muestran tmidos y callados, siendo en realidad y
en otros contextos nios habladores, extrovertidos, gritones sobre todo con otros
nios, y ser ms fcil observar estas conductas en el aula, si es que se dan.
Lo primero ser mantener las entrevistas que sea necesario con el profesor/a para
explicarle el programa que se ha puesto en marcha, los objetivos y
procedimientos. Tambin es igualmente importante explicarles la importancia de
la patologa vocal y de su recuperacin. Si el profesor/a tiene capacidad de
escucha probablemente se interese por el tema porque le afecta a nivel personal
y puede aprender mucho de todo este proceso. Una vez superado el primer paso
de explicacin y concienciacin, debemos exponerle nuestro propsito de
contar con su colaboracin que se produce una vez se han trabajado distintos
aspectos primeramente en las sesiones de logopedia, posteriormente en el hogar
y finalmente en el aula (por grado de complejidad), aunque en parte se den de
forma simultnea.
PGINA 152 DE 275
Fundacin ICH.
La labor del profesor consistir recoger datos diariamente sobre las conductas
vocales del nio. Primeramente se puede enfocar a la recogida de datos en
positivo: conductas positivas, y en negativo: observar las conductas vocales
inadecuadas de las que posee entre una lista de conductas a observar. Una vez
hemos recogido toda la informacin se enfoca el programa.
La primera semana se har una recogida de datos:
- Conductas dentro de la clase:
- Actitud cuando llega a clase por las maanas
- Interrumpe las explicaciones continuamente
- Habla en susurro con sus compaeros durante las explicaciones del profesor
- Cmo son sus intervenciones en clase
- Actitud en actividades de grupo
- Actitud en actividades libres en clase
- En el recreo
- En el comedor
- En los pasillos
- En el lavabo
- En las excursiones fuera del colegio
- En la ruta
Posteriormente y con esta informacin establecemos cules son las situaciones
conflictivas y en qu contextos se dan, intentando establecer la ms sencilla de
modificar como punto de partida. A partir de este momento el profesor/a
realizar una recogida de datos diaria valorando la gravedad de las conductas
propuestas para observar y modificar, como por ejemplo:
PGINA 153 DE 275
Fundacin ICH.
PUNTUACIN DE GRAVEDAD
CONDUCTAS
(5: mxima)
Gritos en el recreo
Susurro en clase
Llamadas de atencin
Excesivamente ruidoso
Juega de forma brusca y peleona
Interrumpe al profesor/habla sin permiso
Se levanta durante la clase
Es importante tambin valorar los esfuerzos del profesor/a en este trabajo.

Una vez la familia recibe el informe del colegio se podrn ofrecer incentivos por
las conductas adecuadas, y castigos por las conductas inadecuadas. Tambin
puede ser reforzado en el aula, siempre que el profesor/a se ofrezca a ello y
pueda llevarlo a cabo adecuadamente. Siempre es mejor reforzar las buenas
conductas en el momento en que se producen aunque slo sea de forma verbal.
De este modo aumenta la probabilidad de que se repitan. El hecho de reforzar en
el aula tiene un beneficio, el nio se siente orgulloso ante sus compaeros.
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Fundacin ICH.
RELACIONADO CON VIDA
DEBE RESPONDER A LA
PSQUICA-EMOCIONAL
DEMANDA
PROCESO
de REEDUCACIN
VOCAL
AJUSTADO A HABILIDADES
TENER EN CUENTA
COMUNICATIVAS QUE
NECESITA DESARROLLAR
VARIABLES DEL ENTORNO
Intervencin directa
El fin ltimo del tratamiento es conseguir que el nio sea capaz de producir la voz
en todos sus entornos habituales sin que le suponga un gran esfuerzo. Esto se
conseguir trabajando la modificacin de los cambios de hbitos inadecuados,
como hemos citado en el apartado anterior, y con una adecuada tcnica
vocal.
Para ello, es imprescindible concienciarle de la necesidad de poner en prctica
lo ejercitado en las sesiones, de cara a una generalizacin, integracin y
automatizacin de las adquisiciones. Por ello, recomendamos a los padres que
ayuden a sus hijos a realizar estos ejercicios en casa de forma paralela al
tratamiento y favorecer la consecucin de un buen hbito vocal.
La experiencia nos ha demostrado que si el nio conoce cmo se produce la voz
y que rganos interviene en l, se implicar ms en la realizacin de los ejercicios
y los interiorizar ms fcilmente.
PGINA 155 DE 275
Fundacin ICH.
Por tanto, el primer paso de la intervencin directa con el nio consistir en

explicarle con palabras sencillas y ejemplos didcticos el proceso de produccin
de la voz.
El modelo de las sesiones de logopedia ser el siguiente:
Relajacin (para disfonas hipertnicas)
Jakobson
Tcnica de la tortuga para nios impulsivos
Respiracin. Previamente a la realizacin de los ejercicios se realizar una
sencilla y breve explicacin de los tipos y modos respiratorios, apoyando
dichas explicaciones en ayudas grficas como, por ejemplo, dibujos.
Despus, realizaremos ejercicios de respiracin mixta, costo-diafragmtica,
tiempos de soplo con fonemas /s/, /z/ y /f/, utilizando ejemplos con
onomatopeyas como la serpiente, mosca o el gato.
Coordinacin fono-respiratoria. Comenzaremos utilizando las vocales
fonas, series de nmeros, das de la semana, meses del ao,
Cuando este aprendizaje este controlado, realizaremos los mismos ejercicios
con voz.
Discriminacin auditiva (Intensidad, altura, timbre y duracin).
Muchos nios disfnicos no controlan las cualidades sonoras de la voz, pero
en su inmensa mayora tampoco las discriminan auditivamente. Por ello,
antes de comenzar a trabajar vocalmente estas cualidades tendremos que
trabajar dichos conceptos, su deteccin, identificacin, discriminacin y
reconocimiento.
PGINA 156 DE 275
Fundacin ICH.
Articulacin En ocasiones, la articulacin est muy desdibujada e incluso

algunos nios pueden no tener adquiridos todos los fonemas del repertorio
fontico espaol, por lo que este aspecto tendr que se trabajado. A
mayor inteligibilidad del habla menores esfuerzo tendr que hacer el emisor
para hacerse entender y menos veces tendr que repetir su mensaje.
Fluidez verbal. Muchos nios tienen un bajo sentido del ritmo y hablan
deprisa, dando lugar a un discurso poco inteligible que implica repeticiones
continuas del mensaje y al existir mala coordinacin fono-respiratoria,
suelen acabar sus discursos en bajada, prcticamente sin voz, produciendo
finales casi inaudibles con un gran aumento de la tensin a nivel de cuello.
Por ello, se crea la necesidad de realizar ejercicios de enlentecimiento del
habla a travs del movimiento, instrumentos, ayudas visuales-auditivas,..que
faciliten su ejecucin.
Resonancia. Es un aspecto que los nios deben aprender a percibir,
inicialmente con ejemplos didcticos que les haga comprender su efecto a
travs de la experiencia en objetos y despus en su propio cuerpo. Para
ello, utilizaremos sonidos facilitadotes como el fonema /m/.
Modulacin. Los nios con disfona suelen tener un habla montona y poco
melodiosa, por lo que para trabajar este aspecto podremos utilizar las
canciones, poesas, cuentos u otros apoyos grficos que ejemplifiquen las
variaciones en intensidad y tono.
Trabajar modelos comunicativos y habilidades sociales. Creemos muy
necesario trabajar un modelo comunicativo en el que el nio aprenda a
escuchar a la otra persona, respete los turnos conversacionales, no
interrumpa una conversacin. En muchos casos, la mayora, se trata de
nios muy impulsivos, inquietos y habladores.
La realizacin de juegos de roll nos ayudar a recrear situaciones similares a
las cotidianas para que el nio comprenda e interiorice las normas de
comunicacin oral que pueden aparecer en su entorno.
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Fundacin ICH.
Pautas de Higiene vocal en los nios

Los gritos en el recin nacido son tiles para el desarrollo de sus pulmones. La
etapa del balbuceo es imprescindible para preparar y mejorar el tono muscular
de los rganos fono-articulatorios y resonadores. Estas manifestaciones ruidosas
no implican peligro alguno para la voz. No obstante, no es recomendable dejar
al nio gritar ms de media hora.
A las familias debemos informar verbal y por escrito de una serie de pautas a
tener en cuenta para que sean aplicadas en los distintos entornos.
- Cuando el nio empieza a imitar las palabras que oye es cuando los padres y
personas
encargadas
del
mismo
deben
hablar
despacio,
articulando
correctamente y sin esfuerzos ya que de dicho modelo dependern los primeros

aprendizajes de comunicacin vocal del nio.
- No se debe imitar la voz del nio hablndole con una voz aguda. La voz
hablada debe ser en el tono adecuado propio de cada persona e intensidad
moderada.
- El nio no debe acostumbrarse a hablar chillando.
- No se deben imitar su lenguaje cuando ste an no est totalmente instaurado
y presenta numerosos procesos de simplificacin del habla. Esto implicara que el
nio los fije ms y contine emplendolos durante ms tiempo y su lenguaje oral
se desarrolle de forma ms tarda.
- Por ello, es importante que tanto en el contexto familiar como escolar las figuras
a imitar (padres y profesor) cuiden su voz y diccin en general.
- Hay que evitar que el nio hable con voz inspiratoria, la cual alterara el tipo y
modo respiratorio adecuado para la fonacin.
- En la lectura, se deben marcar claramente las pausas, para una adecuada
inspiracin y una duracin de la voz controlada.
PGINA 158 DE 275
Fundacin ICH.
- Se debe vigilar a los nios durante el juego. Suelen ser nios muy movidos,
activos, de personalidad lder y habladores, por los que durante el juego con
mucha frecuencia gritan, hacen grandes esfuerzos fsicos durante la fonacin,
suelen jugar en ambientes en los que existe polvo que reseca las cuerdas vocales
y que provocan carraspeo.
- Antes de los seis aos es prudente que los nios no canten. Solo deben hacer
ejercicios respiratorios, articulatorios y de correccin postural.
- A la edad de siete aos puede empezar con el solfeo, pero en una extensin
tonal limitada y cuidando mucho de que no grite.
- En nios de 7 a 9 aos ser necesario que la emisin vocal se realice a una
intensidad moderada en una extensin de seis a siete notas, los ejercicios deben
se simples, bien ligados para evitar ataques gticos bruscos muy frecuentes en
nios, practicar inspiraciones breves y continuas que eviten utilizar aire residual y
que la respiracin sea tipo abdominal y modo mixta.
- De los 9 a los 12 aos se observa que la voz se ha extendido hacia los graves y
hacia los agudos. Hay una similitud de aspecto y tamao entre la laringe infantil
masculina y femenina, as como un parecido en el timbre y extensin vocal.
- En el periodo de la muda deben controlarse los gritos, chillidos, canto, el solfeo,
ya que el cambio vocal se produce lentamente y despus de muchos altibajos
puede establecerse una voz normal sin ms complicaciones.
Contexto escolar
Tambin el contexto escolar se debe seguir unas orientaciones. No olvidemos
que, despus de su hogar, el colegio es el medio en el que ms tiempo pasa el
nio.
- El docente debe dar un modelo correcto de comunicacin vocal, tanto por su
propia salud vocal como por la de los alumnos a los que forma.
PGINA 159 DE 275
Fundacin ICH.
- Evitar utilizar tiza de escribir en la pizarra.

- El nio debe estar sentado cerca del profesor para evitar que grite al preguntar
alguna cuestin en clase.
- Debe tener una botella de agua en clase, durante la cual realizar pequeos
sorbos.
- Durante la lectura en voz alta, indicarle al nio que realice suficientes pausas y
no exigirle un aumento de la velocidad lectora hasta que no controle la
coordinacin fono-respiratoria.
- Reforzar cuando el nio hable a una intensidad moderada y reconocerle
positivamente cuando no ha gritado.
- El maestro de educacin infantil debe tener en cuenta que las canciones ms
apropiadas para los nios de 3 a 5 aos son las que no entraan dificultades
armnicas. La formacin vocal del nio no debe encaminarse al aprendizaje y
memorizacin de un gran nmero de canciones, sino a su educacin musical de
acuerdo con su nivel evolutivo y sus conocimientos musicales previos. Los nios
son capaces de cantar a varias voces fcilmente y de un modo natural.
A travs de las canciones, el nio establece contacto directo con los elementos
bsicos de la msica: meloda y ritmo.
Por ello, es necesario que el maestro tenga en cuenta las fases de adquisicin de
la cancin a los cinco aos (D.J. Heargreaves, 1992). Son las siguientes:
1) Topologa
Letras de canciones enteras
Frases, lmites de frases, longitudinales, nmero y orden de frases, estn
todos presentes. Se apoyan en gran medida en el marco global de las
palabras
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Fundacin ICH.
Pulso subyacente presente en el canto de los nios

Velocidad de ejecucin establecida.
2) Superficie rtmica
El nio puede extraer la superficie rtmica de la cancin sincronizada con el
pulso subyacente
El nio canta una aproximacin de los contornos de entonacin de las
frases ms distintivas, pero no mantiene la estabilidad de la tonalidad a
travs de las frases, y canta intervalos diferentes de una interpretacin a
otra.
3) Control de entonacin
El nio intenta ajustar el entorno de entonacin para cada frase, pero entre
frases la estabilidad de la tonalidad todava est ausente, y los intervalos
varan an a travs de las interpretaciones.
4) Estabilidad de la tonalidad
Estados 1-3 estabilizados
Clara proyeccin del centro tonal a travs de todas las frases, aunque los
intervalos no son siempre correctos
El nio puede extraer el pulso subyacente a partir de los ritmos superficiales.
Nueva habilidad para ejecutar transformaciones expresivas (p.e., velocidad
ms lenta para la versin triste).
Nos parece interesante establecer unos criterios pedaggicos de adquisicin de
habilidades y aptitudes musicales, ya que as sabremos, desde el punto de vista
evolutivo, cunto podemos esperar de los nios durante nuestras sesiones.
Contexto familiar
Los padres o tutores tendrn que aplicar tambin las pautas ofrecidas por el
terapeuta del lenguaje.
- Cuando el nio hable es necesario que nos pongamos a su altura para evitar
que hable tensando el cuello y consecuentemente fuerce la voz, escucharle con
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Fundacin ICH.
atencin y si lo hace con la voz en grito, nosotros le contestaremos con un

intensidad ms disminuida para que l contine la emisin con un volumen ms
bajo, pero no en susurro.
- Cuando nos hable y est puesta la televisin o la radio, le indicaremos que se
espere antes de continuar y bajaremos el volumen de esta para poder continuar
hablando.
- Fomentar la conversacin entre hermanos de una manera tranquila y
respetando los turnos, evitando as discusiones mediante gritos y hablando por
encima de otras voces que no llevan a ninguna solucin y s a un desgaste y
fatiga vocal.
- No utilizar juguetes que generen ruido si durante el juego tiene que hablar.
- En casa, ningn miembro de la familia debe utilizar la llamada a larga distancia.
- Mantener la nariz limpia siempre.
- Beber mucha agua y evitar bebidas muy fras y con cafena.
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Fundacin ICH.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
TEMA 3
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR TUMORES LARNGEOS
Introduccin
El tratamiento de los tumores larngeos contina siendo un tema de discusin. A
nivel mdico se puede realizar mediante ciruga, parcial o total, por va externa o
endoscpica
radioterapia,
sola
complementaria.
Generalmente
el
tratamiento es la ciruga funcional o la radioterapia para los estadios precoces y

la laringectoma total para los muy avanzados. La eleccin de una determinada
teraputica depender no slo de la localizacin y extensin tumoral, sino de
otros varios factores como son las condiciones generales del paciente, aunque
tambin depender de la experiencia y filosofa de tratamiento del equipo
mdico y la decisin del paciente.
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Fundacin ICH.
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una
enfermedad o condicin.
Los factores de riesgo incluyen:
Fumar (es con diferencia, el comportamiento ms frecuente que provoca

este tipo de cncer)
Consumo excesivo de alcohol.
En algunos estudios se ha encontrado que las personas de raza negra

tienen una tasa ms elevada de tumores larngeos, aunque no est
confirmado.
Se da con ms frecuencia en sujetos mayores de 55 aos.
Sexo masculino
Exposicin a ciertos contaminantes areos, a productos qumicos y al polvo

de asbesto.
Reflujo gastroesofgico: cuando los cidos estomacales afectan con

frecuencia al esfago y la a garganta, y entran en contacto con la laringe,
pueden elevar las posibilidades de padecer tumores larngeos.
Sistema inmunitario debilitado.
Sntomas
Los principales sntomas que presentan los tumores larngeos, a nivel general, son:
Ronquera, tos persistente, dolor e irritacin en la garganta.
Crecimiento anormal en la garganta o en el cuello.
Disfagias.
Sofocacin frecuente con las comidas.
Disneas.
Respiracin ruidosa
Dolor persistente en el odo o sensaciones dentro y alrededor de la piel del

odo
Prdida de peso significativa, sin causa justificada.
Halitosis.
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Fundacin ICH.
Diagnstico
Las pruebas para el diagnstico de los tumores pueden ser variables
dependiendo de la anamnesis del paciente, pero pueden incluir:
Laringoscopia: insercin de un tubo delgado con luz que permite ver la

garganta para examinar la laringe.
Biopsia: extraccin de una muestra de tejido de la laringe para evaluar la

presencia de clulas cancerosas.
Radiografa torcica: un examen que usa radiacin para tomar una

imagen de la laringe y las estructuras cercanas.
Tomografa computarizada: variante radiolgica en el que se usa una

computadora para tomar imgenes del interior de la laringe.
Imagen de resonancia magntica: uso de ondas magnticas para tomar

imgenes del interior de la laringe.
Cncer de laringe
Tratamientos
Cuando se detecta un tumor, se realizan pruebas de etapas para descubrir si el
cncer se ha diseminado y, si es as, en qu grado.
El tratamiento depender siempre del estadio en el que se encuentre el tumor.
Cuando se descubre en las primeras etapas, la ciruga o la radiacin son las
terapias ms comunes y apropiadas que se ofrecen. Cuando el mismo se halla en
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Fundacin ICH.
un estadio ms avanzado, la radiacin (con quimioterapia) o la ciruga seguida

de radiacin son los tratamientos ms frecuentes.
Adems de los tratamientos mdicos tienen la posibilidad de los tratamientos
logopdicos, que posteriormente detallaremos.
Los tratamientos mdicos se basan fundamentalmente en radioterapia, CO2,
quimioterapia, y/o ciruga. De cara a la rehabilitacin posterior hay que tener en
cuenta los siguientes datos en cada uno de ellos:
Radioterapia: La evolucin tecnolgica y el diagnstico precoz permiten
una mayor eficacia de este tipo de tratamiento. Consiste en el uso de
radiacin para matar las clulas cancerosas y disminuir el tamao de los
tumores. Puede ser radioterapia externa, en la que la radiacin se dirige al
tumor desde una fuente externa al cuerpo. La radioterapia no impide la
funcin
fonatoria
aunque
veces
un
edema
puede
afectar
temporalmente la voz.
Quimioterapia: Se trata del uso de medicamentos para matar las clulas
cancerosas. Esta forma de tratamiento puede administrarse de muchas
formas, como pldoras, inyecciones y por va de un catter. Los
medicamentos ingresan en el torrente sanguneo y se desplazan por el
cuerpo mientras destruyen la mayora de las clulas cancerosas. Tambin
pueden destruir algunas clulas sanas. Se puede usar quimioterapia para
reducir el tamao de un cncer particularmente grande. La quimioterapia
puede ser empleada en lesiones avanzadas, por lo que el logopeda
deber considerar, junto con el mdico que trata al paciente, el suministrar
un sistema de comunicacin no verbal que le resulte funcional, si es el caso.
CO2: La escisin tumoral con lser CO2 presenta actualmente una
experiencia limitada. En los casos reportados con este mtodo se permiti
exresis amplia del tumor, conservando la estructura y funcin larngea.
Adems, ha sido empleada como alternativa factible en pacientes con
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Fundacin ICH.
alto riesgo operatorio. En relacin a su uso existen publicaciones de

pacientes tratados primaria o secundariamente con lser con resultados
satisfactorios.
Ciruga: Dentro de la ciruga encontramos varias opciones.
- Endoscpica: Mediante tcnicas instrumentales tradicionales o mediante
tcnicas de lser, se opera en lesiones precoces, no quedando
habitualmente secuelas a nivel fonatorio, o siendo stas mnimas.
- A cielo abierto: Se realizan operaciones verticales y horizontales.
Operaciones verticales: Entre stas distinguimos las cordectomas y las
hemilaringectomas o sus variantes, como la parcial frontolateral. Es en
todas intervenciones parciales donde la va respiratoria habitual
permanece funcional, el paciente no requiere un traqueostoma
permanente y la voz, aunque se afecta, no se pierde totalmente.
Operaciones horizontales: Este tipo de operaciones por su parte,
pueden no necesitar tratamiento fonitrico, en la medida en que no es
sino la extirpacin de la epiglotis o de las bandas ventriculares, lo que
se extrae. Si requieren rehabilitacin, sta est ligada a trastornos de
deglucin o a la hiperfuncin que puede dar lugar a disfonas.
En estas intervenciones parciales, cualquier procedimiento quirrgico
que se lleve a cabo debe ser bien conocido por el rehabilitador. As,
deber:
- Conocer la extensin de la operacin.
- Conocer la reconstruccin quirrgica realizada.
- Determinar el tratamiento en base a la situacin de la laringe,
teniendo en cuenta parmetros como la coordinacin de la
musculatura para la eficaz aproximacin de los pliegues y el
tono ptimo.
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Fundacin ICH.
La laringectoma se trata de una intervencin quirrgica que se realiza en la

laringe cuando en sta se detecta un tumor maligno; supone una extirpacin y a
la vez, casi siempre, una reconstruccin debido a que adems de extraer la parte
afectada del rgano fonatorio, los cirujanos han de dejar zonas de reemplazo
para hacer posible la consecucin de una nueva voz.
La extirpacin puede abarcar solamente un sector del rgano fonatorio, o
extenderse hasta la remocin ntegra de la laringe.
Siempre, los diferentes tipos de cirugas, parciales o totales, sern considerados
por los terapeutas para la eleccin del tipo de rehabilitacin. Tambin las
condiciones anatomofisiolgicas y las consecuencias psicolgicas y sociales
derivadas de la operacin, tienen una dimensin distinta en uno u otro caso.
La prdida de la voz tras una operacin produce un efecto devastador sobre la
vida de los pacientes, pero hay tambin otras consecuencias que les alcanzarn
tanto a ellos como a las personas de su entorno, adems les limitar en el mbito
emocional, social, y laboral.
Llevar a cabo un tratamiento rehabilitador que restaure una comunicacin lo ms
funcional posible, y comprender y conocer las consecuencias derivadas de la
operacin ayudarn a conseguir nuevamente una calidad de vida satisfactoria.
El paciente no solo debe ser bien operado sino que el manejo posterior debe
estar hecho por profesionales que entiendan acerca de la patologa de la voz
para que esa rehabilitacin sea rpida y eficaz.
Ayudar a conseguir una nueva voz, en el caso que se opte por esta va, es
funcin del terapeuta del habla o logopeda. El informar sobre el proceso
rehabilitador, har la evaluacin pre y pos-operatoria de las capacidades y
perspectivas.
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Fundacin ICH.
Cuando los pacientes son seleccionados para procedimientos conservadores, en

general los resultados de este control local suelen ser similares a los alcanzados
con laringectoma total, no siendo de extraar que incluso mejores resultados que
con radioterapia.
Laringectoma parcial: Tratamiento logopdico

El objetivo general de la rehabilitacin en las laringectomas parciales es que la
cuerda vocal no intervenida contacte con el tejido cicatrizal contrario, dar la
tonicidad ptima a la musculatura larngea dependiendo si los cambios se dan
hacia la hipo o hiperfuncionalidad; en cada caso aumentar la capacidad
respiratoria
y utilizar la costodiafragmtica; mejorar los
rasgos
fsicos
fonoacsticos de la voz hasta donde sea posible por la limitacin de la

intervencin.
Ejercicios respiratorios
Posicin acostada (decbito- supino) boca arriba:
Piernas flexionadas, una mano sobre el abdomen y otra sobre el trax:
- Comenzar con una inspiracin nasal normal.
- Mantener el aire durante una pausa corta.
- Espirar por boca.
Una vez que aprendida la mecnica del ejercicio se utilizar una bolsa de
arena sobre el diafragma o un peso similar.
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Fundacin ICH.
Posicin sentada:
Brazos cuelgan a lo largo del cuerpo. Se puede utilizar el balanceo de
adelante hacia atrs y la respiracin normal antes de empezar como
calentamiento.
Elevar los brazos extendindolos a lo largo del cuerpo primero (posicin de la
cruz) y finalizar el movimiento con los brazos juntos y las manos por encima de
la cabeza. Durante este desplazamiento inspirar por la nariz lentamente. Sacar
por boca, soplando con lentitud, mientras vuelve a hacer el mismo recorrido
con los brazos en sentido contrario.
Relajar.
Posicin de pie:
Caminando lentamente, inspirar aire por nariz. Mantener pausa de dos a tres
pasos. Espirar lentamente por boca con el sonido de consonante fricativa: F / S
Ejercicios de impostacin.
Actividades musculares forzadas como: elevar, empujar, tirar, gruir, rer,
acompaadas de vocalizaciones.
Empujar con ambos brazos contra una pared. Emitir una A, lo ms larga posible.
Sentado en un silln, agarrarse fuertemente a los brazos del mismo y empujar
hacia abajo mientras levanta el cuerpo del silln, emitiendo y sosteniendo una
vocal.
Extender los brazos hacia adelante, sostenindose ambas manos por los dedos y
tirando de ellos fuertemente como si fuera a soltarse. Emitir y sostener un sonido
voclico.
Levantar unas pesas por encima del cuerpo, sosteniendo una vocal.
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Fundacin ICH.
Laringectoma total: Tratamiento logopdico

La
laringectoma
total,
simple,
reconstructora-, constituye el mayor
ampliada
traumatismo
quirrgico para la laringe y para la vida del paciente.

La extirpacin de todo el rgano fonatorio, junto con
reas de rganos vecinos en algunos casos, y la
reconstruccin con la disociacin de las vas fonatoria
y respiratoria, la necesidad de un traqueostoma
permanente, el hecho de que la comunicacin oral ya
no ser posible como antes de la rehabilitacin, hacen
que esta ciruga sea la ms dramtica y la que deja ms secuelas sobre el
paciente y su familia.
Evidentemente estos pacientes necesitarn utilizar alguna estructura anatmica
como fuente de voz alarngea. Esa estructura puede ser variable de un paciente
a otro porque la generacin de las vibraciones puede originarse, segn la
reconstruccin, en diferentes zonas, siempre en el rea del esfago superior .Es
por ello que se denomina actualmente a la neoglotis como segmento
faringoesofgico ( Doyle,1994).
La rehabilitacin de estos pacientes admite diferentes enfoques:
- La formacin de una nueva voz de compensacin o pseudo voz, llamada
erigmofonacin, o esofgica, que es una voz alarngea.
- La resolucin mediante el uso de una prtesis fonatoria.
Entre los mecanismos fonatorios sin prtesis no consideraremos aqu como tcnica
de aprendizaje la voz parabucal o consonntica, que es la primera voz a la que
automticamente
recurren
los
laringectomizados,
en
su
esfuerzo
por
comunicarse.
PGINA 171 DE 275
Fundacin ICH.
Este tipo de voz origina hbitos inadecuados al ayudarse de un conjunto de

ruidos bucales.
Los tratamientos de rehabilitacin en todos los casos pueden iniciarse muy pocos
das despus de la intervencin, si el mdico lo permite.
Otras veces la indicacin para los mismos se puede retrasar incluso varias
semanas.
Entrevista preoperatoria
Antes de someter al paciente a una laringectoma total se lleva a cabo una
entrevista preoperatoria. Este tipo de entrevistas es aconsejable, aunque no
siempre posible si no se trabaja en relacin con un equipo mdico o si el paciente
no da su consentimiento para llevarla a cabo.
Los objetivos de la entrevista
seran:
- Informacin sobre el proceso y los mtodos de rehabilitacin. Resaltar las
diferentes alternativas y mtodos para suplir la voz con otro tipo de voz.
- Valorar aspectos fonoarticulatorios que hacen a la inteligibilidad total del habla
durante la conversacin a lo largo de la entrevista.
- Apoyo emocional, orientacin, respuesta a preguntas, tanto a quien va a ser
operado, como a su familia.
- Informacin de las consecuencias de la intervencin. Cambios anatomofisiolgicos. En este sentido, debemos hacerle saber al paciente y familiares
cercanos algunos aspectos:
En qu consiste la voz esofgica, cmo se aprender, en cunto tiempo,
cundo podr comenzar.
Entender el nuevo mecanismo del proceso respiratorio y del fonatorio.
PGINA 172 DE 275
Fundacin ICH.
El nuevo mecanismo respiratorio es definitivo.

Protecciones y precauciones.
Hbitos cotidianos.
Anamnesis fonitrica del laringectomizado

Una vez sometido a la intervencin quirrgica, extirpada totalmente la laringe y
con el consentimiento mdico, debemos proceder a realizar una recogida de
datos del paciente.
(Ver pgina siguiente)
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Fundacin ICH.
ANAMNESIS FONITRICA LARINGECTOMIZADOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE-APELLIDOS
FECHA NACIM.
EDAD
DOMICILIO
TFNOS
E-MAIL
PROFESIN
ENTREVISTA PREOPERATORIA
Conversacin sobre diferentes aspectos:
Eficacia articulatoria
Velocidad del habla:
Inteligibilidad del habla:
Personalidad paciente:
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Fundacin ICH.
ENTREVISTA POSTOPERATORIA
Tipo de operacin:
Fecha de la operacin:
Como se encuentra, dificultades que tiene:
Tiempo de uso de la cnula:
Fumaba?
Aspecto general:
Estado anmico. Deseo de iniciar el tratamiento:
Tratamientos efectuados:
Habilidad para emitir sonido esofgico:
Fecha inicio reeducacin:
Fecha primera emisin de voz esofgica:
EVOLUCIN REHABILITACIN
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Fundacin ICH.
Higiene. Proteccin. Secuelas funcionales

Higiene
Estoma:
Limpieza
con
tela
hmeda
de
algodn
preferentemente. No usar papel ni kleenex.

Secar por contacto. No usar lociones ni jabones. Si la piel est irritada el mdico le
recomendar pomadas solubles en agua para lubricar. Utilizar apsitos
protectores.
Razones para proteger el estoma:
- Cuidar de la penetracin de polvo, lquidos, tejido de la ropa, aerosoles,
pelos.
- Cuidar del fro a la trquea y bronquios.
- Esttica: el rechazo y la desfiguracin pueden apartarlo de las dems
personas. Presentar cicatrices cuando le quiten ganglios linfticos
cervicales.
- Humidificacin: la proteccin de tela provee humedad al estoma.
Cnula:
Su funcin es mantener abierto el estoma hasta la
cicatrizacin
definitiva.
Los
pacientes
laringectomizados aprenden a colocarlas por si

mismos
con
facilidad,
deben
limpiarlas
frecuentemente los primeros das para evitar acumulacin de secreciones y una

vez cicatrizado el estoma ir quitando de forma gradual. Los materiales con que
estn fabricadas las cnulas son diversos:
plsticas sin PVC, de plata, de siliconas, etc.
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Fundacin ICH.
Protecciones
Baberos de tejidos abiertos que permitan respirar por las perforaciones, pauelos
flojos alrededor del cuello, cuellos altos.
La gasa no es recomendable, porque se pega y da sensacin de sofoco, es mejor
utilizar telas sintticas de polister. Las corbatas y bufandas pueden ser utilizadas
sin inconvenientes.
Problemas fsicos de los laringectomizados
-
Dificultades respiratorias:
Acumulacin de moco. No es conveniente tomar fro. Humidificadores en
la casa.
Tos: jadeo aspirado.

Ensear el modo de expulsar mucosidades.
Capacidad pulmonar: no vara, pero el trayecto es ms corto.

Ensear a regular el aire de los pulmones antes de hacer una subida de
escaleras o un esfuerzo.
Entrada de agua por el estoma.

Ducha: protectores. Precaucin con los vahos, jabones y champes.
Precauciones en la natacin.
Dificultades digestivas:
No son habituales aunque algunos pacientes refieren malestar si inyectan
aire con saliva que va al estmago. Otros tienen ciertas dificultades al
tragar como secuela de la operacin o radiaciones.
Gusto y olfato:
El primero no tiene por qu modificarse, salvo durante los perodos de
radiaciones u otros tratamientos, el del olfato puede ser restablecido
mediante una maniobra con la boca que hace actuar como una bomba
aspirante que mueve el aire de las fosas nasales.
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Fundacin ICH.
Dificultades para el esfuerzo fsico:

Normalmente ante esfuerzos habituales no se presenta ninguna dificultad
en este sentido aunque haya desaparecido el reflejo del cierre gltico.
Vmitos o nauseas:
Ocasionalmente durante tratamientos complementarios.
hacer grgaras.
Silbar, sonarse,
Orientaciones para la rehabilitacin de la voz

-
Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible.
El uso de cnulas no es un impedimento para el aprendizaje de la nueva

voz, as como tampoco tratamientos conjuntos (radioterapia, etc.) si el
cirujano no lo contraindica. Algunos pacientes continan usando las
cnulas an cuando ya no son necesarias por temor al cierre de la nica
va respiratoria.
Al iniciar la rehabilitacin se indica una prctica corta de 15 20 minutos,

dos o tres veces al da. Esta prctica se va a ir incrementando, y la
rehabilitacin se completar en un perodo que se extender entre los tres
meses y el ao.
En la primera entrevista post-operatoria se informar sobre el mtodo de

aprendizaje que se va a utilizar, se buscar establecer una buena relacin
de contencin del terapeuta hacia el paciente, se le explicarn los
cambios anatomo-fisiolgicos en relacin con la disociacin del aire que
ahora va a utilizar para fonar y para respirar.
Se explicar que aprender a movilizar un poco de aire que hay en su

boca y en su faringe, que expulsar ese aire por la boca en forma de un
sonido proveniente del esfago que puede recordar a un eructo, sonido
que se va a ir modificando con la rehabilitacin para dar lugar a una voz
sonora y agradable.
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Fundacin ICH.
Es importante que obtenga algn sonido pero si no sale explicarle que le

puede llevar un tiempo, cuando est distendido y relajado.
El beber una gaseosa para provocar el sonido o para ayudar en su

produccin las primeras veces no es una prctica recomendable ms que
para animar a pacientes a los que no les sale la maniobra. Estos eructos,
provenientes del estmago y no del esfago, no son voluntarios por lo que
no son manejables para fonar.
Hay que ensearle al paciente un mtodo para el control del aire y existen
varios (deglutorio, de inyeccin de aire, etc.) La prctica, la distensin le
ayudarn a relajar el anillo muscular cricofarngeo que abre el esfago y
permite la entrada de aire.
Durante la expulsin de aire se produce el sonido esofgico al vencer este

los bordes de la pseudo-glotis y vibrar los msculos constrictores del anillo.
Aire que al llegar a la caja de resonancia enriquece y aumenta su
sonoridad.
Es importante que no se preocupe excesivamente de la produccin del

sonido, este aparecer automticamente cuando realice la maniobra con
el aire de manera relajada y cmoda.
Si es necesaria una relajacin previa se puede realizar una relajacin

global, o unos ejercicios de relajacin de cabeza y cuello.
La sensacin de hinchazn estomacal es porque el aire no est bien

direccionado. Es importante que se forme una cmara a nivel del
esfago superior o hipofaringe, donde la musculatura voluntaria y la
inervacin recurrencial ayudarn en la produccin de una nueva voz.
PGINA 179 DE 275
Fundacin ICH.
Los problemas en la obtencin del sonido, son debidas generalmente a:

-
Escape fuerte de aire pulmonar por el estoma, debido a la falta de

conocimiento del aire que ahora debe usar: explicar nuevamente la
disposicin actual de sus vas respiratoria y fonatoria, ensear la
independencia de los soplos.
Conociendo el mecanismo, puede
tener an incorporado el esquema
corporal vocal antiguo: ayudar a modificar hbitos.

-
Hipertona generalizada, nerviosismo. Lengua tensa, faringe tensa: ejercicios

de relajacin.
Condiciones orgnicas y fsicas, mal estado general bronquial, radiaciones,

amplitud de la mutilacin, cambios que pueden afectar a la funcin
esofgica, hacen que en algunos casos el aprendizaje no sea posible o sea
lento. Factores psicolgicos y sociolgicos tambin han de ser tenidos en
cuenta cuando la adquisicin de voz alarngea presenta dificultades.
Estadios de la rehabilitacin
Nivel inicial:
Utiliza una voz no sonora: parabucal.
No hay sonidos, o hace alguno ocasionalmente (involuntario o voluntario)
Comienza a obtener independencia de los soplos (puede retener el aire
pulmonar) al realizar sonidos fricativos.
Debe conseguir que el aire entre y salga a voluntad, produciendo
consonantes explosivas, vocales, diptongos. Monoslabas.
Debe practicar palabras bislabas: una inyeccin de aire para cada slaba al
inicio, y luego con una sola inyeccin, ambas slabas.
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Fundacin ICH.
Aprender a dominar cada vez mejor el soplo pulmonar, no hace esfuerzo

intiles ni utilizar antiguos reflejos.
Segundo nivel:
Se practican todo tipo de sonidos.
Todas las slabas son posibles.
Se practican palabras cada vez ms largas.
Prctica de la inteligibilidad:
-
Entonacin adecuada.
Ritmo normal.
Claridad en los sonidos.
Minimizar ruidos y esfuerzos indeseables mediante el control del soplo y las

inyecciones suaves.
Debe ser capaz de emitir alguna palabra o frase corta que usar como
ensayos. No es un uso corriente.
Tercer nivel:
-
Debe hacerse entender del modo ms agradable posible: que la voz no

resulte montona, que suene natural, que se le entienda sin mirarlo.
Uso ms activo de la voz: en las sesiones o en casa.
Cuarto nivel:
-
No existe intervalo de tiempo entre cada inyeccin y produccin de la voz.
Controla mejor la intensidad administrando mejor el aire del esfago.
Usa su voz con facilidad, con buen rendimiento, en una conversacin.
Hablar en ambiente ruidoso es relativamente posible.
Presenta una voz homognea, pareja.
Habla en su entorno.
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Fundacin ICH.
La voz esofarngea
La voz esofgica envuelve el uso del esfago como si fuera un ltimo un sustituto
y el esfnter farngeo al igual que un sustituto vibratorio para la produccin de la
voz para poder emitir este tipo de voz alarngea, el paciente debe inhalar o
inyectar el aire en el esfago, posteriormente sacar este aire en forma controlada
para producir vibracin en el esfnter farngeo y, de esta forma, crear la voz
esofgica.
Hay dos maneras bsicas de llevar el aire al esfago, por inyeccin y por
inhalacin. En aquellos pacientes que usan el mtodo de inyeccin la toma del
aire es asincrnica en relacin con los que usan mtodos de inhalacin.
Inyeccin
Hay dos mtodos de inyeccin del aire, la estndar y la consonntica.
Inyeccin estndar
En este mtodo se emplea la lengua como pistn en un cilindro de aire. La
superficie de la lengua contacta con el paladar duro y velando con el fin de
prevenir el flujo anterior del aire. De esta forma, la lengua realiza un movimiento
opuesto hacia la pared de la faringe. Siempre debe darse el cierre velofarngeo.
PGINA 182 DE 275
Fundacin ICH.
Esta conducta de inyeccin se escucha, antes de hablar, de modo similar al ruido

que se produce al tragar.
A este mtodo se le achaca una desventaja, como es el sonido prefonatorio
similar a un clunk.
Como ventajas, indicar que la mayora de los pacientes logran sin demasiadas
dificultades llevar a cabo este mtodo. Rodea puede pasar a trabajar muere
concreto
Inyeccin consonntica
Este mtodo es parecido al anterior salvo que el punto de presin incrementado
se asocia con el punto especfico de construccin para la consonante que se
emplee.
En l se envuelve una compresin del aire detrs de la construccin en el tracto
vocal, provocando una presin posterior que obliga al aire a ayer hacia el
esfago. Actualmente se emplea una gran variedad de consonantes, no como
suceda antes, principalmente las de presin alta, incluyendo las explosivas, las
africadas y las fricativas. De este modo, el paciente aprende a llenar de aire el
esfago, tomndolo de las consonantes que se lo proporcionan para crear
vibracin y las consecuentes vocales.
Inhalacin
Con este mtodo se consigue bajar la presin negativa en el esfago. Implica
una inhalacin respiratoria a travs del estoma. Este aumento de presin negativa
incrementa la probabilidad de que la aire de la nariz, de la boca y la faringe se
lleve hacia abajo del esfago. El paciente se acostumbra a respirar con rapidez a
travs de la nariz, de la boca y al mismo tiempo por el estoma.
Para conseguir que se reduzca la presin esofgica se puede usar cambios en la
postura de la cabeza, bostezar, simular tragarse una espada o jadear, entre otros.
PGINA 183 DE 275
Fundacin ICH.
Una ventaja de este mtodo son los grandes volmenes de aire que se consigue
tomar en cada maniobra, as como que es un mtodo muy natural. Como
desventaja, sealar que suele ser difcil de aprender por parte de los pacientes.
Caractersticas de la voz esofgica
Tono
Podramos decir que el tono es como la correlacin psicolgica de la frecuencia
con que, generalmente la mayora de los laringectomizados tienen una
frecuencia fundamental baja. Suelen, adems, tener una entonacin montona,
resultndoles complicado sus cambios, y cuando se producen son dificultosos.
Intensidad
La intensidad de la voz en estas personas, as como el rango de la voz esofgica,
suele ser reducido.
Calidad
La calidad de voz de estos pacientes es variable, aunque en lneas generales
tiende a ser reducida, percibindose ronquera sobre todo en las vocales
sostenidas.
Velocidad
En comparacin con una voz deficiente, cuando se logra una voz esofgica
adecuada se tienta la rapidez. Autores como Shipp, Hoops y Noll, sugirieron
reducir el silencio o el tiempo de pausa como mtodo para aumentar la
velocidad del habla esofgica.
Inteligibilidad
La inteligibilidad de la voz alarngea vara de modo considerable; lo que s parece
evidente es que cuando se mejora la articulacin de la voz, tambin mejora la
inteligibilidad de la palabra. Estos resultados son mejores cuando se corrigen las
consonantes sonoras y sordas.
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Fundacin ICH.
Estudios realizados parecen demostrar que los buenos oradores postlarngeos

suelen cumplir cinco habilidades bsicas:
-
Habilidad de hablar seguro a peticin del interlocutor.
Conservar una latencia breve entre el inflado del esfago y la fonacin

(entre 0,2 y 0,6 segundos).
Conservar una duracin adecuada de la fonacin (entre 2,2 a 3,6

segundos en vocales)
Habilidad para sostener la fonacin durante la articulacin (al menos entre

8 a 10 slabas)
Evitar adquirir hbitos inadecuados como por ejemplo: el llamado clunk,

ruidos excesivos del estoma, muecas faciales.
Desarrollo de la rehabilitacin
La voz esofgica se aprende llevando aire hacia el esfago superior, inyectando
y luego emitindolo de forma controlada gracias a la utilizacin de la
musculatura faringo-esofgica.
Primero hay resistencia del esfago pero luego se produce una flexibilizacin y se
hace ms voluntario el control de esta musculatura.
Algunos pacientes que voluntariamente pueden producir sonidos de eructos
consiguen ms rpidamente las maniobras que se requieren en las primeras
etapas de la rehabilitacin.
1. Las primeras sesiones se dedican a la obtencin del sonido esofgico voluntario
controlado, haciendo ejercicios de:
Monoslabos: PA-TA-CA (oclusivas y sordas)-CHA (africada) durante 15-20 minutos.
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La eleccin es porque como oclusivas o explosivas son fciles de realizar y como

sordas (modo articulatorio) no necesitan de sonido larngeo para producirse, se
producen por el ruido del aire que circula por la boca. Iniciar siempre por la
secuencia consonante- vocal Otras sordas: F-S-J- GE-GI
2. Se combinan las explosivas con diferentes vocales:
PA (vocal abierta, lengua casi en posicin de reposo)
PE- PO (vocales medias)
PI- PU (vocales cerradas, lengua alcanza su mayor aproximacin al paladar)
3. Ejercicios de estirar el tiempo de emisin de las vocales, sostener la vocal para
mejorar el timbre y la calidad. Dar ms cuerpo a la slaba. Si hay habilidad
suficiente, las vocales solas.
4. Recurso de una suave P o T por delante para facilitar la inyeccin mediante la
compresin de los labios, al ejercitar vocales combinadas: PAE- PAI-TIA
5. Bislabas oclusivas sordas.
Emitir dos slabas explosivas, al principio con dos cargas de aire, luego con una.
TACA-TAQUE-TACO-TAPA-CHOCA-TECHO-CHICO,
ETC.
Ir
en
aumento
la
habilidad y se agregarn nuevos sonidos.

6. Monoslabos sonoros: BA-DA-GA.
7. Bislabas combinando consonantes sordas, con sonoras: PA-BA
Luego consonante sonora y sorda: BA-PA
Luego la secuencia vocal, sonora: A-BA
Finalmente consonante sonora y sonora: BA-DA
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8. Palabras cortas que comiencen por: sinfones, fricativos (o sibilantes), comienzo

por vocal
9. Resonadores Nasales: M-N-, en combinacin con vocales.
10. Palabras de tres slabas: con diferentes acentos: agudas, graves, esdrjulas. No
provocar cansancio muscular e ir alargando de manera progresiva el tiempo de
fonacin El estado emocional influye sobre el desarrollo de la terapia.
11. Palabras de cuatro slabas.
Cuidar: claridad, ritmo, volumen.
12. Frases cortas con vocales y diptongos.
13. Expresiones corrientes, que puedan empezar a usar, un saludo, series
automticas etc. Permitir terminar las frases.
14. Interrogativas para dar entonacin.
15. Imperativas.
16. Leer frases o repetirlas bajo control del logopeda.
17. Controlar calidad y tiempo, inteligibilidad, entonacin en lecturas.
18. Conversacin y dilogos.
Trabajo metdico, progresivo. Tres o cuatro sesiones en semana, trabajar en su
casa. Sesiones individuales. El alta se dar cuando use su voz de forma constante.
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Aspectos a tener en cuenta en la rehabilitacin de la voz

Aprender a controlar el ruido traqueal durante la emisin esofgica. A mayor
tranquilidad mejor control.
Conciencia y desinhibicin del acto de eructar.
Hacer notar que en los inicios el esfuerzo por emitir se traduce en un chasquido
con la base de la lengua y estructuras cercanas, que no es emisin erigmofnica,
que, aunque ms dbil, menos intensa, tiene su origen en un punto algo ms
profundo e interno que el chasquido.
Advertir que los ejercicios le pueden producir cansancio fsico y mental, por la
nueva adaptacin muscular y por la tensin o la ansiedad. Enviar al mdico si se
produjera una hemorragia- es raro- o el dolor fuera intenso.
Evitar
las
contracturas:
hombros
flojos,
cuello
relajado,
respiracin
costodiafragmtica. Ejercicios para relajar el cuello y los hombros, que van a

contribuir a normalizar su movilidad:
- Movimientos de rotacin de cada hombro hacia adelante, luego hacia
atrs.
- Movimientos de rotacin de ambos hombros hacia adelante, luego hacia
atrs.
- Dejar caer la cabeza hacia adelante hasta casi tocar la barbilla.
- Desde esa posicin iniciar un movimiento de pndulo con la cabeza,
llevndola a un lado y a otro. Contener el soplo pulmonar para que el
ejercicio funcione tambin como ejercicio de control respiratorio pulmonar
- La cabeza erguida: girar a derecha e izquierda.
- Cabeza erguida: llevar oreja al hombro.
- Bajar la cabeza hasta la barbilla, llevar la cabeza hacia atrs mirando para
arriba.
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No hacer los de rotacin completa de la cabeza, que les pueden resultar difciles
si tienen cicatrices o seccin de fibras musculares extirpadas del cuello.
Ejercicios de relajacin de labios y de lengua:
- Abrir y cerrar la boca evitando la inspiracin casi involuntaria que se puede
llegar a producir.
- Llevar la punta de la lengua a las comisuras tratando de no rozar stas.
- Relajar la lengua dentro de la boca.
- Abrir la boca y meter la lengua adentro, lenta y enrgicamente para hacer
ms flexibles las estructuras periesofgicas.
Los ejercicios hechos de manera reiterada van ayudando a relajar y controlar
boca, lengua, mandbulas y faringe.
Hacerlos de modo progresivo.
Todos los ejercicios tipo praxias sirven para relajar.
Ejercitacin respiratoria para obtener respiracin tranquila no ruidosa, para
ayudar mediante su control a la independencia de los soplos:
- Inspiracin traqueal, control costodiafragmtico. Espiracin traqueal sin
ruido.
- Intercalar pausas entre inspiracin y espiracin.
Combinado con ejercicio fonatorio, si ya tiene la mecnica del sonido adquirida:
- Inspiracin traqueal
- Produccin de sonido esofgico: PA-KA.
- Espiracin
- Concienciacin de la dinmica respiratoria: de disociar del sonido
erigmofnico, pero tambin de respirar con uso del diafragma, de hacer
entrar y salir el aire sin ruidos parsitos, de hacer pausas.
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Ejercitacin en casa, gradual y sistemtica.

No realizar sesiones de ejercicios solamente, sino que se puedan comentar cosas,
dndole tiempo a participar u opinar.
Es importante para su motivacin que pronto pueda decir alguna palabra
bislaba o monoslaba como: NO- VOY- AQUI - QUE. As notar una finalidad
prctica de lo que est aprendiendo.
Valorar grabar la voz para ayudar a corregir defectos o estimular a mejorar.
Velocidad del habla: controlar con indicaciones. Que el ritmo sea cada vez ms
similar al normal
Atencin a que la mayora an cuando ya hablan considerablemente bien en la
sesin, no utilizan las mismas tcnicas en la prctica.
No esperar a conseguir una voz perfecta para empezar a hablar a los dems, la
prctica continua ayudar a mejorar la nueva voz.
Prtesis larngeas
Las actuales larngeas artificiales cuentan con una serie de ventajas como el
proporcionar una comunicacin inmediata al paciente, al menos hasta que
adquiera el habla esofgica. Otra de sus ventajas es la facilidad en el
aprendizaje. Una ventaja ms es que elimina la frustracin del paciente para
comunicarse.
Tambin podemos sealar algunas desventajas, como el sonido mecnico que
supone, las dificultades con la batera o las averas del aparato. Otra desventaja
es que para poderlo usar se precisa del uso de una mano.
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Si la edad de aparicin de tumores larngeos es cada vez menor, afectando a

personas ms jvenes, hay que considerar entonces nuevas perspectivas de
rehabilitacin de la voz.
Adems, por causas diversas, no pueden aprender a hablar con voz
erigmofnica un 10 o 15% de los pacientes: a veces por vivir lejos de un logopeda
o centro de rehabilitacin, o porque la intervencin no fue todo lo exitosa que el
cirujano esperaba y no hay una buena neo-glotis, en otras ocasiones los
tratamientos posteriores o causas psicolgicas no
permiten un buen funcionamiento y adaptacin de
la musculatura farngea y esofgica: el paciente
algunas veces no puede sobreponerse al trauma que
le ocasion la prdida de la voz y ello repercute
negativamente en el aprendizaje.
Actualmente
consideramos
dos
tipos
de
voz
obtenida a travs de prtesis: la voz de laringe

electrnica o vibrolaringe (mtodo extrnseco) y la voz traqueoesofgica.
La voz de laringe electrnica puede ser obtenida por prtesis de tipo cervical que
se presionan haciendo un contacto firme sobre la piel del cuello, activando la
prtesis que emitir un tono que ser dirigido hacia el tracto vocal (resonadores
de boca y faringe) mientras que la persona articular normalmente. La voz la
provee la prtesis, la articulacin: los rganos fonoarticulatorios.
Con el avance de la tecnologa estos aparatos han mejorado prestaciones y
diseo, an as existen controversias en torno a su utilizacin, as como tambin la
consideracin para determinados casos acerca de si ha de ser un mtodo
primario o simplemente una ayuda inicial y temporal para el operado.
Habitualmente
requieren
un
entrenamiento
corto
para
conocer
su
funcionamiento y aprovechar su potencialidad.
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Desventajas a menudo sealadas:

- Retrasan o interfieren el aprendizaje de voz erigmofnica
- Pueden resultar ruidosas, no ser funcionales, o hacer que la palabra no
tenga un buen nivel de inteligibilidad aunque den ms intensidad.
- Requieren el uso de una mano.
- No pasan desapercibidas.
- Resultan caras, han de mantenerse, recargarse, y si falla su funcionamiento
el paciente ha de tener una de repuesto o quedarse sin la posibilidad de
comunicarse.
Ventajas:
- Resulta un mtodo rpido y eficaz, reversible, que psicolgicamente puede
ayudar a operados recientes.
- Es un mtodo simple de comunicacin verbal.
- Dan buena intensidad por lo que no interfieren en conversaciones
telefnicas o en ambiente ruidoso.
- Buen resultados en personas de edad o deficiente estado de salud.
Las voces traqueoesofgicas son obtenidas por la colocacin de prtesis que se
colocan una vez realizada por el cirujano una puncin traqueoesofgica. Estas
tcnicas se desarrollaron a partir de los aos 80, y son una alternativa cada vez
ms considerada ya que los aspectos acsticos y la inteligibilidad de las voces
conseguidas son muy aceptables.
La tcnica desarrollada por Singer y Blom consiste en realizar una fstula que
comunique la pared posterior de la trquea con la pared anterior del esfago y
donde luego se ha de colocar la prtesis de silicona. Esta por su diseo no
permite que las secreciones o los alimentos pasen a la trquea desde el esfago,
pero s permite el paso del aire que proveniente de los pulmones cubrir la va
habitual: pulmones, trquea, prtesis, esfago, faringe, cavidad oral. Para que el
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aire no salga por el traqueostoma hace falta cerrar el traqueostoma en el

momento de la emisin (dedo, vlvulas)
Desventajas de las prtesis:
- Pueden quedar mal colocadas.
- Resultar largas e incmodas.
- Puede que al paciente le cueste colocarlas, no encontrando el lugar de la
puncin.
- Posibles escapes de aire por cambios en la fstula.
- Requieren limpieza y cambios.
- Requieren buena manipulacin
- Posibles irritaciones en la piel del estoma, por la sujecin al cuello y los
movimientos de la cabeza.
Ventajas:
- No necesitan de un aprendizaje de la voz a medio o largo plazo.
- Son reversibles.
- La calidad de la voz es muy buena.
Candidatos:
- Pacientes motivados
mantenimiento.
despus
de
conocer
su
funcionamiento
- Pacientes con destreza manual y visual para su manejo.

- Pacientes con adecuado tamao de traqueostoma.
- Pacientes con buena columna de aire espiratorio.
- Pacientes sin estenosis de hipofaringe, sin debilidad muscular o espasmos
farngeos desencadenados por el aire.
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Fundacin ICH.
A este respecto, en diciembre de 2009, en la

Conferencia
Biomdica
Singapur,
Internacional
y
sobre
Farmacutica,
Ingeniera
celebrada
en
investigadores de la Universidad de
Witwatersrand (Sudfrica) presentaron un software

para una nueva laringe artificial. El nuevo sistema
constara entre otros de un palatmetro; este
dispositivo fabricado por
CompleteSpeech de
Orem, (Utah), registra el contacto entre la lengua y el paladar a travs de

118 sensores tctiles integrados. El mismo se colocara en la boca, al hablar
la persona, el sistema traducira, de manera inalmbrica, los movimientos
de aqulla reproducindolos en un pequeo sintetizador de sonido. Segn
sus autores, este sintetizador no producir la voz ronca ni robotizada de los
actuales, consiguiendo una voz ms natural; se puede calibrar para
reconocer inflexiones de voz; no precisa de implante quirrgico; y logra un
94% de aciertos de las palabras articuladas (de los 50 vocablos introducidos
en su base de datos). Sin embargo, reconocen tambin que an es un
prototipo que antes de salir al mercado debe mejorar su velocidad de
procesamiento, aumentar su base datos de palabras empleadas y el
sistema de anlisis predictivo.
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CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
TEMA 4
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO
Medicacin en la disfona
La disfona puede alterar en mayor o menor grado la vida de relacin y la vida
profesional del paciente. Cuanto mayor sea la dedicacin profesional de la voz
del paciente menor ser su grado de tolerancia a la disfona. Existen tres formas
bsicas de tratar las disfonas: con tratamiento rehabilitador o logopdico, con
tratamiento mdico y con tratamiento quirrgico. Tambin existe una forma de
prevencin de las disfonas de pautas
higinica. En este captulo nos
ocuparemos nicamente del tratamiento mdico farmacolgico de las disfonas.

Para el correcto funcionamiento del ciclo vocal (apertura y cierre de la glotis en
fonacin) es necesario, entre otras cosas (contacto perfecto del borde libre,
adecuada elasticidad y simetra de las cuerdas vocales), una perfecta
hidratacin de la mucosa larngea y en especial del epitelio gltico. La
hidratacin larngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas
de contacto gltico disminuyan para que el traumatismo sea el mnimo posible en
cada forma determinada de emisin.
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Cuando hagamos la historia clnica del paciente debemos tener informacin

tanto de la medicacin que est tomando, de la especial sensibilidad que el
paciente tenga a algunos frmacos (alergias), o de enfermedades que puedan
empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que
nosotros le prescribamos. En cualquier caso, se debe informar al paciente de los
posibles riegos y de los efectos secundarios y adversos de la medicacin que
prescribimos. Nosotros debemos informarnos, sobre todo, de alergias a penicilina y
otros antibiticos, novocana, iodo, codena, aspirina y en general a cualquier
frmaco conocido. Tambin debemos procurarnos informacin sobre: diabetes,
hipertensin arterial, ulcera gastro-duodenal, reflujo gastro-esofgico, hepatitis,
enfermedad renal, asma, anginas de pecho o infartos de miocardio, glaucoma,
convulsiones, tumores...
As mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicacin que pueden
modificar la emisin vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas.
Por la frecuencia de uso y por los efectos sobre la voz debemos preguntar al
paciente por la toma de:
-
Antihistamnicos
Simpaticomimticos
Vasoconstrictores
Anticolinrgicos
Antidepresivos tricclicos
Hipotensores.
Aspirina
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Medicacin respiratoria
Mucolticos
Si en la traquea y en los bronquios el objetivo de emplear los frmacos que
modifican la secrecin es facilitar su expulsin, en la laringe el objetivo es disminuir
la adherencia epitelial del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y
disminuir el traumatismo vocal.
De las propiedades que tienen los medicamentos que modifican las secreciones
respiratorias: mucoltica, demulcente y expectorante, las que nos interesan a
nosotros son la mucoltica (capacidad de variar la calidad fsico-qumica de las
secreciones para que su expulsin sea ms eficaz y cmoda) y la demulcente
(capacidad de conseguir que la mucosa est poco irritada en caso de tos o
aclaramiento persistente), siendo menos interesante la expectorante (capacidad
de facilitar la expulsin del moco porque aumenta su volumen o porque estimula
el reflejo de la tos).
El exceso de secrecin o una fluidez excesiva de la mucosidad tambin puede
constituir un problema, pero indudablemente de menor intensidad y que casi
exclusivamente atae a los cantantes profesionales por el paso excesivo de
mucosidad fluida a travs de la glotis en las notas ms agudas.
La forma ms eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Si la sudoracin no es excesiva, una forma fcil de saber si la hidratacin
es adecuada es conseguir que la orina sea muy clara. En condiciones normales
del entorno no es necesario forzar la ingesta de agua, pero cuando el ambiente
es muy seco (por debajo del 50% de humedad relativa), o cuando existe polucin
o polvo en suspensin, se debe forzar un poco la ingesta.
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Fundacin ICH.
Dentro de los grupos farmacolgicos que cubren los mucolticos tenemos:

-
Enzimas: tripsina y dornasa
Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-carboximetilcisteina).
Ambroxol.
Otros: guaifenesina, yoduro potsico.
La tripsina deshace las uniones de las mucoprotenas y por sus propiedades

fibrinolticas sirve para fluidificar secreciones fibrinosas o hemorrgicas. Se puede
utilizar en aerosol, de 1 a 3 sesiones con 25-125 Mil unidades por sesin, en 5 ml de
suero fisiolgico. La tripsina tambin puede emplearse por va oral, teniendo en
este caso una eficacia moderada para las hemorragias intracordales y para los
edemas de Reinke.
Los productos azufrados derivan de la cistena. Segn su estructura qumica se
dividen en acetilcisteina y carbocisteina. Ambos son mucolticos de accin
controvertida; aunque in vitro son bastante eficaces, in vivo lo son casi
exclusivamente cuando la viscosidad del moco es muy alta. La acetilcisteina
(Fluimucil R) se puede administrar en aerosol en solucin al 20%, 5 ml durante 15-20
minutos, 2-3 veces/da; por va oral se administra en dosis de 200 mg c/8 horas. La
carbocisteina tambin es controvertido y su accin no es mayor que el anterior;
se administra a razn de 750 mg c/8 horas (Acthitiol R, Pectox R, Viscoteina R).
El ambroxol (Mucosn
R,
Motosol
R)
es tambin un mucoltico de accin
controvertida porque sus efectos in vivo son inconstantes; por lo general,

disminuye la viscosidad del moco y aumenta el aclaramiento mucociliar, lo que lo
hace bastante til en caso de laringitis seca o atrfica. Se absorbe bien por va
oral y difunde aceptablemente por el aparato respiratorio. Las dosis a las que se
emplea son relativamente altas, de 15-30 mg c/8 horas. Se puede administrar en
forma de aerosol, teniendo su principal indicacin en la laringitis crnica seca
donde nos encontramos con mucosidad dispersa por la endolaringe.
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La guaifenisina es el eter glicerilo del guayacol (guayacolato de glicerilo). Este

mucoltico (Fluidn R, Robitussin R), con aplicacin larngea, es muy popular en EEUU
(Humibid R). Tiene efectos dudosos en la patologa bronquial por ser inconstante
su accin sobre la mucosidad en la bronquitis crnica, pero tiene ciertos efectos
demulcentes sobre la mucosa faringolarngea. Es til, por tanto, en casos de
secreciones adheridas a la mucosa faringolarngea con aclaramiento larngeo y
con sensacin de cada de moco retronasal. Se administra por va oral a dosis de
200-400 mg c/6 horas. Puede tener efectos secundarios poco importantes sobre el
tracto gastro-intestinal.
El yoduro potsico aumenta la secrecin acuosa de las glndulas submucosas y
de las glndulas salivares. La dosis a la que se administra es de 1-1,5 gramos c/8
horas mezclado con zumo. Una limitacin de su uso es que tarda alrededor de 1
semana en hacer todo su efecto, el cual, en ocasiones, se achaca a la cantidad
de lquido que se utiliza en su administracin ms que a la medicacin en s
misma.
Antitusgenos
La tos es un mecanismo reflejo defensivo por el que mediante contracciones
espasmdicas de los msculos espiradores precedidas de cierre forzado de la
laringe se consiguen flujos de hasta 12 litros/seg que ayudan a expulsar
mucosidad o cuerpos extraos. La tos puede ser tambin solamente irritativa, sin
expulsar nada. Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo
el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y
porque tiene efectos nocivos, por traumticos, sobre la laringe. El reflejo tusgeno
tiene unos receptores perifricos en la mucosa laringo-trqueo-bronquial que
llevan los impulsos hasta el centro bulbar de la tos, en donde se desencadena el
mecanismo eferente de la contraccin muscular.
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Fundacin ICH.
Existen dos mecanismos de accin en la medicacin antitusgena; bien porque

deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una accin anestsica local
elevando el umbral de los receptores perifricos. Indirectamente la tos se puede
reducir por disminucin de la mucosidad, de la broncoconstriccin o por facilitar
la expulsin de las secreciones.
La codena (Bisolts R, Codeisan R) acta sobre los centros bulbares y adems de
la accin antitusgena tambin tiene accin analgsica. Puede producir
depresin respiratoria, pero no farmacodependencia como la morfina. Entre los
efectos secundarios que se le reconocen se encuentran nausea, sedacin y
estreimiento. A la dosis antitusgena a la que se emplea por va oral (15-30 mg
c/6 horas) no suele producir depresin del centro respiratorio, no obstante se
debe utilizar con mucha precaucin y a dosis muy pequeas en nios.
El dextromertorfano (Formulatus R, Romilar R, Tusitina R, Tusorama R....) tiene una
accin antitusgena semejante a la codena, pero no deprime la respiracin y no
tiene accin analgsica, por lo tanto es muy til en los nios y cuando se necesite
evitar los efectos sedantes. La dosis a la que se emplea es 15 mg c/8 horas; en
nios de 1-5 aos se dan 4-5 mg c/8 horas, y en nios de 6-12 aos se dan 6-8 mg
c/8 horas. Slo a dosis muy elevadas, muy por encima de la indicacin
antitusgena, puede provocar depresin del sistema nervioso central.
La difenhidramina (Benadryl R, Soodor R) es un antihistamnico H1 que tiene una
marcada accin anticolinrgica y sedante; tambin es vasoconstrictor y produce
sequedad de mucosa, por lo que se debe contrarrestar ese efecto secundario, lo
cual limita su valor en el tratamiento de la disfona que evoluciona con tos. La
dosis es de 50 mg c/6-8 horas.
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Medicacin digestiva
La importancia de este apartado radica actualmente en el papel etiopatognico
que el reflujo gastroesofgico tiene en la gnesis de diversas patologas larngeas
que cursan con disfona, entre las que tenemos la laringitis crnica, los granulomas
de contacto, la paquidermia de comisura posterior, e incluso lesiones tan dispares
como los ndulos larngeos y la laringitis hiperplsica. Se trata, por tanto, no de
estudiar los efectos secundarios de un grupo de medicamentos digestivos sino de
analizar el mejor tratamiento del reflujo gastroesofgico.
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico y otro farmacolgico. Entre
las medicas higinicas tenemos las siguientes: reduccin del peso en pacientes
obesos, no llevar prendas apretadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar
de las sustancias estimulantes de la secrecin gstrica: alcohol, picantes, bebidas
carbonatadas, grasas de largas cadenas (generalmente de origen animal),
tabaco, chocolate y otras sustancias que el paciente asocie con presentacin
del reflujo; intentar no acostarse con el estmago lleno, lo cual obliga a tomar el
ltimo alimento slido unas dos horas antes de irse a la cama; tampoco se deben
tomar bebidas alcohlicas despus de cenar; y sobre todo, dormir en postura de
antiTrendelumburg, lo que obliga a levantar las patas de la
cabecera de la
cama (no la almohada), ni el colchn, unos 20-25 cm, metiendo varios libros bajo
las dos patas de la cabecera. Con esta ltima medida se pretende que el
contenido gstrico no penetre retrgradamente a travs del cardias y por ende
ascienda el esfago.
El tratamiento farmacolgico de la secrecin gstrica incluye actualmente los
anticidos, los bloqueantes antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). En el
tratamiento del reflujo los anticidos tienen un papel limitado a situaciones
puntuales ya que no tienen una eficacia realmente demostrada que mejore la
evolucin del cuadro. Los antagonistas H2 hace que el porcentaje de curaciones
alcance el 60-70% en el mejor de los casos para situaciones leves o moderadas;
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en casos graves el porcentaje es menor. Los inhibidores de la bomba de protrones

constituyen el tratamiento de eleccin, pues con dosis de 40 mg/da durante 8
semanas consiguen tasas de casi el 100% de curaciones. La dosis de
mantenimiento de omeprazol es de 20 mg/da; existen datos, no obstante, en
donde se demuestra que tras dejar el tratamiento no han recidivado los sntomas
larngeos del reflujo gastroesofgico.
Medicacin del sistema nervioso

Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien
porque exista una rigidez muscular (sndromes acinticos-rgidos: Parkinson,
parkinsonismo, parlisis supranuclear progresiva y enfermedad de Wilson) o
porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales (sndromes
discinticos: temblor no parkinsoniano, coreas, mioclonas, tics y distonas). En este
grupo de enfermedades juegan un papel esencial los ganglios basales, dentro del
sistema extrapiramidal. La voz tiene una amplia participacin en este grupo de
enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinacin de los msculos
de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson
puede confundirse
inicialmente con una disfona de tipo funcional; los principales hallazgos vocales
son: imagen de la laringe prcticamente normal, puede haber un cierto defecto
de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulacin
imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde
(gran monotona), rigidez de los msculos respiratorios y larngeos y dificultad para
deglutir. Los frmacos que se emplean para su tratamiento actan sobre el
sistema dopaminrgico de los ganglios basales. Entre las principales sustancias
tenemos la levodopa que mejora, en el 75% de los casos, sobre todo la
bradicinesia y la rigidez y menos el temblor; puede perder eficacia al cabo del
tiempo. Otro grupo teraputico seran los antiparkinsonianos anticolinrgicos
(Biperideno), que son sinrgicos de la levodopa y actan sobre el temblor, pero
desde nuestro punto de vista producen mucha sequedad de mucosas.
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Finalmente tendramos los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y pergolida)

que suele emplearse en fases iniciales de la enfermedad o para controlar las
fluctuaciones sintomticas con el tratamiento de la levodopa.
El temblor esencial es una alteracin que no tiene base patolgica demostrable,
que comienza generalmente por las manos en la quinta dcada de la vida y
puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposicin familiar y aumenta
con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequea oscilacin y
muchas veces postural. La voz tiene una importante participacin, siendo en
ocasiones el sntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participacin
vocal. Al decir una vocal mantenida el temblor es rtmico, sin interrupciones como
en la disfona espasmdica. El temblor vocal esencial tiene una frecuencia de 5-7
ciclos/seg. El tratamiento mdico de estos pacientes consiste en bloqueantes
beta adrenrgicos (propranolol), que reducen la amplitud, pero no la frecuencia
de los temblores; con este tratamiento mejora mucho, pero a altas dosis, el
temblor de manos y algo menos el de la voz.
La disfona espasmdica es una distona focal caracterizada por contracciones
involuntarias disrtmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz
con contracciones espasmdicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad
de comunicacin. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la
necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo areo para vencer la
resistencia larngea, como si se enganchase la voz. Esta forma de distona
larngea
puede
asociarse
otras
distonas
del
organismo.
La
disfona
espasmdica se produce al hablar, pero no aparece al cantar o al rer, al menos

en los casos no muy severos y durante los primeros aos de la enfermedad; esta
particularidad ayuda en el diagnstico. Los pacientes tardan en diagnosticarse
porque se piensa que la enfermedad est ms relacionada con una alteracin
funcional o psiquitrica que con una alteracin orgnica. El diagnstico se basa,
sobre todo, en la clnica. El comienzo no suele ser brusco si no que los sntomas se
presentan inicialmente en ciertas situaciones relacionadas con tensin emocional
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Fundacin ICH.
para ir aumentando despus. En la exploracin con el fibroscopio no se observan

lesiones estructurales larngeas si no hiperfonacin muy marcada.
No existe hasta la fecha un tratamiento definitivo para la disfona espasmdica,
aunque desde 1987 disponemos de una forma de tratamiento mediante
inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulnica que controla
la enfermedad de forma aceptable. Una vez sospechada y diagnosticada la
enfermedad, el problema lo encontramos en acceder a las cuerdas vocales para
inyectar la toxina. La cantidad a inyectar ha variado a lo largo de estos aos: al
principio se administraban 15-20 uu de toxina, mientras que en la actualidad se ha
comprobado que dosis mucho ms pequeas de 3-5 uu, controlan igual los
sntomas y producen menos efectos secundarios. Se emplea toxina botulnica tipo
A liofilizada (BotoxR)
Existen varias formas de infiltracin, todas con sus ventajas e inconvenientes:
-
Infiltracin mediante EMG: para realizar esta tcnica es necesario dominar la

exploracin EMG de la laringe y disponer del equipo necesario; es del dominio
de los neurlogos principalmente.
Infiltracin peroral por laringoscopia indirecta: Esta tcnica entra plenamente

en el dominio del otorrinolaringlogo, se realiza mediante anestesia local y
viendo con espejillo, aunque en algunos casos se podra utilizar el fibroscopio
o el telefaringoscopio. Se hace con una aguja curva previamente purgada
con toxina. Se necesitan una persona solamente la mayora de las veces. Tiene
la ventaja de poder dirigir bien la aguja a las zonas del msculo tiroaritenoideo
que queramos y de poder acceder tambin al msculo cricoaritenoideo
lateral. En ocasiones, cuando hay hipertrofia de bandas, se puede acceder
mal a las cuerdas.
Infiltracin mediante fibroscopio con canal de trabajo: Esta forma de

infiltracin tambin es del dominio del otorrinolaringlogo y se realiza mediante
anestesia local y una ligera sedacin (valium + atropina). Se necesitan dos
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Fundacin ICH.
personas, un equipo de una cierta sofisticacin (cmara de TV con monitor y

fibroscopio con canal de trabajo) y la aguja de infiltracin que introducimos
por el canal de trabajo. Las agujas las sirven las mismas firmas que las
suministran a los endoscopistas. Con esta tcnica hay bastante diferencia
entre paciente y paciente, pues si no degluten es bastante sencillo. Se
necesitan dos personas para infiltrar, no se puede hacer cuando hay
hipertrofia de bandas y no se controla totalmente el lugar de la infiltracin,
existiendo una tendencia a infiltrar ms la zona anterior.
La mejor respuesta en cuanto a intervalo libre de sntomas se obtiene con la
infiltracin bilateral en una zona intermedia, profunda y lateral del msculo
tiroaritenoideo que difunda tambin por el cricoaritenoideo lateral. Por lo general
se obtiene un intervalo libre de espasmos de 4-5 meses, iniciados a las 24-48 horas,
con unos efectos secundarios consistentes en debilidad de la voz, voz area y
disfagia leve de 7-10 das. El paciente, cuando los resultados son aceptables
buenos, busca enseguida la nueva infiltracin.
Medidas coadyuvantes
Existen unas formas empricas de tratamiento de las pequeas alteraciones de la
produccin vocal que estn muy extendidas en la medicina popular y entre los
profesionales de la voz, especialmente entre los cantantes; unas tienen evidencia
cientfica de su valor teraputico y a otras se les otorga simplemente un efecto
placebo.
La mayora de las frmulas y preparados pretenden el objetivo de alcanzar la
superficie del epitelio de las cuerdas vocales, bien para descongestionarlas o bien
para fluidificar el moco que est sobre ellas. La forma en que estas sustancias
pueden alcanzar la superficie de las cuerdas es mediante inhalaciones con
vahos, inhalaciones con aerosoles y por depsito directo con irrigacin (jeringa
con cnula o fibroscopio de canal). El mecanismo de accin local tiene el
inconveniente de que el tiempo en que la sustancia est en contacto con el
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Fundacin ICH.
epitelio es muy pequeo porque enseguida se produce un aclaramiento; otro

problema es que tanto con los vahos como con los aerosoles, al inspirar, se
produce una separacin de las cuerdas y los productos activos pasan por la
traquea hasta los bronquios, apenas tocando las cuerdas. El principal efecto
teraputico de estas inhalaciones y depsitos es la humidificacin del epitelio.
Para las inhalaciones mediante vahos emplean fundamentalmente la esencia de
eucaliptus o las hojas secas de eucaliptus rotas en infusin de agua en ebullicin.
La esencia de mentol tiene el inconveniente de producir un efecto rebote de
sequedad. Los vahos no se deben hacer demasiado prximos al recipiente en
ebullicin porque el vapor tan caliente puede ser irritativo. Segn las diferentes
experiencias personales hay cantantes y profesionales de la voz que hacen vahos
con tomillo, organo, canela, limn... Los aerosoles permiten un manejo ms
amplio y verstil de frmacos y otras sustancias. La base de los aerosoles es el
suero fisiolgico al que se puede aadir un mucoltico (ambroxol, Mucosn R) y un
corticoide en presentacin especial para aerosoles (tixocortol, Tiovalone R). En
ocasiones es necesario administrar un vasoconstrictor para disminuir la congestin
de las cuerdas; durante un tiempo ha estado muy extendido, por su efecto
vasoconstrictor, el uso del antihistamnico difenilhidramina (Benadryl R), pero se ha
comprobado que tiene un efecto aadido anestsico, por lo que se prefiere el
uso de un vasoconstrictor estricto sin efecto anestsico como la oximetazolina
(Idasal R, Descongestn R). En las irrigaciones de las cuerdas (jeringa o fibroscopio)
se utilizan las mismas sustancias, especialmente mucolticos, aunque han sido muy
populares los lubricantes larngeos, incluyendo el glicerol y el aceite de oliva.
Dentro de la medicina natural las frmulas ms extendidas en el tratamiento de la
disfona tenemos el acnito y el erysimum (ersimo) hierba de los cantantes. Las
frmulas son:
Acnito:
-
Tintura de acnito, 50 gotas.
Tintura de clquico, 50 gotas.

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Fundacin ICH.
Agua de laurel: 5 ml.
Jarabe de corteza de naranjo, 30 gr.
Agua hasta 100 ml
Dosis: 20 ml/8 horas.
Erysimum:
-
Erysimum.
Eufrasia
Plantago mayor
Dosis: 2 ml/8horas, durante 4 das.

Finalmente sealar que en ocasiones se emplean sustancias energizantes con la
idea de favorecer la contraccin larngea aunque su efectividad no est
comprobada con trabajos controlados y son, por tanto, empricos; en este sentido
se ha empleado la adenosina trifosfato (ATP), la argirina y el ginseng.
Fonomicrocirugia
Fonociruga
El trmino fonociruga fue introducido por von Leden y Arnold (von Leden 1971) a
final de los aos sesenta; actualmente podemos considerar como fonociruga
todas aquellas actuaciones quirrgicas sobre patologa larngea no oncolgica,
que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal (Ford
1991).
La fonociruga es una parte de la otorrinolaringologa que no es nueva; desde el
principio de la especialidad hemos actuando para mejorar la emisin vocal.
Podemos considerar nuevo el mejor conocimiento de la anatoma y la fisiologa
de las estructuras que tratamos, el interpretar ms adecuadamente la
fisiopatologa de las lesiones que asientan en ellas y el disponer de medios para
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Fundacin ICH.
que los diagnsticos sean ms exactos. La fonociruga es el resultado de un

avance global de los conocimientos mdicos y tcnicos, que han tenido lugar de
forma concentrada en el tiempo.
La fonociruga la dividimos en fonomicrociruga (FMC) o microciruga instrumental
y ciruga del esqueleto larngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. Marc
Bouchanyer (1991), en Lyon (Francia), ha sido el gran impulsor de la FMC tal
como ahora la entendemos, y Nobuhiko Isshiki (1989), en Kyoto (Japn), aunque
tras su estancia en California (EEUU) quien ha desarrollado todas las tcnicas de la
CEL: a ellos les debemos el tributo de nuestro reconocimiento.
Principios bsicos de la Fonomicrociruga
La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatoma y la fisiologa de la
glotis y de la fisiopatologa de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar.
En esta ciruga es muy vlido el principio hipocrtico de primun non nocere.
Courey (1995), al hablar del tratamiento quirrgico de las lesiones vocales
benignas, dice que: as como a nadie se le ocurrira tratar una fractura de tobillo
cortando el pi, tampoco se deben tratar las lesiones vocales benignas con
extirpaciones excesivas. Por nuestra parte creemos que de la misma forma que
nadie tratara una lesin benigna del prpado cogindola con una pinza y
arrancndola, tampoco las lesiones de las cuerdas vocales se deben tratar de
forma imprecisa o intempestiva. Tenemos que cambiar nuestro concepto y
pensar que adems de extirpar las lesiones debemos hacerlo sin daar la
anatoma, tratando de recuperar la fisiologa gltica.
Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (ndulos, plipos, edemas de
Reinke, quistes submucosos o de retencin y sulcus vocalis, fundamentalmente)
debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo
que es lo mismo, en la lmina propia intermedia o espacio de Reinke.
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Fundacin ICH.
Para esta ciruga, y para este tipo de lesiones, es imprescindible no lesionar el

ligamento vocal: la interrupcin del ligamento puede dar lugar a adherencias de
la mucosa con la zona lesionada con lo que la vibracin del epitelio y la
progresin de la onda mucosa se interrumpen en ese punto. Debemos recordar
que la disfona se produce por uno o dos de stos hechos:
1) Falta de vibracin del epitelio, y
2) Existencia de un defecto de cierre gltico que de lugar a aire turbulento no
eficaz.
La extirpacin debe hacerse quitando slo la mucosa imprescindible: cuanta ms
mucosa quitemos
mayor probabilidad habr de producir una retraccin
cicatricial. Por regla general debemos pensar que si una lesin gltica de
implantacin ssil ocupa ms de un tercio de la porcin membranosa de la
cuerda, deberemos hacer un pequeo colgajo de base superior para que cubra,
como una tapa, la zona denudada del borde libre gltico.
Estas tcnicas nos van a permitir actuar en las dos cuerdas en un mismo tiempo
quirrgico, pues la mayora de las manipulaciones son en el espacio submucoso;
e incluso si son en el borde libre tampoco importa, siempre y cuando respetemos
3 mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrgenas; recordemos
que la porcin membranosa de las cuerdas tienen unos 15 mm.
Preparacin para la ciruga

Esta ciruga, de todos conocida, la realizamos bajo anestesia general; el tubo
endotraqueal debe ser el de menor dimetro posible para que el paciente tenga
una correcta ventilacin: hasta el n 6,5 en los hombres, hasta el n 6 en las
mujeres y hasta el n 5 en los nios (mayores de 10 aos). El anestesista debe saber
que los tiempos quirrgicos sern un poco mayores que los que habitualmente
empleamos para estas lesiones; tambin debemos sugerirle una adecuada
relajacin y que al despertarse el paciente, no tosa.
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Fundacin ICH.
El microscopio quirrgico debe tener un objetivo con una distancia focal de 350400 mm para que quepan bien los instrumentos por el laringoscopio, sin
tropezarse. Antes de empezar la operacin debemos asegurarnos que vemos
bien las cuerdas con ambos oculares para tener visin estereoscpica (sensacin
de profundidad).
El laringoscopio que empleemos debe ser el mayor posible que nos permita tener
una visin correcta por ambos ojos. Para introducir el laringoscopio el paciente
debe estar bien relajado; una vez introducido debemos asegurarnos que el
vestbulo larngeo no est blanquecino por la presin del laringo, lo que indicara
que es demasiado grande. En ocasiones es difcil, y de eso todos tenemos
experiencia, poder ver la glotis completa, incluida la comisura anterior. Est muy
difundida la creencia de que extendiendo mucho el cuello se ve mejor la
comisura anterior, pero eso es errneo: es mejor elevar un poco el cabezal del
resto de la mesa y flexionar ligeramente la
cabeza despus. Tambin es de
bastante ayuda poner un esparadrapo de seda ancho sobre la laringe del

paciente, pegado a un lado y a otro del cabezal, comprimiendo anteriormente la
laringe de forma estable para ver mejor la comisura: esto evita que un ayudante
est presionando.
Es recomendable trabajar con los brazos apoyados en una mesa de Mayo
colocada a la altura de los ojos del paciente con el fin de disminuir al mximo los
movimientos no quirrgicos.
Manipulaciones bsicas
Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los
movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar
submucosamente, junto al ligamento vocal. Dado que el campo que ofrece el
laringoscopio es pequeo, debemos aprender a utilizar las dos manos para no
cruzarlas.
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Fundacin ICH.
Las pequeas hemorragias impedirn ver el campo, por lo que trataremos de

controlarlas con alguno de estos procedimientos:
1) Compresin suave con un mnimo algodn embebido en adrenalina al
1/10.000.
2) Cauterizacin aplicada con un microcauterio especialmente diseado para
coagulacin monopolar. La idea de la cauterizacin puede producir rechazo por
doble motivo: por el mtico peligro de una deflagracin gaseosa laringotraqueal y
por miedo a producir iatrogenia por cauterizacin submucosa. Ninguna de las
dos cosas sucede: la mezcla de gases que se emplea no es deflagrante, pero
adems podemos asegurar que el baln endotraqueal sella bien la traquea.
Para no cauterizar en exceso la mucosa, debemos empezar cauterizando con
una intensidad de 2 mAp e ir subiendo, si fuese necesario: habitualmente se
utilizan 3,5 mAp. La mucosa tiene un grosor aproximado de 1,1-1,2 mm y con esa
potencia, sin pinchar la mucosa, slo apoyando cauterio, nunca llegaremos al
ligamento. La cauterizacin la empleamos ms que para cohibir la hemorragia
para prevenirla, quitando el aporte sanguneo a la zona que vamos a incidir.
Tambin la utilizamos para evitar la recidiva de los plipos y para tratar las
hemorragias submucosas de repeticin en los cantantes.
- La enfermera debe darnos los instrumentos de tal forma que no quitemos la vista
del microscopio.
- En aquellas lesiones que han exigido una gran manipulacin, en especial
cuando se ha hecho una cordotoma, aplicaremos corticoides intracordalmente.
La inyeccin debe ser de 0,7 cc, aproximadamente, de UrbasnR 40 mg, en la
parte profunda y lateral del msculo tiroaritenoideo, de forma que apenas
arquee la cuerda.
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Fundacin ICH.
La primera revisin la podemos hacer a la semana de la intervencin. El

postoperatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: deben
guardar reposo vocal absoluto durante 2-3 das y reposo vocal relativo (hablar
pocas frases cortas para una sla persona en ambiente silencioso) durante 1
semana ms. Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior deberemos
indicar reposo vocal absoluto 1 semana, haciendo varias inspiraciones forzadas y
rpidas cada hora, o incluso mnimos intentos de tos para eliminar la posible
sangre que pueda quedar acumulada en la comisura anterior. Cuando las
manipulaciones han sido mnimas la recuperacin es muy rpida: buena
vibracin, buena onda mucosa y superficie de contacto completa. Cuanto ms
profesional sea el uso de la voz, ms tardar en alcanzar su mximo rendimiento:
los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que antes de
aparecer la clnica.
Instrumental
Es imprescindible que el instrumental que empleemos est en perfectas
condiciones, para lo cual sugerimos que haya una caja de FMC, independiente
de otra con la que tambin hagamos biopsias. Las piezas deben estar
inmovilizadas dentro de las cajas para que no se golpeen y no se despunten,
cosa que a los bisturs (lanceolado y de hoz) los hace intiles.
Es preferible disponer de pocos instrumentos, pero muy tiles para las tcnicas
que describiremos. Los instrumentos que consideramos imprescindibles son:
1.- Micropinzas curvas (de cocodrilo) a la derecha y a la izquierda.
2.- Pinzas triangulares a la derecha y a la izquierda.
3.- Disectores a la derecha y a la izquierda.
4.- Microtijeras a la derecha y a la izquierda.
5.- Cauterio monopolar.
6.- Bistur lanceolado.
7.- Aspirador.
8.- Aguja de bayoneta para inyeccin intracordal del n 11.
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Fundacin ICH.
Tambin pueden ser necesarios los siguientes instrumentos:

1.- Pinzas de cazoleta a la derecha y a la izquierda
2.- Pinzas rectas.
3.- Bistur de hoz.
4.- Separador de comisura anterior
5.- Microtijeras rectas.
6.- Microtijeras hacia arriba.
TCNICAS BSICAS
a) Seccin a ras
La seccin a ras seccin a nivel, consiste en la extirpacin de las lesiones que
asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada
con la mucosa sana anterior y posterior. Esta tcnica es para extirpar lesiones que
no estn incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que
sobresalgan del borde libre.
La seccin a ras debe implicar:
- Extirpacin completa de la lesin.
- No penetrar en el ligamento vocal.
- No dejar indentaciones en el borde libre de la cuerda.
Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con:
- Conocimiento anatomofisiolgico.
- Diagnstico correcto.
- Material necesario.
Para extirpar completamente la lesin es necesario un diagnstico correcto; el
diagnstico se hace con ms seguridad si entre las exploraciones preoperatorias
disponemos de estroboscopia. En alguna ocasin durante la ciruga, y tras ver y
palpar la cuerda con las micropinzas, podemos darnos cuenta de un diagnstico
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Fundacin ICH.
errneo y cambiar la indicacin quirrgica. Esto ocurre, sobre todo, en lesiones

que hemos pensado que eran engrosamientos de la cuerda, como una lesin
nodular, y ha resultado ser o un pequeo edema o un quiste submucoso: en el
primer caso sera correcta la seccin a ras, pero con los otros diagnsticos habra
que hacer una cordotoma.
Para no penetrar en el ligamento vocal, y en mayor medida para no dejar
indentaciones,
debemos
tener
buen
instrumental. El instrumental ms til
conocimiento
anatmico
buen
son las pinzas triangulares (derecha e
izquierda). Estas pinzas nos permiten sujetar la lesin a ras de la mucosa normal y
cortar junto a la pinza, con lo que nos aseguramos una buena alineacin con el
resto de la mucosa. La lesin se puede cortar con microtijeras o con bistur de hoz.
Si no se dispone de pinzas triangulares se puede correr el riesgo de estirar
excesivamente de la lesin y hacer una "tienda de campaa", con lo que al
cortar por lo que nosotros creemos que es la base de la lesin podemos estar
cortando por el espacio submucoso o por el propio ligamento. Las pinzas
triangulares permiten tambin un corte ms recto. Siempre es preferible cortar la
mucosa que arrancarla; cuando pretendamos hacer los ajustes finales de la
extirpacin, en donde no cabe utilizar las microtijeras, podemos hacer mnimos y
controlados arrancamientos en direccin contraria al punto de amarre para
evitar sacar tiras de mucosa.
La mayora de las veces las lesiones nodulares son simtricas, pero en el caso de
que en un lado haya lesin y en el otro slo inflamacin reactiva, creemos que es
ms prctico extirpar la lesin reactiva en el mismo acto quirrgico. Conviene
recordar, nuevamente, que no hay problema en hacer los dos lados siempre que
queden 2-3 mm de mucosa ntegra en la comisura anterior.
Como maniobra final de la seccin a ras debemos pasar un mnimo algodn con
adrenalina por la zona cruenta para hacer hemostasia y, sobre todo, para ver si la
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Fundacin ICH.
mucosa queda perfectamente alineada, y hacer leves retoques si fuese

necesario.
LESIONES EXTIRPABLES
A.
1) Ndulos
Los ndulos, como se ha descrito, corresponden a engrosamientos de la mucosa,

en la zona media de la porcin membranosa de ambas cuerdas vocales.
Tradicionalmente se habla de ndulos fibrosos y ndulos serosos (duros y blandos),
correspondiendo el primero, el ndulo verdadero, a engrosamiento de la mucosa
a expensas de su porcin ms superficial con un corion edematoso o fibroso, pero
sin clulas inflamatorias; el ndulo seroso muestra un corion muy edematoso, con
una mucosa adelgazada y con el aspecto de contenido seroso. El debate sigue
siendo si los ndulos serosos son la fase inicial de los ndulos fibrosos, o son dos
entidades diferentes.
Se ha discutido mucho si el tratamiento de los ndulos debe ser inicialmente
quirrgico o rehabilitador vocal; si el aspecto de los ndulos es fibroso (slido en la
estroboscopia) y llevan ms de 6 meses de evolucin, debe ser quirrgico. Otras
indicaciones de tratamiento quirrgico son el tamao de los ndulos y las
caractersticas profesionales de la persona que los padece: los profesionales de la
voz deben tratarse con ciruga y hacer correccin fonoterpica posteriormente.
Los ndulos constituyen la patologa tpica para emplear la seccin a ras. Esta
tcnica, cuando est bien indicada, da muy buenos resultados con casi ninguna
complicacin. Existen circunstancias en donde es difcil decidirse a realizarla por
estar el diagnstico diferencial poco claro: tal es el caso de engrosamiento difuso,
poco concentrado, en los nios, que tambin podra ser un quiste epidrmico o
un quiste de retencin mucosa. En estos casos, afortunadamente poco
frecuentes, es en donde la palpacin con las micropinzas se muestra esencial,
pues nos ayudar a aclarar si se trata de una lesin nodular o de un quiste. Si an
con todo siguisemos con la duda, deberemos hacer una cordotoma y buscar el
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Fundacin ICH.
quiste submucosamente para no cortar a ras y dejarnos un trozo de quiste en la

cuerda; o si lo quitamos por esa va dejar una indentacin. Recordamos ahora,
nuevamente, la importancia que tiene la exploracin sistemtica de ambas
cuerdas antes de hacer ningn tipo de manipulacin en las cuerdas.
Todos los pacientes que han sido intervenidos de ndulos deberan incluirse en un
programa de rehabilitacin vocal, que podra ser breve (12 sesiones) y que
tendra como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mnimos de
utilizacin de la voz.
A.
2) Plipos
Hemos visto que se trata de lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal

formada por exudado fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En
ocasiones estos vasos son muy llamativos o se rompen, y por esa razn existen dos
tipos de plipos: edematosos y vasculares. Pueden tener dos formas de
implantacin: pediculados y ssiles. El tamao es variable, siendo mayores los
pediculados. Casi siempre son unilaterales, aunque en el lado contrario existe una
zona reactiva hiperqueratsica. Cuando hagamos la ciruga debemos explorar
primero las cuerdas y tratar de buscar lesiones asociadas, como quistes
submucosos o sulcus.
La FMC es el tratamiento de eleccin en estas lesiones. El tratamiento siempre
debe ser quirrgico. Los plipos pediculados suelen ser ms sencillos de extirpar y
no dan complicaciones posteriores. Al comienzo de la intervencin, tras la
exploracin de las cuerdas, debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos
que puedan nutrir al plipo.
Los plipos ssiles requieren una cierta estrategia antes de comenzar la
extirpacin: es necesario conocer los lmites anterior, posterior, superior e inferior. Si
la implantacin es mayor que una tercera parte de la porcin membranosa de la
cuerda, es conveniente crear un colgajo mucoso de base superior que cubra el
borde libre cruento de la cuerda con el fin de evitar retracciones secundarias que
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Fundacin ICH.
bloqueen la vibracin. Como regla general, en los plipos que para su exresis
sea necesario ms de 3-4 cortes de las microtijeras, es recomendable seccionar
primero la mucosa superior (si es muy grande dejando el colgajo) y despus la
inferior, con el fin de ver bien qu estamos cortando.
El pronstico de estas lesiones es muy bueno. El postoperatorio es igual que para
los ndulos. En los plipos tambien deberemos indicar un plan conciso de
logoterapia.
A.
3) Microsinequias
Las microsinequias se localizan en la comisura anterior y se
asocian
frecuentemente con ndulos, por tanto el tratamiento consiste en la extirpacin

quirrgica combinada de los ndulos y la microsinequia. La seccin se debe llevar
a cabo en laringes suficientemente amplias como para que no vuelva a
sinequiarse la comisura; por esa razn es mejor no seccionarla todava en los nios
menores de 10 aos.
Para ver bien la comisura anterior se puede utilizar un
separador de comisura, pero si no se dispone de l se puede explorar la comisura

separando con las micropinzas el tercio anterior de cada cuerda. Si existe la
microsinequia la debemos seccionar con el bistur lanceolado, pero no lo
haremos en la lnea media sino algo en diagonal (Figura 15). En caso de ciruga y
no disponer del separador de comisura podemos emplear las micropinzas a la
izquierda, con la mano izquierda, abrindolas horizontalmente con la concavidad
hacia arriba, apoyndolas en cada cuerda.
b) Cordotomia
La cordotoma es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste en la incisin
de la cara superior de la cuerda con diseccin del espacio submucoso para la
extirpacin de lesiones all contenidas y que cursan con integridad de la mucosa.
La cordotoma debe implicar:
-
Extirpacin completa de la lesin.
PGINA 217 DE 275
Fundacin ICH.
No penetrar en el ligamento vocal.
No lesionar la mucosa medial despegada.
Dejar un buen alineamiento de la zona disecada.
Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con:

-
Conocimiento anatomofisiolgico.
Diagnstico correcto.
Material necesario.
La extirpacin completa de la patologa implica una perfecta diseccin del

espacio submucoso y el aislamiento de toda la lesin. Con esta tcnica, al estar
ms cerca del ligamento vocal, debemos ser muy cuidadosos. El instrumental ms
til son las micropinzas de cocodrilo, los disectores y los bistures. La incisin se
debe hacer en la cara superior de la cuerda, lateral a la lesin que queramos
extirpar y no mucho mayor que ella. Nuevamente debemos recordar que en esta
tcnica hay que mantenerse siempre en el espacio submucoso sin lesionar el
ligamento vocal. Una vez incidida la mucosa entramos en el espacio de Reinke:
debemos despegar la mucosa y desplazarla medialmente, sujetndola con las
micropinzas, sin desgarrarla o traumatizarla en exceso; para ello no debemos
aplicar excesiva tensin.
Para disecar el espacio submucoso empleamos los disectores. Para disecar zonas
laxas del espacio submucoso tambin se puede emplear una minitorunda de
algodn montada en una pinza recta. Una vez aislada la lesin estaremos en
condiciones de manipularla y extirparla.
Como maniobra final de la cordotoma debemos pasar un algodn por la
mucosa despegada con el fin de ver si est perfectamente alineada y si los
bordes de la incisin estn bien apuestos, sin mucosa redundante. Nosotros no
empleamos cola de fibrina para sujetar el colgajo mucoso; por lo general
simplemente lo recolocamos, aunque en alguna ocasin hemos hecho una
minicauterizacin en el borde de la mucosa para sujetarla temporalmente.
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Fundacin ICH.
LESIONES EXTIRPABLES
B.
1) Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, por tanto slo de la

porcin membranosa, con un marcado componente de vascularidad y cubierto
por una mucosa con abundantes cambios, entre ellos zonas de engrosamiento o
adelgazamiento y con vasos muy evidentes. El aspecto de las cuerdas es muy
tpico. El tamao es variable, oscilando desde pequeos engrosamientos de las
cuerdas hasta edemas en bandeleta que aparece y desaparece al ritmo de la
respiracin. Dada su laxitud nunca se produce disnea.
La incisin debemos hacerla bien lateral, cerca del ventrculo. Si la mucosa est
muy adelgazada y el bistur que tenemos no corta perfectamente, podemos
emplear las microtijeras para seccionar la mucosa. A continuacin disecamos el
espacio submucoso de Reinke con disector o algodn y aspiramos el contenido;
de esta forma nos quedar el espacio vaco y un exceso de mucosa. Debemos
lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la
incisin. Es importante no quitar un exceso de mucosa, especialmente la que
constituye el borde libre; es caso de duda es preferible pecar por defecto que
por exceso. Una vez recolocada la mucosa haremos pequeos retoques.
La cordotoma tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de
ambos lados en el mismo acto quirrgico. Cuando el edema es muy grande
pasan varias semanas hasta que la vibracin se normaliza.
B.
2) Quiste de retencin mucosa
Se forma por la obstruccin de una glndula mucosa en el espacio de Reinke,

dando lugar a un quiste de contenido mucoso y aspecto gris amarillento.
En ocasiones es difcil reconocerlo y puede confundirse con una lesin nodular. La
exploracin estroboscpica revela un borde libre sin apenas vibracin. Ese debe
ser el signo mayor de sospecha. El diagnstico nos lo dar la palpacin bimanual
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Fundacin ICH.
con las micropinzas; en caso de que tampoco la palpacin nos sacase de dudas,
haramos una cordotoma exploradora. Todo menos seccionar a ras un quiste
porque nos dejaramos parte, y si lo quitsemos mediante la seccin a ras nos
quedara una zona indentada con evidente disfona iatrgena.
Una vez realizada la cordotoma haremos una delicada diseccin. Dado que las
paredes del quiste son muy delgadas, no es raro que salga el contenido mucoso
del quiste durante la diseccin; si eso ocurriese, lo que habra que hacer es tratar
de despegarlo de dentro de la mucosa y del ligamento vocal con las pinzas de
cazoleta.
B.
3) Quistes epidermoides
La descripcin de estas lesiones debe verse en el captulo de "Lesiones

congnitas".
El tratamiento debe ser quirrgico, mediante cordotoma. El tratamiento se basa
en quitar todo el quiste sin lesionar la mucosa de la cuerda ni el ligamento vocal.
Hay que reconocer el tipo de lesin y no aplicar la seccin a ras porque
podramos dejar parte del quiste que volvera a reproducirse. Si quitsemos el
tumor sin cordotoma, mediante la extirpacin de parte de la mucosa de la
cuerda y recortando lateralmente el quiste, podra quedar una indentacin
perenne en la cuerda, con disfona iatrgena.
Hay que hacer una cordotoma lateral al quiste, mayor en unos milmetros al
dimetro del propio quiste y realizar una diseccin cuidadosa del mismo, tanto en
su porcin lateral para despegarlo del ligamento vocal (donde hay unas fibras
compartidas) como en su porcin medial para despegarlo de la mucosa de la
cuerda, que en ocasiones est atrfica y es muy difcil mantenerla ntegra. Es ms
fcil despegarlo del ligamento que de la mucosa. En caso de percibir la mucosa
muy adelgazada debemos hacer la incisin del colgajo ms lateral, junto al
ventrculo, para tener una zona mucosa ms resistente con el fin de hacer bien la
presa. Si el quiste tuviese alguna apertura en el borde libre de la cuerda, la
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Fundacin ICH.
diseccin medial todava sera ms difcil. Una vez que est disecado lateral y
medial se encuentran con facilidad unos pedculos fibrosos anterior y posterior
que se seccionan con las microtijeras.
El quiste hay que extraerlo entero para que no recidive. Siempre hay que hacer
una revisin meticulosa del lecho por si quedase algn resto de pared, cosa que
puede ocurrir sobre el ligamento vocal; no es excepcional que pueda existir un
segundo quiste, ms pequeo, en la zona ms profunda de donde se quit el
primero. Al final de la intervencin, como siempre que se hace una cordotoma,
se debe infiltrar el espesor del msculo vocal con corticoides.
B.
4) Sulcus vocalis
La descripcin de estas lesiones debe verse en el captulo de "Lesiones

congnitas".
A la hora de indicar un tratamiento quirrgico debemos ser prudentes porque los
resultados no son brillantes y la tcnica es difcil.
En el sulcus tipo 2 (Estra) la ciruga la indicaremos en caso de voz muy disfnica,
que no responda al tratamiento rehabilitador. La idea bsica de la ciruga es
liberar la cuerda de la tensin que hace que est arqueada y rgida; tenemos
que solucionar el hecho de que haya
poca mucosa para la longitud de la
cuerda, debido a su atrofia por ausencia de lmina propia.

Existen dos tcnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte
comn a ambas tcnicas. La parte comn consiste en hacer una cordotoma en
la cara superior de la cuerda, justo lateral a la estra con el fin de tratar de
despegar la mucosa gltica que est sobre el ligamento vocal: hay que hacer un
colgajo de mucosa atrfica
medial a la incisin; al estar esta mucosa
adelgazada por ausencia de la lmina propia, la diseccin tiene gran dificultad.

Una vez despegada la mucosa, en la primera tcnica se trata de despegar an
ms del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya ser mucosa
PGINA 221 DE 275
Fundacin ICH.
normal, a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda tcnica, una vez
despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de
diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la mucosa;
con esta tcnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los cortes,
al destensarse, que reepitelizarn por segunda intencin. Esta ltima tcnica ha
empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996).
En el sulcus tipo 3 (Sulcus verdadero o bolsillo) debemos ser quirrgicamente
conservadores para no extirpar un exceso de mucosa que podra producir
cicatrices secundarias. La idea quirrgica es incidir lateral y medialmente al
bolsillo hasta llegar al fondo, en el ligamento vocal. Tras las incisiones debemos
separar, mediante diseccin roma, la pared lateral del bolsillo de su unin con el
ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal;
cuando la diseccin est hecha cogeremos ambas paredes del sulcus con la
pinza y cortaremos delante y detrs para extirpar el sulcus. En ocasiones, el fondo
del sulcus tambin est unido al ligamento vocal. Una vez extirpada la lesin
quedar la mucosa de la cuerda sobre el ligamento vocal. Para facilitar que la
mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos milmetros la
mucosa que est en el fondo del bolsillo de su unin con el ligamento vocal.
Para realizar esta ciruga es importante contar con un bistur de lanceta muy bien
afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave,
sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto ms medial est el sulcus tanto
ms difcil ser la diseccin de la mucosa de la cuerda.
B.
5) Puentes mucosos
En la mayora de los casos el puente es muy estrecho y es susceptible de una

extirpacin simple. La tcnica consiste en la simple extirpacin por seccin
anterior y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su simple extirpacin
se derivara una indentacin de la cuerda con perdida de sustancia, aunque aun
recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que dara un defecto de cierre. En caso
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Fundacin ICH.
de que estemos seguros de que el puente se comporta como un sulcus

podramos tratarlo como si tuvisemos un sulcus tipo 3, pero en vez de extirpar el
bolsillo extirparamos las dos mucosas enfrentadas que forman el puente como si
fuese un anillo mucoso interior. De esta forma conseguiramos una cuerda sin
fisuras. Puede darse el problema de quedar una cicatriz rgida en el espesor de la
cuerda.
Tiroplastia Tipo I
El trmino tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin de modificar
mejorar la voz. Posteriormente utiliz el ttulo ciruga del esqueleto laringeo
para incluir tambin la aduccin del aritenoides (Isshiki 1980), Isshiki (1989).
Debido a que la endolaringe est en ntima relacin con el cartlago tiroides, las
modificaciones que hagamos en el cartlago con una determinada finalidad,
podrn cambiar la posicin, la longitud y la tensin de las cuerdas vocales,
dando como resultado una variacin y mejora de la emisin vocal. La mayor
ventaja de estas tcnicas es, por tanto, que modifican las caractersticas de las
cuerdas vocales sin variar la estructura interna, tan necesaria para que se
produzca la vibracin regular y la onda mucosa: sin vibracin regular no hay
buena emisin vocal.
La tiroplastia se utiliza de diversas maneras:
- Tiroplastia tipo I.- Medializacin. Para corregir el defecto de cierre gltico
llevando la cuerda vocal a la lnea media.
- Tiroplastia tipo II.- Lateralizacin. Para disminuir la hiperfuncin larngea llevando
la cuerda vocal hacia afuera
- Tiroplastia tipo III.- Retrusin de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la
tensin de la cuerda (disminuir el tono/voz ms grave) llevando la comisura
anterior hacia atrs
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Fundacin ICH.
- Tiroplastia tipo IV.- Protrusin de la comisura anterior). Para aumentar la longitud

y la tensin de la cuerda (aumentar el tono/voz ms aguda) llevando la comisura
anterior hacia adelante
MEDIALIZACION
Esta es sin duda la tiroplastia que ms se realiza y la nica que vamos a
comentar en este apartado. Constituye el tratamiento de eleccin para la
mayora de los casos de defecto amplio de cierre gltico en los que no haya un
evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar
aduccin del aritenoides. La base de la tcnica es llevar la cuerda vocal
insuficiente a la lnea media para que no haya escape de aire.
Indicaciones
La tiroplastia de medializacin est indicada en aquellos casos en que existe una
insuficiencia gltica unilateral; tambin puede utilizarse en caso de defecto
bilateral, pero que no comprometa la respiracin despus de la intervencin.
La indicacin principal es la parlisis vocal unilateral de ms de 6 meses de
evolucin. O de forma inmediata cuando estamos seguros de que ha habido una
lesin permanente del nervio vago (neurinoma o paraganglioma). La parlisis
puede estar producida por lesin del nervio vago o de su rama el nervio
recurrente. Las lesiones del vago dan ms sintomatologa porque la cuerda
queda ms separada (posicin intermedia) y a diferente altura de las del otro
lado; tambin se suelen acompaar de alteraciones transitorias de la deglucin.
Las lesiones del vago suelen corresponder a patologas neurolgicas de la base
del crneo, del agujero rasgado o a neurinomas del propio nervio. Las lesiones del
recurrente suelen dejar la cuerda vocal en una posicin ms central (media o
paramedia) con lo que en muchas ocasiones el paciente puede ser capaz de
hablar aceptablemente bien. Las parlisis del recurrente unilaterales suelen tener
su origen en infecciones virales, en manipulaciones quirrgicas de la glndula
PGINA 224 DE 275
Fundacin ICH.
tiroides, o en tumores de la propia glndula. Las lesiones bilaterales son casi

siempre lesiones por manipulacin quirrgica sobre la glndula tiroides.
Existe una regla en las parlisis larngeas: lo que mejora la respiracin empeora la
emisin de la voz. Esto es lgico porque en condiciones normales para respirar
separamos las cuerdas vocales y para hablar debemos juntarlas en la lnea
media. Una vez juntas las cuerdas, el aire pasa desde los pulmones y hace que
vibre el epitelio que las recubre, con lo que al cortar la columna de aire que sale
se produce el sonido de la voz.
En las parlisis larngeas bilaterales las cuerdas no se mueven. Si por la propia
enfermedad quedan separadas, el aire pasa muy bien para respirar, pero el
paciente ser incapaz de producir la voz porque al no juntar las cuerdas, el aire
se le escapa y resultar una voz area (breathy). Si por el contrario, las cuerdas
quedan juntas en la lnea media, el enfermo apenas podr respirar, pero podr
emitir la voz porque las cuerdas estn juntas: estos son los casos en los que el
enfermo suele tener hecha una traqueotoma que se tapa con el dedo o con una
vlvula para hablar.
En las parlisis unilaterales el caso no suele ser tan dramtico porque el enfermo
no tiene problemas con la respiracin, nicamente puede tenerlos con la
fonacin. Tambin todo depende de la posicin de la cuerda paralizada. Si la
cuerda queda en la lnea media (en algunos casos de parlisis recurrencial) no
hay que hacer nada porque con el movimiento del lado sano hay suficiente
espacio para respirar y las cuerdas se unen para hablar. Cuando la cuerda
paralizada queda alejada de la lnea media (posicin intermedia: algunos casos
de parlisis recurrencial y los de parlisis del vago) la cuerda sana no alcanza a
cerrar la glotis y hay escape de aire con lo que resultar una voz area (breathy).
Esta ltima situacin es el caso ideal para la tiroplastia tipo I.
La tiroplastia tipo I (medializacin) tambin puede emplearse en la atrofia senil de
las cuerdas (presbifona) u otra forma de atrofia o arqueamiento de las cuerdas.
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Fundacin ICH.
En la presbifona se realiza bilateralmente, de forma muy sutil, con la finalidad de

corregir nicamente el arqueamiento, pues si se presiona excesivamente puede
disminuir la luz gltica con problemas para la respiracin. En los casos de fijacin
de la articulacin crico aritenoidea tambin podra realizarse la intervencin
con aceptables resultados, aunque podra quedar un pequeo defecto de cierre
posterior.
La tiroplastia no interfiere con el mecanismo de produccin vocal (vibracin de
la cuerda), es una intervencin reversible y modificable y se pueden hacer ajustes
durante la ciruga oyendo la voz del paciente.
Momento de la intervencin
Se ha discutido mucho cuando debe realizarse la intervencin. Ya hemos dicho
anteriormente que en nuestra prctica esperamos, aproximadamente, 6 meses
desde el comienzo de la parlisis hasta la intervencin. Pero esta circunstancia se
puede
modificar
disminuyendo
el
tiempo
dependiendo
de
diversas
circunstancias.
Cuando la lesin es del tronco del nervio vago es improbable que la cuerda
paralizada pueda alcanzar la lnea media, quedando en situacin intermedia, y
por tanto el paciente seguir con voz area. Esto es tanto ms seguro que se va a
producir cuando la parlisis del vago se ha producido al extirpar un tumor de la
base del crneo o del trayecto del nervio. En algunas instituciones se realiza la
tiroplastia en el mismo acto quirrgico en que se extirpa la lesin que produce la
parlisis del vago.
La tiroplastia tambin la realizamos antes de los 6 meses cuando la parlisis se
acompaa de alteraciones de la deglucin con aspiraciones. En estos casos, en
los que suele quedar un defecto importante de cierre en la glotis, especialmente
en pacientes mayores o que tienen otras alteraciones neurolgicas asociadas, los
alimentos penetran en la traquea dando crisis de asfixia o neumonas por
PGINA 226 DE 275
Fundacin ICH.
aspiracin. Cuando esto ocurre es necesario hacer de forma rpida una

tiroplastia tipo I sola o asociada a aduccin del aritenoides.
Debemos plantearnos la intervencin antes segn la capacidad fonatoria del
paciente. Para eso hallamos el tiempo mximo de fonacin para una vocal,
habitualmente la /e/. Cuando el tiempo de fonacin es mayor de 8 el paciente
tiene una capacidad de comunicacin mnima, pero posible y puede esperar sin
la intervencin hasta los 6 meses. Cuando el tiempo de fonacin est entre 5-8,
la capacidad est seriamente limitada y hay que plantearse la posibilidad de una
pronta intervencin. Cuando el tiempo de fonacin est por debajo de 5 el
paciente es incapaz de comunicarse y la intervencin se debe hacer de forma
rpida.
Otra circunstancia que debemos tener en cuenta es la capacidad que tiene el
enfermo de comunicarse por telfono. Con tiempos por debajo de 8 el enfermo
se comunica mal por telfono. Esto es especialmente importante en personas que
viven solas. Las personas ancianas y las que tienen problemas respiratorios
(disminucin de la capacidad vital) pueden operarse antes. Muchas veces todas
estas circunstancias se dan en la misma persona.
Finalmente, una exploracin importante a la hora de tomar decisiones para ver el
momento de la intervencin es la electromiografa (EMG). Mediante esta tcnica
que busca el registro de potenciales espontneos y ausencia de potenciales de
actividad, podemos determinar si existe una denervacin completa con
incapacidad para la recuperacin. En tal circunstancia tambin se puede hacer
la intervencin de forma inmediata.
No demos olvidar que la tiroplastia es una intervencin reversible, de forma que si
la cuerda empieza a recuperar movilidad puede quitarse la prtesis y deshacer la
operacin, cosa que no ocurre cuando se hace una infiltracin de la cuerda
vocal para cerrar el defecto (infiltracin grasa o infiltracin con tefln).
PGINA 227 DE 275
Fundacin ICH.
Es til la rehabilitacin vocal en los casos de parlisis larngea? La rehabilitacin

vocal s puede ser til, especialmente en las parlisis unilaterales que permanecen
en posicin paramedia, esto es: cuando faltan, aproximadamente, 1.5 mm para
el cierre, con la idea de ayudar a conseguir el cierre; aunque bien es cierto que al
haber una tendencia natural de deriva de la cuerda paralizada hacia el centro,
el cierre se consigue igual al cabo de un poco ms de tiempo. Tambin es til
para mantener la musculatura larngea con un buen tono hasta que se produzca
la reinervarcin completa, si es que se consigue. Debemos tener en cuenta que la
posicin de la cuerda vocal, tras la parlisis, no es esttica, y puede variar a lo
largo del tiempo durante unos meses, debido a un proceso de reinervacin o
debido a un proceso de variacin del tono en los cinco msculos que se insertan
en el cartlago aritenoides. Este cambio de posicin puede ser beneficioso para el
paciente en el sentido de hacer disminuir o desaparecer el gap gltico, con lo
que hablara mejor: la rehabilitacin vocal puede ayudar al paciente a llegar a
esta posicin.
Consideraciones anatmicas
Antes
de
describir
la
tcnica
quirrgica
es
necesario
hacer
algunas
consideraciones anatmicas sobre las que se basa la intervencin. En ninguna

circunstancia se debe medializar superior de la lnea vocal. La lnea vocal es la
proyeccin sobre el ala tiroidea del borde libre de la cuerda vocal. Toda
medializacin de la cuerda se debe hacer por debajo de la lnea vocal, pues si se
hace por arriba medializamos el ventrculo y la banda ventricular, dando lugar a
una hiperfonacin iatrgena. La lnea vocal se extiende desde el punto medio
entre la escotadura tiroidea (quilla tiroidea o nuez de Adn) y el borde inferior
anterior del tiroides; desde este punto la lnea va hacia atrs paralela al borde
inferior del ala tiroidea y perpendicular al borde posterior del ala tiroidea.
La articulacin cricoaritenoidea tiene una disposicin tal que impide que el
aritenoides gire sobre el cricoides en sentido horizontal. Las caras articulares de
estos dos cartlagos hace que la apfisis vocal del aritenoides se medialice a la
PGINA 228 DE 275
Fundacin ICH.
vez que desciende y que se separe de la lnea media a la vez que se eleva; esto
quiere decir que por mucho que forcemos la medializacin del tercio posterior de
la cuerda vocal siempre quedar un pequeo defecto. Este defecto puede tener
ms importancia en la deglucin que en la fonacin, de forma que en paciente
mayores o con alteraciones de la deglucin habra que aadir a la tiroplastia tipo
I una aduccin del aritenoides.
Tcnica Quirrgica
La tcnica de la Tiroplastia I consiste en la realizacin de una ventana en el ala
tiroidea por la que se introduce una prtesis que empujar al msculo
tiroaritenoideo que a su vez har que la cuerda vocal se site en la lnea media.
1.- Instrumental.
Existen diversos sets de instrumental para realizar la tiroplastia. Nosotros
empleamos sobre todo el equipo del Dr. Netterville (1993), aunque tambin
utilizamos el equipo del Dr. Montgomery (1997). Para realizar la tiroplastia es muy
cmodo disponer de una fresa, de las empleadas en ciruga de odo, para hacer
la ventana. Los instrumentos imprescindibles son: la plantilla para disear la
ventana, el despegador largo para separar el pericondrio interno y un
medializador para saber cuanto debemos medializar la cuerda vocal con el fin
de obtener la mejor voz.
2.- Anestesia
La ciruga se realiza bajo anestesia local con sedacin, ya que en algn momento
el paciente debe emitir la voz con el fin de obtener, mediante pequeos ajustes
la mejor voz posible. La anestesia local se debe poner en la parte central del
hemicuello correspondiente, sobre el cartlago tiroides, y realizarla con lidocana
al 1% con adrenalina al 1/100.000. Hay que infiltrar todo el espesor del cuello,
hasta el pericondrio externo. La incisin se hace a mitad de altura del cartlago
tiroides, debe sobrepasar algo la lnea media y extenderse sobre todo el
PGINA 229 DE 275
Fundacin ICH.
hemitiroides correspondiente. Se puede rechazar o seccionar la musculatura

prelaringea del lado correspondiente hasta exponer el ala tiroidea, respetando el
pericondrio externo. En las primeras intervenciones tratbamos de apartar o
separar al mximo la musculatura prelarngea, pero actualmente la seccionamos,
en la medida en que necesitamos hacerlo para ver bien todo el ala tiroidea.
3.- Ventana
La ventana sobre el ala tiroidea es una parte muy importante de la intervencin,
pues del tamao y la situacin de la ventana va a depender el mejor resultado.
Inicialmente emplebamos mediciones y frmulas (las frmulas de Kauffman)
para ver el tamao de la ventana dependiendo del tamao del ala tiroidea, pero
actualmente empleamos una plantilla para varones y otra para mujeres, que
viene en el instrumental del Dr. Montgomery. El tamao bsico de la ventana
debe ser de 4 x 10 mm.
La parte anterior de la ventana no debe estar a menos de 5 mm de distancia de
la comisura anterior, medidos sobre la lnea vocal, pues si se medializa ms
prximo a la comisura se produce una prominencia anterior de la cuerda con el
resultado de hiperfonacin y bloqueo de la vibracin. Otra medida importante es
mantener un margen inferior de la ventana de 3 mm, o lo que es lo mismo: entre
el borde inferior de la ventana y el borde inferior del ala tiroidea debe haber al
menos 3 mm, pues si hay una distancia menor se puede romper el cartlago
cuando introducimos la prtesis. Si se rompe el cartlago (ms fcil en las laringes
femeninas) la prtesis queda inestable y no se obtienen buenos resultados.
La ventana se puede hacer de 4 x 10 mm utilizando la plantilla de NettervilleR ,
agrandndola ligeramente en los varones, o con las plantillas de Montgomery.
Como hemos dicho, es importante es que el lmite inferior de la ventana est lo
suficientemente bajo para empujar toda la cuerda, pero manteniendo un marco
cartilaginoso por la parte inferior lo suficientemente grande
para que no se
rompa al introducir la prtesis, cosa que resultara fatal pues sta no tendra fuerza
PGINA 230 DE 275
Fundacin ICH.
medializadora. Una vez marcados los lmites de la ventana pasamos el bistur para
seccionar el pericondrio externo y quitarlo en el rea de la ventana.
La ventana la realizamos con fresa; primero marcamos las cuatro esquinas de la
plantilla con una fresa de 1 mm y luego fresamos el cartlago con una fresa de 3
mm, ayudndonos de irrigacin y aspiracin. Hay que ir lentamente para ver bien
el pericondrio interno. Tiene importancia no romper o desgarrar el pericondrio
interno con el fin de no producir hemorragia por desgarro del msculo
tiroaritenoideo. Si llegase a romperse tampoco sera tan grave puesto que las
prtesis actuales tienen un buen sistema de anclaje en el cartlago y no se
introducen en el msculo. Una vez alcanzado el pericondrio hay que despegar la
parte prxima al cerco de la ventana, por debajo del cartlago, en todo el
permetro, especialmente en la parte posterior, que es donde se va a introducir la
mayor parte de la prtesis.
4.- Medializacin
Una vez despegado el pericondrio y creado un "bolsillo" subcartilaginoso ya
podramos medializar la cuerda, pero en ocasiones el pericondrio est tan tenso
que no podemos hacerlo, para lo cual realizamos un colgajo de pericondrio
basado en la parte anterior (Netterville 1993) . Para saber exactamente cuantos
milmetros tenemos que medializarla, lo ms prctico es utilizar algn medializador
especialmente diseado como los que vienen en la caja de tiroplastia de
NettervilleR , la caja de tiroplastia de Cummings-VoCoMR, o la caja de
MontgomeryR, que nos dice los milmetros que estamos medializando la cuerda
vocal. Para saber funcionalmente cual es la mejor medializacin tenemos dos
mtodos:
- Hacer una fibroendoscopia larngea por va nasal, y
- Pedirle al paciente que emita un sonido hasta encontrar la mejor emisin vocal.
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Fundacin ICH.
Nosotros utilizamos los dos mtodos simultneamente. Si tuviramos que

decidirnos por un solo mtodo creemos que escuchar al paciente es la mejor
manera de elegir el tamao adecuado de la prtesis. El fibroscopio nos ilustra
bastante bien sobre la altura de la laringe a la que estamos presionando, pero no
es tan preciso sobre el grado de cierre de la glotis.
El grado de medializacin tiene valor cuando la laringe del paciente no tiene
edema ni hemorragias, pues al desaparecer hara que la prtesis quedase en una
situacin errnea. El edema no suele aparecer porque no ha dado tiempo a ello,
pero tenemos que ser cuidadosos en lo que a la hemorragia se refiere.
5.- Prtesis
Cuando sabemos los milmetros de medializacin, tenemos que disponer de una
prtesis de ese tamao que introducida por la ventana quede estable en el
bolsillo. Debido a la disposicin de la glotis (cuerdas unidas anteriormente y
separadas por detrs) la prtesis debe ser ms ancha en la parte posterior que en
la anterior. En nuestro Servicio empleamos tanto prtesis comerciales como
prtesis talladas por nosotros.
Para hacer las prtesis talladas personalmente empleamos un bloque de silicona
de dureza intermedia (Guerrero 1998). Nos basamos en las descripciones previas
de Netterville y Kaufman. Preparamos tres tamaos distintos y una vez en el
quirfano hacemos los retoques ltimos para obtener los mejores resultados
funcionales. Cuando se gana habilidad se puede preparar directamente en el
quirfano, con lo que nicamente habra que disponer del bloque de silicona
estril. De cada bloque de silicona se pueden obtener fcilmente cuatro prtesis.
La misma prtesis puede servir para cualquier de los lados.
Comercialmente existen bastantes prtesis en el mercado. Nosotros usamos
preferentemente la de Montgomery por ser de una silicona blanda de buena
calidad, por tener una prolongacin posterior que cierra bien la parte posterior de
la cuerda y por tener una pestaa que se ancla muy bien a la ventana del
PGINA 232 DE 275
Fundacin ICH.
cartlago, impidiendo
el desplazamiento de la prtesis. Existe otra prtesis
comercial diseada por Cummings con el nombre de VoCoMR, pero con el

inconveniente de que al ser de hidroxilapatita se integra con el cartlago
haciendo imposible la recolocacin, si fuese necesario. Para introducir la prtesis
por la ventana hay que hacer cierta presin ayudndonos con pinzas de
hemostasia; se pone mucho mejor si colaboran dos cirujanos al mismo tiempo:
uno sujetando la parte posterior de la prtesis, que se introduce antes, y otro
tratando me introducir la parte anterior, hasta que queda fija por la pestaa.
6.- Cierre
El cierre lo realizamos por planos, empleando VicrylR 3-0 y monofilamento de 4-0.
Dejamos un pequeo drenaje de Penrose. El paciente se puede ir de alta al da
siguiente y le hacemos la primera revisin a la semana. Debe guardar reposo
vocal relativo durante 3-4 das.
Complicaciones
Puede haber complicaciones tempranas y tardas. Entre las tempranas tenemos el
edema de las cuerdas, prcticamente constante en el postoperatorio, que
desaparece en 1 2 semanas, tiempo en el cual la voz alcanzar sus resultados
ptimos. An siendo temprano, el edema aparece despus de la intervencin, de
forma que la medializacin de la cuerda y la colocacin de la prtesis se realiza
sin edema. El hematoma es una complicacin frecuente que puede afectar
tanto a la cuerda como a la banda. En ningn caso el hematoma ha sido tan
severo que hayamos tenido problemas con la va respiratoria. Es conveniente
hacer una buena hemostasia en la ventana antes de colocar la prtesis. La
hemostasia se puede realizar con algodn y adrenalina o con un pequeo
cauterio. Una complicacin debida a mala tcnica es la hipertrofia ventricular y
la medializacin de la banda por hacer alta la ventana, que en ocasiones
requerir recolocacin de una prtesis ms pequea o descendiendo el lmite
inferior de la ventana: una ventana anta tiene mala solucin.
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Fundacin ICH.
Entre las complicaciones tardas la ms frecuente es la hipocorreccin, que

cuando sea muy llamativa, con voz area, requerir reintervencin para colocar
una nueva prtesis de mayor tamao. Son raras, aunque posibles, las infecciones
de la herida, seromas, etc....
En
nuestra
serie
actualizada
de
36
casos
encontramos
una
mejora,
estadsticamente significativa, en los parmetros de tiempo mximo de fonacin,

rango dinmico, rango vocal, shimmer y relacin armnico/ruido. En un enfermo
fue necesaria la reintervencin por desplazamiento de la prtesis que impeda un
buen cierre gltico, dando como resultado cierta hiperfonacin.
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Fundacin ICH.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGA DE LA VOZ
SNTESIS del
MDULO VI
TEMA 1
Las disfonas funcionales son aquellas en las que no se observa ninguna alteracin
o lesin en la laringe y sin embargo las cualidades acsticas de la voz estn
alteradas. El agente causal es la descoordinacin del sistema fonatorio. La
etiologa es el mal uso vocal, el abuso vocal y la falta de higiene vocal.
Se clasifican en Isometra larngea, contraccin gltica lateral y supragltica,
contraccin anteroposterior, disfona psicgena y disfona del adolescente.
Las disfonas funcionales son el objeto de trabajo por excelencia de la
rehabilitacin vocal ya que actuamos directamente sobre la causa que ha
originado el problema. La rehabilitacin intentar reordenar el sistema alterado,
mejorar la imagen larngea, das pautas de cuidado de la voz y ensear una
tcnica vocal correcta. Los recursos teraputicos se seleccionarn en funcin del
comportamiento vocal equivocado para desactivar el ajuste muscular incorrecto.
Deber trabajarse la relajacin de la musculatura que tenga exceso de tensin,
se trabajar la respiracin y la coordinacin fonorespiratoria, la resonancia y la
impostacin de la voz, la articulacin y la modulacin.
Las disfonas orgnico funcionales son disfonas funcionales diagnosticadas tarde.
El objetivo de la rehabilitacin ser remitir la lesin. Las patologas orgnico
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Fundacin ICH.
funcionales susceptibles de remitir con rehabilitacin vocal son los ndulos, el

Edema de Reinke, el quiste y el granuloma. Son todas hipertnicas por lo que su
rehabilitacin es muy similar. Debemos relajar la musculatura, utilizaremos
especialmente la tcnica de sonidos facilitadores con los sonidos hiperagudos
para relajar el msculo tiroaritenoideo. Se deben desactivar los vicios vocales
existentes.
Los plipos NO desaparecen con foniatra por esto son quirrgicos y la
rehabilitacin postoperatoria se trata como una disfona funcional.
La voz profesional requiere un tratamiento especial, debemos conocer sus
particularidades para poder enfocar adecuadamente la rehabilitacin tanto del
profesional de la voz hablada como cantada.
El profesional de la voz es aquel que utiliza su voz como herramienta de trabajo
durante muchas horas diarias y por esto deben aprender a conocer y manejar su
sistema fonatorio. Deben aprender una tcnica vocal correcta que les garantice
la emisin de una voz sin esfuerzo que cuide la salud de la laringe y que sea
efectiva para la comunicacin.
Los problemas de la voz en estos profesionales son ms comunes que en el resto
de las personas debido a la sobrecarga vocal a la que estn sometidos.
Las disfonas de la voz profesional suelen ser funcionales u orgnico funcionales.
La rehabilitacin vocal deber restablecer la mejor voz posible tanto para la
comunicacin diaria como para las necesidades de la voz profesional. Se
trabajarn todos los puntos de la tcnica vocal siempre teniendo en cuenta las
necesidades vocales del sujeto. Se trabajar el entrenamiento y la resistencia
vocal, la proyeccin, la resonancia y la eficiencia vocal, se informar sobre
hbitos negativos e higiene vocal especfica y se dar un plan de calentamiento
vocal.
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Fundacin ICH.
TEMA 2
DISFONAS ENDOCRINAS
El sistema endocrino regula las funciones homeosttica y metablica del
organismo, pero tambin influye sobre la voz.
A nivel patolgico, podramos decir que hay dos grandes grupos de disfonas:
disfonas endocrinas fisiolgicas y disfonas endocrinolgicas.
Las disfonas endocrinas fisiolgicas, a su vez, se podran subdividir en aqullas que
afectan las etapas del crecimiento (se dan las llamadas disfonas mutacionales,
cuyo tratamiento suele tener bastantes buenos resultados, sin descartar una
posible psicoterapia) y del desarrollo sexual (las derivadas de la gestacin,
menopausia o senectud; el tratamiento se dirige principalmente a orientaciones
relacionadas con la higiene y cuidado vocal)
Por su parte, las disfonas endocrinolgicas se deben a trastornos relacionados
con la hipfisis, la glndula tiroidea, las supra-renales o las glndulas sexuales. El
tratamiento de estas patologas debe centrarse en la etiopatogenia, sin la cual
todo estar abocado al fracaso; la accin logopdica estar dirigida a la
sintomatologa.
DISFONAS NEUROLGICAS Y MIOPTICAS

Las patologas con base neurolgica son muy amplias y complejas de clasificar,
en muchas ocasiones.
Dado que estos trastornos neuropatognicos presentan numerosa sintomatologa
o cuadros sindrmicos, en ocasiones las alteraciones vocales son mnimas en
comparacin con otros problemas mucho ms intensos e incapacitantes.
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Fundacin ICH.
El abordaje de estas patologas deber ser globalizado, atendiendo las

prioridades primero de salud, despus de comunicacin y, por ltimo, problemas
de voz.
En relacin con el tratamiento de voz, se intentar buscar la inteligibilidad del
habla a travs de los mecanismos compensatorios, debindose comenzar lo ms
pronto posible, sobre todo en aquellas enfermedades de carcter degenerativo.
Las llamadas disfonas espasmdicas tienen una etiologa controvertida, siendo
actualmente el tratamiento ms elegido la inyeccin peridica de toxina
botulnica, que es de carcter sintomatolgico y peridico.
Respecto a las parlisis cordales, comentar que es una de las patologas ms
frecuentes en aquellas enfermedades de origen neurolgico y mioptico. Los
tratamientos de voz de este tipo se basan en la teora anatomofisiolgica de Fink,
atendiendo, en este orden, a la restauracin de las funciones respiratorias,
esfinteriana, deglutoria y fonatoria.
En este tipo de patologas ser fundamental apoyar anmicamente al paciente y
a sus familiares, pues en caso de presentar apata, desgana, sintomatooga
depresiva o depresin difcilmente el paciente se involucrar en el tratamiento y
apenas se avanzar. El refuerzo social en cada intento y esfuerzo ser base
imprescindible.
No debemos descartar incluso el empleo de psicoterapia en muchos de estos
pacientes.
DISFONAS PSICGENAS
A la hora de explicar la etiologa de las patologas de la voz de causa psicolgica
habra que distinguir entre varios esquemas explicativos fundamentales, siendo en
unas
ocasiones
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las
patologas
vocales
las
que
provocan
alteraciones
Fundacin ICH.
psicolgicas, y en otras al contrario. Por tanto, no podemos establecer un origen

nico, sino que debe ser entendido de manera multicausal.
Cuando una persona presenta una imagen vocal negativa desarrolla consciente
o inconscientemente una serie de comportamientos inadecuados, tanto
voclicos como psicolgicos, que puede provocar desajustes funcionalesorgnicos en su laringe, as como conductas desadaptativas psicosociales. De ah
que uno de los objetivos fundamentales que cualquier terapeuta del lenguaje o
de la psicologa debe marcarse en el tratamiento ser que el paciente asimile su
imagen vocal hasta que llegue a aceptarla.
En el desarrollo de la disfona, tanto general como psicgena, existen unos
factores que son favorecedores (de ndole orgnica y/o psicolgica) y otros con
una funcin de desencadenantes que
inciden sobre el aparato fonador
desequilibrndolo.
Es amplia la sintomatologa psicolgica que presentan los pacientes afectos de
disfona psicgena. Y a pesar de ello, seguimos sin poder afirmar con rotundidad
que este tipo de pacientes presente un esquema caracterolgico determinado e
incuestionable. Empero, no cabe duda de la irrefutabilidad de la asociacin
entre determinadas patologas de la voz y factores psicolgicos.
El tratamiento ser multidisciplinar, participando en l, de manera conjunta y
coordinada, los especialistas que se precisen. El orden de actuacin de cada uno
de ellos tambin ser determinado en funcin del tipo de patologa y de la
sintomatologa que presente el paciente. En muchas ocasiones, esta intervencin
ser efectuada simultneamente, debiendo entonces ser la comunicacin entre
especialistas peridica y muy fluida; sobre todo, teniendo en cuenta que, por
ejemplo, habr objetivos y tareas logopdicas compartidas que debern tenerse
en cuenta y aplicarse en las sesiones psicoteraputicas y viceversa.
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Fundacin ICH.
DISFONAS INFANTILES
A medida que los nios crecen tambin evoluciona la laringe, tanto estructural
como funcionalmente, lo que tambin har variar los distintos parmetros de la
voz.
El modelo auditivo que recibe el nio desde su infancia, sobre todo en su
ambiente familiar, es clave para la adquisicin del lenguaje y para conseguir una
voz eufnica.
Distintos autores de reconocido prestigio y estudios al respecto sealan la
estrecha relacin entre determinados rasgos de personalidad de los nios y las
principales patologas vocales infantiles (hipertnicas-hipotnicas) No cabe duda
de que determinados estilos comunicativos parentales pueden ejercer de
modelos negativos para nios con alteraciones en su voz.
Antes de llevar a cabo la intervencin debemos realizar una amplia valoracin
sobre la que se asienta aqulla. Esta valoracin deber evaluar las reas sobre las
acta la voz (respiracin, postura, resonadores, valores subjetivos y aerodinmicos
vocales), sin olvidar el informe derivado del O.R.L. para conocer el estado de la
zona larngea y posibles causas orgnicas.
Los tratamientos en las patologas vocales infantiles pueden ser indirectos
(cuando se acta sobre determinadas reas sin centrarnos en la voz, como tal) o
directos (cuando el terapeuta interviene sobre los parmetros vocales alterados)
Sea un tipo de intervencin u otro, la metodologa siempre debe ser ldica, con
tareas variadas y de escasa duracin, adaptndose e la edad e intereses del
cro, sin olvidar obviamente nuestros objetivos a conseguir.
Est demostrada la optimizacin conseguida en los tratamientos de las disfonas
infantiles cuando se emplean estrategias conductuales, con el fin de incrementar
las respuestas que nos interesan y sistematizar resultados.
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Fundacin ICH.
Las pautas de higiene vocal nunca deben dejar de darse a la familia, as como
orientaciones para el tutor o tutora en el mbito escolar que ayuden a generalizar
los resultados alcanzados en clnica.
TEMA 3
TUMORES LARNGEOS
Detectado un tumor larngeo la eleccin del tratamiento mdico puede ser
variada, dependiendo de distintas condiciones (extensin y localizacin del
tumor, de la experiencia y filosofa de trabajo del equipo mdico y de la decisin
del paciente)
Distintas causas pueden provocar tumores benignos-malignos en la zona larngea,
siendo el fumar el que provoca, con diferencia, una tasa ms elevada.
La sintomatologa es variada, aunque las ms significativas son la ronquera, las
disneas y disfagias.
El diagnstico debe ser realizado por el otorrinolaringlogo con los medios
tcnicos
que
considere
oportunos
(laringoscopias,
biopsias,
radiografas,
tomografas computarizadas, resonancias magnticas...)

El tratamiento en tumores depender del estadio en el que se encuentre, siendo
estos: radioterapia, CO2, quimioterapia y ciruga.
En muchas ocasiones, la ciruga se torna inevitable, pudindose optar por
laringectomas parciales o la extirpacin total de la estructura larngea
(laringectoma total).
Sin duda, la laringectoma total es la que provoca efectos ms impactantes y
dramticos para el paciente y su familia, ya que adems de la fonacin, altera
PGINA 241 DE 275
Fundacin ICH.
las condiciones anatomo-fisiolgicas del sujeto, aparte de las consecuencias

psicoemocionales, sociales y laborales.
Adems de ensearle al paciente hbitos y pautas de higiene y proteccin de la
zona afecta, el objetivo fundamental ser conseguir una correcta funcionalidad
de la nueva estructura anatmica y alcanzar la comunicacin.
Para conseguir el objetivo comunicativo contamos con el aprendizaje de lo que
se conoce como erigmofona; esto es, una voz alarngea compensatoria.
Hay otros medios para lograr la comunicacin: el uso de diferentes prtesis
fonatorias, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes.
El apoyo emocional es parte del tratamiento que debe realizar un terapeuta del
lenguaje, sin descartar el apoyo psicolgico en aquellos casos en que el paciente
no logre asimilar su nueva situacin.
TEMA 4
MEDICACIN
Cuando hagamos la historia clnica del paciente debemos tener informacin
tanto de la medicacin que est tomando, de la especial sensibilidad que el
paciente tenga a algunos frmacos (alergias), o de enfermedades que puedan
empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que
nosotros le prescribamos; As mismo, debemos informarnos sobre cualquier
medicacin que pueden modificar la emisin vocal o que produzcan una gran
sequedad de las mucosas.
La forma ms eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Dentro de los grupos farmacolgicos que cubren los mucolticos tenemos:
Enzimas:
tripsina
dornasa;
Productos
azufrados:
(N-acetilcisteina
S-
carboximetilcisteina); Ambroxol; Otros: guaifenesina, yoduro potsico.

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Fundacin ICH.
Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de

moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene
efectos nocivos, por traumticos, sobre la laringe. Existen dos mecanismos de
accin en la medicacin antitusgena; bien porque deprima el centro bulbar de
la tos o porque tengan una accin anestsica local elevando el umbral de los
receptores perifricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminucin de
la mucosidad, de la broncoconstriccin o por facilitar la expulsin de las
secreciones. La codeina (Bisolts R, Codeisan R) acta sobre los centros bulbares y
adems de la accin antitusgena tambin tiene accin analgsica. El
dextromertorfano (Formulatus
R,
Romilar R, Tusitina
R,
Tusorama
R....)
tiene una
accin antitusgena semejante a la codeina, pero no deprime la respiracin y no

tiene accin analgsica, por lo tanto es muy til en los nios y cuando se necesite
evitar los efectos sedantes.
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico y otro farmacolgico. El
tratamiento farmacolgico de la secrecin gstrica incluye actualmente los
anticidos, los bloqueantes antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol).
Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien
porque exista una rigidez muscular o porque haya un exceso de movimientos
involuntarios anormales. La voz tiene una amplia participacin en este grupo de
enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinacin de los msculos
de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson
puede confundirse
inicialmente con una disfona de tipo funcional; los principales hallazgos vocales
son: imagen de la laringe prcticamente normal, puede haber un cierto defecto
de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulacin
imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde
(gran monotona), rigidez de los msculos respiratorios y larngeos y dificultad para
deglutir. Los frmacos que se emplean para su tratamiento actan sobre el
sistema dopaminrgico de los ganglios basales. El temblor esencial es una
alteracin
que
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no
tiene
base
patolgica
demostrable,
que
comienza
Fundacin ICH.
generalmente por las manos en la quinta dcada de la vida y puede extenderse

a brazos y cabeza. Tiene una predisposicin familiar y aumenta con la ansiedad o
la fatiga muscular. Es un temblor de pequea oscilacin y muchas veces postural.
La voz tiene una importante participacin, siendo en ocasiones el sntoma inicial;
el 35% de los temblores esenciales tiene participacin vocal. El tratamiento
mdico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenrgicos
(propranolol). La disfona espasmdica es una distona focal caracterizada por
contracciones involuntarias disrtmicas de la musculatura de la cuerda vocal
resultando una voz con contracciones espasmdicas que alteran el ritmo del
habla y la capacidad de comunicacin. La voz se produce con un gran esfuerzo,
a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo areo
para vencer la resistencia larngea, como si se enganchase la voz. Disponemos
de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas
vocales con toxina botulnica que controla la enfermedad de forma aceptable.
TRATAMIENTO QUIRRGICO (FONOCIRUGA)

Podemos considerar como fonociruga todas aquellas actuaciones quirrgicas
sobre patologa larngea no oncolgica, que tienen como objetivo modificar,
mejorar
restaurar
la
emisin
vocal.
La
fonociruga
la
dividimos
en
fonomicrociruga (FMC) o microciruga instrumental y ciruga del esqueleto

larngeo (CEL), que incluye las tiroplastias.
La fonomicrociruga se basa en un perfecto conocimiento de la anatoma y la
fisiologa de la glotis y de la fisiopatologa de las lesiones que, asentando en ella,
vamos a tratar. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (ndulos, plipos,
edemas de Reinke, quistes submucosos o de retencin y sulcus vocalis,
fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el
espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lmina propia intermedia o
espacio de Reinke: Para esta ciruga, y para este tipo de lesiones, es
PGINA 244 DE 275
Fundacin ICH.
imprescindible no lesionar el ligamento vocal. Siempre deberemos actuar de

manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos,
especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente,
junto al ligamento vocal.
La seccin a ras seccin a nivel, consiste en la extirpacin de las lesiones que
asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada
con la mucosa sana anterior y posterior. Esta tcnica es para extirpar lesiones que
no estn incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que
sobresalgan del borde libre. Las lesiones extirpables son: ndulos, plipos,
microsinequias.
La cordotoma es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste en la incisin
de la cara superior de la cuerda con diseccin del espacio submucoso para la
extirpacin de lesiones all contenidas y que cursan con integridad de la mucosa.
Las lesiones que se pueden extirpar son el edema de Reinke, el quiste submucoso,
el sulcus vocal.
El trmino tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin de modificar
mejorar la voz. Posteriormente utiliz el ttulo ciruga del esqueleto laringeo
para incluir tambin la aduccin del aritenoides. La tiroplastia se utiliza de diversas
maneras:
- Tiroplastia tipo I.- Medializacin. Para corregir el defecto de cierre gltico
llevando la cuerda vocal a la lnea media.
- Tiroplastia tipo II.- Lateralizacin. Para disminuir la hiperfuncin laringea llevando
la cuerda vocal hacia afuera
- Tiroplastia tipo III.- Retrusin de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la
tensin de la cuerda (disminuir el tono/voz ms grave) llevando la comisura
anterior hacia atrs
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Fundacin ICH.
- Tiroplastia tipo IV.- Protrusin de la comisura anterior). Para aumentar la longitud

y la tensin de la cuerda (aumentar el tono/voz ms aguda) llevando la comisura
anterior hacia delante.
La Tiroplastia Tipo I es sin duda la tiroplastia que ms se realiza y la nica
que vamos a comentar. Constituye el tratamiento de eleccin para la mayora de
los casos de defecto amplio de cierre gltico en los que no haya un evidente
defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar aduccin del
aritenoides. La base de la tcnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la lnea
media para que no haya escape de aire.
PGINA 246 DE 275
Fundacin ICH.
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Fundacin ICH.
AUTOEVALUACIN
TEMA 1
DISFONAS FUNCIONALES y ORGNICO-FUNCIONALES
1.
Disfona funcional es aquella en que la laringe no presenta ninguna lesin observable pero
las cualidades acsticas de la voz se encuentran alteradas.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
Verdadero
b.
Falso
Las disfonas funcionales se originan por mal uso o abuso vocal.

a.
Verdadero
b.
Falso
La disfona psicgena no es una disfona funcional.

a.
Verdadero
b.
Falso
Las disfonas funcionales son el objeto por excelencia de la rehabilitacin fonitrica.

a.
Verdadero
b.
Falso
Cuando hay un hiato posterior se trabaja con ejercicios de fuerza.

a.
Verdadero
b.
Falso
Las tcnicas sugeridas en la rehabilitacin de las puberfonas son: tcnica de empuje, tcnica
de B prolongada, tcnica de sonido basal, tcnica de manipulacin digital de la laringe,
entre otras.
a.
Verdadero
b.
Falso
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Fundacin ICH.
7.
8.
En la rehabilitacin del ndulo debe trabajarse el falsete como recurso teraputico.

a.
Verdadero
b.
Falso
El plipo de cuerda vocal es una lesin solucionable con rehabilitacin vocal.

a.
Verdadero
b.
Falso
9.
La rehabilitacin de la voz postquirrgica se trata como una disfona funcional

a.
Verdadero
b.
Falso
10. En el Edema de Reinke se trabaja con ejercicios de empuje y consonantes explosivas.

a.
Verdadero
b.
Falso
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VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA

1.
2.
En general las disfonas de los profesionales de la voz suelen comenzar siendo funcionales.
a.
Verdadero
b.
Falso
El terapeuta que trabaje con profesionales de la voz:.

a. No necesita ms conocimientos que para tratar cualquier disfona.
b.
3.
4.
5.
6.
Necesita un control adecuado de su propia voz y una formacin musical mnima.
La respiracin ms adecuada para el uso de la voz profesional es:

a.
La costodiafragmtica
b.
La abdominal
c.
La torcica
d.
La costodiafragmtica con apoyo
Para proyectar la voz se necesita una adecuada utilizacin de los resonadores naturales y un
adecuado control de la respiracin.
a.
Verdadero
b.
Falso
El carraspeo es una conducta que promueve una adecuada onda mucosa

a.
Verdadero
b.
Falso
La patologa vocal en el cantante clsico se deriva de abusos, falta de reposo y procesos

inflamatorios.
a.
Verdadero
b.
Falso
PGINA 255 DE 275
Fundacin ICH.
7.
En la rehabilitacin del cantante:

a.
Es indispensable el reposo vocal absoluto
b.
Es indispensable dar cuidados de higiene vocal
c.
Es indispensable dar un programa de calentamiento de la voz
d.
A y C son correctas
e.
B y C son correctas
8.
El logopeda realizar con los profesionales de la voz una intervencin diagnstica, preventiva
y rehabilitadota.
a.
Verdadero
b.
Falso
9.
Los profesionales de la voz:

a.
Son pacientes muy motivados y colaboradores en la terapia
b.
Se ven limitados por su agenda y compromisos laborales
c.
Tienen necesidades de cualidad y resistencia vocal diferentes de acuerdo a la

profesin que desenpeen
d.
Todas
e.
Ninguna
10.
En el tratamiento del cantante clsico es indispensable el trabajo en equipo con el profesor

de canto
a.
Verdadero
b.
Falso
11. Con los cantantes:

a.
Slo se trabaja la voz cantada
b.
Slo se trabaja la voz hablada
c.
Se trabaja la voz hablada y cantada
PGINA 256 DE 275
Fundacin ICH.
TEMA 2
DISFONAS PSICGENAS
1.
Una imagen vocal negativa es aquella que:

a.
Es aceptada por la persona pero no por el entorno donde se ejecuta.
b.
No es aceptada por la persona ni por el entorno.
c.
Fisiolgicamente presenta puntajes negativos en la imagen osciloscpica.
d.
Es rechazada por el sujeto, bien por no agradarle alguna de sus caractersticas o

todas.
e.
2.
3.
Cuando todos los parmetros resultan negativos en las valoraciones de sonido.
En el movimiento vocal paradjico (marcar el tem incorrecto):

a.
Se da un movimiento de aproximacin de las ccvv al inspirar.
b.
Se da un movimiento de aproximacin de las ccvv al espirar.
c.
Hay un aumento del esfuerzo respiratorio, agitndose profusamente las ccvv.
d.
Se da una hiperaduccin de la laringe en un momento inadecuado.
e.
Durante la espiracin hay un movimiento de separacin de las cuerdas vocales.
Uno de estos datos epidemiolgicos no es correcto:

a.
Los estudios indican que alrededor de un 5% de la poblacin espaola tiene

problemas con la voz.
b.
La afectacin vocal infantil, si ampliamos el abanico, estara entre el 5 y el 40 %.
c.
En la ltima valoracin (2008) realizada por la O.M.S., el sexo masculino est ms

afectado que el femenino en patologas vocales.
d.
Uno de los colectivos profesionales ms afectados es el del profesorado.
e.
En la etapa adulta, la franja de edad en la que aparecen ms problemas
vocales se encuentra entre los 30 y 60 aos.
PGINA 257 DE 275
Fundacin ICH.
4.
Seale la opcin verdadera de la etiopatogenia de las disfonas psicgenas:

a.
No hay ningn factor comn superior que provoca alteraciones psicolgicas y

de la voz.
b.
Hay trastornos psicolgicos que causan alteraciones de la voz en adultos pero

nunca en la poblacin infantil.
c.
A consecuencia de una patologa vocal se puede derivar un trastorno

psicolgico.
d.
Aunque hay relacin entre voz y psique se ha demostrado que no es lo

suficientemente poderosa como para provocar alteraciones por su interaccin.
e.
5.
En las disfonas psicgenas se descarta la multicausalidad.
En la poblacin adulta, qu grupo etiopatognico de los expuestos es incorrecto en las

patologas vocales?:
6.
a.
Ansiedad Sobrecarga emocional.
b.
Inhibicin de sentimientos Elevadas demandas socioemocionales.
c.
Ansiedad Elevada resiliencia.
d.
Desajuste psicolgico - Estrs.
e.
Personalidad insegura Manejo inadecuado de sentimientos negativos.
A nivel general, en el tratamiento psicologopdico de las disfonas psicgenas el paciente

debe aceptar (marcar la opcin falsa):
a.
Sus limitaciones orgnicas y aptitudinales.
b.
Su alteracin psicolgica como factor permanente que origina-agudiza su

patologa vocal.
c.
Una posible intervencin psicoterapeuta.
d.
Su imagen vocal, una vez normalizada.
e.
Las nuevas cualidades de su voz corregida.
PGINA 258 DE 275
Fundacin ICH.
7.
8.
En el tratamiento de las disfonas psicgenas (marcar la respuesta correcta):

a.
Las tcnicas psicolgicas son coadyuvantes de las logopdicas.
b.
Las tcnicas logopdicas son coadyuvantes de las psicolgicas.
c.
A pesar de la etiqueta psicgena, debe evitarse tratamientos psicolgicos.
d.
El tratamiento recomendado slo es el psicoteraputico.
e.
La desensibilizacin sistemtica no est aconsejada en el manejo de esas disfonas.
Qu tcnica de las expuestas no es adecuada en el tratamiento de las disfonas

psicgenas infantiles?:
9.
a.
El modelado.
b.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.
c.
Contratos conductuales.
d.
Terapia Racional Emotiva.
e.
Autocontrol.
En el Trac vocal (marcar la opcin falsa):

a.
El Role Playing es til.
b.
Las grabaciones en vdeo son especialmente tiles.
c.
Los ejercicios respiratorios slo tienen un valor placebo.
d.
La sintomatologa y personalidad del paciente son fundamentales en la eleccin

teraputica.
e.
La Inoculacin de estrs es una posible tcnica a emplear.
PGINA 259 DE 275
Fundacin ICH.
10. Uno de estos grupos sintomatolgicos de carcter psicosomtico no es cierto en las

disfonas psicgenas:
a.
Anorgasmia, dismenorrea, vaginismos, problemas de ereccin.
b.
Apata, insomnio, trastornos del sueo.
c.
Ausencia de cualquier nivel de arousal.
d.
Alteraciones musculoesquelticas.
e.
Dificultades respiratorias varias.
PGINA 260 DE 275
Fundacin ICH.
DISFONAS ENDOCRINAS
1.
2.
3.
Uno de los rganos expuestos no pertenece al sistema endocrino, selelo:

a.
Tiroides - Glndulas suprarrenales - Pncreas.
b.
Glndulas suprarrenales - Testculos - Hipfisis.
c.
Ovarios Glndulas homeostticas - Pncreas
d.
Tiroides Hipfisis - Testculos.
e.
Ovarios Testculos - Tiroides
Una de estas opciones indica las caractersticas del periodo gonadotrfico:

a.
Descenso de la laringe Aplanamiento epigltico Descenso tonal
b.
Ascenso de la laringe Aumento cordal - Involucin hormonal
c.
Bloqueo larngeo Aumento cordal Periodo isosexual
d.
Seriacin gonadal Aumento cordal Periodo isosexual
e.
Labilidad somatotrfica Volumen epigltico Ascenso tonal
En relacin a las Disfonas mutacionales, una afirmacin no es cierta:

a.
El falsete mutacional es la patologa ms frecuente en este tipo de disfonas.
b.
En la mutacin incompleta la voz slo desciende entre 8-10 tonos.
c.
La mutacin precoz sucede antes de los 12 aos en las mujeres.
d.
En la mutacin sobrepasada la voz desciende ms de una octava en el varn.
e.
La mutacin tarda se da despus de los 13 aos en la mujer.
PGINA 261 DE 275
Fundacin ICH.
4.
5.
6.
Qu factor predisponente citado no provoca puberfona:

a.
Ser nio cantante.
b.
Fase puberal con desarrollo tardo.
c.
Rasgos de inmadurez emocional.
d.
Hipoacusia severa.
e.
Laringe pequea con cuerdas vocales largas.
Las disfonas endocrinolgicas pueden tener una base, seale la opcin ms correcta:
a.
Tumoral.
b.
Sindrmica.
c.
Adquirida.
d.
Congnita Tumoral Adquirida Sindrmica
e.
Congnita
En la rehabilitacin de la muda sobrepasada, qu tratamiento escogera?

a.
Imitacin vocal agravada.
b.
Estimulacin ccleo-recurrencial.
c.
Relajacin diferencial pasiva.
d.
Empleo de consonantes palatales.
e.
Ejercicios de coaptacin gltica.
PGINA 262 DE 275
Fundacin ICH.
7.
8.
9.
La principal caracterstica del fallo en la mutacin vocal es:

a.
Fo agravada.
b.
Posicin larngea baja.
c.
Frecuencia fundamental aguda.
d.
Cricotiroaritenoideo prolongado.
e.
Tonalidad aguda en funciones fisiolgicas (tos, etc...)
A nivel vocal, la acromegalia se caracteriza por:

a.
Disminucin de la extensin vocal.
b.
Voz agudizada.
c.
Fo neutra.
d.
Hipertonicidad aritenoidea.
e.
Timbre transparente.
Qu trastorno de los expuestos provoca laringoespasmos?

a.
Hipertiroidismo.
b.
Gigantismo.
c.
Hipotiroidismo.
d.
Hipoparatiroidismo.
e.
Acromegalia.
PGINA 263 DE 275
Fundacin ICH.
10. En el tratamiento de las patologas vocales endocrinas es fundamental... (elija la opcin

ms correcta):
a.
Incidir logopdicamente sobre el timbre y el tono vocal.
b.
Intervencin farmacolgica.
c.
Actuacin mdica sobre la etiopatogenia y sintomatolgica en la logopdica.
d.
Rehabilitacin logopdica.
e.
Actuacin psicoteraputica y logopdica.
PGINA 264 DE 275
Fundacin ICH.
DISFONAS NEUROLGICAS-MIOPTICAS
1.
2.
3.
4.
En el tratamiento de enfermedades degenerativas:

a.
Se debe actuar en los primeros estadios.
b.
Es imprescindible actuar sobre el reflejo nauseoso.
c.
Hay que llevar a cabo un tratamiento supranuclear.
d.
Debemos actuar en sobre la estructura periacueductal.
e.
Hay que obviar tratamientos de tipo psicolgico.
Una de las caractersticas principales de la disfona espasmdica en abduccin es:

a.
Episodios intermitentes de voz area.
b.
Subida de tono.
c.
Voz spera.
d.
Voz estrangulada.
e.
Fo agudizada.
Las causas de las parlisis cordales pueden deberse a:

a.
Tiroidectoma Idioptica - Tumoral.
b.
Ciruga de cuello Glndulas linfticas - Tiroidectoma.
c.
Tiroidectoma Infecciones vricas - genefentico
d.
Musculoesqueltico Tumoral Glndulas linfticas
e.
Genefentico Musculoesqueltico Infecciones vricas
En la rehabilitacin logopdica de las parlisis cordales:

a.
Est contraindicado ejercicios de contrarresistencia.
b.
Es conveniente trabajar con oclusivas posteriores.
c.
Nunca debemos manipular manualmente o con aparataje la estructura

larngea.
d.
Se recomienda trabajar con ejercicios relajatorios para reducir la hipertonicidad.
e.
Debe primar la intervencin logopdica sobre la deglutoria.
PGINA 265 DE 275
Fundacin ICH.
5.
6.
7.
La etiologa de la disfona espasmdica es (elija la opcin ms correcta):

a.
Neurolgica.
b.
Psicolgica.
c.
Adquirida.
d.
Actualmente no est clara su etiologa.
e.
Congnita
En disfonas neurolgicas, para comprobar la fonacin hay que comprobar:

a.
Los pares craneales XI y XII
b.
Los pares craneales V, VI y VIII.
c.
Los pares craneales IX y X.
d.
Los pares craneales II, IV y VI.
e.
Los pares craneales X y XI.
La Esclerosis Lateral Amiotrfica provoca una disartria de tipo:

a. Hipocintica.
b. Espstica.
c. Flccida.
d. Atxica.
e. Espstica-Flccida.
8.
Los efectos de la inyeccin de toxina botulnica en las disfonas espasmdicas es de:

a.
1 ao.
b.
De 6 a 9 meses.
c.
Alrededor de 4 meses.
d.
Ms de 1 ao.
e.
Actualmente ha dejado de emplearse este frmaco en este tipo de disfonas.
PGINA 266 DE 275
Fundacin ICH.
9.
En la intervencin de las parlisis de las ccvv. debemos evitar:

a.
La funcin valvular larngea.
b.
Anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.
c.
La movilizacin de la cv sana, slo debemos ceirnos a la paralizada.
d.
La fuga area adenoidea.
e.
Una descompensacin anatomo-fisionlgica de los msculos interaritenoideos.
10.
El dao en las parlisis pseudobulbares se encuentra focalizado en:

a.
La zona piraidal.
b.
Neurona motora inferior.
c.
La zona cerebelosa..
d.
La neurona motora superior.
e.
El hipotlamo.
PGINA 267 DE 275
Fundacin ICH.
DISFONAS INFANTILES
1.
Slo una de estas afirmaciones es cierta:

a.
En los nios la mayor tasa de patologa vocal se da entre los 4 y 8 aos.
b.
La voz infantil siempre viene determinada genticamente, as como sus patologas.
c.
La impostacin vocal de los adultos son un modelo fundamental para los nios.
d.
Entre los 7 y 8 aos los nios an no son capaces de distinguir las disonanciasconsonancias.
e.
2.
3.
4.
Contrario a lo que se piensa, las nias padecen ms alteraciones vocales que los
nios.
En las nias el crecimiento de los pliegues vocales:

a.
Se da alrededor de los 17-18 aos, siendo su crecimiento progresivo.
b.
Se da antes de los 14 aos, siendo su crecimiento progresivo.
c.
Se alcanza coincidiendo con la primera menstruacin.
d.
Vara segn el ngulo del cartlago tiroides.
e.
No es progresivo, sino que en pocos das alcanza su madurez.
La personalidad de los nios:

a.
No influye de ninguna manera sobre la voz; antes bien, los factores congnitos
son decisivos.
b.
Supone slo un factor a tener en cuenta, pero su peso es mnimo en las

patologas vocales.
c.
Generalmente predisponen hacia una patologa vocal hipertnica o hipotnica.
d.
Extrovertida suele provocar disfonas hipocinticas.
e.
Son consecuencia no causa de las disfonas.
Las pautas de higiene vocal en los nios:

a.
Son nulas, dado que no son conscientes de sus alteraciones en la voz.
b.
Son muy importantes para evitar, disminuir o eliminar maslos hbitos.
c.
Son tiles slo a partir de la etapa prepuberal.
d.
Slo deben ser empleadas sin se da intervencin logopdica.
e.
Va dirigida slo a los adultos que les rodean, nunca directamente a los nios.
PGINA 268 DE 275
Fundacin ICH.
5.
6.
7.
8.
Una de estas causas no provoca disfona infantil:

a.
Perfeccionismo.
b.
Acontecimientos familiares estresantes.
c.
Trastornos psquicos.
d.
Temperamento nervioso.
e.
Presencia de oxiuros.
Los ltimos estudios demuestran una estrecha relacin entre patologa de la voz infantil y...:
a.
Tricotilomana.
b.
Encopresis secundaria.
c.
Trastornos psicticos.
d.
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad
e.
Retraso especfico del lenguaje.
Segn el programa conductual de Barkley en el tratamiento de las disfonas infantiles:

a.
Los padres deben ser meros espectadores de los cambios vocales de sus hijos.
b.
Los padres deben prestar atencin positiva a sus hijos.
c.
A nivel de actuacin vocal, los padres tienen que intervenir slo en casos extremos.
d.
Deben seguir un sistema de recompensa con reforzadores positivos.
e.
Los padres slo deben actuar directamente a partir de nios de 8-9 aos en
adelante.
En la rehabilitacin de las disfonas infantiles (elija la opcin ms completa):

a.
La Relajacin es un rea bsica del tratamiento.
b.
Es importante trabajar los modelos comunicativos y las habilidades sociales.
c.
Las tareas de impostacin estn indicada a partir de los 8-10 aos.
d.
Debemos explicar cmo se produce el mecanismo de la voz.
e.
Hay siempre que modificar los hbitos inadecuados.
PGINA 269 DE 275
Fundacin ICH.
9.
Las caractersticas vocales de una disfona infantil hipotnica son:

a.
Timbre opaco Volumen elevado Voz velada.
b.
Timbre claro Volumen elevado Voz velada.
c.
Volumen bajo Voz ronca Tonos poco audibles.
d.
Voz ronca Timbre apagado Volumen bajo.
e.
Timbre limpio Volumen normal Tono agravado.
10. La voz infantil depende de... (elegir la mejor opcin):

a.
Factores genticos Anatoma larngea - Resonadores
b.
Frecuencia fundamental Resonadores Factores sinrgicos.
c.
Temperamento Anatoma larngea Esquemas subyacentes.
d.
Esquemas subyacentes Temperamento Factores gonadales.
e.
Herencia Resonadores Factores parpebrales.
PGINA 270 DE 275
Fundacin ICH.
TEMA 3
TUMORES LARNGEOS
1.
2.
Uno de estos grupos sintomatolgicos no corresponden con los tumores larngeos:

a.
Ronquera persistente Disnea Prdida de peso injustificado.
b.
Disfagia Dolor persistente en el odo Crecimiento anormal larngeo.
c.
Pirosis Insuficiencia anxica Agotamiento fsico general.
d.
Tos persistente Sofocacin frecuente con las comidas Aumento permetro cuello.
e.
Halitosis Respiracin ruidosa Sensaciones alrededor de la piel del odo.
Una de estas afirmaciones no es correcta en relacin con el empleo de CO2 en tumores

larngeos:
3.
a.
El uso de CO2 es slo limitada en la casustica de tumores larngeos.
b.
Permite exresis amplia del tumor.
c.
Se trata de una tcnica de amplia invasividad, aunque controlada.
d.
Es muy til en pacientes con alto riesgo operatorio.
e.
Sus resultados son bastante positivos hasta el momento.
En el tratamiento de laringectomas parciales hay que (marcar la opcin falsa):

a.
Realizar ejercicios respiratorios en las tres posiciones (tumbado, sentado, de pie).
b.
Elevar pesas mientras se vocaliza.
c.
Evitar realizar tareas de impostacin.
d.
Trabajar actividades como gruir, tirar, empujar mientras se vocaliza.
e.
Procurar que la cuerda no intervenida contacte con el tejido cicatrizal.
PGINA 271 DE 275
Fundacin ICH.
4.
5.
6.
7.
En tumores larngeos, la teraputica a elegir depender (sealar la opcin ms correcta):

a.
Del estadio en el que se encuentre el tumor y del estado general del paciente.
b.
De la experiencia y filosofa del equipo mdico, as como de la decisin del

paciente.
c.
Del estadio del tumor, de su localizacin y extensin.
d.
La decisin prioritaria es la localizacin del tumor.
e.
Ninguna de las anteriores.
Los factores de riesgo ms frecuentes en tumores larngeos son:

a.
Fumar Exceso de alcohol Sexo masculino.
b.
Reflujo gastroesofgico Fumar Sexo femenino
c.
Sistema inmunitario debilitado Mayor de 65 aos - Fumar
d.
Fumar Determinados contaminantes areos - Obesidad.
e.
Fumar Exceso de alcohol - Cardiopatas
Qu prueba mdica no recomendara para valorar un tumor en zona larngea?:

a.
Tomografa.
b.
Resonancia magntica.
c.
Biopsia.
d.
Radiografa torcica.
e.
Espermiograma.
En las operaciones horizontales de tumorologa larngea:

a.
Siempre se necesita un posterior tratamiento logopdico.
b.
Nunca se requiere tratamiento logopdico.
c.
Se precisa intervenir sobre la va respiratoria.
d.
La intervencin logopdica se produce, generalmente, por problemas de

hiperfuncin
e.
No se extrae la epiglotis ni las bandas ventriculares.
PGINA 272 DE 275
Fundacin ICH.
8.
En la rehabilitacin de la laringectoma total:
9.
a.
No se puede intervenir antes de un mes tras el alta mdica.
b.
Al principio, a manera de impacto, se deben dar sesiones de ms de una hora.
c.
El uso de cnulas slo puede ser empleado en determinados casos.
d.
Hay que relajar el anillo muscular cricofarngeo.
e.
Es necesaria tensin para alcanzar las tareas fonatorias.
Una de las desventajas de las llamadas laringes electrnicas es que:

a.
Interfiere las tareas espiratorias.
b.
Aun siendo actualmente econmicas, su nivel de inteligibilidad no es adecuado.
c.
Retrasan el aprendizaje de la voz erigmofnica, si es que sta se llega a conseguir.
d.
Requiere el uso de ambas manos para su correcto funcionamiento.
e.
Con el transcurso del tiempo y de su uso provocan ulceraciones perilarngeas.
10.
Segn la tcnica de Blom y Singer, la voz traqueoesofgica consiste en:

a.
Llevar a cabo un traqueostoma en la zona esofgica comunicado con la faringe.
b.
Hacer una fstula comunicando la trquea con la pared anterior del esfago.
c.
Colocar una prtesis de silicona entre el esfago y la faringe.
d.
Crear una fstula con silicona entre la trquea y la faringe.
e.
Comunicar el esfago con la trquea a travs de un estoma intracular.
PGINA 273 DE 275
Fundacin ICH.
TEMA
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO

1.
La cantidad de agua que se debe tomar diariamente para mantener las cuerdas bien
hidratadas es de:
2.
3.
4.
a.
Un litro.
b.
Cinco vasos
c.
Un litro y medio
d.
Seis vasos.
e.
Dos litros.
De las siguientes afirmaciones sobre la codena, una es falsa:

a.
Acta sobre los centros bulbares
b.
Tiene accin analgsica
c.
Puede producir depresin respiratoria
d.
Entre los efectos secundarios se encuentran nausea, sedacin y estreimiento
e.
Se emplea por va oral a dosis de 40-50 mg/6 horas
El tratamiento de eleccin en la disfona espasmdica es:

a.
Omeprazol.
b.
Codena
c.
Sulpiride.
d.
Toxina botunica.
e.
Proparolol.
Refirindonos a la extirpacin a ras en la microciruga, seala la afirmacin falsa:

a.
Se realiza mediante anestesia general.
b.
Mediante esta tcnica se puede extirpar bien el sulcus vocal.
c.
Tambin sirve para extirpar plipos.
d.
Es til para extirpar ndulos.
e.
Se debe extirpar la menor cantidad de mucosa posible.
PGINA 274 DE 275
Fundacin ICH.
5.
6.
7.
8.
Respecto de los plipos una afirmacin es falsa:

a.
Por su constitucin pueden ser edematosos o vasculares
b.
Por su implantacin pueden ser pediculados o ssiles.
c.
Hay que extirparlos porque pueden degenerar en malignos.
d.
El tratamiento de eleccin es la microciruga larngea
e.
El pronstico de estas lesiones es muy bueno
Refirindonos a la cordotoma en microfonociruga seala la afirmacin falsa:

a.
la tcnica que incide superiormente el epitelio vocal.
b.
Se suele trabajar en el espacio de Reinke.
c.
Es necesario no lesionar el ligamento vocal.
d.
Mediante esta tcnica se pueden extirpar los edemas de Reinke bilaterales.
e.
En los casos necesarios fonoquirrgicos se puede alcanzar el msculo vocal
De las siguientes afirmaciones sobre el sulcus vocalis una es falsa y debe sealarla:
a.
Existe un sulcus en bolsillo
b.
Existe un sulcus en estra
c.
El tratamiento quirrgico del sulcus es difcil y de dudosos resultados
d.
En el sulcus de bolsillo se puede rellenar el bolsillo con una sustancia gelatinosa
e.
Cuanto ms medial est el sulcus tanto ms difcil ser la diseccin de la mucosa

de la cuerda.
De las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento quirrgico del edema de Reinke una es
verdadera y debe sealarla
a.
La cordotoma tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de

ambos lados en el mismo acto quirrgico.
b.
La incisin hay que hacerla bien medial, cerca del borde libre de la cuerda
c.
Para que no se reproduzca hay que quitar cuanta ms mucosa mejor
d.
Lo bueno del tratamiento quirrgico es que incluso en los casos de edemas grandes
la vibracin se recupera enseguida
e.
Es necesario extirparlo porque puede producir asfixia
PGINA 275 DE 275
Fundacin ICH.

MODULOVI Intervencion Terapeutica en Patologia Vocal

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CURSO DE EXPERTO EN

FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE

CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ

DISFONAS ORGNICO FUNCIONALES..

Rehabilitacin en Ndulos............ ... 19

Rehabilitacin del Plipo ... 20

Rehabilitacin de Edema de Reinke...... 21

Rehabilitacin del Quiste ... 21

Rehabilitacin del Granuloma.. ... 22

REHABILITACIN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA

a) Voz hablada profesional..

Definicin de voz profesional

Generalidades de la evaluacin y rehabilitacin de la voz

b) Voz cantada profesional..

Diferencias entre la voz hablada y cantada

Cantante clsico y cantante popular

Generalidades de la evaluacin y rehabilitacin de la voz

Consejos de higiene vocal especficos para cantantes

FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE

CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ

Clasificacin de las patologas psicgenas de la voz..........................

Tratamiento de las disfonas psicgenas.................................................. 72

REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA............................

1. Disfonas endocrinas fisiolgicas.................................................................... 88

Rehabilitacin de la voz en las etapas del crecimiento.......................

Disfona endocrina femenina y tratamiento...........................................

REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR ALTERACIN

Rasgos neurofisiolgicos asociados a las disartrias............................

Aspectos valorables en cada mecanismo del habla.......................

DISFONAS INFANTILES......................................................................................... 114

Evolucin y desarrollo de la laringe........................................................ 116

Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado

Caractersticas de la voz infantil............................................................

Causas de la disfona infantil.................................................................

Clasificacin de la disfona infantil......................................................

FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE

CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ

Tratamiento de la disfona infantil.......................................................

Pautas de Higiene vocal en los nios.................................................. 158

Factores de riesgo.................................................................................. 164

Laringectoma parcial: Tratamiento logopdico............................

Laringectoma total: Tratamiento logopdico................................

La voz esofarngea............................................................................... 182

Prtesis larngeas.................................................................................. 190

Medicacin en la disfona.................................................................. 195

Medicacin respiratoria..................................................................... 197

Medicacin del sistema nervioso.....................................................

SNTESIS DEL MDULO VI.....................................................................................

FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE

CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ

OBJETIVOS DEL MDULO

Conocer los recursos teraputicos y de evaluacin para las diferentes

FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE

CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ

Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolucin de la estructura y

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incorrecto ms grave o ms agudo del adecuado para esa laringe,

consiguiendo que disminuya la frecuencia de su produccin lo antes posible.

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consigue, se produce el crculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina