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202
GOBIERNO DE MENDOZA
DIRECCION GENERAL DE ESCUELAS
ANEXO IV
AUTORIZACION INDIVIDUAL
Los que suscriben, en ejercicio de Ia RepresentaciOn Legal de los menor/es de
, que
edad, alumno/s de.... Grado de Ia escuela
seguidamente se identifican, AUTORIZAN a los mismos a realizar el Viaje de Estudios
y el dia
del mes
de
que se Ilevara a cabo entre el dia
en companfas de los
con destino a
de Ia provincia de
docentes y adultos, conforme los establecidos por los Articulos 1.754, 1.755, 1.757, 1.758
y 1.767 del COdigo Civil ResoluciOn N
La salida se realizar desde las
hs., hasta las
hs. (solo para
salidas por el dia)
ALUMNO
D.N.I. N
Apellido y Nombre
1
Firma
Firma
D.N.I. N
D.N.I. N
Firma
D.N.I. N
Solo para el caso de que el/los firmantes (padre o madre) sean menores de edad
Certifico que las firmas coinciden con el Registro Obrante en el Libro de firmas de Ia
Escuela N
Conste
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