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Actualidad cientfica

Avances farmacolgicos
MARIN CARRETERO COLOMER
VOCAL DEL COF DE BARCELONA.

Sntomas del tracto urinario inferior

Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacolgico de la HBP
Los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) indicativos de hiperplasia benigna de prstata
(HBP) constituyen la enfermedad urolgica ms frecuente en varones de edad avanzada. En la
dcada de los aos noventa, numerosos estudios evaluaron la prevalencia de STUI en la comunidad. El cuestionario International Prostate Symptom Score (I-PSS) fue el ms utilizado para ello y
se consideraba que los varones con una puntuacin total en el I-PSS mayor o igual a 8 tenan STUI.

Los STUI/HBP se caracterizan

por la presencia de varios sntomas urinarios que pueden estar
relacionados con el vaciado (sntomas miccionales u obstructivos) o el llenado (sntomas de almacenamiento o irritativos) de
la vejiga. Los sntomas tpicos asociados al vaciado incluyen chorro
dbil-lento, dificultad en el inicio
de la miccin y chorro intermitente. Los sntomas tpicos asociados al llenado incluyen aumento
de la frecuencia diurna, nocturia
y urgencia.
Aunque los sntomas de vaciado son los ms frecuentes, los
sntomas de llenado son considerados los ms molestos por los
pacientes y los que ms interfieren en las actividades de su vida
diaria.

118

O F F A R M

Los principales objetivos teraputicos en los pacientes con molestias

asociadas a STUI/HBP son:

Reduccin rpida, efectiva y sostenida de los sntomas urinarios y

de la progresin de la enfermedad.
Reduccin eficaz de la nocturia.
Mejora de la calidad de vida.

Los STUI/HBP constituyen una enfermedad muy comn en los

varones de edad avanzada y su prevalencia aumenta con la edad
70
60

Porcentaje de pacioentes

STUI/HBP

Tratamiento

50

Francia
Espaa
Pases Bajos
Estados Unidos
Japn

40
30
20
10
0

40-49

50-59

60-69

70-79

Edad (aos)
Sagnier P-P, et al. J Urol. 1994;151:1266-70; Hunter DJW, et al. J Urol. 1996;155:1965-70; Garraway WM,
et al. Lancet. 1991;338:469-71; Bosch JLHR, et al. Br J Urol. 1995;75:622-30; Chute CG, et al. J Urol.
1993;150:85-9; TsukamotoT, et al. J Urol. 1995;154:391-5.

La poblacin de pacientes con STUI/HBP aumentar en las prximas

dcadas como consecuencia del envejecimiento de la poblacin
Poblacin de 65 aos o ms (%)

i tenemos en cuenta los estudios

realizados, aproximadamente el
25% de los varones de ms de 40
aos presenta STUI. Si consideramos que la prevalencia de STUI
aumenta con la edad y que la
poblacin en la mayora de los pases europeos est envejeciendo, el
nmero de varones que consultan
en busca de tratamiento mdico
por STUI/HBP aumentar significativamente en los prximos 20
aos.

30

47%

44%

31%

47%

25
20

2005
2025

15
10
5
0

Estados Unidos

Japn

Europa occidental

Europa del este

Censo de Estados Unidos (http://www.census.gov; ltima consulta: febrero de 2005)

VOL 24 NM 11 DICIEMBRE 2005

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Riesgo mnimo de morbilidad inducida por el tratamiento.

Comodidad para el paciente, es
decir, que sea mnimamente invasivo, sin necesidad de ajustar la dosis (una toma una vez al da), con
flexibilidad para la toma del tratamiento y fcil de tragar.

Los STUI/HBP se caracterizan por la presencia de sntomas

miccionales de llenado y de vaciado
Sntomas de vaciado:
Lentitud del chorro
Intermitencia
Dificultad para iniciar la miccin
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Sntomas posmiccionales:
Goteo despus de la miccin
Sensacin de vaciado incompleto

STUI/HBP

Actualmente, las opciones teraputicas para los STUI/HBP son la

farmacoterapia con inhibidores de la
5 alfarreductasa y antagonistas de los
receptores alfa 1-adrenrgicos y los
tratamientos intervencionistas, por
ejemplo reseccin transuretral de la
prstata (RTUP), tcnicas mnimamente invasivas y tcnicas ms novedosas como la termoterapia transuretral con microondas.
En un estudio realizado recientemente en 6 pases europeos, en el que
participaron ms de 10.000 pacientes
con STUI/HBP tratados en el mbito
de la atencin primaria, el 75% recibi inicialmente tratamiento farmacolgico, lo que pone de manifiesto que
la terapia farmacolgica se ha convertido en el pilar del tratamiento.
Los inhibidores de la 5 alfarreductasa (finasterida y dutasterida) y los antagonistas de los receptores alfa 1adrenrgicos (alfuzosina, doxazosina,
tamsulosina y terazosina) son las opciones teraputicas farmacolgicas
ms recomendadas. Los inhibidores
de la 5 alfarreductasa y los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenrgicos poseen mecanismos de accin distintos. Los inhibidores de la 5 alfarreductasa reducen el volumen prosttico
y mejoran el componente esttico o
mecnico de la obstruccin. Los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenrgicos relajan el msculo liso del
cuello vesical, la uretra y la prstata y
mejoran el componente dinmico de
la obstruccin.
Los antagonistas de los receptores
alfa 1-adrenrgicos son el principal
tratamiento elegido para la mayora
de los pacientes con STUI/HBP
molestos. Ello se debe al hecho de
que los pacientes con STUI/HBP
consultan con su mdico por pre-

VOL 24 NM 11 DICIEMBRE 2005

Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.

Sntomas de llenado:
Polaquiuria
Nocturia
Urgencia

Los sntomas de llenado son percibidos como los ms molestos

por los pacientes
Dificultad para iniciar la miccin
Chorro intermitente
Goteo final
Reduccin del chorro
Urgencia
Vaciado incompleto
Disuria
Goteo posmiccional
Dolor vesical
Incontinencia urinaria
Nocturia ( 2 micciones nocturnas)
Polaquiuria ( 9 micciones dirnas)
20
40
60
80
100
0
Porcentaje de varones que refieren que el sntoma es al menos
algo molesto entre los que afirman experimentar el sntoma
Jolleys JV, et al. Br J Urol. 1994;74:551-5.

sentar sntomas urinarios que interfieren con las actividades de la vida

cotidiana, como viajar largas distancias, hacer deporte y acudir a espectculos. El empeoramiento de los
sntomas es el motivo ms frecuente
de progresin en pacientes con
STUI/HBP segn el estudio Medical
Therapy of Prostatic Symptoms
(MTOPS), en el que participaron
3.047 pacientes con STUI/HBP a
los que se les hizo un seguimiento
medio de 4,5 aos.
Los antagonistas de los receptores
alfa 1-adrenrgicos proporcionan un
alivio de los sntomas urinarios no
slo ms rpido, sino tambin ms
efectivo que los inhibidores de la 5
alfarreductasa, lo que se refleja en una
mayor reduccin de la puntuacin
total del cuestionario I-PSS. Como
tambin demuestran los resultados del
estudio MTOPS, este alivio sintomtico se mantiene a largo plazo.

Adems, los antagonistas de los

receptores alfa 1-adrenrgicos reducen la progresin clnica de la enfermedad. Combinados con un inhibidor de la 5 alfarreductasa, se consideran apropiados para pacientes que
presentan un alto riesgo de progresin (a retencin urinaria aguda y/o
tratamiento invasivo) o pacientes
con una prstata de gran tamao o
un nivel elevado de antgeno prosttico especfico. Ello se debe a que el
tratamiento combinado proporciona
la mayor reduccin de los sntomas ,
de la progresin clnica y de la progresin a RUA/tratamiento invasivo. Sin embargo, el tratamiento
combinado slo es recomendable
para pacientes de alto riesgo, ya que
incrementa la incidencia de reacciones adversas y eleva el coste del tratamiento.
La monoterapia con un antagonista de los receptores alfa 1-adre-

O F F A R M

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Actualidad cientfica Avances farmacolgicos

La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenrgico produjo

una mayor reduccin de los sntomas urinarios que un inhibidor
de la 5 alfarreductasa (estudio MTOPS). El tratamiento combinado
aport el mayor beneficio

Reduccin media del I-PSS* total

a los 4 aos

Placebo

Inhibidor
5 alfarreductasa

Antagonistas
receptores alfa
1-adrenrgicos

Combinacin

-1
-2
-3
-4
-5
p = 0,001

-6

p < 0,001

-7

p < 0,001

-8
Baremo Internacional de Sntomas Prostticos
McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387-98.

La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenrgico redujo la

progresin clnica comparado con placebo. El tratamiento combinado aport el mayor beneficio

Progresin clnica: tasa/

100 aos-paciente

5
4
p = 0,001

p < 0,001

p < 0,001

1
0

Placebo

Inhibidor
5 alfarreductasa

Antagonistas
receptores alfa
1-adrenrgicos

Combinacin

McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387-98.

De los antagonistas R1-A, slo la tamsulosina muestra una mayor

afinidad por los subtipos R1A-A y R1DA (en el TUI), comparado con
los subtipos R1B-A (en los vasos sanguneos, sobre todo en las personas de edad avanzada)

Afinidad de A o D sobre B

40
A sobre B
D sobre B
30

20

10

120

Tamsulosina

O F F A R M

Doxazosina

Terazosina

Alfuzosina

nrgicos produce una mayor reduccin de los sntomas urinarios que la

monoterapia con un inhibidor de la 5
alfarreductasa.
En general, tanto los inhibidores de la
5 alfarreductasa como los antagonistas de
los receptores alfa 1 se toleran bien. Las
reacciones adversas ms comunes de los
inhibidores de la 5 alfarreductasa estn
relacionadas con la funcin sexual: impotencia, disminucin de la libido y
trastornos de la eyaculacin. Las reacciones adversas ms comunes de los antagonistas alfa 1 estn relacionadas con la interferencia en el control de la presin arterial, es decir, el aparato cardiovascular:
mareo, astenia/fatiga, hipotensin ortosttica y a veces lipotimia. Adems, pueden ocasionar eyaculacin anormal (eyaculacin retrgrada o un volumen de
eyaculado reducido o ausente).
Tamsulosina

Es un antagonista alfa 1-adrenrgico

cuya estructura qumica, metoxibencenosulfonamida, difiere de los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenrgicos derivados de las quinazolinas, lo que le confiere selectividad
farmacolgica por los subtipos de
adrenorreceptores que predominan
en el tracto urinario inferior. Esta selectividad favorece su perfil de eficacia (rpida mejora de los STUI de
vaciado y llenado y del flujo urinario,
que se mantienen a largo plazo) y le
confiere efectos vasodilatadores clnicamente irrelevantes con una baja incidencia de reacciones adversas asociadas.
De los antagonistas alfa 1-adrenrgicos actualmente disponibles, la cpsula
de liberacin modificada de 0,4 mg de
tamsulosina es la terapia farmacolgica
prescrita con mayor frecuencia. Ello se
debe probablemente a su buena relacin eficacia/tolerabilidad. La eficacia
de todos los antagonistas alfa 1-adrenrgicos disponibles en la actualidad es
comparable cuando se administran a su
dosis teraputica mxima. Sin embargo, la cpsula de tamsulosina tiene el
menor potencial para interferir en el
control de la presin arterial y se asocia
a la menor incidencia de reacciones

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Actualidad cientfica Avances farmacolgicos

adversas cardiovasculares. Esto probablemente est

relacionado con:
Su selectividad por los subtipos de receptores alfa
1A y 1D del TUI comparado con los subtipos alfa 1B de los vasos sanguneos, especialmente en
las personas de edad avanzada.
Su mayor concentracin en los tejidos del TUI.
Su formulacin de liberacin modificada.
Estas caractersticas de la cpsula de tamsulosina
permiten la administracin una vez al da sin ajuste
de la dosis.
Para optimizar an ms el tratamiento farmacolgico de los STUI/HBP, se ha comercializado recientemente una nueva formulacin en comprimidos de tamsulosina que utiliza un sistema de absorcin oral controlada (OCAS). Este novedoso
sistema contribuye a mejorar el perfil farmacocintico de la tamsulosina, lo que le permite alcanzar
una concentracin plasmtica ms uniforme durante
24 h (mejorando el control tanto diurno como nocturno de los sntomas) y una concentracin plasmtica mxima ms baja (a fin de reducir la incidencia
de reacciones adversas), y le confiere una farmacocintica independiente de la ingesta de alimentos (disminuyendo el riesgo de reacciones adversas y aumentando la comodidad para el paciente).

Conclusin
Los STUI/HBP constituyen la enfermedad urolgica ms frecuente en varones de edad avanzada. El
tratamiento farmacolgico, en particular los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenrgicos, es el
tratamiento de eleccin inicial para tratar los STUI.
Debido a su buena relacin eficacia/tolerabilidad,
la tamsulosina es el tratamiento farmacolgico ms
frecuentemente prescrito en pacientes con
STUI/HBP. Se considera que la selectividad por los
subtipos de receptores alfa 1A y 1D-adrenrgicos
presentes en el TUI, frente a los subtipos presentes
en los vasos sanguneos (1B), la alta concentracin
del frmaco en los tejidos del TUI y la formulacin
de liberacin modificada de la cpsula, contribuyen
a su excelente perfil de seguridad cardiovascular.
Las ventajas para el paciente son la baja incidencia
de reacciones adversas cardiovasculares, la administracin una vez al da sin necesidad de realizar ajustes de la dosis y el control efectivo de los STUI. La
nueva formulacin mejorada de tamsulosina en
comprimidos utiliza un sistema de absorcin oral
controlada (OCAS) que permite optimizar an ms
la eficacia, tolerabilidad y comodidad para el paciente.

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