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FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICION
Solucin de continuidad de un segmento seo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos
fracturarios. Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo de complicaciones entre la cual la
principal es la INFECCIN. (Osteomielitis crnica si fue tratada o an peor una gangrena gaseosa y muerte si
no fue tratada); el foco lesional adems de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.
Dentro de las fracturas expuestas lo que vamos a encontrar es:

Lesin de tejidos blandos


Desvitalizacin
Compromiso neurovascular

ETIOLOGA

Accidentes de trnsito
Accidentes laborales
Cadas de grandes alturas

MECANISMO DE FRACTURA
INDIRECTO: en que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea,
sin contusin local y poca suciedad, de menor gravedad.
Ej. torsin de la pierna por cada de esqu
DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) con
magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos
(ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infeccin.
Ej. Herida de arma de fuego, accidente automovilstico
SNTOMAS

Dolor (hasta shock neurognico)


Hemorragia (hasta shock hipovolmico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminucin de la movilidad
Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria, etc.)

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en
severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en
otros sistemas, secundarias a la lesin original (Traumatismo Encfalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda
provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una
fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronstico reservado.
CLASIFICAION DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
Clasificacin de acuerdo al tiempo transcurrido y al lugar donde se produjo:

Fracturas expuestas recientes o contaminadas

Fracturas expuestas infectadas

Fracturas expuestas complicadas o tardas

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada:
- Aquella que tiene menos de 6 horas (el lmite puede ser de hasta 12 horas), herida pequea, sin contusin grave
de partes blandas.
- Aquellas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que
rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.
Hay contaminacin por grmenes del MEDIO AMBIENTE o AGENTE AGRESOR.
Las fracturas expuestas infectadas tienen ms de 6 horas de evolucin y hay reproduccin de los grmenes
locales.
En las fracturas expuestas complicadas o tardas se consideran aquellas con gran destruccin de partes
blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente
infectados, el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite.
CLASIFICACIN DE GUSTILO Y ANDERSSON

LABORATORIOS

Solicitar grupo sanguneo y ordenar unidades de sangre de acuerdo al caso.

Exmenes de sangre (hemograma, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y otros hemticos de


acuerdo al estado del paciente).

EKG si es mayor de 40 aos

Valoracin cardiorrespiratoria si es necesario.

Si el hematocrito est por debajo de 30 % se solicitan 1 o 2 unidades de sangre.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento

Salvar la vida
Prevenir la infeccin
Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro

Restaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la conservacin del miembro sin la
conservacin de su funcin, salvo:
1- Prdida de un grupo muscular importante
2- Destruccin de la articulacin
3- Lesin irreversible de un nervio perifrico

Principios del tratamiento de las fracturas expuestas


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Tratamiento del Shock y Examen radiogrfico


Anestesia general
Lavado y cepillado
Reseccin de la piel y desbridamiento
Reseccin de todos los tejidos desvitalizados
Considerar las condiciones de reduccin de la fractura
Cobertura y cierre de la herida
Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro
Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro
Observacin diaria de la herida

Tratamiento del Shock


Una vez conseguida la estabilizacin del paciente

Aplicar Toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetnica.


Realizar radiografa de trax, columna vertebral, pelvis, articulacin por encima y por debajo de la

lesin
Hacer un recuento sanguneo completo, creatinina, monograma y anlisis de orina
Tambin grupo sanguneo y gases en sangre
Tratamiento antibitico

Tiempo de Friedrich:
Menor de 6 horas: los grmenes se mantienen en la superficie, la herida est contaminada.
Mayor de 6 horas: los grmenes profundizan en los tejidos, la herida est infectada.
Rgimen de antibiticos para fracturas expuestas
Tipo I Cefazolina 2gr endovenoso al ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas
Tipo II y III Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg (al ingreso) Se contina con el doble
plan ATB durante 3 das
Heridas sucias con tierra Penicilina G 4000000 c/4hrs
La antibioticoterapia precoz ha permitido extender en general a las 12 horas este plazo quirrgico.
Los antibiticos se aplican nuevamente con cada acto quirrgico y siempre tomar material para cultivo y
antibiograma.
DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento es el paso ms importante en el tratamiento de fracturas expuestas, debe de ser sistemtico,
completo meticuloso y repetitivo.
Debemos hacer hincapi que ningn antibitico previene mejor una infeccin que un buen desbridamiento.
Si es necesario, debe ampliarse la herida original para llegar a todos los espacios comprometidos.
El desbridamiento inicia en la piel, resecando estrictamente lo necesario, es decir piel no viable y macerada.
Se puede liberar temporalmente el torniquete y observar el grado de sangrado.
Para evaluar la viabilidad muscular, existen cuatro criterios: Criterios de Scully
Consistencia: El musculo viable es firme y elstico, el musculo necrtico es friable.

Contractilidad: El musculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o


elctrico.
Hemorragia: el musculo viable sangra al cortarlo.
Color: el musculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin oscura, azulada.
Esto sirve para valorar la viabilidad del miembro, se observa si el miembro se observa, se desbrida o en el peor
de los casos se quita.
ESTABILIZACIN DE LA FRACTURA
La estabilizacin de la fractura permite:
1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables.
2. Un mejor cuidado de las heridas abiertas.
3. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antlgicas.
4. Mejor profilaxis de la infeccin.
5. Que el paciente se sienta cmodo durante su movilizacin.
6. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isomtricos y realizar una movilidad articular
temprana.
Mtodos de inmovilizacin
a) Valvas de inmovilizacin: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolucin de las lesiones
de partes blandas
b) Osteodesis mnimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mnima. Se colocan clavos de
Kirschner transfocales para la estabilizacin, complementados con valvas.
c) Traccin esqueltica: es til durante los primeros 15-20 das, de uso en la mayor parte de las fracturas
diafisarias tipo I y II, pero despus en las heridas debe adoptarse algn otro mtodo de estabilizacin, este
mtodo sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reduccin de la fractura para planificar
los pasos siguientes.
d) Fijacin con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y est indicada en los siguientes casos:
- Politraumatismos (facilita la movilizacin y previene tromboembolismo pulmonar)
- Lesiones masivas de tejido blando
- Rodilla flotante (fractura homolateral de fmur y tibia, con lesin ligamentaria de rodilla o sin ella)
- Lesin arterial
- Fracturas metafisarias y articulares (para restablecer la congruencia articular y una movilizacin precoz)
Mtodos de fijacin:
Existen mtodos de fijacin interna y externa, el uso de uno u otro depende de acuerdo al grado de
contaminacin, tiempo de evolucin y el comportamiento del paciente durante su tiempo hospitalario.
Diferentes mtodos de fijacin
Fijacin Interna
Fijacin interna con osteosntesis rgida: Uso de placas y tornillos. Indicada en:

1- Fracturas articulares
2- Desprendimientos epifisarios postraumticos de los nios.
Sirve para obtener una reduccin anatmica y rpida movilizacin de la articulacin lesionada. Recordar que la
falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste
temprano de la articulacin con degeneracin precoz del cartlago articular y ARTROSIS.
Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la
circulacin endstica. Los clavos utilizados son los clavos rgidos como los clavos de Ruch o los flexibles en
Ender.
Fijacin Externa
Tutores externos: Estn indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC.
Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de
las partes blandas.
AMPUTACION
La decisin de realizar una amputacin es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su
determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS
(Mangled Extremity Severity Store).

Tambin se desarrollaron criterios de amputacin de Gustillo-Lange:


Absolutos

Fracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior o de la arteria tibial posterior.
Fracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin (por anaerobios por
ejemplo), gran conminucin sea segmentaria o prdida sea masiva y evolucin segura hacia una mala
funcin ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputacin por debajo de la
rodilla.

Relativos

Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin.


Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado.
Severo aplastamiento homolateral de pie.

Antes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es necesario evalur todos los parmetros
pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relacin costo- beneficio.
En general se han establecido muchas tablas pronsticas pero lo principal es tomar en cuenta:

Conminuciin de la herida
Extensin de la herida
Grado de contaminacin
Edad de paciente y compromiso metablico tambien debe ser tomado en cuenta.

Complicaciones

Shock, especialmente en paciente politraumatizado.


Trombosis venosa.
CID.
Embolia grasa, especialmente por fracturas de huesos largos (femur, tibia, hmero). Es por esta razn
por la que pacientes con huesos largos siempre se estabilizan con fijacin externa. Se observa a las 24-48

horas.
Ttano.
Lesiones vasculares.
Lesiones de nervios, aunque la mayora son reversibles.
Rigidez articular, por bandas de fibrosis que se acumulan alrededor de la articulacin.
Infeccin (reitera mucho en esto).
Pseudoartrosis, 6-8 meses luego del evento.
Gangrena gaseosa