Apreciado alumno prximo a Movilidad:

Con el fin de facilitar el aval acadmico de su Facultad, favor diligenciar y luego imprimir la siguiente tabla.

NOMBRE Y
APELLIDOS:
CDULA:
CDIGO:
CORREO
ELECTRNICO:
FACULTAD:
PROGRAMA
ACADMICO:
TIPO PRCTICA:
CONVENIO POLI:
PERIODO
ACADMICO:

HECTOR IVAN ANCHICO ARIAS

1111760547
1311981451
Hevan30@hotmail.com
FACULTAD DE INGENIERIA Y CIENCIAS BASICAS
INGENIERIA INDUSTRIAL
INDEPENDIENTE ______ A TRAVS DE CONVENIO POLI:
___X___
ADVENCED LEADERSHIP FOUNDATION
2016-1

Recuerde que el Decano o Director de departamento acadmico autorizado deber firmar esta aprobacin.

CDIG
O
MATER
IA

MATERIAS A HOMOLOGAR
POLI

EMPRESA

Vo
.
Bo
.

PRCTICA (OPCIN DE GRADO)

AUTORIZACIN FACULTAD

AUTORIZACIN ESTUDIANTE

____________________________________
NOMBRE Y APELLIDO

____HECTOR IVAN ANCHICO ARIAS_____

NOMBRE Y APELLIDO

____________________________________
FIRMA DECANO / DIRECTOR DE PROGRAMA

____________________________________
FIRMA ESTUDIANTE

NOT
A

*Si el formulario no se encuentra completamente diligenciado y firmado, la solicitud no

tendr validez.