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PROTOCOLO INDICACION DE
SANGRE Y HEMODERIVADOS
DE UNIDAD MEDICINA
TRANSFUCIONAL, HOSPITAL
DE ANGOL
Cdigo : UMT
Versin:.0
Pginas: 1 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
Pgina
Objetivos
Alcance
Responsabilidades
Definiciones
Desarrollo del proceso
Supervisin
Evaluacin del proceso
Actualizacin del protocolo
Plan de Socializacin
Anexos
Preparado por:
2
2
3
6
24
29
30
32
32
34
Revisado por:
Aprobado por:
Arce
Director Hospital
Seguridad
Torres Angol.
Hospital Angol.
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I.
1.1
PROTOCOLO INDICACION DE
SANGRE Y HEMODERIVADOS
DE UNIDAD MEDICINA
TRANSFUCIONAL, HOSPITAL
DE ANGOL
Cdigo : UMT
Versin:.0
Pginas: 2 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Estandarizar los criterios utilizados en Hospital de Angol para la indicacin
de sangre y sus componentes.
II.
ALCANCE
Este protocolo se
pacientes
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SANGRE Y HEMODERIVADOS
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III.
Cdigo : UMT
Versin:.0
Pginas: 3 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
RESPONSABILIDADES
MEDICO
TRATANTE
MEDICO
ENCARGADO
UMT
TECNLOGO
MEDICO UMT
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Pginas: 4 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
ENFERMERAS /
MATRONAS DE
REAS
TCNICO
PARAMDICO
DE UMT
de
Hemoderivados.
Mantener los registros en libro de indicaciones completos con letra
clara y legible.
Informar ante disminucin de stock de documentacin necesaria para
el cumplimiento de protocolo.
Mantener informado a Tecnlogo de UMT eventualidades en relacin a
registros.
Participar en estudio de prevalencia de aplicacin de protocolo de
OFICINA DE
CALIDAD
UMT.
Analizar
informes trimestrales.
Monitorear el cumplimiento de los indicadores.
Socializar resultado de anlisis de indicadores con equipos directivos y
equipos clnicos.
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Vigencia: 3 aos
SUBDIRECCIN
MEDICA
DIRECCIN
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IV.
4.1
PROTOCOLO INDICACION DE
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Vigencia: 3 aos
DEFINICIONES
GENERALIDADES:
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
TRANSFUSIONES EN GENERAL
(SANGRE
TOTAL O
SANGRE ENTERA)
OBJETIVO:
Reponer la prdida aguda de capacidad transportadora de oxgeno y volemia.
Siempre que sea posible debe preferirse el uso de concentrados eritrocitarios.
INDICACIONES:
En
caso
de
que
no
sea
posible
aportar
concentrados
eritrocitarios
reconstituidos:
Correccin de hemorragia activa aguda con prdida de volemia mayor a 50 %.
En mquinas de circulacin extracorprea.
Ex sanguneo transfusin en neonatos.
RENDIMIENTO Y VOLUMEN.
Una unidad de sangre completa aumenta los niveles de Hemoglobina en 1 punto
porcentual y Hematocrito en 3 puntos porcentuales, en un sujeto adulto de
aproximadamente 70 Kilos de peso una vez estabilizado el cuadro hemorrgico.
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Vigencia: 3 aos
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4.1.4.-TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO.
OBJETIVO:
Correccin de deficiencias, hereditarias o adquiridas de factores VIII: C, VIII: VW
y fibringeno. Su aporte disminuye significativamente el riesgo de hemorragia. El
concentrado plasmtico Crioprecipitado contiene factor VIII coagulante (F VIII:
C), Factor VIII Von Willebrand (F VIII: VW), Fibringeno y Factor XIII.
INDICACIONES Y PROFILAXIS.
Manejo de pacientes Hemoflicos en ausencia de concentrados Liofilizados de
Factor VIII, tratamiento de situaciones hemorrgicas y en profilcticas
odontolgicas, quirrgicas y procedimientos mdicos.
Profilaxis peri operatoria y peri parto en pacientes portadores de dficit de
fibringenos y disfibrinogenemias, Enfermedad de Von Willebrand, que no
responde a DDAVP (tipo IIb) o no se cuenta con este medicamento.
Profilaxis quirrgicas (incluyendo Biopsias) y hemorragias en pacientes
urmicos.
Manejo de hemorragias en pacientes portadores de enfermedad de Von
Willebrand cuando no se dispone de la terapia de eleccin tales como DDAVP (o
su uso est contraindicado: tipo IIb) o liofilizado Factor VIII rico en Factor de Von
Willebrand.
Correccin de hemorragia de la Micro circulacin, en transfusin masiva, con
Fibringeno menor a 100 mg/dL o cuando su concentracin no pueda ser
medida.
Terapia de reemplazo en pacientes con dficit de factor XIII.
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
RENDIMIENTO.
Una unidad de Crioprecipitado por cada 10 Kilos del paciente eleva el nivel del
factor VIII en 20% y el nivel del fibringeno en aproximadamente 50 mg/dL. Una
unidad de Crioprecipitado de donante al azar contiene entre 80 a 100 UI de
factor VIII: C y 100 mg/Dl de fibringeno.
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2010
Vigencia: 3 aos
Para el
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Vigencia: 3 aos
EN EL RECIN NACIDO
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2010
Vigencia: 3 aos
RENDIMIENTO:
Una unidad de concentrado plaquetario/10 kilos eleva el recuento en 50 x 103, o
una unidad de concentrado plaquetario/m2 eleva el recuento en 100 x 103.
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
4.1
INDICACIONES.
5.-TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADO.
5.1
INDICACIONES.
NOTA:
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
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Pginas: 21 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
2. COMPLICACIONES RETARDADAS:
2.1 DE ORIGEN INMUNOLOGICO
Reaccin hemoltica retardada
Aloinmunizacin frente antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o
protenas plasmticas
Prpura postransfusional.
Enfermedad del injerto contra el husped postransfusional
Inmunomodulacin
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Pginas: 22 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
4. CAUSAS MS FRECUENTES
REACCIONES TRANSFUSIONALES
DE
ERRORES
ASOCIADOS
CON
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Pginas: 23 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
que
se
sometan
trasplante
de
clulas
progenitoras
hematopoyticas
Pacientes que requieran transfusin intrauterina.
Transfusin de neonatos que recibieron transfusin in tero.
Recin nacidos con peso corporal inferior a 1200 gramos.
En pacientes que se les transfunda concentrados eritrocitarios o concentrados
plaquetarios procedentes de familiares consanguneos de primero y segundo
grado.
En pacientes que presenten inmunodeficiencias congnitas severas.
Pacientes con Enfermedad de Hodgkin.
Pacientes que sean receptores de componentes sanguneos HLA compatibles
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Pginas: 24 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
TRANSFUSIN INMEDIATA.
TRANSFUSIN URGENTE.
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3.-
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
TRANSFUSIN NO URGENTE.
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Pginas: 26 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
OBJETIVO:
Normar la forma en la que deben ser llenadas cada una de las solicitudes de
transfusiones que se reciben en la Unidad de Medicina Transfusional del hospital
de Angol, a fin de garantizar la calidad de la informacin necesaria para la
entrega de las unidades a transfundir.
CAMPO DE APLICACIN:
Este instructivo debe ser conocido y aplicado por cada uno de los profesionales
mdicos que emiten solicitudes de transfusiones.
RESPONSABLES:
El profesional Medico ser el responsable de completar cada
uno de los datos solicitados en la orden de transfusin con letra clara y legible.
El personal de la Unidad de Medicina Transfusional ser el
responsable de completar cada uno de los datos relacionados con la transfusin.
DESARROLLO:
La solicitud de transfusin corresponde a un documento legal en
formato autocopiativo que debe ser llenado por el mdico tratante completando
lo siguiente:
1) Datos del paciente:
Nombre, apellido paterno y materno.
RUT
N Ficha
Procedencia, que corresponde al servicio, unidad o policlnico correspondiente.
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
Fecha de solicitud
Grupo AOB Rh del paciente
Edad
Peso
Diagnostico y/o motivo de la transfusin
2) Antecedentes:
Transfusiones previas, indicando SI o NO.
Reacciones Adversas previas, SI o NO y de que tipo.
Resultados del hematocrito y Hemoglobina, cuando la solicitud corresponda a
Glbulos
Rojos.
3) Datos de la transfusin
Producto solicitado y la cantidad de unidades
Tipo de transfusin, indicando si es Inmediata, Urgente o No Urgente, de
acuerdo a norma de solicitud de transfusiones.
Premedicacin, si requiere o no y cual.
3) Datos del mdico solicitante:
Nombre
Firma
Hora de realizacin de la solicitud en extremo superior derecho.
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
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Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
VI. SUPERVISION :
Se realizara supervisin a la calidad de los registros de la indicacin de sangre
y hemoderivados, aplicando instructivo de Evaluacin de calidad de registro y
criterios de indicacin de transfusin. (Anexo 2).
Se realizara estudio de prevalencia de cumplimiento de protocolo de indicacin
de Hemoderivados.(Anexo 3)
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VII.
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Pginas: 30 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
INDICADOR
Nmero de pacientes transfundidos de
acuerdo a criterios evaluados en el periodo
x 100
Nmero total de pacientes transfundidos evaluados
En el periodo
TIPO
PROCESO
INDICADOR
UMBRALES
SIS-Q
UMBRAL
90%
FUENTE
INFORMACION
Ficha clnica
Documento registro Vigilancia transfusiones
Documento Registro evaluacin de calidad registros y criterios de
indicacin de transfusiones
OPTIMO: 95-100%
ACEPTABLE: 90-94%
CRITICO: 0-89%
PERIODICIDAD
Trimestral
OBSERVADOR
EXTERNO
Comit de UMT
Subdireccin medica
Oficina de Calidad y Seguridad
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INDICADOR
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TIPO INDICADOR
UMBRAL
90%
FUENTE
INFORMACION
Ficha clnica
UMBRALES
SIS-Q
Cdigo : UMT
Versin:.0
Pginas: 31 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
x100
OPTIMO: 95-100%
ACEPTABLE: 90-94%
CRITICO: 0-89%
Trimestral
OBSERVADOR
EXTERNO
Comit de UMT
Subdireccin medica
Oficina de Calidad y Seguridad
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Pginas: 33 de 49
Fecha de elaboracin: Mayo
2010
Vigencia: 3 aos
2. Induccin personal.
Se incorpora entre la documentacin del proceso de orientacin del equipo
Clnico con la finalidad de instruir al personal nuevo.
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Vigencia: 3 aos
ANEXOS
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Anexo N 1
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Vigencia: 3 aos
Anexo N 2
INSTRUCTIVO PARA LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO Y
CRITERIOS DE INDICACION DE TRANSFUSIONES
OBJETIVO
Evaluar la calidad de los registros y la utilizacin segn el protocolo de los
criterios de indicacin de transfusiones.
CAMPO DE APLICACIN / ALCANCE
Este instructivo deber ser aplicado cada vez que se realice la evaluacin de la
indicacin de transfusin.
RESPONSABLES
El Tecnlogo Medico encargado de la Unidad de Medicina Transfusional ser el
responsable de mantener el stock de estos registros y completar los datos
relacionados con la solicitud
El Medico jefe de la Terapia Transfusional deber completar los datos de la
evaluacin y capacitacin al medico tratante a travs de reunin con este que
debe quedar registrado en documento de Registro de Evaluacin de Calidad de
registros y Criterios de Transfusin.
DESARROLLO
El registro debe ser llenado con letra clara y legible.
El Tecnlogo Medico deber llenar los siguientes datos relacionados a la
solicitud:
Nombre y dos apellidos.
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Vigencia: 3 aos
Numero de ficha.
Edad.
Peso.
Diagnostico indicado en la orden.
Hemocomponentes solicitado, marcando el cuadrante correspondiente.
Cantidad de unidades solicitadas, en nmeros.
Tipo de transfusin, indicando si es Inmediata, Urgente, No Urgente o No
Especificado
Nombre del Medico solicitante.
Servicio.
Fecha de la solicitud.
Fecha de la transfusin
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Vigencia: 3 aos
DATOS DE LA SOLICITUD:
GLOBULOS ROJOS
CANTIDAD: ___________
PFC
PLAQUETAS
OTROS
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Vigencia: 3 aos
DATOS DE LA EVALUACION:
_____ SI
_____ NO
_____ SI
_____ NO
_____ SI
_____ NO
_____ SI
_____ NO
_____ SI
_____ NO
OBSERVACIONES:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nombre Evaluador: ____________________________ Firma: __________________
Fecha: ____________________
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SANGRE Y HEMODERIVADOS
DE UNIDAD MEDICINA
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DE ANGOL
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2010
Vigencia: 3 aos
Fecha Informe:__________
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2010
Vigencia: 3 aos
ANEXO N3
PROCEDIMIENTO: ESTUDIO DE PREVALENCIA PARA EVALUAR EL
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS PARA LA INDICACION DE
HEMODERIVADOS SEGN PROTOCOLO
OBJETIVO
Normar el procedimiento a travs del cual el clnico encargado de la Terapia
Transfusional del hospital de Angol realizar la evaluacin sistemtica de la
indicacin de transfusiones, comparando el uso en la prctica con los criterios
protocolizados, a fin de velar por el correcto uso de la sangre y sus derivados y
resguardar la seguridad de los pacientes que requieren transfusiones.
CAMPO DE APLICACIN / ALCANCE
Se establece que este procedimiento deber ser aplicado mensualmente a lo
menos a 10 pacientes que recibieron transfusin con algn derivado sanguneo
durante ese periodo.
FUNDAMENTO
El hospital de Angol cuenta con Protocolo de UMT que incluye en sus
definiciones los Criterios para el uso de sangre y sus componentes, el cual
debe ser conocido y respetado por todos los Mdicos clnicos que indican
transfusiones con algn hemoderivados.
Se cuenta con un encargado de la Terapia Transfusional el cual es el
responsable de velar por el cumplimiento de los criterios normados.
Se hace necesario disminuir la ocurrencia de efectos adversos asociados a las
transfusiones de componentes sanguneos, reduciendo el nmero de las
transfusiones innecesarias
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Pginas: 43 de 49
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RESPONSABLES
El Mdico encargado de la Terapia Transfusional ser el responsable de realizar
la evaluacin clnica del cumplimiento de los criterios para el uso de sangre y sus
componentes en la indicacin de transfusiones, analizando la historia clnica
completa del paciente y entrevistando al Medico tratante si es que fuese
necesario.
El Tecnlogo Medico encargado de la Unidad de Medicina Transfusional ser el
responsable de reunir la informacin necesaria para resguardar la calidad del
proceso Transfusional, como asimismo, los antecedentes clnicos necesarios
para que el Mdico encargado de la Terapia Transfusional pueda realizar la
evaluacin mensualmente.
DESARROLLO
La evaluacin se realizar mediante un estudio de prevalencia que incluya al
menos 10 casos mensualmente.
El Tecnlogo Medico responsable de la unidad deber:
Llevar el registro de todos los pacientes que recibieron transfusiones con
sangre o hemoderivados. Este registro deber contener datos de: fecha, nombre
del paciente, servicio, tipo de Hemocomponentes transfundido y cantidad
transfundida y trazabilidad de los hemocomponentes recibidos desde el centro
de sangre.
Llevar otro registro que permita disponer de la informacin del total de
solicitudes de transfusiones indicadas, separadas por servicios y detalladas en
relacin a :
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indicadores especficos,
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x100
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Anexo N 4
DOCUMENTO REGISTRO DE DATOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS HOSPITAL
DE ANGOL
Servicio clnico:________________________________________
Fecha: _______________________________________________
Revisor: ______________________________________________
Todos los pacientes transfundidos elegidos al azar en el periodo de estudio.
Identificacin del paciente (Listado
Productos
Todos los
transfundidos
productos de
(Todos los
productos
acuerdo a la
usados y sus
cantidades)
Protocolo
local?
Si/no
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ANEXO N 5
TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO
NOMBRE
FECHA
FIRMA
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ANEXO N 6
FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.
MODIFICACIONES
FECHA
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