CUAL ES LA diferencia en general de los trastornos de ansiedad y el toc

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Es una de las enfermedades ms complejas de la psiquiatra, era antes como una
exquisitez acadmica en la clnica, es decir explicarlo desde el punto de vista clnico por
la fenomenologa que haba, por cmo eran los pacientes casi en un 90% con un cociente
intelectual y habilidades cognitivas muy altas, era entonces muy exquisita hasta que en
la imagenologia funcional o en la RM apareci un ncleo caudado con sus circuitos
completamente alterado, esto revoluciono al TOC entonces el trastorno obsesivo
compulsivo es muy fcil de definir con una triada.
1. Obsesiones.
Dentro de las funciones cognitivas est el pensamiento, la obsesin es una
alteracin del contenido del pensamiento y este pensamiento tiene un origen: real
o imaginario, mgico lgico y pre lgico, curso: tiene un inicio y fin con un objetivo
del pensamiento, forma: concreta o abstracta (conceptualizacin y generalizacin)
y contenido lo que contiene pueden ser creencias, preocupaciones, etc.
Nos interesa buscar el contenido del pensamiento patolgico estos son: la idea fija,
la idea sobre valorada, el delirio y la obsesin
Pensamiento: como hemos visto tiene un origen, curso, forma y contenido en este
contenido hay alteraciones, una de esas es la idea obsesiva para considerarse
obsesivo debe ser:
intrusiva es decir que aunque uno no quiera va y se mete en la cabeza, por
ejemplo no me interesa pensar en el futbol pero de pronto aparece en mi
cabeza y no la puedo sacar
reverberante es decir me quiero deshacer de la idea de intrusin pero no se
puede vuelve una y otra vez aunque hagamos conciencia
angustia todo lo anterior debe causar angustia
egodistonica es decir que hay conciencia del pensamiento pero este no es
lgico mientras ms egodistonico es el proceso la persona ms busca algo
con que combatirlo generalmente una compulsin entonces para ser una
idea obsesiva tiene que cumplir con estos principios.
2. Compulsiones: las funciones connativas son: necesidades, lenguaje y
psicomotricidad
Dentro de la psicomotricidad hay varios tipos de alteraciones aqu est la
compulsin que tiene que ver mucho con los ganglios basales entonces, la
compulsin es el acto, la conducta que es provocada por una obsesin y que le
calma la ansiedad.
3. Psicastenia: Psicos es mente
y astenia significa debilidad o agotamiento ,
entonces la psicastenia es cuando el paciente despus de haber empezado una
obsesin y una compulsin se vuelve casi enrgico es decir se cansa demasiado
tanto reverberar y reverberar de hecho hasta en los cuadros ms leves hay un
nivel de psicastenia
El toc es una forma parte del espectro obsesivo compulsivo adems de: la tricoticomania,
el trastorno dismorfico corporal y los acumuladores adems el trastorno de latuber.
El toc es uno de los trastornos ms interesantes porque los que tienen toc estn
considerados entre los que tienen mayores factores de riesgo que los trastornos mentales
vale decir trato social elevado, haber alcanzado un alto grado de estudio, tener un
coeficiente intelectual alto es decir los que pudieran ser factores benficos es como si
fuera un factor de riesgo a diferencia de los dems trastornos mentales, es tambin
interesante porque es el trastorno que ms se puede esconder, ms o menos una media
de 10 aos debido a que hay conciencia de enfermedad, hasta que tienen un problema y

estalla, es tambin otro de los trastornos que precozmente se presentan incluso a los 2 o
3 aos la diferencia con el adulto es que en este si hay conciencia de enfermedad y es
completamente egodistonico, en el paciente nio no hay ninguna conciencia de
enfermedad, practica el toc como si fuera parte de su vida, en los nios se presenta por
ejemplo: un padre que dice mi hijo es muy organizado pone los zapatos de un color en un
lugar, etc. y el nio tiene dos aos, entonces si vemos la psicobiografia esa edad no
corresponde con lo que hace, a mi hijo le gusta ver las cosas muy ordenadas en la cocina
los vasos deben estar de un solo tamao y tiene 5 aos, no es compatible con la edad.
Etiopatogenia
Hace algunos aos todava el toc era clnico y la ratificacin del dx final era casi
exclusivamente clnico, actualmente ya no es as, entonces bsicamente en la
etiopatogenia tenemos los circuitos que estn implicados en el toc para eso debemos
saber los ganglios basales

El ncleo caudado, sus circuitos principales son con el tlamo y con el prefrontal que
tiene tres estructuras (dorsolateral, ventromedial y orbitofrontal)
Los ncleos de la base tienen la funcin ms importante que es regular el movimiento, de
estos reguladores motores el ncleo caudado que se encuentra en la parte anterior del
ncleo estriado es el ms importante para iniciar el movimiento que tiene su circuito con
el tlamo y el prefrontal pero adems tiene un circuito con el glbulo plido y la sustancia
negra.
Cuando un individuo toca una sustancia gelatinosa lo que hace es retirar la mano luego
se quiere limpiar con lo primero que encuentre entonces lo que ocurre en nuestro circuito
cuando pasa en alguien normal es que el individuo toca, hace consiente aquello lo lleva
al pre frontal el cual hace sus estaciones en el tlamo para decir en qu lugar esta,
entonces el ncleo caudado inicia un movimiento que sera la accin de limpiarse. Se
limpia y luego el individuo se siente satisfecho entonces vuelve al pre frontal y le avisa
que ya todo est bien.
En el toc existe una alteracin de reverberacin del circuito, significa que l se ensucia lo
hace consiente y se limpia pero vuelve a reverberar es decir vuelve a hacer consiente la
suciedad una y otra vez y se limpia como si fuera un circuito, aunque este circuito
empieza a ser consiente en el individuo por lo tanto el toca y sabe que va a reverberar el
circuito y dice me tengo que lavar 2 veces si es que este es subclnico o dice me voy a
lavar 20 veces cuando es un toc severo entonces con esto termina la reverberacin por
que hace un reed le avisa al pre frontal que ya termino.
Entonces en general en todos los toc ocurre lo mismo, desde el punto de vista
fenomenolgico que tipos de clnica podemos encontrar.
Fenomenologa del TOC por orden de importancia y frecuencia

Fenomenologa de la contaminacin: aunque hay una sola fenomenologa de

contaminacin la forma clnica puede ser variada pero la base es la contaminacin,
por ejemplo esta la obsesin estoy contaminado, la obsesin de lavarse
ritualmente, ej un paciente que tiene un ritual para baarse se lleva toallas para
cada parte de su cuerpo, un jaboncillo para cada parte de su cuerpo y siempre
tiene que seguir el mismo ritual primero el cabello luego se pone la toalla, prosigue
a lavarse el cuello y axilas, as hasta creer que tena limpio todo el cuerpo pero si
el en algn momento se pona a pensar en otra cosa se volva a sacar las toallas
las desechaba y haca de nuevo el ritual, mientras ms estresado estaba ms
veces tena que repetirlo.
Hay pacientes que sienten que est contaminada su casa entonces la tienen que
limpiar hasta que segn ellos este totalmente descontaminada, para que alguien
entre a su casa le piden que se saque los zapatos, es decir hay muchas formas de
esta fenomenologa pero el ncleo central es la contaminacin.
Fenomenologa de la agresin: el ncleo es la agresin, es frecuente en algunos
tipos de situaciones ms que en otras, por ejemplo es ms frecuente en mujeres
que dan a luz el proceso de embarazo parto y puerperio les cambia mucho la
forma de pensar. Ej: la mujer tiene l bebe lo adora y todo eso pero de pronto se
acerca a la ventana y le llega un pensamiento que desencadena una obsesin y
dice y si lo lanzo a mi bebe por la ventana y ella mismo dice porque estoy
pensando eso yo jams voy a botar a mi hijo por la ventana, esto se debe a que el
toc es egodistonico el paciente tiene pensamientos que los hace consientes y est
claro que lo que piensa es malo, entonces como ese pensamiento es tan fuerte en
el sentido que vuele es decir reverbera la paciente se asusta mucho ms por lo
cual tiene que hacer un acto compulsivo y descubre que haciendo esto desaparece
la reverberacin por ejemplo taconear tres veces, entonces la prxima vez que se
acerca a la ventana taconea tres veces es decir hace la compulsin y la obsesin
desaparece.
En la agresin tambin hay mltiples formas clnicas por ejemplo: una madre llama
a sus hijos a la mesa para el almuerzo entonces estn los cubiertos llegan los nios
y ella piensa en acuchillar a su hijo y ella misma dice cmo puedo pensar esto
entonces mientras ms ridculo es ms miedo tiene la paciente en seguir pensando
eso, mas lucha contra el pensamiento y tambin tiene que hacer una compulsin,
como esta en una mesa golpea tres veces la mesa y la obsesin desaparece.
Fenomenologa de simetra esta entre la fenomenologa de la agresin y de los
comprobadores, estos pacientes tienen las necesidad de tener todo simtrico por
ejemplo con un espejo al ponerlo en la pared tratan de que sea lo ms simtrico
posible, como casi nunca nada es tan simtrico entonces se pasan horas tratando
de hacer las cosas simtricas puede haber fenomenologa de simetra con todo
como con los espejos, las sandalias, libreros, libros, etc.
Obsesin est entre la fenomenologa de la agresin y de los comprobadores es
mucho ms difcil de diagnosticar, son solo obsesiones es decir no es el toc clsico
por ejemplo piensan cualquier cosa y hacen que la compulsin sea otro tipo de
pensamiento que calme el anterior, estos pensamientos son msticos, religiosos o
mixtos por ejemplo piensan Dios te odia y para dejar de pensar eso empiezan a
rezar o hacer rituales e contra del pensamiento anterior.
Fenomenologa de los comprobadores: el ncleo es la comprobacin pero hay
mltiples formas clnicas, por ejemplo: un sr que quiere salir de su casa cierra la
puerta con llave se va camina una cuadra y de repente piensa la cerr? Entonces
vuelve y comprueba que estaba cerrada se va y vuelve a pensar la cerr? Entonces
estos pacientes hacen su propio ritual no cierran la puerta con un solo giro sino 2,

3, 4,5 veces. Puede haber comprobacin con millones de cosas el punto est en
que les queda la duda y tienen que comprobar
Puede haber varios juntos o uno solo pero subclnico que no causa molestias en el
paciente.
Cul es el origen de la alteracin de los ncleos de la base
o
o

neuro desarrollo
Genticamente el individuo se vuelve vulnerable, se ha encontrado asociaciones
con los padres o hermanos

Diagnstico y diagnstico diferencial

Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo es uno de los trastornos ms difcil
de diagnosticar por lo menos al inicio de la enfermedad es de diagnstico
altamente clnico, este trastorno no tiene conciencia de la enfermedad, el TPOC
dice yo no estoy mal el mundo est mal lo que hace es por ejemplo va al mercado
hace una lista completa de todo lo que va a comprar con los precios y todo suman
todo y ven hasta cuanto les dan de cambio, les encanta tener organizado
absolutamente todo en eso son parecidos a los nios pequeos TOC estos TPOC
creen que el mundo est desordenado ellos son normales para el no hay ningn
problema pero para los que viven con l es muy difcil en cambio el TOC dice yo
estoy mal algo est pasando en mi cabeza.
Entonces desde el punto de vista de la neurologa para hacer un diagnstico
diferencial lo primero que vamos a buscar es la electroencefalografa y la
imagenologia funcional obviamente antes de estos dos existen otros tipos de
exmenes laboratoriales complementarios estos se hacen por protocolo de
psiquiatra porque nos permiten diagnosticar una enfermedad orgnica
principalmente y por qu los psicofrmacos llevan un protocolo estricto de
administracin el cual incluye bioqumica bsica etc.
El principal diagnstico es por la imagenologia funcional nos dan datos de TOC se
observa un ncleo caudado alterado, si solo es estructural vamos a e3ncontrar una
disminucin del volumen del nucleo caudado y si solo es funcional un aumento del
metabolismo y la perfusin del ncleo caudado a diferencia del TPOC no vemos nada, en
el EEG en el TOC el mapeo nos va a dar cercanas estructuras subcorticales que estn
elctricamente anmalas a diferencia del TPOC que no se ve nada.
Para el diagnostico psicolgico se hace Yalebrown es un test especifico de un cribado o de
gravedad del TOC y del TPOC es un cribado y despistaje con por ejemplo el IT que es para
el diagnstico inicial de trastornos de personalidad que es para dx inicial para trastornos
de personalidad son muy especficos de hecho los mejores.
Diagnostico social: estudio social completo por que el TOC es un problema grave
psicosocial en el que puede perpetuar la clnica y desencadenar una esquizofrenia
Esquizofrenia. este es otro gran diagnstico diferencial del TOC ejemplo un nio
que empieza a los 12, 13 o 14 aos con obsesiones u obsesiones o compulsiones
puede ser el inicio de la etapa prodrmica de una esquizofrenia hay que tener
mucho cuidado, entonces lo mismo se debe hacer dx diferencial pero los
exmenes complementarios los veremos en el prximo captulo , hacemos el
yalebrown y le aumentamos el dx neuropsicolgico importantsimo en
esquizofrenia muchas tienen alteracin de las funciones frontales, la

neuropsicologa es el examen complementario que ve desde el punto de vista de la

psicologa funciones de lbulos y dentro de estas funciones de lbulos los va
especificando uno por uno como tal.
Sndromes obsesivos compulsivos inducidos por sustancias. Principalmente los
estimuladores del sistema nerviosos central como las xantinas especialmente
metilxantinas, nicotina, cocana, anfetaminas, metilanfetaminas, etc.
Sndrome obsesivo compulsivo orgnicos cerebrales
Tratamiento

Biolgico: el frmaco de primera eleccin es la clomipramida que es un

antidepresivo tricclico va hacia los receptores de serotonina, noradrenalina y
muchos otros ms, si existen complicaciones se puede utilizar inhibidores
selectivos de la re captacin de serotonina cuya efectividad no es para nada ni de
lejos tan bueno como la clomipramida, este frmaco tiene un protocolo de
administracin aqu solo existe en su presentacin de 5 mg en cambio en otros
pases existe desde 12,5 mg, se administra desde 12,5 cada 4 das aumentando al
doble de la dosis es decir 12,5 despus de 4 das se administra 25 luego 37,5 y as
sucesivamente hasta llegar a la dosis de mantenimiento que es de 150 mg,
debemos acordarnos que los psicofrmacos en general se dan ms o menos de
manera similar a esta y hay un argumento que es desde el punto de vista de la
neurotransmisin por la adaptacin
Efectos colaterales dela clomipramida: alteraciones hipertensivas e hipotensivas,
glaucoma de ngulo agudo, estreimiento, hipertrofia benigna de prstata,
alteraciones cardiacas especialmente de tipo de las arritmias por lo tanto para dar
clomiparamida se deben pedir todos los laboratorios incluidos electrocardiograma
Psicolgico: terapia de exposicin con prevencin de respuesta es la de eleccin,
se hace por ejemplo a un paciente que tiene TOC de contaminacin entonces le
expongo a la contaminacin y un cronometro adems de ponerle todas las cosas
del bio feed bag y l tiene que resistirse a la compulsin aunque avance un
segundo por da es vlido. Mientras ms se resista a la compulsin ms
posibilidades hay de poda neuronal de los circuitos de la base.
Psicoeducacin.