Pautas de Oncologia Medica Diciembre 2009 Final

PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA
PARA EL DIAGNOSTICO,
TRATAMIENTO SISTEMICO
Y SEGUIMIENTO
Ctedra de Oncologa Clnica

Servicio de Oncologa Clnica
Hospital de Clnicas
Facultad de Medicina
Universidad de la Repblica
Diciembre 2009
PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA

PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO SISTEMICO
Y SEGUIMIENTO
Incluye actualizaciones 2009-
INDICE
Pgina
CANCER DE MAMA PRECOZ*
CANCER DE MAMA LOCORREGIONALMENTE AVANZADO*

CANCER DE MAMA METASTASICO*
CANCER DE MAMA: QUIMIOPREVENCION*
12
CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEAS*
34
CANCER DE A PULMON A CELULAS PEQUEAS*
46
CANCER DE LARINGE*
51
CANCER DE CAVUM
63
TUMORES NEUROENDOCRINOS*
66
CANCER DE ESOFAGO
83
CANCER GASTRICO
89
CANCER DE COLON Y RECTO*
96
CANCER DE REGION ANAL
107
CARCINOMA DE VIA BILIAR*
110
CANCER DE PANCREAS*
117
CANCER DE ENDOMETRIO
122
CANCER DE CUELLO DE UTERO
130
CANCER DE OVARIO
144
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO
156
CANCER DE RION*
160
CNCER DE PRSTATA*
171
TUMORES GERMINALES DE TESTICULO*
180
15
30
CANCER DE VEJIGA
191
MELANOMA CUTANEO*
201
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DEL ADULTO
214
SARCOMA DE EWING
221
OSTEOSARCOMA
224
TUMORES PRIMITIVOS DEL SNC Y METASTASIS ENCEFALICAS
230
CANCER DE TIROIDES
236
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLOGICO
242
ALGORITMO DE MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
262
* Actualizaciones 2009
INTRODUCCION
Estas pautas son el resultado del anlisis de la evidencia disponible
sobre las diferentes opciones de diagnostico, tratamiento y seguimiento
del cncer en sus diferentes localizaciones. Son realizadas por el equipo
docente del Servicio de Oncologa Clnica de la Facultad de Medicina en
conjunto con representantes de equipos oncolgicos
centros asistenciales
pblicos y privados
de diferentes
as como onclogos
residentes en el interior del Pas.

Se trata de recomendaciones para el diagnstico, tratamiento sistmico
y seguimiento basadas en la evidencia disponible y acordes a los
estndares internacionales as como a la realidad asistencial nacional.
2009
CANCER DE MAMA
CNCER DE MAMA PRECOZ

I) DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN
Diagnstico positivo
Se basa en el examen clnico mamario, la mamografa+/-ecografa
mamaria y la certificacin cito/histolgica.
Diagnstico de extensin lesional y de riesgo de recada
Anamnesis y examen fsico.

Anatoma patolgica con Hematoxilina y Eosina: tamao, tipo
histolgico, grado histolgico, mrgenes de reseccin, estado de
los ganglios linfticos axilares.
Determinacin del Receptor de Estrgenos (RE) y del Receptor de

Progesterona (preferentemente mediante IHQ)
Determinacin del estado de HER2/neu mediante IHQ y/o FISH

En pacientes con axila negativa, podra considerarse el estudio
del perfil de expresin gnica mediante OncotypeDx (puede
realizarse en muestra parafinada) o MammaPrint (requiere tejido
fresco), si bien an no se dispone de los resultados de los
estudios clnicos randomizados en curso.
Enzimograma heptico, calcemia, hemograma.

Imagenologa de trax y abdomen (RxTx y Ecografa abdominal o
TAC de trax y abdomen). En pacientes con enfermedad estado I
solamente frente a manifestaciones clnicas o alteraciones de
laboratorio sugestivas de secundarismo.
Centellograma seo: en pacientes de alto riesgo (T4 o N2 o

dolores seos o alteraciones de laboratorio sugestivas de
metstasis seas)
Otros estudios: en base a las manifestaciones clnicas y los

signos de laboratorio.
Estadificacin TNM, 7ma ed. 2010 (www.cancerstaging.net).
Categoras de riesgo de recada (St. Gallen 2007).

1- Bajo Riesgo
1.1-
Axila Negativa y todos los siguientes factores: pT
2cm (tamao
del tumor invasivo), grado histolgico y/o grado nuclear 1,

ausencia de invasin vascular extensiva (ausencia de mbolos
neoplsicos o presencia en un solo bloque tumoral), edad
35
aos, RE y/o RP positivos, ausencia de sobre-expresin o

amplificacin del gen HER2/neu ).
2- Riesgo Intermedio
Axila negativa y al menos uno de los siguientes: pT > 2cm, grado
2.1
histolgico y/o nuclear 2-3, presencia de invasin vascular

extensiva, edad < 35 aos, RE y RP negativos, sobreexpresin o
amplificacin del gen HER2/neu.
2.2-
Axila positiva con 1-3 ganglios comprometidos y todos los

siguientes factores: RE y/o RP positivos, ausencia de sobreexpresin o amplificacin del gen HER2/neu.
3- Alto Riesgo:
3.1-
Axila positiva con 1 a 3 ganglios comprometidos y con RE y RP

ausentes o sobreexpresin/amplificacin del gen HER2/neu.
3.2-
Axila positiva con 4 o mas ganglios comprometidos.
Estimacin del pronstico y del beneficio de la quimioterapia y la

endocrinoterapia adyuvantes.
o
Adjuvant!
Online
(www.adjuvantonline.com)
Modelo
computarizado, entre cuyas limitaciones cabe destacar que an

no toma en cuenta el estado de HER2 y tampoco el estado del
Receptor de Progesterona.
o
Gua St Gallen 2009. Propone las siguientes indicaciones:
Hormonoterapia: enfermedad receptor hormonal

positiva
Trastuzumab: enfermedad HER2 positiva (>30% de

clulas
con tincin completa e intensa) o FISH positiva (>2.2). La evidencia de los

estudios clnicos avala su uso en los pacientes que reciben quimioterapia
adyuvante
(an
no
se
ha
demostrado
su
utilidad
combinado
con
hormonoterapia sin quimioterapia en pacientes con receptores hormonales

positivos).
Quimioterapia:
- Enfermedad HER2 positiva (combinada con Trastuzumab)

- Enfermedad triple negativa
- En enfermedad receptor hormonal positiva y HER2 negativa su indicacin
depende del nivel de riesgo.
Indicaciones relativas para asociar quimioterapia a hormonoterapia: niveles
bajos de receptores hormonales, grado 3, alta tasa de proliferacin (Ki67,
frecuencia de mitosis), axila positiva ( 4 ganglios linfticos comprometidos),
presencia de invasin vascular peritumoral, pT>5cm. En aquellos casos en los
cuales luego de considerar los marcadores convencionales la indicacin de
quimioterapia es incierta, puede ser til la realizacin de tests multignicos en
caso de estar validados y disponibles.
Evaluacin del riesgo gentico
- En pacientes menores de 35 aos o con historia familiar de cncer de
mama y/o de ovario evaluar la posibilidad de asesoramiento gentico.
II) TRATAMIENTO
- Tratamiento Adyuvante Sistmico
Seleccin del tratamiento sistmico adyuvante
Los principales factores a tomar en cuenta para la seleccin del tratamiento
sistmico adyuvante son los siguientes:
1.- probabilidad de respuesta a la endocrinoterapia
2.- estado menopusico
3.- riesgo de recada
En cada caso, la seleccin del tratamiento sistmico adyuvante debe tomar
en cuenta los potenciales beneficios, los posibles efectos adversos tomando en
cuenta la edad y comorbilidades y la preferencia del paciente adecuadamente
informado.
Consideraciones generales sobre la adyuvancia sistmica

- Cuando deben usarse QT y HT, su uso debe ser secuencial (QT-----HT).
- Cuando deben usarse QT y RT, su uso debe ser secuencial (QT-----RT),
salvo con CMF y docetaxel cuya administracin puede ser simultneo con
RT.
- En pacientes de riesgo bajo o intermedio con niveles elevados de RE y RP
en la mayora de las clulas tumorales y HER2 negativo se puede considerar
la hormonoterapia exclusiva. Si bien no hay evidencia concluyente sobre su
utilidad, en el subgrupo de pacientes con axila negativa, el estudio del
perfil de expresin gnica (oncotype DX, MammaPrint) podra contribuir
a una mejor seleccin del tratamiento adyuvante.
- Endocrinoterapia en pacientes postmenopusicas:
La estrategia preferida (salvo contraindicaciones especficas) es la
utilizacin secuencial de tamoxifeno y un Inhibidor no esteroideo de la
aromatasa (anastrazole, letrozole o exemestano). Por ejemplo: tamoxifeno
por 2-3 aos y luego anastrazole o exemestano hasta completar 5 aos;
tamoxifeno por 5 aos y luego letrozole por 5 aos adicionales.
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia al tamoxifeno:
Inhibidor de aromatasa por 5 aos.
En pacientes que no toleran o tienen contraindicaciones para un
inhibidor de aromatasa: tamoxifeno por 5 aos.
- Endocrinoterapia en pacientes premenopusicas:
La estrategia estndar es tamoxifeno +/- ablacin ovrica (agonista
LHRH). Si luego de 2-3 aos es postmenopusica rotar a un inhibidor de
aromatasa o seguir con tamoxifeno hasta completar 5 aos y luego rotar al
inhibidor de aromatasa. Si persiste premenopusica se suspende la
hormonoterapia adyuvante luego de completar 5 aos de tamoxifeno.
En pacientes que cambian su estatus menopusico y se rota a un
inhibidor de aromatasa se recomienda determinar en forma seriada
estradiol y FSH. Si la paciente retoma la funcin ovrica se rota nuevamente
a tamoxifeno.
En premenopusicas RE +, el beneficio de la supresin ovrica
(agonistas LHRH tipo goserelina) es similar al del CMF.
Los agonistas LHRH deberan administrarse por 2 aos pero la duracin
ptima no ha sido establecida.
An no se conocen los resultados de la asociacin de un agonista LHRH

y un inhibidor de aromatasa por lo que esta asociacin solamente puede
plantearse en el contexto de un estudio clnico.
Cuando se administra Tamoxifeno, recordar que algunos inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (SIRS) tales como sertralina,
paroxetina y fluoxetina, disminuyen la eficacia del tamoxifeno por lo que
no deben ser administrados en forma simultnea.
- Quimioterapia
Para pacientes con axila positiva (N+), la PQT con antraciclinas y
taxanos permite obtener mejores resultados. Los esquemas secuenciales
son mejor tolerados. Los regmenes AC y CMF seran subptimos en
pacientes N+ de alto riesgo y no deberan utilizarse en dicho contexto.
En las pacientes cuyos tumores exhiben sobreexpresin o amplificacin
de HER2, los regmenes con antraciclinas son superiores al CMF.
En las pacientes con tumores HER2 negativos el beneficio de las
antraciclinas es dudoso.
Un meta-anlisis reciente, muestra que el
beneficio de las antraciclinas estara limitado a las pacientes HER2

positivas. Se requieren estudios adicionales para determinar si existe un
subgrupo de pacientes con tumores HER2-negativos (ej: N3, sobreexpresin de topoisomerasa II) que se beneficie con la adicin de
antraciclinas a la quimioterapia adyuvante.
Pacientes
con
tumores
triples
negativos:
no
existe
informacin
suficiente para establecer recomendaciones en este subgrupo.

El regimen TC (docetaxel 75/ciclofosfamida 600) es superior al regimen
AC (60/600) tanto en sobrevida libre de enfermedad como en sobrevida.
Adems, no presenta cardiotoxicidad
No hay datos suficientes para hacer recomendaciones de quimioterapia
adyuvante en > 70 aos (tratamiento individualizado).
- Trastuzumab
En pacientes con tumores HER2 positivos (Resultado de IHQ 3 cruces

y/o FISH+) debe considerarse el uso de trastuzumab adyuvante cuando la
axila es positiva o cuando la axila es negativa y el tumor es >1 cm.
Puede administrarse concurrente con un taxano (por ejemplo con
paclitaxel luego de la administracin de AC) o luego de completada la
quimioterapia adyuvante.
La insuficiencia cardaca congestiva severa es un potencial efecto
adverso -sobre todo cuando el trastuzumab se administra junto con la
quimioterapia adyuvante. Debido a la cardiotoxicidad no se recomienda, su
administracin en forma concurrente con doxorrubicina.
Durante el tratamiento debe controlarse la funcin cardaca (con
determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo) en forma
peridica.
La duracin ptima del tratamiento no ha sido establecida. Se
recomienda su administracin durante 1 ao, segn el esquema semanal o
cada 3 semanas.
Seleccin del tratamiento adyuvante sistmico. Pautas especficas.

1. Grupo de Bajo Riesgo:
Endcrinoterapia adyuvante salvo la existencia de contraindicaciones
mdicas o negativa de la paciente.
El estudio del perfil de expresin gnica podra identificar un subgrupo
que se beneficiara con la adicin de quimioterapia adyuvante (ver
pgina 3)
2. Grupo de Riesgo Intermedio
- Niveles elevados de ambos receptores en la mayora de las clulas
tumorales: hormonoterapia exclusiva o quimioterapia* (segn el nivel de

HER2, estado menopusico, comorbilidades) +/- trastuzumab (segn
HER2) + hormonoterapia
- Niveles no elevados de ambos receptores o negatividad de uno de los
receptores:
quimioterapia*
+/-
trastuzumab
(segn
HER2)
hormonoterapia.
- Ambos receptores negativos: quimioterapia* +/- trastuzumab (segn

HER2)
* Quimioterapia: AC x4, TC x 4, CMF x 6 (salvo en ptes con enfermedad
HER2 positiva) , FAC x 6, FEC x 6
3. Grupo de alto riesgo

- Con RE y/o RP positivos: Quimioterapia (con antraciclinas y taxanos:
Ej: AC x 4 seguido de Paclitaxel x 4, FEC* seguido de Docetaxel x 3,
TAC x 6, AC x 4 seguido de Paclitaxel con esquema de densidad de
dosis y factores estimulantes de colonias granulocitarias) seguida de
hormonoterapia.
- Con RE y RP negativos: Quimioterapia con antraciclinas y taxanos. Ej:
AC x 4 seguido de Paclitaxel x 4, FEC* seguido de Docetaxel x 3, TAC x
6, AC x 4 seguido de Paclitaxel con esquema de densidad de dosis y
factores estimulantes de colonias granulocitarias
* La equivalencia de FAC con FEC demostrada en estudios previos lo que
permitira la utilizacin de adriamicina en caso de no estar disponible la
epirubicina
Seguimiento luego de finalizado el tratamiento.
- Anamnesis y examen clnico cada 3-6 meses durante los primeros tres
aos, cada 6-12 meses durante los siguientes dos aos y luego anual.
- Controles paraclnicos: en pacientes asintomticas y con examen
clnico
normal
solo
ha
demostrado
beneficio
la
realizacin
de
mamografa ipsilateral (luego de ciruga conservadora) y contralateral

cada 1-2 aos.
- Tratamiento Neoadyuvante Sistmico

Esta indicado en las pacientes con tumores locorregionalmente avanzados y
constituye una opcin vlida en aquellas con tumores operables que no son
candidatas a ciruga conservadora al momento del diagnostico.
Son requisitos previos a la indicacin de tratamiento sistmico neoadyuvante :
10
core biopsia con determinacin de RRHH y HER2/neu
marcado del lecho tumoral
La evaluacin de la respuesta es clnica
y paraclnica con Mamografa o
Ecografa y de ser posible con RNM mamaria, que es el estudio con mayor
precisin para determinar el tamao tumoral y el tipo de respuesta.
La quimioterapia ms efectiva es aquella que incluye antraciclinas y taxanos
administrados en forma secuencial, con 20-30%
de respuestas completas
patolgicas (RCp). En la mayora de los estudios las RCp
se asocian a una
mayor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

En las pacientes respondedoras se recomienda administrar al menos 4 ciclos
de quimioterapia, ya que con 4 o ms ciclos la posibilidad de alcanzar una
RCp es mayor. Asimismo, se ha demostrado que la administracin secuencial
de 4 ciclos de AC seguidos de 4 ciclos de docetaxel es superior a la
administracin neoadyuvante de 4 ciclos de AC y docetaxel adyuvante (estudio
NSABP B27).
La adicin de trastuzumab a la quimioterapia aumenta el porcentaje de RCp
en tumores HER2 positivos, lo que se asocia en la mayora de los estudios a
mayor
sobrevida
libre
de
enfermedad.
Puede
administrase
en
forma
concurrente con planes sin antraciclinas o que incluyen epirrubicina y un

taxano en forma secuencial. Son vlidos, entre otros, los planes TCH,
Paclitaxel-FEC y AC-T.
En pacientes posmenopusicas, con enfermedad endocrino respondedora, que
por edad o por sus comorbilidades no toleraran un tratamiento de
quimioterapia neoayduvante la hormonoterapia primaria es una opcin,
recomendndose la administracin de inhibidor de aromatasa durante al
menos 4 meses, en pacientes respondedoras.
1. Cncer de mama EII- EIIIA por T3, N1:

La quimioterapia neoadyuvante constituye una opcin para las pacientes que
desean un tratamiento conservador de la mama, pero no son candidatas al
mismo debido al tamao tumoral (en general tumores > de 3 cm). En efecto,
permite un mayor nmero de cirugas conservadoras, con sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global equivalentes a la de pacientes tratadas con la
11
misma quimioterapia pero en forma adyuvante. Adems, puede ser mejor

tolerada.
No son buenas candidatas a la neoadyuvancia las pacientes con tumores
multicntricos o microcalcificaciones difusas en la mamografa.
Los factores de riesgo para la obtencin de mrgenes positivos y una mayor
probabilidad de recada local luego de una ciruga conservadora son: presencia
de CDI extensivo, respuesta dendrtica, margen menor o igual a 2 mm, tumor
clnico mayor a 2 cm.
Luego de la ciruga, el tratamiento adyuvante (quimioterapia, trastuzumab,
hormonoterapia) ser administrado de acuerdo a las guas teraputicas para
las pacientes con cncer de mama operable. El tratamiento adyuvante con
quimioterapia podra no realizarse en pacientes que recibieron el tratamiento
neoadyuvante con los regmenes estandares durante al menos 6 ciclos y que
obtuvieron una buena respuesta. Debera tomarse en cuenta el resultado
patolgico final
y, en caso de indicarse, excluir las drogas que fueron
inefectivas en la neoadyvuancia. An no hay datos disponibles para realizar

recomendaciones en relacin a la administracin de trastuzumab adyuvante,
luego de su utilizacin en la neoadyuvancia.
La indicacin de radioterapia adyuvante estar supeditada a las caractersticas
tumorales pre-neoadyvuancia.
CNCER DE MAMA LOCORREGIONALMENTE AVANZADO NO

INFLAMATORIO
La combinacin de quimioterapia neoadyuvante, ciruga y radioterapia ha
demostrado aumentar significativamente las tasas de sobrevida en el cncer de
mama localmente avanzado inoperable
El cncer de mama localmente avanzado inoperable (no inflamatorio) incluye
los estadios clnicos IIIA : T0-3 N2 M0 ; IIIB : T4a-c N0-2 M0 y
IIIC: cualquier
T N3 M0
Se realizara tratamiento neoadyuvante utilizando los planes mencionados
anteriormente.
En pacientes con respuesta parcial mayor o respuesta clnica completa podr
12
plantearse
un
tratamiento
quirrgico
que
consistir
en
una
MRM
eventualmente una ciruga conservadora (CC), segn la magnitud de la

respuesta al tratamiento sistmico. La CC no estar indicada en caso de no
resolucin clnica y mamogrfica del edema mamario,
con tumor residual
mayor a 5 cm , tumores mulitcntricos o tumor fijo a la pared o a la piel

Luego de la ciruga se completar el tratamiento locorregional con radioterapia
(RT), que ha demostrado mejorar el control locorregional , an si se alcanza
una RCp con el tratamiento neodayuvante.
En pacientes con respuesta pobre o estabilidad lesional luego de al menos 4
ciclos de quimioterapia ha incluido antraciclinas y taxanos, una opcin de
tratamiento es la RT a dosis radicales. Si responde al tratamiento radiante y
fuera eventualmente operable luego del mismo podr plantearse una MRM.
En
pacientes
neoadyuvante
con
progresin
lesional
bajo
el
tratamiento
sistmico
que ha incluido antraclinas y taxanos, una opcin de
tratamiento es la RT paliativa u otro esquema de quimioterapia.

Con respecto a la quimioterapia adyuvante es desconocido su beneficio, an
con enfermedad residual luego de la ciruga.
La mayora de los centros
administra ciclos adicionales de quimioterapia sobretodo en quienes alcanzan

la mxima respuesta con menos de 6 ciclos, excluyendo drogas ineficaces en
la neoadyuvancia. Se tomar en cuenta el resultado patolgico final y se
balancearn riesgos y beneficios en forma individualizada. Si el tumor es
HER2/neu positivo se asociar tratamiento adyuvante con Trastuzumab segn
las guas de tratamiento con trastuzumab adyuvante.
Si los RRHH son positivos, la hormonoterapia adyuvante luego de la
quimioterapia ha demostrado aumentar la sobrevida global.
CNCER DE MAMA INFLAMATORIO

El cncer de mama inflamatorio suele incluirse en el grupo de carcinomas
locorregionalmente avanzados, si bien tiene caractersticas clnicas, biolgicas
y teraputicas que lo distinguen. Es una entidad tumoral muy agresiva y tiene
peor pronstico que el cncer de mama locorregionalmente avanzado no
inflamatorio.
El diagnstico es clnico, radiolgico y de confirmacin antomo patolgica. La
13
biopsia de piel negativa no invalida el diagnstico.

Debe distinguirse de los cnceres localmente avanzados que cursan con algn
componente inflamatorio.
Una vez descartada la presencia de metstasis a distancia, el cncer de mama
inflamatorio puede corresponder segn el compromiso ganglionar regional al
estadio IIIB: T4d N0-2 M0 o estadio IIIC: T4d N3 M0.
La combinacin de los tratamientos con quimioterapia neoadyuvante, seguido
de tratamiento locorregional (ciruga y/o radioterapia) y quimioterapia
adicional ha demostrado aumentar significativamente las tasas de sobrevida en
el cncer de mama inflamatorio, con sobrevidas globales del 30% a 10 aos.
Son requisitos previos a la indicacin de tratamiento sistmico neoadyuvante la
realizacin de una core biopsia con determinacin de RRHH y HER2/neu.
El cncer de mama inflamatorio es ms frecuentemente una enfermedad de
alto grado histolgico, receptor de estrgeno negativa y HER-2/neu positiva.
Con
respecto
al
tratamiento
sistmico
neoadyuvante
se
recomienda
administrar planes de quimioterapia que incluyan antraciclinas y taxanos , en

forma secuencial, que son los que han demostrado un mayor porcentaje de
respuestas. En la mayora de los estudios las RCp
se asocian a una mayor
sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

Si existe respuesta al tratamiento sistmico, se recomienda administrar de 6 a
8 ciclos o
bien el nmero de ciclos necesario para alcanzar la mxima
respuesta.
El trastuzumab en la neoadyuvancia
aumentara el nmero de RCp
en
tumores HER2/neu positivos, pero an es investigacional.

La evaluacin de la respuesta ser clnica y paraclnica con Mamografa o
Ecografa y de ser posible con una RNM mamaria.
En pacientes posmenopusicas, con enfermedad endocrino respondedora, que
por edad o por sus comobilidades no toleraran un tratamiento de
quimioterapia neoayduvante la hormonoterapia primaria es una opcin,
recomendndose administrar un inhibidor de aromatasa.
En pacientes que presentan al menos respuesta parcial mayor a la
quimioterapia podr plantearse un tratamiento quirrgico que consistir en
14
una MRM. La CC est contraindicada en el cncer de mama inflamatorio por

asociarse a mayor tasa de recada locorregional .El tratamiento locorregional
ser complementado con RT, que ha demostrado mejorar el
control a ese
nivel.
En pacientes con pobre respuesta o enfermedad estable con quimioterapia
neodyuvante que ha incluido antraciclinas y taxanos, una opcin de
tratamiento es la RT a dosis radicales y si responde al tratamiento radiante y
fuera eventualmente operable luego del mismo podr indicarse una MRM.
Una vez completado el tratamiento local se valorar e individualizar de
acuerdo a los hallazgos patolgicos y a los factores predicitivos de respuesta a
los tratamientos,
el agregado de quimioterapia adicional, trastuzumab
adyuvante y/u hormonoterapia adyuvante al igual que en los otros tumores

locorregionalmente avanzados.
En pacientes de mal pronstico con progresin lesional bajo el tratamiento
sistmico neoadyuvante que ha incluido antraclinas y taxanos, una opcin de
tratamiento es la RT paliativa u otro esquema de quimioterapia (por ej basado
en capecitabine o sales de platino).
CNCER DE MAMA METASTSICO

I) DIAGNSTICO
Diagnstico positivo.
Estudio imagenolgico del o de los sitios clnicamente sospechosos
Siempre que sea posible en especial si se trata de una lesin nica- debera
obtenerse la confirmacin citopatolgica.
Evaluacin de la extensin lesional y de factores predictivos de respuesta al
tratamiento sistmico
Anamnesis y exmen fsico completos.
Estado funcional (Performance status)
Si se trata de una recada: Intervalo libre de enfermedad
Estado menopusico
Hemograma completo, calcemia, bilirrubinas y enzimograma heptico
15
RxTx y ecografa abdominal
o TAC. Otros estudios imagenolgicos
(Centellograma seo, TAC o RNM de crneo o de columna) en funcin de las

manifestaciones clnicas y los signos de laboratorio.
En pacientes con enfermedad no medible (ej: secundarismo seo exclusivo sin
lesiones medibles por radiologa) puede ser til la determinacin de CA15.3
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Determinacin de RE y RP en lesin metastsica si no se dispone de su
determinacin en el tumor primario
Determinacin de HER2 en lesin metastsica si no se dispone de su
determinacin en el tumor primario (salvo en pacienes aosas o con
comorbilidades que contraindican tratamientos sistmicos diferentes a la
hormonoterapia). Puede realizarse mediante IHQ o FISH. Si se realiza mediante
IHQ y el resultado es HER2 ++ es necesario realizar FISH.
PET CT cuando los marcadores tumorales aumentan progresivamente y no se
detecta sitio metasttico por estudios habituales (TAC, centellograma seo);
podra sustituir al centellograma seo dada su mayor sensibilidad en detectar
metstasis a dicho nivel.
II) TRATAMIENTO SISTMICO

La seleccin del tratamiento sistmico debe tomar en cuenta los siguientes
factores:
-
Sitios metastsicos y agresividad de la enfermedad
Estado menopusico
Factores moleculares predictivos de respuesta: RE, RP, HER2/neu
Edad, comorbilidades y performance status
En los casos de recada de un cncer de mama diagnosticado previamente, es

necesario considerar adems los tratamientos previos y el intervalo libre de
enfermedad o de progresin.
En caso de existir una lesin metasttica accesible a la biopsia puede
consideraras la misma ya que casi un 20% de los tumores de mama pueden
experimentar cambios tanto en HER2 como en RE/RP entre el tumor inicial y su
metstasis.
Dado que se trata de un tratamiento paliativo, de ser posible se comenzar con
el tratamiento menos agresivo, de preferencia hormonoterapia (HT).
16
En caso de emplearse quimioterapia y no existir localizaciones de riesgo que

determinen la necesidad de lograr una respuesta rpida puede optarse por
monoquimioterapia ya que si bien la PQT ha demostrado ser superior a la
monoquimioterapia en trminos de sobrevida, el beneficio es pequeo y se
asocia con mayores efectos adversos. Se ha reportado ventaja en la sobrevida
para dos combinaciones en base a taxanos (docetaxel-capecitabine y
gemcitabina-paclitaxel) con respecto al taxano monodroga.
El meta-anlisis mostr beneficio de PQT sobre MQT (El metanlisis con 1986
pacientes randomizados entre PQT/MQT muestra una ventaja en SV para la
PQT con HR de 0.82 ( rango 0.75-0.90 ).
Pacientes con enfermedad HER2-positiva: considerar la asociacin de una
terapia anti-HER2 (valorar tratamientos previos y la relacin temporal entre su
administracin y la recada de la enfermedad)
La duracin ptima de la quimioterapia en las pacientes que exhiben respuesta
objetiva o enfermedad estable no ha sido determinada. En las pacientes con
RE-positivo o RP-positivo que exhiben tolerancia pobre a la quimioterapia
puede considerarse la continuacin del tratamiento con hormonoterapia.
No se recomienda la quimio-hormonoterapia concurrente.
Indicaciones de quimioterapia como tratamiento inicial
RE-negativo/RP-negativo o progresin bajo hormonoterapia
Enfermedad biolgicamente agresiva (ILE menor de un ao, metstasis

viscerales, varios sitios metastsicos, enfermedad voluminosa) con
necesidad de una respuesta rpida
La seleccin del esquema de quimioterapia debera basarse en caractersticas

del paciente (edad, comorbilidades, quimioterapia previa), de la enfermedad
(sitios metastsicos, agresividad biolgica) y en las preferencias del paciente y
el mdico tratante.
Pacientes con enfermedad biolgicamente agresiva
La PQT permite obtener mayor porcentaje de respuestas objetivas que la
monoquimioterapia por lo que debera considerarse su indicacin.
17
En
las
pacientes
que
no
han
recibido
antraciclinas,
que
no
tienen
contraindicaciones para las mismas y que no recibirn trastuzumab asociado

puede considerarse el tratamiento con quimioterapia en base a doxorrubicina
asociada o no a un taxano: FAC, AC, AT (Adriamicina-taxano).
En las pacientes que recibieron antraciclinas en adyuvancia o para la
enfermedad metastsica los regmenes basados en un taxano son de eleccin,
por ejemplo: capecitabina-docetaxel, gemcitabina-paclitaxel.
En las pacientes con sobreexpresin de HER2/neu (IHQ+++ o FISH-positivo),
sin metstasis cerebrales y con buen performance status (0-1) puede
considerarse la asociacin del trastuzumab con el docetaxel u otro agente no
antraciclina, salvo en pacientes muy aosas o con comorbilidades que
contraindiquen el tratamiento.
En pacientes aosas sin comorbilidades que contraindiquen la quimioterapia y
enfermedad agresiva considerar: CMF (salvo en pacientes con enfermedad
HER2 positiva), capecitabina.
En las pacientes que progresan luego de un rgimen basado en taxanos o
doxorrubicina y un taxano los agentes ms frecuentemente utilizados son la
capecitabina, la vinorelbina y la gemcitabina. En las pacientes con tumores que

sobre-expresan el HER2/neu con IHQ+++ o FISH-positivo, sin metstasis
cerebrales y con performance status 0-1 y que no son candidatas a
quimioterapia adicional puede considerarse el trastuzumab monodroga.
En caso de progresin bajo trastuzumab puede utilizarse el lapatinib asociado
a capecitabine.
Pacientes con RE y RP-negativos y sin enfermedad biolgicamente agresiva
Puede considerarse la monoquimioterapia. El docetaxel parece ser el agente
ms efectivo. Su administracin semanal exhibe la misma eficacia con mejor
tolerancia. Otros agentes frecuentemente utilizados incluyen: paclitaxel,
capecitabina, la vinorrelbina y la gemcitabina. La capecitabina ha demostrado
actividad en pacientes previamente expuestas a taxanos.
Indicaciones de hormonoterapia como tratamiento inicial

-
RE-positivo o RP-positivo
18
Sin enfermedad biolgicamente agresiva: metstasis seas y otras no

viscerales con perodo libre de enfermedad prolongado y baja carga
tumoral.
Para la seleccin de la hormonoterapia considerar el estado menopusico, los

tratamientos previos y las comorbilidades.
Factores predictivos de respuesta/resistencia a la hormonoterapia.
Estudios del SWOG mostraron claramente que el beneficio del TMX en
enfermedad avanzada RE positivo era mayor cuanto mayor era el tenor de RP
(receptores de progesterona), variando entre 43 y 70% con valores de RP <10
fmol/mg a valores >100 fmol/mg. De cualquier modo an con RP negativos la
respuesta al tamoxifeno se ve en > 40% de los casos por lo que nunca debe
descartarse la hormonoterapia en estas circunstancias.
En cuanto al tenor de HER2, la positividad del mismo generalmente se asocia
con un efecto negativo en respuesta al tamoxifeno.
An no se disponen marcadores que permitan predecir diferente respuesta al

tamoxifeno vs inhibidores de la aromatasa, si bien estn apareciendo los
primeros reportes de respuesta diferencial en neoadyuvancia.
Hormonoterapia de primera lnea
Pacientes premenopusicas:
Sin tamoxifeno adyuvante previo o discontinuado hace ms de 1 ao:
Tamoxifeno.
Si existen contraindicaciones para el tamoxifeno considerar la ablacin ovrica:
agonistas LHRH (Ej: goserelina) u ooforectoma quirrgica). Cuando se realiza

la ablacin ovrica se pueden asociar los inhibidores de la aromatasa (IA).
Un estudio aleatorizado con 119 pacientes pre y perimenopusicas con
enfermedad metastsica positiva para RH mostr que la combinacin de
goserelina y anastrozol result en tasas mayores de RG (80 vs 53%) y aumento
en SV media (18.9 vs 14.3 meses) en comparacin con goserelina y
tamoxifeno.
19
Si bien los trabajos no son an concluyentes, el que present mejor diseo fue
el que compar tamoxifeno, buserelina o la combinacin de ambos, mostrando
un aumento en SV mediana para la combinacin de 3.7 aos vs 2.9 para TMX y
2.5 para buserelina sola (p=0.01).
Pacientes postmenopusicas:
Inhibidores no esteroideos de la aromatasa (anastrazole, letrozole) o

tamoxifeno (si no lo recibieron previamente o el intervalo libre de progresin
es mayor de 1 ao y no existen contraindicaciones).
Los IA son superiores al tamoxifeno en trminos de probabilidad de respuesta,
intervalo libre de progresin y sobrevida global.
-
ILBCG
916
con
CMM
locoregionalmente
avanzado
postmenopusicas, mostr aumento del ILP con Letrozole vs TMX ( 9.4

vs 6 m ) sin diferencias significativas en SV.
-
North American Multicenter Randomized Trial 353 p con CMM o

locoregionalmente avanzado postmenopusicas, mostr aumento del
ILP con Anastrozole vs TMX ( 11.1 vs 5.6 m ).
EORTC 10951 382 p con CMM o locoregionalmente avanzado

postmenopusicas, mostr un aumento en ILP con Exemestane vs TMX
( 9.9 vs 5.7 m ).
Lo reafirma metaanlisis (con HR para muerte de 0.87, 95% CI de 0.820.93)
que
compara
anastrozole/letrozole/exemestane/vorozole
tamoxifeno
(aumento
de
vs
SV
para
cualquiera de los IA vs tamoxifeno).

Hormonoterapia de segunda lnea:
Exemestano (IA esteroideo efectivo luego de IA no esteroideos), fulvestrant,

acetato de megestrol
Exemestane
Resultados de los trabajos publicados sugieren que el cncer de mama es
sensible a IA esteroideos an post falla de IA no esteroideos.
Exemestane ha mostrado un 24.3% de respuesta en 240 pacientes con CMM
20
post falla al tamoxifeno y a IA no esteroideos.

Puede existir respuesta a un IA no esteroideo post falla al exemestane
Los resultados de 2 estudios randomizados que compararon fulvestrant vs
anastrozole en 851 pacientes postmenopusicas con ca mama avanzado que
progresaron post TMX, demostraron que el fulvestrant 250 mg/mes fue al
menos igualmente efectivo que el anastrozole con perfil de toxicidad
aceptable.
El estudio fase III (EFECT) con 693 pacientes compar exemestane vs
fulvestrant en pacientes que progresaron bajo IA no esteroideos (anastrozol y
letrozol); no mostr diferencia en la RG (7.4 vs 6.7%), beneficio clnico (23.3 vs
18.5%) o tiempo libre de progresin (3.7 meses en ambos brazos). Tampoco
hubo diferencias en trminos de SV global.
Por lo tanto las 2 opciones de hormonoterapia son apropiadas postprogresin
a inhibidores de la aromatasa.
Fulvestrant
Datos recientemente reportados en ASCO 2008, lo posicionan como una
teraputica altamente efectiva como hormonoterapia de segunda lnea en
mujeres postmenopusicas, receptor hormonal positivo; su mecanismo de
accin y su perfil de toxicidad permiten su incorporacin precoz en el manejo
del cncer de mama metasttico hormonodependiente.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A LA HORMONOTERAPIA

La eficacia de un tratamiento hormonal puede variar ampliamente por factores
relacionados con el husped; las concentraciones plasmticas del endoxifeno
(metabolito activo del tamoxifeno) se asocian con el genotipo de la citocromo
p450 y sus variantes polimrficas. Asimismo hay varias drogas (antidepresivos,
anticonvulsivantes,etc) que pueden modificar las concentraciones plasmticas
del endoxifeno y por ende afectar la sensibilidad al tamoxifeno.
BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son efectivos en la hipercalcemia y en el tratamiento paliativo
21
de las metstasis seas lticas.

Tanto el pamidronato como el zoledronato pueden ser utilizados a tales
efectos; no obstante un estudio fase III con 1.130 pacientes mostr que el
zoledronato era ms efectivo que el pamidronato en reduccin de los efectos
esquelticos
QUIMIOTERAPIA
Monoquimioterapia
El cncer de mama es quimiosensible siendo la mayora de las respuestas
parciales.
Solo un pequeo grupo de los que alcanzan RC llegan a tener largas
sobrevidas.
Varios agentes han mostrado respuestas favorables como MQT siendo los ms
efectivos:
docetaxel,
paclitaxel,
vinorelbine,
doxorubicina,
epirubicina,
doxorubicina liposomal, capecitabine y gemcitabine.

Docetaxel
Desde 1999 es el agente de eleccin para el cncer metastsico de mama
(post paclitaxel adyuvante, ej USA ).
Docetaxel 100mg/m2 c/3s superior a Doxorubicina 75mg/m2 c/3s ( RR 48 vs
33%, p= 0.008 ).
Docetaxel 100mg/m2 c/3s superior a Paclitaxel 175mg/m2 c/3s ( SV 15.4 vs
12.7m, p= 0.003 ).
Sin diferencias en respuesta con planes semanales o c/3s ( 34 vs 33 % ) con
toxicidades diferentes
Neutropenia,neurotoxicidad y estomatitis > c/3s.
Onicolisis, astenia, conjuntivitis > plan semanal.
Paclitaxel
Ha sido menos utilizado en este contexto en los ltimos 5 aos por su mayor
uso en adyuvancia y los mejores resultados comparativos del docetaxel.
22
Paclitaxel 200mg/m2 c/3s inferior a Doxorubicina 75mg/m2 c3/s ( RR 25 vs

41%, p= 0.003 ).
Mayor tasa de respuesta con planes semanales ( 80mg/m2 en 1h) que c/3s (
175mg/m2 en 3h ) ( 40 vs 28 %, p= 0.017 ) , ILP ( 9 vs 5m, p= 0.008 ) y SV (
24 vs 16m, p=0.17 ).
Capecitabina
20% RR en cncer de mama refractario al paclitaxel.
Gemcitabina
En estudios de fase II demostr un 14 37% de respuestas (1200 mg/m2 D1, 8
y 15 c/4s ) en primera lnea metastsica .
No mostr respuesta en pacientes refractarios a antracclicos y/o a taxanos.
Ixabepilona
Esta aprobado su uso como monodroga en cncer de mama metastsico o
locoregionalmente avanzado resistente o refractario a antracclicos, taxanos y
capecitabine
Ixabepilona-capecitabina
Esta aprobado su uso como combinacin en cncer de mama metastsico o
locoregionalmente avanzado resistente o refractario a antracclicos y taxanos,
o en aquellos tumores resistentes a taxanos donde el uso de antracclicos est
contraindicado.
La resistencia a las antraciclinas se define como progresin bajo tratamiento o
post 6 meses de terminada la adyuvancia o 3 meses de terminado el
tratamiento de la enfermedad avanzada
La resistencia a taxanos se define como progresin bajo tratamiento o post 12
meses de adyuvancia o 4 meses de tratamiento sistmico.
Esta combinacin aumenta la SLP vs capecitabine solo (5.8 vs 4.2 meses) con
una reduccin del riesgo de progresin de un 25% (HR 0.75; 95% CI 0.64-0.88,
p=0.003); la tasa de respuestas objetivas fue tambin mayor (35 vs 14%,
23
p<0.001). La combinacin mostr mayor toxicidad grado (neuropata

sensorial 21 vs 0%), fatiga (9 vs 3%) y neutropenia (68 vs 11%).
Dosis: 40mg/m2 a pasar en BIC por 3 horas iv c/3 semanas + Capecitabine
2g/m2/d por 14 das.
Doxorrubicina liposomal
Puede utilizarse ya sea como monodroga o asociada a paclitaxel, docetaxel,
ciclofosfamida o gemcitabina.
Ofrece resultados similares a la doxorrubicina no liposomal pero con menor
cardiotoxicidad.
La dosis como monodroga es de 35 a 45 mg/m2 iv cada 4 semanas.
Poliquimioterapia es mejor que monoquimioterapia ?
Varios trabajos y un meta-anlisis muestran mayor sobrevida con PQT que con
la MQT , si bien el incremento es discreto y la toxicidad es mayor.
El metanlisis de 1998 con 1986 pacientes randomizados entre PQT/MQT
muestra una ventaja en SV para la PQT con HR de 0.82 ( rango 0.75-0.90 ).
Quimioterapia con altas dosis?
Despus de 2 dcadas de investigacin con High Dose Therapy con soporte
autlogo de stem-cells no hay resultados favorables que la avalen.
Quimioterapia con densidad de dosis?
Segn la hiptesis de Norton y Simon, los regmenes de densidad de dosis
pueden ser mejores que los planes convencionales.
Varios ensayos tanto en adyuvancia como en enfermedad avanzada estn
testeando esta hiptesis con resultados promisorios.
Cul debe ser la duracin de la PQT?

Una revisin sistemtica de los trabajos randomizados sobre duracin de la QT
( 1966-1996 ) encontr 4 ensayos ( 766 p ).
El metanlisis de los mismos favorece la mayor duracin de la QT ( 23% mayor
SV en QT prolongadas con p= 0.01 ).
24
A pesar que el beneficio en SV es modesto tiene un gran impacto ( por la alta

tasa de incidencia del cncer de mama ).
Hay que sopesar la toxicidad del tratamiento prolongado ( QOL ).
Poliquimioterapia con Taxanos
Docetaxel Capecitabine
Sinergismo preclnico.
Mayor tasa de respuesta ( 42 vs 30%, p=0.006 ).
Mayor intervalo libre de progresin ( 6.1 vs 4.2 m, p=0.0001 ).
Mayor sobrevida ( 14.5 vs 11.5 m, p=0.0126 ).
CRITICAS
Mayor toxicidad ( 65% en brazo combinado vs 36% en monodroga, tuvieron
reduccin de dosis ).
Falta de cross-over en brazo con Docetaxel.
Paclitaxel - Gemcitabine
Mayor tasa de respuesta (41 vs 22%, p=0.001).
Mayor intervalo libre de progresin (5.2 vs 2.9 m, p=0.0001).
Mayor sobrevida (18.5 vs 15.8 m, p=0.018).
CRITICAS
Mayor toxicidad ( fatiga y mielosupresin en brazo combinado).
Falta de cross-over en brazo con Paclitaxel.
No hay evidencia de sinergismo preclnico.
Terapias dirigidas contra blancos moleculares
ANTI-Her2/neu ( trastuzumab)
ANTI-EGFR ANTI-Her2/neu ( lapatinib )
AGENTES ANTIANGIOGNICOS ( bevacizumab )
Trastuzumab
Anticuerpo monoclonal humanizado
Alta afinidad y especificidad por dominio extracelular de HER2
Setiembre 1998: aprobado por FDA para cncer de mama E IV, HER2+
Grado sobreexpresin de HER2 predice % respuesta (tumores FISH + o IHC 3+)
Junio 2006: aprobado por EMEA para cncer de mama precoz que
sobreexpresa el Her2 ( IHQ 3+ e IHQ 2+ con FISH + ).
25
Es activo en monoterapia y en combinacin con varias drogas (combinaciones

dobles y triples); las combinaciones ms efectivas son trastuzumab-docetaxel,
trastuzumab-paclitaxel, trastuzumab-capecitabine, trastuzumab-vinorelbine y
trastuzumab-gemcitabine.
Tanto en monoterapia como en combinacin con taxanos tienen una relacin
riesgo beneficio muy favorable.
Generalmente es bien tolerado y no se asocia con los efectos colaterales
tpicos de la QT.
Se puede usar tanto en forma semanal como cada 3 semanas (con dosis carga
y de mantenimiento respectivas).
En pacientes que progresan bajo trastuzumab y quimioterapia, es una opcin
vlida rotar el citosttico manteniendo el trastuzumab (aumenta la tasa de
respuestas y el tiempo a la progresin)
Inhibidores de Tirosin-Quinasa
Lapatinib
Accin dual ( inhibidor de Erb B1 y Erb B2/HER2 )
No tiene resistencia cruzada con trastuzumab.
Respuestas
promisorias
en
pacientes
refractarios
trastuzumab,
especialmente en sistema nervioso central.

Administracin oral.
Bloquea la transmisin de seales celulares por medio de homodmeros y
heterodmeros de EGFR (ErbB-1) y HER2 (ErbB-2).
Tendra indicacin en pacientes resistentes al trastuzumab.
Atraviesa la BHE por lo que sera de utilidad en metstasis mamarias en SNC.
En el estudio pivotal se asoci al capecitabine obteniendo un impacto
significativo en SLP.
Lapatinib 1250 mg/d v/o continuo + Capecitabine 2000 mg/m2/d v/o D1-14
c/3 sem.
Mejora en tiempo a la progresin (8.4 vs 4.4 meses) con la combinacin de
lapatinib-capecitabine vs capecitabine (p< 0.001). No hubo mayor toxicidad
grado 3-4 con el agregado de lapatinib.
Agentes Antiangiognicos
Bevacizumab
26
Existen 4 estudios randomizados que evalan el papel del Bevacizumab

asociado a la quimioterapia en cncer de mama metastsico HER 2 negativo. En
primera lnea se constat beneficio significativo en tasa de respuestas y en
SVLP a favor de la combinacin de Bevacizumab con quimioterapia aunque sin
aumento de la SVG. Los mejores resultados en SVLP se observan en el estudio
E2100 con la asociacin de Bevacizumab y Paclitaxel semanal (11.8 m vs 5.9
m; HR 0.60 p <0.001 ). El estudio AVADO que lo asoci a Docetaxel cada 3
semanas mostr beneficio en SVLP menor a 1 mes y en el estudio RIBBON hubo
un aumento estadsticamente significativo de la SVLP, de 3 meses para el
grupo que lo recibi combinado con Capecitabine y de 1.2 meses para el
grupo que recibi antraciclinas o taxanos. En segunda o tercera lnea slo
demostr un aumento significativo en tasa de respuestas sin beneficio en SVLP
o SVG.
La respuesta al bevacizumab es independiente del Her2/RE/RP pero la mayora

de los pacientes incluidos eran Her 2 negativos.
Evaluacin de la respuesta al tratamiento sistmico

Se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento luego de 2-3 ciclos de
quimioterapia o 3 meses de hormonoterapia
mediante evaluacin de la
sintomatologa, y mediante la repeticin de los estudios paraclnicos positivos

(con excepcin del centellograma seo ya que no es til para evaluar respuesta
durante el tratamiento) cada 4-6 meses.
SUGERENCIAS DEL PAUTADO
HT o QT SEGN FACTORES YA MENCIONADOS
PREMENOPAUSICA HORMONOTERAPIA
1. Primera Lnea
Tamoxifeno
Tamoxifeno + Agonistas LhRh/ooforectoma
2. Segunda Lnea
Agonistas LhRh + Inhibidores de la aromatasa (anastrozole)
27
POSTMENOPUSICA HORMONOTERAPIA
Primera Lnea
Anastrozole o Letrozole o Exemestano
Tamoxifeno( si hay contraindicaciones para el uso de inhibidores de la
aromatasa)
Segunda Lnea
Exemestano o Fulvestrant
Anastrazole o Letrozole si no fueron utilizados en primera lnea
Tamoxifeno si no fue utilizado en primera lnea
Tercera Lnea
En caso de no haber sido utilizados en primera o segunda lnea, puede
considerarse:
Tamoxifeno
IA esteroideo o no esteroideo
Fulvestrant
Tambin puede considerarse el acetato de megestrol
QUIMIOTERAPIA en HER 2 positivo
Primera Lnea
Herceptin combinado con algn citosttico (docetaxel, paclitaxel,
capecitabine, vinorelbine, gemcitabine)
Segunda Lnea
Lapatinib + Capecitabine
Quimioterapia no utilizada previamente ( en caso de contraindicacin al
esquema anterior o no estar disponible)
Discutible
Herceptin combinado (rotando el citosttico a utilizar)
28
QUIMIOTERAPIA en HER 2 negativo

Primera Lnea
Poliquimioterapia (Docetaxel-Capecitabine o Paclitaxel-Gemcitabine o
combinaciones con Antracclicos cuando no hayan sido previamente
utilizados en adyuvancia )
Monoquimioterapia en caso de metstasis de bajo poder evolutivo o
pacientes que por su terreno no son candidatas a poliquimioterapia.
Puede considerarse combinaciones con Bevacizumab (Paclitaxel semanal
de preferencia) si bien el nivel de evidencia del beneficio es inferior al de
las recomendaciones anteriores.
Lneas siguientes:
Opciones no utilizadas en Primera Lnea (ver texto)
29
CANCER DE MAMA:
2009
QUIMIOPREVENCION
QUIMIPREVENCION DEL CANCER DE MAMA
En el cncer de mama las nicas intervenciones dirigidas a la prevencin

primaria que han sido evaluadas en estudios fase III son terapias hormonales
que antagonizan el efecto del estrgeno endgeno, siendo el tamoxifeno y el
raloxifeno los agentes que han probado su utilidad en la quimioprevencin del
cncer mamario.
Estos agentes se recomiendan para mujeres de alto riesgo con edad 35 aos.
Se destaca que solo reducen el riesgo de cncer de mama receptor de
estrgeno (RE) positivo, no previniendo el desarrollo de cncer mamario REnegativo, responsable de aproximadamente el 30% de los cnceres mamarios
en nuestra poblacin.
Tamoxifeno
Existen 4 estudios fase III de quimioprevencin con Tamoxifeno (20 mg/da
v/o) comparado con placeo realizados en mujeres pre y posmenopusicas.
Estos estudios muestran que el Tamoxifeno disminuye el riesgo de desarrollar
cncer de mama invasivo RE-positivo y no invasivo en mujeres con un riesgo
significativo y que el beneficio se extiende por al menos 10 aos.
El efecto sobre la mortalidad por cncer de mama es desconocido.
De acuerdo al metanlisis publicado en el 2003, la reduccin del riesgo relativo
de desarrollar cncer de mama con Tamoxifeno es del 38%, de desarrollar
cncer de mama invasivo RE-positivo del 42 % y no reduce el riesgo de cncer
de mama RE negativo.
En mujeres mayores de 50 aos el Tamoxifeno se asocia a un riesgo
aumentado
de
presentar
cncer
de
endometrio
(RR
2.4),
eventos
tromboemblicos (RR 1.9), stroke (RR 1.82) y cataratas (RR 1.57)

Existe al momento poca informacin para mujeres con riesgo gentico, si bien
la estrategia podra beneficiar a mujeres portadoras de mutaciones BRCA2.
Raloxifeno
El Raloxifeno a la dosis de 60 mg/dia ha demostrado reducir el riesgo de
cncer de mama invasivo RE positivo en mujeres postmenopausicas en igual
proporcin que el Tamoxifeno ( RR:1.02; IC 95% 0.82-1.28). El tamoxifeno se
30
asoci a un menor nmero de casos de carcinoma ductal in situ que el

raloxifeno, no siendo la diferencia no fue estadsticamente significativa.
Por otra parte, el Raloxifeno ha mostrado un mejor perfil de efectos adversos
que el Tamoxifeno, con menor riesgo de eventos tromboemblicos, patologa
uterina
benigna
(incluyendo
hiperplasia
con
atipas),
histerectomas
cataratas. Si bien el cncer de endometrio se observ menos frecuentemente

en
las
pacientes
tratadas
con
raloxifeno,
la
diferencia
no
result
estadsticamente significativa. El beneficio observado en el riesgo de fracturas

fue equivalente al observado
en las pacientes bajo
tratamiento
con
Tamoxifeno.
Se desconoce el efecto de la quimioprevencin con Raloxifeno sobre la
mortalidad global o especifica por cncer de mama.
Lasofoxifeno
El Lasofoxifeno, un SERM de 3ra generacin, ha sido evaluado vs placebo en
mujeres posmenopusicas con osteoporosis en un estudio que incluy 8237
pacientes.
Los
resultados
preliminares
de
este
estudio,
presentados
recientemente durante el encuentro de St. Gallen 2009, muestran que el

Lasofoxifeno a la dosis de 0.5 mg/da por 5 aos reduce el riesgo de
desarrollar cncer de mama RE+ en un 81% (HR: 0.19 IC 0.07-0.56) sin
aumento del riesgo de cncer de endometrio y con una incidencia de eventos
tromboemblicas similar al Tamoxifeno.
Inhibidores de aromatasa
Hay varios estudios en curso de quimioprevencin con inhibidores de
aromatasa ( ej MAP.3, STELLAR, IBIS II) en mujeres posmenopusicas.
Se
aguardan los primeros resultados para el ao 2012.
Recomendaciones :
Considerar la quimioprevencin en pacientes con riesgo aumentado de cncer
de mama, en especial en las portadoras de los siguientes factores de alto
riesgo:
-
Hiperplasia con atipa
Carcinoma lobulillar in situ
Portadoras de genes de susceptibilidad o historia familar compatible

con riesgo gentico
31
A las pacientes con riesgo familiar se debera ofrecer asesoramiento gentico.

El mismo incluye considerar el riesgo de ser portadoras de un gen de
susceptibilidad, los estudios genticos disponibles, los potenciales beneficios,
riesgos y limitaciones del estudio gentico y las alternativas de prevencin
primaria, incluyendo la ciruga y la quimioprevencin.
En todos los casos, es fundamental discutir con la paciente todas las
estrategias de prevencin primaria disponibles, los riesgos y beneficios de la
intervencin propuesta y tener en cuenta si la expectativa de vida o los riesgos
asociados a la presencia de comorbilidades justifican o no la intervencin.
Opciones de quimioprevencin
En la eleccin del tipo de agente a utilizar debe considerarse es estado
menopusico,
las
comorbilidades
en
el
caso
de
las
pacientes
postmenopusicas si han sido histerectomizadas o no.

La duracin ptima del tratamiento se desconoce. Las recomendaciones se
basan en la duracin del mismo en los estudios que demostraron beneficio.
1.- Pre y postmenopusicas: Tamoxifeno (20 mg/d for 5 years).

Se asocia a riesgo aumentado de cncer de endometrio, eventos
tromboemblicas, stroke y cataratas.
Reduce el riego de fracturas osteoporticas
2.- Postmenopusicas: tambin puede considerarse el Raloxifeno (60 mg/d for
5 years).
Se asocia a menor riesgo de cncer de endometrio, eventos tromboemblicos,
stroke y cataratas, comparado con Tamoxifeno. Reduce el riego de fracturas
osteoporticas
Se desaconseja la administracin de tamoxifeno o raloxifeno a pacientes con

antecedentes personales de accidente isqumico transitorio (AIT), stroke,
trombosis venosas profundas (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) y a
las pocientes premenopusicas que no utilizan un mtodo efectivo de
anticoncepcin no hormonal.
32
La utilizacin de otros SERMs o de inhibidores de aromatasa no se recomienda

fuera de estudios clnicos.
Controles a realizar
En las pacientes no histerectomizadas se recomienda la realizacin de un
control ginecolgico previo al inicio del tratamiento y luego con una frecuencia
anual o frente a la aparicin de genitorragia. No hay evidencia suficiente para
recomendar la ecografa ginecolgica o la biopsia endometrial en mujeres que
se encuentran asintomticas.
Si desarrollan sntomas visuales debe solicitarse valoracin oftalmolgica.
33
CANCER DE PULMON
2009
CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEAS

I) INTRODUCCION
El cncer de pulmn de clulas no pequeas (a partir de ahora CPCNP) est
integrado
por
tres
tipos
anatomopatolgicos
principales,
saber:
carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes.

Estas histologas se clasifican juntas porque cuando estn localizadas,
todas
tienen
potencial
de
curacin
con
reseccin
quirrgica.
La
quimioterapia (QT) puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de

sntomas durante perodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad
avanzada.
Puede lograrse un control local con radioterapia (RT) en un gran nmero de
pacientes con enfermedad no resecable, pero la curacin se ve slo en una
pequea minora de pacientes.
En el momento del diagnstico, los pacientes con CPCNP pueden dividirse
en tres grupos que reflejan el grado de la enfermedad y el enfoque del
tratamiento. El primer grupo de pacientes tiene tumores que son
quirrgicamente resecables, en general estadios I y II. Este es el grupo con
el mejor pronstico dependiendo de una variedad de factores del tumor y
del husped. Los pacientes con enfermedad resecable que tienen
contraindicaciones mdicas a la ciruga pueden ser considerados para RT
curativa.
El segundo grupo incluye a los pacientes con cncer de pulmn avanzado
Localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) que tienen una historia
natural
diversa. Este grupo se trata con RT o con RT en combinacin con
QT.
El
ltimo
grupo
de
pacientes
presenta
metstasis
distantes
(M1)
descubiertas en el momento del diagnstico. Este grupo puede tratarse con

RT para aliviar los sntomas del tumor primario, pero la QT es el
tratamiento central. Los pacientes con buen performance status, las
mujeres y los pacientes con metstasis distantes confinadas a un solo sitio
parecen vivir ms que otros. La QT a base de cisplatino ha sido asociada
con el alivio de los sntomas y una pequea pero significativa ventaja en la
sobrevida
contra
los
tratamientos
paliativos
no
oncoespecficos.
34
Actualmente existe ms de un tipo de QT disponible para este subgrupo de

pacientes.
Dado que el tratamiento quirrgico con criterio curativo, solo es posible en
un bajo porcentaje, aquellos pacientes que renan las condiciones exigidas
para estudios de investigacin clnica, deberan formar parte de los
mismos.
SCREENING/DIAGNOSTICO PRECOZ
No existe evidencia que ningn estudio paraclnico de screening o de
diagnstico precoz en pacientes de riesgo, tenga un impacto favorable en
la reduccin de la mortalidad por CPCNP.
1. DIAGNOSTICO
El objetivo fundamental de la estadificacin previa al tratamiento es evaluar
la extensin de la enfermedad para poder determinar el pronstico y la
planificacin del tratamiento.
1.1. Diagnstico cito/histolgico
Previo al tratamiento, es IMPERATIVO la obtencin de una muestra cito
o histolgica adecuada que permita el diagnstico de cncer de pulmn
y de su variedad histolgica, lo cual puede tener implicancias
diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
Las tcnicas ms frecuentes para la obtencin de las muestras
cito/histolgicas son:
Fibrobroncoscopa
Puncin transparietal bajo tcnica de imagen (Ecografa,
Tomografa Axial computada)
Puncin espirativa con aguja fina de lesiones palpables (p. ej.
adenomegalias supraclaviculares, ndulos subcutneos)
Citologa del esputo
Puncin
para
obtencin
de
lquidos
en
serosas
(p.
ej.
toracocentesis, paracentesis, etc)

Estudios endoscpicos (mediastinoscopa, toracoscopa, etc)
Toracotoma, mediastinotoma
1.2. Clasificacin patolgica
Actualmente la clasificacin histolgica del cncer de pulmn de clulas
no pequeas es:
35
Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide)

- Variante de clulas fusiformes
Adenocarcinoma
- Acinar
- Papilar
- Broncoalveolar
- Tumor slido mucinoso
Carcinoma de clulas grandes
- Clula gigante
- Clula clara
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado
ESTADIFICACION
Puesto que la determinacin del estadio tiene implicaciones teraputicas y
pronsticas importantes, es fundamental llevar a cabo una cuidadosa
evaluacin diagnstica inicial para definir la ubicacin y el grado de
compromiso primario del tumor primario y sus metstasis, a fin de ofrecer
el tratamiento ms adecuado.
La estadificacin de la enfermedad se basa en una combinacin de
clasificacin clnica (examen fsico, estudios radiolgicos y de laboratorio) y
patolgica
(biopsia
de
ganglios
linfticos,
fibrobroncoscopa,
mediastinoscopa, o mediastinotoma anterior). La estadificacin del

mediastino es fundamental, cuando se necesita una evaluacin exacta del
estado ganglionar para determinar la terapia a utilizar.
1.3. Sistema TNM de estadificacin del Cncer de Pulmn
El Sistema de Estadificacin del cncer de pulmn a clulas no pequeas
est basado en el sistema TNM, cuya tima edicin (6) fue publicada en el
ao 2002.
T: tumor primario
Tx: no se puede evaluar el tumor primario o tumor demostrado por
citologa pero sin demostracin radiolgica o fibrobroncoscpica
T0: sin evidencias de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor de dimetro mximo
3 cm rodeado de pulmn o pleura
visceral, sin evidencia de invasin proximal al bronquio lobar (es decir

sin invasin del bronquio principal)
36
T2: tumor con alguna de las siguientes caractersticas:

dimetro mayor a 3cm
afecta bronquio principal a ms de 2 cm de la carina
invade pleura visceral
se asocia a atelectasia o neumonitis obstructiva que no afectan
todo el pulmn
T3: tumor de cualquier tamao que invade alguna de las siguientes
estructuras potencialmente resecables: pared torcica (se incluyen los
tumores de la cisura superior), diafragma, pleura mediastnica,
pericardio; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina pero sin alcanzarla; o atelectasia o nemonitis obstructiva de todo
el pulmn
T4: tumor de cualquier tamao que invade estructuras irresecables:
corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; o
ndulo tumoral separado en el mismo lbulo; o presencia de derrame
pleural o pericrdico malignos (Nota: el CBP es el nico cncer en el cual
el derrame pleural maligno no es considerado enfermedad M1. En la
prctica clnica, pequeos derrames en general detectados por TAC son
a veces difciles de evaluar. Se asume que estos derrames son malignos
a menos que el lquido sea un trasudado, no hemorrgico y
citolgicamente negativo en repetidas ocasiones, en cuyo caso el T debe
clasificarse como T1-T3.).
N: ganglios linfticos regionales

Nx: no se pueden evaluar
N0: no se evidencian metstasis en ganglios regionales
N1:
metstasis
en
ganglios
intrapulmonares
homolaterales
y/o
peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales

N2:
metstasis
en
ganglios
mediastinales
homolaterales
y/o
subcarinales
N3: en ganglios mediastinales y/o hiliares contralaterales, escalenos o
supraclaviculares
M: metstasis a distancia
Mx: no se pueden evaluar
M0: no hay metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia incluyendo ndulos tumorales separados
situados en lbulos diferentes
En base a esta clasificacin, se propone la siguiente agrupacin en
estadios:
37
Estadio 0:
Tis,N0,M0
Estadio IA:
T1,N0,M0
Estadio IB:
T2,N0,M0
Estadio IIIA: T3,N1,M0

T1-3,N2,M0
Estadio IIIB: T,N3,M0
Estadio IIA: T1,N1,M0
T4,N,M0
Estadio IIB: T2,N1,M0
Estadio IV:
T,N,M1
T3,N0,M0
1.4. Valoracin clnica y paraclnica con fines estadificadores
Anamnesis y examen fsico
Rx Tx (F y P)
Fibrobroncoscopa
Mediastinoscopa: indicada en pacientes candidatos a ciruga en
quienes la valoracin imagenolgica revela ganglios mediastinales.
TAC de Trax y Abdomen superior.
Funcional y Enzimograma Heptico con LDH
Calcemia.
Centellograma seo:
si calcemia elevada y/o dolores seos.

de rutina en pacientes quirrgicos.
TAC Enceflica:
si sintomatologa y/o signologa neurolgica.

de rutina en pacientes quirrgicos, tipo
adenocarcinoma
PET-Scan: an no disponible en nuestro medio. De fundamental

importancia
para
sensibilidad
la
estadificacin
especificidad
en
el
del
cncer
diagnstico
de
pulmn.
de
Su
metastasis
ganglionares mediastinales y metastasis extratorcicas es del 79% y

91% respectivamente, mientras que las de la TAC son de 60% y 77%
respectivamente.
2. TRATAMIENTO
2.1. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS I Y II
2.1.1. Ciruga
La ciruga es el tratamiento de eleccin para los pacientes con CPCNP en
estadio I y II, siendo la nica modalidad teraputica que alcanza
sobrevidas prolongadas aceptables que fluctan entre el 35% y 70%
segn la extensin de la enfermedad (estadio I vs. Estadio IIB)
La posibilidad de la misma, depende de la resecabilidad del tumor y de
la operabilidad del paciente.
La lobectoma es el procedimiento
38
quirrgico
de
eleccin,
siendo
igualmente
efectiva
que
la
neumontectoma, pero con menor morbimortalidad operatoria.

En los pacientes con tumores estadios I y II, tcnicamente resecables
pero inoperables por causas mdicas o negativa del paciente, la
radioterapia radical es una alternativa razonable y en algunos casos
potencialmente curativa. El valor de la quimioterapia en esta situacin es
discutido y probablemente sea de escaso beneficio.
2.1.2. Quimioterapia adyuvante

Considerarla
en
pacientes
con
buen
performance
status,
sin
comorbilidades importantes, con tumores estadio IB, II, III. El beneficio

absoluto en trminos de sobrevida global es de 4% a 5 aos. El beneficio
en el estadio IB no fue constatado en todos los estudios y adems
constituy un subgrupo pequeo dentro de la mayora de los estudios.
Por lo tanto, el nivel de evidencia para la recomendacin de QT
adyuvante en estos casos es menor que en los estadios II-III.
Los planes a emplear en esta situacin son:
Cisplatino 100 mg/m2 i/v D 1
Etopsido: 100 mg/ m2 i/v D 1-3
Cisplatino:
80-100 mg/m2 i/v D 1
Vinorelbina: 25-30 mg/m2 D1, D8 y D15
Cada 3 semanas
x 3-4 series
No se ha demostrado en los estudios randomizados publicados,

que otros esquemas tiles en esnfermedad avanzada, generen
beneficios en este grupo de pacientes.
2.1.3. Radioterapia postoperatoria
De indicacin indiscutida en pacientes operados con mrgenes positivos
(en estos casos la RT precede a la QT adyuvante). En los pacientes con
ganglios positivos, la RT postoperatoria es de indicacin habitual y
mejora las tasas de control local, pero no tendra impacto en la
sobrevida global (en estos casos debe realizarse posteriormente a la
QT).
2.2. TRATAMIENTO DEL ESTADIO IIIA
El manejo teraputico de los tumores T1-3, N2 constituye uno de los
39
puntos ms controversiales en el tratamiento del CPCNP. Este grupo

presenta una considerable heterogeneidad en su presentacin clnica,
tratamiento y pronstico.
En los pacientes con tumores IIIA por N1 (T3, N1, M0) la ciruga es el
tratamiento de eleccin. El valor de la quimioterapia neoadyuvante en estos
pacientes es controversial.
En los pacientes con tumores IIIA por N2, la modalidad de tratamiento a
emplear depender de la extensin del compromiso mediastinal. En vistas a
su manejo, los pacientes con tumores IIIA por N2 pueden dividirse en 4
subgrupos:
a) aquellos en los que el compromiso N2 es encontrado en el estudio
anatomopatolgico de la pieza,
b) aquellos en que se reconoce en el intraoperatorio
c) aquellos en que se reconoce en la evaluacin preoperatoria una
enfermedad N2 potencialmente resecable
d) aquellos con un compromiso N2 bulky irresecable.
En los pacientes con tumores en la categora (a) est indicada la realizacin
de QT adyuvante. En quienes el compromiso N2 se encuentra en el
intraoperatorio (subgrupo b), la conducta quirrgica depender del grado
de afectacin N2 (reseccin o no reseccin). En los que se realiza la
reseccin est indicada la QT adyuvante. En aquellos con enfermedad bulky
(d), su manejo es similar al de los pacientes con tumores estadio IIIB (ver
seccin 5.3).
En los pacientes con tumores en la categora (c), su manejo es controvertido
y depende en gran medida de la experiencia del equipo tratante y el grado
de compromiso tumoral. Las posibilidades de tratamiento son:
a) Ciruga seguida de QT adyuvante
b) QT neoadyuvante seguida de ciruga
El valor de la quimioterapia neoadyuvante x 2-3 series no est
definitivamente aclarado. En ms del 90% de los pacientes que reciben este
tratamiento, es posible la reseccin quirrgica. Sin embargo, el beneficio en
trminos de sobrevida de esta estrategia es discutido, existiendo resultados
contradictorios en los distintos estudios randomizados.
En los pacientes con tumores estadios III tcnicamente resecables pero
inoperables por causas mdicas o negativa del paciente, la radioterapia
radical asociada a quimioterapia es el tratamiento de eleccin (ver seccin
5.3).
Los pacientes con tumores del vrtice (tumor de Pancoast) constituyen un
40
subgrupo con ciertas caractersticas particulares, como ser su tendencia a la

invasividad local y menor tendencia a dar metstasis a distancia. En los
pacientes con tumores de vrtice estadificados como T3, N0-1,M0,
potencialmente resecables, la radioterapia o preferentemente radioquimioterapia preoperatorios facilitan la reseccin y mejoran el control
local. En los tumores de Pancoast irresecables, la conducta es similar que en
el estadio IIIB.
2.2.1. Quimioterapia adyuvante
Ver seccin 5.1.2
2.3. TRATAMIENTO DEL ESTADIO IIIB
En este estadio, as como en el estadio IIIA irresecable, la ciruga no es una
opcin
de
tratamiento.
La
principal
modalidad
es
la
radioterapia,
generalmente asociada a quimioterapia.

En los pacientes con derrame pleural o pericrdico malignos, est
contraindicada la radioterapia con criterio radical, siendo su manejo similar
a la de los pacientes con tumores estadio IV.
2.3.1. Radioterapia exclusiva
Este tratamiento debe reservarse para los pacientes que por alguna
razn (estado general, performance status, comorbilidades, etc.) no
puedan recibir quimioterapia asociada.
La RT primaria deber consistir en aproximadamente 6000 cGy
aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen
conocido
del
tumor
empleando
fraccionamiento
convencional.
Frecuentemente se emplea un boost de sobreimpresin, llegando a los

6800-7000 cGy.
2.3.2. Radioterapia combinada con Quimioterapia
La combinacin de radioterapia con poliquimioterapia es el tratamiento
de eleccin para los pacientes con tumores estadio IIIB y IIIA
irresecables.
La asociacin de cisplatino monodroga a la quimioterapia no ha
demostrado impacto en las tasas de respuesta, control local ni
sobrevida, aumentando la toxicidad del tratamiento, por lo que no se
recomienda.
41
Los esquemas de poliquimioterapia secuencial (2-3 series previas a la

radioterapia) o concurrente (2-3 series exclusivamente durante la
radioterapia) son los que han demostrado un mayor impacto en la
sobrevida, aumentando la sobrevida mediana en 3-4 meses y la
sobrevida a 2 aos en un 4%, en comparacin con la radioterapia
exclusiva. A su vez, los esquemas concurrentes han demostrado ser
superiores que los secuenciales.
Estas estrategias combinadas, y particularmente la concurrente, se
asocian a un incremento significativo en la toxicidad hematolgica y no
hematolgica (principalmente esofagitis), y en las muertes por el
tratamiento. Por este motivo, deben reservarse para pacientes con buen
estado general y performance status y que no presenten comorbilidades
importantes. En caso de no poder realizarse RT-PQT concurrente, puede
emplearse la estrategia secuencial QT
RT. Un estudio reciente
demostr que no existe beneficio con el uso de docetaxel como

mantenimiento o consolidacin. En suma, las posibles formas de
combinar la PQT con la RT son:
Tratamiento secuencial
Evaluado en
ensayos F. III
Tratamiento concurrente
Los esquemas de PQT que pueden emplearse en el tratamiento de los

pacientes con tumores estadio III irresecables son:
Cisplatino-Etopsido:
Cisplatino: 80-100 mg/m2 i/v D 1
Cada 21 das
X 2-3 series
Paclitaxel-Carboplatino (secuencial):
Paclitaxel:
175 mg/ m2 i/v D1
Carboplatino AUC 6 D1
Cada 21 das
Paclitaxel-Carboplatino (concurrente con RT):
Paclitaxel:
50 mg/ m2 i/v semanal
Carboplatino AUC 2 semanal

Durante la RT
42
2.4. CESACION DEL TABAQUISMO

Debe procurarse en todo paciente. Adicionalmente, en el CPCNP tratado
con RT +/- QT, existen estudios que sugieren que el abandono del hbito
tabquico mejorara la sobrevida de los pacientes tratados.
2.5. TRATAMIENTO DEL ESTADIO IV

2.5.1. Ciruga
De indicacin infrecuente en el CPCNP metasttico. Puede indicarse en
pacientes con metstasis en SNC o suprarrenales nicas con tumor
primitivo resecable o previamente resecado.
2.5.2. Quimioterapia
Debe reservarse exclusivamente para pacientes con PS 0-1 (y pacientes
seleccionados con PS 2), en quienes ha demostrado mejorar la sobrevida
en comparacin con el tratamiento paliativo.
Los posibles planes de quimioterapia en pacientes con PS 0-1 son:
Cisplatino: 100 mg/m2 i/v D 1
Cada 21 das
Paclitaxel-Carboplatino:
Paclitaxel:
175-225 mg/ m2 i/v D1
x no ms de 6
series
Carboplatino AUC 6 D1
Cada 21 das
Cisplatino-Docetaxel:
Docetaxel: 75 mg/ m2 i/v D 1-3
Cada 21 das
Otras combinaciones con platino (Cisplatino-Gemcitabina, CisplatinoVinorelbine) tienen similares resultados.

El agregado de Bevacizumab al plan Carboplatino-Paclitaxel en
pacientes con histologa no-epidermoide, sin hempoptisis ni metstasis
enceflica y menores de 70 aos, se asocia a mejora significativa en la
43
sobrevida libre de enfermedad y global. Otro estudio mostr tambin un

aumento en la sobrevida libre de progresin en combinacin con
Cisplatino-Gemcitabine.
Por otra parte pueden incluirse entre los esquemas de primera lnea
otras dos drogas. Un estudio mostr que la asociacin de CisplatinoPemetrexed present una sobrevida global superior y una menor
mielotoxicidad que la combinacin Cisplatino-Gemcitabine, en la
histologa no-epidermoide. Por otra parte en un estudio reciente el
agregado de Cetuximab a la combinacin Cisplatino-Vinorelbine mostr
un aumento de la sobrevida global al compararlo con CisplatinoVinorelbine, pero con una diferencia estadstica significativa pero
marginal (HR:0.871 0,762-0,996, p: 0,04)
En los pacientes aosos o con PS 2 pueden realizarse esquemas de

monoquimioterapia (Docetaxel 100 mg/m2 i/v D1 c/3 sem; Vinorelbine
30 mg/m2 i/v D1,D8,D15 c/28 das), Gemcitabine 1.000 a 1.250
mg/m2 D1, 8 y 15 cada 28 das o recibir Carboplatino-Paclitaxel.
La duracin de la QT debe ser de 4-6 series, incluso en pacientes

respondedores. Los tratamientos ms prolongados se asocian a mayor
toxicidad sin mejorar los resultados a corto y largo plazo. Los pacientes
que no responden no deben recibir ms de 2-3 series de tratamiento.
Los dobletes de 3 generacin, es decir aquellos que contienen sal de

platino + taxano, vinorelbine o gemcitabine, se asocian a un incremento
en la tasa de respuestas y una mejora discreta en la tasa de sobrevida,
en comparacin con los dobletes de 2 generacin (platino + etopsido
o vinblastina). Adems, su perfil de toxicidad es ms favorable.
Los dobletes sin platino deben reservarse exclusivamente para pacientes
con contraindicacin para recibir sales de platino (Vinorelbina 2530mg/M2- Gemcitabine 1.000-1250 mg/M2 Dia 1 y 8 cada 21 dias)
2.5.3. Radioterapia
Puede emplearse para la paliacin de ciertos cuadros clnicos como por
ejemplo: hemoptisis, sndrome mediastinal, atelectasia, compresin
medular, metstasis seas, metstasis SNC, entre otros.
44
2.5.4. Tratamiento de 2 lnea

Existen 3 opciones estndar:
o
Docetaxel
Erlotinib
Pemetrexed
En la seleccin deben considerarse el performance status, tratamiento

recibido en 1 lnea, su tolerancia y respuesta, as como otras
caractersticas de la enfermedad y el paciente.
El Docetaxel 75 mg/m2 i/v cada 21 das, presenta una tasa de
respuestas objetivas del 7-9% y una sobrevida mediana de 6-7 meses.
La exposicin previa al Paclitaxel no modifica la probabilidad de
respuesta al Docetaxel en segunda lnea. En los pacientes que no
responden a la QT de primera lnea, las probabilidades de respuesta al
Docetaxel en segunda lnea son mnimas, por lo que debera reservarse
para pacientes que progresan luego de haber respondido previamente a
un tratamiento de primera lnea.
Otras drogas utilizadas en esta situacin, con similares resultados que
el Docetaxel pero distinto perfil de toxicidad, son las pequeas
molculas inhibidoras del EGFR (de preferencia Erlotinib y Gefitinib) y el
Pemetrexed
3. CONTROL Y SEGUIMIENTO
La escasez de opciones de tratamiento con criterio curativo en el caso del
cncer de pulmn de clulas no pequeas ha empobrecido la relacin
costo/efectividad del seguimiento radiolgico intensivo despus de la
reseccin quirrgica. Sin embargo, hay un aumento en la incidencia de
segundos tumores primarios de pulmn (3 % anual), y la Rx o TAC de trax
anual o semianual puede ser til para detectar estos tumores. Ningn otro
estudio se recomienda en forma rutinaria; los mismos se solicitarn de
acuerdo a la existencia de sntomas y signos.
Cualquier paciente que muestra sntomas despus del tratamiento primario
debe ser evaluado intensamente para detectar precozmente la falla local o a
distancia, as como posibles segundos tumores primarios.
45
CANCER DE A PULMON A CELULAS PEQUEAS

I) DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIN
El objetivo fundamental de la estadificacin previa al tratamiento es evaluar
la extensin de la enfermedad para poder determinar el pronstico y la
planificacin del tratamiento.
a. Diagnstico cito/histolgico
Previo al tratamiento, es IMPERATIVO la obtencin de una muestra cito
o histolgica adecuada que permita el diagnstico de cncer de pulmn
y de su variedad histolgica, lo cual puede tener implicancias
diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
Las tcnicas ms frecuentes para la obtencin de las muestras
cito/histolgicas son:
Fibrobroncoscopa
Puncin transparietal bajo tcnica de imagen (Ecografa,
Tomografa Axial computada)
Puncin espirativa con aguja fina de lesiones palpables (p. ej.
adenomegalias supraclaviculares, ndulos subcutneos)
Citologa del esputo
Puncin
para
obtencin
de
lquidos
en
serosas
(p.
ej.
toracocentesis, paracentesis, etc)

Estudios endoscpicos (mediastinoscopa, toracoscopa, etc)
Toracotoma, mediastinotoma
b. Clasificacin patolgica
Actualmente la clasificacin histolgica del cncer de pulmn a clulas
pequeas es:
carcinoma de clulas pequeas
carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes
carcinoma combinado de clulas pequeas (clulas pequeas
de cncer de pulmn combinadas con componentes neoplsicos
escamosos, glandulares o ambos).
II) ESTADIFICACION
Para la estadificacin del CPCP no se emplea el sistema TNM. El sistema
ms usado es uno sencillo de 2 etapas desarrollado por el Grupo de Estudio
del Cncer de pulmn de la Administracin de Veteranos de EE.UU.
46
Estadio limitado
Significa que el tumor est limitado al hemitrax de orgen, el mediastino y
los ganglios supraclaviculares homolaterales, es decir que pueda ser
abarcado en un campo amplio de radioterapia.
No existe una definicin universalmente aceptada de este trmino y los
pacientes
con
derrame
pleural
homolaeral
al
tumor
ganglios
supraclaviculares contralaterales han sido includos en la etapa limitada y

tambin excludos de ella por diferentes autores.
Estadio extendido
Implica la existencia de enfermedad ms all de la limitada. Los pacientes
con metstasis a distancia siempre son incluidos en la etapa extendida.
a. Valoracin clnica y paraclnica con fines estadificadores
Rx Tx (F y P)
Fibrobroncoscopa
Funcional y Enzimograma Heptico con LDH
Hemograma
LDH: de valor pronstico
TAC de Trax y Abdomen superior. Si no revela metstasis a distancia
se realiza:
Centellograma seo. Si no revela metstasis a distancia se realiza:
TAC crneo. Si no revela metstasis a distancia se realiza:
Mielograma +/- BMO
En un paciente asintomtico no se recomienda realizar nuevos estudios
de estadificacin una vez que se constata un CPCP extendido. Si una vez
realizados todos loss estudios no se encuentran metstasis, entonces se
est definitivamente ante un tumor en etapa limitada.
En presencia de sntomas orientadores a metstasis deben realizarse los
estudios pertinentes, independientemente que ya se haya realizado el
diagnstico de etapa extendida.
III) TRATAMIENTO
3.1. ENFERMEDAD LIMITADA
3.1.1. Ciruga
47
La nica excepcin a la no operabilidad de los pacientes con CPCP,

seran aquellos que segn la clasificacin TNM correspondieran a un
T1,N0,M0. Estos pacientes pueden ser candidatos a ciruga, previa
estadificacin invasiva con mediastinoscopa (la cual debe ser negativa).
Este tratamiento debe seguirse en todos los casos de quimioterapia+/radioterapia.
3.1.2. Quimioterapia-Radioterapia
En todos los dems pacientes, el tratamiento actual del CPCP en estadio
limitado consiste en la combinacin de quimioterapia en base a
etopsido y sal de platino, junto con radioterapia torcica, la cual
necesariamente
debe
iniciarse
con
los
primeros
ciclos
de
la
quimioterapia.
Los posibles planes de quimioterapia son:

Cada 21 das
x 4-6 series
Carboplatino-Etopsido:
Carbolatino: AUC 5-6 i/v D 1
Cada 21-28 das
La quimioterapia sola (sin radioterapia) es una alternativa vlida en
pacientes con contraindicaciones para recibir radioterapia (p. ej.
radioterapia previa, mala funcin pulmonar, etc.)
Otros esquemas posibles incluyen al VAC, el cual se asocia resultados
similares
que
el
Cisplatino-Etopsido,
pero
con
una
toxicidad
considerablemente superior.
VAC:
Vincristina 1,4 mg/m2 i/v D1 (mximo 2 mg)
Adriamicina 50 mg/m2 i/v D1
Ciclofosfamida 750 mg/m2 i/v D1
Cada 21 das
3.1.3. RT holocraneal profilctica
48
Debe considerarse en pacientes tratados con quimioterapia +/radioterapia y que alcanzan una respuesta completa, pues existe una
probabilidad del 60% de desarrollar metstasis enceflicas en los 2-3
aos siguientes al tratamiento.
3.2. ENFERMEDAD EXTENDIDA

3.2.1. Quimioterapia
Se emplean los mismos esquemas que se comentaron en la seccin
anterior.
No se ha definido claramente la duracin ptima de la quimioterapia,
pero no hay evidencia de un aumento de la sobrevida con ms de 6
ciclos de QT.
3.2.2. Radioterapia
El agregado de radioterapia en pacientes con enfermedad diseminada
no mejora la tasa de respuestas ni la sobrevida. Por lo tanto no existe
indicacin para la radioterapia torcica ms all de pacientes con
enfermedad intratorcica progresiva luego de la quimioterapia, o la
paliacin de la enfermedad metastsica, especialmente metstasis
cerebrales, epidurales y seas.
3.2.3. Radioterapia holocraneana profilctica
Debe considerarse en pacientes tratados con quimioterapia y que
alcanzan una respuesta completa.
3.3. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA
El pronstico para el carcinoma de clulas pequeas que ha progresado a
pesar de la QT es muy malo independientemente de la etapa de la
enfermedad. La supervivencia esperada es de 2 a 3 meses.
3.3.1. Recada antes de 3 meses
En los pacientes que recaen antes de los 3 meses de culminado el
tratamiento de primera lnea, la monoquimioterapia tendra similares
resultados que la poliquimioterapia, con menor toxicidad. Las tasas de
respuesta esperadas son del orden del 10%. Las posibles drogas a
emplear son:
49
Paclitaxel 175-250 mg/m2 i/v D1

Docetaxel 75 mg/m2 i/v D1
Ifosfamida 2.000 mg/m2 D1-D5
Gemcitabine 1000 mg/m2 D1, D8, D15
3.3.2. Recada entre 3 y 6 meses
En los pacientes que recaen entre los 3 y 6 meses de culminado el
tratamiento de primera lnea, la monoquimioterapia con topotecn es el
tratamiento de eleccin (1,5 mg/m2 D1 a D5 cada 21 das). Las tasas de
respuesta esperadas son del orden del 25%. Otros posibles esquemas
de tratamiento son los mismos que en la seccin anterior y el VAC
(similar eficacia que el topotecn con mayor toxicidad).
3.3.3. Recada despus de los 6 meses
Los pacientes que han respondido en un principio y han recado ms de
6 meses del tratamiento inicial, son los que tienen ms probabilidad de
responder a la QT de segunda lnea. En estos pacientes se puede
emplear el mismo plan teraputico que en la primera lnea. Si el plan de
primera lnea utilizado es el VAC, debe iniciarse con platino-etopsido.
3.4. CESACION DEL TABAQUISMO
Debe procurarse en todo paciente, tanto previo, durante como luego del
tratamiento. Adicionalmente, en el CPCP, existen estudios que sugieren que
el abandono del hbito tabquico mejorara la sobrevida de los pacientes
tratados.
IV)
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Una vez finalizado el tratamiento, se realizarn controles clnicos cada 3

meses durante el primer ao, y posteriormente cada 4-6 meses los aos
siguientes. Luego de los 5 aos se recomienda control clnico anual.
Adicionalmente se sugiere realizar valoracin imagenolgica del trax cada
6-12 meses. Ningn otro estudio se recomienda en forma rutinaria; los
mismos se solicitarn de acuerdo a la existencia de sntomas y signos.
50
2009
CANCER DE LARINGE
1. INTRODUCCIN
Las neoplasias de la esfera otorrinolaringolgica (ORL) constituyen un grupo
heterogneo y complejo de entidades, dentro de las cuales se encuentra el
cncer de laringe. Si bien no constituye un tumor de alta incidencia/mortalidad
su importancia radica en la incapacidad y morbilidad que produce y la
presencia de factores de riesgo prevenibles como
son el tabaquismo y
alcoholismo entre otros.

La distribucin por regiones est representada en primer lugar por los
cnceres de glotis 60-65 %, seguido de la supraglotis 30-35 % y por ltimo la
subglotis 5 %; teniendo a su vez cada topografa diferentes caractersticas
clnico-biolgicas que determinan un tratamiento y pronstico particular.
2. DIAGNSTICO
Diagnstico de tumor primario:

- Anamnesis y examen fsico (ORL).
- Endoscopa de va area.
- Biopsia.
- TAC de cuello para valorar compromiso locorregional.
- RMN en casos seleccionados.
- Estudios de valoracin general.
Diagnstico de extensin a distancia:

- Rx Tx o TAC Tx para evaluar diseminacin pulmonar y/o ganglionar.
- Otros estudios segn sospecha clnica de diseminacin.
- PET scan, til en caso de masas residuales y para valoracin de
respuesta al tratamiento.
51
Si bien la evaluacin odontolgica no forma parte del diagnstico, se

recomienda realizar la misma previo inicio del tratamiento con el fin de
erradicar todo posible foco infeccioso que pueda en la evolucin aumentar el
porcentaje de complicaciones infecciosas por el tratamiento.
3. ESTADIFICACIN
3.1. Sistema TNM de estadificacin del cncer de laringe

El Sistema de Estadificacin del cncer de laringe est basado en el sistema
TNM, en el cual el T del tumor primario es especfico, segn sea un tumor
de supraglotis, glotis o subglotis. La misma est basada en la extensin del
tumor hacia tejidos adyacentes, la movilidad de la CV, extensin ganglionar
y presencia o ausencia de metstasis.
Supraglotis
T1. Tumor limitado al lugar de origen con movilidad normal de las cuerdas
vocales.
T2. Tumor que invade estructuras adyacentes de la supraglotis o glotis sin
fijacin de la laringe.
T3. Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal o que invade
rea postcricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos preepiglticos, espacio paragltico o erosin menor del cartlago tiroideo.
T4a. Tumor invade a travs de los cartlagos tiroideos o invade los tejidos
ms all de la laringe.
T4b. El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o
invade las estructuras del mediastino
Glotis
T1. Tumor limitado a una (T1a) o ambas (T1b) cuerda(s) vocal(es) que
puede afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal.
T2. Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis o hay deterioro de la
movilidad de la cuerda vocal
T3. Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal o invade el
52
espacio paragltico, o hay erosin menor del cartlago tiroideo.

T4a. Tumor invade a travs de los cartlagos tiroideos o invade los tejidos
ms all de la laringe.
T4b. El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o
invade las estructuras del mediastino
Subglotis
T1. Tumor limitado a la subglotis, con movilidad normal de la cuerda vocal.
T2. Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
deteriorada.
T3. Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
T4. Invasin o destruccin del cartlago tiroideo.
Ganglios linfticos regionales (N)

NX. No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0. No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1. Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, < o = a 3 cm.
N2.
N2a. Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral > de 3 cm

pero < o = a 6 cm.
N2b. Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, < o

= a 6 cm.
N2c.
Metstasis
en
ganglios
linfticos
bilaterales
contralaterales, < o = a 6 cm.

N3. Metstasis en un ganglio linftico > de 6 cm.
Estadio 0: Tis, N0, M0

Estado I: T1, N0, M0.
Estado II: T2, N0, M0.
Estado III : T3, N0, M0, T1-3, N1, M0.
Estado IVA : T4a, N0-1, M0, T1-4a, N2, M0.
Estado IVB: T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0.
53
Estado IVC: Cualquier T, cualquier N, M1.
4. TRATAMIENTO
4.1. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS LIMITADOS, I Y II

T1 Y T2 se corresponden con estadios I y II.
Corresponden a un amplio espectro de situaciones.
Deberan tratarse inicialmente con intento conservador de la funcin
del rgano, resecando el tumor.
4.1.1. Ciruga
La ciruga es uno de los tratamientos de eleccin para los pacientes con
cncer de laringe en estadio I y II, la magnitud de la misma estar
determinada por la extensin y topografa del tumor en el rgano.
Opciones: 1- Ciruga lser
2-Laringectoma parcial.
La ciruga conservadora debe tener como objetivo mrgenes libres, el
concepto de margen estrecho seguido de RT post-operatoria, no es
satisfactorio dado que la suma de ambos tratamientos puede afectar la
funcionalidad del rgano.
La recurrencia local luego de tratamiento conservador puede rescatarse
con:
1-Ciruga conservadora
2-Ciruga radical, especialmente en T2.
4.1.2. Radioterapia
Representa una opcin teraputica para pacientes con cncer de laringe

en estados I y II al igual que la ciruga, teniendo resultados en control y
sobrevida comparables.
No
existen
estudios
randomizados
que
comparen
ciruga
vs.
Radioterapia, teniendo ambos tratamientos cifras de control local y

sobrevida comparables.
54
4.2. TRATAMIENTO DEL ESTADIO IIIIVA.TUMORES RESECABLES.

4.2.1Tratamiento quirrgico:
1-Ciruga conservadora del rgano: Slo un pequeo porcentaje de

stos es pasible de ciruga conservadora del rgano.
No se recomienda en estos casos RT posterior ni QT de induccin.
Si se considera la Laringectoma total como salvataje, la sobrevida es
igual al tratamiento radical.
2- Laringectoma total (LT), ms vaciamiento ganglionar de cuello,

siempre que el paciente sea operable, seguido de tratamiento adyuvante
para aquellos que presenten factores de riesgo de recada.
4.2.2Tratamientos de Preservacin del rgano.
El tratamiento de preservacin del rgano es una opcin teraputica
vlida para aquellos pacientes que presenten un cncer de laringe E IIIIVA curable con tratamiento quirrgico.
Indicaciones:
-Cuando la LT es la nica opcin teraputica quirrgica.
-Cuando el resultado funcional luego de una ciruga conservadora se
considera insatisfactorio.
-Cuando la experiencia en el medio en ese tipo de ciruga conservadora
es escasa.
-Cuando no existe compromiso del cartlago ni de partes blandas.
a) Radioquimioterapia concurrente (RT-QT)

La RT-QT concurrente es considerada el tratamiento estndar del cncer
de laringe resecable en el que se desea conservar el rgano.
A partir de un estudio randomizado publicado en el ao 2003 (RTOG
91-11, Forastiere et al.) la RT-QT con Cisplatino concurrente pas a ser
el tratamiento de preservacin estndar del cncer de laringe, al
demostrar mayor porcentaje de preservacin de la laringe y mayor
control locorregional, que la RT
exclusiva o la Poliquimioterapia
seguida de RT.
Un anlisis del estudio a 5 aos muestra que sobrevida libre de
laringectoma es superior en los brazos que usaron QT , es decir tanto
para la RT+QT como para la PQT seguida de RT.
55
La progresin lesional y el control locorregional sigue siendo superior

para la RT+QT, sin beneficio en la QT de induccin. No existen
diferencias significativas en la SVG entre los 3 brazos del estudio.
CDDP 100 g/m2 D1, D22, D 43 de la RT. La dosis de RT es de 70 Gy.
b) Quimioterapia de induccin seguida de RT

Esta opcin de tratamiento que se considera desde el estudio RTOG 9111 de Forastiere et al. Como una alternativa conservadora al cncer de
laringe resecable, tiene una sobrevida libre de laringectoma superior a
la del brazo
que utiliz RT exclusiva. Sin embargo, la SV libre de
progresin y el control locorregional siguen siendo superiores para la

RT+QT, sin beneficio en el agregado de la QT de induccin al
tratamiento radiante.
No existen diferencias significativas en la SVG entre los 3 brazos del
estudio: RT+QT, QTde induccin seguida de RT y RT.
Durante los ultimos aos se han realizado ensayos clnicos que
incorporan tanto en los tumores de laringe resecables como en los
irresecables, nuevas drogas en el tratamiento de induccin as como
RT+QT en el tratamiento posterior con resultados muy alentadores. Sin
embargo faltan estudios randomizados que comparen estos planes con
el estndar actual, la RT+QT.
4.2.3
Tratamiento Adyuvante.
El tratamiento adyuvante est indicado en aquellos pacientes en los

cuales se opt por el tratamiento quirrgico y que presenten factores de
riesgo de recada.
La recada locorregional de estos tumores luego del tratamiento
quirrgico es aproximadamente de un 30 %, existiendo factores de
riesgo de recada identificados:
FR patolgicos.
Extensin extracapsular.
Mrgenes positivos.
Invasin perineural.
Angiolinfoinvasin.
Compromiso ganglionar de mltiples niveles
56
FR clnicos.
T, N (niveles de compromiso y tamao)
El tratamiento adyuvante con RT-QT comparado con RT exclusiva,
mostr beneficios en sobrevida libre de recada y tambin en cifras
menores de
recada local. A 5 aos un solo estudio randomizado
mostr mayor SVG en el brazo de RT-QT.

La Radio-quimioterapia concurrente consiste en la administracin de
Cisplatino 100 mg/m2 D1, D22, D43 de la radioterapia.
4.3. MANEJO DE LOS GANGLIOS EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA

LARINGE
No existen estudios randomizados que focalicen el manejo de los ganglios
regionales en estadios limitados y tampoco en estadios avanzados luego de
un tratamiento conservador.
-Los pacientes con N1
Si tienen respuesta completa a la QT+RT, no se realiza intervencin.
Si la respuesta es parcial se realiza diseccin ganglionar.
-Los pacientes con N2-N3
Diseccin ganglionar independiente de la respuesta.
Puede ser discutible la diseccin ganglionar cuando existe respuesta
completa clnica y existe alta probabilidad de respuesta patolgica
completa; vs la morbilidad de la ciruga.
4.4. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS III y IV IRRESECABLES.
La modalidad de tratamiento oncoespecfico estndar es la radioterapia

combinada con quimioterapia. El tratamiento combinado es superior a la
radioterapia como modalidad nica
habindose demostrado el
beneficio en sobrevida global en un Metaanlisis (MACH-NC, 2000) y

posteriormente corroborado en sus actualizaciones del ao 2004 y
2009, donde se constata un beneficio absoluto en sobrevida de 6,5% a 5
aos.
La superioridad de la radioquimioterapia es independiente al esquema
57
de radioterapia utilizado.
4.4.1. RADIOQUIMIOTERAPIA CONCURRENTE (RT-QT)
La asociacin de cisplatino con radioterapia ha demostrado superioridad

comparada con esquemas sin cisplatino.
No
se
han
diseado
estudios
que
comparen
regmenes
de
monoquimioterapia vs poliquimioterapia.
El regimen de QT ms ampliamente utilizado es el de cisplatino
100mg/m2 cada 3 semanas concurrente con RT (Dosis de RT 66-70 Gy).
Dado la toxicidad del esquema combinado se prefiere su utilizacin en
pacientes con un buen estado general, buen performance status y sin
comorbilidades que limiten la realizacin del tratamiento.
La administracin de esquemas semanales de cisplatino con el objetivo
de limitar la toxicidad del tratamiento es una alternativa al regimen de
cisplatino cada 3 semanas, si bien no se han diseado estudios que
establezcan la equivalencia en la eficacia entre estos esquemas de QT
concurrente con RT.
Cisplatino semanal 40mg/m2
4.4.2 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA

Este tratamiento debe reservarse para los pacientes que por alguna
razn
(estado general, performance status, comorbilidades, edad,
intolerancia al cisplatino) no puedan recibir tratamiento concurrente de

QT-RT.
La actualizacin de MACH-NC 2004 no evidenci beneficio en sobrevida
en relacin al
tratamiento de QT-RT concurrente en el anlisis del
subgrupo de pacientes mayores o iguales a 70 aos

4.4.3 QUMIOTERAPIA DE INDUCCION
De acuerdo a estudios randomizados realizados en pacientes con cncer
de laringe locorregionalmente avanzado la quimioterapia de induccin
seguida de RT o de RT+QT, podra ser una opcin de tratamiento para
aquellos pacientes jvenes, con buen Performance status, portadores de
tumores con compromiso ganglionar y local extenso.
La Poliquimioterapia de induccin con tres drogas que incluya taxanos,
demostr mayor porcentaje de respuestas, mayor control locorregional
58
y mayor sobrevida global que los planes de PQT sin
taxanos, a
expensas de una mayor toxicidad hematolgica.

Por lo tanto debe ser considerada una alternativa
para pacientes
seleccionados con tumores estadios III y IV irresecables no metastsicos

, con buen performance status.
El resultado de estudios que comparan la QT de induccin con 3 drogas
seguida de RT+QT vs el estndar actual de RT+QT, estn pendientes.
Por ese motivo y hasta tener resultados de dichos estudios, no sera
considerada an una modalidad de tratamiento estndar para el cncer
de laringe locorregionalmente avanzado.
El plan utilzado en el estudio del EORTC 24971/TAX 323 es:
Docetaxel 75mg/m2 D1
Cisplatino 75mg/m2 D1
cada 21 das x 4 ciclos seguido de RT
5FU 750mg/m2 D1-5
Premedicacin con dexametasona 8mg (total 6 dosis). Ciprofloxacina 500mg

cada 12 hs, D5-D15
Otras opciones de QT de induccin que incluyan taxanos, seguida de

RT+QT , pueden tenerse en cuenta con las mismas consideraciones que
para el plan anterior.
4.4.4 TRATAMIENTO CON TERAPIAS DIRIGIDAS EN E III y IV NO METASTSICOS

La administracin de RT-Cetuximab (Ac anti EGFR) concurrente podra
ser considerada una alternativa en pacientes con contraindicacin de
recibir quimioterapia dado el beneficio en control locorregional,
sobrevida libre de progresin y sobrevida global obtenido en un nico
ensayo Fase III que compara RT-Cetuximab vs RT.
No se han diseado an estudios que comparen RT-Cetuximab vs QTRT.
Cetuximab 400mg/m2 dosis carga (1 semana previa a RT)
59
RT-Cetuximab 250 mg/m2 semanal

5.1 MANEJO DE LOS GANGLIOS EN EL TRATAMIENTO NO CONSERVADOR
DE LA LARINGE
No existen estudios randomizados que focalicen el manejo de los ganglios
regionales en estadios avanzados.
-Los pacientes con T1-T2 de glotis N0 no requieren diseccin electiva del
cuello.
-Los pacientes con T3-T4 de glotis

-Todo T de supraglotis,
Requieren diseccin ganglionar independiente de la respuesta, incluso si
son N0 clnicos.
6.1
TRATAMIENTO DEL CANCER DE LARINGE METASTASICO Y RECURRENTE

Los pacientes en estadio metastsico o recurrente deben ser valorados
a nivel locorregional en vistas a un eventual rescate quirrgico o reirradiacin. Las otras opciones de tratamiento son el tratamiento
sistmico y el mejor soporte paliativo.
Se han identificado factores asociados con un peor pronstico en la
evolucin de estos pacientes:
-Relacionados con la enfermedad: enfermedad locorregional voluminosa
o metastsica, enfermedad agresiva.
-Relacionados con el tratamiento: tratamiento previo, ausencia o
respuesta mnima al tratamiento
-Relacionado con el paciente: pobre PS, comorbilidades, ausencia de
soporte social, tabaquismo, alcoholismo
6.1.2 TRATAMIENTO SISTMICO (QT)
60
No existe un plan de tratamiento estndar. La eleccin del tratamiento

sistmico deber ser individualizada valorando el beneficio y la
toxicidad del mismo. En la eleccin del tratamiento a implementar
deber tenerse en cuenta los regmenes previamente utilizados y las
comorbilidades del paciente.
Entre los agentes activos se encuentran

-Cisplatino,
-Carboplatino,
-Paclitaxel,
-Docetaxel,
-Metrotexate,
-5-Fluoracilo.
La administracin de PQT ha mostrado mayor tasa de respuesta
comparada con monoquimioterapia sin obtener beneficios en sobrevida.
6.1.3 TERAPIAS DIRIGIDAS EN EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS DISEMINADOS Y
RECURRENCIAS
El cetuximab asociado a platino y 5FU es una opcin para pacientes con
tumores de la esfera ORL en recurrencia o diseminados.
Un nico ensayo en fase III (EXTREME; Cetuximab-Platino-5FU vs Platino
5FU) mostr beneficio en sobrevida libre de progresin, tasa de
respuestas y sobrevida global (SVG 10.1 meses vs 7.4 meses, p = 0.04)
Cetuximab 400mg/m2 (dosis carga)

Cetuximab 250mg/m2 semanal
cada 21 das
Cisplatino 100mg/m2 Carboplatino AUC 5 D1
mx. 6 ciclos
5FU 1000mg/m2 BIC D1-4
Continuar con Cetuximab monodroga hasta progresin o toxicidad

7.1 CONTROL Y SEGUIMIENTO
La valoracin de la respuesta al tratamiento comprende la evaluacin
clnica por el especialista e imagenolgica.
61
El seguimiento tiene como objetivo la deteccin precoz de recidiva y el

diagnstico de segundos tumores.
Se recomienda la valoracin de la funcin tiroidea en aquellos pacientes
que han recibido tratamiento radiante.
Se debe recomendar el abandono del hbito tabquico en vistas a reducir
la toxicidad del tratamiento y el desarrollo de segundos tumores.
62
CANCER DE CAVUM
1. INTRODUCCION
Los tumores del cavum comparten generalidades con el resto de los tumores
de la esfera otorrinolaringolgica y tienen caractersticas clnico-biolgicas
que determinan un tratamiento y pronstico particular.
Dentro de las que destacamos: la epidemiologa, histologa, as como la
quimio y radiosensibilidad.
Las tasas de incidencia ms altas se encuentran en
China, Hong- Kong y
Singapore. La gran mayora corresponden a carcinomas indiferenciados que no

presentan sntomas tempranos lo que conlleva a que habitualmente los
pacientes se presenten con enfermedad avanzada.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad se conocen:
-
- La ascendencia Asitica,
- Infeccin por el virus de Epstein- Barr (EBV)
- Tabaquismo alcoholismo
2. DIAGNSTICO
Los sntomas ms frecuentes son: dolor, ganglios cervicales, hipoacusia, otitis
recurrente, epixtasis y disfuncin de pares craneanos (II- IV- IX-XII).
Diagnstico de tumor primario:
- Anamnesis y examen fsico (ORL).
- Endoscopa de va area.
- Biopsia.
- TAC de cuello para valorar compromiso locorregional.
- RMN en casos seleccionados.
- Estudios de valoracin general.
Diagnstico de extensin a distancia:
La invasin loco-regional puede comprometer los nervios craneales y la base
de crneo. El compromiso linftico es frecuente y de ser as el riesgo de
63
presentar
metstasis
distancia
es
alto.
En
funcin
de
resultados
retrospectivos que evaluaron la SVG y SLE en funcin de la extensin tumoral y

el tratamiento recibido, se ha demostrado que la extensin tumoral debe
utilizarse para la eleccin del tratamiento.
- TAC Tx para evaluar diseminacin ganglionar y/o

pulmonar.
-Centellograma seo para evaluar diseminacin sea.
- Otros estudios segn sospecha clnica de diseminacin.
- PET scan, ha sido reportado en algunos estudios de
carcinoma no queratinizante de cavum como superior en
el diagnstico de metstasis seas en comparacin con el
C.O, superior en las metstasis de trax en comparacin
Con la RX de TX y por lo menos igual que la ecografa en la
deteccin de metstasis hepticas.
3. ESTADIFICACIN
Segn criterios del TNM
4. TRATAMIENTO
4.1 Dada la topografa de esta entidad la reseccin quirrgica la ciruga no
constituye una opcin teraputica.
4.2 La sensibilidad del carcinoma nasofaringeo a la radioterapia hace de
eleccin esta teraputica para los estados I y II.
La dosis a emplear es de 65 a 70 Gy.
Para los estadios III y IV sin metstasis a distancia la asociacin de RT y QT es
el tratamiento estndar. La quimioterapia con sales de platino (cisplatino)
concurrente con la radioterapia ha mostrado un aumento en la sobrevida libre
de progresin y en la sobrevida global estadsticamente superior a la RT
exclusiva. Con un beneficio absoluto de la SV del 6 % a 5 aos.
64
RT: DT de 70 Gy concurrente
QT: CDDP (cisplatino) 100 mg/m2 i/v, das 1 - 22 - 43 seguido de tres ciclos
adicionales de :
CDDP 80 mg/m2 D1
5 FU 1000 mg/m2 i/v D1-2-3-4.
Cada 21 das.
Este plan de tratamiento que incluye la QT posterior, debe seleccionar muy

bien a pacientes con excelente estado general dado la morbilidad del mismo.
La neoadyuvancia puede considerarse una opcin , en tumores bulky T4, con
extensin a quiasma o cerebelo con el fin de realizar posteriormente una RT
ms limitada sin incluir estructuras cuya irradiacin puede dejar secuelas
severas.
En el estadio IV metastsico y la recidiva la indicacin es realizar tratamiento
sistmico, para el cual no existe un plan estndar.
Se sugieren planes que incluyan sales platinos y taxanos con una respuesta
global de aproximadamente 25 %.
65
TUMORES NEUROENDOCRINOS
2009
GASTROENTEROPANCREATICOS
1. INTRODUCCIN
Los Tumores Neuroendocrinos Gastro-Entero-Pancreticos (TNE GEP) son un
grupo heterogneo de tumores, que derivan de clulas neuroendocrinas del
tracto gastrointestinal y del pncreas.
Los tumores primarios se localizan a nivel de la mucosa gstrica, pncreas,
intestino delgado y grueso.
Los sndromes clnicos son secundarios a la secrecin de hormonas y pptidos.
Hubo un aumento en la incidencia en las ltimas dcadas, probablemente
relacionado al mejor conocimiento y tcnicas diagnsticas.
Con respecto a su origen embriolgico: los TNE bronquiales, gstricos,
duodenales, pancreticos y de vescula biliar derivan del intestino proximal.
Mientras que del intestino medio derivan los tumores del intestino delgado,
apndice y colon ascendente; y del intestino distal derivan los tumores de
colon transverso, descendente, sigmoides y recto.
Los TNE GEP aparecen en todas las edades, con un pico de incidencia en la
quinta dcada. Una excepcin es el carcinoide del apndice, con una incidencia
mxima por debajo de los 30 aos.
Estos tumores pueden formar parte de los MEN-1 y enfermedad de Von
Hipple-Lindau (VHL), presentndose clnicamente 15 aos antes que los casos
espordicos.
2. ESTADIFICACION y EVALUACION DE RIESGO

No existe una estadificacin TNM especfica para los TNE GEP y deben ser
estadificados en funcin del rgano de origen. Recientemente la Sociedad
Europea de TNE propuso un modelo para los tumores gstricos,
duodenoyeyunales, pancreticos y yeyunoileales.
TNM para tumores endcrinos gstricos (Sociedad Europea de TNE)
T Tumor Primario
TX No es posible evaluar el tumor primario
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Tumor In situ /displasia (<0.5 mm)
T1 Tumor invade la lmina propia o submucosa y 1 cm
T2 Tumor invade muscularis propia o subserosa o >1 cm
T3 Tumor penetra la serosa
66
T4 Tumor invade estructuras adyacentes

Para cualquier T, agregar (m) para tumores mltiples
N Ganglios linfticos regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales
M Metstasis a distancia
MX No es posible evaluar metstasis a distancia
M0 Ausencia de Metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
TNM para TNE de duodeno/ampolla/yeyuno proximal (Sociedad Europea de
TNE)
T Tumor Primario
T1 Tumor invade lmina propia o submucosa y tamao 1 cm
T2 Tumor invade muscularis propia o tamao >1 cm
T3 Tumor invade pncreas o retroperitoneo
T4 Tumor invade peritoneo u otros rganos
M0 Ausencia de metstasis a distancia
TNM para tumores endcrinos del pncreas (Sociedad Europea de TNE)
T Tumor Primario
T1 Tumor limitado al pncreas y tamao < 2 cm
T2 Tumor limitado al pncreas y tamao 24 cm
T3 Tumor limitado al pncreas y tamao >4 cm o invade
duodeno o conducto biliar
T4 Tumor invade rganos adyacentes (estmago, bazo, colon,
glndula suprarrenal) o la pared de grandes vasos (tronco celaco o
arteria mesentrica superior)
67

TNM tumores endcrinos de yeyuno distal e leon (Sociedad Europea de TNE)
T Tumor Primario
T1 Tumor invade mucosa o submucosa y tamao 1 cm
T2 Tumor invade muscularis propia o tamao >1 cm
T3 Tumor invade subserosa
T4 Tumor invade peritoneo/otros rganos
A su vez, de acuerdo al ndice de proliferacin celular, medido a travs del Ki67, se dividen en Grado I, II o III.
G I Ki-67 en menos del 2 % ; G II Ki-67 del 2-20%; y G III > 20% de las clulas
tumorales.
3. CLASIFICACION
DE
ACUERDO
LAS
CARACTERISTICAS
CELULARES
Bajo potencial maligno: tumor carcinoide (TC), TNE o TNE bien
diferenciado
Potencial maligno intermedio: tumor pancretico endcrino (TPE),
carcinoma neuroendocrino o carcinoma neuroendocrino bien
diferenciado (carcinoide maligno)
68
Alto potencial maligno: carcinoma neuroendocrino pobremente

diferenciado (carcinoide maligno de alto grado). (TNEPD)
4. ANATOMIA PATOLOGICA
Tumores carcinoides/malignos: 50% de TNE; 1/200-300
apendicectomas.
Gastrinoma: 25%
Insulinomas: 15%
Glucagonomas: 5%
VIPomas: 6%
Carcinomas de clulas pequeas.
Tumores carcinoides (TC):

Son tumores que se presentan con una incidencia similar en ambos gneros,
con una edad mediana 50 aos. Suelen localizarse a nivel gastrointestinal con
mayor frecuencia (74 %) y luego a nivel respiratorio (25 %). Con la reseccin
quirrgica se alcanzan niveles de sobrevida a 5 aos del 82%.
Gastrinomas:
Aproximadamente el 66 %
son espordicos, estando un 30% asociados a
sndromes NEM 1. La mayora estn localizados en el duodeno, pero pueden

presentarse a nivel gstrico, pancretico y yeyuno. Frecuentemente son nicos
y 60-85 % malignos. La ciruga cura un 50% de estos tumores.
Insulinomas:
Son tumores con un pico de incidencia entre los 40 y 60 aos. 80-85% son
benignos y entre un 10-15% son malignos. 5-10% son multifocales y el 80%
son funcionales. Su manifestacin clnica suele ser como lo describe la trada
de Whipple: sntomas de hipoglucemia, glicemia < 40 mg/dL y resolucin del
cuadro con la administracin de glucosa.
Glucagonomas:
Suelen ser tumores nicos y malignos, diseminados en un
50-80% de los
casos al debut. Son pacientes con hiperglicemias usualmente leves y

asintomticas, y se caracterizan por la presencia de un nivel de un glucagn
plasmtico en ayunas > 1000 pg/ml.
5. SINDROMES CLINICOS
69
CLINICA
TIPO TUMOR
Rubor,
diarrea, carcinoide
broncoespasmo,
hipotensin
lcera pptica, diarrea gastrinoma
Hipoglicemia
Insulinoma
TIPO CELULAR
Enterocromafin
PRODUCTO
Serotonina, histamina
Insular noInsular no-
Dermatitis, demencia
Diabetes,
trombosis
venosa
profunda
(TVP)
Diabetes, esteatorrea,
Litiasis biliar
Eritema necroltico
acromegalia
glucagonoma
Insular A
Gastrina
Insulina,
factor
de
crecimiento similar a la
insulina
Glucagn
somatostatinoma
Insular D
Somatostatina
PPoma
GHRHoma
Insular PP
Insular no-
Cushing
Diarrea,
hipopotasemia,
aclorhidria
Hiperpigmentacin
CRHoma
VIPoma,
Insular noInsular D
Polipptido pancretico
Somatotropina, hormona
del crecimiento
Corticotropina
Pptido
intestinal
vasoactivo
GHRHoma
Insular no-
MALIGNIDAD
100 %
60 90 %
< 10 %
50 80 %
> 70 %
> 30 %
Hormona estimulante de
los melanocitos.
6. PARACLINICA:
En sangre:
La familia de TNE GEP presenta positividad para Cromogranina A, Sinaptofisina,
Enolasa Neuronal Especfica (ENE) y Serotonina. Estos son tiles tanto como
marcadores tempranos como tambin para evaluar respuesta al tratamiento y
seguimiento. Mientras que existen marcadores especficos que, deben
solicitarse en funcin de la sintomatologa del paciente (gastrina, insulina,
glucagn y pptido vasoactivo intestinal).
En orina (de 24 horas), un marcador recomendado de sndrome carcinoide es
la dosificacin del cido 5 hidroxi-indol actico (5-HIAA).
Imagenologa
La evaluacin preoperatoria debera siempre incluir un OCTREOSCAN
(estudio importante de estadificacin y a su vez, evala la expresin de
receptores de somatostatina de tipo 2).
Fibroendoscopa: bsqueda del tumor primario a travs de
esofagogastroduodenoscopa, colonoscopa y videocpsula de
endoscopia para estudio de intestino delgado .
TAC de trax, abdomen y pelvis; en busca del tumor primario y de
enfermedad metastsica.
RNM en casos seleccionados.
PET-CT scan (no es til en TC)
70
7. TRATAMIENTO
La ciruga es una opcin teraputica en los tumores localizados resecables,
metstasis hepticas resecables y como criterio paliativo.
1) TUMORES LOCALIZADOS RESECABLES
La reseccin quirrgica es el nico mtodo curativo.
Presenta una tasa de SV a 5 aos de entre 80 a 100 %.
Los tumores mayores a 2 cm, multifocales y con presencia de atipa se deben
resecar incluyendo la diseccin ganglionar.
NO EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE JUSTIFIQUE TRATAMIENTO ADYUVANTE.
2) METASTASIS HEPATICAS RESECABLES
En estos casos la ciruga se realiza con intencin curativa.
Est indicada en pacientes con tumores primitivos resecables y que presenten
una buena reserva heptica.
Tras la ciruga la SV a 5 aos es de aproximadamente 70 %.
NO EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE JUSTIFIQUE TRATAMIENTO ADYUVANTE
EN ESTOS CASOS TAMPOCO.
3) METASTASIS HEPATICAS IRRESECABLES
En pacientes asintomticos se debe tomar una conducta expectante, con

control y seguimiento exclusivo, ya que permanecen sin sntomas por un largo
perodo de tiempo.
En pacientes sintomticos, existen 4 opciones de tratamiento quirrgico con
criterio paliativo:
Citorreduccin quirrgica
Embolizacin heptica con o sin QT
Radiofrecuencia
Transplante heptico
I)
CITORREDUCCION
Se realiza con criterio paliativo. Aumenta la SV mediana en 3-4 veces.
71
En el 80 % de los casos se logra el control sintomtico, y a su vez disminuye la

necesidad de tratamiento con Octreotida.
II)
EMBOLIZACION CON O SIN QUIMIOTERAPIA
Indicaciones:
Reduccin del tamao tumoral
Disminucin de sntomas tumorales y endcrinos
Prolongar la SV mediana
Los agentes citostticos ms utilizados cuando se realiza Quimioembolizacin son: 5-Fu, cisplatino, mitomicina-c y adriamicina.
Hasta el momento no existen estudios aleatorizados que sugieran superioridad
de respuesta de la quimioembolizacin sobre la embolizacin.
El control sintomtico se logra en el 90 % de los casos. Con una SV a 5 aos
del 40 %, y una SV mediana de hasta 32 meses.
La experiencia en diferentes centros sugiere que la embolizacin es mejor en
metstasis de tumores carcinoides; y la quimioembolizacin en metstasis de
tumores pancreticos neuroendcrinos.
III)
RADIOFRECUENCIA
Con esta tcnica se logra un control sintomtico entre el 70-90 % de los casos.
Presenta ciertas limitaciones como ser el nmero de metstasis hepticas,
cuando su nmero supera las 8-10 metstasis; su tamao, cuando son
mayores a 5-6 cm; y por ltimo, cuando las metstasis se encuentran
prximas a grandes vasos.
El efecto de la radiofrecuencia sobre la SV mediana an no est establecido.
IV)
TRANSPLANTE HEPATICO
Esta opcin teraputica queda reservada para pacientes jvenes, sin

enfermedad extraheptica y para tumores bien diferenciados.
Presenta una alta mortalidad de entre 10-15 %, y una SV a 5 aos 30-70 %.
Por el momento no existen ensayos clnicos randomizados que comparen las
diferentes estrategias quirrgicas de tratamiento en pacientes con tumores
neuroendcrinos gastro-entero-pancreticos.
TRATAMIENTO MEDICO SINTOMATICO.
ANALOGOS DE SOMATOSTATINA (AS):
Octreotida:
Es un anlogo sinttico de la somatostatina. Produce la inhibicin de la
secrecin exocrina del aparato digestivo (gastrina, serotonina), la inhibicin de
72
la secrecin endocrina de hormonas (factor de crecimiento, insulina y

glucagn). Es adems un modulador de la motilidad GI y biliar. Si bien no est
finalmente demostrado, existen muchos trabajos que sugieren un efecto proapopttico en las clulas tumorales. Su mecanismo de accin es sobre los
receptores
5 de
la
somatostatina
inhibiendo
la
produccin
de
neurohormonas. Esta indicado para el tratamiento sintomtico, no est claro el

impacto en la reduccin de la tasa de crecimiento del tumor. El control
sintomtico se logra con una mejor calidad de vida en un 80% de los pacientes,
observndose respuestas bioqumicas en un 70%. Produce tambin la
estabilizacin del tumor en un 20%.
La administracin de la octreotida de accin rpida y la de accin prolongada
(LAR) mostraron una eficacia similar en el control de episodios de diarrea (p
0,72) con un mayor control de bochornos para la ltima. Los efectos adversos
ms frecuentes son; clicos, nauseas, esteatorrea, flatulencia y litiasis biliar en
un 50%.
Dosis: Comenzar 100 mg s/c 3 veces por da aumentando segn sntomas

(mx. 1500 mg). A las 2 semanas comenzar con LAR i.m. 20 mg / mes
manteniendo accin corta por 2 semanas (tiempo en el que se alcanza el nivel
teraputico). De persistir sntomas se puede escalonar dosis de LAR a 30-40
mg i.m.
La Lanreotida tiene un perfil de eficacia y tolerancia similar, con respuestas
sintomticas en tumores funcionantes del 70-80%, respuestas humorales en
tumores funcionantes del 70-80%; y respuestas objetivas en tumores
funcionantes o no del 5-20%. Tiene como ventaja su accin prolongada que
permite su administracin mensual.
Dosis: 60, 90 o 120 mg i.m. cada 4 semanas

INTERFERON ALFA (INF ):
Acta mediante la estimulacin de clulas T, aumento de expresin de MHC I,
inhibicin directa del ciclo celular y tiene efecto antiangiognico. Presenta una
tasa de respuestas: objetivas 8-18%, sintomticas 40-70%, bioqumicas del
40-50%. Produce la reduccin significativa del tumor en un 10-15% y una
estabilizacin lesional en un 65%. Los efectos adversos ms frecuentes son:
sntomas de tipo gripal, fatiga 50% y depresin mental.
Dosis: Interfern recombinante IFN2a e IFN2b 3 a 9 millones de unidades s/c
3 a 7 veces por semana. Interfern pegilado 50 a 100 g semanal

Combinacin de Octreotida e INF
Si bien existen estudios que informan un menor riesgo de enfermedad
progresiva, inhibicin de crecimiento tumoral 67% y una tasa de respuestas
bioqumicas del 69%, no hay an ensayos concluyentes que demuestren
claramente su indicacin ya que ninguno logro demostrar un impacto en la
73
sobrevida. De todas formas puede ser una opcin vlida frente a la progresin
de la enfermedad.
PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA EN TNE GEP
Quimioterapia en Tumores pancretico endcrino (TPE)
Mltiples quimioterapias han sido evaluadas en monoterapia (tabla 1).
En estudio fase II con doxorrubicina (DOX) mostr una tasa de respuesta (TR)
de 20% en 20 pacientes previamente tratados (Moertel et al.(1982). Otro
estudio fase II conducido por ECOG ensaya con dacarbacina (DTIC), con TR del
34 % en 50 pacientes con sobrevida global media (SVGm) de 19.3 meses
(Ramanathan et al.2001).
Altas dosis de paclitaxel con G-CSF se analizo en estudio de fase II (Ansell et
al. 2001). Se incluyeron nueve pacientes con TPE avanzado de los cuales
ninguno mostr respuesta radiolgica y uno slo mostr respuesta
bioqumica.
Asimismo, la gemcitabina no mostr respuestas radiolgicas o bioqumicas
entre los siete pacientes con TPE avanzado incluidos por Kulke et al. 2004b.
No hay estudios prospectivos aleatorizados bien diseados y de tamao
adecuado que analicen el papel de la poliquimioterapia en estos tumores (tabla
1).
Un total de 103 pacientes fueron aleatorizados para recibir estreptozocina
(STZ) ms 5-fluoruracilo (5-FU) o STZ solo en ensayo de fase III llevado a cabo
por Moertel et al., 1980. El tratamiento de combinacin fue mejor que el brazo
de un solo agente en trminos de respuesta, 63 y 36% respectivamente, y
tambin produjo una mejor SVG pero no estadsticamente significativa.
Estos resultados llevaron a que la ECOG diseara un nuevo estudio de fase III
para comparar STZ ms DOX vs STZ mas 5-FU vs clorozotocina (CLZ) en
monoterapia (Moertel et al. 1992). El grupo de combinacin DOX mostr un
aumento significativo en la TR (69 vs 45 vs 30% respectivamente). Adems,
este beneficio se tradujo tambin en un aumento estadsticamente significativo
en la sobrevida libre de progresin (SLP), 18 vs 14 vs 17 meses y la sobrevida
global (SVG), 26,4 vs 16,8 vs 18 meses.
El grupo SWOG ha publicado su experiencia en 47 pacientes tratados con CLZ y
5-FU (Bukowski et al. 1992). Esta combinacin mostr un TR de 36% y una
SVGm de 25 meses. Trece pacientes desarrollaron toxicidad renal secundaria a
CLZ, lo que explica el escaso uso de este agente en los estudios posteriores.
Posteriormente se han publicado dos estudios en diferentes instituciones, que
utilizaron STZ ms DOX. Tanto el Dana Farber Cancer Institute (McCollum et al.
2004) y el
74
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Cheng & Saltz, 1999) han informado
su experiencia, con una TR del 6%, mucho menor que los resultados
publicados anteriormente. Esta disparidad de resultados puede explicarse por
la metodologa utilizada para evaluar respuesta. Tambin se puede explicar
parcialmente por la heterogeneidad del tumor en trminos de comportamiento
biolgico y la capacidad de respuesta a la quimioterapia. Otro posible
explicacin es el hecho de que en la ltima dcada, los tratamientos biolgicos
han sido progresivamente introducido como tratamiento de primera o de
segunda lnea, iniciando la quimioterapia slo despus del fracaso tras la
terapia biolgica (Vilar et al. 2005).
En un intento de mejorar los resultados logrados con dobletes, se han hecho
estudios evaluando tripletes con 5-FU, DOX, y STZ. Se reviso de forma
retrospectiva en 84 pacientes tratados por MD Anderson Cancer Center
(Kouvaraki et al. 2004). La mayora de los pacientes son tumores nofuncionantes (n=64) y tumores metastsicos (n=76), aunque tambin se
incluyeron pacientes con enfermedad localmente avanzada (n=8). La TR fue del
39% y 50% alcanz estabilidad lesional (EL). En trminos de respuesta, no hubo
diferencias observada entre localmente avanzado y enfermedad metastsica.
La mediana de SLP fue de 18 meses y la SVGm fue de 37 meses.
Tabla 1.
Autor
Quimioterapia
TR(%)
SGM(m)
Moertel et
STZ + 5-FU
42
63
26
STZ
42
36
16.5
STZ + DOX
36
69
26.4
STZ + 5-FU
33
45
16.8
CLZ
33
30
18
DOX
20
20
DTIC
50
34
al.(1980)
Moertel et
al.(1992)
Moertel et
al.(1986).
Ramanathan et
19
75
al.(2001)
Ansell et al.(2001)
Paclitaxel
10
10
13
Kulke et al.
Gemcitabine
11.5
CLZ + 5-FU
44
36
25
STZ + DOX
16
20.2
STZ + DOX
16
NR
5-FU + STZ + DOX
84
39
37
5-FU + DTIC + epirubicin
28
28.5
NA
Kulke et al.
Temozolomide +
11
45
NA
(2006a)
thalidomide
Kulke et al.
Temozolomide +
18
24
NA
(2006b)
bevacizumab
Strosberg et al.
Temozolamida +
17
71
NA
(2008)
capecitabine
(2004b)
Bukowski et
al.(1992)
McCollum et
al.(2004)
Cheng & Saltz
(1999)
Kouvaraki et
al.(2004)
Bajetta et
al.(2002)
Quimioterapia en Tumores Carcinoides (TC).

Varios agentes citostticos se han evaluado como monoquimioterapia (tabla 2).
Un ensayo de fase II (Moertel et al.1986) ensayo la eficacia de cisplatino
(CDDP).Quince pacientes fueron tratados mostrando slo una respuesta
parcial.
STZ ha mostrado muy poca actividad en monoterapia (Oberg et al. 1987).
DTIC (Bukowski et al. 1994) fue evaluada en un ensayo de fase II con 63
pacientes, mostrando un TR de 16%.
76
Dos estudios evaluaron la eficacia de gemcitabina (Kulke et al. 2004b) y

docetaxel (Kulke et al. 2004a) como monoterapia, no mostrando respuesta en
ninguno de los dos ensayos.
Se incluyeron 14 pacientes, en un ensayo con paclitaxel a dosis altas (Ansell et
al. 2001) en la Clnica Mayo, que mostr actividad clnica mnima con
importantes toxicidades, principalmente hematolgicas. En resumen, la
monoquimioterapia no mostr an resultados positivos.
A pesar de los malos resultados de los ensayos anteriores, se han realizado
varios ensayos de fase II explorando el papel de la poliquimioterapia (tabla 2).
La combinacin mayormente evaluada es STZ ms 5-FU.
Moertel & Hanley (1979) randomiz 118 pacientes para recibir STZ ms 5 FU o
STZ ms ciclofosfamida. Se inform de una TR de 33 y 26% respectivamente.
En el estudio Engstrom et al. 1984, los pacientes aleatorizados con TC para
recibir STZ ms 5-FU o DOX como agente nico, mostrando un TR de 22% para
el tratamiento combinado y el 21% para DOX.
Oberg et al. (1987) observaron tres respuestas objetivas (10%) en 31 de los
pacientes tratados con esta combinacin.
Debido a los resultados de estos estudios se realizo un ensayo de fase III
(E1281 estudio, Sun et al. 2005) que randomiz 163 pacientes para recibir 5FU ms DOX o STZ ms 5-FU. Los resultados en trminos de TR (15,9 vs 16%,
P=0.82) o SLP (4,5 vs 5,3 meses, P= 0,17) no mostr diferencias
estadsticamente significativas, sin embargo, STZ ms 5-FU era superior a 5FU ms DOX en SVG (24,3 vs 15,7 meses, P=0.02). Los autores concluyeron
que para pacientes seleccionados, la combinacin de STZ y la fluoropirimidinas
sera una opcin adecuada, si la quimioterapia sistmica se considera.
En Cleveland Clinic Foundation (Bukowski et al. 1987), se randomiz a 65
pacientes a 5-FU ms ciclofosfamida ms STZ con o sin DOX mostrando un TR
de 31 y 22% respectivamente.
Otra combinacin ensayada fue 5-FU ms DTIC ms epirrubicina (Bajetta et al.
1998) por un grupo de colaboracin de Italia. En este ensayo, slo dos
respuestas (10%) de los 20 pacientes fueron observadas.
En estudio ms reciente por el mismo grupo, el mismo rgimen con
intensificacin de dosis logro un poco mayor de respuesta (17%), con un
notable aumento de la toxicidad (Bajetta et al. 2002).
Un reciente ensayo de fase II ha evaluado la combinacin de temozolomida y la
talidomida (Kulke et al. 2006a) en pacientes con tumores neuroendocrinos
avanzados de diferentes orgenes, donde de 15 pacientes con TC, slo haba
una respuesta. Por lo tanto, esta combinacin no parece ser activo para los
pacientes con TC.
77
Tabla 2.
Autor
Quimioterapia
TR(%)
SGM(m)
Engstrom et al.(1984)
5-FU + STZ
86
22
16
DOX
86
21
12
Moertel & Hanley (1979)
5-FU
19
26
Moertel et al.(1986)
CDDP
15
NA
Moertel & Hanley (1979)
5-FU + STZ
42
33
ND
CICLOP + STZ
47
26
STZ
3.2
7.5
STZ + 5-FU
24
6.4
18
Bukowski et al.(1994)
DTIC
63
16
20
Bukowski et al.(1987)
5-FU + STZ + CICLOP + DOX
56
31
ND
5-FU + STZ + CICLOP
22
Kulke et al. (2006a)
Temozolomide + thalidomide
15
NA
Kulke et al. (2004b)
Gemcitabine
ND
Kulke et al. (2004a)
Docetaxel
21
24
Ansell et al.(2001)
Paclitaxel
14
ND
Bajetta et al.(2002)
5-FU + DTIC + epirubicin
17
NA
Ollivier et al.(1998)
5-FU + leucovorin + DTIC
11
NA
Sun et al.(2005)
5-FU + STZ
249
16
24.3
15.9
15.7
Oberg et al.(1987)
5-FU + DOX
Moertel et al. (1991)
CDDP + VP16
27
19
Miltry et al. (1999)
CDDP + VP16
11
10
17
Fjallskog (2001)
CDDP + VP16
27
54
NA
Los principales factores pronsticos que se han correlacionado con una mejor
respuesta a la quimioterapia son un buen PS y la edad menor de 60 aos.
78
Ninguno de los regmenes analizados ha demostrado eficacia suficiente para

considerar la quimioterapia como 1era lnea en el tratamiento sistmico en
pacientes con TC avanzada. Por lo que, se han explorando otras formas de
tratamiento antitumoral sistmico basado en la presencia de receptores de
somatostatina y otras caractersticas moleculares como la expresin de factor
de crecimiento vascular endotelial.
Una de las opciones que se ha explorado es la combinacin de agentes
biolgicos con
terapias blanco. Tambin el uso de agentes radiofrmacos anlogos de la
somatostatina como a continuacin analizaremos. Por ltimo el uso de
tcnicas locorregionales han mostrado en algunos casos mejores resultados
que los tratamientos sistmicos siendo una estrategia a considerar en casos
seleccionados como ya se analizo.
TNE pobremente diferenciado gastroenteropancreticos
o tumores gastroenteropancreticos anaplsicos. (TNEPD)
El pronstico de los TNE pobremente diferenciado gastroenteropancreticos o
tumores anaplsicos (tambin referido como tumores de clulas pequeas) es
similar al cncer de pulmn de clulas pequeas, con una mediana de SVG, de
7 meses sin tratamiento.
Moertel et al inicialmente reportaron TR de 67% (RC 17%, RP 50%, y EL 33%) con
la combinacin de CDDP y etopsido (VP-16) en 18 pacientes con tumores
pobremente diferenciados gastrointestinales y pancreticos. La TR para los
pacientes con tumores bien diferenciados fue de 7% (n=27, RP 7%), subrayando
el hecho de que este rgimen es menos eficaz para este grupo de tumores
(Moertel et al. 1991).
Mitry et al. (1999) observaron una TR en tumores pobremente diferenciados
con n=41 de 41.5% y en tumores bien diferenciados con n=11 de 9%, lo que
confirma los resultados obtenidos por el grupo de la Clnica Mayo.
En contraste, otro estudio con este rgimen en tratamientos de segunda o
tercera lnea no confirma la relacin entre el grado de diferenciacin y la TR.
Una posible explicacin es que los pacientes con tumores bien diferenciados
incluidos en estos ensayos tuvieron una rpida progresin clnica y algunos de
ellos eran tumores carcinoides atpicos de pulmn, que son ms sensible a la
quimioterapia basada en cisplatino (Fjallskog et al. 2001).
Un reciente ensayo de fase II se combino paclitaxel, carboplatino y VP-16 por
Hainsworth et al. (2006). Setenta y ocho pacientes con tumores
neuroendocrino pobremente diferenciado histolgicamente confirmado fueron
incluidos.
79
Cincuenta y tres por ciento mostraron respuestas importantes con una TR

completa del 15% y SVG media de 14,5 meses. La toxicidad fue importante,
neutropenia grado 3 / 4 presente en 82% de los pacientes y tres pacientes
murieron como consecuencia de la sepsis neutropnica.
Kulke y col. (2006b) han informado de la eficacia del rgimen de CDDP ms
irinotecn
entre los 18 pacientes con TNE avanzado. Slo una respuesta radiolgica se
observ de los cuatro de los pacientes con TNE poco diferenciadas y no hubo
respuestas radiolgicas en los 14 pacientes con tumores bien diferenciados.
La eficacia del tratamiento con quimioterapia basada en oxaliplatino (rgimen
FOLFOX-4) fue evaluada en 16 pacientes (8 TNE de bajo grado y 8 TNE de alto
grado) y reportado en la Reunin de 2006 de ASCO por Wiedenmann et al. Se
observ estabilidad lesional en el 62,5% de los pacientes, a pesar del hecho de
que en la mayora de los pacientes (n=13) tena un valor Ki-67% =>10% (Pape
et al. 2006), lo que sugiere que este rgimen puede ser una opcin en los
tumores con un potencial altamente agresivos.
Conclusiones del Tratamiento con Quimioterapa en TNE:
La quimioterapia es una opcin con moderada actividad en TNE bien
diferenciados y con una alta actividad en los pobremente diferenciados.
La monoquimioterapia (MQT) mas activa son STZ, adriamicina, 5fu y
DTIC con TR del 15-35% para TPE y 5-15% para TC.
La poliquimioterapia (PQT) obtiene mayor TR y mayor SV en TPE que
MQT.
STZ + ADM o 5Fu se considera el tratamiento estndar para los TPE,
como opcin 5Fu + DTIC + Epirrubicina, otros.
No se considera de primera lnea QT para TC y la combinacin con STZ,
5Fu, DTIC, adriamicina, temozolamida debe considerarse solo tras el
fallo de los otros tratamientos.
El plan CDDP-VP16 debe ser de eleccin para los tumores
indiferenciados.
Se debe considerar combinar los tratamientos locorregionales agresivos
y los tratamientos sistmicos.
80
Necesarios fase III para determinar el papel de la quimioterapia en los

diferentes subgrupos de pacientes.
RADIOFARMACOS ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA

El Ocreoscan (+) indica presencia de receptores de somatostatina. El agente
teraputico consiste en la unin de una molcula radioactiva a una Anlogo de
Somatostatina.
Las molculas ms utilizadas son: 111-In-ocreotida, 90-Y-ocreotida o 177Lu-ocreotato.
El Ocreotato tiene afinidad por el receptor del subtipo 2 de la somatostatina 9
veces mayor que la Ocreotida. A su vez el 177-Lu provoca radioactividad 3
veces mayor que el 111-In-ocreotida por el tipo de irradiacin emitida con
menor captacin en rin, bazo e hgado.
Uno de los centros con mayor experiencia en el uso de radioactivos anlogos
de la somatostatina es Eramus Medical Center de Holanda. En el mismo,
Kwekkeboom et al., en el 2005, realizo ensayo con 177-Lu-ocreotato en
pacientes con TNE GEP con metstasis heptica. Se incluyeron 131 pacientes.
Los resultados publicados son: 2% respuesta completa, 28% respuesta parcial,
16% respuesta mnima, SLPm 40 m, SVGm 46 m. el tratamiento fue bien
tolerado presentando toxicidad hematolgica grado 3 y 4 en un 3.6 %.
NUEVOS TRATAMIENTOS.
A la luz de los resultados obtenidos con el actual enfoques de tratamiento, la
teraputica lgica y el enfoque de la investigacin debe incluir tratamientos
secuenciales con estrategias agresivas locales y tratamiento sistmico, con una
mejor seleccin de candidatos basado en factores predictivos clnicos,
patolgicos, y moleculares, el desarrollo de nuevas terapias dirigidas, y la
combinacin de estos con la quimioterapia o con otras terapias dirigidas. La
siguiente tabla (tabla 3) refiere a los ltimos estudios con terapias moleculares
y combinaciones con quimioterapia.
81
Tabla 3.
Droga
RP
TPE TC TPE
Gefitinib
EL
TC
TPE
EP
TC
TPE
SLP
TC
TPE
TC
6m
39 57 10% 5%
14% 32%
6m
27
63%
24 s
75% 93%
43 s
42s
6m
6m
(Hobday Tj,
2006)
Imatinib (Carr
4%
K, 2004)
Sunitinib (Kulke 66 43 13% 2%
MH, 2005)
Everolimus +
13 18 18% 13% 55% 81%
15%
40
80%
20%
70% 92%
6%
68%
7%
6%
Ocreotide (Yao
J,2006)
Endostatin
0%
5.8 m 7.6m
(Kulke MH,
2006)
Bevacizumab + 18 16 24% 0%
8%
Temozolamida
(Kulke MH,
2006)
Talidomida +
11 15 45% 7%
Temozolamida
(Kulke MH,
2006)
8. Seguimiento
(ESMO Clinical recommendation, 2009)
Cada 3 meses bajo tratamiento con AS y/o INF .

Cada 3-6 meses tras ciruga, para diagnosticar recadas quirrgicas.
Se debe incluir marcadores BQ cada 3 meses y TC cada 6 meses en los

primeros 5 aos y despus en forma anual.
82
CANCER DE ESOFAGO
Diagnstico
Anamnesis y exmen fisico.

Esofagogastroduodeno.
Fibroesofagoscopa. Biopsia.
Ecografa Endoluminal (opcional).
Rx Tx (F y P).
TAC de Trax y Abdmen
Fibrobroncoscopa: sobre todo en pacientes con tumores del tercio
medio o en aquellos con sintomatologa respiratoria.
Funcional y Enzimograma Heptico.

Hemograma, VES.
Albuminemia.
Clasificacin anatmica y TNM

La particular constitucin anatmica del esfago, muy distensible y
carente de serosa, su largo recorrido crvico-mediastinal en estrecho
contacto con estructuras vitales, as como su compleja red de drenaje
linftico hacen que estos tumores tengan su debut clnico bajo formas
locorregionalmente avanzadas en casi el 75% de los casos.
Habitualmente del punto de vista anatmico se divide al esfago en tres
partes, a saber: esfago cervical, torcico y abdominal.
Esfago cervical:
Se extiende desde un plano que pasa por el

borde inferior del cricoides hasta el agujero
superior del trax. Mide 5 cm.
Esfago torcico:
Se extiende desde la entrada al trax hasta el

diafragma. Mide 18 cm.
Esfago abdominal:
Se extiende desde el diafragma hasta el

estmago. Mide 2 cm.
Con fines teraputicos se divide al esfago en :
83
1/3 superior:
Que no es pasible de ciruga (presencia de

grandes vasos, imposible disecar ganglios,
etc.). Representa 15 % de los tumores
esofgicos.
1/3 medio:
Aproximadamente el 40 % a 50 % de los
tumores de esfago se originan en este
sector. Son potencialmente quirrgicos.
1/3 inferior:
Corresponde al 35 % a 45 % de los tumores

esofgicos.
Estadificacin
El estadio determina si la intencin de la estrategia teraputica ser
curativa o paliativa. El Comit Estadounidense Conjunto sobre el Cncer
(AJCC, por sus siglas en ingls) ha designado los estadios mediante la
clasificacin TNM (T= tumor, N= ganglios, M= metstasis).
Tumor Primario (T)
TX:
No puede establecerse un tumor primario.
TO:
No hay evidencia de tumor primario.
Tis:
Carcinoma in situ.
T1:
Tumor invade la lmina propia o la submucosa.
T2:
Tumor invade la muscularis propia.
T3:
Tumor invade la tnica adventicia.
T4:
Tumor invade las estructuras adyacentes.
Ganglios linfticos regionales (N)

NX:
No pueden establecerse ganglios linfticos regionales.
NO:
No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1:
Metstasis en los ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia (M)

MX:
No puede establecerse metstasis a distancia.
MO:
No hay metstasis a distancia.
M1:
Metstasis a distancia.
Para tumores del esfago torcico medio, usar solamente M1b, ya que
estos tumores con metstasis en ganglios linfticos no regionales tienen un
84
pronstico tan precario como aquellos con metstasis en otros lugares

distantes.
Estadios
Estadio O:
Tis
No
Mo
Estadio I:
T1
No
Mo
Estadio IIA:
T2
No
Mo
T3
No
Mo
T1
N1
Mo
T2
N1
Mo
T3
N1
Mo
T4
Cualquier N
Mo
Estadio IV:
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA:
Cualquier T
Cualquier N
M1a
Estadio IVB:
Cualquier T
Cualquier N
M1b
Estadio IIB:
Estadio III:
El sistema de clasificacin actual para el cncer esofgico se basa

mayormente en los datos retrospectivos del Comit Japons para el
Registro del Carcinoma Esofgico. Este aplica generalmente a los
pacientes con carcinoma escamosos del tercio superior y mediano del
esfago, al contrario del frecuentemente comn cncer adenocarcinoma
de acoplamiento esofgico y gastroesofgico distal. En particular, la
clasificacin de los ganglios linfticos abdominales comprometidos
como enfermedad M1 ha sido objeto de crtica. La presencia de ganglios
linfticos abdominales positivos no parece acarrear un pronstico tan
grave como el de la metstasis a los rganos distantes. Los pacientes
que presentan linfadenopata regional o del eje celaco, no deben ser
necesariamente considerados como que tienen enfermedad no resecable
debido a la metstasis. La exresis completa del tumor primario as
como una linfadenectoma apropiada debe llevarse a cabo siempre que
sea posible.
II) TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LOCALIZADA (T is- T1-2 N0)
85
La ciruga es potencialmente curativa en tumores pequeos limitados al

rgano, sin compromiso ganglionar, en donde es posible un R0.
1. Ciruga
Contraindicaciones:
- fstula trqueo-brnquica constituida.
- tumores cervicales
Si no es R0 la mayora tienen RL y a distancia
Si post ciruga es:
- R1-2
QTRT en base a CDDP/5Fu o ciruga

dependiendo de la extensin
- N(+)
QTRT en base a CDDP /5Fu
2. QTRT definitiva
QT/RT es superior a RT exclusiva.
QT/RT tiene porcentajes de SV y control local comparables a la
ciruga sola.
Es una alternativa vlida a la ciruga en pacientes inoperables o que
rechazan la misma.
Plan: CDDP 75 mg/m2 i/v D1 + 5Fu 1g/m2
i/c D1-4 c/28 d,
durante la primera y ltima semana de la RT (50.4Gy)

Luego de la RT realizar 2 ciclos ms de CDDP/5Fu a iguales dosis.
3. Tratamiento de soporte: (en pacientes con PS
3, o que no toleran
tratamiento oncoespecfico)
-
Paliacin de la disfagia
RT
Tubo endoluminal
Lser
Terapia fotodinmica
Dilataciones
Soporte Nutricional (enteral)
Manejo del dolor: farmacolgico, RT
La seleccin del tratamiento se debe realizar en forma individual.
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA (T1-2 N1 T3-4 N0-1)
86
1. QTRT (reestadificar con FGC, TAC, PET)

a) si hay respuesta completa Observacin
b) si hay respuesta parcial Ciruga de salvataje.
c) si progresa
QT paliativa en base a CDDP o tratamiento
sintomtico
2. Neoadyuvancia
RT:
no demostr beneficio.
QT:
sin rol fuera de trabajos clnicos.

QTRT:
mejora
la
mayor % de R0 y control
resecabilidad
con
locorregional, sin
claro beneficio en la SV. No hay datos

suficientes como para considerarla estndar.
3. Adyuvancia
Con Rt+QT demostr beneficio en trmino de sobrevida libre de
recurrencia y sobrevida de un 9% en adenocarcinomas de la unin
esofagogstrica.
Indicado en:
T3-4 N0-1 posquirrgico
Alto riesgo: T2 N0: con adenocarcinoma pobremente diferenciado,
invasin linfovascular o neurovascular
< de 40 aos.
Plan:
Primera serie pre RT: 5 Fu 425 mg D1-D5 en bolo y Leucovorin 20
mg D1-D5 en bolo.
RT: dosis de 4500 cGY
1 serie de QT concurrente con inicio de RT:
5Fu y leucovorin a iguales dosis que plan
anterior por 4 das.
2 serie de QT concurrente con final de RT:
5Fu y leucovorin a iguales dosis que plan
anterior por 3 das.
Finalizada la QT-RT concurrentes se contina con 2 series ms de
QT con el mismo esquema de la primera serie.
87
ENFERMEDAD METASTASICA
1. Tratamiento soporte
Paliacin de la disfagia
- RT
- Tubo endoluminal
- Lser
- Terapia fotodinmica
- Dilataciones
Soporte Nutricional (enteral)
Manejo del dolor: farmacolgico, RT
2. Quimioterapia
Ofrece beneficios:
- Calidad de vida
- control disfagia (60-80%)
Sin beneficio en SV
SVM 8 meses
PQT vs MQT: superior en porcentaje de respuestas y SVM.
Planes:
MQT: CDDP, 5-Fu, Vinorelbine, Taxanos, Mitomicina C.
PQT: CDDP/5Fu
CDDP/taxanos
3. Ciruga (paliativa)
88
CANCER GASTRICO
Diagnstico
-
Bsqueda de sangrado oculto en materias fecales.
Rx de gastro-duodeno con doble contraste. Pueden diagnosticarse

lesiones de 5 a 10 mm en el 75% de los casos. Ulcus con mrgenes
irregulares y pliegues rugosos que no tienen disposicin radiada
desde la lcera, son frecuentes.
Endoscopa con biopsia /biopsias mltiples. El mayor nmero de

biopsias eleva el % de certeza en el diagnstico. Cuatro a siete
biopsias es recomendable.
Tomografa computada. Es el procedimiento de eleccin para

detectar metstasis.
No permite establecer el grado de penetracin del tumor en el
espesor de la pared gstrica ni el compromiso de los ganglios
linfticos. Cerca del 50% de los pacientes tienen enfermedad ms
extendida, en el momento de la laparotoma, que lo detectado por la
TAC.
Ecografa endoscpica. Permite establecer con mayor precisin la

profundidad de la invasin tumoral (T) y es ms precisa para detectar
la
presencia
de
metstasis
ganglionares
(83%
de
correcta
estadificacin y 66% de deteccin de los ganglios metastasiados).

-
Laparotoma. Es el principal mtodo para establecer el estadio y el

grado de resecabilidad. Su realizacin no aumenta la tasa de
mortalidad.
CEA. El 40% - 50% de los pacientes con cncer gstrico tiene una
elevacin de este marcador en la etapa de diseminacin metastsica.
Es ms importante para el seguimiento que para el diagnstico.
Clasificacin TNM UICC 1997

La clasificacin se aplica solamente a los carcinomas. Debe existir
confirmacin histolgica de la enfermedad.
Los siguientes son los procedimientos para evaluar las categoras T, N y
M.
89
Categora T:
examen fsico, imgenes, endoscopa y/o exploracin

quirrgica.
Categora N:
examen fsico, imgenes, y/o exploracin quirrgica.
Categora M:
examen fsico, imgenes y/o exploracin quirrgica.
Subsitios anatmicos:
-
Cardias
Fundus
Cuerpo
Antro y ploro
Ganglios linfticos regionales

Los ganglios linfticos regionales son los ganglios perigstricos a lo
largo de la curvatura menor y mayor, los ganglios a lo largo de los vasos
gstricos izquierdos, vasos hepticos comunes, vasos esplnicos, y
arteria celaca as como los ganglios hepatoduodenales.
La invasin de otros ganglios linfticos intra-abdominales como los
retropancreticos, mesentricos y para-articos los clasifica como
matstasis a distancia.
TNM clasificacin clnica

T
Tumor primario
Tx
Tumor primario no puede ser evaluado
To
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina

propia.
T1
Tumor que invade la lmina propia o submucosa.
T2
Tumor que invade la muscularis propia de la subserosa.1
T3
Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de

estructuras adyacentes.
T4
1 2 3
Tumor que invade estructuras adyacentes.
123
Un tumor puede penetrar la muscularis propia con extensin a los ligamentos gastroclico o
gastroheptico o al epipln menor y mayor sin perforacin del peritoneo visceral que cubre estas
estructuras. En estos casos el tumor es clasificado como T2. Si existiera perforacin del
peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos o epipln, el tumor es clasificado como T3.
2 Las estructuras adyacentes al estmago son el bazo, colon transverso, hgado, diafragma,
pncreas, pared abdominal, suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo.
3 La extensin intramural al duodeno o al esfago es clasificada por la profundidad de mayor
invasin en cualquiera de esos sitios incluyendo al estmago.
90
Ganglios linfticos regionales
Nx
Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.
No
Ganglios regionales sin metstasis.
N1
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales.
N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales.
N3
Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia
Mx
Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.
Mo
Sin metstasis a distancia.
M1
Metstasis a distancia.
pTNM
clasificacin patolgica
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

pNO. El examen histopatolgico de un espcimen de linfadenectoma
regional debe incluir habitualmente 15 ms ganglios linfticos.
Grado Histopatologico
Gx
Grado de diferenciacin no puede ser evaluado
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
G4
Indiferenciado.
Estadificacin
Estadio O
Tis
No
Mo
Estadio IA
T1
No
Mo
T1
N1
Mo
T2
No
Mo
T1
N2
Mo
T2
N1
Mo
T3
No
Mo
T2
N2
Mo
T3
N1
Mo
T4
No
Mo
T3
N2
Mo
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
91
Estadio IV
T4
N1,N2,N3
Mo
T1, T2, T3
N3
Mo
Cualquier T
Cualquier N
M1
Resumen
T1
Lmina propia, submucosa.
T2
Muscularis propia, subserosa.
T3
Penetra la serosa.
T4
Estructuras adyacentes.
N1
1 a 6 ganglios
N2
7 a 15 ganglios
N3
ms de 15 ganglios.
II) TRATAMIENTO DEL CNCER GSTRICO LOCALIZADO

La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo. Es recomendable en
estadios Tis-T3; N0-N2 M0 o T4N0M0.
1. CIRUGA
Gastrectoma total
Debe realizarse en los tumores que se topografan en el sector proximal del
estmago, en el tercio medio y en caso de tumores difusos.
Gastrectoma subtotal
Se realiza en lesiones limitadas al antro
-
Mismos resultados que gastrectoma total
Margen:
2 cm tu localizados
5 cm infiltrantes
Menores complicaciones y mortalidad
Linfadenectoma
No existe consenso acerca del tipo de vaciamiento ganglionar a realizar. La
linfadenectoma tipo D2 no habia demostrado ser superior a D1.
Sin embargo varios trabajos randomizados muestran mayor sobrevida a 5
aos cuando la ciruga es D2 comparada con D1 en manos especializadas.
Un reciente trabajo publicado en 2006 muestra que la sobrevida global con
D3 es superior a D1.
92
El vaciamiento ganglionar debera incluir un mnimo de 14-16 ganglios.

2. TRATAMIENTO ADYUVANTE
E IB- EIV MO
Quimio-radioterapia concurrentes
Est demostrado su beneficio en trminos de sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global.
Plan:
Primera serie pre RT: 5 Fu 425 mg en bolo D1-D5 y Leucovorin 20 mg
en bolo D1-D5
RT: dosis de 4500 cGY a partir del D28
1 serie de QT concurrente con inicio de RT:
5Fu 400mg/m2 en bolo y leucovorin 20
mg/m2 en bolo por 4 das.
2 serie de QT concurrente con final de RT:
5Fu 400mg/m2 en bolo y leucovorin 20
mg/m2 en bolo por 3 das en la 5 semana de
RT.
1 mes despus de Finalizada la QT-RT concurrentes se contina con 2
series ms de QT con el mismo esquema de la primera serie.
Quimioterapia exclusiva
No existe consenso sobre su beneficio.
3. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE E II A IV MO
El
estudio
MAGIC
que
utiliza
ECF
como
QT
peroperatoria,
(neoadyuvante y adyuvante) ha demostrado beneficios en sobrevida con

respecto a la ciruga sola en estadios localizados, resecables.
La QT mejora la SVLE y SVG en este subgrupo de pacientes. Otros ndices
tambin mejoran con este plan, como el tamao tumoral, y la extensin del
compromiso nodal.
Este plan ofrece dificultades para su implementacin en el medio ya que
requiere de infusin continua por 21 das e incluye epirrubicina.
Sin embargo podra ser una opcin vlida en casos de tumores gstricos
resecables, cuando el paciente sea enviado a consulta oncolgica en el
preoperatorio.
TRATAMIENTO DEL CNCER GSTRICO AVANZADO
93
Cncer gstrico localmente avanzado

El cncer gstrico localmente avanzado se define como irresecable
inicialmente. La sobrevida promedio para los pacientes no tratados es
de 11 meses. El objetivo primario es la resecabilidad.
Estadios III: T3-T4, N+, M0
La
quimioterapia
neoadyuvante
podra
ser
una
opcin
para
el
tratamiento del cncer gstrico en esta etapa.

Existen numerosos estudios fase 2 con distintos planes de QT que
demuestran la posibilidad de aumentar la resecabilidad de los tumores
localmente avanzados. No existe un rgimen ptimo.
Sin embargo este aumento de la resecabilidad
hasta ahora no ha
demostrado beneficio en trminos de sobrevida en comparacin con la

quimioterapia exclusiva.
Cncer gstrico diseminado
El cncer gstrico diseminado es el estadio IV. La sobrevida promedio
estimada sin tratamiento de 3 meses y los
objetivos del tratamiento
son: paliacin de sntomas, mejorar la calidad de vida y sobrevida.

La revisin de 4 trabajos randomizados utilizando los planes de QT ms
frecuentes vs. el mejor tratamiento de soporte (MTS) mostr que la
sobrevida mediana con QT es superior al MTS.
La QT mejoro la calidad de vida de los pacientes diseminados en los
estudios diseados exclusivamente para evaluar esta variable.
La evaluacin de monoterapia vs. PQT mostr que existen ventajas
estadsticamente significativas en sobrevida global con PQT sobre
monoterapia. La diferencia neta es de 1 mes.
Los planes recomendados asocian 3 drogas que incluyan el cisplatino y
la epirrubicina.
El ECF (epirrubuicina, cisplatino, 5 fluouracilo) es el que ha
mostrado mejores resultados.
El DCF (Docetaxel+5 Fu+CDDP) tiene resultados superiores en
tiempo a la progresin, en respuestas globales y una modesta
ventaja en sobrevida con respecto a los planes clsicos pero con
elevada toxicidad. Por ello debera reservarse para individuos
jvenes con buen performance status.
El CDDP+5 Fu (cisplatino, 5 fluouracilo) contina siendo un plan
estndar.
94
El 5 Fu+Irinotecan (con infusin continua de 5 Fu) es una

alternativa vlida para
los pacientes con contraindicaciones
para recibir cisplatino.

-
La asociacin de 5 Fu+antraciclinas
son alternativas vlidas
y el 5 Fu
monodroga
para los pacientes que no pueden
recibir los planes de eleccin.

Planes de Quimioterapia
-
ECF (c/ 3 semanas)

Epirrubicina: 50 mg/m2 D1
Cisplatino: 60 mg/m2 D1
5-Fu: 200 mg/m2 D1 al 21
DCF (cada 21 dias )

Docetaxel: 75 mg/m2 D1
5 Fu: 750 mg/m2 en Infusin contnua D1-D5
CDDP: 75 mg/m2 D1
CDDP+5 Fu (cada 28 dias )

Cisplatino: 100 mg/m2 D1
5 fluouracilo: 1000 mg/m2 en Infusin contnua D1-D5
5 Fu+ Lv + Irinotecan (semanal por 6 sem)

Irinotecan 80 mg/m2 D1
Leucovorin 500mg/m2 en 2 horas
5 Fluouracilo 2000 mg/m2 I/c de 22 hs
5 Fu (cada 28 dias)
5 Fluouracilo 1000 mg/m2 I/c D1 D5 cada 28 das.
95
2009
CANCER DE COLON Y RECTO
I) DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Diagnstico
COLON
Tumor primario
Endoscopa con biopsia

Estudio endoscpico completo del colon en el pre o
postoperatorio si no es posible al momento del diagnostico
Estadificacin
Ecografa de abdomen
Par Radiolgico de trax
De valoracin general
Hemograma
Funcin heptica
Funcin renal
No rutinarios de acuerdo a extensin loco-regional y sospecha

de siembra a distancia:
TAC Trax-abdomen-pelvis
Cistoscopia
Centellograma seo
TAC del SNC
PET no esta indicado de rutina, se puede considerar : en la
estadificacin y en la recada.
Considerar en pacientes con metstasis nica resecable y en

la recada bioqumica en pacientes sin evidencia de recaida
local o sistmica por otros mtodos.
CEA: es un marcador inespecfico, que se eleva en diversas

patologas benignas y malignas (pulmn, colon, mama
etc). No tiene valor en tamizaje para cncer de colon. Es
til como elemento de
valor pronstico y en el
seguimiento de la enfermedad, si bien no en todos los

casos.
El Ca 19-9 puede elevarse en tumores
96
mucosecretantes y ser de utilidad cuando el CEA no

presenta alteraciones.
RECTO
Tumor primario
Rectosigmoidoscopa con biopsia
FCC en busca de un tumor sincronico

ECO transrectal de gran utilidad para evaluar compromiso
parietal y ganglionar, especialmente en la seleccin de
pacientes con tumores superficiales para reseccin local.
De utilidad tambin en la evaluacin
de la respuesta al
tratamiento neoadyuvante.
RNM De utilidad para predecir el compromiso del margen
circunferencial y de los ganglios regionales.
Estadificacin
TAC abdmino-plvica
Cistoscopa en caso de sospecha de compromiso vesical
RxTx
PET no esta indicado de rutina, se puede considerar : en
pacientes con metstasis nica resecable y en la recada
bioqumica en pacientes sin evidencia de recaida local o
sistmica por otros mtodos.
De valoracin general
Hemograma
Funcin heptica y renal
CEA: Iguales consideraciones que en colon.

Estadificacin
Sistema TNM
II) TRATAMIENTO
COLON
E I y II: solo ciruga
E III: ciruga seguida de adyuvancia
E IV: Tratamiento sistmico
Metastasectoma en situaciones puntuales
97
E II de riesgo: adyuvancia discutible dado que el beneficio es del

orden del 5% en sobrevida libre de enfermedad y sin beneficios
en SVG.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
Indicaciones: Estadio III y II de riesgo:
E II de riesgo:
Definicin
- Oclusin Intestinal
- Perforacin de colon
- T4
- Invasin vasculolinftica y perineural
-Otros de menor importancia ( valoracin ganglionar insuficiente, tumor
pobremente diferenciado, CEA preop >5, bordes +, estabilidad de microsatlite, etc.)
Nota: La adyuvancia en el cncer de colon estadio II podr ser indicada

valorando con el paciente el magro beneficio de su aplicacin.
Planes de quimioterapia:
FOLFOX4:
5Fu: 400 mg/m bolo y luego 600 mg/m en 22 hs D 1-2
LV: 200 mg/m en 2hs D 1-2
Oxaliplatino: 85 mg/m en 2hs D1
c/ 15 d x 12 c
FLOX:
5 Fu: 500mg/m2 i/v en bolo semanal x 6
Lv: 500 mg/m2 semanal x 6
cada 8 sem por 3 ciclos
Oxaliplatino: 85 mg/m2 semanas 1, 3 y 5
m FOLFOX 6
Oxaliplatino: 85mg/m2 I/V D1
LV: 400 mg/m2 i/v D1
c/15d
5Fu: 400 mg/m2 i/v seguido de 1200 mg/m2/d x 2 das i/c
x 12 c
98
5 FU/leucovorin:
5FU: 425 mg/m2 i/v D 1-5 cada 28 das
x 6 ciclos.
LV: 20 mg/m2 i/v, 30 previos al 5Fu.
Capecitabine: 2500mg/m2 v/o da, en 2 tomas diarias D 1-14 cada 21-28 das
por 8 ciclos.
PLAN
INDICACIONES
E II alto riesgo E III
PS 0-2
FOLFOX 4
PS 0-2
FLOX
No recomendable mayores 70 aos
cuando NO es posible implementar infusin

continua
5 Fu-LV
PS 0-2
< 70 aos con PS hasta 3
Capecitabine
Intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino
> 70 aos con PS 0-1

Intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino
PS: Performance status

ENFERMEDAD DISEMINADA: Estadios IV
Metastasectoma:
- SV 5a 35-58% post-metastasectoma.
-Valorar:
localizacin, ubicacin en el tiempo: sincrnica vs metacrnica;
operabilidad y resecabilidad
-Objetivos: RO
-En forma esquemtica se representan las conductas ms frecuentes en
estas situaciones.
99
METASTASIS
SINCRONICAS
CIRUGIA
METACRONICAS
PQT
(Colectoma + Metastasectoma)
RESECABLES
METASTASECT PQT
NEOADYUVANCIA CIRUGIA +/- PQT

PSEUDO-NEOADYUVANCIA
COLECTOMIA NEOADYUVANCIA
METASTASECTOMIA PQT
METASTASECT +/- PQT
PS: 0-2
NEOADYUVANCIA CIRUGIA +/- PQT
NEOADYUVANCIA
METASTASECTOMIA PQT
IRRESECABLES
COLECTOMIA
PS 3
PQT
TRATAMIENTO DE SOPORTE
* Planes de quimioterapia utilizados en estadios IV
Esquemas:
FOLFOX 4 (igual al adyuvante)
FLOX
(igual al adyuvante)
XELOX es al menos equivalente a FOLFOX4

Capecitabine: 1700 2000 mg/m2 x 14 das
Oxaliplatino: 130
mg/m2
v/o c/ 21 das x 8 ciclos
i/v en 2 hs D1
FOLFIRI:
5Fu: 400 mg/m bolo y luego 600 mg/m en 22 hs D 1-2
c/ 15 d
LV: 200 mg/m en 2hs D 1-2
x12 c
Irinotecn: 180 mg/m2 D1

IFL:
5FU: 500 mg/m2 i/v
Leucovorina: 20 mg/m2 i/v
semanales durante 4 a 6 semanas
Irinotecan: 125 mg/m2

5 FU/leucovorin: (igual al adyuvante)
100
Capecitabine: (igual al adyuvante)

Bevacizumab
5 mg/Kg i/v cada 15 das + Planes con oxaliplatino o irinotecan
fluopirimidinas.
7.5 mg/Kg i/v cada 21 das + Planes con oxaliplatino o irinotecan
fluopirimidinas.
Irinotecan
- 125 mg/m2 i/v D1-8-15-22 cada 6 semanas
- 300-350 mg/m2 i/v D1 cada 21 das
Cetuximab/Irinotecan
- Irinotecan 300-350 mg/m2 i/v D1 cada 21 da
- Cetuximab1 dosis 400 mg/m2 i/v, luego 250 mg/m2 i/v semanal
Cetuximab/FOLFIRI
- Cetuximab1 vez 400 mg/m2 i/v, luego 250 mg/m2 i/v semanal + FOLFIRI
Bevacizumab:
Indicado en el tratamiento del cncer de colon metasttico con criterio
paliativo en 1 y/o 2 lnea, en asociacin con los planes de quimioterapia ms
efectivos.
Dado que su incorporacin incluye adems otro plan de QT el grupo
recomendado debera cumplir los siguientes requisitos:
-Estadio IV
-Edad menor o igual a 70 aos
-PS 0, I
-Tener una sobrevida estimada mayor o igual a 6 meses.
-En el caso de utilizarse en segunda lnea haber demostrado respuesta en la
primera.
La dosis recomendada es de 5 mg/kg peso cada 14 das asociado a
quimioterapia.
Puede administrarse 7.5 mg/kg cada 21 das + QT.
101
La implementacin de 2 lneas en cncer de colon y recto va a depender de

los planes utilizados previamente y de la existencia o no de respuesta a las
lneas anteriores.
- Cetuximab:
La determinacin del K ras como factor predictivo de respuesta al Cetuximab
es una etapa incorporada en el estudio y tratamiento del cncer de colon.
Las mutaciones del Kras se asocian con menor respuesta y/o peor sobrevida en
pacientes quimio-refractarios.
En primera lnea, es una opcin a tener en cuenta, combinado con
Irinotecan(FOLFIRI)
en
pacientes
con
K-ras
salvaje
que
tengan
contraindicaciones para recibir Bevacizumab.

El beneficio de la combinacin FOLFIRI+Cetuximab (Estudio Crystal) fue
estadsticamente significativo en
SVLP, Respuestas globales y tambin en
sobrevida global, para el subgrupo de pacientes con Kras salvaje.

Las 2 lneas van a depender de los planes utilizados previamente
1 lnea
Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas
+ Bevacizumab
2 lnea
Planes con irinotecan y fluopirimidinas
+Bevacizumab
FOLFIRI o Irinotecan + Cetuximab
Planes con irinotecan y fluopirimidinas
Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas
+ Bevacizumab
+ Bevacizumab
FOLFIRI + Cetuximab *
FOLFOX o XELOX + Cetuximab
5 Fu/LV o Capecitabine +/Bevacizumab
Alguno de los planes anteriores

Cetuximab + Irinotecan
* En pacientes con K-ras salvaje y que tengan contraindicaciones para recibir Bevacizumab.
La progresin luego de la utilizacin de planes con fluopirimidinas asociadas

con sales de platino en primera lnea permite sugerir la utilizacin del
irinotecan en segunda lnea asociado o no a las fluopirimidinas.
102
La combinacin con Bevacizumab en primera lnea, puede mantenerse en

segunda lnea cambiando la QT asociada.
El uso del Cetuximab en segunda lnea puede realizarse ante la progresin de
planes con sales de platino y bevacizumab o incluso con planes que utilizaron
irinotecan.
La combinacin cetuximab+irinotecan luego de progresin con irinotecan, ha
mostrado beneficios en respuestas globales y mayor tiempo a la progresin
estadsticamente significativos.
La implementacin de 3 lneas en cncer de colon metastsico es cada vez
mas frecuente y depender de los tratamientos recibidos previamente y de las
respuestas observadas.
Se
pueden
utilizar
entre
otros
Irinotecan,
Mitomicina
C,
Taxanos
Gemcitabine; solos o combinados como terapia de salvataje

Tratamiento sistmico contnuo, (QT de Mantenimiento)
La utilizacin de tratamiento sistmico continuo en cncer de colon avanzado
ha sido explorada desde hace algunos aos.
Si bien existe tendencia creciente a mantener la QT luego del tratamiento
inicial
hasta la progresin tumoral, con el mismo o con planes de QT
diferentes y con menor toxicidad; la significacin estadstica de esta modalidad

de tratamiento continuo en SVG ha sido marginal en los estudios que no
incluan los Ac monoclonales.
Hay estudios en curso que exploran esta modalidad de tratamiento continuo vs
intermitente incluyendo Ac monoclonales con resultados definitivos an
pendientes.
IV) SEGUIMIENTO
- Luego de Ciruga con/sin tratamiento adyuvante.
Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4 y 5 ao.
CEA: cada 3 meses por 3 aos, en E II-III .
Aumento asintomtico del CEA:
- Repetir el estudio
- Valorar funcin renal y heptica
- Evaluacin imagenolgica y endoscpica. Considerar PET si
est
disponible
Si la evaluacin completa es negativa: observacin
103
TAC Tx-abd: anual en pacientes de alto riesgo de recada que son candidatos
a ciruga pretendidamente curativa de rescate.
FCC: pre y/o postoperatoria, al ao de la intervencin, a los 3 aos y si es
normal, cada 5 aos.
B) RECTO
E I: T1N0MO, Sm1, Topografa distal sin elementos de riesgo histolgico
(menores de 3 cm, grado histolgico I o II sin invasin vascular o linftica y con
margen negativo todas las caractersticas presentes), la reseccin transanal es
una opcin. Con margen negativo tratamiento suficiente.
EI: T1-T2N0M0, Sm2
o con elementos de riesgo histolgico en topografa
distal, la indicacin es ciruga radical. Si no fuese pasible de ciruga, puede

realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT +/- QT.
EI: T1-T2 N0M0 recto medio y alto, ciruga sin tratamiento adyuvante si el
estadio Patolgico se mantiene.
E II y III: T3-T4 N0MO, o cualquier T N+, QT-RT neoadyuvante seguida de
ciruga es la mejor opcin. En presencia de N+ se indica adyuvancia sistmica
posterior a la ciruga.
Otra opcin es la ciruga seguida de adyuvancia.
E II y III: T3-T4 N0MO, o cualquier T N+ topografa en recto alto, ciruga
seguida de adyuvancia sistmica si es N+.
-Tumor irresecable o prximo a margen anal:
- Tto neoadyuvante.. resecable: tto quirrgico + adyuvancia
no resecable: RT radical
E IV: tratamiento sistmico igual que en colon.

La metastasectoma tiene iguales consideraciones que en cncer de colon.
-Es fundamental considerar, antes de tomar conducta teraputica, el concepto
patolgico de Mesorrecto. Solicitar informacin al patlogo sobre la condicin
del mismo en la reseccin, si est indemne o incompleto y tambin
informacin sobre el margen circunferencial.
-Es de destacar que la escisin total del mesorrecto (ETM) es un factor
104
pronostico fundamental en la ciruga de recto:

Cuando est indemne, disminuye la recurrencia y aumenta la SVLE.
-La evaluacin del margen circunferencial tambin es un factor pronostico y
debe considerarse como ideal, si es mayor a 2 mm.
Potenciales indicaciones de la neoadyuvancia

Tumores distales o que comprometen el esfnter.
T1-2 N1
T3 N0-1
T4 para aumentar la resecabilidad
Beneficios de la QT-RT neoadyuvante

Permite la conservacin esfinteriana hasta en un 39 %, con reduccin de la
recada local, menor
toxicidad y sobrevida global similar al tratamiento
adyuvante.
Evaluar
la posibilidad de reseccin quirrgica entre 4 y 6 semanas de
finalizado dicho tratamiento De ser posible la ciruga se proceder a la misma

y una vez recuperado el paciente de la intervencin, se continuar con
tratamiento quimioterpico adyuvante como en colon hasta completar 6 ciclos
de QT.
En caso de no ser posible la ciruga se completar la RT hasta llegar a dosis
radicales en combinacin con 5FU.
Esquemas de tratamiento
Neoadyuvancia
RT-QT (5Fu i/v o i/c) + Ciruga
El 5 Fu concurrente a la RT puede administrarse de diferentes formas:
* 225 mg/m2 dia durante toda la RT.
* 350 mg/m2 en bolo D1-D5 + Leucovorin 20 mg/m2 en bolo D1-D5 en
la semana 1 y 5 de la RT.
*5 Fu 425 mg/m2 i/v en bolo D1-5 al comienzo y al final de la RT
*1000 mg/m2 dia en infusin contnua D1-D4 al inicio y al final de la RT.
Otras opciones:
105
* Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en 2 tomas durante toda la RT.

* Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en 2 tomas de lunes a viernes
durante la RT asociado a Oxaliplatino 50 mg/m2 semanal.
La incorporacin del capecitabine concurrente con RT
asociado o no a
oxaliplatino esta sustentado en estudios clnicos Fase II, estando los estudios
fase III con resultados definitivos pendientes.
Adyuvancia
La mejor opcin para el cncer de recto es la neoadyuvancia seguida de
ciruga.
Cuando los pacientes son intervenidos de inicio, y existen factores de riesgo
para recada local y/o sistmica; se considerar la adyuvancia con RT+QT que
podr estar seguida de QT exclusiva cuando el estado ganglionar sea positivo.
Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los planes de adyuvancia
sistmica son los utilizados en colon incluyendo el oxaliplatino.
La QT concurrente con RT, se har con 5FU a la dosis de 1000 mg/m2 D 1-4
al comienzo y al final de la RT.
3. ENFERMEDAD AVANZADA
En los estadios diseminados son tiles los planes utilizados para el
cncer de colon diseminado.
Dado que la sintomatologa loco-regional compromete la calidad de vida, se
considerar el tratamiento local multimodal segn el caso, a pesar de tratarse
de un estadio diseminado.
IV) SEGUIMIENTO
Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4 y 5 ao.
CEA: cada 3-4 meses por 2- 3 aos.
ECO/TAC abdomen: segn clnica y/o laboratorio
RxTx: anual por 2-3 aos
FCC: a los 6-12 meses de la ciruga, luego cada 1-2 aos hasta los 5 aos.
106
CANCER DE REGION ANAL
I)
INTRODUCCIN
El subtipo histolgico ms frecuente es carcinoma
epidermoide y tiene
predominancia por el sexo femenino con estrecha relacin con el virus de HPV
y sus sero-tipos 16 y 18.
El adenocarcinoma es excepcional 1-2% y cuando
se presenta tiene
tratamiento diferente.
Cuando la histologa es mixta, el comportamiento es similar al escamoso.
Hasta un 30 % de los casos se presenta con adenopatas regionales y cuando la
histologa es epidermoide, frecuentemente muestran necrosis.
La curacin en pacientes con ganglios positivos puede alcanzar al 50%.
En esta localizacin la ciruga slo juega un rol en estadios precoces y en
aquellos casos que la RT+QT no ha logrado la respuesta completa.
II) DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Tacto Rectal.
Examen genital.
Ecografa endo-anal especialmente til en la valoracin del esfnter,
ganglios regionales y rganos vecinos.
Estudio endoscpico con biopsia.
Puede requerirse puncin citolgica de adenopatas inguinales.
TAC de Abdmen y Pelvis.
Rx Tx (F Y P) o TAC cuando la situacin lo amerite.
Func. y Enz. Heptico.
Hemograma.
III) TRATAMIENTO
Radio-Quimioterapia concurrentes
Es el tratamiento estndar para pacientes con:
T1 mayor a 10 mm
T2-4 N0
Cualquier T con N+
107
El plan estndar de QT es la combinacin de MITOMICINA C y 5 Fu. Este plan es

superior al de CDDP+5 Fu concurrente con RT en trminos de sobrevida libre
de enfermedad y sobrevida libre de colostoma. La sobrevida global es similar
para ambos planes.
El plan con CDDP tiene mayor mortalidad por toxicidad intrnseca mientras
que la toxicidad hematolgica es mayor para el plan estndar.
Plan estndar:
MIT
C 10 mg/m2 i/v D1y D29
5FU
1 gr/m2/da en I.C D1-D4 y a los 28 das se repite el plan.
En los casos de toxicidad desmedida luego de la primera serie concurrente, se

puede realizar 5FU solo a igual dosis al final de la RT.
El plan con CDDP no sustituye
a la Mit C pero puede considerarse una
alternativa vlida en algunas situaciones:
Intolerancia o contraindicaciones para la Mit C.
En pacientes en que se prevea severa toxicidad hematolgica del plan

estndar.
Con respecto a la RT, la mayora de los ensayos clnicos, manejan
40-50 Gy
hasta T2 y 50-60 Gy para T3-T4.

La RT exclusiva podr considerarse en estadios avanzados cuando se estime
excesivamente txico el plan estndar o los alternativos.
Estadios precoces:
-Tis: el tratamiento es discutido, lo ms aceptado es realizar ciruga endoanal,
seguida de RT para disminuir el riesgo de recada local. Otra opcin es la RT
exclusiva.
-T1 menor 1cm invasor: RT local, pudiendo incluir ltimos 2-3 cm del recto
para involucrar ganglios peri-rectales.
Los adenocarcinomas de canal anal, se deben tratar como tumores de recto
bajo.
Estadios diseminados:
La estrategia fundamental es la quimioterapia. Los
planes ms utilizados
incluyen: -5 Fu+ CDDP
108
-Mit C
-Carboplatino
-Irinotecan
IV) EVALUACIN
A las 8 semanas de finalizado el tratamiento se evaluar respuesta, pudiendo
darse por terminado el tratamiento en caso de respuesta completa.
En aquellos casos que no se alcanza la respuesta completa y no es posible la
preservacin de rgano la ciruga de rescate es
la amputacin abdmino-
perineal.
V) SEGUIMIENTO
Fundamentalmente clnico, para descartar una recidiva loco-regional.
S e recomienda:
-Evaluacin cada 6 -8 semanas durante los primeros 3 a 6 meses de
tratamiento con: Examen fsico y anoscopa .
-Luego cada 3 meses por 2 aos, cada 6 meses por 3 aos y anual despus
de los 5 aos.
-No tiene indicacin el CEA, a menos que se trate de un adenocarcinoma .
109
2009
CARCINOMA DE VIA BILIAR
Los tumores de va biliar pueden asentar en la vescula biliar y en el conducto

cstico o en los conductos biliares (colangiocarcinoma )
II)
VESICULA BILIAR
INTRODUCCION
Se trata de un tumor poco frecuente, representa el 1% de todos los cnceres.
Si bien la etiopatogenia es desconocida dentro de los factores de riesgo se
destacan:
1) Presencia de clculos, particularmente asociado a colecistitis crnica. El
riesgo se relaciona con el tamao de los clculos.
2) Vescula biliar calcificada
3) Plipos en vescula biliar mayores de 10 mm
En cuanto a la anatoma patolgica el mayor porcentaje son adenocarcinomas.
DIAGNOSTICO
El 80% se diagnostican en etapas avanzadas cuando el tumor es irresecable,
dado que se presentan con sntomas inespecficos como ser: dolor abdominal,
disminucin de peso, anorexia, nauseas, colecistitis aguda por obstruccin
neoplsica.
Solo el 10% se diagnostican en el preoperatorio, el 50% en el intraoperatorio y
el 40% en el postoperatorio.
Diagnostico del tumor primario
Ecografa abdominal, ecografa doppler opcional.
Puncin con aguja fina guiada por ecografa.
Valoracin de extensin loco- regional y a distancia:
TAC de abdomen
Rx Tx (F Y P).
Hemograma.
Otros segn situacin clnica
ESTADIFICACION segn TNM
T1a: tumor invade lmina propia.
110
T1b: tumor invade la capa muscular.

T2: tumor invade tejido conjuntivo perimuscular, no ms all de la serosa.
T3: tumor perfora la serosa, o invade el hgado y/o rgano adyacente.
T4: tumor invade vena VPP o arteria heptica o mltiples rganos o
extructuras extrahepticas.
N0: sin compromiso ganglionar.
N1: compromiso ganglionar regional.
M0: sin metstasis a distancia.
M1: metstasis a distancia.
E IA: T1 N0 M0
E IB: T2
N0 M0
E IIA: T3 N0 M0
E IIB: T1-3 N1 M0
E IIII: T4 N cualquiera M0
E IV: cualqier T cualquier N M1
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo para estadios
tempranos.
1) Tumores resecables
Los pacientes con tumores pT1a
y mrgenes negativos son candidatos a
observacin luego de colecistectoma simple.

Los pacientes con tumores pT2-4 N0-1 MO deben ser estadificados y en caso
de que se trate de tumores M0, debe realizarse colecistectoma radical y se
aconseja tratamiento adyuvante.
Los que ms se benefician del tratamiento adyuvante son aquellos pacientes
con tumores N + o margen positivo ya que presentan mayor riesgo de recada.
Opciones a considerar segn extensin lesional, comorbilidades y PS:
Radio/Quimioterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Estas tres opciones se pueden considerar indistintamente, pero en pacientes
con GL (+) o mrgenes positivo, se aconseja realizar Radio/Quimioterapia si el
PS y las comorbilidades lo permiten.
2) Tumores irresecables
Quimioterapia
Radio/Quimioterapia
111
Radioterapia
Esquemas de tratamiento:
Quimioterapia: mltiples estudios fase II demuestran el beneficio del
tratamiento sistmico adyuvante. Un estudio reciente fase III muestra un
beneficio en SVLP y SVG en pacientes con carcinoma de va biliar PS 0-2
con la utilizacin CDDP/Gemcitabine, de acuerdo al siguiente esquema:
CDDP 25 mg/m2 D1 y 8 / Gemcitabine .1000mg/m2 D1,8 y15
Otros regmenes de PQT a considerar:
Gemcitabine 1000 mg/m2 en infusin de 100 min D1y 8 / Oxaliplatino
100 mg/m2 D2 cada 15 das
Gemcitabine 1000 mg/m2 D1,8 y15
/ 5FU
600 mg/m2 / LV 25
mg/m2 D1,8 y15 cada 28 das

Gemcitabine 1000 mg/m2 D1 y 8/ Capecitabine 1300 mg/m2 en dos
tomas diarias D1-14 cada 21 das
Capecitabine 2000 mg/m2 en dos tomas diarias D1-D14/ Oxaliplatino
130 mg/m2 D1 cada 21 dias
De tratarse de un paciente no candidato a PQT considerar:

Gemcitabine 1000 mg/m2 D1,8 y 15 cada 28 das
Capecitabine, 2500 mg/m2 da D1-D14 en dos tomas diarias cada 21
das.
5 FU 425 mg/m2/ LV 20 mg/m2 cada 21 das.
RT/QT con 5 FU a considerar en pacientes con buen PS, con GL (+) o
mrgenes positivo.
5FU 500 mg/m2 en bolo 3 das consecutivos al inicio y final de RT
Capecitabine 1600 mg/m2 de lunes a viernes en 2 tomas diarias
durante la RT
RT (54 Gy sobre lecho tumoral y regin ganglionar.)
SEGUIMIENTO
En aquellos pacientes tratados con criterio radical:
112
Control clnico cada 3 meses durante los 2 primeros aos.

Ecografa de abdomen cada 6 meses durante los 3 primeros aos y Rx de
Torax anual
Luego del tercer ao se podrn espaciar los controles clnicos cada 6 meses e
imagenolgicos cada 12 meses.
III)
COLANGIOCARCINOMA
INTRODUCCION
Son tumores menos frecuentes que los de vescula biliar.
Se dividen en: - intrahepticos (constituyen por frecuencia el segundo tumor
heptico)
- extrahepticos (son los mas frecuentes de los conductos
biliares).
Los tumores extrahepticos se subdividen en: - tumores del tercio superior o
de Klatskin' s (50%)
- tumores del tercio medio
(25%)
- tumores del tercio inferior
(19 %)
La distribucin mundial es similar a la del carcinoma de vescula.
La etiopatogenia es desconocida, se asocia a mltiples factores de riesgo:
1) CUC
2) Colangitis esclerosante primaria
3) Hepatolitiasis
En cuanto a la AP se trata en la gran mayora de los casos de adenocarcinomas.
DIAGNOSTICO
En la gran mayora de los casos el diagnostico es tardo.
Los sntomas son inespecficos: disminucin de peso, anorexia, dolor
abdominal. La ictericia obstructiva es permanente y progresiva y es ms
frecuente cuanto mas abajo se origine el tumor (as los tumores del
extrahepticos topografidos en el tercio superior pueden obstruir el 70 % del
flujo biliar sin causar ictericia)
Diagnostico del tumor primario:
Ecografa de abdomen, la ecografa doppler es opcional.
Ecoendoscopa permite realizar PAAF de los tumores distales.
113
RNM con colangioresonancia de mayor utilidad en va biliar intraheptica

y extraheptica superior
CPER
(colangiopancreatografia
endoscopica
retrograda)
de
mayor
utilidad en tumores de va biliar inferior. Si bien es un mtodo invasivo

con riesgo de infeccin permite obtener diagnostico histolgico y en
algunos casos puede ser teraputico
CEA y CA 19-9
Valoracin de extensin locorregional y a distancia:

TAC de abdomen
Rx Tx (F Y P).
Hemograma.
ESTADIFICACION segn criterios del TNM

INTRAHEPATICOS
EXTRAHEPATICOS
T1: tumor solitario sin invasin vascular.
T1: tumor confinado al
conducto biliar.
T2: tumor solitario con invasin vascular o
T2: tu. invade ms all de la
pared del
mltiples tumores < 5 cm.
conducto biliar.
T3: mltiples tumores > 5 cm, o compromiso
T3: invasin del higado, va
biliar, pncreas
de vena porta o heptica.
T4: invasin de rg. adyacentes (< via biliar)

divisiones
o de vena porta o heptica
T4: invade VP principal o sus
bilat.
o perforacin de peritoneo visceral.
art. heptica u rg.
adyacentes.
N1: compromiso ganglionar regional.
N1:
compromiso
ganglionar
regional.


114
E I:
T1 N0 M0
E IA: T1
N0 M0
E II:
T2 N0 M0
E IB: T2
N0 M0
E IIIIA: T3 N0 M0
EIIA: T3
N0 M0
E IIIB: T4 N0 M0
E IIB: T1-3 N1 M0
E IIIC: cualquier T N1 M0
E III: T4
cualquier
N M0
E IV:
cualquier T cualquier N
M1
E IV:
cualquier T
cualquier N M1
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo para estadios
tempranos
1) Tumores resecables
En pacientes con buen PS y tumores resecados R1-R2 o N+ considerar:
Quimioterapia.
Radio/Quimioterapia.
Radioterapia.
Estas tres opciones se pueden considerar indistintamente, pero en pacientes
con GL (+) o mrgenes positivo, se aconseja realizar Radio/Quimioterapia si el
PS y las comorbilidades lo permiten.
2) Tumores irrecables
Quimioterapia.
Radio/Quimioterapia.
Radioterapia.
Esquemas de tratamiento: ver aquellos incluidos en cncer de vescula biliar.
SEGUIMIENTO
115
En aquellos pacientes tratados con criterio radical:

Control clnico cada 3 meses durante los 2 primeros aos.
Ecografa de abdomen cada 6 meses durante los 3 primeros aos y Rx de
Trax anual
Luego del tercer ao se podrn realizar los controles clnicos cada 6 meses e
imagenolgicos cada 12 meses.
116
2009
I)
CANCER DE PANCREAS
DIAGNOSTICO
Anamnesis y exmen fsico.
TAC de Abdmen y Pelvis.
Ecografa Abdominal (opcional).
BIOPSIA
Rx Tx (F Y P).
CA 19-9
Hemograma.
Pacientes en que existen dudas de lograr una reseccin potencialmente
curativa: - ECO endoscopa
- RNM
- PET TC
El rol del PET an no est definido, sin embargo cuando existan dudas sobre la
resecabilidad del tumor sera la indicacin mas frecuente.
II) TRATAMIENTO
Enfermedad Resecable T1-3 N0 M0
T1-2 N1 M0
Ciruga
La ciruga es el nico tratamiento curativo del cncer de pncreas, sin
embargo, solo un 20 % de los casos son susceptibles a la misma.
Los pacientes con R0 tienen una SVM 15-19 meses y SV 5a 20%. Las recadas
locales son tan altas como 70% y las metstasis ganglionares son precoces y
ocurren tanto en los ganglios peri-pancreticos como en los para-articos.
Las tcnicas quirrgicas han progresado y eso ha aumentado la SV del cncer
de pncreas resecado de 24 a 41% en estadios con ganglios negativos.
El compromiso ganglionar y la infiltracin venosa son factores de pronstico
adverso pero no constituyen una contraindicacin para la ciruga; sin embargo
la infiltracin arterial si lo es.
Las cirugas con linfadenectoma ampliada no han demostrado beneficios en
SV.
20-25 ganglios es un nmero ptimo en una pancreatectoma.
117
La metastasectoma es una opcin en pacientes con M1 detectada en la ciruga

en un cncer resecable, sin embargo, el beneficio de la reseccin de metstasis
y de recurrencias debe aclarase con estudios randomizados.
Opciones Quirrgicas:
Procedimiento de Whipple: (reseccin pancreato-duodenal)
Pancreatectoma distal: en tumores de cuerpo o cola.
Pancreatectoma total: para lograr mrgenes negativos.
Tratamiento adyuvante
Se ha intentado mejorar los magros resultados en sobrevida de la ciruga
exclusiva desde
hace 2 dcadas, realizando estudios randomizados y
prospectivos para valorar el beneficio de los tratamientos adyuvantes de

radioterapia y quimioterapia luego de obtenida la reseccin completa de la
lesin pancretica.
La mayora de los estudios randomizados muestran que la adyuvancia con
quimioterapia es superior en sobrevida libre de recada y sobrevida global a la
ciruga sola.
El 5 Fu con leucovorin por 6 ciclos es uno de los planes considerados para el
tratamiento adyuvante de los estadios resecables.
El Gemcitabine tiene iguales resultados en sobrevida que el 5 Fu con mejor
tolerancia por lo que el plan semanal por 6 ciclos es el estndar en adyuvancia.
Se recomienda adyuvancia en pacientes resecados, R0-1 y con buen PS.
Si bien existen razones lgicas para emplear la RT+QT en adyuvancia del
cncer de pncreas el nivel de evidencia an,
es insuficiente para su uso
sistemtico.
Sin embargo la RT+QT puede ser considerada en pacientes con alto riesgo de
recada local como son los que presentan compromiso ganglionar o
resecciones R1.
Planes de Tratamiento adyuvante
QT: Gemcitabine 1000 mg/m2 D1, 8 y 15 c/28 das x 6 ciclos.
(otra opcin) 1250 mg/m2 D1 y 8
c/21 das x 6 ciclos.
Se recomienda comenzar la adyuvancia a partir del 10 da de la ciruga

y antes de los 40 das de la misma.
RT/QT: en pacientes de alto riesgo (compromiso ganglionar o de
mrgenes)
118
1. 5Fu
200-225 mg/m2 i/c durante la RT (50,4 Gy)
350 mg /m2 D1-5 i/v en la 1 y 5 sem. de la RT.

500 mg/m2 i/v en bolo D1-3 en la 1 y 5 sem de la RT
2. Capecitabine 1600 mg/m2/d de L a V durante la RT.
Tratamiento Neoadyuvante
Dado el alto porcentaje de pacientes con enfermedad no quirrgica
o con
mrgenes estrechos o positivos luego en la ciruga, la neoadyuvancia sigue

siendo una modalidad de investigacin permanente en el cncer de pncreas.
Se argumenta a su favor con respecto al post-operatorio, que evitara el
tiempo perdido en la recuperacin posquirrgica, que existira una menor tasa
de fallos a nivel de la anastomosis, complicacin mayor postoperatoria, y que
disminuira la incidencia de mrgenes estrechos o positivos.
Puede evitar la ciruga en un 25% de los pacientes, que cuando se realiza la reestadificacin
post-tratamiento
neoadyuvante,
presentan
metstasis
especialmente a nivel heptico.

No existe un plan estndar pero la mayora de los estudios que muestran
beneficio se han realizado con RT+QT, tampoco existen estudios que
comparen neoadyuvancia vs. adyuvancia.
Hay en curso un estudio clnico fase III que podra dilucidar el real beneficio de
la neo vs adyuvancia en cncer de pncreas.
Potenciales indicaciones:
Pacientes con enfermedad localizada y resecabilidad marginal
Pacientes con enfermedad rpidamente progresiva,
Pacientes con invasin vascular venosa y/o arterial, con el objetivo de
tener cirugas R0.
Planes de Neoadyuvancia
1. RT/QT (5Fu i/c o i/v en la 1 y ltima semana de la RT)
- 5Fu 200-225 mg/m2 i/c durante la RT o 350 mg /m2
D1-5 i/v la 1 y 5 sem. de la RT
- Capecitabine 1600 mg/m2/d de L a V durante la RT.
2. Existen planes combinados que utilizan Gemcitabine, Paclitaxel o
combinaciones de ellos con RT
119
Enfermedad Irresecable
T3-T4, N0-1 M0
La conducta en pacientes con enfermedad irresecable no metastsica, no es

estndar. La QT es considerada por algunos grupos como el tratamiento de
eleccin al igual que en los estadios metastsicos.
Sin
embargo
para
otros
grupos,
la
RT
es
considerada
una
opcin
particularmente til en estos pacientes.

La asociacin de radio-quimioterapia es superior a la RT exclusiva siendo la
combinacin con fluopirimidinas el plan de referencia.
La comparacin del tratamiento combinado de RT+QT
con QT
exclusiva
(Gemcitabine), no ha mostrado beneficio a favor de ninguna de las opciones

siendo necesarios mayor nmero de estudios clnicos.
El consenso alcanzado a travs de estudios retrospectivos, no randomizados,
es que los pacientes que se beneficiaran de la RT+QT seran aquellos
previamente tratados con QT que no han tenido progresin despus de 3-4
meses de tratamiento sistmico.
Los pacientes que progresan bajo el tratamiento de QT pueden recibir una
segunda lnea de QT o tratamiento de soporte.
Enfermedad Diseminada
El tratamiento sistmico constituye un pilar en el manejo de los pacientes
portadores de cncer metastsico. En relacin al cncer pancretico, los
resultados son poco alentadores. La QT es mejor al tratamiento de soporte, la
PQT es superior a la mono-quimioterapia y el rgimen de eleccin debe inclur
el Gemcitabine.
Entre los planes de QT que combinan gemcitabine con otras drogas, slo 2 de
ellos
han
mostrado
beneficio
en
SVM,
Gemcitabine
combinado
con
Fluopirimidinas y con Sales de Platino.

Dado que los estudios tienen bajo n de pacientes y la mayora no muestran
ventajas en SVG , se ha recurrido a los metanlisis con los estudios
mencionados.
Las combinaciones de Gemcitabine +Platinos y Gemcitabine+fluopirimidinas
aumentan la SVM con respecto al Gemcitabine monodroga, siendo observado
este beneficio solo en pacientes con buen PS.
Es recomendable dado la alta incidencia de complicaciones tromboemblicas la
anticoagulacin profilctica salvo que existan contraindicaciones.
.
Primera lnea Opciones teraputicas:
120
Buen PS:
PQT: Gemcitabine/Capecitabine
Gemcitabine/Sales de platino
Gemcitabine/Erlotinib: si bien tiene un beneficio
estadsticamente significativo, ste es mnimo y con una mayor
toxicidad
Gemcitabine. 1000 mg/m2 D1 y 8
+ Capecitabine 1300
mg/m2/d D1-14 c/21 das.

Gemcitabine 1000 mg/m2 D1 y 8 + Cisplatino 25 mg/m2 D 1 y 8
c/21 das.
Gemcitabine 1000 mg/m2 D1 + Oxaliplatino 100 mg/m2 D2 c/15
das.
Regular PS:
MQT: Gemcitabine:
5Fu
Capecitabine
Mal PS:
Tratamiento de Soporte (opiceos, derivacin biliar, alcoholizacin
percutnea del plexo celaco, etc)
Segundas lneas:
5 Fu 1000 mg/m2 D1-5 i/c + CDDP 100 mg/m2 D2 c/28 das
Xelox o Folfox
Gemcitabine en pacientes que no lo han recibido
5Fu monodroga o Capecitabine
Seguimiento
Historia clnica y examen fsico cada 3-6 meses por 2 aos.
CA 19.9 y TAC (no hay consenso) cada 3-6 meses por 2 aos.
121
CANCER DE ENDOMETRIO
La forma de presentacin habitual es la metrorragia de la post-menopausia
e implica realizar un legrado fraccionado y sistematizado completo o una
histeroscopia. En ambos mtodos lo fundamental es la obtencin de
material para el diagnstico histopatolgico. El mismo mtodo diagnstico
es vlido para estudiar metrorragias de la paramenopausia. Si existe
sospecha de diseminacin extrauterina puede solicitarse una tomografa
computada.
En la post-menopausia mediante un control con ecografa trans-vaginal la
lnea endometrial mayor a 6 mm, obliga a realizar al menos una
histeroscopia diagnstica. De no contar con ella debe realizarse un legrado
endometrial.
Desde el ao 1988 la estadificacin FIGO es quirrgica, siendo fundamental
determinar la citologa peritoneal, la invasin miometrial y los sitios de
diseminacin loco-regional y ganglionar. Si la paciente no est en
condiciones de ser intervenida se debe utilizar la estadificacin clnica FIGO
de 1971 y plantearse tratamiento radioterpico u hormonal.
Para una correcta estadificacin, de ser posible, estar presente durante la
ciruga un antomo-patlogo para el estudio intraoperatorio de la pieza
quirrgica. En caso contrario el cirujano proceder a la seccin longitudinal
del tero observando si existe compromiso cervical y el grado de invasin
miometrial.
De acuerdo a FIGO se realizar: Incisin mediana infraumbilical (y de ser
necesario supraumbilical), toma de ascitis o lavado peritoneal para estudio
citolgico y completa exploracin de toda la pelvis y el abdomen. El
procedimiento ser la histerectoma total extrafascial, anexectoma bilateral
y
en
casos
especiales:
linfadenectoma
pelviana
lumboartica y
omentectoma.
Otros estudios de estadificacin
122
Radiografa de trax
Tomografa axial computada o resonancia nuclear magntica de

abdomen y pelvis en caso de sospecha de compromiso extrauterino.
Hemograma
Funcional con enzimograma heptico.
Azoemia, creatininemia.
Estadios FIGO
I
II
Tumor limitado al cuerpo uterino

Ia
Tumor limitado a endometrio
Ib
Tumor invade menos de la mitad del miometrio
Ic
Tumor invade ms de la mitad del miometrio
Tumor se extiende a cuello uterino

IIa Compromete slo glndulas endocervicales
IIb Invade estroma
III
Diseminacin loco-regional
IIIa
Tumor compromete serosa y/o anexos y/o citologa peritoneal (positiva por
ascitis o lavado)
IIIb Compromiso vaginal

IIIc Metstasis ganglionar pelviana y/o lumboartica
IV
Extensin a otros rganos

IVa Tumor invade mucosa vesical y/o rectal
IVb Metstasis a distancia incluyendo ganglios intra-abdominales diferentes a los
pelvianos y lumboarticos
Tipos histolgicos
1- Endometrioide: Adenocarcinoma
Adenoacantoma
Adenoescamoso
2- Adenocarcinoma mucinoso
3- Adenocarcinoma papilar seroso
4- Adenocarcinoma de clulas claras
5- Carcinoma indiferenciado
Grados de diferenciacin
1- G 1 Bien diferenciado
2- G 2 Moderadamente diferenciado
123
3- G 3 Poco diferenciado/indiferenciado
Factores de riesgo para recidiva
1- Uterinos: tipo histolgico, grado de diferenciacin, invasin miometrial
y/o linfovascular y la invasin a cuello.
2- Extrauterinos: metstasis en los anexos, citologa peritoneal maligna,
diseminacin peritoneal, ganglios metastticos.
II) TRATAMIENTO
Estadio I
Ciruga: Toma de ascitis o de lavado peritoneal para citologa. Exploracin
minuciosa de toda la pelvis y abdomen.
Histerectoma total extrafascial y anexectoma bilateral.
Diagnstico intraoperatorio de invasin miometrial, de preferencia con
patlogo en sala de operaciones.
Opciones
Si se trata de un tumor G 1 sin invasin miometrial o con invasin de la
mitad interna puede no realizarse la linfadenectoma (en este caso el
riesgo de metstasis ganglionares es menor al 5 %).
Si se trata de un tumor G 2 con invasin menor a la mitad del miometrio,
o un tumor G 3 o cualquier tumor con invasin ms all de la mitad del
miometrio, se justifica la realizacin de la linfadenectoma.
La evidencia actual justifica la linfadenectoma en funcin de que si no
existe enfermedad extrauterina se podra evitar la adyuvancia con
radioterapia.
Inclusive
la
linfadenectoma
tendra
potencial
valor
teraputico al evitar la progresin retroperitoneal de la enfermedad.
Tratamiento adyuvante
La radioterapia no ha mejorado la sobrevida global, pero si ha logrado
una disminucin de la recidiva local pelviana. Se acepta que las pacientes
en estadio I (limitadas al cuerpo uterino) no deben recibir radioterapia
complementaria a excepcin de los G 2-3 o cuando existe un
compromiso igual o mayor al 50% del miometrio. La radioterapia tambin
es un tratamiento til en la recidiva pelviana.
La indicacin del tratamiento radiante es generalmente, postoperatoria
aunque puede ser el tratamiento de eleccin en aquellas pacientes que
124
son inoperables por causas mdicas, tcnicas, o negativa del paciente.
En aquellas pacientes con invasin de ms de la mitad del miometrio, o

cuando es un adenocarcinoma grado 2-3, o hay invasin linfovascular, se
plantea tratamiento adyuvante con radioterapia externa y sobreimpresin
a nivel de cpula vaginal.
Radioterapia externa
Para la realizacin de los tratamientos de radioterapia externa se
recomiendo el empleo de equipo de megavoltage (igual o mayor de 1.25
Mev), en especial Acelerador Lineal.
De contar con energas mayores (de 6 MeV se podr optar por ellas.)
Si se dispone de energas altas por encima de 15Mev se podr optar
por tcnica de dos campos antero posteriores.
Si se opta por energa de
menos de 15 Mev se podrn realizar
campos anteroposteriores si el dimetro del paciente lo permite o se

realizara la tcnica de la caja, o sea 4 campos, uno anterior y otro
posterior y dos laterales
La tcnica a realizar siempre debe ser iso cntrica, salvo que el equipo de
tratamiento no lo permita, movilizando el equipo manteniendo fijo el
iso centro del paciente.
Se debe asegurar la reproducibilidad del tratamiento, asegurando la
realizacin del mismo para dar fiel cumplimiento a lo que surge del
sistema de planeamiento.
Se recomienda, que las pacientes deben ser localizadas previamente a
travs de un sistema de simulacin virtual tomogrfico.
En el caso de no contar con un sistema de simulacin virtual, se
debe realizar a travs de un sistema coplanar.
125
Deben realizarse todas las radiografas de verificacin necesarias, en

general 4 , si no se usara tcnica iso cntrica y de 2 radiografas de
control si se usa esta tcnica.
Luego de realizar la localizacin, realizar el marcado
luego
la
verificacin de cada campo en el equipo de terapia, manteniendo el

mismo
criterio
de
la
inmovilidad
del
paciente
durante
todo
el
tratamiento y rotando el equipo de acuerdo a lo planificado..

Se entregan 1.8 a 2 Gy da y se completarn entre 45 y 50.4 Gy a nivel de
pelvis.
No se consideran otras formas de fraccionamiento por considerarlas
experimentales.
En aquellas pacientes en que el tratamiento radiante es exclusivo, y hay
extensin
del
tumor
mas
halla
de
tero,
se puede
hacer
una
sobreimpresin sobre la zona plvica de 10 a 15 Gy al centro del

campo previamente diseado de acuerdo a la planificacin y el criterio de
tratamiento.
Los lmites de los campos anterior y posterior son los siguientes:
Lmite inferior. Si no hay invasin de la vagina (estadio I y II) el lmite se
coloca a nivel del borde inferior de los agujeros obturadores. En caso de
invasin vaginal se colocar 2 cm por debajo del borde inferior del tumor.
Recordemos que los tumores que comprometen el cuello uterino se
comportarn como aquellos originados en este rgano.
Lmite superior: Estar a nivel de L4-L5, para cubrir las cadenas hilacas
comunes.
126
Lmites laterales: Estarn 2 cm por fuera del estrecho superior de la

pelvis, o pasarn por la mitad de la cabeza del fmur. Los lmites de los
campos laterales: Los limites superior e inferior son los mismos que los
de los campos posterior y anterior. Lmite anterior: A nivel del borde
posterior de la snfisis pubiana. Lmite posterior: Pasar por la unin de
S2 S3.
Braquiterapia
Se puede emplear braquiterapia de baja tasa de dosis con Cesio 137
que es el gold estndar en el mundo o de alta tasa de dosis.
La braquiterapia de media tasa de dosis se considera como tratamiento
no estndar y/o experimental.
Nuestro protocolo se referir nicamente a la tcnica con baja tasa de
dosis
pues
es
la
de
utilizacin
en
el
INCA y en
el
Hospital
Universitario.
Si se introdujera la alta tasa de Dosis se adoptaran las tcnicas y
protocolos
recomendados
por
la
Asociacin
de
Fsicos
Norteamericana, ASTRO, y ESTRO.

El implante se realiza, en general, en el block quirrgico, y se utiliza
anestesia local o general dependiendo de la colaboracin de la paciente.
Para la colocacin exclusiva de colpstatos o cilindros vaginales, puede
realizarse sin anestesia en casos seleccionados.
Se coloca un par de colpostatos vaginales del dimetro adecuado a cada
paciente.
Habitualmente se incluye la mitad superior de la vagina salvo en aquellos
casos de compromiso vaginal donde se irradia hasta el introito.
La dosis a entregar a la mucosa vaginal seguir las recomendaciones de la
ABS y de la FIGO
En los casos en que el tratamiento es un tratamiento radiante exclusivo, y
127
la paciente no fue histerectomizada, se har braquiterapia intracavitaria

tero vaginal. En esta situacin se debe colocar tandems intrauterinos y
se debe entregar una dosis que sigue las recomendaciones las mismas
recomendaciones..
Las guas para la realizacin de la tcnica de braquiterapia tero-vaginal
se desarrolla con mas detalle en el capitulo de cncer de cuello uterino.
Estadio II
Debe valorarse correctamente el riesgo quirurgico por patologas
asociadas y/o edad
Segun dicha valoracin se puede plantear tratar como un tumor de cuello
uterino, realizndose operacin de Wertheim-Meigs: histerectoma radical
(Piver 2 o 3), colpectoma de tercio superior, parametrectoma y
linfadenectoma.
En esta etapa siempre se recomienda tratamiento radiante postoperatorio
con radioterapia externa y braquiterapia. Puede plantearse tratamiento
radiante preoperatorio, (braquiterapia y radioterapia externa) seguida de
la histerectoma
Estadio III
Tratamiento convencional del cncer de endometrio (muestra de ascitis o
de lavado peritoneal, histerectoma total extrafascial y anexectoma
bilateral) sumando el concepto de cito-reduccin: agregar omentectoma,
biopsia peritoneal y linfadenectoma. Estas pacientes son tratadas con
radioterapia exclusiva, (radioterapia externa y braquiterapia). En tumores
extensos y segn el terreno podr plantearse quimioterapia.
Estadio IV
Puede plantearse la ciruga paliativa o iniciar de entrada radioterapia y/o
quimioterapia. La eleccin del tratamiento sistmico depender del
performance-status y la extensin lesional.
El tratamiento es con criterio paliativo, el cual depender de la
diseminacin. El empleo de radioterapia, ciruga, quimioterapia y
hormonoterapia dependen del tipo de diseminacin y del trabajo conjunto
en la modalidad de comit de tumores del equipo mdico tratante. Las
drogas citostticas son la adriamicina, el cisplatino, el carboplatino y los
128
taxanos entre otras y sus tasas de respuestas como monodrogas
se
encuentran
de
en
el
entorno
del
26
al
36%.
Los
esquemas
poliquimioterapia ms usados son: adriamicina 60 mg/m2 + cisplatino

50-60 mg/m2 cada 21 das o carboplatino AUC 5-7 + paclitaxel 175
mg/m2 cada 21 das; en ambos casos con respuestas que oscilan entre
40 y 60 %. En las pacientes de edad avanzada o en aquellas que han
recibido quimioterapia se puede considerar el tratamiento hormonal con
progesterona (60-320 mg/dia).
Carcinoma seroso papilar y clulas claras
Tratar
como
Cncer
de
ovario:
Operacin
de
Taylor
agregando
linfadenectoma y biopsias peritoneales.

Seguimiento
El valor del seguimiento es detectar precozmente las recidivas pelvianas,
sobre todo
aquellas que ocurren en pacientes no tratadas
con
radioterapia adyuvante.
Los controles sern cada 3-6 meses por 2 aos y luego cada 6-12 meses
y consistirn en examen clnico, colpocitologa oncolgica y colposcopa.
Rx de trax y tomografa computarizada de abdomen y pelvis anual.
Recidivas
a. Sin radioterapia previa
i. Vaginal: braquiterapia
ii. Pelviana: radioterapia pelviana y braquiterapia
b. Con braquiterapia previa
i. Vaginal o pelviana: considerar ciruga de reseccin y/o
radioterapia pelviana
c. Con radioterapia pelviana previa, en abdomen superior y/o
metstasis a distancia: considerar radioterapia, quimioterapia u
hormonoterapia como tratamiento paliativo.
129
CANCER DE CUELLO DE UTERO
Diagnstico
-
Examen clnico y ginecolgico.
Citologa cervical.
Colposcopa: PAP anormal sin clnica.
Biopsia:
a. en rea anormal de la colposcopa;
b. en la lesin;
c. en la periferia de la lesin;
d. en los 4 cuadrantes del cuello.
Legrado de endocrvix y de endometrio (cuando corresponda)
Conizacin quirrgica:
a. cuando no se vea la lesin y se plantea lesin de
endocervix;
b. cuando no se ve toda la lesin en la colposcopa;
c. cuando se diagnostic carcinoma microinvasor en la
biopsia: para valorar profundidad de la lesin.
d. cuando hay discrepancia entre el aspecto citolgico e
histolgico de la lesin;
e. colposcopa inadecuada.
- Rutinas hematolgicas:
Hemograma,
azoemia,
funcional
enzimograma
creatininemia,
heptico,
ionograma.
- Estudios radiolgicos:
Rx. de trax; TAC de abdomen y pelvis

(eventual, hecho con contraste sustituye a
la UIV).
- Otros (eventuales):
Ecografa y/o RMN de abdomen y pelvis
- Endoscopa:
cistoscopa, rectoscopa para descartar

invasin vesical y rectal; segn Estadio
clnico (eventuales).
130
Estadificacin
Mantiene vigencia la estadificacin de la FIGO
0
Cncer preinvasivo. (carcinoma in situ)
Limitado al cuello (no se toma en cuenta la invasin al cuerpo)

Ia
Preclnico, diagnosticado por microscopa

Ia1* Invasin hasta 3 mm
Ia2* Invasin en profundidad de 3 a 5 mm y la extensin horizontal hasta 7 mm
Ib
Lesiones invasivas mayores de 5mm.

Ib1 Menores de 4cm
Ib2 Mayores de 4cm
II
Extendido ms all del cuello sin llegar a la pared plvica, infiltra vagina sin llegar al tercio
inferior.
IIa Sin infltracin visible de los parametrios
IIb Con infiltracin visible de los parametrios
III
Llega a la pared plvica, y/o infiltra el tercio inferior de la vagina

IIIa No infiltra la pared de la pelvis
IIIb Infiltra la pared de la pelvis y/o hidronefrosis o insuficiencia renal.
IV
Extendido ms all de la pelvis verdadera o que infiltra mucosa vesical y /o Rectal

IVa Extensin a los rganos adyacentes
IVb A los rganos distantes
En los estadios Ia1 y Ia2 se debe registrar la infiltracin del espacio vascular venoso
o linftico
131
Clasificacion T N M
FIGO
T: TUMOR PRIMARIO
TNM
FIGO
TX
Tumor primario no puede ser evaluado.
To
Sin evidencia de tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.(Carcinoma preinvasor)
T14
Cancer cervical limitado al tero (extensin al cuerpo debe ser

despreciada)
Cancer invasor preclnico, diagnosticado slo por miscroscopa. Todas
T1a
Ia
las lesiones visibles macroscpicamente, an con in-vasin superficial,

son T1b/estadio Ib.
T1a1
Ia1
T1a2
Ia2
T1b
Invasin del estroma no mayor a 3.0 mm., en profundidad y 7.0 mm. o

menos en di-seminacin horizontal.
Invasin estromal mayor a 3.0 mm y no
ms de 5.0 mm con una
diseminacin ho-rizontal de 7.0 mm o menos.

Lesin clnicamente visible confinada al cuello o lesin microscpica ms
Ib
grande que T1a2/IA2.
T1b1
Ib1
Lesin clnicamente visible de 4.0 cm o menos en su dimensin mayor.
T1b2
Ib2
Lesin clnicamente visible mayor a 4 cm. en su dimensin mayor.
T2
Tumor invade ms all del tero, pero no a la pared plvica ni al 1/3
II
inferior de la vagina.
T2a
IIa
Sin invasin parametrial
T2b
IIb
Con invasin parametrial.
T3
III
Tumor se extiende a pared plvica y/o invade el 1/3 inferior de vagina

y/o causa hidronefrosis rin no funcionante.
T3a
T3b
IIIa
Tumor invade el 1/3 inferior de la vagina, sin extensin a pared plvica.
IIIb
Tumor se extiende a pared plvica y/o causa hidronefrosis rin no

funcionante
T45
Tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende ms all

de la pelvis menor.
M1 IVB
N GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

Son
ganglios
linfticos
regionales:
los
paracervicales;
parametrio;
hipogstrico, ilacos internos (obturador); ilacos comn y externo; presacro

4
La profundidad de la invasin no debe ser mayor a 5 mm tomados de la base del

epitelio, ya fuera el superficial o glandular, del cual se origina. La profundidad de la
invasin es definida como la medida del tumor desde la unin estroma-epitelio de la
papila epitelial adyacente ms superficial al punto ms profundo de la invasin. La
invasin del espacio vascular, venoso o linftico, no afecta la clasificacin.
5 El edema bulloso no es suficiente evidencia para clasificar al tumor
como T4
132
y sacros laterales.
Nx:
ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.
No:
sin metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1:
metstasis en ganglios linfticos regionales.
M METASTASIS A DISTANCIA
Mx:
metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.
Mo:
sin metstasis a distancia.
M1:
metstasis a distancia.
pTNM CLASIFICACION PATOLOGICA

Las categoras pT, pN y pM se correspondan a las categoras T, N y M.
pNo:
El examen histolgico del espcimen de la linfadenectoma
plvica debe incluir 10 ms ganglios linfticos.
Grado histopatologico
Gx:
grado de diferenciacin no puede ser evaluado.
G1:
bien diferenciado.
G2:
moderadamente diferenciado.
G3:
pobremente diferenciado.
Agrupamiento
EO
Tis
No
Mo
EI
T 1a
No
Mo
A1
T1a1
No
Mo
A2
T1a2
No
Mo
T1b
No
Mo
B1
T1b1
No
Mo
B2
T1b2
No
Mo
E II
T2a
No
Mo
E II
T2b
No
Mo
E III
T3a
No
Mo
E III
T1
N1
Mo
T2
N1
Mo
T3a
N1
Mo
T3b
Cualquier N
Mo
EI
E IV
T4
Cualquier N
Mo
E IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
133
Factores pronsticos desfavorables

Estado
Tumor primario grande
Ganglios linfticos positivos (plvicos y para articos)
Adenocarcinomas
Para los E I B y IIa: (adems de la comprobacin de ganglios metastasiados.)
-
Tumores mayores a 4 cm. de dimetro.
Cancer pobremente diferenciado
Invasin de los espacios linfticos y vasculares.
Tumor con infiltracin profunda.
II) TRATAMIENTO
Debe ser realizado por un equipo multidiciplinario especializado en el
tratamiento de esta patologa. En el planteo teraputico se tendr en cuenta
el estadio clnico, patologas asociadas que contraindiquen tratamientos,
disponibilidades teraputicas (discutible).
1) Carcinoma in situ CIN 3 (displasia severa ca. in situ)

-
Conizacin del cervix para diagnstico.

Puede ser:
quirrgica
LEEP
si la lesin se ve en su totalidad,
si no se introduce en canal o
no hay sospecha de invasin.
Debe ser suficiente en extensin (bordes negativos y por lesin)

-
Como tratamiento complementario la histerectoma se efecta

eventualmente en mujeres mayores, si no se desean ms hijos.
Tambin en los casos en que exista otra afeccin ginecolgica
concomitante que requiera la extirpacin del tero
Si la paciente no puede ser intervenida: radioterapia intracavitaria
2) Estado IA
134
En el Estadio IA se recomienda en primer lugar la ciruga. La RT es la

segunda opcin.
El tratamiento inicial es la conizacin quirrgica para evaluacin de la
invasin estromal
E IA1
a) en mujeres sanas que no desean nuevos embarazos:
Histerectoma abdominal o por va vaginal con manguito
vaginal. Wertheim simple Indicaciones variables segn el
caso.
b) en mujeres que no tengan hijos
Conizacin y seguimiento estricto, si los bordes del cono
estn libres de tumor con el consentimiento de la paciente.
En aquellos casos en los que hay invasin de los espacios vasculares,
deben ser tratados como un estadio IA2
E IA2
-
Histerectoma radical abdominal con extirpacin de sector

superior de vagina, parametrios y ganglios pelvianos, con o sin
extirpacin de ovarios segn edad y estado hormonal de la
paciente.
Histerectoma
radical
por
va
vaginal
con
histerectoma
radical
con
linfadenectoma
laparoscpica.
3) Estado Ib - IIa
a) Ciruga
exclusiva:
extirpacin
conservacin de los ovarios, extirpacin de sector superior de

vagina, parametrios y ganglios pelvianos,
b) Radioterapia exclusiva. La radioterapia externa es fundamental para
el tratamiento de las pacientes con cncer de cuello uterino estado
IB2 a IIIB.Tambin es fundamental en aquellas pacientes con una
enfermedad ms precoz, pero que no pueden ser tratadas con
ciruga; aunque en estas pacientes lo ms importante es el
tratamiento de braquiterapia. (Las caractersticas de la radioterapia
se exponen en el tratamiento del cncer de cuello uterino estadio IIB
y III)
c) IB2 bulky: se recomienda RT y Cisplatino (CDDP) semanal.
En casos seleccionados puede plantearse la ciruga radical
135
Tanto en el estadio Ib como en el IIA tratados quirurgicamente, en caso de

presentar cualquiera de los factores de riesgo siguientes: mrgenes
positivos, ganglios positivos, parametrios positivos, tumor mayor a 4 cm,
invasin miocervical, invasin linfovascular, se agregar tratamiento
adyuvante con RT y QT con Cisplatino semanal a dosis habituales.
4) Estadio IIB, III (A y B) y IV A:

Cinco estudios prospectivos demostraron, desde el ao 1998, que el
tratamiento quimio-radioterpico combinando Cisplatino concurrente con
RT, obtendra una mejora estadsticamente significativa en el resultado
teraputico de esos pacientes en relacin a los alcanzados con RT sola, con
un beneficio absoluto en la sobrevida del 12 %.
De acuerdo a dichos estudios actualmente se recomienda RT asociada a QT
concurrente con CDDP a la dosis de Cisplatino 40 mg/m2 i/v (sin pasar de
70 mg) por semana por un total de 6 semanas seguidas.
Las 6 semanas de CDDP coinciden con las 6 semanas iniciales de la
radioterapia. Se har hemograma y creatininemia previo y luego en forma
semanal durante el tratamiento.
Estadio IIB
Se recomienda la utilizacin de Radioterapia asociada al uso de Cisplatino,
cuando las condiciones del paciente lo permiten.
Habitualmente se emplea la radioterapia externa primero y luego la
braquiterapia, para que el primer tratamiento, a travs de la reduccin
tumoral, permita una mejor geometra para la braquiterapia.
Una excepcin a dicha secuencia es aquella paciente que se encuentra
sangrando donde la braquiterapia se puede emplear con criterio
hemosttico. Se debe elegir equipos de megavoltaje, 1.25 Mev o mayor,
siendo preferible rayos x de 6 Mev.
De contar con energas mayores de 6 MeV se podr optar por ellas.
Si se dispone de energas altas por encima de 15Mev se podr optar por
136
tcnica de dos campos antero-posteriores.

Si se opta por energa de menos de 15 Mev se podrn realizar campos
anteroposteriores si el dimetro del paciente lo permite o se realizara la
tcnica de la caja, o sea 4 campos, uno anterior y otro posterior y dos
laterales.
Puede optarse por realizar el tratamiento por campos anteroposteriores con
energas en el orden del megavoltaje, menores de 15 Mev en situaciones
determinadas que el mdico justifique.
La tcnica a realizar siempre debe ser iso cntrica, salvo que el equipo de
tratamiento no lo permita, movilizando el equipo manteniendo fijo el iso
centro del paciente.
Se debe asegurar la reproducibilidad del tratamiento, asegurando la
realizacin del mismo para dar fiel cumplimiento a lo que surge del sistema
de planeamiento.
Se recomienda que las pacientes deban ser localizadas previamente a
travs de un sistema de simulacin virtual tomogrfico.
En el caso de no contar con un sistema de simulacin virtual, se debe
realizar a travs de un sistema coplanar.
Deben realizarse todas las radiografas
de
verificacin necesarias, en
general 4, si no se usara tcnica iso cntrica y de
2 radiografias de
control si se usa esta tcnica.

Luego de realizar la localizacin, realizar el marcado
luego
la
verificacin de cada campo en el equipo de terapia, manteniendo el

mismo
criterio
de
la
inmovilidad
del
paciente
durante
todo
el
tratamiento y rotando el equipo de acuerdo a lo planificado..

Se entregan 1.8 a 2 Gy da y se completarn entre 45 y 50.4 Gy a nivel de
pelvis.
No se consideran otras formas de fraccionamiento por considerarlas
experimentales.
Siempre proceder a la simulacin, verificacin radiolgica para
cada
campo de tratamiento dependiendo de la disponibilidades tcnicas
137
que de el equipo de tratamiento que se disponga optimizando sus

caractersticas al mximo.
Habitualmente se emplea la tcnica de la caja para el tratamiento de
estas pacientes, 4 campos dos laterales derecho e izquierdo y uno
anterior y otro posterior. La paciente se irradia en decbito dorsal y
todos los campos se realizan diariamente. Se deber emplear la tcnica
de isocentro obligatoriamente
siempre que
el
equipamiento lo
permita.
Los
pacientes
posicionamiento
deben
e
tener
la
inmovilidad
mxima
para
la
garanta
de
su
realizacion
de
los
tratamientos.
Lmites de los campos:

Los lmites de los campos de tratamientos que se recomiendan son los
siguientes, siempre se deben de adaptar a la situacin en particular de cada
paciente.
Campos anterior y posterior (Figura 1):
Lmite inferior: Cuando no hay compromiso de la vagina, el mismo se
encuentra a nivel del borde inferior de los agujeros obturadores; cuando
hay invasin de la vagina, este debe colocarse 2 cm por debajo del
Figura 1. Campos anterior y
posterior
borde inferior, y cuando la lesin llega a la

mitad inferior de la vagina debe llegar al
introito vaginal.
Lmite superior: Se coloca a nivel de
L4-L5, cuando la lesin es IB2 o mayor,
para las lesiones IA2 y IB1 el lmite esta en
L5-S1.
Lmites laterales: estarn 1,5-2 cm por
fuera del estrecho superior de la pelvis
Figura 2. Campos laterales
Campos laterales: (Figura 2)

Limite superior e inferior: son similares
a los de los campos anterior y posterior.
Lmite anterior: Se coloca a nivel del
borde anterior de la snfisis pubiana.
Lmite posterior: Cuando no hay
compromiso parametrial se coloca a nivel
de la unin de S2 y S3. Cuando hay
138
compromiso de los paramtrios, existe una gran frecuencia de compromiso de

los ligamentos tero sacros por lo que el borde posterior se coloca en el borde
anterior del sacro.
La dosis diaria es entre
1,8 y 2 Gy cuando no se emplea quimioterapia
concomitante y de 1,6 a 1,8 Gy cuando se emplea cisplatino. La dosis total es

de no
menos de 45 Gy
hasta
50.4 Gy. en 22 a 28 aplicaciones. En las
pacientes con una enfermedad con compromiso parametrial (estadio IIB-IIIB) se

realiza tratamiento de sobreimpresin en los mismos para llegar a una dosis
de 60 Gy a ese nivel.
Campos
parametriales:
en
aquellas
pacientes con una enfermedad que

compromete
los
paramtrios,
Figura 3. Campos parametriales
debe
hacerse una sobreimpresin en los

mismos,
con
campos
anteriores
posteriores como se ven en la figura 3.
BRAQUITERAPIA
La braquiterapia es fundamental para el
tratamiento de cncer de cuello uterino, incluso para aquellas pacientes con
una enfermedad avanzada, donde el empleo de la misma aumenta la
probabilidad
de
control
de
la
enfermedad.
Se
incluyen
las
mismas
consideraciones generales y tcnicas que en el tratamiento de las lesiones

malignas de endometrio
Se emplea braquiterapia de baja tasa de dosis, que continua siendo el estandar
de oro contra la cual se camparan otras formas de tratamiento, se podra
utilizar la alta tasa de dosis ya consolidada como tratamiento estndar en
otros
pases, de aplicarse
se
deben
seguir todas
las
indicaciones
fraccionamientos determinados en el ICRU 38.

La Braquiterapia de media tasa de dosis se considera como tratamiento no
estndar o experimental.
El procedimiento de Braquiterapia utero-vaginal se debe realizar siempre con
anestesia general y en bloc quirrgico cuando se haga implante intrauterino
de baja tasa.
139
Tcnica
Esta tcnica debe ser siempre realizada por un mdico radioterapeuta.
1. La paciente con sonda vesical y en posicin ginecolgica.
2. Examen clnico bajo anestesia, fundamental para analizar el compromiso
parametrial y la respuesta al tratamiento de radioterapia externa realizado
con anterioridad.
3. Desinfeccin del campo con desinfectante adecuado
4. Histerometra
5. Dilatacin del cuello con buja de tipo Hegar..
6. Colocacin de tandem intrauterino. La eleccin del mismo debe ser
adecuada a la antevesofleccin del tero, pero se recomienda la eleccin de
aquel tandem, que se mantenga mas cerca del eje de la pelvis, equidistante
del promontorio, del pubis y de ambas paredes laterales de la pelvis
7. Colocacin de dos colpostatos en cada fondo lateral de la vagina.
8. En aquellas pacientes con una vagina estrecha, o en aquellas que tienen
una infiltracin de la vagina, se puede colocar un cilindro vaginal debajo del
tandem en lugar de los colpostatos
9. Los colpstatos deben quedar posicionados de tal manera de permitir el
mechado o paking, con mecha embebida en jalea urolgica o xilocaina
viscosa, o con material contrastado
10. Luego de colocado el sistema porta fuentes es obligatorio que se hagan
las placas localizadoras de frente y perfil
11. No deben de cargarse con las fuentes radiactivas hasta no completar
todos los pasos de verificacin y de planificacin teraputica
12. Estas radiografas es recomendable se hagan con contraste en el recto y en
el baln de la sonda Foley , ya
que
sern
enviadas
al
sistema
de
planificacin
13. El tratamiento deber ser autorizado por el medico radioterapeuta
antes de su ejecucin.
14. La colocacin del sistema,
debe
siempre
ser
realizado bajo
la
supervisin directa y/o por el medico especialista.

15. La especificacin de la dosis se hace de acuerdo al protocolo de lCRU 38.
16. Deben de seguirse las recomendaciones de la ABS y FIGO.
17. La dosis al punto A debe ser
definida de
acuerdo
de
los
estndar
aceptados por el ICRU 38 y las recomendaciones de la ABS y FIGO

18. Pueden contemplarse los valores de Dosis Biolgicamente Efectiva.
Estadio III (A y B)
Radioterapia (con similares consideraciones que en el estado IIB) combinada
con Cisplatino.
140
Estadio IV
IV A
a) Radioterapia que se adaptar a la situacin del paciente, siguiendo los
lineamientos de lo indicado en el tratamiento del estado IIB, combinada con
Cisplatino
b)
Exenteracin pelviana, puede ser analizada
para
casos muy bien
seleccionados
IV B Poliquimioterapia como tratamiento de enfermedad avanzada. RT paliativa
en masas residuales sobre reas sintomticas o que causen alteraciones
mecnicas.
RT
de
los
pacientes
con
ganglios
linfticos
metastsicos
luego
de
histerectoma radical
Su utilizacin es controversial.En USA un panel especialmente comisionado

para delinear el tema (Morrow) no encontr un claro beneficio con el agregado
de la RT.
MSKCC: encontraron beneficio con RT postoperatoria + QT.
Kinney et al: la sobrevida fue mayor en grupo con Ciruga que en el grupo con
RT.
Las recidivas fueron mayores en el grupo Ciruga que en el RT.
Las pacientes con mrgenes positivos o tumor presente cerca del borde de
reseccin requieren RT postoperatoria para alcanzar el control local.
Tienen mayor riesgo de metstasis ganglionares y de recurrencia plvica luego
de histerectoma radical aqullas que presentan una afectacin cervical
extensa (>10 mm. de invasin; 70% de penetracin; > 4 cm de dimetro
cervical).
Los ganglios metastasiados, la invasin de los espacios linfovasculares y el tipo
histolgico adenocarcinoma (en particular si es de Grado 3) estn asociados
con una alta tasa de recurrencia plvica.
La recidivas siguen siendo un problema an con RT postoperatoria,
probablemente
porque
la
dosis
de
RT
que
puede
suministrarse
sin
inconvenientes a la pelvis luego de la histerectoma radical es frecuentemente

insuficiente para controlar la enfermedad en un campo distorsionado por la
ciruga efectuada.
141
Esto constituye un argumento para plantear la indicacin de RT radical como

tratamiento primario.
Ganglios linfticos para-articos metastsicos
-
Son indicadores de frecuente diseminacin a distancia.
Se los comprueba clnicamente en < 20% de los pacientes con recidivas.
Habitualmente se los detecta cuando se hace una laparatoma exploradora

con biopsia de los ganglios.
Sobrevida actuarial a 4-5 aos es muy baja.
En tales situaciones puede utilizarse RT a dosis entre 45 y 60 Gy que

depender del protocolo de irradiacin del Servicio de Radioterapia.
Otros autores recomiendan la asociacin RT + QT.
Quimioterapia
En el cncer de cuello de utero avanzado o en recada, el citosttico ms
efectivo es el cisplatino.
Pacientes tratadas previamente con RT y cisplatino, logran menores respuestas
objetivas en el momento de la progresin lesional
Esquemas de QT:
Cisplatino: 50-100 mg/m2 i/v cada 21 das.
Cisplatino: 75-100 mg/m2 i/v cada 21-28 das
Paclitaxel: 175 mg/m2
Carboplatino:
AUC 5-6 i/v cada 28 das.
Paclitaxel:
175 mg/m2
Cisplatino:
80 mg/m2 i/v cada 21-28 das.
Vinorelbina:
25 mg/m2 i/v das 1 y 8
Otros esquemas podrn plantearse dependiendo del performance status de

la paciente y el tratamiento recibido previamente.
Quimioterapia concurrente a la RT
Cisplatino 40 mg/m2 i/v por semana durante 5-6 semanas, coincidiendo
con la RT.
142
QT neoadyuvante a la RT
No se recomienda, dado que la mayora de los estudios no mostraron
beneficio en la sobrevida.
QT neoadyuvante a la ciruga
Los metaanlisis mostraron un beneficio absoluto en la sobrevida del 14 %
a 5 aos, por lo cual podra ser una estrategia vlida, fundamentalmente
cuando se retarda el inicio de la RT. En estadios IB, II y enfermedad
voluminosa, los resultados son promisorios. Se espera que los estudios
fase III en curso permitan definir su utilidad.
QT adyuvante
No hay resultados que actualmente demuestren un beneficio teraputico.
Seguimiento
-
Control clnico con examen recto-vaginal y citologa vaginal cada 3-4

meses los primeros 2 aos. Cada 6 meses del 3 al 5 ao y luego anual.
Radiografa de torax anual.
Hemograma, funcin heptica y renal cada 6 meses por 5 aos.
En estados avanzados tomografa o resonancia de abdomen y pelvis anual.
143
CANCER DE OVARIO
Anamnesis y exmen fsico. Tacto Genital. Tacto Rectal.
Ecografa abdominal y Transvaginal.
TAC de Abdomen - Pelvis. (segn caso clnico, fundamentalmente en aquellos
en los cuales existe una fuerte sospecha de irresecabilidad).
Laparoscopa: slo para aquellos casos de duda diagnstica. No es un mtodo
aceptado de estadificacin. Permite biopsia en casos inoperables de inicio.
Laparotoma: Biopsia, estadificacin, citorreduccin.
Radiografa de Trax (frente y perfil).
Funcional y enzimograma heptico.
CA 125.
Hemograma.
Creatininemia y azoemia.
Estadificacin
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y el Comit
Americano Conjunto en Cncer (AJCC) ha adoptado el siguiente sistema de
clasificacin:
Estadio I: tumor limitado al ovario (15 %).
Ia: un solo ovario comprometido
Ib: los dos ovarios comprometidos
Ic: Ia o Ib pero con tumor en superficie, cpsula rota o citologa
peritoneal +.
144
Aunque comprende solo el 15 % del total, los tumores en EI comprenden el 50

% a 75 % de los casos que se curan.
Estadio II: extensin plvica (15%)
IIa: extensin( o metstasis) a tero o trompa.
IIb: extensin a resto de la pelvis.
IIc: como IIa o IIb con tumor en la superficie, cpsula rota o citologa
peritoneal +.
Estado III: metstasis peritoneales (65 %)
IIIa: metstasis peritoneales microscpicas.
IIIb: metstasis macroscpicas <2 cm; ganglios negativos.
IIIc: metstasis peritoneales macroscpicas >2 cm o ganglios
positivos.
Estado IV:
metstasis a distancia ( 5 % a 15 %)
(Metstais en cpsula heptica es estado III).

El estadio de presentacin es el principal factor pronstico independiente, til
para determinar las tasas de curacin y pronstico a largo plazo.
III) TRATAMIENTO
La ciruga cumple un papel como procedimiento diagnstico, estadificador y

citorreductor. En estadios precoces puede ser curativa como nico tratamiento.
La estadificacin del cncer de ovario es quirrgica. Sin ciruga hasta un 30%
(E I) y 40 % (E II) corresponden a estados ms avanzados. Esto tiene impacto
en el pronstico, pues la sobrevida a 5 aos del del estado I clnico es del 60 %
y del 90-100 % con estadidificacin quirrgica.
El volumen
tumoral
residual luego de la ciruga es un factor pronstico
independiente (masa < de 0,5 cm dimetro
vs >0,5cm), aunque lo ms
aceptado es enfermedad residual < 1 cm (ciruga ptima) y ciruga subptima

(enfermedad residual > 1 cm).
145
Cuando el paciente es operable el procedimiento inicial es la ciruga con un

equipo quirrgico entrenado.
La estadificacin quirrgica se hace por laparotoma.
Conceptualmente es la histerectoma total, salpingooforectoma bilateral,
omentectoma, apendicectoma y biopsias mltiples normatizadas (BMN)
Incluye:
-incisin mediana supra e infraumbilical.
-toma de muestra de ascitis o cualquier otro exudado.
-si no hay exudados: lavado y estudio citolgico del lquido
- biopsias peritoneo
*goteras parietoclicas
*FDS Douglas
*base hemidiafragma derecho
-biopsias de cualquier zona sospechosa
-biopsias de ganglios plvicos y para articos.
-histerectoma total
-salpingooforectoma bilateral. Cuidar de no romper el tumor (puede afectar el
pronstico al producirse la siembra peritoneal). Puede hacerse biopsia
extempornea si no hubo diagnstico histolgico anterior.
-omentectoma (hasta el nacimiento en la curvatura mayor).
-apendicectoma.
La estadificacin laparoscpica no es equivalente.
Cuando el tumor est evadido del ovario la operacin tiene fin citorreductor
(CR) buscando mejorar la respuesta a la quimioterapia.
Estadio I:
- En estadios IA y IB sin factores de riesgo y con la estadificacin quirrgica
adecuada la ciruga puede ser suficiente como tratamiento.
Los factores de valor pronstico que definen la enfermedad con bajo riesgo de
recada son: grado histolgico I o II.
histologa no clulas claras.
ausencia de invasin capsular.
citologa de lavado peritoneal negativo.
146
ausencia de ascitis.
estadificacin correcta.
En pacientes jvenes que desean conservar fertilidad, puede realizarse una
ciruga conservadora que solo incluya anexectoma unilateral, siempre que se
trate de una estadificacin quirrgica completa, tumor borderline o invasor
estadio IA . La paciente debe aceptar controlarse estrechamente.
- Si el tumor es de histologa a clulas claras, grado histolgico III, densamente
adherente o estadio IC, las
chances de recada y consiguiente muerte por
cncer oscila entre un 25 y 30% y requieren tratamiento complementario a la

ciruga.
En la enfermedad con alto riesgo de recada estadios IC o IA-IB con factores

pronsticos desfavorables (es suficiente con la presencia de un solo factor o
estadificacin quirrgica incompleta) dos grandes estudios randomizados
(ICON 1 y ACTION) y un metanlisis que los incluye demuestran que la
quimioterapia adyuvante mejora tanto la sobrevida libre de enfermedad como
la sobrevida global (beneficio absoluto en sobrevida global a 5 aos del 8% y
del 11% en sobrevida libre de enfermedad a 5 aos)
Las distintas opciones propuestas son:
En estadio IA o IB
con factores de riesgo favorables y estadificacin
quirrgica completa: observacin cuidadosa sin tratamiento inmediato.

En estadio IC o IA-IB con factores pronsticos adversos o estadificacin
quirrgica insuficiente: quimioterapia adyuvante basada en una sal de
platino +/- un taxano por 3 o 4 series:
*Carboplatino monodroga x 6 ciclos
*Carboplatino-Paclitaxel x 3 ciclos
Estadio II:
- Ciruga completa como para el estadio I.
-Tratamiento adyuvante con quimioterapia idntico a los planteados para los
estadios I con alto riesgo de recada.
Enfermedad avanzada (estadios III-IV):
147
La sobrevida a 5 aos de las pacientes con estado III y IV es 35 y 5%

respectivamente.
El tratamiento estndar es una ciruga que incluya histerectoma total +
salpingooforectoma bilateral + apendicectoma + omentectoma seguida de
quimioterapa. Se debe intentar resecar todas las lesiones macroscpicas que
sea posible. Las resecciones viscerales pueden estar indicadas cuando ello
signifique una citorreduccin completa u ptima. El mejor resultado puede
observarse en las pacientes con enfermedad residual mnima. La extensin
lesional, la localizacin de las metstasis y el terreno pueden condicionar esta
secuencia, la ciruga o ambas herramientas teraputicas, por lo que en algunas
circunstancias el gesto inicial es la quimioterapia seguida o no de ciruga de
intervalo.
La revisin de la literatura muestra que las pacientes tratadas con ciruga
ptima comparadas con las que presentan enfermedad subptima, la mediana
de sobrevida es de 39 contra 17 meses, respectivamente. En una revisin
retrospectiva, aquellas pacientes con enfermedad residual > 2 cm presentaron
una peor evolucin que las que tenn < 2 cm. Actualmente el concepto de
enfermedad residual mnima o ciruga ptima ha cambiado, considerndose
como tal aquella cuya enfermedad residual es menor de 1 cm.
Quimioterapia. Desde los aos 80 varios agentes han mostrado su utilidad en
cncer de ovario, siendo uno de los ms efectivos el cisplatino, con respuestas
objetivas del 40 %. Otras drogas tiles han sido la ciclofosfamida, la
adriamicina y ms recientemente el paclitaxel y la gemcitabine.
En tanto la combinacin de agentes ha demostrado ser ms eficaz que la
monoquimioterapia se han ensayado secuencialmente diferentes esquemas de
quimioterapia. En la enfermedad avanzada, los regmenes sin cisplatino
obtienen 40 % de respuestas objetivas con sobrevida media de 15 meses y los
planes con cisplatino respuestas objetivas del 70 a 80 % con 20 a 50 % de
respuestas completas, con una sobrevida a 5 aos de 10 a 20 %.
El clsico esquema PAC (cisplatino-adriamicina-ciclofosfamida) comparado a
cisplatino-ciclofosfamida solo mostr mayor toxicidad, pero sin aumento en
las tasas de sobreviva por lo que el esquema ms usado hasta mediados de los
noventa ha sido el cisplatino a la dosis de 75 mg/m2 junto a ciclofosfamida a
la dosis de 1000 mg/m2 o cisplatino 100 mg/m2 junto a ciclofosfamida a la
dosis de 600 mg/m2 cada 21-28 das de acuerdo a la tolerancia hematolgica
148
y una correcta funcin renal. Cuando se demostr que con carboplatino se

obtenan resultados similares, este sustituy al cisplatino, aunque con mayor
mielotoxicidad, pero sin la nefrotoxicidad y neurotoxicidd de ste.
En estudios randomizados tanto para estadio III como IV, la combinacin de
paclitaxel/cisplatino o carboplatino comparado a cisplatino/ciclofosfamida
demostr ser superior en trminos de sobrevida libre de enfermedad y global
por lo que se constituy en el esquema de primera lnea desde la segunda
mitad de los aos 90. De manera que actualmente el estndar para cncer de
ovario estadio III-IV, es la combinacin de paclitaxel 175 mg/m2 i/v en tres
horas junto a carboplatino (AUC 5-7).
Un estudio reciente no encontr diferencia en la sobrevida entre el esquema
carboplatino/paclitaxel y carboplatino monodroga. Dado que este ltimo
grupo de pacientes recibi paclitaxel en la recada, no es posible afirmar una
efectividad equivalente. No obstante lo cual, el carbolplatino monodroga puede
ser considerado como una alternativa vlida en pacientes condicionados por su
terreno.
De acuerdo a las consideraciones previas, las opciones de quimioterapia

postciruga son:
1. Paclitaxel/Carboplatino.
2. Paclitaxel/Cisplatino
3. Carboplatino.
El aumento del nmero de ciclos por encima de seis es ms txico y no ha

demostrado ningn beneficio adicional
Estudios randomizados mostraron una ventaja en la mediana de sobrevida de
ocho meses en los pacientes con reseccin ptima tratados con cisplatino
intraperitoneal
contra
cisplatino
intravenoso
en
combinacin
con
ciclofosfamida. Un estudio reciente, tambien mostr beneficios para los

pacientes que recibieron docetaxel intraperitoneal, pero asociado a una
significativa mayor toxicidad.
No obstante estos resultados, actualmente este mtodo de tratamiento es poco
empleado, ya que no est claro cual es el rol de la quimioterapia
intraperitoneal en este grupo de pacientes.
149
Cuando en la cirugia inicial no pudo realizarse, la citorreduccin secundaria

est condicionada a la respuesta a la quimioterapia. En esos casos se realizar
el procedimiento estandarizado para los estadios I y II.
*Histologa Borderline:
Estadios I Y II:
CIRUGIA.
Estadios III Y IV: no hay estudios randomizados que demuestren el beneficio
de la quimioterapia adyuvante en la sobrevida. Sin embargo, puede
considerarse esta opcin de tratamiento sistmico con los mismos esquemas
que para la enfermedad invasiva en caso de estadio avanzado o presencia de
enfermedad residual.
CANCER DE OVARIO RECURRENTE

El cncer de ovario recurrente tiene mal pronstico. Estos pacientes
frecuentemente
fallecen
por
enfermedad
locoregional,
siendo
las
complicaciones ms importantes la obstruccin intestinal, as como la

insuficiencia renal, caquexia, etc.
Para el encare del tratamiento de la recada del
cncer de ovario es
fundamental conocer el intervalo entre la finalizacin de la quimioterapia

inicial con cisplatino o carboplatino y la recidiva. Aquellas pacientes que
respondieron a estos citostticos y recaen a ms de seis meses de la
finalizacin de la dicha quimioterapa, pueden volver a responder a los mismos
y por lo tanto considerarse nuevamente el uso del mismo esquema.
Aquellas pacientes refractarias a las sales de platino (enfermedad estable como
mejor respuesta, recidiva o progresin durante la quimioterapia o que recaen
tempranamente)
deben
ser
considerados
para
tratamiento
con
monoquimioterapia.
-Diversos factores deben ser tenidos en cuenta en la seleccin de un
tratamiento de segunda lnea:
150
- Respuesta al tratamiento previo y tiempo transcurrido.

- Respuesta y efectos secundarios de las drogas de segunda lnea disponibles.
-Comodidad de administracin.
-Toxicidad experimentada por la paciente con el o los esquemas previos.
-Situacin clnica de la paciente.
-Co-morbilidad.
-Preferencia de la paciente.
-Se reconocen tambien algunos factores predictivos de respuesta en la recada.
-Las recaidas que se presentan luego de los 18 meses de haber finalizado el
tratamiento con sales de platino presentan tasas de respuestas semejantes al
tratamiento inicial.
-Histologa seroso.
-Tamao tumoral <5cm.
-Nmero de localizaciones tumorales <2.
En casos seleccionados de recadas tardas mayores de un ao y enfermedad
macroscpica resecable, la ciruga exclusiva puede constituir una opcin
teraputica.
Opciones teraputicas en cncer de ovario recurrente
Estndar
1. Para pacientes sensibles a las sales de platino (recada > 6 meses del
tratamiento previo) se
puede considerar nuevamente tratamiento
sistmico con alguna sal de platino.

-Carboplatino/paclitaxel si no existe neuropata residual.
-Carboplatino.
2. Para pacientes resistentes a las sales de platino, el paclitaxel 60-80
mg/M2 semanal es la droga de eleccin si no fue empleada
previamente.
3. Segundas cirugas de citorreduccin no han demostrado una real
prolongacin de la sobrevida, de todas maneras puede ser
considerada ante alguna complicacin como la oclusin intestinal u
otra situacin en la que la ciruga pueda mejorar la calidad de vida
de la paciente .
151
4. Quimioterapia
de
salvataje.
Diferentes
combinaciones
de
quimioterapia no han demostrado mejorar las tasas de respuestas ni

de sobreviva cuando se comparan a la monoquimioterapia. Distintos
citostticos pueden ser tiles en el tratamiento del cncer de ovario
recurrente, a saber:
Gemcitabine: es un antimetabolito piriimdinico que se emplea a la
dosis de
habindose
800-1000 mg/m2 i/v das 1, 8 y 15 cada 28 das,

comunicado respuestas objetivas entre 13 % y 19 %,
tanto en tumores resistentes
al CDDP como al Paclitaxel y en
enfermedad bulky. Los efectos txicos son anemia, neutropenia y

plaquetopenia. En algunos casos se han observado sindrome flu-like
siguiendo a la administracin del citosttico.
Ifosfamida: respuestas globales del 20 %. Dosis: 1-1,2 gr/m2 x 5
das. Los efectos txicos incluyen mielotoxicidad, nefrotoxicidad,
cistitis hemorgica (que puede evitarse con uroproteccin con
Mesna) y encefalopata.
Etopsido oral: se han observado con esta droga v/o respuestas
objetivas entre 6 y 26% y baja toxicidad. Dosis 50 mg/m2 da x 21
das cada 28 das.
Doxorubicina liposomal: diversos estudios han mostrado una tasa

aproximada de respuestas objetivas del 25 % tanto en pacientes
resistentes al cisplatino como al paclitaxel. Los efectos txicos
incluyen neutropenia, mucositis y sindrome mano-pie. Las naseas
son mnimas y la alopecia es rara. Dosis: 40-50 mg/m2 cada 28
das.
Topotecan: es un inhibidor de la topoisomerasa I y en estudios de

fase II, administrado a la dosis entre 1-1,5 mg/m2 i/v das 1-5 cada
21 das, se han comunicado respuestas del 13 % al 16 %, an en
pacientes
resistentes
al
cisplatino.
Los
efectos
txicos
son
fundamentalmente mielosupresin, naseas, vmitos, alopecia y

raramente astenia.
152
Docetaxel: se han visto resultados alentadores con dosis de 75-100

mg/M2 cada 21 das.
Oxaliplatino: 130 mg/M2 cada 3 semanas.
Irinotecan: 250-300 mg/M2 cada 21 dias.
Vinorelbine: 25-30 mg/M2 semanal.
Tamoxifeno: se han visto RO del 18 % con la dosis de 20 mg v/o
cada 12
horas. Los que ms se benefician son aquellos con
receptores de estrgeno positivos.

Diferentes citostticos se han empleado por va intraperitoneal,
incluyendo al cisplatino. Actualmente los estudios en curso incluyen
tambin al paclitaxel, etopsido, etc. Para dichas estrategias se
requiere enfermedad mnima y personal tcnico entrenado.
Altas dosis de quimioterapia y rescate hematolgico: se han visto resultados

alentadores como tratamiento de segunda lnea y tambin se ha comparado
dicha estrategia contra un tratamiento estndar en enfermedad estadio III, pero
por el momento contina en fase de investigacin y no es empleada en la
asistencia corriente.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
Carboplatino/Paclitaxel:
Carboplatino: AUC (5-7) i/v
Paclitaxel:
175 mg/m2 i/v en perfusin de 3 horas

Cada 21 das
Cisplatino/Paclitaxel:
Cisplatino:
100 mg/m2 i/v
Paclitaxel:
175 mg/m2 i/v en perfusin de 3 horas

Cada 21 das
153
Carboplatino monodroga: AUC (6) cada 21 das.
Carboplatino/Docetaxel
Carboplatino: AUC(5)
Docetaxel:
75 mg/m2
Docetaxel monodroga: 100 mg/m2 i/v cada 21 das
Cisplatino/Docetaxel:
Cisplatino:
75 mg/m2 i/v
Docetaxel:
75 mg/m2 i/v
Cada 21 das
REESTADIFICACION:
- Rx Tx (F y P).
- CA 125/ CEA.
- Ecografa TAC Abdominal y Pelviana.
- Fibrolaparoscopa optativa. En general no existe acuerdo dado que las
regiones exploradas son alrededor del 40%
- Laparotoma second Look: no constituye un procedimiento de rutina.
. Ausencia de poliquimioterapia de rescate efectiva.
. 60 % de Second Look negativo, recaen .
SEGUIMIENTO
1er. ao:
Controles clnicos cada 3 meses
Dosificacin de CA 125 cada 3 meses
TAC abdmen y pelvis (Opcional)
154
2do. ao:
TAC abdmen y pelvis (Opcional)
3er. ao y 4to. ao:
TAC de abdmen y pelvis (Opcional)
5to. ao:
Control clnico anual
Dosificacin de CA 125 anual
TAC de abdmen y pelvis (Opcional)
155
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

MOLA HIDATIFORME - MOLA INVASORA - CORIOCARCINOMA
Diagnstico
Anamnesis y Exmen Fsico.
Ecografa de abdomen y pelvis.
B HCG.
TSH, T3, T4
Hemograma, FH y EH
Estudio anatomopatolgico y gentico.
Rx Tx (F y P).
En CORIOCARCINOMA:
TAC Enceflica.
TAC de Abdomen (hgado).
Factores de riesgo
Edades reproductivas extremas
alteracin gentica
Antecedente de embarazo molar o anormal

coriocarcinoma: 1/160.000 embarazos normales
1/15.000 abortos
1/40 embarazo molar
Lejano Oriente (RR x 5-10)
Grupo sanguneo (OxA, AxO, B, AB) discutido
Estadificacion
Clasificacin FIGO6
I Confinado al tero
II Extensin a vagina o anexos limitado a estructuras genitales
III Metstasis pulmonares con o sin compromiso de estructuras genitales
IV Todos los dems sitios metastsicos
Mola se registra para seguimiento, NO es estado 0. Benedit JL et al. Int. J. Gynecol

Obstet 2000; 70: 209-262.
156
Clasificacin de riesgo FIGO/OMS

PUNTAJE
Edad
<40
>/= 40
Embarazo previo
Mola
Aborto
Trmino
<4
4-6
7-12
>12
<1000
1000-10.000
>10.000-100.000
>100.000
3-4
>/=5
Bazo, Rin
T. digestivo
SNC, Hgado
1-4
5-8
>8
Una droga
Dos o ms
Intervalo desde emba previo

(meses)
HCG pre tto
Tamao de masa tumoral mayor
(incl tero)
Sitio de metstasis
N de metstasis identificadas
QT previa fallida
6: Bajo riesgo - 7: Alto riesgo. Kohorn EI, et al Int J Gynecol Obstet 2000,
10: 84-88
II) TRATAMIENTO (ver cuadros 1 y 2)

Mola hidatiforme
Succin de Mola con ocitocina, dilatadores y Curetaje.
Luego control de B HCG semanal hasta que 3 dosificaciones seguidas
sean negativas.
Continuar con B HCG:
1 por mes x 6 meses y finalmente

1 cada 2 meses x 6 meses ms.
Otras enfermedades del trofoblasto

Quimioterapia
MQT:
Actinomicina
750 ug/m2 semanal
Metrotexate
25/35 mg/m2 2 veces por semana
Metrotexate
mg/Kg/da, das alternos por 7 das con

Leucovorin.
PQT:
CDDP 100 mg/m2, 1 da cada 3 semanas.

VP16 150 mg/m2, 1 da todas las semanas.
Actinomicina D 750 ug/m2, 1 da todas las semanas.
*QMT:
*
PQT:
EST. I, II y ENF. METASTASICA DE BAJO RIESGO (pulmonar).

ENF. METASTASICA DE ALTO (enceflica o heptica).
Contraindicado: 1) Embarazo por un ao, puede disminuir a 6 meses en caso de

Mola de Remisin Espontnea. 2) Dispositivos intrauterinos.
*
157
Tratamiento7
Bajo Riesgo
- Metotrexate 1 mg/kg IM
D1-3-5-7 RC > 95%
SV 5a 100%
- Leucovorin 0,1 mg/kg VO D2-4-6-8
Alto Riesgo
EMACO:
- Etopsido
100mg/m2 IV D1-2
- Metotrexate
100 mg/m2 IV
D1
200 mg/m2 IC 12 h
- Leucovorin
15 mg/m2 VO-M c/12 h D2 4 dosis RG 70 %
SV 5a 86 %
- Actinomicina 0,5 mg IV D1-2
- Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV D8
- Vincristina 1 mg/m2 IV D8
Tratamiento de segunda lnea8

Cuando hay progresin lesional en pacientes que recibieron Actinomicina D, se
sustituye sta por MTX 300 mg/m2 y Acido Folnico.
Regmenes con cisplatino , etopsido, bleomicina, ifosfamida
Respuesta es menor tras falla de un plan combinado:
progresin bajo EMA-CO en 2
tras MTX-LV: 11 %
tras PQT: 34 %
III) CONTROL y SEGUIMIENTO

B HCG puede permanecer elevada hasta 6 8 semanas. Se han
descripto situaciones de hasta 14 semanas.
Durante el tratamiento se solicita 1 vez por semana.
Se considera Remisin Completa (RC) cuando 3 controles seguidos son
negativos.
7
Schorge O et al J Reprod Med 2003, oct (48) 10-780-4; Chan KK Am J Obstet Gynecol 2006,
May 22 (epub); Bower M, J Clin Oncol 15:2636-2643, 1997
8 Bower M, J Clin Oncol 15:2636-2643, 1997
158
Una vez alcanzado el valor cero: 1 vez por meses x 6 meses.

Luego 1 vez cada 2 meses hasta el ao.
Puede utilizar anovulatorios orales.
Fecundidad luego de MTX ACT. D es posible en un 56 %.
Riesgo de Recidiva de Mola: 3 4 %.
Riesgo de Malformacin fetal: 3 a 4.5 % (igual a poblacin general)
Ms embarazos patolgicos luego de embarazo molar.
Cuadro 1. Tratamiento I
ETG
Historia clnica
Examen fsico
Rx de torax
HCG
Examen de valoracin
No metstasis
MOLA
PARCIAL
Coriocarcinoma en la
anatoma patolgica
Metstasis
MOLA
COMPLETA
Resolucin
espontnea
Persistencia de HCG
Ascenso luego de 2 semanas
Plateau luego de 3 semanas
Seguimiento de 6
a 12 meses
NTG
Cuadro 2. Tratamiento II
NTG
Etapa IV
Factor de riesgo 7
Etapas I, II, III

Factor de riesgo 6
Quimioterapia
Agente mltiple (EMA CO)
Quimioterapia
Agente nico
Resolucin
No responde
Seguimiento clnico
Cambie el esquema o
el propio agente
y HCG por 12 meses

No responde
No responde
Responde
Considerar reseccin
de las lesiones aisladas,
poliquimioterapia de
segunda lnea
Seguimiento clnico
y HCG por159
12 meses
CANCER DE RION
2009
La incidencia del cncer renal ha ido en aumento en forma global, en parte
debido al diagnstico ms oportuno en el marco de estudios imagenolgicos
realizados por otras causas. Representa el 2 a 3 % de todos los tumores.
La
incidencia
en
el
Uruguay
en
el
perodo
2002-2005,
fue
de
aproximadamente 400 casos, con una mortalidad anual, promedio, de 200

casos.
Se ha asociado a varios factores de riesgo, tales como tabaquismo, obesidad,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, dilisis renal, dieta y
factores
ambientales. Dentro de las causas hereditarias, la ms conocida es la asociada

al sindrome de Von Hippel-Lindau.
En cuanto a la forma de presentacin, la clsica trada de tumor, dolor y
hematuria, solo se ve en el 10 % de los casos. Otros sntomas o signos estn
relacionados con la invasin del sistema venoso por trombos tumorales,
invasin y compresin de rganos vecinos por el tumor o la presencia de
metstasis a distancia.
Sndromes paraneoplsicos pueden verse en aproximadamente el 30 % de
tumores sintomticos, siendo los sndromes paraneoplsicos ms frecuentes,
hipertensin arterial, caquexia y prdida de peso.
El diagnstico imagenolgico durante el estudio de otras patologas y/o
sntomas se ve en aproximadamente el 50 %.
SV a 5 aos: EI 96%, EII 82%, EIII 64% y EIV 23%.
En la tabla siguiente se muestra la incidencia de los sintomas, asi como de los
sndromes paraneoplsicos asociados al carcinoma de clulas renales.
Tabla 1. Sntomas y sndromes paraneoplsicos asociados
160
al carcinoma renal.
Sntomas o signos
Incidencia
Sndrome
Incidencia
(%)
paraneoplsico
(%)
Hematuria
30-50
Anemia
20-40
Masa lumbar
20-40
Fiebre
15-30
Dolor
20-40
Hipertensin arterial
15-30
Prdida de peso
10-30
Disfuncin heptica
3-6
Amiloidosis
3-5
Sntomas
relacionados
a 10-30
metstasis
Trada clsica
8-10
Eritrocitosis
3-5
Varicocele agudo
1-3
Enteropata
Neuromiopata
ESTUDIOS PARACLINICOS
-
Hemograma completo
Creatininemia
Azoemia
Ionograma con calcemia
Funcional y enzimograma heptico con LDH
TAC de abdomen y pelvis con contraste si la funcin renal lo permite:

evala el tumor, su relacin con rganos vecinos, el rin contralateral,
glndula suprarenal, as como adenopatas profundas.
Ecografia de aparato
urinario, permite diferenciar entre una lesion
qustica y una slida.

-
Radiografia
de
trax
para
descartar
metstasis
pulmonares
eventualmente TAC de trax.

-
Imagen por resonancia magntica, es el estudio de eleccin ante la

sospecha de compromiso venoso, insuficiencia renal o alergia al
contraste.
Otros estudios como centellograma seo, TAC de crneo, se pedirn

ante sospecha clinica o alteracin de otros estudios.
PET scan: estudios recientes demuestran que el PET scan tiene una
sensibilidad del 60 a 70%, pero con alta especificidad, pudiendo ser til
en la estadificacin y en la definicin de lesiones sospechosas de
metstasis.
161
La confirmacin anatomopatolgica se podr obtener a partir de la

pieza quirrgica de la nefrectoma, biopsia percutanea ante duda
diagnstica, o biopsia de una lesin metastsica en la enfermedad
avanzada.
Para la estadificacin del cncer de clulas renales se encuentra en vigencia el

sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer del 2002:
Tumor primario
TX
el tumor primario no puede ser evaluado
T0
sin evidencia de tumor primario
T1a
tumor menor o igual a 4 cm, confinado al rgano
T1b
tumor mayor a 4 cm y menor a 7 cm, confinado al rgano
T2
tumor mayor a 7 cm, confinado al rgano
T3a
invasin directa de la glndula suprarrenal, grasa

perirenal, tumor confinado a la fascia de Gerota
T3b
invasin por el tumor de la vena renal o de la vena cava

inferior por debajo del diafragma
T3c
invasin de la vena cava inferior por arriba del

diafragma o invasin de la pared de la vena cava
T4
invasin por el tumor ms all de la fascia de Gerota
Compromiso ganglionar regional

NX
ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0
ganglios regionales sin metstasis
N1
metstasis en un ganglio regional
N2
mettastasis a ms de un ganglio regional
MX
metstasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0
sin metstasis a distancia
M1
metstasis a distancia presentes. Incluye metstasis a

ganglios no regionales y/o a otros rganos
Estadios
162
T1a T1b, N0, M0
II
T2, N0, M0
III
T1a T3b, N1, M0 o T3a T3c, No, M0
IV
T4, N0 N1, M0 o cualquier T, N2, M0 o cualquier T, cualquier N, M1
Clasificacin patolgica
El carcinoma de clulas renales es una enfermedad heterognea,
describindose mltiples subtipos,fundamentalmente por la morfologa,sin
embargo se han ido describiendo e incorporando entidades por las
caracteristicas citogenticas y moleculares.
El carcinoma renal a celulas claras es el subtipo histolgico ms frecuente,
representando entre el 60 % y el 70 % y tiene su mayor incidencia en la sexta y
sptima dcada de la vida. Afecta al hombre en una relacion 2:1 con respecto a
la mujer.
Si bien la mayoria corresponde a cncer espordico, un 5 % puede presentarse
en un contexto hereditario, siendo ms frecuente el sindrome de Von HippelLindau.
A continuacin se describe la clasificacin patolgica de
la OMS 2004:
Carcinoma a clulas renales
Carcinoma renal a clulas claras
Carcinoma renal a clulas claras quistico multilocular
Carcinoma a clulas renales papilar
Carcinoma a clulas renales cromfobo
Carcinoma de los ductos colectores de Bellini
Carcinoma renal medular
Carcinoma traslocacin Xp11
Carcinoma asociado con neuroblastoma
Carcinoma mucinoso tubular y a clulas en aguja
Carcinoma renal no clasificado
Adenoma papilar/adenoma renal cortical
163
Oncocitoma
Factores pronsticos patolgicos no incluidos en el TNM

Grado tumoral de Fuhrman
Histologia
Necrosis tumoral
Factores pronsticos no patolgicos
Performance Status
Trombocitosis mayor a 450.000 x mm3
Neutrofilia mayor a 6.500 cel./uL
Modelos predictivos de sobrevida (enfermedad diseminada)

Para la enfermedad avanzada se han desarrollado difererentes modelos
pronsticos basados en diferentes factores.
El ms conocido y que actualmente se emplean para homogeneizar los
pacientes en el marco de ensayos clinicos es el desarrollado por Motzer y
colaboradores, a partir de un estudio retrospectivo de 670 pacientes incluidos
en 24 ensayos clinicos en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC).
Un anlisis de mltiples variables identific 5 factores pronsticos adversos
para la sobrevida. De acuerdo a lo anterior se han elaborado 3 grupos de
riesgo, con sobrevida bien diferente.
Los factores de mal pronstico en esta clasificacin son: performance status
menor a 80 %, intervalo entre diagnstico de la enfermedad avanzada y
tratamiento menor al ao, hemoglobina menor a 10 gr/dl., LDH mayor a 1.5
del lmite superior normal, calcemia mayor a 10 mg/dl.
Grupo
N factores adversos
Favorable
Intermedio
Pobre
II)
Sobrevida
30 meses
1-2
14 meses
3 o ms
6 meses
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA
164
La probabilidad de curacin est en relacin directa con el estadio de la

enfermedad. Frecuentemente el cncer de rin es curable cuando est
localizado al rin y al tejido circundante inmediato. Incluso cuando hay
afectacin de los vasos sanguneos o ganglios linfticos en un nmero
significativo de pacientes se puede lograr largas sobrevidas. Considerando
todos los estadios la SVG a 5 aos es de aproximadamente un 40 %, lo cual se
debe a que un porcentaje importante de pacientes (40-45%) es diagnosticado
cuando la enfermedad est relativamente localizada.
La ciruga es el tratamiento estandar para el cncer renal localizado con criterio
potencialmente curativo.
El tratamiento de eleccin es la nefrectoma radical que abarca la exresis del
tumor primario, la glndula suprarenal con sus envolturas, asegurando un
adecuado margen libre de tumor y vaciamiento ganglionar locoregional.
El vaciamiento ganglionar extensivo es hoy da discutido, aunque tiene
implicancias pronsticas, dado que el compromiso ganglionar traduce un peor
pronstico.
Actualmente no hay evidencia que apoye la indicacin de tratamiento
adyuvante.
En situaciones particulares, el paciente puede ser candidato a un estudio
clnico.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA

El cncer de rin se encuentra entre los tumores considerados resistentes a la
quimioterapia citotxica y al tratamiento hormonal. Las citoquinas fueron el
tratamiento de referencia por muchos aos.
En lo ltimos aos nuevos frmacos, dirigidos para inhibir especificamente
factores conocidos involucrados en el desarrollo de crecimiento y metstasis
del cncer renal han sido estudiados. La FDA (Administracin de Drogas y
Medicamentos de USA) aprob tres nuevos frmacos para el tratamiento del
cncer renal avanzado sobre la base de resultados de estudios aleatorizados
de fase III: Sorafenib (Nexavar ) en diciembre de 2005, Sunitinib (Sutent ) en
febrero de 2006, Temsirolimus (Torisel
) en mayo de 2007.
En diciembre de 2007 se aprob en Europa la combinacin de Bevacizumab e

interfern y recientemente en setiembre de 2009 se aprueba el Everolimus
165
(Afinitor ) en 2 lnea.
Los mecanismos de accin de estos compuestos son similares, siendo las
consecuencias finales de su accin el bloqueo de seales que impulsan el ciclo
celular de las clulas malignas, la generacin de metstasis y de la produccin
de nuevos vasos.
El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de
crecimiento
endotelial
vascular
(VEGF),
un
mediador
escencial
de
la
angiognesis y la progresin tumoral en el cncer renal. El Sorafenib y el

Sunitinib son inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) multidirigidos que inhiben
la sealizacin del receptor del VEGF, junto con la sealizacin de otras vas
celulares a
travs de varios otros receptores de tirosina kinasa.
El
Temsirolimus y el Everolimus son inhibidores del blanco de rapamicina

(mTOR), los cuales estn impicados en la inhibicin del crecimiento y la
angiognesis tumoral.
El Sunitinib, a partir de 2 estudios de Fase II fue aprobado en segunda lnea
para el cncer renal, pero en un estudio Fase III donde se compar a Interferon
en primera lnea, demostr una respuesta objetiva del 31 % versus 6 % del
interfern, con una sobrevida libre de progresin de 11 meses contra 5 meses.
Dichas diferencias fueron estadsticamente significativas para todos los grupos
de riesgo, aunque mucho mayor en los grupos de riesgo bueno e intermedio,
por lo cual pas a ser el nuevo estndar para el cncer renal avanzado en
primera lnea, especialmente en los grupos de pronstico bueno e intermedio.
Un analisis reciente de este mismo trabajo que evalua la SVG realizado con 26
meses de seguimiento, no evidenci una diferencia significativa entre ambos
brazos, con medianas de SV de 26.4 para el sunitinib y 21.8 para el INF
mantenindose una diferencia significativa en SLP.
El Sorafenib fue estudiado tanto en Fase II como en Fase III, como segunda
lnea
luego
de
progresin
modificadores
de
respuesta
biolgica,
encontrndose un beneficio en la mediana de sobrevida comparada a placebo,

de 5,5 meses contra 2.8 meses (estudio TARGET). Un analisis de subgrupo
para comparar la toxicidad en pacientes mayores o menores de 70 aos, se
demostr una toxicidad similar en ambos grupos etarios. Respecto a su papel
en primera lnea, en un estudio de Fase II se compar con Interfern, no
observndose diferencias en la SLP (5,7 vs. 5,6 meses), aunque hubo mayor
respuestas con el sorafenib y mejor calidad de vida.
Basado en los ensayos previos fue aprobado el uso de sorafenib para el
tratamiento del cncer renal avanzado en segunda lnea o en primera lnea en
166
pacientes con mala tolerancia a sunitibib o en condiciones especiales.

El Temsirolimus fue estudiado tambin en estudios fase II y III. En un ensayo
fase III para paciente de pobre riesgo, donde se compar a interfern y a un
tercer brazo con la combinacin de ambos frmacos, se encontr una mejora
significativa de la sobrevida global de 10.9 meses contra 7.3 meses con
interfern y y 8.4 con la combinacin de ambas. La sobrevida fue mayor en los
pacientes menores de 65 aos. Este estudio llev a la aprobacin por la FDA de
temsirolimus en primera lnea para el cncer renal avanzado de alto riesgo.
El Bevacizumab fue evaluado en un estudio fase III en primera lnea. En dicho
ensayo clnico (AVOREN) se compar Bevacizumab 10 mg/kg ms Interferon
2 a 9 MU 3 v/semana vs. Interferon
2 a 9 MU 3 v/semana ms placebo,
mostrando la combinacin un beneficio en la sobrevida libre de progresin de

10.2 meses contra 5.4 meses.
Otro estudio fase III ms reciente (CALGB 90206) con diseo similar
comparando Bevacizumab ms Interferon
realiza
una
estratificacin
por
2a versus Interferon
grupos de riesgo
y status
2a que
quirrgico
reafirmando el beneficio del Bevacizumab con sobrevida libre de progresin de

8.5 meses contra 5.2 meses.
Todos estas drogas demostraron eficacia significativa en pacientes que no
responden al tratamiento con citoquinas y por lo tanto ofrecen un tratamiento
de segunda lnea efectivo en este contexto. Desde el advenimiento de los
trabajos que han permitido el reemplazo de la primera lnea por stas terapias
dirigidas, la eficacia de segundas lneas y la estrategia general del tratamiento
del cncer renal no est definida an.
Las opciones de tratamiento de segunda lnea son basicamente las mismas:
tratamiento con otra citoquina; tratamiento con un frmaco dirigido que inhiba
una va ya inhibida; tratamiento con frmaco dirigido que tenga como blanco
otra va, una combinacin de estos abordajes; o tratamiento con un frmaco en
investigacin en un estudio clnico, o incluso quimioterapia (ver abajo).
Los datos ms consistentes respecto al uso de frmacos dirigidos en pacientes
que recibieron otros tratamientos dirigidos previos fueron otorgados por un
estudio fase III que evaluo el valor del Everolimus. Pacientes que no haban
respondido
mltiples
TKI,
incluidos
Sunitinib,
Sorafenib,
INF
ms
Bevacizumab, reciben Everolimus o placebo. La administracin de Everolimus

produjo una prolongacin significativa de la SLP 4,9 versus 1,9 meses. La
ausencia de comparacin, con otras opciones de tratamiento potencialmente
activo, hace dificil llegar a una correcta conclusin beneficio
167
Rol de la nefrectoma citoreductora

Previo al advenimiento de las nuevas molculas, 2 ensayos clnicos mostraron
el beneficio de la nefrectoma en pacientes con enfermedad avanzada, previo al
inicio de la teraputica sistmica, comparado al tratamiento con Interferon sin
la nefrectoma.
Los pacientes canditados a dicha estrategia son aquellos pacientes con PS 0-1,
sin metstasis enceflicas, hepticas u seas, histologa sin diferenciacin
sarcomatoide, donde el tumor primario represente la mayor carga tumoral y
sin enfermedades comrbidas asociadas.
Un estudio retrospectivo del MDACC presentado en el ASCO 2009 incluye un
anlisis de 566 pacientes que recibieron ciruga de citoreduccin y terapias
dirigidas evidencia un beneficio significativo en sobrevida global, comparado
con respecto a 110 pacientes que recibieron solamente terapias dirigidas.
Dicho beneficio se pierde en pacientes con ms de 3 de estos factores de
riesgo preoperatorios: albmina srica
3,5 mgdl, LDH
595 UIl, metstasis
hepticas, debt con metstasis sintomticas, compromiso de ganglios

retroperitoneales, compromiso de ganglios supradiafragmticos, T3 o T4.
Rol de las citoquinas

Durante ltimas dcadas la inmunoterapia fue el tratamiento estndar en el
cncer de rin. Los agentes ms extensamente utilizados son el interfern
alfa y la interleukina-2 (IL-2), solos o combinados ya sea entre s o con otros
modificadores de la respuesta biolgica, as como con drogas citotxicas.
La IL-2 en altas dosis (segn el rgimen a altas dosis del NCI) ha demostrado
obtener un 9% de respuestas completas, siendo un alto porcentaje de stas
respuestas prolongadas.
El esquema de IL-2 en altas dosis (NCI original), consiste en 720.000 U/kg
diluida en 100 mL de SG 5%, agregando 10 mL de albmina 20% IV, a pasar en
15 minutos cada/8 h durante el mximo de 14 dosis seguidas. Luego de 9 a
14 das, usar nuevo ciclo con las mismas dosis.
Reevaluar la respuesta
despus de 6 a 8 semanas. Si hay respuesta, repetir dos veces ms el mismo
168
tratamiento. Este esquema tiene una alta toxicidad, por lo que se debe
seleccionar criteriosamente a los potenciales candidatos a recibirlo.
En cuanto al INF, se debe iniciar con 3 MU s/c 3 veces por semana y aumentar
hasta 9-10 MU.
Hoy en da las citoquinas tienen lugar en dos situaciones especficas: aquellos
pacientes en quienes el objetivo es obtener una respuesta completa y aquellos
pacientes con secundarismo ganglionar y pulmonar exclusivo.
En los pacientes portadores de tumores con histologa a clulas claras y que
reciben IL-2, la variante alveolar se relaciona con un mejor pronstico.
La presencia de caractersticas histolgicas alveolares en ms del 50% y la
ausencia de componentes papilferos y granulares se asocia con mayores
probabilidades de obtener respuestas objetivas.
La alta expresin de la enzima anhidrasa carbnica IX (definida como > 85% de
marcacin por inmunohistoqumica, utilizando el anticuerpo MN-75), se asocia
a mayores probabilidades de obtener respuestas objetivas en los pacientes que
recibieron tratamiento con IL-2 a altas dosis. Por otro lado, las respuestas
completas solo se evidenciaron en el grupo con alta expresin de esta enzima.
Rol de la quimioterapia
Si bien el cncer renal es considerado un tumor quimioresistente, en casos
seleccionados puede emplearse la QT. Los regmenes con gemcitabine y
capecitabine, gemcitabine y 5FU o gemcitabine y oxaliplatino logran entre 520% de RO con resultados variables en SVLP y SVM. La monoquimioterapia
logra menores porcentajes de RO.
Rgimen de Atzpodien:
Semana 1 y 4: IL-2, 20 MU/m2 sc L, M,V. IFN, 6 MU/m2 SC los V
Semana 2 y 3: IL-2, 5 MU/m2 sc M, J y S y IFN, 6 MU/m2 SC a las L, M y V
Semana 5 a 8: IFN, 9 MU/m2 sc L, M y V y 5-FU, 750 mg/m2 IV los V
Abreviaciones: MU, millones de unidades; LMMJVS, lunes, martes, mircoles,
jueves, viernes y sbados.
Aunque el rgimen de Atzpodien produjo RG del 48,6% (RC del 11,4%) en el
estudio original, la experiencia subsiguiente de los propios autores mostr RG
del 28,5 %.
169
Estudios posteriores con el mismo rgimen por parte de otros autores no

reprodujeron los mismos resultados que en los trabajos originales.
Rol de la radioterapia
La misma puede jugar un papel como tratamiento paliativo, en especial en el
tratamiento del secundarismo seo, compromiso medular y secundarismo
enceflico.
No existen estudios clnicos randomizados que apoyen la indicacin de RT
adyuvante.
170
CANCER DE PROSTATA
2009
Diagnstico positivo:
Se basa en el Tacto Rectal, PSA, Ecografa transrectal y certificacin
histolgica en muestra obtenida por PBP ecoguiada con determinacin
del grado histolgico (score de Gleason).
Diagnstico de extensin lesional
-
Tacto rectal
Ecografa
transrectal
(RNM
endorectal)
(tamao,
compromiso
capsular, compromiso ganglionar)

-
Estado
de
los
ganglios
linfticos
regionales:
en
pieza
de
linfadenectoma o biopsia laparoscpica (Imagenologa: no permite
descartar con certeza el compromiso).

-
Centellograma seo: en pacientes con PSA > 10 ug/l y/o Gleason 7

y/o T3 o dolores seos.
TAC de abdomen y pelvis: en pacientes con: PSA > 10 ug/l y/o

Gleason 7 y/o T3 o sntomas
RxTx
Estudios
biolgicos:
PSA,
Hemograma,
Fosfatasa
Alcalina,
Creatininemia
-
Otros estudios: segn las manifestaciones clnicas o los hallazgos de

laboratorio.
Estadificacin segn sistema TNM (2002)
Tumor primario (T)

TX:
No es posible evaluar el tumor primario
T0:
Sin evidencia de tumor primario
T1:
Tumor subclnico, no palpable ni visible mediante imgenes

T1a: Hallazgo histolgico incidental en 5% del tejido resecado
T1b: Hallazgo histolgico incidental en >5% del tejido resecado
T1c: Tumor identificado mediante PBP (ej: debido a PSA elevado)
T2:
Tumor confinado a la prstata*

T2a: Tumor que compromete el 50% o menos de un lbulo
171
T2b: Tumor que compromete >50% de un lbulo

T2c: Tumor que compromete ambos lbulos
T3:
Tumor que se extiende a travs de la cpsula prosttica9

T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: Tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4:
Tumor que esta fijo o invade estructuras adyacentes diferentes a

las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto,
msculos elevadores y/o la pared plvica
Ganglios linfticos regionales (N) (ganglios de la pelvis por debajo de la

bifurcacin de las arterias ilacas comunes)
NX:
No es posible su evaluacin
N0:
No hay metstasis en ganglios linfticos regionales
N1:
Metstasis en ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)

MX:
Metstasis a distancia no son evaluables
M0:
No hay metstasis a distancia
M1:
M1a: Ganglios linfticos noregionales
M1b: seas
M1c: Otros sitios con o sin metstasis seas
Grado Histopatologico (G)

GX:
El grado no puede ser determinado
G1:
Bien diferenciado (Gleason 24)
G2:
Moderadamente diferenciado (Gleason 56)
G3-4: Pobremente diferenciado o indiferenciado (Gleason 710)

Agrupacin estadios
Estadio I
T1a, N0, M0, G1
Estadio II
T1b, N0, M0, any G
T1c, N0, M0, any G
T1, N0, M0, any G
9
La Invasin del pex prosttico o de la cpsula pero no ms all de la misma es clasificada

como T2.
172
T2, N0, M0, any G

T1a, N0, M0, G2-4
Estadio III
T3, N0, M0, any G
Estadio IV
T4, N0, M0, any G
T, N1, M0, any G
Any T, any N, M1, any G
Categoras de riesgo de en pacientes con cncer de prstata localizado
Los sistemas ms comnmente empleados para estratificacin del riesgo

son la clasificacin en grupos de riesgo de DAmico
10
y los nomogramas.
Grupos de riesgo de DAmico

Riesgo bajo:
T1-T2a y Gleason 2-6 y PSA <10
Riesgo intermedio:
T2b y/o Gleason 7 y/o PSA 10-20
Riesgo alto:
T2c y/o Gleason 8 y/o PSA >20
Nomogramas11
Predicen con mayor certeza que la agrupacin de riesgos la probabilidad de
recada post-tratamiento. La mayora predice el riesgo de progresin de la
enfermedad a 5-7 aos post-tratamiento radical.
Los ms comnmente empleados, validados en estudios clnicos, estn
disponibles en los siguientes artculos:
Nomograma pre prostatectoma radical.12
Nomograma post prostetectoma radical.13
DAmico et al. JAMA 280:969, 1998.

Disponible online y gratuito en : www.nomogorams.org
12 Kattan et al. J Natl Cancer Inst 90:766-771, 1998
10
11
173
Nomograma pre radioterapia tridimensional conformada.14

Nomograma pre braquiterapia.
15
Recada Bioqumica. Definiciones y Diagnstico.

DEFINICIONES
Recada bioqumica post-prostatectoma radica
Existen mltiples definiciones. La que se asocia en mejor medida a
mortalidad por cncer de prstata y aumento subsiguiente del PSA
es: ascenso del PSA por encima de 0,4 ng/ml en algn momento de
la evolucin post prostatectoma radical.
Recada bioqumica post-radioterapia radical:
Se aplica la definicin de ASTRO de 2006. Elevacin por encima de 2
ng/ml por encima del nadir.
PREDICCIN DE LA EVOLUCN Y DEL SITIO DE RECIDIVA
La recada bioqumica no es sinnimo de recada clnicamente
relevante ni de muerte por cncer de prstata. Slo un 30-40% de los
pacientes con recada bioqumica presentarn una recada clnica. En
vistas a la definicin del pronstico y tratamiento es importante
predecir que pacientes pueden presentar una recada clnica as
como el sitio de recidiva.
Para ello se deben considerar:
Caractersticas de la enfermedad al diagnstico: PSA pretratamiento radical, score de Gleason, estadio TNM, estado de los
mrgenes quirrgicos en pacientes prostatectomzados
Caractersticas de la recada: tiempo a la recada, valor absoluto

de PSA, tiempo de duplicacin del PSA. Este ltimo es el principal
factor predictivo de recurrencia clnica y mortalidad por cncer de
prstata. En www.nomograms.org est disponible un calculador
del tiempo de duplicacin del PSA.
VALORACIN PARACLNICA
13
14
15
Kattan et al. J Clin Oncol ;17:1499-1507, 1999

Kattan et al. J Clin Oncol 18:3352-3359, 2000
Kattan et al. Urology 58: 393-399, 2001
174
Es excepcional la positividad de los estudios paraclnicos en

pacientes con PSA menor de 20-40 ng/ml. Su solicitud debera
limitarse a pacientes con PSA mayor de 20 y/o tiempo de duplicacin
del PSA menor a 6 meses. En estos pacientes se recomienda solicitar:
TAC de abdomen y pelvis

Centellograma seo
III. TRATAMIENTO
III.1 Cncer de Prstata Localizado/Locorregional
(T1-4/NX O N1/M0)
Tratamiento sistmico
Hormonoterapia neoadyuvante
PRE PROSTATECTOMA RADICAL: no se recomienda (sin ventaja

en la SV libre de recada bioqumica ni la SV global.
PRE RADIOTERAPIA RADICAL + CONCURRENTE CON LA RT:

Un curso corto de entre 4 y 6 meses de hormonoterapia (HT)
neoadyuvante
concurrente
con
la
radioterapia
externa
convencional se asocia a mejoras en las tasas de control local, a

distancia y en algunos casos sobrevida global en comparacin
con la radioterapia exclusiva en pacientes con cncer de prstata
localizado de alto riesgo y localmente avanzado.
Tipo y duracin de la HT: Goserelina 3,6 mg s/c cada 28 das

asociada a Flutamida 250 mg v/o c/8 h a comenzar entre 2 y 4
meses previo al comienzo de la radioterapia y mantenindola
durante la misma.
Es importante destacar que la HT neoadyuvante y concurrente

con Goserelina y Flutamida x 4 meses seguida del mismo
tratamiento en forma adyuvante x 2 aos se asocia a mejoras en
las tasas de control local, a distancia y sobrevida libre de
enfermedad a 5 aos en comparacin con la hormonoterapia
neoadyuvante exclusiva.
Se desconoce el beneficio agregado de la HT neoadyuvante en

pacientes que reciben hormonoterapia adyuvante.
Hormonoterapia adyuvante
Beneficio demostrado en trminos de sobrevida libre de progresin (SLP)
y sobreviva global (SVG) en las siguientes situaciones:
175
Luego de RADIOTERAPIA: en pacientes con enfermedad localizada

de alto riesgo (y eventualmente riesgo intermedio) o localmente
avanzada (T3/4) o N1 (+/- hormonoterapia neoadyuvante y/o
concurrente)
Luego
de
PROSTATECTOMIA
RADICAL:
en
pacientes
con
compromiso ganglionar regional (N1)

Tipo y duracin de la HT:
Goserelina 3.6 mg sc (o leuprolide 3.6 mg im) cada 28 das +/flutamida o ciproterona por 6 meses a 3 aos o hasta progresin
lesional. El esquema de 6 meses se reserva para pacientes con
tumores T1-T2 de riesgo intermedio o alto.
Bicalutamida 150 mg vo por 2 aos o hasta progresin lesional

(alternativa en pts que desean conservar la actividad fsica y
sexual)
No existe evidencia suficiente para hacer mayores recomendaciones

sobre el esquema de tratamiento (adyuvancia exclusiva o asociada a
neoadyuvancia y/o a HT concurrente), el tipo de HT y su duracin.
Hormonoterapia exclusiva
En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3-4) o con
compromiso ganglionar regional (N1) en los que no recibirn
tratamiento local ya sea por negativa del paciente o en funcin de su
edad y comorbilidades.
Beneficio en la SLP y posible beneficio en la SVG.
Prevencin de la ginecomastia dolorosa
Considerar Radioterapia previa a la hormonoterapia
Seguimiento
1- En pacientes sometidos a manejo expectante:
- PSA cada 3-6 meses
- TR cada 6-12 meses
- Considerar la eventual repeticin de la biopsia prosttica para
descartar aumento del grado histolgico (la primera rebiopsia
aproximadamente al ao de la inicial)
2- Luego de prostatectoma radical +/- HT
- PSA16 a los 2-3 meses y luego cada 6-12 m
3- Luego de radioterapia +/- HT
16
El PSA debe ser indetectable pasados los 2 meses de la prostatectoma radical.

176
- PSA17 cada 6-12 m

III.2 Recada Bioqumica

Las opciones teraputicas son:
Tratamiento local de rescate
Radioterapia
radical:
de
rescate
en
pacientes
previamente
prostatectomizados o Prostatectoma de rescate en pacientes

previamente irradiados. Su indicacin debe limitarse a pacientes en
los cuales las caractersticas de la enfermedad al diagnstico y las
caractersticas de la recidiva sugieren una recada exclusivamente
local. Los candidatos ideales seran aquellos con: (1) Caractersticas
de la enfermedad al debut: PSA pretratamiento radical menor a 10
ng/ml, T1-2, Gleason 7, mrgenes quirrgicos positivos, ganglios
e invasin vesculas seminales negativos; (2) Caractersticas de la
recidiva: tiempo a la recidiva mayor a 2 aos, tiempo de duplicacin
del PSA mayor de 12 meses; y (3) expectativa de vida mayor a 10
aos.
Hormonoterapia:
De eleccin en pacientes en los cuales las caractersticas de la
enfermedad al diagnstico y las caractersticas de la recidiva
predicen un riesgo elevado de recada clnicamente relevante y
mortalidad por cncer de prstata (p.ej. (1) Caractersticas de la
enfermedad al debut: T3, Gleason 8-10, PSA pre-tratamiento radical
mayor de 20, ganglios positivos, invasin vesculas seminales; (2)
tiempo a al recidiva menor de 12-24 meses, tiempo de duplicacin
del PSA menor a 12 meses.). Opcin tambin en todo pacientes no
candidato a tratamiento local de rescate.
Observacin
Opcin en pacientes con bajo riesgo de recada clnica y muerte por
cncer de prstata, especialmente en aquellos con expectativa de
vida corta.
III.3 Cncer Prosttico Metastsico Hormonosensible
17
El PSA debe alcanzar el nadir (ideal menor a 1 g/l) dentro de los 18-24 meses que
siguen a la radioterapia radical.
177
Opciones Teraputicas
La hormonoterapia antiandrognica es el tratamiento inicial de
eleccin en todo paciente con diagnstico de cncer de prstata
metasttico.
Las siguientes opciones terapeticas tienen similar eficacia pero
diferente perfil de toxicidad/efectos adversos/ complicaciones:
Orquiectoma bilateral
Superagonistas
LHRH
(Goserelina,
Leuprolide,
Buserelina,
Triptorelina)
Antiandrgenos
no
esteroideos
(Flutamida,
Bicalutamida,
Nilutamida)
Antiandrgenos esteroideos (Ciproterona)
En pacientes sintomticos que comienzan un tratamiento con

superagonistas LHRH debe administrarse antiandrgenos en forma
concomitante por un perodo de aproximadamente un mes para
evitar el fenmeno de flare.
El bloqueo andrognico total se asocia a un beneficio marginal en
sobrevida con un incremento significativo de los efectos adversos
por lo que no se recomienda rutinariamente.
La terapia hormonal intermitente an se considera una estrategia
experimental por lo que no debe aplicarse en la prctica clnica
estndar en forma rutinaria. Sin embargo, podra tener indicacin en
situaciones especficas como por ejemplo pacientes con indicacin
de tratamiento con superagonistas LHRH que deseen mantener una
vida sexual activa.
En caso de falla de la terapia hormonal de primera lnea, las
maniobras hormonales de segunda lnea logran respuestas en un
20-30% de los pacientes.
III.4 Cncer Prosttico Metastsico Hormonorefractario

Definicin
Enfermedad progresiva con niveles de testosterona de castracin y
hormono refractariedad (2 manipulaciones hormonales y retiro de
antiandrgenos).
Tratamiento Sistmico
Se sugiere no iniciar el tratamiento quimioterpico hasta aparicin de
sntomas. La progresin humoral per se no es una indicacin formal
de quimioterapia.
178
La quimioterapia basada en docetaxel es la nica que ha mostrado

prolongar la sobreviva por lo que constituye el tratamiento de
primera lnea: Docetaxel 75 mg/m2 i/v cada 3 semanas + Prednisona
10 mg v/o da (Opcin: docetaxel semanal)
Progresin post-quimioterapia basada en Docetaxel:
No hay un tratamiento estndar. Puede emplearse:
-
Mitoxantrona 12 mg/ m2 i/v D1 cada 3 semanas + Prednisona

10 mg v/o da.
Ketoconazol 200 mg/m2: opcin en pacientes asintomticos

con progresin humoral
Otros regmenes de quimioterapia potencialmente tiles

(mejora
subjetiva,
reduccin
del
PSA)
incluyen
la
ciclofosfamida, vinorelbine y combinaciones de estramustina

con agentes antimicrotbulo (paclitaxel, vinblastina) y con
etopsido.
-
Considerar
tratamiento
analgsico
con
radiistopos
(radioterapia sistmica).
Bifosfonatos
El bifosfonato indicado en el cncer de prstata metasttico
hormonorefractario con metstasis seas es el cido Zoledrnico.
Los
estudios
que
compararon
Pamidronato
vs.
Placebo
no
demostraron beneficio significativo en aquellos pacientes que

recibieron Pamidronato.
No existen a la fecha estudios que demuestren el beneficio de los
bifosfonatos en el cncer de prstata hormonosensible.
179
TUMORES GERMINALES DE
2009
TESTICULO
I) DIAGNSTICO
Diagnstico positivo
El diagnstico presuntivo se basa en la anamnesis y examen clnico, la
ecografa testicular y la determinacin de marcadores tumorales (AFP,
HCG y AFP). El diagnstico definitivo se obtiene a travs de la
orquiectoma radical por va inguinal, la cual constituye una maniobra
diagnstica, teraputica y estadificadora.
En pacientes con un diagnstico presuntivo de tumor germinal en base a
los estudios mencionados, y con una enfermedad metastsica que
amenace la vida a corto plazo, debe considerarse la realizacin de
poliquimioterapia en forma urgente, an en ausencia de confirmacin a
travs de la orquiectoma.

Estudio antomo-patolgico de la pieza de orquiectoma: permite
la definicin del pT.
Marcadores tumorales pre y postorquiectoma: en caso de

elevacin de la AFP el manejo teraputico postorquiectoma y el
seguimiento debe ser el de un tumor germinal no seminomatoso
(TGNS) an ante la ausencia de elementos no seminomatosos en
la pieza de orquiectoma. Recordar vida media de los MT: AFP 57 das, HCG 18-36 horas.
TAC trax-abdomen-pelvis y Rx trax

Otros estudios (TAC/RMN crneo, centellograma seo, etc): en
base a las manifestaciones clnicas o los signos de laboratorio.
Exmenes de valoracin general
Hemograma, creatininemia, azoemia, inograma, funcional y

enzimograma heptico.
Otras consideraciones
Discutir con el paciente acerca de la posibilidad de esterilidad post-QT y
180
en consecuencia de la opcin de la criopreservacin de semen.

II) ESTADIFICACIN Y DETERMINACIN DE RIESGO
Estadificacin TNM
En base a la clnica, los exmenes mencionados y el estudio de la pieza
de orquiectoma se realiza la estadificacin basndose en el sistema
TNM:
T: tumor primario (se clasifica luego del estudio de la pieza de

orquiectoma radical)
pTx: no se puede evaluar el tumor primario (si no se realiz
orquiectoma radical se asigna esta categora)
pT0: no hay evidencias de tumor primario
pTis: carcinoma in situ
pT1: tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular
o linftica ni de la vaginal
pT2: tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular
o linftica o de la vaginal.
pT3: tumor que invade el cordn espermtico
pT4: tumor que invade el escroto
N:
ganglios
linfticos
regionales
(paraarticos,
prearticos,
interaortocava, precavos, paracavos, retrocavos, retroarticos y los

localizados a la largo de la vena espermtica. Los ganglios ilacos
comunes, ilacos externos e internos e inguinales se consideran
regionales slo despus de una ciruga escrotal o inguinal)
N0: no hay metstasis en ganglios linfticos regionales
N1: metstasis en uno o ms ganglios
2 cm
N2: metstasis en uno o ms ganglios > 2 cm pero 5 cm

N3: metstasis en uno o ms ganglios >5 cm
M0: sin evidencias
M1a: metstasis en ganglios no regionales o pulmonares
M1b: metstasis viscerales no pulmonares
S: marcadores tumorales sricos (determinados inmediatamente antes

de la quimioterapia)
S0: marcadores tumorales normales
181
S1: MT elevados pero AFP<1.000, HCG<5.000, LDH<1,5x lmite

superior normal
S2: AFP 1.000-10.000, HCG 5.000-50.000, LDH 1,5-10 xN
S3: AFP>10.000, HCG>50.000, LDH>10 xN
En base a esta clasificacin se propone la siguiente agrupacin en
estadios:
Estadio I: tumor limitado al testculo. Se subdivide en IA (T1,N0,M0,S0),
IB (T2-4,N0,M0,S0), IS (T1-4,N0,M0,S1-3).
Estadio II: enfermedad con compromiso ganglionar retroperitoneal pero
no ms all de ste. El estadio II se subdivide en IIA (T,N1,M0,S0-1), IIB
(T,N2,M0,S0-1), IIC (T,N3,M0,S0-1). Los pacientes con compromiso
retroperitoneal exclusivo pero un nivel de marcadores S2 o S3 se
clasifican como estadio III.
Estadio III: enfermedad diseminada a ganglios no regionales, o
metstasis parenquimatosas, o metstasis retroperitoneales exclusivas
con marcadores S2 o S3. Se subdivide en: IIIA (T,N,M1a,S0-1), IIIB (T,N13,M0,S2 T,N,M1a,S2), IIIC (T,N1-3,M0,S3 T,N,M1a,S3 T,N,M1b,S)
Determinacin del riesgo
Debe asignarse en todo paciente con enfermedad metastsica. Para ello
se tienen en cuenta: topografa tumor primitivo, topografa metstasis,
nivel de marcadores tumorales.
La clasificacin internacional de riesgo del International Germ Cell
Cancer Collaborative Group (IGCCCG) es la siguiente:
TGNS
SEMINOMA
RIESGO BUENO
Primario testicular o
Cualquier valor HCG
(todos presentes)
retroperitoneal
No met. viscerales
No met. viscerales
extrapulmonares
extrapulmonares AFP<1.000
Cualquier topografa primario
ng/ml
HCG<5.000 mU/ml
LDH<1,5 lim. sup. normal
RIESGO INTERMEDIO
Primario testicular o
Cualquier valor HCG
retroperitoneal
Si met. viscerales
No met. viscerales
extrapulmonares
extrapulmonares AFP1.000-
Cualquier topografa primario
10.000 ng/ml
182
HCG 5.000-50.000 mU/ml

LDH1,5-10 lim. sup. normal
RIESGO POBRE
AFP>10.000 ng/ml
No aplicable
(al menos 1
HCG > 50.000 mU/ml
presente)
LDH >10 lim. sup. normal

Si met. viscerales extrapulmonares
Primario mediastinal
RIESGO BUENO
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO POBRE
% pac. al diag/SV a 5 a.
TGNS
60% / 90-95%
26 % / 80%
14 % / 48%
SEMINOMA
90% / 90-95%
10% / 70-80%
No aplicable
III) TRATAMIENTO DEL SEMINOMA

SEMINOMA ESTADIO I
Existen 3 opciones de manejo postorquiectoma para el seminoma
estadio I:
1. Radioterapia paraartica
ilaca
2. Quimioterapia con Carboplatino AUC 7 x l serie

3. Seguimiento exclusivo sin tratamiento
Para la decisin teraputica deben considerarse fundamentalmente:
Preferencias del mdico tratante y del paciente
Morbilidad aguda y tarda de los tratamientos
Posibilidades institucionales y compromiso del paciente

con el seguimiento clnico-imagenolgico y humoral a
largo plazo. Tener en cuenta que los pacientes que reciben
RT son los que requieren un seguimiento menos intensivo
mientras que en los que se elige el Seguimiento exclusivo
se requiere un seguimiento clnico-imagenolgico ms
intenso.
Adicionalmente puede considerarse:
Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es globalmente

de un 15-20%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva
retroperitoneal en el seminoma estadio I son: tamao
tumor
4cm e invasin rete testis. En ausencia de estos
factores, el riesgo de recidiva es aprox. 15%, en presencia

183
de ambos es aprox. 30%.
En caso de seguimiento, el esquema de seguimiento sugerido es:

Aos 1-3
Aos 4-7
Aos 8
HC y EF
3-4 m
6m
Anual
AFP, HCG, LDH
3-4 m
6m
Anual
TAC abd-pelvis
3-4 m
6m
Anual
Rx trax
3-4 m
6m
Anual
En los pacientes con seminoma estadio I que recaen luego del

tratamiento o durante el seguimiento, el tratamiento de la recidiva es
en funcin de la extensin de la misma. Pueden recibir RT (en caso de
recidiva retroperitoneal exclusiva) o PQT (PEBx3 o EPx4 o PEBx4 segn
el riesgo)
SEMINOMA ESTADIO IIA-B (no bulky)
El tratamiento estndar postorquiectoma es la RT a nivel lumboartica
e ilaca.
Puede considerarse la quimioterapia (EPx4 o PEBx3) en pacientes
seleccionados con contraindicaciones para la RT o que no deseen
recibirla.
SEMINOMA ESTADIOS IIC y III
Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4
Pacientes de riesgo intermedio: PEB x 4
IV) TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

(TGNS)
TGNS ESTADIO I A-B
Existen 3 opciones de manejo postorquiectoma para los TGNS estadio
I A-B:
1. Poliquimioterapia (PEB x 2)
2. Seguimiento exclusivo sin tratamiento
3. Linfadenectoma retroperitoneal
184
Las opciones 1 y 2 son las ms empleadas en nuestro medio.

Para la decisin teraputica deben considerarse:
Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es globalmente

de un 30%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva
retroperitoneal en los TGNS estadio I son: invasin
vsculo-linftica (el factor de mayor impacto), carcinoma
embrionario
50%, ausencia de tumor saco vitelino,
ausencia de teratoma. En ausencia de estos factores, la

tasa de recidiva a 2 aos es del 0%, con 1 factor 10%, 2
factores 25% y 3-4 factores 60%. el riesgo de recidiva es
aprox. 15%, en presencia de ambos es aprox. 30%.
Posibilidades institucionales y compromiso del paciente

con el seguimiento clnico-imagenolgico y humoral a
largo plazo.
Morbilidad aguda y tarda de los tratamientos
En ausencia de factores de riesgo recidiva, considerar firmemente la

posibilidad de seguimiento en pacientes comprometidos.
En presencia de factores de riesgo recidiva, cualquiera de las opciones
son viables, prefirindose la PQT o el seguimiento.
En caso de realizarse linfadenectoma retroperitoneal, se recomienda
PQT (PEBx2) en caso pN2-3.
En caso de seguimiento, el esquema de seguimiento sugerido es:
Ao 1
Ao 2
Ao 3
Ao 4
Ao 5
Ao
HC y EF
1-2 m
2m
3m
4m
6m
Anual
AFP, HCG,
1-2 m
2m
3m
4m
6m
Anual
2-3 m
3-4 m
4m
6m
Anual
Anual
1-2 m
2m
3m
4m
6m
Anual
LDH
TAC
abd-
pelvis
Rx trax
TGNS ESTADIO IS
PQT: EP x 4 o PEB x 3
TGNS ESTADIO IIA-B (no bulky)
En caso de:
185
MT postorquiectoma elevados: PQT (PEB x 3-4 o EP x 4;

eleccin en funcin del riesgo determinado por el nivel de
elevacin MT).
MT postorquiectoma normales: PQT (PEB x 3 o EP x 4). En

casos seleccionados puede considerarse la linfadenectoma
retroperitoneal seguida o no de PQT en funcin del estadio
pN.
TGNS ESTADIO IIC y III
Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4
Pacientes de riesgo intermedio/alto: PEB x 4
Consideraciones:
La eficacia del carboplatino es inferior a la del cisplatino
El plan PEB estndar es el de administracin en 5 das.

Puede considerarse la utilizacin de PEB en 3 das (ver
esquema al final del captulo); su eficacia es similar a la del
plan en 5 das pero la toxicidad aguda es mayor
La eficacia el plan VeIP es similar a la del PEB pero tiene
mayor mielotoxicidad. Puede considerarse en casos que

desee evitarse la toxicidad pulmonar de la bleomicina.
No se recomienda administrar ms de 4 series de PQT. En
caso de persistencia MT elevados post-4 serie

lnea. En caso de MT normales post-4 serie
PQT 2
ciruga (ver
abajo)
V) MANEJO DE LAS MASAS RESIDUALES POST-QUIMIOTERAPIA

SEMINOMA
La
histologa
de
las
masas
residuales
en
el
seminoma
es:
fibrosis/necrosis en 70-85% de los casos, tumor residual en 15-30%

de los casos.
El manejo sugerido es:
Masa residual menor de 3 cm: seguimiento imagenolgico
Masa residual mayor o igual a 3 cm: ciruga de reseccin

de masa residual. Si se dispone de la posibilidad de
realizar PET scan debe realizarse a las 6 semanas de
culminada la QT: en caso de positividad se sugiere la
186
ciruga de reseccin; de ser negativo se sugiere el

seguimiento imagenolgico.
TGNS
La histologa de las masas residuales en los TGNS es: fibrosis/necrosis
en 50% de los casos, teratoma en 35% y tumor residual en 15% de los
casos.
El manejo de las masas residuales depende del nivel de MT postquimioterapia:
MT elevados: QT segunda lnea (VeIP, TIP, QT altas dosis)
MT normales: ciruga de reseccin de todas las masas

residuales.
No existe caracterstica clnica, patolgica o paraclnica
que prediga con certeza la histologa de las masas
residuales
post-QT
por
lo
que
el
seguimiento
imagenolgico no es una conducta estndar.

En caso de masas residuales abdominales y torcicas, la
discordancia histolgica entre una y otra se ve en el 3060% de los casos. La conducta estndar es la reseccin de
todas
las
masas
residuales
pero
los
hallazgos
del
retroperitoneo podran guiar la conducta respecto al trax;

es decir que en caso de hallazgo de necrosis en
retroperitoneo
podra
considerarse
el
seguimiento
imagenolgico de las masas torcicas. Por el contrario, la

histologa de las masas torcicas no es predictora de la del
retroperitoneo.
En caso de hallazgo de tumor viable a nivel de las masas residuales: QT
consolidacin (EP x 2 series).
VI) QUIMIOTERAPIA DE RESCATE

Las opciones de QT de rescate incluyen:
QT a dosis estndar
QT a altas dosis (QTAD)
187
Los factores asociados a una baja probabilidad de respuesta a la QT a

dosis estndar son:
respuesta incompleta o enfermedad progresiva con la QT 1 lnea
tumor primario mediastinal
elevacin significativa AFP y HCG (si bien no existe una definicin

precisa
puede
considerarse
como
cutt-off
100
U/L)
En los pacientes con estos factores de riesgo debe considerarse

fuertemente la QTAD en la 2 lnea de tratamiento, la cual se asociara a
mayor probabilidad de cura que la QT a dosis estndar. En pacientes sin
estos factores de riesgo las opciones incluyen la QT a dosis estndar (de
eleccin) o la QTAD.
Los planes de QT de rescate a dosis estndar sugeridos son:
VeIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino)
TIP (Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino)
La QTAD es tambin la opcin preferida en pacientes con respuesta

incompleta o que recaen luego de la QT de segunda lnea a dosis
estndar. Uno de los planes de QTAD de eleccin es: Carboplatino 700
mg/m2 Das -5 a -3 + Etopsido 750 mg/m2 Das -5 a -3 x 2 series.
Las opciones de QT a dosis estndar para la 3 o sucesivas lneas son:
Gemcitabina monodroga o en combinacin con Paclitaxel
Oxaliplatino
monodroga
en
combinacin
con
Gemcitabina o Irinotecn
Otras combinaciones
188
VII) SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO

SEMINOMA
Estadios I-II tratados con RT
Ao 1
Ao 2
Ao 3
HC y EF
3-4 m
6m
Anual
AFP, HCG, LDH
3-4 m
6m
Anual
TAC abdomen
Anual
Anual
Anual
3-4 m
6m
Anual
(+ pelvis en pacientes que no

recibieron RT ilaca)
Rx trax
Estadios II-III tratados con PQT

Ao 1
Ao 2
Ao 3
Ao 4
Ao
HC y EF
2m
3m
4m
6m
Anual
AFP, HCG,
2m
3m
4m
6m
Anual
2-3 m
3-4 m
4m
6m
Anual
2m
3m
4m
6m
Anual
LDH
TAC
abd-
pelvis
Rx trax
TGNS (post-quimioterapia o linfadenectoma RP)

Aos 1-2
Ao 3-4
Ao 5
Ao
HC y EF
2-3 m
4m
6m
Anual
AFP, HCG,
2-3 m
4m
6m
Anual
6m
12 m
12 m
Anual
2-3 m
4m
6m
Anual
LDH
TAC
abd-
pelvis
Rx trax
VIII) PLANES DE QUIMIOTERAPIA

EP: ETOPSIDO-CISPLATINO
Etopsido 100 mg/m2 IV D1 al D5
189
Cisplatino 20 mg/m2 IV D1 al D5
Cada 21 das
PEB: CISPLATINO-ETOPSIDO-BLEOMICINA
Etopsido 100 mg/m2 IV D1 al D5
Bleomicina 30 U D1, D8 y D15
Cada 21 das
VeIP: VINBLASTINA-IFOSFAMIDA-CISPLATINO
Vinblastina 0,11 mg/kg IV D1 y D2
Ifosfamida 1200 mg/m2 IV D1 al D5
Cada 21 das
TIP: PALCITAXEL-IFOSFAMIDA-CISPLATINO
Paclitaxel 250 mg/m2 IV D1
Ifosfamida 1500 mg/m2 IV D2 al D5 (+ Mesna)
Cada 21 das
190
CANCER DE VEJIGA
I)
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Diagnstico
Cistoscopa con biopsia
- de zona sospechosa
- a cada lado de orificios ureterales
- de lnea media posterior
- del domo
- de la uretra prosttica
Urografa de Excrecin.
TAC de abdmen y pelvis.
Exmen de orina completa con PAP.
Urocultivo con antibiograma.
Rx Tx (F y P).
Centello Oseo: si sintomatologa osteoarticular, hipercalcemia,
Fosfatasa
Alcalina elevada.
Hemograma. VES.
Creatininemia, Azoemia. Clearence de creatinina.
Calcemia.
Estadificacin por estadios

Se ha usado la clasificacin TNM y otras
TNM:
Marshall-Jewet
T0
no hay tumor
Tx
no se puede encontrar Tu
Ta
tumor papilar, no invasivo
Tis
Ca in situ
T1
Tu que invade submucosa
A
T2
Tu que llega a capa muscular
191
T2a
capa interna
B1
T2b
capa externa
B2
T3
Tu que invade grasa perivesical
T3a
microscpica
T3b
macroscpica
T4
evadido a otros rganos
T4a
prstata, utero, vagina
D1
T4b
evadido a pelvis (pared peviana y abdominal) D1
N0
no ganglios
Nx
no se conoce status ganglionar
N1
1 ganglio menor de 2 cm
N2
+ de 1 ganglio menor de 2 cm o ganglios 2-5cm
N3
ganglios mayores de 5cm
Para Jewett ganglios= D1 (metastsico)

M0
no metstasis
Mx
no se puede evaluar met
M1
metstasis
D2
ESTADOS
E0a: TaNOMO
E0is: Tis NOMO
E I: T1N0 M0
E II T2N0 M0
E III T3 N0 MO
T4a NOMO
E IV T4b
Cualquier N +
M+
La distincin ms importante: superficial (E 0,I) o invasivo (II,III).
Importancia pronstica. Sobrevida a 5 aos de: Estadio 0-I 80 %, Estadio II
70 %, Estadio III
35-50% y Estadio IV 10-20 %.
La clasificacin omite la importancia del GH para los Tu superficiales: Alto

grado (AG) tienen peor pronstico que Bajo Grado (BG).
192
II) TRATAMIENTO
CARCINOMA SUPERFICIAL
La RTU es la base del tratamiento de los tumores
superficiales y debe
valorarse en su indicacin el tamao, nmero, presencia de CIS, grado

histolgico, variedad papilar o slido de estas lesiones.
En el estado Ta nico, de bajo grado, sin reas de Cis en los alrededores,
una RTU sola consigue la reseccin total de 70 % de las lesiones, con 90 %
de sobrevida a 5 aos. Presentan recadas en el 20 % de los casos y solo 4%
con progresin a carcinoma invasor
por lo que se plantea control con
cistoscopa a los 3 meses y anual hasta los 5 aos.

En los casos de Ta de alto grado histolgico, Ta mltiples, lesiones
endoscpicamente irresecables, Tis, estadio I (tienen recadas de 30-80 %
con RTU sola) y los pacientes tratados con RTU que presentan: 3 o ms
recurrencias, una recurrencia antes del ao de la RTU, se benefician de un
tratamiento
intravesical, se plantea tratamiento intravesical con BCG. En
estos casos el seguimiento inclur una cistoscopa cada 3 meses en los

primeros 2 aos, cada 4 meses durante el tercer ao, cada 6 meses por 2
aos y luego anualmente.
Se
debe
esperar
7-14
das
despus
de
la
RTU
para
disminuir
complicaciones.
El tratamiento intravesical penetra unas pocas capas de clulas y por esto
solo es adecuado para los tumores superficiales.
Para el Tis esta modalidad combinada de tratamiento muestra un 70% de
sobrevida libre de enfermadad a 1 ao, y 40% a los 10 aos (aumenta el
intervalo entre recurrencia en 50 % y baja la tasa de progresin en 5-10 %).
El BCG intravesical produce un 70 % de remisiones completas en el
carcinoma in situ y con ello disminuye las cistectomas de rescate.
Asimismo, en el estadio I presenta un 80 % de sobrevida a los 5 aos y
reduce 40 % el riesgo de progresin a estados avanzados.
Los pacientes que presenten un tumor T1 en la evaluacin a los 3 meses
despus de un curso de 6 semanas de BCG inravesical y los pacientes con
Tis persistente despus de un segundo curso de 6 semanas de BCG, tienen
alto riesgo de desarrollar enfermedad muscular invasiva y deben ser
considerados para cistectoma.
193
Un estudio aleatorio que compar BCG i/v y s/c con Doxorubicina i/v
mostr mejores tasas de respuesta y SLE con el regimen de BCG para
tumores papilares recurrentes as como tambin para el Tis.
Un estudio aleatorio sueco-noruego compar MMC y BCG i/v durante 2
aos, no encontrando diferencias en la progresin de la enfermedad, as
como de la sobrevida general a 5 aos. Otros frmacos (Adriamicina,
Tiothepa) han sido ensayados en instilacin intravesical no mostrando
mejores resultados que el BCG.
El tratamiento con BCG intravesical puede presentar los siguientes efectos

secundarios: cistitis, disuria y en un complicacines sistmicas como fiebre,
sepsis, tuberculosis, coagulacin intravascular diseminada e hipertensin
arterial. La hipersensibilidad podra explicar parte de las complicaciones.
Contraindicaciones para su uso: Inmunodepresin, antacedetes personales
de tuberculosis.
En suma, opciones de tratamiento para Ca no invasor:
Estndar
RTU con fulguracin.
RTU con fulguracin despus de BCG i/v. BCG es el tratamiento de
eleccin para Tis.
RTU con fulguracin despus de QT i/v.
Cistectoma por segmentos (rara vez indicada).
Cistectoma radical en pacientes seleccionados con tumor superficial
extenso o refractario.
Implante intersticial de radioistopos con o sin irradiacin de haz
externo (slo para T1).
Luego de RTU
Grupo A:
Tumor Papilar nico.

Recidiva tarda (luego de 1-2 aos)
194
Grupo B:
Tumor Papilar grado III.

Tu. mltiple.
Ca. in situ.
Recidiva precoz (12 meses menos).
Respuesta previa exitosa a la QT por ca. de vejiga.

- QT Intravesical:
1 1nea: BCG.
2 lnea: Adriamicina.
3 lnea: Mitomicina C.
BCG: presentacin: frasco ampolla
0.25 mg/ml (contiene 0.8 ml)
0.50 mg/ml (contiene 1.6 ml)

30
Frasco ampolla
mg/ml (contiene 1.6 ml)
Vol. c/amp. Unidades formadoras de
colonias
0.25 mg/ml
0.8 ml
3.5 x 10 6 ml
0.50 mg/ml
1.6 ml
8.0 x 10 6 ml
30
1.6 ml
500 x 10 6 ml
mg/ml
Equivalentes del BCG:

Instituto Pasteur
Laboratorio Calmette
30 mg/ml
30 mg/ml
3 - 5 x 10 6 mg/ml
30 x 10 6 ml
Precauciones:
- Duracin un mes a partir de la fecha de produccin.
- Proteger de la luz solar.
- Agitar suavemente antes de usar.
Formas de administracin
BCG
Un frasco de
30
mg/m2
diludo
en
60 cc
de
suero
fisiolgico
intravesical.
Permanencia: 60 minutos.
Rotando decbitos cada 15 minutos.
195
Este tratamiento se realiza: 1 vez x semana x 6 semanas y luego

mensualmente x 6 meses.
Adriamicina
60 mg en 60 cc de suero fisiolgico a retener, intravesical.
Permanencia: 60 minutos.
Tratamiento: 1 vez x semana x 6 semanas y luego mensualmente x 6
meses.
CARCINOMA INVASOR
Estos tumores
no pueden tratarse con tratamiento intravesical, y las
opciones de tratamiento local oncolgicamente adecuadas
son la
cistectoma radical y la RT radical.

Con tratamientos locales la sobrevida a 5 aos es de 30 % en Estadio IIIII. Por ser la causa de muerte la enfermedad diseminada oculta al
momento
de
la
operacin
se
puede
administrar
tratamiento
quimioterpico complementario.
La cistectoma radical es el tratamiento estndar para el Carcinoma
invasor estadio II-III.
En algunos informes la RTU+RT+QT obtiene 50 % de ILE a 3-4 aos. La
cistectoma radical fue reservada para los pacientes que no obtuvieron
una RC.
Algunos autores piensan que el pronstico es peor para los pacientes
con hidronefrosis en el pielograma i/v inicial, no siendo candidatos para
el tratamiento conservador.
El tratamiento con QT y RT concurrente ha sido asociado con mejores
tasas de control local comparado con series histricas de pacientes
tratados con RT exclusiva. La nica comparacin aleatoria prospectiva
entre RT y QT report una mejor tasa de
control local cuando se
administr CDDP concurrente a la RT.

Ciruga
196
La cistectoma radical incluye: vejiga, prstata, vesculas seminales. En

mujer: vejiga, tero, trompas, ovarios, pared anterior de vagina y uretra.
Se acompaa de biopsia extempornea de los ganglios de drenaje, pues
en al caso de confirmar metstasis se suspende la operacin en tanto el
mal pronstico del compromiso gnglionar no justifica la morbilidad de
la cixtectoma.
Se construye una neovejiga con asa de Intestino delgado (ID) o colon y
se abocan de forma ortotpica (uretra o a esfnter anal) o heterotpica
(pared abdominal o perin). Presenta un 5% de mortalidad. Adems de
as potenciales complicaciones de la anestesia, operatorias y de la
neovejiga, pueden observarse otras como: incontinencia (> de 75 % la
supera luego), impotencia (75% recupera la potencia antes del ao),
alteraciones metablicas (acidosis hiperclormica), IUA, ms frecuente
que la poblacin general por el reflujo. A veces precisan cobertura ATB.
La cistectoma parcial es un procedimiento que intenta conservar la
vejiga. Puede realizarse ante:
-tumor nico
-bajo grado histolgico
-no asocia Cis
-reseccin permite margen de 2 cm
-ubicacin en trgono y cuello son CI relativas por lo anterior
En estos casos seleccionados algunos estudios muestran resultados
comparables a la ciruga radical.
Radioterapia
La Rt radical puede ser alternativa a la cistectoma. En algunos centros
es el procedimiento estndar.
Efectos secundarios de la RT: cistitis, proctitis.
Como nico tratamiento la radioterapia puede presentar hasta un 45%
de remisiones completas, pero alta chance de recurrencia con
progresin (30 %).
La RTU+RT+QT sera el mejor tratamiento conservador de vejiga
(Cisplatino
70
mg/m2
cada
21
dias
30.40mg/m2
semanal
concomitante a la radioterapia de hasta 45 Gy). En los que no responden

y puede plantearse la cistectoma radical no se observa disminucin
sobrsvida global.
197
Recaen con tumores superficiales en un 20-30 %. No esta indicda en

pacientes con hidronefrosis. La sobrevida a 5 aos es de 50 %; 40 % con
vejiga funcionando mas probable en T2 y T3a.
En suma, opciones de tratamiento para cncer invasor (estadio II y III).

Estndar
Cistectoma radical con o sin diseccin de los ganglios linfticos
pelvianos.
Irradiacin de haz externo
(candidatos no quirrgicos y casos
seleccionados).
Implantacin instersticial de radioistopos antes o despus de RT
externa.
RTU con fulguracin (en ptes. seleccionados de E II).
Cistectoma segmentaria (en ptes. seleccionados).
RT externa concurrente con CDDP.
En evaluacin clnica
Ensayos clnicos mltiples estn evaluando el potencial de la QT
administrada previa a la cistectoma, despus de la cistectoma o
concurrente a la RT externa para mejorar el control local de los tumores,
prevenir metstasis a distancia o permitir la preservacin de la vejiga.
El rgimen M-VAC produjo un 20 % de RCp en pacientes tratados previo
a la ciruga. Sin embargo no hay evidencia que la QT neoadyuvante con
CDDP o basada en CDDP prolongue la sobrevida de los pacientes con
cncer localmente avanzado de la vejiga.
En un ensayo clnico con preservacin de la vejiga con RT externa y QT,
dos ciclos de QT tipo CMV no mejoran el control local, porcentaje de
metstasis y sobrevida general con respecto a la RT externa y CDDP
concurrente.
Quimioterapia
En el caso de pacientes operados y con esadios patolgicos II con invasin
linfovascular hasta IV (T3a y/o N+ y M0) puede cosiderarse el uso de
quimioterapia adyuvante en base a M-VAC. Algunos centros aconsejan
Cisplatino-Gemcitabine aunque no existen trabajos que este plan de
eleccin en enfermedad diseminada sea mejor que la referencia en el set de
adyuvancia.
198
La quimioterapia neoadyuvante puede plantearse en pacientes que con

diagnstico confiramado por RTU se presenten en estadios T2-4 y/o N+
con M0. Dos estudios con un nmero importante de pacientes incluidos en
cada uno, demostraron la utilidad en trminos de sobrevida de planes de
quimioterapia como M-VAC y CMV respectivamente utilizados previo a la
cistectoma. En uno de ellos se demostr tambin el valor pronstico de
contar con un cirujano especializado y entrenado en cistectomas por lo
que sin duda es aconsejable el manejo de esos pacientes en el marco de
comit de tumores desde el diagnstico.
La quimoterapia neoadyuvante puede generar los siguientes beneficios

al reducir tumor:
Facilitar la reseccin completa patolgica.
Favorecer el tratamiento conservador de vejiga (cistectoma
parcial o Rt) en est II, con tumres pequeos (hasta en 58 % se
puede conservar la vejiga).
Luego de tratamiento Qt estndar, 45 % muestra disminucin de tamao
tumoral y aproximadamente el 23 % est libre de tumor en la ciruga.
No debe plantearse quimioterapia
neoadyuvancia en las variedades
histolgicas adenocarcinoma y epidermoide.
CANCER METASTASICO (estadio IV) (T4b, N0, M0, cualquier T, N1-N3, M0,
o cualquier T, cualqier N, M1)
Actualmente slo puede curarse una fraccin pequea de pacientes con
cncer de la vejiga en estadio IV. El potencial curativo se limita a
pacientes con enfermedad en etapa IV con complicacin de rganos
pelvianos mediante extensin directa o metstasis de poco volumen a
los ganglios linfticos regionales.
Puede indicarse desviacin urinaria, no slo para fines paliativos de los
sntomas urinarios, sino tambin para la preservacin de la funcin
renal en los candidatos a QT.
M-VAC y CMV constituyen dos esquemas clsicos de quimioterapia en
enfermedad
diseminada
performance-status.
La
en
pacientes
combinacin
seleccionados
con
Cisplatino-Gemcitabine
buen
ha
199
mostrado en un estudio randomizado igual beneficio que M-VAC en

trminos de sobrevida pero con una mejor tolerancia y calidad de vida
por lo que resulta el plan de eleccin en el momento actual.
El M-VAC si bien no fue comparado a CMV, los resultados seran
similares tanto en respuesta como en sobrevida.
El rgimen de paclitaxel y carboplatino ha demostrado ser activo y bien
tolerado, con respuestas objetivas del 50 % en estudios de Fase II.
Esquemas de quimioterapia
CDDP: 40 mg/m2 semanal asociado a RT
CDDP: 70-100 mg/m2 cada 14-21 das asociado a RT
M-VAC:
MTX:
30 mg/m2 D1, 15 y 22
VBT:
3 mg/m2 D2, 15 y 22
ADR:
30 mg/m2 D2.
CDDP:
70 mg/m2 D2.
Cada 28 das
CMV:
CDDP:
100 mg/m2
MTX:
30 mg/m2
VBT:
3 mg/m2
Cada 21-28 das
Gemcitabine/CDDP:
GCTBINE:
CDDP:
1250 mg/m2 i/v das 1 y 8

75 mg/m2 i/v da 1
Cada 21 das
Paclitaxel/Carboplatino
PAC:
175 mg/m2 i/v
CBP:
(AUC: 5-7) i/v

Cada 21-28 das
200
2009
I.
MELANOMA CUTANEO
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Diagnstico positivo. Frente a una lesin pigmentada sospechosa se debe
realizar la biopsia quirrgica excisional con margen de 1-3 mm (el margen
quirrgico definitivo depende del espesor tumoral por lo que se recomienda la
exresis quirrgica en dos tiempos). Cuando se trata de lesiones muy grandes
o en ciertas localizaciones como la cara, la biopsia incisional puede ser
aceptable.
- Anamnesis y examen fsico
- Estudio antomo-patolgico de la biopsia: adems de confirmar el
diagnstico positivo permite determinar el espesor tumoral de Breslow que
junto con la ulceracin son las principales caractersticas pronsticas del tumor
primario en pacientes con melanoma localizado (estadios I y II). El nivel de
Clark tiene valor pronstico en los pacientes con lesiones de espesor menor a
1 mm. El ndice mittico parece tener valor pronstico independiente.
- El resto de los estudios depender de la estadificacin clnica (American Joint
Committe on Cancer, AJC, 2002).
Estadios I y II
RxTx (opcional)
Si no esta indicada la biopsia del ganglio linftico centinela (BGC) no se
recomiendan estudios adicionales, salvo los indicados para evaluar sntomas y
signos especficos.
En caso de indicarse la BGC y ser positiva se recomiendan los mismos estudios
que para los pacientes con estadio clnico III.
Estadio III: compromiso ganglionar (clnico o por BGC positiva) o metstasis en
trnsito
Puncin citolgica confirmatoria del compromiso regional.
TAC Trax y Abdomen y TAC de cuello o pelvis en caso de primario en cabeza
y cuello o MMII respectivamente (+/- RNM, +/- PET CT).
201
Estadio IV y recadas
En caso de lesin nica o lesiones dudosas: puncin citolgica o biopsia
quirrgica confirmatoria de enfermedad metastsica.
TAC de abdmen y pelvis
+/- RNM de crneo
+/- Centellograma seo y BMO en caso de sntomas o signos que lo
justifiquen
PET/CT: Puede detectar lesiones subclnicas, caracterizar lesiones dudosas por
otros estudios imagenolgicos y permite evaluar reas del cuerpo no
estudiadas especficamente por la tomografa de trax, abdomen, pelvis y
crneo.
No se recomienda para el diagnostico inicial de metstasis ganglionares ya que
tiene menor sensibilidad que la biopsia del ganglio centinela. Tampoco se
recomienda para el estudio de los pacientes con enfermedad localizada
(estadios I-IIB) por su baja sensibilidad para la deteccin de metstasis.
Se recomienda en pacientes con estadio IIC-III en caso de lesiones
indetermindadas por TAC o en pacientes con enfermedad avanzada cuando la
deteccin de enfermedad metastsica cambie la conducta quirrgica (ej: previo
al vaciamiento ganglionar en recadas locorregionales o a la reseccin de
enfermedad metastsica limitada).
Biopsia del ganglio centinela

El estado de los ganglios linfticos regionales constituye el factor pronstico
ms importante en lo que hace a la sobrevida melanoma-especifica.
En pacientes sin evidencia clnica de compromiso ganglionar regional ni a
distancia y con una probabilidad significativa de compromiso ganglionar
subclnico debe realizarse la biopsia del ganglio centinela (BGC).
La misma est formalmente indicada cuando el espesor de Breslow es entre 1 y
4mm y previo a la ampliacin de mrgenes ya que luego de la misma la validez
de la BGC se desconoce.
No se dispone de datos concluyentes sobre el valor de la biopsia del ganglio
202
centinela en pacientes con melanomas de espesor menor a 1 mm o mayor a 4

mm.
Cuando el espesor de Breslow es menor a 1 mm se toman en cuenta los
factores que predicen una mayor probabilidad de compromiso ganglionar, En
funcin de estos se recomienda:
1.- su realizacin cuando se trata de tumores ulcerados (Tb) o con ndice de
Clark de IV o V.
2.- considerar su realizacin cuando se asocian los siguientes factores de
pronstico adverso:
- Breslow > 0.75mm
- ndice mittico mayor a 5 por mm2
- invasin linfovascular
- mrgen profundo positivo
- paciente joven
Aproximadamente en el 30-40% de los pacientes que presentan melanomas
localizados con espesor de Breslow superior a 4 mm la BGC resulta positiva. En
este grupo de pacientes el resultado de la BGC constituye un importante factor
pronstico por lo que podra considerarse su realizacin.
Si el ganglio centinela es negativo por tcnica de hematoxilina y eosina debe

realizarse inmunohistoqumica.
ESTADIFICACION CLINICA Y PATOLOGICA: segn la American Joint Committe
on Cancer, AJC, 2002. Estadificacin TNM (ver al final)
II.
TRATAMIENTO DEL MELANOMA ESTADIO I-III
Exresis quirrgica de la lesin primaria con mrgenes apropiados

En general, luego de la biopsia exresis y en funcin del espesor de Breslow,
se requiere la ampliacin de mrgenes. En caso de indicarse la BGC, la misma
puede realizarse en el mismo acto quirrgico precediendo a la ampliacin de
los mrgenes.
Mrgenes quirrgicos recomendados
Tumor in situ : 5 mm
Tumor invasivo;
espesor < 1 mm : 1 cm
203
espesor 1-4 mm: 2 cm (1-2 cm puede ser aceptable en zonas
anatmicamente o funcionalmente difciles)

>4 mm: 2cm (1-2 cm puede ser aceptable en zonas
anatmicamente o funcionalmente difciles)
Si no es posible establecer espesor (ulceracin franca o signos de

involucin): 2 cm de margen
De ser necesario recurrir a un injerto de piel o colgajo para no sacrificar
margen.
El mrgen profundo debe incluir tejido subcutneo hasta la fascia subyacente.
Vaciamiento ganglionar de la regin ganglionar comprometida

Est formalmente indicado en los pacientes con compromiso clnico de los
ganglios linfticos regionales (estadio III clnico).
Se recomienda en los pacientes con BGC positiva, sabiendo que el impacto
sobre la sobrevida observado en un estudio reciente no ha sido confirmado en
estudios
clnicos
randomizados diseados para
dar
respuesta
esta
interrogante.
Tratamiento sistmico adyuvante

El tratamiento adyuvante ha sido evaluado fundamentalmente en los pacientes
con melanoma estadio IIB /C y III debido al alto riesgo de recada y muerte
luego de la ciruga. (Mortalidad a 5 aos del estadio IIB/C : 30-50% y 40-70%
para el estadio III )
Al menos 25 estudios randomizados han investigado terapias adyuvantes con
quimioterapia, inmunoestimulantes no especficos ,(Bacilo Calmette Gurin y el
Levamisol), vacunas e interfern gamma sin resultados favorables.
El interfern alfa es la nica estrategia de tratamiento
que en forma
consistente ha demostrado al menos un beneficio en sobrevida libre de

enfermedad,
modesto
en
magnitud
(~
5-10%)
aunque
sin
beneficio
significativo en la sobrevida global. Este escaso beneficio sumado a la

toxicidad asociada a muchos de los planes evaluados, hacen que el interfern
alfa constituya ms que un tratamiento estndar una opcin a la observacin
204
exclusiva.
Otra opcin es incluir a estos pacientes en estudios clnicos de investigacin.
El interfern alfa ha sido evaluado en pacientes con alto riesgo de recada
(estadios IIB III ) a dosis altas, intermedias , bajas y muy bajas mientras que
en el estadio II han sido evaluadas las dosis bajas.
El interfern alfa2b a altas dosis administrado por el plazo de un ao ha
demostrado aumentar la sobrevida libre de enfermedad en el estadio III
(aproximadamente 10% de beneficio absoluto) sin beneficio en la sobrevida
global a expensas de una toxicidad elevada.
Altas dosis de Interfern alfa2b : 20 MUI/ m2 intravenoso durante 5 das por 4
semanas seguidos de 10 MUI /m2, 3 veces x semana, durante 11 meses.
Las dosis intermedias de interfern alfa2b administradas por el plazo de 2
aos han demostrado otorgar beneficio en sobrevida libre de enfermedad para
el estadio IIB, sin beneficio en la sobrevida global, y a expensas de una
toxicidad aceptable.
En este estudio de dosis intermedias se compar el tratamiento administrado
por un ao (10 MU s/c 5 x/sem seguido de 10 MU s/c 3x/sem x 1 ao ) con el
tratamiento por dos aos (10MU s/c 5 x sem x 1 mes seguido de 5 MU s/c 3 x
sem x 2 aos) vs observacin para el estadio IIB y III demostrndose el
beneficio en sobrevida libre de enfermedad con la administracin ms
prolongada.
Basados en la hiptesis de que un tratamiento ms prolongado pudiera ser
ms efectivo el mismo grupo de investigacin evalu el beneficio de
administrar Interfern alfa2b pegilado por 5 aos vs observacin en pacientes
con melanoma maligno resecado estadio III. El beneficio en sobrevida libre de
enfermedad es similar al obtenido en otros estudios con interferon alfa
adyuvante (con dosis altas e intermedias), sin beneficio en la sobrevida global.
El tratamiento tuvo un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes
que recibieron el interfern pegilado como lo muestra un estudio de calidad de
vida fase III recientemente publicado.
Dosis de IFN pegilado: 6 ug/kg/sem s/c x 8 sem seguido de 3 ug/kg/sem x 5
aos
Existen al menos 4 estudios randomizados publicados hasta el 2004
que
evalan las dosis bajas (alfa2b y alfa2a) en pacientes con tumores estadios IIB
y III (mayoritariamente estadio III) y uno con dosis muy bajas (interfern alfa2b
205
e interfern gamma) que no muestran resultados favorables.

Sin embargo en el 2008 un grupo alemn publica los resultados de un estudio
con 444 pacientes que compara el Interferon alfa2a a dosis bajas (3 MU s/c 3 x
sem x 2 aos) con o sin Dacarbazina vs observacin que
muestra con un
seguimiento de 4 aos un beneficio significativo en la sobrevida global (HR

0.62 IC 0.42-0.89) y sobrevida libre de enfermedad (HR 0.69 IC 0.49-0.96)
con el interferon a dosis bajas. En este estudio el brazo de tratamiento de
interferon concurrente con quimioterapia no mostr diferencias con la
observacin y planteara la hiptesis, segn los autores, de que la Dacarbazina
revertira el beneficio del interfern.
El mismo grupo de investigacin previamente haba publicado un estudio fase
III con 252 pacientes evaluando 2 ciclos de Dacarbazina (850mg/m2) seguido
de Interferon humanizado alfa a dosis bajas por 6 meses (3 MU/m2 s/c 3 x
sem). Si bien se reporta para estadios IIb y III un beneficio en la sobrevida
global (RRR de muerte del 40%), un anlisis detallado del mismo muestra que
estos resultados favorables est en un anlisis retrospectivo de un subgrupo no
planeado. Se plantea como hiptesis que este beneficio estara dado por el uso
del interferon humanizado y que la Dacarbazina utlizada no en forma
concurrente con el interferon pudiera aportar algn beneficio adicional. Son
necesarios estudios fase III prospectivos para confirmar estos resultados.
Con respecto al estadio II (IIA/IIB) existen dos estudios, uno francs y otro
austraco, publicados en 1998 que muestran que las dosis bajas de interfern
alfa2a (3 MU s/c 3 x sem x 2 aos) aumentan la sobrevida libre de enfermedad
con baja toxicidad , sin beneficio en la sobrevida global.
Las dosis bajas de interfern alfa2a constituyen una opcin de tratamiento en
algunos pases europeos para el estadio II.
Conclusiones:
No existe un tratamiento adyuvante estndar para el melanoma maligno
estadios II y III .Las opciones son: observacin, incluir al paciente en un estudio
clnico u ofrecer un tratamiento con interfern alfa, sabiendo que el beneficio
demostrado en forma consistente es en sobrevida libre de enfermedad (5-10%)
No hay consenso en cuanto a la dosis de interfern y el tiempo de
administracin ms apropiado.
Planes de Interfern alfa que han demostrado algn benefico en sobrevida
libre de enfermedad:
206
Estadio IIA/B:
Dosis bajas: INF alfa2a 3 MU 3 x sem x 12-18 meses.
Estadio IIB:
Dosis intermedias: INF alfa2b 10MU s/c 5 x sem x 1 mes seguido de 5
MU s/c 3 x/sem x 2 aos
Estadio III
Altas dosis : INF alfa2b 20 MUI/ m2 intravenoso durante 5 das por 4
semanas seguidos de 10 MUI /m2, 3 veces x semana,
durante 11
meses
INF pegilado alfa2b: 6 ug/kg/sem s/c x 8 sem seguido de 3 ug/kg/sem
x 5 aos
Dosis bajas: INF alfa2a 3 MU s/c 3 x sem x 2 aos
Planes de Interferon alfa que han demostrado algn benefico en sobrevida :

Estadio III
Bajas dosis: INF alfa2a 3 MU s/c 3 x sem x 2 aos
III.
RADIOTERAPIA
SOBRE
TUMOR
PRIMARIO
REGIONES
GANGLIONARES
Se debe considerar la indicacin de radioterapia (RT) sobre tumor primario
cuando la reseccin adecuada no es posible.
Por otra parte, se debe considerar la RT sobre regiones ganglionares post
vaciamiento ganglionar inadecuado con masa residual.
Luego de un vaciamiento ganglionar adecuado podra considerarse la RT
cuando
existen 4 o ms ganglios positivos , uno de los ganglios
comprometidos mide 3 cm o ms o presenta extensin extracapsular
Seguimiento
Deber ser interdisciplinario y tomar en cuenta el riesgo de recada y la
factores de riesgo como la historia familiar de melanoma.
207
Las caractersticas, frecuencia y duracin ptima del seguimiento no han sido

claramente establecidasRecomendamos:
Dermatolgico: de preferencia semestral
Oncolgico:
Estadios 0- IIA: clnico (estudios paraclnicos de acuerdo a las manifestaciones
clnicas), cada 3- 6 meses por 5 aos y luego anual.
Estadios IIB a III:

-
Clnico, cada 3 a 4 meses por 5 aos y luego anual.
Paraclnico: en ausencia de manifestaciones clnicas el valor de los

estudios paraclnicos en el seguimiento no ha sido bien determinado.
Puede considerarse la realizacin de RxTx, LDH, TAC +/- PET-CT
+/- RNM crneo, en especial los primeros 5 aos.
IV.
TRATAMIENTO DEL MELANOMA METASTASICO

En pacientes con enfermedad metastsica limitada y resecable en forma
completa,
se
recomienda
considerar
la
metastasectoma
seguida
de
tratamiento sistmico adyuvante.

En el resto de los casos el tratamiento primario es el sistmico.
La radioterapia y en casos seleccionados la radiociruga, tiene un papel
importante en el tratamiento de las metstasis enceflicas. Otras indicaciones
incluyen el tratamiento de la compresin medular y la radioterapia analgsica.
Tratamiento sistmico
Los tratamientos sistmicos producen respuestas completas duraderas en un
pequeo porcentaje de pacientes, sin demostracin del aumento de la
sobrevida global.
La Dacarbazina (DTIC) es la droga estndar con respuestas objetivas de un 20%
y respuestas completas en menos del 5%. La duracin mediana de la respuesta
es de 5 a 6 meses.
208
La poliquimioterapia (regimen de Dartmouth modificado: BCNU, CDDP, DTIC)

ha demostrado mayor tasa de respuestas objetivas con aumento de la
toxicidad, pero sin impacto en la sobrevida cuando se compara con DTIC. Se
sugiere su indicacin para pacientes sintomticos en los cuales se necesitan
mejores respuestas.
La Temozolamida de administracin v/o, es mejor tolerada y atraviesa la BHE,
a diferencia de la Dacarbazina. En un estudio Fase III demostr resultados
equivalentes con similar tasa de respuestas, sobrevida libre de progresin y
sobrevida global. Dado que atraviesa la BHE es una alternativa para pacientes
con metstasis enceflicas o aquellos que progresan bajo DTIC o presentan
mala tolerancia a la misma.
Los otros agentes (sales de platino, nitrosoureas, alcaloides de la vinca y
taxanos) presentan respuestas objetivas menores al DTIC, por lo cual no se
recomienda su administracin como monodroga.
Una opcin de poliquimioterapia en segunda lnea la constituye la combinacin
Carboplatino-Paclitaxel cada 21 das, la cual es segura y ampliamente utilizada
en esta enfermedad.
Bioquimioterapia
El agregado de INFalfa2b a DTIC no muestra impacto en la sobrevida vs DTIC,
aunque se asocia a mayor tasa de respuestas y mayor toxicidad.
La IL2-DTIC no aumenta la sobrevida global ni las respuestas comparado con
DTIC monodroga.
La combinacin de ambas citoquinas (IFN e IL2) + DTIC vs DTIC, si bien

muestra aumento de las respuestas objetivas, no ha demostrado impactar la
sobrevida global.
Terapias dirigidas contra blancos moleculares

An sin utilidad en melanoma cutneo; slo en etapa experimental.
Su inters surge de la resistencia caractersitica a la terapia convencional. El
mas estudiado ha sido el Sorafenib, no habiendo demostrado ventajas respecto
a la quimioterapia con Carboplatino Paclitaxel en pacientes que progresaron
bajo DTIC o Temozolamida.
209
Radioterapia
-
Secundarismo enceflico:
RT holocraneana con o sin ciruga previa.
Radiocirugia en casos seleccionados.
Secundarismo seo: RT sobre lesiones dolorosas, sobre lesiones lticas sin

riesgo cercano de fractura y luego de la ciruga traumatolgica .
Compresin medular (dosis no inferiores a 30 Gy)
Ciruga
-
Enfermedad metastasica limitada resecable (por ejemplo: metstasis

pulmonar nica o varias en un lbulo).
Reseccin de metstasis intestinales frente a oclusin intestinal o sangrado

incoercible.
V.
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS LOCORREGIONALES

Siempre que sea posible deber confirmarse la recidiva con puncin citolgica
o biopsia histolgica y reestadificar a los pacientes con estudios de imagen
(RxTx , TAC , / o PET , / RNM)
Recidiva local en la cicatriz
Es importante diferenciar la recidiva local a nivel de la cicatriz luego de una
excresis inicial inadecuada de aquella que ocurre luego de una excresis
inicial con mrgenes adecuados (de peor pronstico)
En caso de recidiva luego de un tratamiento inicial inadecuado se recomienda
la re-exresis con mrgenes segn el espesor tumoral y considerar la BGC en
funcin del espesor de Breslow.
Si la recidiva aparece post-excresis inicial adecuada y en ausencia de
enfermedad extraganglionar regional se recomienda la re-exresis
con
mrgenes negativos y segn el caso podr o no considerarse la BGC.

Luego de una exresis completa podr optarse por la observacin, la
administracin de un tratamiento sistmico segn las guas de tratamiento
adyuvante explicadas anteriormente o la inclusin del paciente en un ensayo
clnico.
210
Recidiva con lesiones en trnsito o satelitosis

Siempre que sea posible realizar la exresis quirrgica completa. Si esta no es
posible, las opciones de tratamiento que clsicamente se describen son la
inyeccin intralesional de BCG o interferon alfa, la terapia tpica con
imiquimod y en caso de lesiones localizadas en los miembros, la quimioterapia
regional mediante perfusin del miembro aislado. Otros tratamientos a
considerar en esta situacin incluyen la radioterapia y/o el tratamiento
sistmico para la enfermedad avanzada.
Si se logra el status libre de enfermedad podr considerarse un tratamiento
adyuvante segn las guas anteriores, la observacin exclusiva o la inclusin
del paciente en un ensayo clnico.
Recidiva ganglionar regional

Si previamente no se realiz una linfadenectoma o se realiz en forma parcial
se recomienda el vaciamiento ganglionar completo de la regin comprometida
Posteriormente podr considerarse un tratamiento segn las guas de
tratamiento
adyuvante
explicadas
anteriormente,
siendo
tambin
otras
opciones la observacin o la inclusin del paciente en un ensayo clnico.

Si previamente se realiz un vaciamiento regional completo se recomienda la
reseccin con mrgenes negativos.
Podra considerarse la RT postoperatoria en pacientes con recidiva ganglionar
completamente resecada con factores de riesgo como
la presencia de
mltiples ganglios comprometidos o la extensin extracapsular. Otras

potenciales indicaciones de la RT podran ser la enfermedad ganglionar
irresecable o una reseccin incompleta. En estas dos ltimas situaciones
tambin podra indicarse un tratamiento sistmico como en la enfermedad
avanzada.
VI.
CONCLUSIONES
PREVENCION: Educacin poblacional orientada y fotoproteccin adecuada
(incluya UVA) con control del tiempo de exposicin.
CIRUGIA
DEL
TUMOR:
Mrgenes
adecuados
(segn
recomendaciones
211
internacionales) en superficie y profundidad (fascia); de preferencia ciruga en

2 tiempos.
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA: Siempre que este indicado y contando con
equipo entrenado en esta tcnica.
ANATOMIA PATOLOGICA: Debe incluir los parmetros ya mencionados
(Breslow, ulceracin, Clark, mrgenes).
ESTADIFICACION: Los estudios habituales (Rx trax, eco abdomen, TAC y
centellograma seo cuando corresponda; PET-CT si est disponible para
Breslow >4mm y cuando se sospeche recurrencia).
TRATAMIENTO SISTEMICO ADYUVANTE: no existe demostracin concluyente de
beneficio en trminos de sobrevida. El tratamiento con interfern alfa,
utilizando alguno de los planes que han mostrado beneficio en estudios
randomizados,
constituye
una
opcin
la
observacin,
considerar
especialmente en los pacientes con alto riesgo de recada.

ENFERMEDAD DISEMINADA: DTIC en primera lnea. Opcional en 2da linea
temozolamida o Carboplatino-Paclitaxel.
RADIOTERAPIA: como parte del tratamiento de la enfermedad avanzada (ej:
paliativa sea, SNC, compresin medular).
CIRUGIA DE LAS METASTASIS: Siempre que sea posible una reseccin completa
se deber intentar la ciruga.
212
ESTADIFICACION CLINICA (American Joint Committe on Cancer, AJC, 2002.

Estadificacin TNM)
A: no ulcerado,
T1
< 1.0mm
Clark II y III
IA
B:ulcerado o
IB
Clark IV y V
T2
1.01-2.0mm
T3
2.01-4.0mm
T4
>4.0 mm
N1
1 ganglio
A: no ulcerado IB
B: ulcerado
IIA
A: no ulcerado IIA
B: ulcerado
IIB
A: no ulcerado IIB
B: ulcerado
A: micromet.
B: Macromet.
IIC
III
A: micromet.
N2
2-3 ganglios
B: Macromet
C: satelitosis,
III
les. en trnsito
N3
M1a
M1b
M1c
>4 ganglios
-------
III
LDH normal
IV
Pulmn
LDH normal
IV
Otras vsceras
LDH normal
Culaquier M
LDH alto
Piel, subcut o
ganglionar.
IV
213
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DEL ADULTO

I. DIAGNSTICO
Diagnstico positivo
El diagnstico presuntivo se basa en la anamnesis, el examen clnico e
imagenologa.
El diagnstico definitivo se obtiene a travs de una biopsia, cuyo
objetivo ser la confirmacin histopatolgica de la lesin, as como la
evaluacin del grado histolgico y de los factores pronstico. El tipo de
biopsia depender del sitio de lesin y tamao tumoral. Si bien es
posible realizar puncin espirativa con aguja fina, se prefiere la
realizacin de biopsia incisional o excisional para permitir un mejor
diagnstico,
eventualmente
complementado
mediante
inmunohistoqumica. Se prefiere reservar la puncin citolgica para la

confirmacin de las recidivas.
TAC/RMN de sitio de lesin con especial nfasis en la relacin del

tumor con los tejidos adyacentes, paquetes vsculo-nerviosos,
etc.
TAC de trax principalmente en lesiones de miembros inferiores

y tronco, ya que el 70% se disemina a nivel pulmonar.
En lesiones superficiales, de bajo grado histolgico y menores de

5cm se podr optar por RxTx, debido al menor riesgo
metasttico.
Otros estudios debern considerarse segn subtipo histolgico,

dada
la existencia de un patrn de diseminacin diferente en
alguno de ellos. (ejemplo de diseminacin sea por liposarcoma

mixoide,
imagenologa
heptica
en
sarcomas
intraabdominales/retroperitoneales)
Exmenes de valoracin general
214
II. ESTADIFICACIN Y FACTORES PRONSTICO
Estadificacin TNM
En base a la clnica, la imagenologa y el estudio antomo patolgico se
realiza
la
estadificacin
basndose
en
el
sistema
TNM.
Como
particularidad de los sarcomas de partes blandas, la estadificacin TNM

incluye el grado histolgico.
T: tumor primario
pTx: no se puede evaluar el tumor primario
pT0: no hay evidencias de tumor primario
pT1: T 5cm
a: tumor superficial
b: Tumor profundo
pT2: T >5 cm
a: tumor superficial
b: Tumor profundo
Tumor superficial est localizado sobre la fascia superficial sin invadir la fascia.
Tumor profundo est localizado est localizado ya sea exclusivamente debajo
de la fascia superficial, superficialmente sobre la fascia con invasin de la fascia
o a travs de ella, o de manera superficial sobre la fascia y debajo de ella.
Los sarcomas retroperitoneales, mediastnicos y plvicos se clasifican como
tumores profundos.
N: ganglios linfticos regionales

N0: no hay metstasis en ganglios linfticos regionales
N1: metstasis en ganglio linftico regional
La presencia de N1 positivo, se considera estadio IV
Mx: No puede evaluarse la presencia de metstasis a
distancia
M0: sin evidencias
215
M1: metstasis en ganglios no regionales o pulmonares

M1b: metstasis viscerales no pulmonares
G: Grado del tumor

GX: El grado no puede determinarse
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: pobremente difrenciado
G4: Indiferenciado
En base a esta clasificacin se propone la siguiente agrupacin en

estadios:
Estadio
1 a,b
2 a,b
1y2
II
1 a,b
2a
3y4
III
2b
3y4
IV
Culaquier T
Postitivo
Presente
Cualquier G
Factores pronstico de recurrencia:

Se han establecido primariamente para los SPB de miembros pero
pueden ser eventualmente aplicables para los sarcomas de otras
localizaciones.
Grado histolgico
T > 5 cm.
Localizacin profunda al momento del diagnstico
Mrgenes positivos
216
TRATAMIENTO
III.
En los SPB del adulto la eleccin del tratamiento depende del tamao
tumoral, grado histolgico, localizacin y relaciones, presencia de
metstasis, caractersticas del paciente. Salvo excepciones, en general
no depende del tipo histolgico del tumor.
a.
Tratamiento de la enfermedad localizada y localmente avanzada:

tratamiento sistmico adyuvante y neoadyuvante.
La reseccin completa del tumor con mrgenes negativos y
satisfactorios es el mnimo requisito para un adecuado control de la
enfermedad. Esto puede ser ms sencillo de lograr en los SPB de
miembros pero ms dificultoso en topografas como cabeza y cuello,
retroperitoneo, pelvis.
El racional para la eventual realizacin de tratamientos sistmicos
neo/adyuvantes sera la alta tasa de recidivas en pacientes operados
por un SPB mayor de 5 cm y/o de alto grado (50%) y que la mayor
parte de estas recidivas son sistmicas.
Los principales factores de riesgo de recidiva incluyen: tamao
mayor de 5-10 cm, GH alto, topografa profunda.
II) Quimioterapia neoadyuvante
La tasa de respuestas a la QT neoadyuvante es del entorno del
30%. Por otra parte, las chances de progresin bajo este
tratamiento tambin estn en el entorno del 30%.
No se ha demostrado una mejora en las tasas de sobrevida
libre de enfermedad o sobrevida global con el empleo de esta
estrategia.
Podra considerarse en aquellos con tumores de alto grado
irresecables de inicio o cuya resecabilidad implique un mal
resultado funcional/esttico.
Los esquemas de eleccin son aquellos de empleo en la
enfermedad metastsica.
III) Quimioterapia adyuvante
Existen varios estudios F. III y 4 meta-anlisis que han
evaluado el impacto de la QT adyuvante en pacientes con SPB.
El metaanlisis ms reciente sugiere un beneficio marginal en
217
trminos de SLP y SG. Sin embargo, los datos al respecto son

contradictorios y no existe una demostracin absoluta del
beneficio de la QT adyuvante.
Por lo tanto, la QT adyuvante no puede considerarse estndar
en el manejo de los SPB del adulto. Su indicacin podra tener
lugar en pacientes con tumores con alto riesgo de recidiva
(p.ej. tumores mayores de 5 cm, de GH 2-3)
Los esquemas que combinan adriamicina e ifosfamida seran
los de eleccin.
b. Tratamiento de la enfermedad metastsica resecable
La ciruga es el nico tratamiento curativo de los SPB. Por lo tanto,
an en caso de metstasis debe procurarse la ciruga con intencin
curativa en aquellos casos que tengan una enfermedad metastsica
limitada, siendo condicin necesaria la exresis completa del tumor
primario y las metstasis. Esto se da principalmente en caso de
metstasis pulmonares, logrndose en pacientes operados tasas de
SV a 5 aos de un 40%.
El papel de la exresis de metstasis hepticas no est claro y debe
discutirse en cada caso particular.
No hay evidencia definitiva del beneficio del uso de PQT luego de la
ciruga de las metstasis, debiendo valorarse individualmente en
cada caso.
c. Tratamiento de la enfermedad metastsica irresecable
En los casos donde la enfermedad diseminada es irresecable, el pilar
de tratamiento es el sistmico.
No existe un esquema de quimioterapia estndar para el tratamiento
de los SPB diseminados. La monoquimioterapia logra tasas de
respuestas en un 15-28% y una SV mediana de aproximadamente 18
meses. Por su parte, la poliquimioterapia logra tasas de respuestas
del 30-38% y SV medianas de 18 meses al igual que la MQT, con 4550% de sobrevivientes al ao.
Los
estudios
que
han
comparado
monoquimioterapia
vs.
poliquimioterapia han demostrado mayor tasa de respuestas y mayor

toxicidad para la PQT y similar sobrevida global. En consecuencia, la
eleccin de MQT o PQT depender de las caractersticas del paciente,
la
tolerabilidad
esperada a la
QT, las caractersticas de la
218
enfermedad, as como de las preferencias del mdico tratante y del

paciente. En aquellos casos donde se desee priorizar las chances de
alcanzar una respuesta objetiva (p.ej.. pacientes sintomticos,
enfermedad visceral extensa, potencial resecabilidad post-QT) puede
ser de eleccin la PQT.
La adriamicina es la droga de eleccin en los casos que se realice
monoquimioterapia. Otras opciones en el tratamiento de primera
lnea: ifosfamida, dacarbacina.
No existe un esquema de poliquimioterapia de eleccin y la seleccin
del mismo depender de las preferencias del mdico tratante,
comorbilidades del paciente, toxicidad del plan. Los estudios que
compararon esquemas de QT entre s no demostraron diferencias en
la sobrevida global ni tasas de respuesta. El esquema MAID (MesnaAdriamicina-Ifosfamida-Dacarbazina) el de mejor perfil de toxicidad.
La combinacin de Adriamicina e ifosfamida es otro de los esquemas
de eleccin.
No existe evidencia concluyente que permita recomendar un
esquema especfico segn el tipo histolgico. Sin embargo, existe
evidencia creciente acerca de la sensibilidad especfica de algunos
tipos
histolgicos
Particularmente,
la
determinados
combinacin
planes
de
de
quimioterapia.
gemcitabina-docetaxel
ha
demostrado tasas de respuesta superiores a los esquemas basados

en
adriamcina
ifosfamida
en
pacientes
portadores
de
leiomiosarcomas. Adicionalmente, varios estudios retrospectivos

sugieren que el paclitaxel monodroga o en combinacin con
vinorelbina puede ser un esquema especialmente til en pacientes
con angiosarcomas. Dada la falta de evidencia derivada de estudios
F. III, los planes convencionales continan siendo una opcin vlida
en estos pacientes.
d. Tratamiento de segunda lnea
An existe menor evidencia que en el caso de los tratamiento de
primera lnea. Las opciones son mltiples no existiendo ningn
esquema preferido. Dada la baja probabilidad de respuesta y el
criterio eminentemente paliativo de estos tratamientos, se prefiere
en general planes de monoquimioterapia.
Opciones:
Docetaxel
Paclitaxel
219
Gemcitabina
Dacarbacina
Ifosfamida
Adriamicina
e. Esquemas de quimioterapia
II)
Monoquimioterapia
Adriamicina 75 mg/m IV cada 21 das
Dacarbazina 1.2 g/m IV cada 21 das
Ifosfamida 3000 mg/m i/v D1 al D3 cada 21 das (+ Mesna)

III)
Poliquimioterapia
Adriamicina-Ifosfamida
Ifosfamida
Adriamicina
2000 mg/m2 i/v D1 al D3

25 mg/m2 i/v D1 al D3
Mesna i/v 60% de la dosis de ifosfamida cada da que se

administra la Ifosfamida dvidido en 3 dosis diarias
Cada 21 das
MAID
Adriamicina: 15 mg/m2/da, i/v en IC das 1-4
Dacarbazina: 250 mg/m2/da, i/v en IC das 1-4
Ifosfamida: 2000 - 2500 mg/m2/da, i/v en IC das 1-3
Mesna i/v 60% de la dosis de ifosfamida cada da que se
administra la Ifosfamida dvidido en 3 dosis diarias
Cada 21 das
Gemcitabina-Docetaxel
Docetaxel
100mg/m D8
Gemcitabine 900mg/m D1y8

Cada 21 das
220
SARCOMA DE EWING
I. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Debe tenerse presente siempre otros Tumores a clulas redondas del joven:
Rabdomiosarcoma.
Neuroblastoma.
L.N.H.
Tumor de Askin (Neuroepitelioma).
Osteosarcoma a clulas redondas.
Paraclinica
Rx del sector seo afectado.
TAC del sector seo afectado.
Biopsia.
Centello seo.
B.M.O.
Rx Tx (F y P).
TAC Trax si Rx Tx es normal.
L.D.H.
Estadios
En realidad se distinguen dos situaciones:
EWING LOCALIZADO.
EWING METASTASICO al inicio:
- 20 % metstasis pulmonares.
- 40 % compromiso de M.O.
- 50 % lesiones seas mltiples.
Evolutivamente pueden presentar: 2 Tumor SNC,
Meningosis.
II) TRATAMIENTO
Se basa en Poliquimioterapia y Radioterapia, y ocasionalmente en la Ciruga.
Sarcoma de ewing localizado
221
Despus de la biopsia diagnstica:

1) 2 series de 9 semanas c/u en base a VACA.
2) RT Ciruga + RT, Ciruga Radical.
3) 2 series de 9 semanas c/u en base a VACA.
POLIQUIMIOTERAPIA:
Series:
1
I CTX 1,2 gr/m
I CTX 1,2 gr/m
II ADR 30 mg/m2
III ACT.D 0.5 mg/m2 II ADR 30 mg/m2
CTX 400 mg/m
I
I
VCN 1.5 mg/m2

I
Total 18 semanas
__________________________________________________________________
TRATAMIENTO LOCAL
__________________________________________________________________
REPITE PQT 18 SEMANAS
En la recidiva o en pacientes con factores pronsticos adversos (hombre, edad,

LDH elevada, anemia, fiebre, localizacin axial, porcentaje de necrosis tumoral
luego de la QT, imposibilidad de ciruga) se puede combinar el esquema VAC
con Ifosfamida-etopsido, secuencial o alternado.
Sarcoma de Ewing metastasico

20 % de los pacientes tendrn 2 desde el inicio.
Tratamiento combinado de Poliquimioterapia y Radioterapia sobre: metstasis
pulmonares (ACT.D), metstasis seas.
Indicaciones de radioterapia
222
Primitivo de hueso largo.

Si la ciruga no es posible por deformidad inaceptable.
Si la reseccin sea y de partes blandas no es posible.
Sobre las metstasis.
Resecciones parciales.
Mrgenes microscpicos inadecuados.
Indicaciones quirurgicas
Hueso plano totalmente resecable.
Hueso distal de mano pie.
Fractura patolgica.
Localizacin en miembro inferior en nio pequeo.
223
OSTEOSARCOMA
CLASIFICACION
A) ANATOMO - PATOLOGICA
TUMORES DEL TEJIDO OSEO
Benignos:
Osteoma.
Osteoma Osteoide.
Osteoblastoma.
Malignos
Osteosarcoma: fibroblstico
condroblstico
osteoblstico
telangiectsico
Osteosarcoma Periostal.
Osteosarcoma Parostal.
TUMORES DEL TEJIDO CARTILAGINOSO

Benignos
Condroma.
Condroma Peristico
Osteocondroma.
Condroblastoma.
Inciertos: Encondromatosis Mltiple.

Malignos
Condrosarcoma.
Condrosarcoma Peristico.
Condrosarcoma Mesenquimal.
TUMORES DE HISTOGENESIS INCIERTA

De malignidad incierta: Tumor Giganto Celular.
224
Malignos
Tumor Giganto Celular Maligno.

Ameloblastoma.
Sarcoma de Ewing.
TUMORES DEL TEJIDO HEMATOPOYETICO

Malignos
Reticulosarcoma de Hueso (Histioctico).

Otros L. N. H.
Plasmocitoma.
TUMORES VASCULARES
Benignos Malignos
Hemangioendotelioma/Hemangiosarcoma
Hemangiopericitoma/Hemangiopericitom M.
TUMORES FIBROSOS
Benignos
Fibroma no Osificante.
Histiocitoma Fibroso Benigno.
Intermedios
Fibroma Desmoplsico.
Malignos
Histiocitoma Fibroso Maligno.

Fibrosarcoma.
TUMORES DEL TEJIDO NERVIOSO

Benignos
Schwannoma Benigno
Neurofibroma Peristico
Malignos
Schwannoma Maligno
TUMORES DEL TEJIDO MUSCULAR

TUMORES DE INCLUSIONES
TUMORES INCLASIFICABLES
225
LESIONES SEUDOTUMORALES
B) ANATOMO - CLINICA
TUMORES A CELULAS FUSIFORMES
- Osteosarcoma.
- Condrosarcoma.
- Fibrosarcoma.
- Histiosarcoma Fibroso Maligno.
__________________________
|
Bajo Grado
Alto Grado
---------Ciruga solo.
---------Ciruga.
Radioresist.
Relat. Quimiosensibles.
TUMORES A CELULAS REDONDAS

- Sarcoma de Ewing.
- Osteognico a Cels. Redondas.
- L.N.H.
- Condrosarcoma Mesenquimtico.
_____________________________
|
Alto Grado
-----------Radiosensibles.
Quimiosensibles.
II) EVALUACION CLINICA Y PARACLINICA
226
Para: Confirmacin Diagnstica y Estadificacin.

Estadificacin: Localizado Metastsico.
Tres Situaciones:
A) Tu. Primitivo sin Metstasis.
B) Tu. Primitivo con Metstasis.
C) Recidiva Local y/o a Distancia.
a) Tumor Primitivo sin Metstasis:

Historia y exmenes diarios.
Rx. sea.
Rx. Trax.
TAC sea.
RM: es el estudio de eleccin para evaluar tumor y su relacin con el
tejido vecino y en particular con las estructuras neurovasculares.
Es el estudio que mejor evala la extensin intramedular, as como las
skip metstasis.
TAC Trax.
Centellograma seo
Fosfatasa Alcalina: si est aumentada: tiene valor de marcador.
Biopsia quirrgica.
b) Tratamiento Quirrgico:
Control Local: amputacin.
ciruga conservadora.
III) TRATAMIENTO NEOADYUVANTE.

A efectos de mejorar el control sistmico del osteosarcoma y funcin
siguiendo a la ciruga, se han desarrollado esquemas de quimioterapia,
metotrexate a altas dosis como monodroga o en asociacin con otros
frmacos.
El grado de necrosis posquimioterapia permite elegir el esquema de
tratamiento para adyuvancia.
a) EXAMENES PRETRATAMIENTO:
227
Hemograma.
Clearence de creatinina (ms de 79 ml/min.).
Func. Heptico.
Rx. Trax, obligatoria antes de cada serie.
Eventualmente audiograma y F. de Eyeccin pretratamiento.
b) QUIMIOTERAPIA - DOSIS:
Metotrexate monodroga: 8-12 g/m2 i/v semanal x 4
Leucovorina (como rescate): 10-15 mg v/o cada 6 horas x 10 dosis
comenzando 20 horas de finalizado el metotrexate de cada ciclo.
Metotrexate en combinacin:
Metotrexate:
8-12 g/m2 i/v da 1 (semana 0), da 8 (semana 1), da 29
(semana 4)
y da 36 (semana 5).
Leucovorina: idem arriba.
BCD regimen
Bleomicina:
15 U/m2 i/v x 2 das (das 15 y 16 de semana 2)
Ciclofosfamida:
600 mg/m2 i/v x 2 das (das 15 y 16 de semana 2)
Dactinomicina:
600 ug)m2 i/v x 2 das (das 15 y 16 de semana 2)
Este esquema combinado de QT finaliza en 6 semanas y entre el da 43

de la semana 6 y el 50 de la semana 7 se realiza la ciruga.
IV) TRATAMIENTO ADYUVANTE

El esquema de tratamiento adyuvante depender del grado de necrosis
tumoral posquimioterapia (grado 1-2: poca necrosis; grado 3-4: mucha
necrosis).
Adyuvancia poca necrosis (mal pronstico):
Adriamicina:
25 mg/m2 i/c das 1-3 x 5 ciclos (das: 57-59,

106-108, 155-157, 190-192, 225-227)
228
Cisplatino:
120 mg/m2 i/v x 5 ciclos (das: 57, 106, 155, 190,

225)
Metotrexate:
como arriba los das: 78, 99, 127, 148
BCD
como arriba los das: 85, 134, 176, 211
Adyuvancia mucha necrosis (buen pronstico):

Adriamicina: como arriba los das: 57-59, 106-108, 155-157, 204-206
Metotrexate: como arriba los das: 78, 99, 127, 148, 176, 197, 225, 246
BCD:
como arriba los das: 85-86, 134-135, 183-184, 232-233
Otras alternativas teraputicas sistmicas:
Ifosfamida en asociacin o como monodroga en la recada.

c) TOXICIDAD - MONITOREO:
Si Glob. Blancos < 3000 i/v, PMN 1500 i/v, Plaq.< 100.000 se pospone
QT.
Si Glob. Blancos < 1000 i/v, Plaq. < 25.000 Infeccin Sangrado,
reducir la dosis de ADR. en un 20 % en las series siguientes.
Si mucositis severa, reducir ADR. 20 % en las series siguientes (impide
la alimentacin).
Recalcular la dosis si hay marcado adelgazamiento durante la PQT.
V) SEGUIMIENTO
Finalizada la PQT:
Cada 6 sem, por 1 ao: Hemograma, F.Alcalina y Rx Tx.
Cada 8 sem, por 1.5 ao: Hemograma, F.Alcalina y Rx Tx.
Cada 12 sem, en adelante: Hemograma, F.Alcalina y Rx Tx.
TAC Trax y Centello Oseo si estn indicados.
229
TUMORES PRIMITIVOS DEL SNC

Y METASTASIS ENCEFALICAS
I) DIAGNSTICO
TAC de crneo en todo paciente que se sospeche un tumor primitivo de

SNC, que se repetir en el postoperatorio inmediato.
IRM de crneo en aquellos casos dudosos y en aquellos tumores donde
est formalmente indicada una IRM.
IRM espinal en pacientes con tumores de fosa posterior o de otros
sectores del SNC pero con riesgo de diseminacin, a saber: tumores
PNET,
en
especial
el
meduloblastoma,
ependimoma,
tumores
germinales, etc.
Otros estudios:
Aquellos tumores con riesgo de diseminacin sistmica, especialmente
los
PNET
(meduloblastoma,
neuroblastoma,
pineoblastoma,
ependimoblastoma) debern ser estudiados adems con:

TAC de trax-abdomen-pelvis.
Centellograma seo.
Mielograma y BMO.
LDH
Ante la sospecha o confirmacin de un tumor germinal deber determinarse
los marcadores tumorales biolgicos AFP y BetaHCG en sangre y LCR.
Eventualmente otros estudios dependern de cada paciente y del tumor en
cuestin, as como eventuales complicaciones.
II) TRATAMIENTO
Gliomas Malignos: Gliomas G III y IV (Astrocitoma Anaplasico y Glioblastoma
Heteromorfo O Multiforme)
Ciruga:
Exresis quirrgica lo ms radical posible, compatible con

menores secuelas funcionales. Su limitacin surge por su
localizacin
En
estos
profunda en reas altamente expresivas.

casos
algunos recomiendan
la
biopsia
estereotctica por tomografa computada.
230
Este esquema se aplica a todas las dems variedades de

tumores primitivos del SNC.
Radioterapia: Postoperatoria
cuando
las
condiciones
generales
neuroquirrgicas lo permitan. Debe ser radical con DT del

orden
de
los 60 Gys
equivalente biolgico,
en 5 a 6 semanas
y
en
campos
su
lo
suficientemente amplios como para incluir el lecho tumoral

y 2 cm ms all del edema.
Quimioterapia adyuvante: Todo
paciente menor
de 70 aos y sin
contraindicaciones generales puede ser sometido a este

tratamiento.
Drogas recomendadas
NITROSUREAS
Fundamentalmente la Carmustina (BCNU).
Esta
droga presenta una toxicidad
acumulativa
fundamentalmente
hematolgica y pulmonar.
BCNU: 200 mg/m2 en 500 cc SF i/v en 90 da 1 c/6 semanas (dosis
mxima acumulativa 1200 mg/m2). Nadir de la depresin hematolgica
y pulmonar a la 4 a 5 semanas de finalizado el tratamiento.
Tanto el CCNU como el MeCCNU tienen menor efectividad que la
anterior.
PROCARBAZINA (PCZ) (NATULAN) 100 mg/m D1-14 c/4 semanas, de
acuerdo a toxicidad hematolgica, fundamentalmente sobre la serie
blanca, que alcanza su nadir entre la primera y segunda semana de
finalizacin del tratamiento.
TENIPOSIDO (VM 26)VUMON 30 mg/m2 i/v D1 a D5 c/4 semanas.
Otras drogas tiles
TEMOZOLAMIDA es el frmaco de eleccin como segunda lnea.
Dosis:
200 mg/m2 v/o da 1-5 cada 28 das.
Carboplatino:
(AUC 5-6) i/v da 1
Etopsido:
100 mg/m2 i/v da 1-3

Cada 21-28 das
Gliomas Benignos: Astrocitoma G I y II:
231
Cirugia:
Similar a lo indicado en A). Puede ser curativa en algunas

variedades de astrocitoma cerebeloso en el nio cuando se
logra exresis completa.
En pacientes menores de 35 aos, con exresis completa
puede plantearse ciruga exclusiva si es factible el
seguimiento imagenolgico adecuado (de preferencia IRM).
Radioterapia radical local postoperatoria con las dosis indicadas en

A). Se recomienda en los gliomas grado 2, donde es
dudosa la exresis macroscopicamente completa, as como
en pacientes mayores de 35-40 aos.
Quimioterapia adyuvante: No se ha demostrado que la QT adyuvante
prolongue
la
sobrevida
de
estos
pacientes,
por lo cual no se recomienda.

Frente a la RECIDIVA TUMORAL
Se recomienda la reintervencin quirrgica, siempre que sea posible con
una adecuada preservacin de las funciones neurolgicas.
Se har radioterapia si no fue previamente empleada. As mismo
dependiendo del tiempo transcurrido, puede haber lugar para la
reirradiacin.
En estos casos podr plantearse quimioterapia con cualquiera de las
drogas mencionadas anteriormente. Su principal indicacin es cuando
se confirma una mayor agresividad de estos tumores.
Gliomas de tronco cerebral:

Ciruga:
Habitualmente
inabordable.
una derivacin
Puede
haber
lugar
ventrculoperitoneal frente
para
a una
hidrocefalia sintomtica que puede complicar la evolucin.

Radioterapia radical local en los rangos de dosis ya indicados.
Quimioterapia asociada a RT: Se contina con series mensuales de las
drogas planteadas durante 6 12 meses, segn respuesta.
Oligodendrogliomas:
En general, seguir lo indicado en los astrocitomas benignos.
Oligodendroglioma anaplsico: asociar RT con drogas especificadas
previamente en los gliomas malignos.
Este es un tumor que en los ltimos aos se ha demostrado su
quimiosensibilidad,
por
lo
cual
se
recomienda
en
los
232
oligodendrogliomas
agresivos, ya sea como adyuvancia, luego de la
RT, o en el momento de la
recidiva.
Dada la quimiosensibilidad de estos tumores es vlido el tratamiento

con quimioterapia y reservar la RT para la progresin lesional que no es
controlada
ni con ciruga ni con QT.
Estos tumores en la recidiva tambin por lo general lo hacen con un

mayor
grado de agresividad, pudiendo transformarse en un
glioblastoma multiforme.
Ependimomas benigno y anaplsico

Ciruga:
Igual a lo indicado previamente.
Radioterapia: Trata de tumores que especialmente en sus variedades de

cuarto ventrculo se diseminan por va LCR y pueden dar
metstasis. Por esta razn se recomienda RT profilctica
de todo el eje cerebroespinal con un refuerzo campo
reducido en la localizacin inicial.
En los benignos ubicados en los hemisferios cerebrales
podr evitarse la RT, si es pasible de un seguimiento
imagenolgico.
Quimioterapia: Se utiliza
fundamentalmente
para las formas ms
indiferenciadas, con mayor probabilidad de recidiva.

Pueden utilizarse cualquiera de las drogas ya mencionadas.
Ependimoblastoma
Es una entidad diferente considerada entre los tumores tipo PNET (Tumores
Neuroectodrmicos primitivos) y debe seguir el tratamiento de estos, donde su
principal representante es el meduloblastoma.
Neuroblastoma de cerebelo (meduloblastoma)

Ciruga: Igual que en variedades
anteriores. Se recomienda la DVP
preoperatoria.
Radioterapia radical: Craneoespinal
Profilctica
por
ser tumores
diseminantes con refuerzo en la localizacin primaria.

Quimioterapia adyuvante: Se ha logrado demostrar su efectividad, en
tumores avanzados y se utiliza dado el carcter maligno y
recidivante
de
la
afeccin
en
aquellos
casos
de
mal
pronstico.
233
Recidiva tumoral aparicin de metastasis:

De ser posible la reintervencin se har la misma, seguida de QT.
En estos tumores es posible la diseminacin extraenceflica, estando
indicado el tratamiento con QT, siendo hoy da las drogas de primera
eleccin las sales de platino y el etopsido.
Tumores pineales primitivos y germinomas
Cuando se logra su diagnstico mediante Marcadores Biolgicos (AFP y
Beta
HCG en sangre y LCR) por
Citologa, puede no estar indicado
el
abordaje quirurgico.
Se recomienda la DVP para tratamiento de la Hidrocefalia.
Pueden abordarse quirrgicamente con baja morbimortalidad.
Radioterapia radical craneoespinal
seguido de
refuerzo en la regin
primaria.
Dan metstasis va LCR. Pueden curarse en alto porcentaje con la RT
sola los Germinomas (smil seminoma de testculo).
Quimioterapia:
No se recomienda en primera lnea, pudiendo
emplearse en las raras formas recidivantes.

En los pacientes portadores de tumores germinales no seminomatosos
se recomiendan esquemas de QT similares a los utilizados en los
tumores no seminomatosos de testculo, pero sabiendo que en general
los
tumores
no
seminomatosos
extratesticular
tienen
un
peor
pronstico.
Otros tumores
Se discutirn puntualmente de acuerdo a cada caso clnico, as como
aquellas situaciones no consideradas aqu.
Metastasis enceflicas
Es ms frecuente que los tumores primitivos del SNC. Pueden ser
sincrnicas, metacrnicas o preceder al diagnstico del tumor primario,
pudiendo en este caso la exresis de la misma ser terapetica y
diagnstica. Frecuentemente son hemisfricas y mltiples. Algunos
casos como los tumores digestivos, se caracterizan por metstasis
nicas y a nivel de la fosa posterior.
La TAC de crneo es el primer estudio a solicitar.
En caso de observarse 1 o 2 metstasis pasibles de exresis, se pedir
una IRM de crneo para descartar otras metstasis, fundamentalmente a
234
nivel de la fosa posterior, lugar donde frecuentemente la TAC tiene

menor resolucin.
Recomendaciones teraputicas:
Ciruga de la metstasis, cuando exista 1 o 2, dado que se prolonga la
sobrevida, siempre y cuando exista un tumor primario controlable y sin
evidencia de diseminacin fuera del SNC.
Luego de la ciruga se har RT holocraneal hasta 50 GY.
En pacientes no quirrgicos, la RT es el tratamiento paliativo de
eleccin.
Se podr asociar QT en tumores quimiosensibles como el carcinoma a
clulas pequeas de pulmn, tumor germinal, cncer de mama, etc.
En pacientes con ms de dos metstasis, la ciruga podr resecar una
metstasis
mayor
que
est
determinando
una
complicacin
no
controlable por la RT a corto plazo.
III) SEGUIMIENTO
Control
semanal
durante
el
tiempo
que
dure
la
RT,
fundamentalmente si se hace QT y RT concurrente.

En pacientes sometidos a QT se har un hemograma antes de cada
ciclo
y creatininemia en aquellos planes que incluyan sales de
platino.
En aquellos pacientes tratados con nitrosureas y en especial con
BCNU se har un FEH cada dos ciclos.
Se har una TAC de crneo antes del boost de sobreimpresin, as
como al finalizar el tratamiento.
Se controlar con una TAC de crneo cada 4 meses durante el primer
ao y luego en forma ms espaciada ante la ausencia de sospecha de
recidiva.
Otros estudios dependern de cada tumor, as como de los
resultados previos.
235
CANCER DE TIROIDES
Signos y sntomas sospechosos de Neoplasia en un Ndulo Tiroideo:
Edad menor a 20 mayor de 60 aos.

Sexo: masculino.
Aparicin reciente.
Crecimiento rpido.
Ndulo nico.
Dureza del ndulo.
Presencia de adenopatas cervicales.
Antecedentes de Radioterapia.
Sntomas y signos de compresin.
Invasin de estructuras cervicales vecinas.
Exmenes complementarios
Gamagrafa tiroidea.
Ecografa tiroidea.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y estudio citolgico.
Dosificacin de hormonas tiroideas (T3, T4, TSH).
Dosificacin de tiroglobulina (optativo).
Dosificacin de tirocalcitonina y CEA (para el C.M.T.).
Rx Tx (F y P).
Funcional y enzimograma heptico.
Hemograma completo. VES.
Estadios
Cancer diferenciado (papilar y folicular)
Se considerar:
- Menor de 45 aos:
Estadio I: sin metstasis a distancia.
Estadio II: con metstasis a distancia.
- Mayor igual a 45 aos:
Estadio I: T1 N0 Mo
Estadio II: T2 No Mo
236
T3 No Mo
Estadio III: T4 No Mo
Cualq.T, N1, Mo
Estadio IV: Cualq.T, Cualq.N, M1
Cncer medular
Se considera como Ca. Diferenciado Tiroideo, en pacientes mayor
igual a 45 a.
Cncer indiferenciado
Todos se consideran Estadio IV.
Clasificacin TNM:
T1: Tumor menor 1 cm.
T2: Tumor entre 1 y 4 cm.
T3: Tumor mayor de 4 cm.
T4: Extensin de la logia glandular.
N1: Gl. Regionales: cervical.
mediastinal alto.
M1: Metstasis a distancia.
Clasificacion anatomo-clinica
Carcinomas
ADENOCARCINOMA PAPILAR (60 -80 %).
Microcarcinoma (menor a 1 - 1.5 cm).
Encapsulado (antes Adenoma Papilar).
Folicular.
Formas raras.
CARCINOMA FOLICULAR
(15 - 20 %).
Encapsulado (el ms frecuente, se diferencia del adenoma por

la invasin capsular ms del tercio interno y/o invasin vascular intracpsular ms all)
Invasivo (patrn slido trabecular peor que folicular).
De clulas oxiflas (Hurthle).
De clulas claras.
CARCINOMA INDIFERENCIADO
(10 %)
Ca. de clulas pequeas (Dc. Dif.: Linfomas y cncer medular de

tiroides).
Cncer de clulas gigantes.
CARCINOMA MEDULAR
(6 %).
237
Otros tumores malignos

Linfoma.
Sarcoma.
Tumor Metastsico.
II) TRATAMIENTO
Carcinoma Diferenciado (Papilar Y Folicular).

Ciruga
Se har Tiroidectoma casi total.

Ms
vaciamiento
ganglionar
si
estn
clnicamente
comprometidos.
No hacer vaciamiento ganglionar profilctico.
Ablacin Tiroidea con Iodo 131:
Se har ante estos factores adversos:
Edad: mayor de 40 aos.
Sexo: masculino.
Tumor: mayor a 1.5 cm.
Invasin capsular/local.
Invasin vascular.
Ganglios reg. positivos metstasicos a distancia.
Menor diferenciacin histolgica.
Antecedentes de irradiacin de cuello.
En los dems casos ser optativo.

Previamente deber hacerse un Perfilograma Tiroideo con dosis
trazadoras de I 131.
Entre las 3 y 6 semanas posteriores a la ciruga, momento en que

existe la mxima estimulacin
del remanente tiroideo con dosif.
hormonales de T3 y T4 que tienden a cero y TSH elevada, mayor a

40 - 60 mU/ml.
Hormonoterapia:
Se har Levotiroxina a dosis supresoras de TSH.
238
Controles de los C.D.T.:
Clnico: cada 3 - 4 meses.

Paraclnico: cada 3 - 4 meses.
Determinacin de hormonas T3 - T4 y TSH.
Determinacin de Tiroglobulina.
Una vez
comprobada la
supresin
de TSH,
puede
determinarse la Tiroglobulina en forma anual.
Rastreo Corporal total (RCT) con I 131 en forma anual (si

es de alto riesgo) (optativo)
Rx Tx.
Carcinoma medular
Ciruga
Se har Tiroidectoma Total.

Reoperar si no se hizo la TT.
Est
formalmente
indicado
compartimiento central
la
diseccin
profilctica
del
del cuello, desde la tiroides hasta los
vasos innominados y lateralmente hasta la
vena yugular, ya que
en un 50 %, dichos ganglios son positivos y habitualmente este

carcinoma no capta el I 131.
Biopsia extempornea de ganglios del compartimiento lateral y

de ser positivos hacer linfadenectoma.
No hacer diseccin radical del cuello en forma rutinaria (no

mejora el prons tico), salvo con vena yugular msculo ECM
afectado.
Revisar glndulas paratiroides.
Radioterapia Externa
Ante un alto nmero de ganglios
positivos y
cuando la
Tirocalcitonina permanece elevada luego de la ciruga.

Hormonoterapia:
Se har Levotiroxina a dosis supresoras de TSH.
Controles de los C.D.T.
Clnico: cada 3 - 4 meses.

Paraclnico:
Determinacin de hormonas tiroideas.
239
Dosificacin basal y estimulada de Tirocalcitonina con

calcio y pentagastrina en
el postoperatorio y
luego en
forma peridica.
Bsqueda de tumores asociados: Feocromocitoma.
Rx Tx.
Ecograftica Heptica. (eventual).
Se har estudio familiar ante C.M.T. bilateral Hiperplasia

Parafolicular
Contralateral, con determinacin de Tirocalcitonina basal y

estimulada.
Carcinoma indiferenciado
Dado su agresividad se harn tratamientos combinados.

De ser pasible de Ciruga se comenzar con este tratamiento.
Si es inoperable
de
entrada
(forma
ms
frecuente de
presentacin) se comenzar con tratamieto combinado de

Quimioterapia y Radioterapia, pasando luego a la Ciruga de ser
posible.
Planes de QT y RT combinadas:
- Adriamicina y RT.
- Adriamicina, Cisplatino y RT.
================================================
===========
- ADR: 20 mg i/v sem. x 3 y RT EXT: 3000 cGy en 3 sem.
4 sem.: Ciruga
6 y 7 sem: ADR. 20 mg i/v sem y RT 1600 cGy.
Seguir con ADR: 20 mg i/v sem. x 4 meses.
- ADR: 60 mg/m2 i/v.
- CDDP: 90 mg/m2 i/v. cada 4 sem.
RT EXT: del da 10 al 20: 1750 cGy durante los 4 primeros ciclos.
================================================
===========
Indicaciones de radioterapia externa en cancer diferenciado de tiroides
Cuando el tumor es inoperable, especialmente si no concentra I

131.
240
Tumor voluminoso a localizacin mediastinal incontrolable por la

ciruga.
Persistencia el tumor residual.

Metstasis seas, ya que concentra dbilmente el I 131.
Metstasis cerebrales, hepticas y/o cutneas.
Sndrome de Compresin Medular y Sindrome de VCS.
En fractura aunque capte I 131.
Indicaciones de quimioterapia en carcinoma de tiroides

Su indicacin estara reservada para aquellos casos de progresin de la
enfermedad, despus de agotados los tratamientos convencionales.
Respuestas: 20 - 40 % (Parcial + Estabilizacin).

Se recomienda: ADR.: 65 mg/m2 i/v cada 3 - 4 sem. c/s CDDP.
241
CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE ONCOLOGICO
Porque me queda mucho por andar
y promesas que cumplir, antes de dormir
(Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998)
El nico dolor tolerable es el dolor del otro
(Dr. Enrique Bzuroski)
Estas pautas teraputicas se basan en los trabajos de la Dra. Mary Baines del
Saint Christophers Hospice y del Dr. Henry Rapin del Centre de Soins
Continus de Ginebra, Suiza.
Nosotros hemos ampliado y adaptado estas pautas a nuestro medio y hemos
modificado algunos aspectos de acuerdo a nuestra propia experiencia.
CONTENIDO
Introduccin
Algunas consideraciones generales
Tratamiento del dolor
Control de los trastornos digestivos
Control de los trastornos respiratorios
Cuidados de la piel
Control de los trastornos neuro-psiquitricos
I.
INTRODUCCION
El cncer es la 2 causa de muerte en nuestro pas. El 25% de nuestra poblacin

fallece por cncer y se calcula que aproximadamente el 60-70% de los
pacientes oncolgicos pasarn por una fase de enfermedad terminal; es
evidente que estamos ante un verdadero problema de salud pblica. Se
entiende por enfermo terminal el paciente oncolgico con un pronstico de
vida estimado en 3 a 6 meses y al que no se le puede ofrecer tratamientos
oncolgicos pretendidamente curativos.
242
La mayora de estos pacientes presentan mltiples sntomas que son

multifactoriales, cambiantes y progresivos y de gran impacto sobre el propio
paciente, su familia y el equipo asistencial. Ello se debe al deterioro progresivo
del paciente, a la alteracin de la relacin familiar y en gran parte a la angustia
generada por el enfrentamiento a la muerte.
La constante demanda de mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico
obliga a optimizar la calidad profesional y humana sobre todo en la fase final
de la enfermedad ya que es la situacin ms difcil de manejar y de mayor
conflicto para el paciente, su familia y el personal de salud.
Actualmente la Medicina Paliativa ofrece los recursos tcnicos y humanos
capaces de resolver de la mejor manera posible estas situaciones.
La OMS define Medicina Paliativa de la siguiente manera: son los cuidados
apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva que
ya no responde a un tratamiento curativo y donde el control del dolor y otros
sntomas, as como los aspectos psico-sociales y espirituales cobran la mayor
importancia. El objetivo de los Cuidados Paliativos es lograr la mejor calidad de
vida posible para el paciente y su familia. La Medicina Paliativa afirma la vida y
considera el morir como un proceso normal.
Los Cuidados Paliativos no adelantan ni retrasan la muerte. Los Cuidados
Paliativos constituyen
un verdadero sistema de apoyo y soporte para el
paciente y su familia.
Basados en la filosofa de los Cuidados Paliativos y ante las carencias en la
atencin de estos pacientes y sus familias es que se crea a fines de 1994 la
Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de Oncologa Clnica de la Facultad
de Medicina.
Los objetivos de la Unidad de Cuidados Paliativos son:
La puesta en funcionamiento de un equipo interdisciplinario que asegure un
abordaje eficaz e integral para cubrir las mltiples necesidades de estos
pacientes y sus familias. Es as que la Unidad de Cuidados Paliativos se integra
por mdicos, psiclogo, asistente social y enfermera.
En el rea asistencial, tratar el dolor total del paciente y su familia como lo
propone la OMS.
En el rea docente:
docencia en pre-grado mediante la participacin en los cursos curriculares, y
en seminarios y talleres en la clnica.
docencia de post-grado: mediante la participacin en cursos, jornadas,
congresos, simposios, etc.
Hoy se encuentra en marcha un programa de formacin de Unidades de
Cuidados Paliativos en el Interior de la Repblica.
243
Actividades de extensin a la comunidad mediante un programa de formacin

de voluntarios en Cuidados Paliativos
junto al Servicio de Voluntarias del
Hospital de Clnicas.
En el rea de investigacin, la realizacin y participacin en ensayos clnicos.
Con la presentacin y difusin de estas pautas teraputicas nuestro objetivo es

el de contribuir al mejor manejo de los pacientes oncolgicos en las etapas
finales de la vida.
La presente publicacin abarca solamente el tratamiento mdico-sintomtico,
en una segunda instancia se abarcarn los temas concernientes a la
comunicacin y a los aspectos psico-sociales y ticos que se deben considerar
en relacin a estos pacientes y sus familias.
II.
ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES
En las prximas lneas intentaremos encuadrar a grandes rasgos la situacin

clnica as como algunos aspectos particulares referentes a la atencin del
paciente oncolgico en las fases finales de la vida.
Se deber poner especial nfasis en la situacin clnica particular de cada
paciente, en cules son los objetivos razonables de cada tratamiento y
establecer qu hacer y qu no hacer en cada momento.
Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un
tratamiento curativo y que no obstante su breve expectativa de vida (semanas
o meses), siempre ser posible ofrecerles un buen tratamiento sintomtico.
En esta situacin se le exige al equipo de salud una valoracin muy precisa de
un equilibrio muy delicado: por un lado, no someter al paciente a exmenes
intiles y costosos, no agregar tratamientos agresivos o inoportunos, y por el
otro lado, no descuidar un examen clnico atento y riguroso capaz de develar y
prevenir situaciones puntuales que podran afectar gravemente la calidad de
vida del paciente.
Es decir,
no sobre-tratar, ni sub-tratar al enfermo, sino saber guardar el
equilibrio y valorar en cada circunstancia cunto beneficio y cunto perjuicio

obtendremos con
determinado tratamiento o con determinada abstencin
teraputica.
De manera general queremos sealar que estos pacientes excepcionalmente
necesitan una va venosa, la gran mayora de los medicamentos
pueden
administrarse por va oral y si ello no fuera posible se utilizar la va sub244
cutnea (s/c). Hemos obtenido muy buenos resultados entrenando a la familia

y al enfermo en el manejo de la va s/c.
Antes de indicar una va venosa deber valorarse si la deshidratacin es un
fenmeno puntual y reversible, o si por el contrario, forma parte del cuadro de
la enfermedad terminal del paciente. En la situacin de terminalidad no
siempre la rehidratacin es un objetivo deseable ni beneficioso.
Antes de indicar una pielostoma en un paciente con una insuficiencia renal de
causa obstructiva baja, por una pelvis enyesada y con una infiltracin del plexo
sacro, deber discutirse con la familia, y
si es posible con el paciente, las
potenciales ventajas y desventajas de esta maniobra.

As tambin en vez de recurrir a una
consulta quirrgica
sonda naso-gstrica (SNG) y a una
frente a un paciente con una carcinomatosis peritoneal
que cursa un cuadro oclusivo o sub-oclusivo, debe tenerse presente que la

gran mayora de estos pacientes se pueden controlar en domicilio con un
tratamiento mdico adecuado.
Muy frecuentemente estos pacientes estn en alto riesgo de instalar una
trombosis venosa profunda, deber considerarse siempre la posibilidad de
indicar una anticoagulacin profilctica con heparinas de bajo peso molecular,
que el mismo enfermo o la familia pueden manejar.
Deber
tenerse bien presente que no se trata de dispensar cuidados
compasivos, bien por el contrario, la actitud clnica ser la de indicar un

tratamiento rpido y eficaz
de todos aquellos sntomas
potencialmente
reversibles y que apunten a mejorar la calidad de vida de nuestro enfermo.

Se trata, en fin, de tomar las mejores decisiones en la situacin de un paciente
terminal sin prolongar su agona ni acelerar su muerte.
Huelga decir que para cumplir con estos objetivos no slo se debe lograr un
control de sntomas eficaz, sino que, y tal vez sea lo ms difcil, debe irse
tejiendo un verdadero consenso entre el paciente, su familia y el equipo de
salud. Ello slo ser posible mediante un trabajo intenso, en el marco de una
excelente comunicacin y con el ms estricto respeto por la autonoma y la
libertad del enfermo.
III.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El control del dolor deber basarse en lo posible, sobre un diagnstico preciso

de la causa que lo provoca. Esto requiere un examen clnico atento y un
245
mnimo de exmenes paraclnicos, los que pueden ser realizados despus de

instalado un tratamiento eficaz.
Se proponen las siguientes etapas:
identificar la causa del dolor:
extensin local del cncer

compromiso de otra vscera
compromiso de un tronco nervioso
metstasis seas
infeccin
constipacin, etc.
evaluar la intensidad,
el ritmo y la repercusin del dolor sobre la vida del
paciente.
definir en funcin de la importancia del dolor, los siguientes objetivos:
obtener de entrada una sobrevida de buena
calidad
suprimir el dolor de reposo
atenuar el dolor durante la higiene o la
realizacin de maniobras
permitir la deambulacin con el menor dolor
posible
evaluar el estado psicolgico del paciente
la ansiedad
el sndrome depresivo
utilizar de manera racional los analgsicos:
conocer la accin, dosificacin y vida media
de los analgsicos
nunca calmar a demanda, sino en horarios
regulares
LOS PRINCIPIOS
El dolor y los otros sntomas del cncer avanzado son crnicos y constantes. El
dolor crnico se diferencia del dolor agudo en que es una situacin
permanente y no un fenmeno puntual. Su tendencia es a empeorar y
progresar por lo que toma tal importancia que ocupa toda la atencin del
paciente aislndolo de su entorno. La depresin, la ansiedad y los otros
sntomas si no son adecuadamente tratados, tendern a exacerbar la
percepcin global del dolor.
246
El dolor constante exige ser calmado de manera permanente. La analgesia

deber ser empleada de forma regular, el objetivo ser el de determinar la
dosis adecuada del analgsico necesaria para cada enfermo y aumentarla hasta
que ste no sufra ms. La dosis siguiente deber ser administrada antes de
que el efecto de la precedente haya cesado y por lo tanto antes de que el
enfermo la solicite. Es la nica manera de suprimir el recuerdo y el temor al
dolor. Nunca calmar a demanda.
Los mismos principios se aplican para el control de otros sntomas tales como
las nuseas, la disnea y la constipacin, etc. Estos exigen un tratamiento
continuo para estar aliviados permanentemente.
LOS TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
El correcto control del dolor en un paciente oncolgico pasa por determinar la
causa del dolor. Existen numerosos tratamientos especficos que si son
correctamente
aplicados
hacen
prescindible
el
uso
de
analgsicos.
Frecuentemente se pueden asociar haciendo posible indicar una dosis ms

baja de un analgsico.
Un momento particularmente favorable para estimar la intensidad del dolor,
sobretodo en los pacientes hospitalizados, es cuando se realiza la higiene y
durante los cambios de posicin necesarios para los cuidados.
El Dolor Oseo
Hay evidencias que indican que las metstasis seas producen la activacin de
los osteoclastos
que generan
prostaglandinas que sensibilizan las
terminaciones nerviosas. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben

la sntesis de prostaglandinas y son los medicamentos de eleccin para el
tratamiento del dolor seo.
Nosotros utilizamos:
Aspirina:
500 mg v/o c/4 horas
Paracetamol:
500 mg v/oc/4 horas (Cuidado con la toxicidad heptica)
Ketoprofeno:
Frecuentemente, asociamos el Pamidronato, 90 mg i/v a pasar en 2 horas cada

21 das (en el 2 seo del cncer de mama y en el mieloma mltiple).
247
Ensayamos durante 1 a 2 das alguno de estos frmacos y si no hay buena

analgesia
agregamos un analgsico
inespecfico, Propoxifeno o Tramadol,
antes de pasar a la Morfina.

Siempre se deber considerar la posibilidad de realizar radioterapia analgsica
en el caso de metstasis seas.
LAS INFECCIONES SECUNDARIAS:
profundas: antibiticos en forma sistmica
y si la infeccin es debida a
grmenes anaerobios Metronidazol 500 mg. cada 8 o 12 hs.

superficiales: aplicaciones locales.
LOS CLICOS POR OBSTRUCCIN INTESTINAL:
El objetivo es lograr una atona intestinal con un escurrimiento pasivo de la
materia fecal a lo largo del tracto intestinal.
Se puede utilizar un antiperistltico como la Loperamida 2 mg, 4 veces por da
asociando Lactulon y Normacol .
En caso de que la va oral no se pueda utilizar (vmitos), se indicar Hioscina
simple, 1 ampolla s/c cada cuatro horas, o bien, Sulfato de Atropina, media
ampolla, 0.5 mg s/c cada 8 horas.
LAS CEFALEAS POR HIPERTENSIN ENDOCRANEANA:
Se indicarn corticoides a dosis relativamente altas, Dexametasona 8 mg cada
8 hs. ya sea por va oral o por va s/c. Si se trata de pacientes aosos, con
mayores probabilidades de instalar un delirio corticoideo se utilizar la mitad
de la dosis.
A veces es difcil en los pacientes neoplsicos aosos realizar un diagnstico
diferencial entre metstasis cerebrales y un accidente vascular. En ese caso, se
realizar un tratamiento de prueba con Dexametasona, si se trata de
metstasis obtendremos una respuesta clnica favorable, en 24 hs.
Deber recordarse siempre indicar proteccin
gstrica
con el uso de
corticoides.
TRATAMIENTO NO ESPECFICO
Los Analgsicos
248
El objetivo es controlar el dolor las 24 horas preferentemente con un

tratamiento oral, manteniendo al enfermo lcido y con los menores efectos
secundarios posibles.
Dolor leve
Paracetamol:
Aspirina:
500 mg v/o c/4 horas con proteccin gstrica
Ibuprofeno:
400 mg/ v/o c/6 - 8 horas
Dolor moderado
Ketorolac
20 mg v/o c/ 4 horas con proteccin gstrica
Dipirona + Propoxifeno:
400 mg + 70 mg c/4 a 6 hs. v/o.
Tramadol:
50 - 100 mg c/4 a 6 hs v/o
Dolor Severo
LA MORFINA Y LOS FALSOS MITOS
Dependencia fsica versus adiccin.
La confusin entre estos trminos, tanto para los mdicos como para los
pacientes, constituye uno de los principales obstculos para el uso de la
morfina.
Todos los pacientes que requieren un medicamento especfico para el control
de un sntoma o de una enfermedad dependen de una droga, el paciente
asmtico depende de los broncodilatadores y el diabtico de la insulina. As
tambin el paciente con dolor crnico e intenso depender de la morfina.
Debe distinguirse adems la dependencia fsica, trmino que se utiliza para
describir el fenmeno del sndrome de abstinencia de la Morfina de la adiccin,
trmino que describe la alteracin de una conducta y traduce la dependencia
sicolgica de una droga. Se debe recordar que la morfina v/o o s/c no suele
producir adiccin en el enfermo con dolor, la morfinomana se desarrolla, en
personalidades predispuestas, por el abuso de Morfina por va i/v.
LA MORFINA NO TIENE TECHO
No existe una dosis mxima limitante de la morfina. Un paciente que ha
recibido altas dosis de morfina durante un largo perodo puede y debe recibir
la dosis necesaria para mantenerse sin dolor. Ello no afectar su estado de
conciencia, no provocar depresin respiratoria, ni afectar sus habilidades
para desarrollar sus tareas habituales.
249
LA TOLERANCIA
Se puede desarrollar cierta tolerancia en las primeras semanas del tratamiento.
Ello puede controlarse fcilmente aumentando ligeramente las dosis para
mantener al paciente sin dolor.
Es una falsa creencia, sin ningn fundamento emprico,
manifiestan
mdicos
pacientes
de
que
ser
el temor que
necesario
aumentar
permanentemente la dosis de morfina a lo largo de la enfermedad.

Probablemente la situacin inversa es la que vemos con mayor frecuencia, una
vez que se titula la dosis necesaria para mantener a un paciente sin dolor, es
raro tener que aumentarla.
LA DEPRESIN RESPIRATORIA
En nuestra experiencia jams hemos visto casos de depresin respiratoria
provocados por morfina. Antes bien, hemos tratado casos de disnea severa con
morfina. En esta situacin, como se ver ms adelante, se titula la dosis de
morfina a la frecuencia respiratoria .
EL USO DE LA MORFINA
Contina siendo el medicamento ms til de los analgsicos mayores. Se
absorbe bien por va oral, se obtiene el
pico mximo de concentracin
sangunea aproximadamente a las dos horas y su vida media plasmtica no

excede las 4 horas por lo cual deber indicarse siempre con esa frecuencia.
La Morfina se presenta en forma oral como Licor de Brompton 300 o 600. El
Licor de Brompton 300 contiene 3 mg de sulfato de Morfina en cada ml., en
cambio el Licor de 600 contiene 6 mg en cada ml. Conviene indicarle al
paciente que dosifique en cc. utilizando para ello una jeringa.
Por ejemplo: si un paciente ya no controla ms el dolor con Dextropropoxifeno
o Tramadol a dosis mximas se comenzar
con Licor de Brompton 10 mg
cada 4 horas, pudindose aumentar la dosis cada 24 - 48 horas. La progresin

sugerida es la siguiente: 10 mg
120, 150 mg son
20 mg
30 mg
45 mg
60 mg (90,
raramente necesarios). Se debe prevenir al enfermo que
250
podr estar somnoliento al inicio del tratamiento pero que rpidamente este
efecto desaparecer; puede tambin padecer nuseas y ocasionalmente
alucinaciones pero se debe insistir en que no abandone el tratamiento ya que
en 48 72 horas se desarrolla la tolerancia a los efectos secundarios de la
morfina permaneciendo slo la analgesia.
MORFINA SUBCUTNEA
Si el paciente presenta intolerancia digestiva alta se deber usar morfina por
va s/c. El clorhidrato de morfina es al menos 2 veces ms activo en inyeccin
que por boca. Se dividir por lo tanto la dosis diaria total entre dos y se
administrar en inyecciones subcutneas cada 4 horas. Recordar que una
ampolla al 1% contiene 10 mg de morfina.
En algunas circunstancias se comenzar con Morfina s/c de entrada, 10 mg
cada 4 hs. es la dosis de comienzo.
En esta situacin se colocar una mariposa 23 que se abandona en el tejido
subcutneo y se fija correctamente. De esta manera, se evitan las punciones a
repeticin y se puede utilizar
toda la medicacin necesaria por esta va.
Generalmente, la duracin de una va s/c en estas condiciones es de 7 a 10

das.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA

LAS NUSEAS Y LOS VMITOS
Cerca del 50% de los pacientes presentan nuseas al inicio del tratamiento con
morfina, las Fenotiacinas y las Butirofenonas son los antiemticos especficos
de eleccin. Por ejemplo: Clorpromacina (Largactil)
25 mg, medio
comprimido o media ampolla, (12,5 mg) v/o o s/c, cada 8 horas, comenzando
con la primera dosis media hora antes de la morfina.
Alternativamente se podr usar Haloperidol, 1 a 3 mg v/o o s/c cada 8 hs.
Esta indicacin se aplicar para el uso de la morfina en cualquiera de sus
presentaciones: licor de Brompton, ampollas o comprimidos de liberacin
lenta.
Dado que se desarrolla tolerancia a estos sntomas aproximadamente en una
semana se podr discontinuar la indicacin de los antiemticos.
CONSTIPACIN
251
Este es uno de los efectos secundarios de ms difcil manejo. Es importante

prevenir al paciente. Se recomendar una dieta rica en residuos y se indicar
Lactulon, una cucharada sopera media hora antes de las comidas, ms Orvilax
15 a 30 gotas en la noche.
SOMNOLENCIA
Los ancianos son
particularmente propensos a desarrollar somnolencia
cuando reciben morfina, por lo que se recomienda en este grupo de pacientes

comenzar con dosis menores. De cualquier forma este efecto se resuelve en 48
- 72 horas dado que se desarrolla tolerancia al mismo.
MIOCLONIAS
Ocasionalmente, las dosis elevadas de morfina pueden producir mioclonias
que se controlan fcilmente con Diazepam 5mg v/o cada 8hs. o si fuera
necesario Midazolm media ampolla s/c cada 8hs.
Precauciones
La ictericia no es una contraindicacin al uso de la morfina pero es una seria
limitante para su dosificacin. Si la bilirrubina total es superior a 2 mg
comenzamos con morfina 5 mg cada 8 hs. aumentando la frecuencia y la dosis
cada 24 hs. con estrecha vigilancia del estado de conciencia del paciente.
Procedemos de la misma manera en caso de insuficiencia renal con ms de 3
mg de creatininemia.
ALTERNATIVAS A LA MORFINA DE ACCIN INMEDIATA

MORFINA ORAL DE ACCIN RETARDADA
Una vez titulada la dosis con la morfina de accin inmediata (Licor de
Brompton o ampollas) es ms prctico pasar a una presentacin de accin
retardada. La equivalencia es mg a mg.
Por ejemplo, si la dosis diaria total es de 120 mg se indicarn 60 mg v/o cada
12 horas.
Sulfato de Morfina (SM Retard):
Cpsulas de 30, 60, 100 mg y se

indican cada 12 horas.
252
Clorhidrato de Morfina (Vendal):
Cpsulas de 30, 60, 100 y 200 mg

Tambin se administra cada 12 horas.
Dosis de rescate
Una vez que se instaura un tratamiento con una forma de liberacin lenta de
morfina debe advertirse al paciente que pueden producirse escapes de dolor
y que para manejarlo deber suplementar morfina de accin rpida (licor de
Brompton o ampollas s/c).
Cada dosis de rescate ser de 1/6 de la dosis total de morfina diaria y puede
repetirse segn necesidad sin alterar por ello el horario de administracin de la
morfina de liberacin lenta.
Por ejemplo, si un paciente recibe SM Retard 100 mg v/o cada 12hs., la dosis
diaria ser de 200 mg y por ende cada dosis de rescate ser de
aproximadamente 30 mg. Si las dosis de rescate son muy frecuentes ello es
indicacin de aumentar la dosis del preparado de liberacin lenta.
VA TRANSDRMICA
Una vez titulada la dosis de morfina una alternativa puede ser pasar a la va
transdrmica: Parches de Fentanilo (Durogesic). Existen parches que liberan
25, 50, 75 y 100.g/hora.
La equivalencia con la morfina oral es la siguiente:
Dosis total de Fentanilo
Dosis total de morfina v/o en mg. por 24 hs
.
25 g/hora:
120
50 g/hora:
150 - 250
75 g/hora:
250 - 320
100 g/hora:
320 - 400
CADA PARCHE TIENE UNA VIDA TIL DE
48 A 72 HS. SE DEBE SEGUIR AL PACIENTE CADA 48
HS. HASTA TITULAR LAS DOSIS ADECUADAS DE

MORFINA V/O POR
FENTANILO. SE DEBE CONTINUAR CON LA
12 HS. MS, YA QUE EL PICO MXIMO DE FENTANILO SE OBTIENE A LAS 18
HS.
EL
PROCEDIMIENTO ES ENGORROSO Y LOS PARCHES SON CAROS. FRECUENTEMENTE SE
PRODUCEN LESIONES EN LA PIEL SOBRE LA ZONA EN QUE SE PEGA EL PARCHE.

TIENE LA VENTAJA DE QUE UNA VEZ DETERMINADA LA DOSIS NECESARIA EL PACIENTE
PERMANECE CON UNA ANALGESIA DE
48 A 72 HS. DE DURACIN SIN DEPENDER DE OTRA
253
MEDICACIN, SALVO EVENTUALES ESCAPES DE DOLOR PARA LOS CUALES DEBER PROVEERSE AL
PACIENTE DE DOSIS DE MORFINA DE RESCATE.
COADYUVANTES DE LOS ANALGESICOS

En algunas situaciones se debe complementar la analgesia lograda con Morfina
con otros frmacos, que pueden potenciar su accin analgsica permitiendo, a
veces, no seguir aumentando las dosis de Morfina. Un ejemplo es el dolor
neuroptico: la neuralgia post-herptica, el dolor por plexopatas o por
polineuropatas.
Los analgsicos coadyuvantes en estos casos son:
Amitriptilina, 25 mg v/o en la noche aumentando hasta llegar a los 75 mg.
Gabapentn, 300 mg v/o por da hasta llegar a 1.200 mg por da
Dexametasona, 4 a 8 mg v/o o s/c, cada 8 hs.
Carbamazepina, 100 mg c/ 12 hs. hasta llegar a 1.200 mg da
IV.
TRATAMIENTO DE LOS TRATORNOS DIGESTIVOS
TRATAMIENTO ETIOLGICO DE LAS NUSEAS Y LOS VMITOS

Debern descartarse algunas etiologas que tienen tratamiento especfico.
HIPERCALCEMIA
Debe recordarse que una presentacin clnica frecuente de la hipercalcemia
son los vmitos sin causa clnica aparente. Se debe sospechar adems en los
pacientes
que
presentan
un
estado
confusional
sin
signos
focales
neurolgicos, tengan o no un secundarismo seo extenso.

La hipercalcemia leve (hasta 13 mg/dl) puede ser tratada con rehidratacin i/v
(suero fisiolgico 3 a 4 litros por da) y glucocorticoides: prednisona 60 mg/da
reduciendo luego la dosis progresivamente.
La hipercalcemia severa requiere adems del uso de los bifosfonatos.
Recomendamos Pamidronato 90 mg i/v a pasar en 2-3 horas.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Dexametasona 8mg. c/8 horas v/o, s/c o i/v, reduciendo lentamente si es
posible. La radioterapia se discutir segn la situacin clnica del paciente.
254
LOS VMITOS POR OBSTRUCCIN

Son muy frecuentes en los ltimos estadios del cncer abdominal y/o pelviano.
Se instalan progresivamente y son intermitentes al inicio.
La vaselina lquida se utiliza precozmente acompaada de un antiperistltico
como la loperamida en caso de clicos dolorosos.
A medida que el estado del paciente evoluciona los analgsicos y los
antiemticos sern necesarios de inicio por va oral, ms tarde en inyectable:
Metil bromuro de hioscina (Buscapina simple), 1 amp. s/c cada 4 hs.;
Atropina, 0,5 mg. cada 8 hs., adems de la Morfina. De esta manera se logra
evitar la colocacin de una sonda nasogstrica en la mayora de los casos.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LAS NUSEAS Y LOS VMITOS
En algunos casos, cuando no existe un tratamiento especfico se recurrir a los
antiemticos: las Fenotiacinas y las Butirofenonas son los medicamentos ms
tiles. En los vmitos incoercibles, una asociacin de medicamentos de
diferentes grupos es ms eficaz que el uso de un solo frmaco.
Haloperidol
Clorpromacina
1 a 3 mg s/c cada 8 hs.

(Largactil):
Metoclopramida
(Primpern):
12,5 c/8 hs. v/o o s/c

Es particularmente til cuando los vmitos
se deben a un retardo de la evacuacin
gstrica. Cualquiera sea la presentacin la
dosis es 10 mg 3-6 veces al da v/o o s/c .
En
Ondansentrn
8 mg s/c cada 6 hs.
Dexametasona
4 mg s/c cada 8 hs.
adultos
mayores
se
prefiere
la
Domperidona
dado
que
con
la
Metoclopramida pueden presentarse efectos extrapiramidales.

LA ANOREXIA
Es muy comn en los enfermos con una afeccin maligna diseminada. Segn la
experiencia del equipo del St. Christopher los esteroides constituyen el nico
tratamiento eficaz: prednisona 15-30 mg por da.
El alcohol antes o durante la comida puede ser un estimulante del apetito.
255
Nosotros usamos la prednisona a razn de 10 mg. por da, durante 10 das,

generalmente a la semana se manifiesta el efecto estimulante del apetito. No
es til mantener el tratamiento por ms de 10 das.
Una alternativa que ha mostrado cierta eficacia es el uso de los progestgenos
como el acetato de megestrol (Megace) a dosis de 160 mg/da.
Debe recordarse a la familia que no es conveniente insistir ni alimentar a la
fuerza y que los suplementos alimentarios no son tiles.
Finalmente debe recordarse que la desnutricin y la deshidratacin son parte
de la enfermedad crnica y por tanto su manejo y significacin son diferentes
con respecto a las situaciones agudas.
LA BOCA SECA Y DOLOROSA

Este sntoma puede deberse a la sobre-infeccin por Cndida, deshidratacin,
o por la medicacin anticolinrgica. La higiene de la boca es importante as
como la identificacin precoz del muguet: tratamiento de la boca y dientes con
nistatina (Micostatina) en suspensin a la dosis de 100.000 unidades por ml,
4 veces por da.
Enjuagues bucales cada 2-4 horas con soluciones antispticas.
Ante la presencia de Herpes: Aciclovir suspensin: 200mg/5ml 4 veces al da.
En caso de dolor son tiles los enjuagues bucales con una solucin de Mylanta
1/3, Benadryl 1/3 y Xilocana viscosa 1/3.
No utilizamos nunca la va intravenosa ni la sonda nasogstrica. Es
perfectamente posible corregir la sequedad de boca con medidas locales:
lquidos frecuentes en pequeas cantidades, realizando un cuidado meticuloso
de la boca.
HIPO
La clorpromazina (Largactil) 12,5 mg cada 8 hs., va oral o subcutnea y la
metoclopramida (Primpern) 10 mg cada 8 hs., va oral o subcutnea pueden
ser eficaces.
CONSTIPACIN
256
La mayora de los pacientes oncolgicos, ancianos y en estados terminales de

la enfermedad son constipados, debido a mltiples factores: inmovilidad,
anorexia, rgimen con pocos residuos, medicamentos analgsicos.
La mejor forma de tratarlos es con una asociacin de laxantes y un estimulante
del peristaltismo (Lactuln, Normacol y Orvilax). Es importante ser regular en
la prescripcin y la toma de esta asociacin.
En caso de ser ineficaz el laxante puede ser necesario recurrir a un enema
evacuador.
DIARREA
Puede ser secundaria al tratamiento de la constipacin o a una obstruccin
funcional.
Puede deberse tambin a malabsorcin, en general, por
insuficiencia pancretica, pudiendo ser til la indicacin de extractos

pancreticos.
En nuestra experiencia hemos verificado la importancia del uso de estos
extractos, sobre todo en los casos de carcinomatosis peritoneal o de masa
abdominal adherida al pncreas.
En el carcinoma rectal la diarrea acompaa a los signos rectales, puede ser
mejorada con el uso de prednisona y con enemas a retener con Rectogel
agregando Hioscina s/c.
V.
EL CONTROL DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS
DISNEA
En primer lugar se trata de determinar la causa de la disnea para instituir un
tratamiento especfico: derrame pleural, TEP, anemia, insuficiencia cardaca,
neumonia, tumor, linfangitis carcinomatosa.
Desde el punto de vista sintomtico algunos medicamentos tienen un inters
particular:
GLUCOCORTICOIDES:
La obstruccin de la vena cava superior puede

ser tratada con dexametasona 8-12 mg por da,
sea previo a la radioterapia o sola si esta no
est indicada. La mismas dosis tambin son
eficaces
en
la
disnea
por
linfangitis
carcinomatosa. La dexametasona 4-8 mg. por

da
la
prednisona
30-40
mg
da
son
igualmente eficaces para el broncoespasmo.

257
MORFINA
Reduce la sensacin de disnea.

Se comienza con una dosis de 5 mg. s/c cada 4
hs.
Se puede suplementar con 2, 5 mg. s/c segn
necesidad
Se aumentar la dosis fija cada 24 hs.
ANTIBITICOS:
Siempre deber plantearse eliminar una posible

infeccin
sobreagregada.
Se
utilizar
antibioticoterapia emprica.
ATROPINA:
Su uso evita la acumulacin de secreciones

respiratorias y evita la necesidad de realizar
broncoaspiraciones.
Debe indicarse precozmente, antes de que se
acumulen las secreciones. Se administra la
dosis de 0,5 mg. s/c cada 8 hs. Una alternativa
puede ser la Hioscina una amp. s/c c/4 hs.
OXGENO:
No suele ser de utilidad en estos casos salvo la

presencia
de
hipoxemia
por
su
efecto
placebo.
TOS
Se debe suprimir la tos improductiva para permitir el reposo. Se utilizar la
Dihidrocodeinona (Tussionex, comprimidos de 5 mg) 3 a 6 comprimidos por
da.
Aunque clnicamente inaparente, el broncoespasmo siempre es un componente
de la disnea y la tos crnica.
Deben agregarse siempre los beta 2 inhaladores junto a los corticoides y a los
antitusgenos.
VI.
EL CONTROL DE LOS TRASTORNOS CUTNEOS
LAS LESIONES NEOPLSICAS CUTNEAS

El cncer de mama es el que ms se acompaa de lesiones neoplsicas
proliferativas y ulceradas.
La limpieza regular es esencial. Aconsejamos el lavado con suero fisiolgico
dos veces al da.
258
Para las lesiones vulvares, el gluconato de clorexidina en solucin de 1/2000

de principio activo se utiliza para irrigaciones frecuentes.
Una gasa impregnada de una solucin de adrenalina al 1/1000, controla
eficazmente las hemorragias capilares.
El tratamiento con antibiticos apropiados por va sistmica puede ayudar a
reducir las infecciones con secreciones. Se deber usa metronidazol si se
sospecha de infeccin anaerbica.
EL PRURITO
En caso de irritacin provocada por estasis biliar, la colestiramina es el
medicamento de eleccin: 1 a 4 veces al da, nosotros obtuvimos buenos
resultados con Prednisona 5 a 20 mg/da.
Un antihistamnico, por ejemplo Prometacina (Fenergan) 25 mg por la noche.
Los esteroides tpicos son un tratamiento antipruriginoso til.
VII.
EL CONTROL DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS
INSOMNIO
Es preferible evitar los barbitricos y las benzodiacepinas de accin
prolongada.
Las benzodiacepinas de accin corta (Ativan) son las mejores ya que no poseen
sedacin por acumulacin.
Preferiblemente nosotros utilizamos el Midazolam (Dormicum) que se puede
repetir a las 4 hrs.
La sudoracin nocturna, con o sin fiebre (sndrome paraneoplsico muy
frecuente) puede ser una de las causas de insomnio y responde la mayora de
las veces a la Indometacina: 25mg. v/o cada 8hs.
Ansiedad y depresin
Dos clases de medicamentos pueden ser tiles: las benzodiacepinas y las
fenotiacinas.
Lorazepm 2 mg. v/o, cada 6 a 8 hs.
Clorpromacina (Largactil) 10-25 mg. tres veces al da.
Frente
la
depresin
son
de
eleccin los
antidepresivos tricclicos,
especialmente en aquellos pacientes con una enfermedad prolongada. Por

259
ejemplo: Imipramina 25 mg v/o a la noche con aumentos progresivos hasta 75

mg .
En ancianos se aconseja el uso de las ISRS (por ejemplo sertralina)
SNDROME CONFUSIONAL
La confusin en la fase terminal es frecuente y se acompaa de dificultades
diagnsticas. Es necesario esforzarse en hacer un diagnstico etiolgico de la
confusin ya que se dispone de tratamientos especficos: antibiticos en caso
de infecciones pulmonares o urinarias,
reduccin de la dosis de sedantes,
empleo de corticoides en caso de metstasis cerebrales; siempre deber

descartarse el sindrome confusional de causa metablica.
Para el tratamiento sintomtico de la confusin y/o agitacin con o sin delirio
nosotros utilizamos preferentemente:
Haloperidol: 5 - 10 mg s/c, til en caso de urgencia, por su accin rpida. Se
puede administrar seguidamente 5 - 10 mg por da, en dosis fraccionadas por
v/o o s/c.
Thioridazina (Meleril): 25 mg 3 veces al da, conveniente para los enfermos
aosos porque no provoca una sedacin importante.
Clorpromazina (Largactil) 50mg de inicio, seguido de 25 mg tres veces por da,
es til si se busca una buena sedacin.
Levomepromazina (Nozinam) amp., 12,5 mg. s/c, cada 8 12 hs.
Corofodin C 10 gotas, cada 8hs. (contiene fenobarbital cloropromacina y
codena).
CONVULSIONES
No es habitual dar anticonvulsivantes preventivamente, pero si sobreviene una
crisis convulsiva, se puede utilizar el valproato de sodio 200 mg tres veces por
da o comitona simple un comprimido tres veces por da.
En caso de que el paciente no pueda tomar anticonvulsivantes por va oral,
utilizamos Midazolam 1 amp. s/c a repetir cada 4 hs., o bien, el Fenobarbital
60 mg. s/c dos veces al da.
AGITACIN TERMINAL
Ella puede ser debida al dolor, a una distensin del recto o de vescula, pero lo
ms frecuente es que no haya una causa evidente. El mejor medicamento en
este caso es la levomepromacina (Nozinam) por sus propiedades sedantes: 25
mg inyectable s/c a repetir cada 8 o 12 hs. Se podr asociar Morfina s/c si es
necesario.
260
En nuestra prctica jams abandonamos la medicacin antes de la muerte del

paciente.
Medicacin que puede usarse por va s/c.
Haloperidol
Clorpromazina
Fenobarbital
Midazolam
Levomepromacina
Metoclopramida
Ondansentrn
Hioscina
Dexametasona
Morfina
Atropina
Furosemide
Ranitidina
261
ALGORITMO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

DE LAS NEUTROPENIAS FEBRILES
DEFINICIONES
Fiebre: se establece con una temperatura oral mayor o igual a 38.3
Centgrados (101 F) o una temperatura igual o mayor de 38 Centgrados
(100.4F) durante al menos una hora.
Neutropenia: se define como un recuento absoluto de neutrfilos inferior a
1500.
Segn las cifras, se establecen grados de severidad considerndose leve entre
1500 y 1000, moderada cuando es menor de 1000 y mayor de 500, y severa
cuando es menor de 500 neutrfilos.
Segn el N.C.I.(National Cancer Institute) los grados de toxicidad sobre la cifra
de neutrfilos se definen en el siguiente orden:
Figura 1.
Grado 1
1500 a 1799
Grado 2
1000 a 1499
Grado 3
500 a 999
Grado 4
<500.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO PARA INFECCIONES

Se establecen
diferentes riesgos de padecer infecciones bacterianas en
funcin de:
Recuento absoluto de neutrfilos.
Estado de la mdula sea.
Duracin de la neutropenia.
1-figura 1
262
2-La relacin entre grado de neutropenia y riesgo de infeccin se ajusta bien a

situaciones donde la produccin de neutrfilos est afectada; ya sea en la
maduracin de stem cells o mieloblastos , o cuando la mdula es hipocelular.
3-La duracin de la neutropenia tambin tiene su importancia en el riesgo para
infecciones y establece un grupo de bajo riesgo si la neutropenia es menor a 7
das y un grupo de alto riesgo cuando dura ms de 7 das.
EVALUACION CLINICA
-Historia clnica exhaustiva.
-Investigar exposicin inusual a grmenes y factores de riesgo adicionales.
-Establecer el 1er da de fiebre y su relacin con el 1er da
de la
Quimioterapia.
-Consignar si recibi derivados sanguneos o CSF en las 6 hs
previas a la
fiebre.
OTROS FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCION:
-Presencia de accesos venosos a permanencia (Port-a cath).
-Lesiones mucocutneas por los tratamientos o por invasin tumoral.
-Realizacin de maniobras invasivas (punciones venosas o de mdula sea).
-Inmunodepresin debido a la enfermedad de base.
-Otros tratamientos que deprimen la funcin granulocitaria y macrofgica
(corticoesteroides).
-Esplenectoma.
-Malnutricin.
-Adquisicin de flora bacteriana intrahospitalaria durante la internacin.
EVALUACION PARACLINICA
263
ENCUESTA MICROBIOLOGICA
-Hongos
-Bacterias
- 2 Hemocultivos
Si existe va central, 2 muestras de sta y 2 de la va perifrica.
- Orina con sedimento
- Urocultivo
- Exudado,
- Farngeo*
Directo con gram
- Nasal*
- Toda lesin o acceso venoso con
supuracin o inflamacin
- Coprocultivo
En presencia de diarrea
- Par radiolgico de trax
Basal siempre, en la evolucin si
existen sntomas o signo respiratorios

- Fibrobroncoscopa con lavado bronquioloalveolar y biopsia,
Si no existe riesgo de sangrado y se sospecha infeccin no aislada an.
- Estudios imagenolgicos: TAC, ecografa, RMN,
radioistopos,
De utilidad cuando no se puede determinar foco infeccioso.

- Determinacin por tcnicas de PCR: agentes infectantes de lento crecimiento,
exigentes en los medios de cultivo y determinacin de carga viral.
* Pueden ser de utilidad para prevenir transmisin nosocomial y conocer el
perfil microbiolgico local.
- Examen de lquido cefalorraqudeo.

Slo si se sospecha infeccin del SNC
264
CONTROL DE TRATAMIENTO Y SOPORTE

- Hemograma diario
Descartar al inicio seudoneutropenia por paraprotena, anticoagulantes o
error de
tcnica
- Ionograma*
- Funcin renal*
- Funcional y Enzimograma heptico*
-Monitoreo de drogas ATB
*Con una frecuencia al menos cada 48 horas.
TECNICAS DE AMPLIFICACION DE CULTIVOS DE MICROORGANISMOS

POR PCR
1- Deteccin de organismos altamente infectantes o peligrosos de cultivar
HIV, Coxiella Burnetti, Coccidioides
2- Deteccin de organismos de lento crecimiento
micosis profundas
M. Tuberculosis, Histoplasmosis
3- Deteccin de agentes involucrados en encefalitis, donde el diagnstico
precoz evita morbilidad y puede obviar la biopsia cerebral.
Herpes virus simple
4- Deteccin de virus de LCR, sangre, aspirados de mdula sea de pacientes
trasplantados
Parvovirus, Enterovirus, CMV
5- Deteccin de grmenes cuyos medios de cultivos

no se disponen fcilmente
Toxoplasma Gondii, Pneumocistis carinii, T.Pallidum.
265
6- Determinacin de carga viral u otros patgenos para emitir pronstico o

para monitorizar el efecto teraputico de una droga. Cuantificacin de HIV
TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL

- Medidas generales.
- Medidas especficas.
MEDIDAS GENERALES
- Limitar los contactos interhumanos mltiples.

- Lavado de manos del personal de asistencia antes y despus de asistir a
cada paciente.
- No tomar temperatura rectal.
- Adecuado manejo de los catteres.
- Higiene corporal cuidadosa.
- Higiene bucofarngea con cepillo blando y gargarismos boratados ms un
antisptico y un antifngico luego de cada comida.
- Alimentacin cocida.
- Descontaminacin intestinal selectiva slo en NTF largas o en curso de un
protocolo.
-La administracin de vitamina K oral es opcional.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
REQUISITOS BASICOS
266
* ALCANZAR RPIDAMENTE CONCENTRACIONES BACTERICIDAS

* COBERTURA DE AMPLIO ESPECTRO PARA GRMENES DE
- flora intestinal
- piel
- infecciones por catteres intra-venosos.
Se debern cubrir principalmente:

- Grmenes gram negativos
* Escherichia coli
* Pseudomona aeruginosa
* Especies de klebsiella
- Grmenes gram positivos
* Estafilococo dorado
* Especies de Estreptococos
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1- ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA
A)DUOTERAPIA SIN VANCOMICINA
Aminoglucsido
+
Cefalosporina 3 con efecto antipseudomona
(Ceftazidime)
Aminoglucsido
+
Carboxipenicilina con efecto antipseudomona
(Ticarcilina c/s Ac. Clavulnico)
267
Amikacina
+
Ceftriaxona *
* En dosis nicas este plan, tendra igual eficacia que los planes anteriores.
Sin embargo no cubre la pseudomona aeruginosa, estafilococo coagulasa
negativo y el MRSA.
B) VANCOMICINA MAS UNO O DOS ANTIBIOTICOS
La vancomicina no es necesaria en el rgimen antibitico emprico inicial de
una neutropenia febril, se justifica desde el inicio en situacin de alto riesgo.
POBLACION DE ALTO RIESGO

- Enfermedad grave por infecciones de catteres.
- Pacientes que reciben quimioterapia intensa con serio dao mucoso (altas
dosis de citarabina).
- Pacientes que reciben quinolonas como profilaxis de los episodios febriles.
- Colonizacin conocida por neumococo resistente a penicilina o estafilococo
dorado resistente a cefalosporinas o a meticilina.
- Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas antes de su
identificacin, y Los que presenten hipotensin u otra evidencia de falla
cardiovascular.
Vancomicina
Vancomicina
Ceftazidime
Doble Plan (A)
2- MONOTERAPIA ANTIBIOTICA
Ceftazidime
268
Imipenem / Cilastatin
Meropenem
DESVENTAJAS DE LA MONOTERAPIA
Inadecuada cobertura para gram +
Resistencia de gram -
QUINOLONAS*
* No se recomienda el uso de quinolonas como monodroga, dado la limitada
accin contra estreptococos
y la falta de actividad contra los grmenes
anaerobios.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO BASADO EN EL RIESGO

CRITERIOS DE TALCOTT.
GRUPO 1:
Pacientes hospitalizados en el momento de la fiebre, recibiendo quimioterapia
a altas dosis con TAMO, o con enfermedades hematolgicas. Alto riesgo, con
una morbilidad de 35% y una mortalidad de 13%.
GRUPO 2:
Pacientes ambulatorios en el momento de la fiebre, con comorbilidad. Alto
riesgo de complicaciones, con una morbilidad de 40% y una mortalidad de
12%.
GRUPO 3:
Pacientes ambulatorios sin comorbilidad, pero con enfermedad oncolgica no
controlada. Riesgo moderado a alto, con una morbilidad de 25% y una
mortalidad de 18%.
269
GRUPO 4:
Pacientes
ambulatorios
sin
comorbilidad,
con
enfermedad
oncolgica
respondedora. Bajo riesgo, con una tasa de morbilidad inferior a 3% y una

mortalidad cercana a 0.
GRUPO 4 DE TALCOTT
CONCLUSION
Con una cuidadosa seleccin de los pacientes, basada en la determinacin del
riesgo y un seguimiento frecuente, el tratamiento ambulatorio parenteral u oral
puede ser exitoso en los pacientes con neutropenias febriles de bajo riesgo.
VENTAJAS
- Aumento del ndice costo/beneficio
- Apropiada utilizacin de los recursos
- Mejora en la calidad de vida
- Reduccin de las infecciones nosocomiales
DESVENTAJAS
- Riesgo de complicaciones graves: shock o hemorragia
- No cumplimiento del tratamiento oral
- Problemas de accesos venosos
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LOS PACIENTES DE BAJO RIESGO

Para el tratamiento ambulatorio de las neutropenias febriles en pacientes con
bajo riesgo de complicaciones (grupo 4 de Talcott), en funcin de:
- la cobertura que proporciona,
- la buena tolerancia,
- la fcil administracin y
- el costo aceptable;
la combinacin antibitica mas razonable sera:
270
quinolona
+
B lactmico+inhibidor de la b lactamasa
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS EN LAS NEUTROPENIAS FEBRILES

- Uso de factores estimulantes de colonias (CSF)
El uso de CSF desde el inicio del tratamiento de una neutropenia febril, se debe
limitar a los pacientes de alto riesgo de complicaciones.
Se incluyen en este grupo pacientes con neumonas, hipotensin arterial,
celulitis
sinusitis
severas,
infecciones
micticas
sistmicas
falla
multiorgnica secundaria a sepsis.

Se recomienda su utilizacin en pacientes con neutropenias persistentes con
infecciones que no responden al tratamiento antibitico o cuando la
neutropenia puede retrasar una quimioterapia.
- Uso de antivirales
No existe indicacin de uso emprico cuando no hay evidencia de enfermedad
viral.
En presencia de lesiones cutneas y/o mucosas por herpes simple o varicela
zoster, estara indicado para evitar que las lesiones sean puerta de entrada
para bacterias y hongos.
Tiene indicacin cuando se documenta infeccin viral respiratoria.
- Uso de antimicticos
Se recomienda la administracin emprica de anfotericina B a las neutropenias
febriles que no responden al tratamiento antibitico en 7 das. Luego de 2
semanas si no se demuestra infeccin mictica debe suspenderse.
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
271
- Mnimo 7 das.
- Hasta la negativizacin de los cultivos.
- Hasta la resolucin de los sitios de infeccin y los sntomas.
- Al suspender los antibiticos, la cifra de neutrfilos debera ser mayor a
500/mm3.
- Sin documentacin de foco infeccioso y con recuperacin medular; no hay
suficiente evidencia para suspender antibiticos antes de los plazos
mencionados.
- Si el paciente persiste febril, se establecen a los 3 y 7 das dos puntos de
atencin , para reconsideraciones clnico-paraclnicas.
Quedan exceptuados de este plazo de espera para observar respuesta
antibitica (promedio 5 das) ,aquellos pacientes que instalen elementos de
falla
cardiovascular o multisistmica.
RELACION
DEL RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTRFILOS Y EL RIESGO DE
INFECCION.
>1500
ninguno
1000 1500
no hay riesgo significativo, la fiebre puede manejarse en rgimen externo
500 1000
algn riesgo de infeccin, la fiebre ocasionalmente se maneja en rgimen
externo.
<500
riesgo significativo de infeccin, la fiebre debe ser manejada con internacin,
antibiticoterapia parenteral; pocos signos clnicos de infeccin.
< 200
muy alto riesgo de infeccin, la fiebre debera siempre manejarse con
272
internacin, antibiticoterapia parenteral, pocos o ningn signo clnico de

infeccin.
273

Pautas de Oncologia Medica Diciembre 2009 Final

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PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA

Ctedra de Oncologa Clnica

PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA

CANCER DE MAMA PRECOZ*

CANCER DE MAMA LOCORREGIONALMENTE AVANZADO*

CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEAS*

CANCER DE A PULMON A CELULAS PEQUEAS*

CANCER DE COLON Y RECTO*

CANCER DE REGION ANAL

CARCINOMA DE VIA BILIAR*

CANCER DE CUELLO DE UTERO

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

TUMORES GERMINALES DE TESTICULO*

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DEL ADULTO

TUMORES PRIMITIVOS DEL SNC Y METASTASIS ENCEFALICAS

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

ALGORITMO DE MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL

residentes en el interior del Pas.

CNCER DE MAMA PRECOZ

Anamnesis y examen fsico.

Determinacin del Receptor de Estrgenos (RE) y del Receptor de

Determinacin del estado de HER2/neu mediante IHQ y/o FISH

Enzimograma heptico, calcemia, hemograma.

Centellograma seo: en pacientes de alto riesgo (T4 o N2 o

Otros estudios: en base a las manifestaciones clnicas y los

Estadificacin TNM, 7ma ed. 2010 (www.cancerstaging.net).

Categoras de riesgo de recada (St. Gallen 2007).

Axila Negativa y todos los siguientes factores: pT

del tumor invasivo), grado histolgico y/o grado nuclear 1,

aos, RE y/o RP positivos, ausencia de sobre-expresin o

Axila negativa y al menos uno de los siguientes: pT > 2cm, grado

histolgico y/o nuclear 2-3, presencia de invasin vascular

Axila positiva con 1-3 ganglios comprometidos y todos los

Axila positiva con 1 a 3 ganglios comprometidos y con RE y RP

Axila positiva con 4 o mas ganglios comprometidos.

Estimacin del pronstico y del beneficio de la quimioterapia y la

computarizado, entre cuyas limitaciones cabe destacar que an

Gua St Gallen 2009. Propone las siguientes indicaciones:

Hormonoterapia: enfermedad receptor hormonal

Trastuzumab: enfermedad HER2 positiva (>30% de

con tincin completa e intensa) o FISH positiva (>2.2). La evidencia de los

hormonoterapia sin quimioterapia en pacientes con receptores hormonales

- Enfermedad HER2 positiva (combinada con Trastuzumab)

Consideraciones generales sobre la adyuvancia sistmica

An no se conocen los resultados de la asociacin de un agonista LHRH

Un meta-anlisis reciente, muestra que el

beneficio de las antraciclinas estara limitado a las pacientes HER2

suficiente para establecer recomendaciones en este subgrupo.

En pacientes con tumores HER2 positivos (Resultado de IHQ 3 cruces

Seleccin del tratamiento adyuvante sistmico. Pautas especficas.

tumorales: hormonoterapia exclusiva o quimioterapia* (segn el nivel de

- Ambos receptores negativos: quimioterapia* +/- trastuzumab (segn

3. Grupo de alto riesgo

mamografa ipsilateral (luego de ciruga conservadora) y contralateral

- Tratamiento Neoadyuvante Sistmico

core biopsia con determinacin de RRHH y HER2/neu

marcado del lecho tumoral

La evaluacin de la respuesta es clnica

y paraclnica con Mamografa o

patolgicas (RCp). En la mayora de los estudios las RCp

mayor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

concurrente con planes sin antraciclinas o que incluyen epirrubicina y un

1. Cncer de mama EII- EIIIA por T3, N1: