VIA 01

TERMO RESPONSABILIDADE DOSMETRO

CADASTRO DE FUNCIONRIO
Nome completo: _________________________________________________________________________________
Data nascimento: ______/_______/___________
Identidade: ____________________________________ CPF:_____________________________________________
Endereo: ______________________________________________________________________________________
Telefone residencial: ______________________________ Celular: ________________________________________
Formao acadmica: ____________________________________________________________________________
Cargo: __________________________________________ Setor: _________________________________________
Unidade: _________________________________ Horrio de trabalho: _____________________________________

Instituies ANTERIORES em que trabalhou com radiao ionizante:

No

Sim (descrever)

Instituio: _____________________________________________________________________________________
Setor: ________________________________________ Perodo: __________________________________________
Instituio: _____________________________________________________________________________________
Setor: _____________________________________ Perodo: ____________________________________________
Instituio: ____________________________________________________________________________________
Setor: _______________________________________ Perodo: __________________________________________

Outras instituies ATUAIS em que trabalha com radiao ionizante:

No

Sim (descrever)

Instituio 1: ____________________________________________________________________________________
Setor: _____________________________________________ Perodo: _____________________________________
Possui dosmetro individual?

No

Sim

Responsvel pela proteo radiolgica: _______________________________________________________________

Telefones: ______________________________________________________________________________________
Instituio 2: __________________________________________________________________________________
Setor: _____________________________________________ Incio: _______________________________________
Possui dosmetro individual?

No

Sim

Responsvel pela proteo radiolgica: _______________________________________________________________

Telefones: ______________________________________________________________________________________
Outras Informaes:
J realizou algum exame radiolgico?

No

Sim (descreva abaixo qual tipo e h quanto tempo)

Raio X: ________________ Tomografia computadorizada: _________________ Cintilografia: _________________

Outros: ________________________________________________________________________________________
PRS SGT 006 ANEXO 04

VIA 01
Afirmo serem verdadeiras as informaes por mim declaradas neste documento e comprometo-me a:

Usar o dosmetro na altura do trax e por fora do colete de proteo ou jaleco;

Fazer uso do dosmetro durante todo o horrio de trabalho;

Deixar sempre o dosmetro no local de trabalho estabelecido pela empresa, quando no estiver usando por
mim conforme acima citado. ( proibido levar o dosmetro para outra unidade sem o envelope plastibolha
ou para casa);

Comunicar no mximo em 48 horas via e-mail, ao setor de Segurana do Trabalho do Centro de Imagem
Diagnsticos SC, se por ventura comear a trabalhar em outra instituio e na mesma estiver exposto (a) a
radiao ionizante;

Ser de minha inteira responsabilidade trazer todos os meses o meu relatrio de coleta de doses de outra
instituio ou informar ao setor de Segurana do Trabalho os contatos para realizao da troca de relatrios
de doses;

Responsabilizo informar imediatamente via e-mail ao setor de Segurana do Trabalho, caso meu dosmetro
seja extraviado, perdido ou danificado, bem como fazer o reembolso do mesmo no valor vigente;

Declaro estar ciente de que o no cumprimento das condies estabelecidas acima poder ocasionar em
advertncia e suspenso do trabalho at a regularizao.

Contato: Setor de Segurana do Trabalho - segurancadotrabalho@axialmg.com.br Ramal: 1241/1238.

*Em conformidade com a legislao vigente:
Item 6.7.2 da Norma CNEN-NE-3.02
O SR (Servio de Radioproteo) deve manter atualizado um registro individual de cada colaborador da instalao,
contendo as seguintes informaes:
a) identificao, endereo e nvel de instruo;
b) datas de admisso e sada do emprego;
c) funes associadas a fontes de radiao com as respectivas reas de trabalho, riscos radiolgicos, horrio e
perodo de ocupao;
d) dosmetros individuais empregados;
e) doses recebidas nos perodos de monitorao, doses anuais integradas no perodo de ocupao na
instalao;
h) relatrios sobre exposies de emergncia e de acidentes;
i) histricos radiolgicos anteriores.
Item 5.7.5 da Norma CNEN-NE-3.01:
Os IOE (Indivduo Ocupacionalmente Exposto) devem:
a)

seguir as regras e procedimentos aplicveis segurana e proteo radiolgica especificados pelos empregadores e
titulares, incluindo participao em treinamentos relativos segurana radiolgica que os capacite a conduzir seu
trabalho de acordo com os requisitos desta Norma;
b) fornecer ao empregador ou ao titular quaisquer informaes sobre seu trabalho, passado e atual, incluindo histrico de
dose, que sejam pertinentes para assegurar tanto a sua proteo radiolgica como a de terceiros;
c) fornecer ao empregador ou ao titular a informao de ter sido ou estar sendo submetido a tratamento mdico ou
diagnstico que utilize radiao ionizante;
Item 3.47 da Portaria 453 do MS-ANVISA:
j)
No caso de indivduos que trabalham em mais de um servio, os titulares de cada servio devem tomar as medidas
necessrias de modo a garantir que a soma das exposies ocupacionais de cada indivduo no ultrapasse os limites
estabelecidos neste Regulamento;
ii) acerto de cooperao entre os titulares de modo a fornecer/obter os dados de monitorao em cada servio;

Assinatura: ______________________________________________________ Data: _____/_____/__________

PRS SGT 006 ANEXO 04