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CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

Es una estructura vascular que conecta la aorta descendente proximal con la


arteria pulmonar principal cerca del origen de la rama pulmonar izquierda.
Se cierra espontneamente despus del nacimiento en la mayora de los recin
nacidos a trmino.
El cierre del ductos se produce con frecuencia ms all de la primera semana
de vida especialmente en aquellos que precisan ventilacin mecnica.
FACTORES DE RIESGO
Prematuros de 32 semanas hasta menores de 28 semanas.
Relacionado con el dficit de surfactante, ya que en prematuros sin
sndrome de distres respiratorio (SDR) el cierre ductal se produce en un
periodo similar al de Recin nacidos a trmino.
Factores genticos
Infecciones prenatales (rubeola cuando se padece en las primeras 4
semanas del embarazo)
Administracin prenatal de esteroides que parece ejercer un factor
protector.
Sulfato de magnesio
Administracin excesiva de lquidos.
Administracin de furosemida en primero das de vida, inducen la
liberacin de PGE2 renales.
FISIOPATOLOGIA
El ductus arterioso deriva del 6to arco artico.
6ta semana de gestacin soporta la mayor parte del dbito del
ventrculo derecho, que constituye el 60% del gasto cardiaco total.
El ductus arterioso posee una tnica media pobre en fibras elsticas y
ticas en fibra musculares lisa dispuestas en forma helicoidal, que le
permite contraerse y dilatarse.
La presin elevada de oxigeno produce cierre ductal, mietras que la
hipoxemia induce relajacin.
Las prostanglandinas (PGE2) y prostaciclinas (PGI2) circulantes y
producidas localmente, muy elevadas en el feto, inducen vasodilatacin
de ductus arterioso.
Despus del nacimiento, el brusco incremento en la tensin arterial de
oxigeno inhibe los canales de calcio dependientes de potasio del
musculo liso ductal, aumentando el calcio intracelular lo que condiciona
la constriccion del ductus arterioso.
Los niveles de PGE2 y PGI2 caen abruptamente.
Las fibras musculares media se contraen, descendiendo el flujo
sanguneo luminar con isquemia de la pared interna, dando lugar al
cierre definitivo del ductus.
En recin nacido presentan disminucin del nmero de fibras
musculares, del tono intrnseco de la pared ductal y del tejido
subendotelial lo que va a facilitar que fracase el cierre del ductus
arterioso.

La sensibilidad de oxigeno es mayor en los recin nacidos a trmino y


cercanos al trmino.
La elevada sensibilidad del ductus arterioso del prematuro a la PGE2
hace lgico pensar en los inhibidores de la ciclooxigenasa como
tratamiento de eleccin.
La eficacia de la indometacina parece ser meno en los grandes
inmaduros menores de 1000g.
xido ntrico es mayor en los fetos inmaduros, esta enzima contribuirn
a la persistencia del ductus arerioso, ejerciendo los inhibidores de la NO
sintetasa un efecto mayor en el cierre del ductus arterioso en los
grandes inmaduros que los inhibidores de la ciclooxigensa.
CUADRO CLINICO
Signo ms frecuente es el soplo sistlico de eyeccin, se ausculta mejor en
la regin infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo que
con frecuecnia se irradia al dorso.
La aparicin de ductus se puede acompaar de: Precordio hiperactivo,
taquicardia, pulsos saltones en regin posductal, polipnea, apnea,
hepatomegalia.
Radiografia de torax puede ser normal o mostrar cardiomegalia y signos de
congestion pulmonar en funcin de la intensidad del shunt ductal.
EFECTOS ADVERSOS
REALACIONADOS CON EL DUCTUS PERSISTENTE
Sintomatico.
Repercusin hemodinmica se manifiesta con problemas respiratorios,
acidosis metablica y congestin pulmonar, siendo mayor riesgo de
complicaciones tales; como hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrozante, enfermedad pulmonar crnica y muerte.
Un gran shunt izquierda-derecha podra fluir en la mecnica de la funcin
pulmonar disminuyendo la complianza dinmica y dando lugar a un incremento
de los requerimientos de asistencia respiratorio motivo por lo que el PDA
facilitara el desarrollo de Enfermedad pulmonar crnica.
Corto circuito ductal disminuye el flujo sanguneo diastlico y la velocidad de
flujo al intestino con la siguiente isquemia e incremento del Riesco enterocolitis
necrosante, igual ocurre a nivel esplanico y renal, facilitando el desarrollo de
insuficiencia renal.
A nivel cerebral el incremento del flujo sanguneo facilitara la aparicin del
hemorragia intraventricular.
Diagnostico ecocardiografico
Debe hacerse en el momento que produce manifestaciones clnicas.
Lo ms efectivo para realizarlo al tercer dia de vida en menores de 30
semanas.
En pretermino menor de 1000g con ventilacin mecnica no debemos esperar
a que aparezcan los sntomas para realizar el diagnostico de conducto arterioso
persistente.

Deber realizarse para descartar cardiopatas congnitas y especialmente


aquellas ductus dependientes.
Parmetros que debemos valorar:

Direccin del shunt y patrn de flujo durante el ciclo cardiaco.


Dimetro interno del ductus
Funcin cardiaca
Tamao de la aurcula izquierda y relacin aurcula izquierda raz aortica
Efecto en la circulacin perifrica

TRATAMIENTO Y PREVENCION
Debe iniciarse prenatalmente con la administracin de esteroides a la madre y
continuar postnatalmente evitando la administracin excesiva de lquidos
parenterales tanto de mantenimiento en bolos. Realizar un uso juicioso y
raciona de la furosemida y utilizar fototerapia cuando sea estrictamente
necesario.
Indometacina profilctica:
Reducir la incidencia de persistencia del conducto arterioso sintomtico y de
las comorbilidades asociadas en el RN de extremado bajo peso al nacer
mediante el cierre precoz y permanente del mismo.
Presenta beneficios como: reduccin de la incidencia del ductus sintomtico, de
la necesidad del cierre quirrgico, de la hemorragia pulmonar severa y de
hemorragia intraventricular Grado III-IV. Todo esto sin incrementar las tasas de
enterocolitis necrosante, hemorragia clnica excesiva o sepsis. Si sea asociado
con mayor incidencia de oliguria aunque no con suficiente renal grave.
Ibuprofeno profilctico:
Reduce la incidencia de persistencia del conducto arterioso sintomtico, pero
expondra a una gran parte de neonatos aun frmaco no exento de efectos
secundarios, fundamental mente a nivel renal.
El uso profilctico con ibuprofeno se ha asociado con hipertensin pulmonar
grave. Las pruebas actuales no apoyan el uso de este frmaco de forma
profilctica.
TRATAMIENTO DEL DUCTUS
Tratamiento conservador:
Restriccin liquida
Utilizacin de diurticos (furosemida, clorotiazida), aunque existe poca
evidencia de su eficacia excepto cuando existe insuficiencia cardiaca
congestiva.
Ajuste en la ventilacin mecnica utilizando tiempo inspiratorios cortos de
0,35s, aumentando la presin positiva va al final de la espiracin (PEEP) y
aumentando la presin media en la via area y la presin inspiratoria mxima.

Indicaciones del tratamiento conservador:


En nio prematuro > 1000g sin ventilacin mecnica, en el que el ductus no
complique el SDR y que el ductus no complique el SDR y que no presente
apneas, sera prudente iniciar tratamiento con medidas conservadoras siempre
que no se trate de un ductus moderado o grande ecocardiograficamente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
INDOMETACINA
Es un inhibidor de la ciclooxigenasa como tratamiento estndar para el cierre
farmacolgico de ductus arterioso.
No se debe recomendar ciclos prolongado de indometacina como tratamiento
estndar en recin nacidos prematuro.
El uso de indometacina se ha relacionado una reduccin de flujo cerebral,
intestinal y renal.
Contraindicada cuando existe.
Oliguria (<0,5 cc/k/h) en las 8 horas previas, creatinina srica > 1,8
mg/dl. Plaquetas < 60000, sangrado activo, evidencia de hemorragia
intraventricular activa o sospecha de enterocolitis necrotizante.
La pauta de tratamiento ms habitual es 0,2 mg/kg/cada 12-24 horas, 3
dosis (si diuresis mayor o igual 1,5-2 cc/hora se tomara el intervalo de 12
horas). Se administrara va intravenosa durante 20-30 minutos.
IBUPROFENO
Antiinflamatorio no esteroideo es tan eficaz como la indometacina en el cierre
farmacolgico del ductus y reduce el riesgo de oliguria.
Sin embargo se ha descrito casos de HTTP cuando se ha utilizado de norma
profilctica y tambin en algn caso en el que se ha utilizado como tratamiento
as como una mayor incidencia de EPC.
Dosis: tres dosis con intervalos de 24 horas de 10,5 y 5 mg/kg va
intravenosa a pasar en 15 minutos. (Oral las mismas dosis)
Tratamiento quirrgico
Se reserva para aquellos pacientes farmacolgico o cuando este est
contraindicado.
Efectos adversos: Complicaciones reversibles como neumotrax,
infeccin y hemorragia. Y complicaciones irreversibles como parlisis
de cuerdas vocales o quilotorax.
8-12 horas tras el cierre quirrgico del ductus arterioso podemos
encontrar dificultades en la oxigenacin, hipotensin sistlica y
necesidad de inotrpicos que se relaciona con edema pulmonar postcirugia.