PADRON N:_________________

NOMBRES:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO

MATERNO:
DNI:
PAS DE NACIMIENTO:
GNERO: MASCULINOFEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:
DEPARTAMENTO:

PROVINCIA:

DISTRITO:
CORREO

ELECTRNICO:
TELFONO CELULAR: TELFONO FIJO:
FECHA DE

INGRESO A LA DOCENCIA

EN LA

UNIVERSIDAD:

FORMACION ACADMICA
MAYOR GRADO

MENCIN MAYOR

ACADMICO

GRADO ACADMICO

DOCENTE

DOCENTE

PAIS DE
UNIVERSIDAD

GRADO
ACADMIC
O

EXPERIENCIA DOCENTE

INSTITUCIN

CATEGORA

NIVELES DE

RGIMEN DE

DOCENTE

PROGRAMA

DEDICACIN

QUE DA EL
DOCENTE
MAT
DOC

PRI

AS

AU

OTR

PR

COMP

PARC

EXCL

N
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O
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OTR

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PR

MAT

DOC

COMP

PARC

EXCL

PRE= Pregrado MAT=Maestra DOC=Doctorado COMP=Completo PARC=Parcial

EXCL=Exclusiva

NMERO DE HORAS FIJADOS POR LA UNIVERSIDAD

CLASES
DOCENTE INVESTIGADOR
REGISTRADO EN DINA

OTRAS ACTIVIDADES
SI
NO
SI
NO

LINEAS DE INVESTIGACIN
CIENCIAS AGRCOLAS
CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUD
CIENCIAS NATURALES
CIENCIAS SOCIALES
HUMANIDADES
INGENIERIA Y TECNOLOGA

TOTAL HORAS
SEMANALES