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Desordenes de la interfase vítreo-retinal

Esta clase corresponde a tres alteraciones de la interfase vítreo-retinal, es decir, aquellas estructuras del ojo que tienen relación con el vítreo y su directa acción con la retina.

1. Síndrome de tracción vítreo-macular (STVM)

Es una incompleta separación de tejido vítreo posterior y de su adherencia a la mácula, es de carácter idiopático y es reconocida como una entidad clínica, por lo que tiene una acción sobre la agudeza visual, en la calidad de visión y por lo tanto el paciente va a consultar en algunas de sus etapas.

El tejido vítreo está conformado por tejidos gliales y contráctiles, y los segmentos de membrana limitante interna está compuesta por miofibrocítos y también se han encontrado en cuerpos histológicos células de epitelio pigmentado que estarían traccionando junto con el tejido glial produciendo esta patología. Esta tracción vítrea-macular tiene una resolución quirúrgica sino se soluciona espontáneamente, también se puede usar la ocriplasmina (es una inyección) el cual está reemplazando a la cirugía.

Patrones de STVM:

Clásica o focal: se desprende el vítreo periférico (por tracción anterior posterior) en 360º, por lo tanto el vítreo está aplicado en el área macular y papilar (1dd: diámetro de disco), también queda frecuentemente aplicado en el área temporal.

Variables o multifocal: zonas periféricas del vítreo están aplicadas pero también pueden ejercer tracción por las características del gel vítreo, el cual ejerce tracción a distancia.

Consideraciones anatómicas de STVM:

El gel vítreo está compuesto de colágeno tipo I, II y III los cuales le dan la característica de la transparencia, también está compuesto de hialocítos (provienen del mesenquimáticas) que no tienen vasos sanguíneos por lo que da propiedades de fagocitosis, actividad metabólica, formación

y mantención de componentes, así como procesos de colapso, condensación y retracción vítrea.

La adhesión es más fuerte donde la limitante interna es más delgada, es decir:

En la base vítrea donde mantiene una fuerte adhesión por medio de la hialoides (es una condensación de miofibrillas que separa la retina con el vítreo)

En las grandes arcadas y vasos retinales mayores

En la cabeza del nervio óptico

En las 1500 micras perifoveales

En las 500 micras perifoveolares

El gel vítreo pierde su adhesión sobre la retina al avanzar en años (cerca de la cuarta o quinta década

de la vida) y deja de ser compacto por lo que van apareciendo lipofacciones en ella.

Ecografía donde se demuestra el comportamiento del vítreo, se observa bolsas lipofactas del vítreo y

Ecografía donde se demuestra el comportamiento del vítreo, se observa bolsas lipofactas del vítreo y la tracción de las miofibrillas en el sentido antero posterior.

Otra consideración anatómica es el desprendimiento vítreo posterior o también llamada sinéresis

del gel vítreo (synquisis senilis), el cual afecta a personas en la 7ma década en un 65%, pero independiente del grupo etario afecta al 25% de la población en su mayoria mujeres (no está claro el por qué pero puede atribuirse a alguna causa hormonal), puede ser asintomático o con sensación

de moscas flotantes y cuando hay retracción del gel vítreo desde el disco óptico (separación de la

hialoides posterior) se forma el anillo de Weiss.

La separación del vítreo en la superficie retinal puede producir:

En el disco óptico/vasos de las arcadas/base vítrea: hemorragias difusas

Desgarros retinales periféricos

Desprendimiento de retina

En pacientes miopes (Sobre 6 D) hay desprendimiento de vítreo posterior más temprano.

Clínica del STVM:

Biomicroscopía: se hacía con pupila dilatada y se ocupaba como examen de elección para detección, pero solo detectaba un 8% por muy experimentado que fuera el examinador.

En la década de los 90 ya se tenía el OCT, el cual en esta época es indispensable (30%)

AFG es un complemento pero en ciertas etapas se podría observar Hiperfluorescencia.

El paciente relata pérdida gradual y progresiva de la visión central (cerca de la 5ta década), puede pasar de un 20/25 a un 20/300 (64% de los casos). Puede relatar también metamorfopsias y diplopía monocular.

A los

sérica,

desprendimiento macular y degeneración quística en la mácula (81%).

Fisiopatología del STVM:

Es el resultado de pucker macular (engrosamiento de la membrana epiretinal), avulsión de un vaso

retinal, procesos de formación de un agujero macular, desprendimiento retinal traccional y está asociado a DMRE.

exámenes

se

podrá

observar

incompetencia

vascular

por

tracción,

filtración

2. Membrana epiretinal idiopática

Es el más común de los desórdenes maculares con cerca de un 12% y se da en pacientes más añosos (Sobre la quinta década de la vida). También es llamado maculopatía en celofán o pucker macular.

Es una contracción del tejido epiretinal asociado a distorsión vascular producida por una estasis axoplásmico y puede llevar a un edema macular.

Clasificación según distorsión:

a. Grado O: maculopatía en celofán, tela translúcida y no tracciona.

b. Grado 1: Hay una maculopatía en celofán corrugada donde se observará:

- Membrana limitante interna con pliegues irregulares.

- Brillo iridiscente irregular

- Pliegues radiados desde área perifoveal.

- Tortuosidad de capilares finos o vasos mayores.

- Cambios degenerativos del vítreo y desprendimiento de vítreo posterior.

- En este tipo de grado habrá una disminución de agudeza visual mayor o igual a 20/40 por distorsión, NO por opacidad de las MER y la metamorfopsias no es frecuente.

por opacidad de las MER y la metamorfopsias no es frecuente. Se observa membrana epiretinal típica

Se observa membrana epiretinal típica parafoveal que está comenzado a traccionar.

c. Grado 2 o también llamado pucker macular, se observará:

- Membrana suficientemente densa

- Distorsión y corrugamientos importantes.

densa - Distorsión y corrugamientos importantes. - Edema macular, hemorragias, exudados algodonosos. -
densa - Distorsión y corrugamientos importantes. - Edema macular, hemorragias, exudados algodonosos. -

- Edema macular, hemorragias, exudados algodonosos.

- Desprendimiento seroso

- Desprendimiento vítreo posterior en un 90%

** Clínica de MER grado 2 o pucker macular:

AFG: filtración de vasos subyacentes con patrón irregular.

Se observa edema retinal

Agudeza visual menor a 20/200

Cuando hay pucker excéntrico se observará tracción macular y distorsión.

Cuando hay pucker peripapilar se observará papiledema o hamartoma retinal.

peripapilar se observará papiledema o hamartoma retinal. Histología: La membrana epiretinal está conformado por

Histología:

La membrana epiretinal está conformado por células del epitelio pigmentado. Hay teorías que hablan que hay una migración de células del epitelio pigmentado por rotura retinal, por lo que caen sobre la superficie retinal activándose y además se van agregando células gliales migrantes para producir este tipo de tejido o membrana epiretinal.

Como recordatorio: El EPR absorbe la luz, conforma la barreta hematorretiniana externa, restaura la fotosensibilidad y su principal función es la fagocitosis y eliminación de discos membranosos de los conos y bastones.

Clínica:

Afecta de un 3% a un 5% de la población y se da mayoritariamente sobre la quinta década en un 90% con una máxima prevalencia a los 75 años.

Los pacientes relatan disminución progresiva de la visión con metamorfopsias y se puede dar relacionada con cirugías oculares, uveitis, retinopatía diabética, tumores, desprendimiento retinal, desgarros retinales o por trauma.

Clasificación MER según BMC:

a. MER asociado a Pseudo agujero macular:

- Contracción de la MER sobre el área foveolar.

- Clínica: asintomático con AV normal

- BMC: corrugamiento superficial retinal alrededor de la MER.

- Solevantamiento en área del “agujero móvil”

- Brillo conservado indica tejido retinal en la base

- AFG: normal pero se podría presentar Hiperfluorescencia tenue.

b. MER Asociado a agujero macular, espesor total:

- Contracción de la superficie macular.

- De forma oval e irregular

- Simulan pseudo agujero macular

- AFG: Hiperfluorescencia precoz por Desprendimiento seroso.

c. Hiperpigmentación de MER:

- Espontáneas sin agujero macular.

- Esta fuera del área macular.

- Se puede producir post cirugía desprendimiento retinal en 3%.

- MER se forman subyacentes a cicatrices de panfotocoagulación por lo que hay incorporación de macrófagos con melanina o hemosiderina.

- Cerca de MER puede existir una membrana neovascular coroidea subyacente por lo que el diagnóstico es mucho más complicado y se debe hacer AFG y OCT.

membrana neovascular coroidea subyacente por lo que el diagnóstico es mucho más complicado y se debe
membrana neovascular coroidea subyacente por lo que el diagnóstico es mucho más complicado y se debe

Clasificación de MER según patología asociada:

- Sanos: mayores de 50 años.

- Asociada a:

Vasculopatías retinales

Retinopatía diabética/hipertensión

Antecedentes de TVCR

Telangiectasias

Angiomatosis

Post fotocoagulación con láser argón.

 Antecedentes de TVCR  Telangiectasias  Angiomatosis  Post fotocoagulación con láser argón.
 Antecedentes de TVCR  Telangiectasias  Angiomatosis  Post fotocoagulación con láser argón.
 Antecedentes de TVCR  Telangiectasias  Angiomatosis  Post fotocoagulación con láser argón.

3. Agujero macular idiopático asociada a la edad

Se da generalmente en pacientes añosos, sobre la quinta y sexta década con una relación H:M de 3:1. Los pacientes refieren disminución de la agudeza visual. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con AM traumático, AM traccional por contracción o bandas vítreas, MER vecinas traccionantes.

contracción o bandas vítreas, MER vecinas traccionantes. Agujero macular idiopático asociado a edad según Gass: Es

Agujero macular idiopático asociado a edad según Gass: Es una clasificación antigua pero todavía se usa, en estos días se hace el diagnóstico y clasificación mediante OCT pero no está demás conocer este tipo de clasificación.

El doctor Gass logró tener este tipo de clasificación mediante el uso de Biomicroscopía, los dividía en fóvea normal con brillo conservado; estadio IA, estadio IB, estadio II y cuando hay separación evidente de más de 200 o 300 micras hablamos de estadio III y cuando hablamos de agujeros de espesor total tenemos una separación sobre las 400 micras donde se observa un solevantamiento de los bordes, acumulación sérica y de pigmento.

separación sobre las 400 micras donde se observa un solevantamiento de los bordes, acumulación sérica y

a. Etapa 1 o impending hole, se observará:

- Mancha amarilla central

- Perdida de depresión fisiológica foveolar

- Sin separación vítreo foveolar

- Interpretación anatómica: desprendimiento seroso foveolar temprano

anatómica: desprendimiento seroso foveolar temprano b. Etapa 1B o impending occult hole: - Anillo amarillo con

b. Etapa 1B o impending occult hole:

- Anillo amarillo con interface evidente en el polo posterior

- Perdida de depresión foveal, se hace más plana la retina

- Sin separación vítreo macular

- Interpretación anatómica: en las áreas alrededor del agujero macular se observa DR seroso foveolar con pigmento xantófilo lateral, en etapas más avanzadas hay una contracción del córtex vítreo prefoveolar, difícil diferenciación con impending hole.

- No se opera.

hay una contracción del córtex vítreo prefoveolar, difícil diferenciación con impending hole. - No se opera.

c.

Etapa 2:

- Ovalo excéntrico creciente

- Desgarro en herradura en el límite del anillo amarillo

- Con o sin opacidad prefoveolar.

- Interpretación anatómica: cuando hay opacidad se observa agujero con pseudo opérculo y anillo de DR. Cuando no hay opacidad se observa agujero sin pseudo opérculo y sin desprendimiento vítreo posterior.

pseudo opérculo y sin desprendimiento vítreo posterior. d. Etapa 3: - Defecto central mayor o igual

d. Etapa 3:

- Defecto central mayor o igual a 400 micras.

- Sin anillo de Weiss o elevación de retina.

- Con o sin opacidad prefoveolar

- Interpretación anatómica: cuando hay opacidad existe un agujero con pseudo opérculo sin desprendimiento de vítreo. Sin opacidad: agujero sin pseudo opérculo sin desprendimiento vítreo.

e. Etapa 4:

- Defecto retinal central redondo

- Anillo de elevación retinal circundante

- Se observa Anillo de Weiss

- Interpretación anatómica: cuando hay opacidad: agujero con pseudo opérculo más desprendimiento vítreo más anillo de Weiss móvil, sin opacidad se observa agujero sin pseudo opérculo más desprendimiento vítreo posterior.

más anillo de Weiss móvil, sin opacidad se observa agujero sin pseudo opérculo más desprendimiento vítreo