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INDICE
1 INTRODUCCIN
2 DEFINICIN DE ENFERMEDAD TERMINAL
3 OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPUTICA
4 PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SNTOMAS
5 ANALGSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
6 PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
7 TRATAMIENTO DEL DOLOR
8 TRATAMIENTO DE SNTOMAS DIGESTIVOS
9 ALIMENTACIN Y NUTRICIN
10 TRATAMIENTO DE SNTOMAS RESPIRATORIOS
11 CUIDADO DE LA BOCA
12 INFORMACIN Y COMUNICACIN
13 ATENCIN A LA FAMILIA
14 LOS LTIMOS DAS: ATENCIN A LA AGONA
15 URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
16 DUELO
17 ORGANIZACIN DE LOS CP
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18 BIBLIOGRAFA GENERAL RECOMENDADA
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Bases de la teraputica
Las bases de la teraputica en pacientes terminales sern:
1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales,
sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada
y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo
fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en
la atencin domiciliaria.
La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin.
3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir
en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran
"con" el enfermo los objetivos teraputicos.
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esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningn motivo para retrasar
el comienzo con los analgsicos potentes.
Cuando los analgsicos perifricos (aspirina) o los opioides dbiles (codena)
no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar
la morfina.
Mucha gente, sanitarios includos, tienen la falsa creencia de que al final la
morfina ya no ser efectiva y por eso retrasan su utilizacin. Este analgsico
no tiene "efecto techo", por lo cual se puede aumentar la dosis casi
indefinidamente y seguir siendo efectiva.
No utilizar habitualmente preparados compuestos.
Existen en el mercado preparaciones con varios analgsicos juntos. Esto
puede servir para otros tipos de dolor ms pasajero o cuando el mdico no
sabe la etiologa del dolor en cuestin. En el paciente de cncer, se debe
identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analgsico preciso
Siempre que sea posible, usar la va oral.
En un dolor agudo, no importa utilizar la va parenteral. En el caso del
enfermo de cncer puede necesitar analgsicos durante meses. Las pastillas
duelen menos que las inyecciones. Adems, no es necesaria una tercera
persona para suministrar la medicacin, con lo que aumenta la autonoma
del enfermo y su calidad de vida.
Recientes estadsticas demuestran que el 90% de los casos se pueden
controlar con analgsicos por va oral.
El paciente oncolgico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia,
y tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la
quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administracin parenteral, es
muy til recurrir a la va subcutnea.
Los analgsicos deben suministrarse a horas fijas.
Prescribir los analgsicos "a demanda" o "si hay dolor" a un enfermo de
cncer, es secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un
analgsico, el dolor reaparecer con toda seguridad obligando al enfermo
a solicitar una nueva dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente
se desmoraliza y pierde fe en el Mdico, adems de necesitarse una dosis
mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido.
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IMPORTANTE!
No mezclar nunca los opioides dbiles (CODEINA), con los opioides potentes
(MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre s.
Escalera analgsica
Primer escaln
Analgsicos perifricos:
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Aspirina
Paracetamol
AINES
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Segundo escaln
Analgsicos centrales opioides dbiles:
Codena
Dihidrocodena
Tercer escaln
Analgsicos centrales opioides centrales:
Morfina
Medicamentos del primer escaln
- Aspirina:
Acta mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores
seos.
Efectos secundarios:
Irritacin gstrica.
Dolor epigstrico.
Hipoacusia.
Prurito.
Dosis mxima:
500 - 1000 mg cada 4 horas.
- Paracetamol:
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no
se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es
de 3 a 4 horas.
Dosis mxima:
1000 mg cada 4 horas
- Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Constituido por un grupo numeroso de frmacos, con diferencias
en farmacocintica y uso clnico, pero perfiles analgsicos
similares.
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Forma parenteral-subcutnea:
Es una buena alternativa en casos de oclusin intestinal,
intolerancia oral o agona. Debe administrarse cada 4 horas
o en perfusin contnua, en dosis equivalentes al 50% de la
oral.
- Coanalgsicos:
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgsicos
de los escalones y alguno de ellos es el tratamiento de eleccin en algunos
tipos de dolor.
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiazinas
- Corticoides:
Usos en Cuidados Paliativos:
Usos generales: aumenta la sensacin de bienestar.
Usos como analgsicos: en el aumento de la presin intracraneal. En la
compresin
nerviosa. En la compresin medular. En grandes masas tumorales.
Efectos secundarios:
Digestivos (hemorragias).
Insomnio (por eso es conveniente darlos por la maana y al medioda).
Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, sudoracin, anorexia, etc., se pueden
utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el sndrome de compresin medular o el
sndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.
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AINES
Corticoides
Espasmo digestivo
Dolor neuroptico
Antidepresivos, anticonvulsivantes,
anestsicas locales sistmicas, etc.
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1. Causas debidas a la enfermedad de base: disminucin de la ingesta
de slidos y lquidos, patologa intraabdominal por cncer o asociada,
parapleja, etctera.
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Etiologa:
Las nuseas y vmitos pueden tener su origen en diversos factores que
adems pueden asociarse. Una correcta valoracin del paciente nos conducir
a identificar la causa principal, siendo la ms habitual el uso de opioides,
obstruccin intestinal parcial y constipacin. Otras causas a tener en cuenta
son la hipercalcemia en casos de metstasis seas masivas y la hipertensin
endocraneana si concurren metstasis cerebrales. Naturalmente no podemos
olvidar los casos de gastritis habitualmente yatrgenas (AINE sobre todo).
Vmitos de gran volumen sugieren estasis gstrica y se acompaan de otros
sntomas como reflujo esofgico, plenitud epigstrica o hipo. Las causas
son reduccin de la motilidad gstrica por frmacos u obstruccin parcial
intrnseca o extrnseca (tumor gstrico, hepatomegalia, ascitis...).
En aquellos casos de sospecha o en los que no sean explicables clnicamente,
puede estar indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrlitos.
Estrategia teraputica:
Medidas generales: se centran bsicamente en adecuacin de la dieta
(blanda fraccionada, predominio de liquidos, infusiones, etc.).
Correccin causas reversibles: hipercalcemia, gastritis, frmacos irritantes
de la mucosa gstrica.
Tratamiento farmacolgico:
A nivel prctico, los principales antiemticos recomendados son:
Dimenhidrinato (oral, rectal) - (50 mg. PO c/4-6 horas).
Haloperidol (oral, subcutana) - (1.5-3 mg. PO noche, hasta 15 mg./dia).
Metociopramida (oral, subcutana) - (10-20 mg. P0 c/6-8 horas).
Domperidona (oral, rectal) - (10-20 mg. PO c/6-8 horas) (30-60 mg. PR c/8
horas).
Escopolamina (subcutana, sublingual) - (0.30 - 1:2 mg / da infusin SC
o c/8 horas repartido).
A veces es necesario administrar la primera dosis del antiemtico por va
parenteral (SC) para romper el crculo vicioso, prolongando su administracin
24-48 horas ms si el vmito es justo despus de tomar la medicacin o
hay muchos vmitos al da.
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9. ALIMENTACION Y NUTRICION
La alimentacin es un smbolo de salud y actividad. En la situacin de
enfermedad terminal es frecuente que enfermos y/o familiares refieran
problemas relacionados con sta.
La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de boca, nuseas, vmitos,
sensacin de replecin precoz, constipacin, trastorno del gusto, odinofagia,
problemas obstructivos del tracto digestivo alto (disfagia) o bajo (suboclusiones)
o infecciones orofarngeas hace que con frecuencia tengamos que adaptar
la dieta.
En primer lugar, queremos recordar que, segn nuestra opinin, la nutricin
y la hidratacin no son objetivos en s mismos en la atencin de enfermos
terminales de cncer, sobre todo cuando la desnutricin est relacionada
con la progresin de una enfermedad sistmica no susceptible de respuesta
al tratamiento especfico. Por otra parte, no olvidamos el principio del confort
como objetivo.
Nos referimos a varios principios generales y a algunas situaciones concretas:
- Deben comentarse, siempre delicadamente, con el enfermo y sus familiares
los aspectos especficos referidos a la alimentacin; la educacin de la
familia y la adecuacin a los gustos individuales previos del enfermo son
fundamentales.
- Como normas generales, y teniendo en cuenta la anorexia, la debilidad
y la sensacin de replecin gstrica precoz, es recomendable fraccionar
la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar mucho los horarios segn el deseo del
enfermo. Las dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor toleradas.
La cantidad de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, sin presiones
para una ingesta mayor, que inducen ms sensacin de fracaso ("Dado
que ahora est encamado muchas horas, no es preciso que tome tantos
alimentos", para los familiares "Est dbil porque la enfermedad avanza,
no por falta de alimentacin"). El gusto debe mejorarse segn el deseo
del enfermo, y es aconsejable la adicin de algunas salsas. En cuanto a
la composicin, creemos que no debemos insistir en nutriciones
hipercalricas o hiperproteicas, que no tienen mucho sentido en esta
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Crisis de disnea:
Compaa tranquilizadora
Tcnicas de relajacin y ejercicio sobre el control de respiraciones.
Diazepam oral o sublingual (absorcin ms rpida): 2 a 10 mg.
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A. Definicin
Comunicar es hacer partcipe o transmitir a otra persona algo que
se TIENE: Informacin, Sentimientos, Pensamientos o Ideas. Lo
que no se tiene no se puede transmitir.
B. Objetivos de la comunicacin
INFORMAR
ORlENTAR
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APOYAR
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C. Componentes de la comunicacin
a) Mensaje: Algo que transmitir.
b) Emisor. Alguien que lo transmita.
c) Receptor: Alguien que lo reciba.
d) Cdigo: LENGUAJE.
e) Canal: Oral, escrito, telefnico, NO VERBAL.
D. El lenguaje no verbal (lenguaje del cuerpo)
El 93% de la comunicacin es no verbal. Es primordial analizar
e interpretar los flujos de comunicacin que se manifiestan mediante
las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto fsico,
tono de voz y direccin e intensidad de la mirada. Los profesionales
sanitarios subestiman el poder del contacto fsico como forma de
comunicacin. No puede valorarse en todo su contenido la
importancia que para el enfermo tiene el sujetar su mano, el tocar
su hombro, el colocar bien su almohada o secar su frente.
El lenguaje no verbal incluye:
Posicin de pie o sentado.
Lugar (un pasillo o una habitacin privada).
Direccin de la mirada.
Atencin y ESCUCHA.
Tiempo dedicado.
Actitud.
CONTACTO FSICO.
Contacto ocular.
La expresin facial.
Los movimientos de la cabeza.
Postura y porte.
Proximidad y orientacin.
Apariencia y aspecto fsico.
E. Escuchar
La actitud de escucha adecuada es sentado al lado o en la cama
del enfermo, nunca de pie y con los brazos cruzados.
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F. Habilidades en la comunicacin
Escucha activa
Empata
Evitar paternalimo
Evaluar grado de informacin
Identificar: lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo que le preocupa.
Evitar excesiva emocin
CONOCIMIENTO DE LA VERDAD
Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre presente en los profesionales
sanitarios. Antes de contestarla debemos haber resuelto los siguientes
interrogantes:
1. Quiere el enfermo ms informacin ?
2. Qu es lo que quiere saber ?
3. Est preparado para recibir la informacin ?
El conocimiento de la verdad supone para la Persona:
- Conciencia de la propia MORTALIDAD.
- Separacin del PASADO.
- El presente debe vivirse INTENSAMENTE.
- El futuro es una INCERTIDUMBRE.
La informacin de la verdad por parte del Mdico supone:
- Legitimacin de su desconocimiento.
- Se ve como un 'Verdugo".
- Tiene que hacer frente a las nuevas DEMANDAS:
- Apoyo psicoemocional permanente.
- Receptor de angustias y agresiones.
- Solicitud de proteccin y no abandono.
- Conocimientos del control de sntomas.
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Es necesario valorar una serie de factores socioculturales que pueden afectar
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A continuacin intentaremos sistematizar brevemente las diferentes
indicaciones que se deben realizar.
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El proceso de duelo
Definicin
Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como
consecuencia de la PRDIDA de una persona o cosa amada asocindose
a sntomas fsicos y emocionales. La PRDIDA es psicolgicamente traumtica
en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es
DOLOROSA. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio
normal que es lo que constituye el DUELO.
Fases del Proceso de duelo
Hay cuatro fases secuenciales:
1) Experimentar pena y dolor.
2) Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.
3) Experimentar apata, tristeza y desinters.
4) Reaparicin de la esperanza y reconduccin de la vida.
Manifestaciones del duelo
Aparecen:
a) Sentimientos: Tristeza, soledad, aoranza, ira, culpabilidad,
autorreproche.
b) Sensaciones fsicas: Estmago vaco, tirantez en trax o
garganta, hipersensibilidad a los ruidos, sentido de
despersonalizacin, sensacin de ahogo, boca seca.
c) Cogniciones o pensamientos: Incredulidad, confusin,
preocupacin, presencia del fallecido, alucinaciones visuales
y auditivas.
d) Comportamientos o Conductas: Sueo con el fallecido,
Trastornos del apetito por defecto o por exceso, Conductas no
meditadas dainas para la persona (conduccin temeraria),
Retirada social, Suspiros, hiperactividad y llorar, Frecuentar
los mismos lugares del fallecido.
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11. Saunders, C. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal. Ed. Salvat.
Barcelona 1988.