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ACV Hemorrgico

POR DR SONZINI ASTUDILLO

Clasificacion
De
Enfermedades
Cerebrovasculares
Isqumico

Las

Aterotrombtico

Lacunar

Emblico Cardiognico

Causa no precisada

Otras
Hemorrgico

Intraparenquimatoso

Sub-Aracnoideo
Mas
del
85%
de
los
ACV
hemorrgicos y 45% de los
isquemicos estn vinculados de
algn modo con la hipertensin
arterial.
Serios daos en la pared
arterial (arterioesclerosis), con
dilataciones
segmentarias
especialmente en el territorio de
la arteria silviana y muy
especialmente en las tlamoestriadas.

Arterias
tortuosas
y
se
presentan
placas
duras
y
blandas, que a la vez se pueden
complicar con obstrucciones o
migraciones
de
elementos
provenientes de su ulceracin,
generando
embolias
ha
distancia.

??La
hipertensin
arterial
prepara
y
ejecuta
la
hemorragia cerebral ??
Las caractersticas clnicas ms
frecuentes del ACV, corresponden
generalmente a la aparicin sbita
de cualquiera de los sntomas
siguientes:
Debilidad o torpeza en un lado
del cuerpo

Dificultad en la visin por uno


o ambos ojos

Severa cefalea no usual en el


paciente

Vrtigo o inestabilidad

Disartria y alteraciones del


lenguaje

Alteraciones de la sensibilidad
Conducta Mdica en el ACV:

Debe realizarse un examen


neurolgico
rpido
pero
completo.
Este debe incluir: fondo de ojo y
la flexin del cuello.

Las caractersticas clnicas del


infarto (isquemia) pueden ser
idnticas a las de la hemorragia:
la hemorrgia puede asociarse
ms tempranamente a signos
de hipertensin endocraneana;
el infarto puede identificarse clnicamente
un
sndrome
correspondiente a un territorio
vascular especfico.
Hipertensin
intracraneana aguda

Cefalea severa

Depresin de la conciencia

Nausea y vmito

Diplopia horizontal
Papiledema o hemorragias
retinianas

Irritacin menngea, Dolor y


rigidez en cuello

Fotofobia

Ocasionalmente
midriasis
unilateral asociada incluso a un
tercer par completo (ruptura de
aneurisma de A. Comunicante
posterior)

Realizar TAC
urgencia

de

Si
aparece
depresin
de
la
conciencia antes de las 24 hs de
ACV puede sospecharse:
Hemorragia
Hipoxia
aumento
de
la
presin
intracraneana

edema cerebral (infarto de


gran tamao)

compromiso de tallo cerebral

crisis epilptica
ACV Hemorrgico
Factores
de
riesgo
(no
modificables)

Edad

Sexo

Constitucin

Antecedentes familiares

Raza
Factores de riesgo (modificables)

Hipertensin Arterial (87%)


Diabetes (especialmente la
tratada en forma irregular y
discontinua)

Obesidad

Dislipidemias

Tabaquismo

Stress

Sedentarismo
Otros factores de riesgo
Trastornos hemorrgicos y de
la
sangre:
coagulacin
intravascular,
diseminada,
hemofilia, anemia drepanoctica, leucemia,niveles reducidos
de plaquetas en la sangre.

Consumo
de
aspirina
o
medicamentos anticoagulantes
(diluyentes sanguneos)

Enfermedad heptica (que en


general se relaciona con un
aumento
del
riesgo
de
sangrado)

Amiloide cerebral o tumores


cerebrales
Factores Etiolgicos

Ateromatosis arterias tlamocapsulares

Aneurismas arteriales del polgono de Willis

Aneurismas
arteriales
micoticos (ramas secundarias)

Malformaciones
arteriovenosas

Vasculitis

Traumas

Discrasias sanguneas

Tumores

Anticoagulacion

Uso de cocana
Formas Clnicas

Intra parenquimatosas


Subaracnoideas

Mixtas
ACV Intra parenquimatoso
Afecta quinta y sexta dcada de la
vida, evocan el clsico ?? derrame
cerebral?, agudo, fulminante,
sorprende al paciente en plena
actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia.
87% de los pacientes tienen
antecedente
de
hipertensin
arterial desconocida, no tratada o
mal tratada.
ACV Subaracnoideo
Es la variedad de adolescentes y
adultos jvenes, consiste en la
irrupcin aguda de la sangre en el
espacio subaracnoideo, predomina
en las rupturas de aneurismas del
polgono
de
Willis.
Se inicia con una cefalea aguda de
gran intensidad con sndrome
menngeo,
vmitos
centrales,
fotofobia y raquialgia.
ACV Mixto
Es una combinacin de las dos
formas anteriores y son por lo
general
formas
intra
parenquimatosas
volcadas
al
espacio
subaracnoideo
o
malformaciones arteriovenosas.
ACV
Hemorrgico
Intraparenquimatoso
Cuadro clnico
Cuadro
fulminante,
agudsimo
(ictus) que sorprende al individuo
en plena actividad, por lo general

diurno, con severos trastornos de


conciencia,
hemiplejas
facio
braquio crurales, parlisis de la
mirada conjugada ??mira hacia la
lesin?, etc.
Diagnstico
Quinta o sexta dcada de la
vida

Antecedentes de varios aos


de hipertensin arterial

Diurno en plena actividad o


esfuerzo

Comienzo agudo, fulminante

Frecuentemente cefalea inicial

Hipertensin
arterial
al
ingreso

Alteracin de conciencia

Dficit
motor
evidente,
hemipleja facio braquio crural

Ausencia
de
trauma
o
intoxicaciones
Topografa

La
mayora
de
las
hemorragias
intra
parenquimatosas se localizan en
cpsula
interna
y
ncleos
basales (75%)

Arterias
penetrantes
lesionadas por HTA: Putamen,
Tlamo,
Protuberancia,
Cerebelo,
Lobar
(angiopata
amilodea en ancianos).
Otras localizaciones son (25%):

Frontales:
predominan
la
confusin,
excitacin
psicomotriz, alucinaciones, foco

motor parcializado y atenuado


(paresia) Apraxia motriz
Parietales: hemiparesias con
trastornos
sensitivos
Asomatognosia Alteraciones de
conciencia de menor cuanta
Occipitales:
Hemianopsia
homnima contralateral
Temporal dominante: Afasia
Tronco enceflico: Severas
alteraciones
de
conciencia,
trastornos
respiratorios
Hemiplejas alternas
Cerebelo:
Trastornos
de
conciencia, ataxia y dismetria
ipsilaterales
Sndrome
de
hipertensin endocraneana por
Hidrocefalia obstructiva

Si el TAC muestra
intracerebral:

hemorragia

Determinar la causa posible


Solicitar
Panangiografa
cerebral
si
se
sospecha
malformacin
arteriovenosa
otumor

Solicitar valoracin urgente


por Neurologa o Neurociruga

Solicitar valoracin urgente


por UCI si el Glasgow es de 8/15
o menor o si hay desviacin de
la lnea media mayor de 5 mm o
disminucin de las cisternas
perimesenceflicas
ACHh IP Tratamiento Inicial
Los mejores resultados se obtienen
cuando el paciente es manejado en
forma
multidisciplinaria
y
oportunamente,
siendo
fundamental que el aviso al
especialista sea lo ms precoz
posible.
Los objetivos fundamentales son

Salvar la vida
Atenuar la magnitud del dao
enceflico
Evitar nuevas hemorragias
Prevenir secuelas
Asegurar
las
funciones
bsicas: reanimacin, masaje
cardiaco, respiracin boca a
boca, intubacin aspiracin de
secreciones, etc.Canalizacin pluriorificial
Cabecera elevada a 30 grados
Sintomtico
(analgesia,
antitrmicos, sedacin)
Tratar la hipertensin arterial
solo si supera los 220 mm de
Hg.
Evaluar derivacin a centro de
mayor complejidad. Sobre todo
si
hay
compromiso
de
conciencia, progresin del dao
neurolgico, anisocoria, fracaso

en el control de la hipertensin
arterial
o
dificultades
respiratorias

Manitol al 15% ante la demora


de evacuacin a un centro
especializado (100-150 cc a
goteo libre)
Pronstico
El pronostico en general es grave
(Mortalidad de casi el 50% a las 48
hs.)
Se relaciona con:
Ubicacin
de
la
lesin
(pronostico
peor
para
las
profundas, para las del tronco y
las volcados a ventrculos y/o
que produzcan hidrocefalia)

Tamao de la misma

Trastorno de conciencia grave


(Mortalidad
90%
ingreso
en coma)?

Intensidad y duracin de la
crisis hipertensiva.
ACV
Hemorrgico
Subaracnoideo (HSA)
Diagnstico

Lo
ms
importante
es
pensar
en
su
existencia
Estar muy atento a:

Cefaleas moderadas a severas


en
personas
jvenes
de
comienzo brusco

Cefaleas en las que se detecta


un
compromiso
neurolgico
aunque sea mnimo

No atribuir etiologas vagas,


como de origen heptico o psquico

Sndromes menngeos mnimos


Ante la duda internar al paciente,
realizar tratamiento sintomtico y
sobre todo OBSERVAR la evolucin,
si persisten las dudas TAC standard
y si no es posible puncin lumbar

Si la deteccin es tarda o
retrospectiva se debe aconsejar la
consulta inmediata a un centro
especializado con traslado en
ambulancia con el paciente en
reposo absoluto
Diagnstico Diferencial
1Con
etiologas
infecciosas
causantes de sndrome menngeo,
especialmente
meningitis
purulentas:
Iniciacin ms brusca
Buen estado de salud previo
Cefalea muy intensa
Ausencia de sndrome general
infeccioso

TAC revela presencia de


sangre
en
el
espacio
subaracnoideo

Puncin
lumbar
LCR
hemorrgico
2- Con cuadros productores de
dficit de conciencia con o sin
signos focales neurolgicos:

HIP espontneos: predominan


signos de dficit neurolgico y
los
trastornos
graves
de
conciencia, pero no hay Sndrome menngeo

Procesos
infecciosos,
menningoencefalitis o abscesos:
predomina lo sptico, no hay un
comienzo hiperagudo y la
cefalea no es brusca y de tan
marcada intensidad, faltan los
antecedentes vasculares

TCE:
es
la
causa
ms
frecuentes
de
hemorragia
subaracnoidea, hay signos de
violencia
y
antecedentes
traumticos
3- Con cefaleas benignas tales
como
migraas
y
cefaleas
tensinales

Cronicidad y reiteracin del


cuadro cefaleico
No hay rigidez de nuca y
columna, a lo mximo reduccin
de la movilidad
Por lo general conflictos y
stress
Frecuente
contractura
muscular de otras regiones
No
hay
compromiso
neurolgico

Indicacin de Puncin Lumbar


Cuadro clnico de Hemorragia
Subaracnoidea sin posibilidades
de realizar Tomografa Axial
Computarizada.

Cuadro clnico sugestivo de


Hemorragia Subaracnoidea en
presencia
de
signos
no
concluyentes en la Tomografa
Axial Computarizada.
Aneurismas

HSA traumtica con neumoencfalo

Diagnstico
Tomografa
Computarizada

Puncin Lumbar

Arteriografa de
vasos

Axial

Etiologa y Epidemiologa
La principal causa de HSA es
la rotura de un aneurisma
intracraneano

Los
aneurismas
arteriales
congnitos
son
dilataciones
debidas a ausencia congnita
de
la
capa
media
y
o
remanentes embriologicos, que
por lo general son pediculados y
asientan en su mayora en el
polgono de Willis

Se considera que entre el 1 al


2% de la poblacin poseen esta
malformacin
(autopsias);
mientras que la incidencia de
Hemorragia subaracnoidea por
aneurismas
es
de
10-20
pacientes
por
100.000
habitantes y por ao

Predomina en la cuarta y
quinta dcada de la vida, con
leve
predominio
del
sexo
femenino 3:2

cerebral

Clnica
En algunas oportunidades y
dado el crecimiento de estas
malformaciones
congnitas
pueden
dar
sntomas
neurolgicos
que
resulten
evocadores de su presencia

Dado que la mayora asientan


en el polgono de Willis lo ms
frecuente son dficit de pares
craneanos, especialmente el
motor ocular comn

Otra situacin son hallazgos


incidentales con motivo de
practicarse
un
estudio
imagenologico por otra razn;
estos pacientes deben ser
referidos al especialista que
evaluara el contexto anatmico,
forma, tamao, edad, estado
general, etc. y recomendara una
opcin
teraputica
personalizada
Conducta Mdica

La
localizacin
ampliamente
preponderante de los Aneurismas
intracraneanos es en el polgono de
Willis, situado en la base del crneo
y dentro de el:

33 % Complejo cerebralcomunicante anterior

33 % Sifn carotideo

33% Otras localizaciones


Entre 15-20 % tienen aneurismas
mltiples

Si el TAC muestra
subaracnoidea:

hemorragia

Escala Hunt y Hess


Escala de Fisher
Solicitar
pruebas
de
coagulacin

Iniciar Nimodipina IV 3 cc/h y


aumentar
hasta
5-8
cc/h
lentamente monitorizando TAM

Iniciar fenitona IV (125 mg


c/8 hs)

Solicitar
Panangiografa
cerebral

Solicitar valoracin urgente


por Neurociruga

Solicitar valoracin urgente


por UCI si el Hunt y Hess es de
dos o mayor o si el Fisher es de
dos o mayor
Escala
de
Hunt
y
Hess
(tiene valor pronostico y gua el
Tratamiento)?

Escala de Hunt y Hess

Escala
de
Fisher
(Para evaluar vasoespasmo post
HSA)

Escala de Fischer

Tratamiento de los Aneurismas

Clipado
Embolizacin

Evolucin
Complicaciones
3dias)

tempranas

Edema
cerebral
desplazamientos

Resangramientos

Hidrocefalia aguda

Disritmias cardiacas

(0con


Disfuncin respiratoria

Edema pulmonar
Complicaciones mediatas (4-14 das)

Vasoespasmo

Resangramiento

Hipovolemia

Hiponatremia

Hidrocefalia subaguda

Neumona
Complicaciones tardas (>15 das)

Hidrocefalia crnica

Neumona

Embolismo pulmonar

Resangramiento

Vasoespasmo cerebral

Disbalance hidroelectroltico
Factores asociados al resangrado
Edad avanzada (> 70)
Das 0-1 de la Hemorragia
Subaracnoidea

Pobre gradacin neurolgica

HTA sistlica moderada o


severa (170-240)

Puncin lumbar en presencia


de
Presin
intracraneal
aumentada

Ventriculostoma para aliviar


la PIC

Asociada
a
hipertensin
arterial sistmica

Suspensin brusca de la
terapia antifibrinoltica

Intubacin abrupta
Factores
que
predisponen
la
aparicin de vasoespasmo

Grandes
hemorragias
que
llenan las cisternas basales

Das 4-14 despus de la


Hemorragia Subaracnoidea

Hiponatremia
(
Sndrome
cerebral de perdida de sal)

Hipovolemia ( Disminucin del


volumen
sanguneo
o
de
plasma)

Hemorragia
Subaracnoidea
recurrente

Agentes antifibrinolticos

Hipotensin
arterial
( Disminucin de volumen
intravascular
o
inducida
farmacolgicamente)

Presin
intracraneal
aumentada

Otros ( Bajo gasto cardiaco,


disrritmias, hipoxia, anemias).
Aproximadamente entre un 8-15%
de los pacientes que sufren
vasoespasmo fallecen durante las
primeras 24 horas, sin recibir
atencin mdica.

La mortalidad asciende a:
20-25% en las prximas 48
horas

44-56% en los 14 idas


iniciales

66% de 1-2 meses despus de


la HSA
Pronstico

Sin tratamiento

Recidiva de la hemorragia; en
general mas grave que la inicial,

se estima entre el 3 y el 5% el
riesgo anual

? Dficit
neurolgico
agregado
por
embolias
generadas
en
el
saco
aneurismtico que se impactan
a distancia

Oclusiones
vasculares
de
vasos
donde
asienta
el
aneurisma

Epilepsia parcial o focal


Con tratamiento

los cavernomas
las malformaciones venosas
las fstulas arteriovenosas
durales

y las telangiectasias capilares


Las malformaciones arteriovenosas
estn formadas por un ovillo de
vasos dilatados que forman una
comunicacin anormal entre el
sistema
arterial
y
venoso,
constituyendo
una
fstula
areriovenosa.

Dependiente de la gravedad
del cuadro inicial:

Dependiente del trastorno de


conciencia inicial

Dependiente de la localizacin
y tamao

Experiencia
del
centro
especializado

Experiencia
de
los
neurocirujanos tratantes

Experiencia en la eleccin del


mtodo teraputico
Entre 15-30% no llega al Hospital

Se trata de una anormalidad del


desarrollo caracterizada por la
persistencia
de
un
patrn
embrionario de vasos sanguneos.

Coma profundo inicial: 87 % de


mortalidad con o sin ciruga
Hallazgos
incidentales
con
tratamiento
en
frio:
0,5%
mortalidad y 2% morbilidad
ACV Hemorrgico Mixto
Malformaciones Arteriovenosas
(MAV)
Agrupan a malformaciones de
diversa ndole:

las
verdaderas
malformaciones arteriovenosas

Clnica
La lesin est presente desde el
nacimiento, el comienzo de los sntomas se produce habitualmente
entre los 10 y 30 aos.
La cefalea recurrente es una queja
frecuente.
Pueden producir clnica neurolgica
a travs de diversos mecanismos:
En primer lugar la ruptura
puede producirse en el espacio
subaracnoideo, en los ventrculos
cerebrales,
pero
se
produce con mayor frecuencia
en el parnquima cerebral.

En ausencia de hemorragia,
crisis epilpticas, un defecto
neurolgico
progresivo
se
desarrolla como consecuencia
de un fenmeno de robo del
flujo
sanguneo
o
como
consecuencia de un efecto de
masa de la malformacin.

Se presentan en el 0,1% de la
poblacin, una prevalencia 10

veces menor que la de los


aneurismas

Son el 90% supratentoriales.

El
riesgo
promedio
de
sangrado se ha evaluado en
numerosos estudios de historia
natural, estimndose en el 2-3%
anual.

Despus de una segunda


hemorragia
el
riesgo
de
resangrado puede aumentar
hasta el 25%. Los datos clnicos
y de neuroimagen en el
momento
del
diagnstico
pueden ayudar a predecir el
riesgo de sangrado futuro.
Las MAV pueden sangrar en:

relacionados con la morfologa,


localizacin y tamao de las
malformaciones.

La escala de Spetzler ayuda a


valorar el riesgo de la ciruga.

Segn la valoracin global se


pueden utilizar los siguientes
abordajes de forma aislada o en
combinacin.
Ciruga
Embolizacin
Radiociruga

parnquima cerebral (60%)

espacio subaracnoideo (30%)

ventrculo (10%)
Diagnstico

Clasificacin de Spetzler - Martin

Tratamiento
MAV - Embolizacin

Depende
de
factores
dependientes del riesgo vital del
sujeto
y
de
factores

Pronstico
Sin tratamiento:

Recidiva de la hemorragia (23% anual)


Isquemias progresivas con
aumento del dficit neurolgico
(fenmeno de robo)
Hematomas
intra
parenquimatosos expansivos
Hidrocefalia
obstructiva
(Aracnoiditis reaccional)
Estado de mal convulsivo

Con tratamiento:
Se
evitan
recidivas
hemorrgicas

Epilepsia: Crisis parciales, en


gral. de fcil control

Eventual aumento de dficit


neurolgico
Dr. Bernardo Sonzini Astudillo

http://www.guiasdeneuro.com/acvhemorragico/