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www.uptodate.com.scihub.ac2016UpToDate

Evaluacindelfrotisdesangreperifrica
Autor
DavidSRosenthal,MD

EditordelaSeccin
StanleyLSchrier,MD

Subeditor
JenniferSTirnauer,MD

revelacionesdelcontribuyente
Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:abrilde2016.|Estetemafueactualizadael21deSepde2015.
INTRODUCCINElexamendelfrotisdesangreperifricaesunaherramientadediagnsticodebajocostoperodegranalcance,tantoennioscomoenadultos.
Proporcionaunaccesorpidoyfiablealainformacinsobreunavariedaddetrastornoshematolgicos.Elfrotisofreceunaventanahaciaelestadofuncionaldelamdulasea,

lafbricadeproduccindetodosloselementosdelasangre.Esparticularmenteimportanteenlaevaluacindelosestadosconcitopenia(porejemplo,anemia,leucopenia,

trombocitopenia).Revisindelacitologaesuncomplementoimportanteaotrosdatosclnicosenalgunoscasos,elfrotisdesangreperifricaporssolaessuficientepara
establecerundiagnstico[1].
Lasmquinasautomatizadasqueproporcionandatoscadavezmssofisticadasacercadelosrecuentossanguneosylamorfologatiendenageneralizareincluyenunaamplia
gamadeanormalidadesmorfolgicas.Sinembargo,slounrevisorexperimentadopuedesopesarlaimportanciarelativadelosresultadosobservadosyevaluarsuimportancia
enelcontextodeotrosdatosclnicos.Unojoentrenadotambinapreciarotrassutilezasdelamorfologaquepuedenserdetectadosporlarevisinautomatizada.(Ver"la
instrumentacindehematologaautomatizada".)
Revisindelfrotisdesangreperifricanoesnecesariaentodoslospacientesconuntrastornohematolgico.Ciertascondicionessencillascomolaanemiapordeficienciade
hierrosepuedendiagnosticarfcilmentesobrelabasedelainformacinclnicaylosdatosbsicosdelaboratorio(porejemplo,volumencorpuscularmedio,hierrosrico,
ferritina)porssola.Sinembargo,hayunaseriedembitosenlosquelainterpretacindelfrotisdesangreperifricaesespecialmenteimportante.Tresejemplosson:
anemiahemolticaRevisindelamorfologadelosglbulosrojospuedeidentificarlacausadeladestruccindeeritrocitos(porejemplo,lapresenciadepuntosde
clulasdemordeduraaunaanemiahemolticadecuerposdeHeinz)yeldiagnsticofinal(porejemplo,daooxidantealadelosglbulosrojossecundariaa
medicamentos)
LatrombocitopeniaRevisindeltamaodelasplaquetasylamorfologavecespuedesugerirsitrombocitopeniaesdebidaalaumentodelconsumodeplaquetas
(generalmenteasociadoconplaquetasmsgrandes)ylaproduccindeplaquetasreducida(amenudoasociadoconplaquetaspequeasomorfologaanormaldelas
plaquetas)
TrastornosleucocitariosLaclasificacindelasenfermedadesprecisapuedenbasarseenlaevaluacindelasclulascirculantesanormales(porejemplo,lapresencia
debastonesdeAuerenunaformaexplosivaenlospacientesconleucemiamieloideaguda)
Evaluacindelfrotisdesangreperifricasediscutiraqu.Evaluacindelosfrotisdeaspiradodemdulaseaseexaminaporseparado.(Ver"Evaluacindelosfrotisde
aspiradodemdulasea".)
AproximacininicialElrevisordebedesarrollarunenfoquesistemticoparalaevaluacindelaextensindesangreperifrica.Acontinuacinsemuestraunsistema
propuesto,quepuedeseradaptadoparasatisfacerlaspreferenciasindividualesylaeficiencia.
DeslizarpreparacinEnlamayoradeloscasos,losfrotisdesangreperifricasepreparanusandounatcnicadecua,yaseamanualmenteopormediodeunatcnica
automatizada.Losfrotisdebenhacersedeunapequeagotadesangrequenosehapermitidoalacoagulacin,yquehasidocompletamentemezclado,sisehaceapartirde
unamuestradesangreanticoaguladaquepuedenhabersidodejreposardurantealgntiempo.
Laimportanciadeunalimpiezadediapositivas,libredepolvo,suciedad,grasayhuellasdactilares,nopuedeserexagerada.Lapresenciadetalescontaminantesamenudo
puedeconjeturarsecuandosloestpresenteenreaslocalizadasenelfrotisdeungrannmerodeclulasoestomatocitosdiana[2].Repitiendoelprocedimientoconlas
diapositivasconelalcohollimpiadocorrigeesteproblema.
reaptimaparasurevisinRevisindelfrotisdesangreperifricaseiniciaconlaeleccindeladiapositivamejorpreparadasyteidasparasuexamen.Elanlisisde
todaladiapositivaconbajapotenciapermitelaseleccindeunreaptima.Todaslasdiapositivastienenreasquepuedeninterferirconunaevaluacinprecisadelamorfologa
(figura1):
Unextremodelfrotisesdemasiadogruesapilasogruposdeclulasrojasenestazonacausaeritrocitosqueaparecenpequeayoscura(imagen1).Estareadela
diapositivapuedesertilenlabsquedadelapresenciadeparsitosdelamalaria.
Elotroextremodelacorredera(elbordedelapluma)seextendidemasiadodelgadaglbulosrojosasumenuna("ladrillocomo"otipo"adoquines"delpatrnenestarea
deimagen2).Losglbulosrojosenestareanosondiscosbicncava.Sinembargo,estareapuedesertilenlabsquedadepequeasinclusionescitoplasmticas,
fragmentoscelulares,lasclulasquecontienenbastonesdeAuerygrandesclulastumoralescirculantes(cuadro3).
Enelreaptima,glbulosrojossermsomenosuniformementeespaciadas,ylapalidezcentralestarapreciado.Enpacientesnormalesdeberaserraroveradoso
msclulasdeapoyo(imagen4).
LadistribucindeclulasanormalesSiunreadeotromodoptimodelfrotisdesangreperifricamuestraladistribucinanormaldelasclulasrojas,estopuedeser
debidoaunnmerodecondicionesoartefactosmdicos,talescomo:
formacinderodillosdebidoalosniveleselevadosdeprotenasdelplasmaEnesteajuste,losglbulosrojospuedetomarlaaparienciadeunapilademonedas,un
fenmenoconocidocomolaformacinderollos.Estoseveconmsfrecuenciaenelmielomamltiple(foto5),perotambinestpresenteenlospacientesconmayores
nivelesdefibringenooprotenastotalesporcualquiercausa(porejemplo,gammapatasmonoclonalesopoliclonales)[3].
coleccionesirregularesdeclulasrojasestopuedesignificarlapresenciadeaglutininasfras(cuadro6),comosevedespusdeciertasinfeccionesyenla
enfermedadporcrioaglutininas.(Ver"Caractersticasclnicasytratamientodelaanemiahemolticaautoinmune:Crioaglutininas".)
LascoleccionesdematerialamorfoocristalinoEstopuedesignificarlapresenciadeprecipitadosdecrioglobulinas,comopuedeocurrirenpacientesconinfeccinpor
hepatitisC[4].Estopuededarlugararecuentosdeleucocitostanaltocomo50.000/microlitroyladuplicacindelnmerodeplaquetas,ambosdeloscualesse
atribuyenadiferentestamaosdepartculascryoglobulinprecipitados,quepuedensercontadoscomolosglbulosblancosy/oplaquetasencontadoresdeclulas
automatizadas.(Vase"Aproximacinalpacientecontrombocitosis",enlaseccin'crioglobulinemiamixta'.)
PresenciadereasgrandesyclarasLapresenciadegrandesreasclarassobreunfrotisdeotromodobienpreparada,juntoconhuecoscircularesentrelasclulas
rojas,laformacinderollos,ylosagregadosdeclulasrojassehaatribuidoalapresenciadeuntensioactivoodecirculacindeaceitematerialesconbase.Unejemplo
seralapresenciadeaceitedericinopolioxietilado(Cremophor),unagentetensioactivonoinicoutilizadoparalasolubilizacindeagentestaleshidrfoboscomoagentes
anestsicos,sedantes,inmunosupresores,sensibilizadores,antifngicos,yantineoplsicos(porejemplo,paclitaxel)[5].Otraserapresenciadematerial
quimioembolizacinquecontieneunaceiteviscosojuntoconunasuspensindemicropartculas[6].
LapresenciadegotasdelpidosquerodeanlasclulasrojasPequeasgotasdelpidosquecubreyrodealaperiferiadelasclulasrojas,juntoconlipmicas
(lechosa)enplasma(foto7),puedeverseenpacientesconhipertrigliceridemia[7].
ERITROCITOSLoseritrocitossonlasclulasmsnumerosasencontradasenelfrotisdesangreperifrica.Elexamenmorfolgicodebeincluirlaevaluacindetamao,
formaycolor(palidez),ylapresenciadeinclusiones.
Tamaolosglbulosrojosnormalesseaproximanaltamaodelncleodelinfocitos,conundimetrode7a8micrasyunvolumencorpuscularmedio(VCM)de
aproximadamente90femtolitros(imagen4).ContadoresautomatizadoCoulterconfirmaneltamaoreal,proporcionandounvalornumricoenlaformadelaMCV.Sinembargo,
laMCVpuedeserengaosoenpresenciadeunapoblacindedimrficomicroctica(pequeo)yclulasmacroctica(grandes),yaqueelmediopuedesernormal.Unaltoancho
http://www.uptodate.com/contents/evaluationoftheperipheralbloodsmear?source=search_result&search=reaccion+leucemoide&selectedTitle=7%7E46
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dedistribucindeglbulosrojos(RDW)essugerentedeunapoblacintandivergentesdelasclulasrojasdediferentestamaos(esdecir,lapresenciadeanisocitosis),pero

SciHub

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nopermitelaapreciacindirectadeloscomponentesqueexplicanlavariacineneltamao.(Ver"Microcitosis/microcticalaanemia",seccin"RDW(variabilidaddeltamao)"
y"Automatedinstrumentacindehematologa",seccin"Lasangrerojahistogramavolumencelular"y"Automatedinstrumentacindehematologa",seccin"Redamplituddela
distribucindeclulas'.)
FormaLosglbulosrojosnormalmenteaparecenmsomenosredondaytieneuncontornoliso.Permutacionesenformadeglbulosrojos(poiquilocitosis)tienen
diferentesconsecuenciasdependiendodelasformasespecficasobservadas.Losejemplosdelasanormalidadesdelaformaquesugierenunimportanteprocesopatolgico
incluyenlossiguientes:
clulasgrandesdeformaoval(macroovalocytes,(cuadro8))sugierenunprocesomegaloblstica(porejemplo,deficienciadevitaminaB12ocidoflico).Unalto
porcentajedeclulasovaladasoelpticas(ovalocytes,eliptocitos)escaractersticodeunaseriedeanomalasdelasclulasrojashereditarios(cuadro9).(Ver
"EliptocitosisHereditario:Lascaractersticasclnicas,diagnsticoytratamiento",apartadodelos"sndromesclnicos'.)
eritrocitosfragmentados(esquistocitos,lasclulasconformadecasco,piezasdeglbulosrojos)apuntanaladestruccindentrodelosespaciosvascularescomopodra
ocurrirenlaprpuratrombocitopnicatrombtica,coagulacinintravasculardiseminada(cuadro10yfigura11),ounaprtesisdevlvulacardacadefectuosa(imagen12
).(Ver"anemiahemolticanoinmuneextrnsecadebidoalosdaosmecnicos:hemlisisFragmentacinehiperesplenismo".)
glbulosrojosdesgarroenformadegotaseencuentrancomnmenteenpacientesconhematopoyesisextramedular(porejemplo,lamielofibrosisprimaria)(foto13),as
comoenlostrastornostalasmicos.
ColorAproximadamenteunterciodelaclularojadebequedarclaro,enformadepalidezcentral(imagen4).Unadisminucindeestaproporcinindicahipercromia
(aumentodelaconcentracindehemoglobina).Laprdidacompletadelapalidezcentralescaractersticodeesferocitosstassonlasclulasdensasyoscurasquese
observanenlaesferocitosishereditariayanemiahemolticaautoinmune(foto14).Hipocrmicaclulasrojas,quesonamenudotambinmicroctica,seveencondicionestales
comolatalasemia,deficienciadehierroylaanemiasideroblstica,ytienenslounbordedelgadodelahemoglobinadecolorrosa(imagen15).Untinteazuladosugiere
cantidadesexcesivasdeARN,comoseveraenelreticulocitos(imagen16)
LosglbulosblancosUnfrotisdesangreperifricanormaldebecontenerunespectrodeleucocitosmaduroscomoloslinfocitos,neutrfilosymonocitos.
Loslinfocitoslinfocitospequeoscomprendenaproximadamente30a40porcientodelosglbulosblancoscirculantes.Seidentificanporagrupadacromatinanuclearyun
escasobordedecitoplasmaazulprofundo(foto17).
Ellinfocitogranulargrande(LGL)esunsubconjuntolinfoidemorfolgicamentedistintaquecomprendede10a15porcientodelasclulasmononuclearesdesangreperifrica
normales.Estasclulassonaproximadamentedosveceseltamaodelosglbulosrojos,conabundantecitoplasma,unarondadencleooval,yunpequeonmerode
grnuloscitoplsmicosazurfilos(imagen18).(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,patolgicascaractersticasydiagnsticodelaleucemiadeclulasTgrandedelinfocitos
granulares",enlaseccin'Morfologa').
Loslinfocitosatpicosconuncitoplasmamsgenerosaymaleable,amenudoconsangrarodeandolasclulasrojas,sepuedenverdespusdeinfeccionesviralescomo
lamononucleosisinfecciosa(foto19).(Vase"Aproximacinalnioconlinfocitosisolinfocitopenia",enlaseccin"Lamononucleosisinfecciosa').
Lalinfocitosis,acompaadoporloslinfocitosdeaspectomaduroconescasocitoplasma,cromatinacondensadayncleoscleftedsevencomnmentesiguientes
Bordetellapertussisinfeccin[8,9].(Vase"Aproximacinalnioconlinfocitosisolinfocitopenia",enlaseccin"Latosferina').
SeriedeneutrfilosLaseriedeneutrfilosmaduradeunamaneraordenada(figura2),apartirdemieloblastos(foto20)parapromieloctica(imagen21)paramyelocyte(
foto22)parametamielocito(foto23)alabandaforma(foto24)paramadurarneutrfilos(foto25).Slolosdosltimosdeestasetapas,laformadebandaylosneutrfilos
maduros,normalmenteestnpresentesenelfrotisdesangreperifrica.
Unaumentodelnmeroabsolutodeneutrfilosformasenbandasellamaun"desplazamientoalaizquierda"o"bandemia",yseasociamsconlainfeccin.Estetemasetrata
porseparado.(Vase"Aproximacinalpacienteconneutrofilia",enlaseccin"DesplazamientoalaizquierdaeneldiferencialWBC').
Metamielocitos,mielocitosyraravez,puedenservistosduranteelembarazo,infecciones,reaccionesleucemoides,ylarecuperacindelamielosupresin.Formasmenos
maduroqueelmielocito(porejemplo,promielocitos,mieloblastos)soncasiexclusivamentepresentesenlasangreperifricaenlasneoplasiashematolgicas.Lapresencia
combinadadeformastempranasdeneutrfilos,glbulosrojosnucleadosyglbulosrojosenformadegotadelgrimasellamauncuadrodelasangre"leucoeritroblstico",y
sugierelapresenciadeinvasindelamdulaseay/ofibrosis.(Ver'frotisleucoeritroblstica'acontinuacin).
LapresenciadeunmayorporcientodemielocitosdemetamielocitoseneldiferencialdeWBC("hiatoleucmica")esfuertementesospechosodediagnsticodelaleucemia
mieloidecrnica.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasydiagnsticodelaleucemiamieloidecrnica".)
LobulacinLosneutrfilosdeberatenerunncleodetresacuatrolbulosyunadearenacolorrosa,citoplasmagranular.
Msdecincolbulosdefinehipersegmentacinysugiereunprocesopormegaloblstica(foto26)o,enrarasocasiones,laanemiapordeficienciadehierro[10].Como
uvas(botrioide)lobulacionesmltiplestambinpuedenservistosenpacientesquesufrendeungolpedecalor[11].(Vase"Aproximacinalpacienteadultoconanemia",
enlaseccin'neutrfiloshipersegmentacin').
EnlaanomalaPelgerHuet,quepuedeocurrircomountrastornohereditarioopuedeseradquiridaenpacientesconsndromesmielodisplsicos(conocidacomopseudo
PelgerHuet),nosereducelobulacindeneutrfilosmaduros.Estasclulastienentpicamenteunncleobilobuladoconectadasporunhilodelgado,dandounaapariencia
de"anteojos",amenudoacompaadoporunadisminucinoausenciadegranulacin(foto27).(Ver"Lasmanifestacionesclnicasydiagnsticodelossndromes
mielodisplsicos",enlaseccin'Losglbulosblancos'.)
Granulacinazuloscuro,grnulosgruesos("granulacionestxicas")sonhallazgosnoespecficoscaractersticosdelasenfermedadessistmicastxicas(cuadro28).
Representangrnulosazurfilosconpropiedadesdetincinanormales.(Vase"Aproximacinalpacienteconneutrofilia",enlaseccin"Ladeteccindelainfeccinola
inflamacin".)
DohlecuerposcuerposdeDhlesonlaluzdecolorazul,enlugarperifrico,ysonmsfrecuentesenlosneutrfilosdepacientesconlainfeccin(cuadro28yelcuadro
29).Cuandoseacompaadeotroscambiosenlosneutrfilos(porejemplo,desviacinalaizquierda,granulacintxica,vacuolascitoplasmticas),estehallazgoesmuy
sensiblealapresenciadeenfermedadinfecciosaoinflamatoria.(Vase"Aproximacinalpacienteconneutrofilia",enlaseccin"Ladeteccindelainfeccinolainflamacin".)
Sinembargo,loscuerposdeDhleTambinsehandescritoenpacientesconquemaduras,mielodisplasia,yenelembarazo.Ellosrepresentanreasderetculoendoplasmtico
rugosoconlosribosomasunidos,dndolessucolorazul.inclusionesdeaspectosimilares,juntoconlasplaquetasgigantes,seobservanenpacientesconlaanomaladeMay
Hegglin.
Loseosinfiloseosinfilos,normalmentepresentesenpequeascantidades(menosde5porcientodelosglbulosblancos),sonreconocidosporsusgrnulosdecolor
naranjayunncleobilobuladocaracterstica(imagen30).Elaumentodelnmerodeeosinfilospuedenserunindiciodeunestadoalrgicosubyacente,infeccinparasitaria,o
deotrascondiciones.(Vase"Aproximacinalpacienteconeosinofiliainexplicada".)
Losbasfilosbasfilos,elmenoscomndelosglbulosblancoscirculantes,comprendenmenosdel1porcientodelrecuentototaldeglbulosblancos,ysereconocenpor
susprominentesgrnulosdecolornegroazuladooscuro(imagen31).
leucocitosisbasfilaesunacondicinextremadamenteraras,ymsamenudoseasociaconvariantesdeclulasbasfilosomastocitosdeleucemiaagudaocrnica.Las
causasmscomunesdelabasofiliaincluyentrastornosmieloproliferativos,hipersensibilidadoreaccionesinflamatorias,hipotiroidismo(mixedema)yciertasinfecciones.
LosmonocitosLosmonocitossonlasclulasnormalesmsgrandesencontradasenlasangreperifrica.Tienenuncitoplasmaazulgrisceo,amenudollenadevacuolas,y
unncleoplegadodistintivo(foto17).
LapresenciadegrnulosanormalesogigantesAunquemuchosdelosquecirculanlasclulasblancasdelasangre(porejemplo,neutrfilos,eosinfilos,basfilos,
monocitos,linfocitosgranularesgrandes)normalmentecontienengrnulosdediferentestamaos,grnulosgigantesoanormalespuedenestarpresentesenclulasdesangre
perifricaenvariosestadosdelaenfermedad[12]:
inclusionescitoplasmticasgrnulosazurfilos(AlderReilly)sehandescritoenlosneutrfilos,linfocitosymonocitosenlasmucopolisacaridosis(foto32),perotambin
sehanvistoenlasmutacionesdemieloperoxidasa,ymielodisplasia[1316].
grnuloscitoplasmticosgigantesdentrodelosneutrfilos,especialmenteenunnioconinfeccionespigenasrecurrentes,puedenindicarlapresenciadelsndromede

ChediakHigashi(foto33).(Ver"trastornosprimariosdelafuncinfagocitaria:Unavisingeneral",enlaseccin"sndromedeChediakHigashi').
PLAQUETASLasplaquetassonpequeasclulasanucleadasdecolorprpura.Normalmentehayalmenosunadelasplaquetassevisualizporcampodeinmersinen
aceite,ysieteplaquetasporcampode100depotenciamenosdeestenmerodebealertaralobservadoraunaposibletrombocitopenia.Comoejemplo,enunreadelfrotisde
sangreperifrica,dondelosglbulosrojosapenastoca,elnmerodeplaquetasporcampo100deenerga,cuandosemultiplicapor20000/microL,daunaestimacindela
recuentodeplaquetas.(Ver"lainstrumentacindehematologaautomatizada",enlaseccin'recuentodeplaquetasytamao'.)
Revisindelacitologaesparticularmenteimportantecuandoelrecuentodeplaquetasestdeprimidopseudotrombocitopeniapuedediagnosticarsemediantelabsquedade
grandescmulosdeplaquetasenfrotistomadosdemuestrasdesangreanticoaguladaconEDTA(imagen34),peronoenmuestrasanticoaguladosconheparinaocitrato.
Plaquetasgrandessugierenunarespuestaseaelevadasecundariaaunprocesodestructivotalcomolatrombocitopeniainmune.Cuandoseasociaconlafragmentacindelos
glbulosrojos,sedebesospecharprocesosmicroangiopathiccomolacoagulacinintravasculardiseminada(CID),prpuratrombocitopnicatrombtica(TTP),elsndrome
urmicohemoltico(SUH),omicroangiopatatrombticainducidaporfrmacos(DITMA)(foto10).(Ver"EstudiodelpacienteconsospechadeTTP,sndromeurmico
hemoltico,uotromicroangiopatatrombtica(TMA)".)
Paraunapacienteembarazadacontrombocitopeniaymicroangiopticacambios,estosdiagnsticos,ascomootrascondicionesasociadasalembarazodebenserposibles
causas.(Ver"Latrombocitopeniaenelembarazo".)
Lapresenciadeunaltorecuentodeplaquetas,lasplaquetasextremadamentegrandes,y/ofragmentosdemegacariocitosesanormalysugiereunaneoplasiamieloproliferativa
subyacente,comotrombocitemiaesencial(foto35)omielofibrosisprimaria.(Ver"manifestacionesclnicasydiagnsticodelamielofibrosisprimariaenlaseccinde
'plaquetasylasanormalidadesdeglbulosblancos'.)
Mientrasquelasplaquetasdeltamaodelasclulasrojasdelasangre(plaquetasgigantes"")puedenservistosenpacientesconaumentodelarenovacindelasplaquetaso
unaneoplasiamieloproliferativa,tambinpuedenverseenunavariedaddetrastornoscongnitosdelacoagulacin(cuadro36).(Ver"trastornoscongnitosyadquiridosdela
funcinplaquetaria",enlaseccinde'trastornosdelasplaquetasgigantes'.)
AnomalasdelasclulasREDVariasanomalasdelasclulasrojassoncomunesy/oimportantereconocer:
PermutacindetamaoMicrocitosiseneladultotieneundiagnsticodiferenciallimitadaqueincluyeladeficienciadehierro,talasemia,laanemiaporenfermedadcrnica,y
losanemiasideroblstica(ver"Aproximacinalpacienteadultoconanemia").Adems,enelmicrocitosisniopuedesercausadaporlaexposicincrnicaaplomo.(Vase
"Aproximacinalnioconanemia".)
Puedeserdifcildistinguirentreladeficienciadehierroyelrasgodetalasemiaenelfrotisdesangreperifricasolo.Elprimerosesugiereporlavariacinentamaoyforma
(reflejadaporunanchodedistribucindeglbulosrojosaumentado)y"clulas"lpizcaractersticosdeclulas,mientrasquelasclulasdetamaouniformeconelaumentodel
nmerodeclulasdianaylasclulasdelgrimasoncaractersticasderasgodetalasemia.(Ver"Causasydiagnsticodelaanemiapordeficienciadehierroeneladulto"y
"anemiaMicrocitosis/microctica".)
Macrocitosistieneundiferencialmsamplio.Losreticulocitossonmsgrandesquelosglbulosrojosnormalesytienenuntinteazulado(policromatofilia)(foto16).
Macroovalocytessonclulasgrandes,conformaovaladadecolorrojo,ysontpicosdelosprocesosmegaloblsticas,talescomoelcidoflicoydeficienciadecobalamina(
foto8).Macrocitosispuedeversetambinenestadosdeenfermedadhepticaylainsuficienciadelamdulaseaprimariacomolaanemiaaplsicaysndromes
mielodisplsicos.(Ver"Lamacrocitosis/anemiamacroctica".)
Depermutacinenformavariasclulasrojastrastornosestnasociadosconcambiosdistintivosenformadeglbulosrojosyelcontorno.
Lafragmentacindelosglbulosrojos(esdecir,conesquistocitosclulasencasco)esprobablementeelmsimportantedereconocer,yaquepuedeindicarunacondicin
queamenazalavidacomoelCID,sndromeurmicohemolticooTTP(cuadro10yelcuadro11).Loscambiosmorfolgicospuedensersutilesypasarporalto
fcilmenteenloscasoslevesotempranoenelcursodeestasenfermedades.Ensujetosnormalesesquistocitoscomprendergeneralmentemenosde0,5porcientodela
poblacindeglbulosrojos.(Ver"anemiahemolticanoinmuneextrnsecadebidoalosdaosmecnicos:hemlisisFragmentacinehiperesplenismo",laseccinsobre
"Evaluacindeesquistocitos').
"Biteclulas"soncausadosporlosfagocitosquesehanextradoprecipitadosrgidasdelahemoglobinadesnaturalizada(cuerposdeHeinz)(cuadro37)estasclulas
puedenserelprimerindiciodelapatognesisdeunaanemiahemolticadebidoalasensibilidadoxidante,talcomounadeficienciadedeshidrogenasadeglucosa6fosfato
(G6PD).
Lasclulasfalciformessonnicosensuformaestrellada(foto38).EnlospacientesconenfermedadSC,lasclulasfalciformessonsloparcialmente,templarel
aspectomorfolgicoylosqueresultamsfcil"canoacomo"o"pandepitalike"(foto39).
Lasclulasdianatienenun"ojodebuey"cadaadicionaldehemoglobinaensucentro.Soncaractersticosdelaenfermedadheptica(enfermedadhepticaobstructiva
particular),losestadospostesplenectoma,yhemoglobinopatastalescomolatalasemiayHbC,DHbyHbE(foto40).
glbulosrojosespiculadatienenuncontornoirregular.Aquellosconproyeccionesdetamaosimilar,espaciadosregularmentesonllamadosequinocitos,clulasespinosas,
oclulascrenada,ysonmsfrecuentesenlauremia,ocomounartefactodelapreparacin(foto41).Aquellosconproyeccionesdetamaosirregularesyespaciados
sonllamadosacantocitosoespolnclulas,ysonmsfrecuentesenlaenfermedadheptica(foto42).(Ver"Lascausasdeclulasespiculados(equinocitosy
acantocitos)yclulasdiana",enlaseccin'equinocitosyacantocitos').
glbulosrojosdesgarroenformadegotaseencuentrancomnmenteenpacientesconhematopoyesisextramedular(porejemplo,mielofibrosisprimaria,(foto13),as
comoenlostrastornostalasmicos).
InclusionesdeglbulosrojosyotroscambiosElcirculantedeglbulosrojosmadurosnocontieneinclusionesquesepuedenverenlarutina(WrightoGiemsa)tincin.
Losreticulocitosreticulocitos,elmenordelosglbulosrojoscirculantescontienenpolirribosomasquenosepuedenverenlatincinderutina,peroquedanelcitoplasma
untinteazul(foto16).Unaredreticularsepuedeverenlosreticulocitossloenlapresenciadecolorantessupravitales,comonuevoazuldemetileno(imagen43).En
sujetosnormales,reticulocitoscomprendendeaproximadamente1porcientodelapoblacindeglbulosrojos.Unaumentodelporcentajedereticulocitosseveenrespuestaa
lahemorragiaohemlisis(imagen44)odespusdelusodehematnicostalescomohierro,vitaminaB12,ocidoflicoparaelestadodedeficienciaapropiado.Los
reticulocitossereducenenpresenciadeunamdulaseasuprimidaodeotraformaanormal,talcomoenlaanemiaaplsica,aplasiapuradeglbulosrojos,odespusdela
quimioterapiasistmica.
Glbulosrojosnucleadosglbulosrojosnucleados(normoblastos)normalmentenosevenenlasangreperifrica.Cuandoestpresente,porlogeneralindicanla
presenciadegradosgravesdehemlisis(Foto38yFoto45),profundaestrsohipoxemia[17],ounacondicinmielotsica,comomielofibrosis(foto46).(Vase
"Aproximacinalpacienteadultoconanemia",enlaseccin'circulanteglbulosrojosnucleados').
Lapresenciadenormoblastosbinucleadasenelfrotisenunpacienteconanemiahemolticacongnitasugiereeldiagnsticodelaanemiadiseritropoyticacongnita.(Ver"La
anemiaenniosdebidoaladisminucindelaproduccindeglbulosrojos",enlaseccinde'anemiadiseritropoyticacongnita').
CuerposdeHowellJollycuerposdeHowellJollysonrestosnuclearesdentrodelosglbulosrojosqueseeliminannormalmenteporelbazo.Sonporlogeneralsolo,
redondo,decolorprpuraoscurocolorrojoyperifricodeubicacin.LapresenciadecuerposdeHowellJollyindicaconmayorfrecuencia,yasealaausenciadelbazo(por
ejemplo,laextirpacinquirrgica)(foto47)[18]ohipofuncinesplnica(porejemplo,enfermedaddeclulasfalciformes)(foto38).(Vase"Aproximacinalpacienteadulto
conesplenomegaliayotrostrastornosdelbazo",enlaseccin'hipoesplenismoyasplenia').
CuerposdeHeinzcuerposdeHeinz,quesonagregadosdelahemoglobinadesnaturalizada,noestnnormalmentepresentesenlasclulasrojas.Siestpresente,que
nosepuedenverenlatincinderutina,peroseconviertenenusosiguienteobviodeuncolorantesupravitaltalcomovioletacristal(imagen37).Seencuentranms
comnmenteenlaglucosa6fosfatodeshidrogenasasujetoscondeficiencia,traslaexposicinacompuestosoxidantes,enlastalasemias,yenciertasvariantesde
hemoglobinainestable.(Ver"Laanemiahemolticadebidoalasdrogasytoxinas",enlaseccin'hemlisisoxidativoinducidopormedicamentos".)
Punteadobasfilobasfilopunteadoserefierealapresenciadegrnulosazulesdevariostamaosdispersasportodoelcitoplasmadelaclularoja,querepresentan
precipitadosribosomales.Selesveconmsfrecuenciaenelenvenenamientotalasemias,abusodealcohol,plomoymetalespesados,ylararacondicinhereditariapirimidina
deficienciade5'nucleotidasa(foto48)[19].
CuerposdePappenheimercuerposdePappenheimersongrnulosdecolorazuloscuroquecontienenhierroqueseencuentranenlosglbulosrojosenpacientescon

anemiasideroblstica.Losglbulosrojossongeneralmentehipocrmica,conpunteadobasfiloquetiepositivoparaelhierro(foto49).Losglbulosrojoscontienencuerpos
Pappenheimersellamansiderocitosencontrasteconlosglbulosrojosnucleadoscontienenhierro,quesedenominansideroblastos.(Ver"Aspectosclnicos,diagnsticoy
tratamientodelasanemiassideroblstica".)
Parsitosglbulosrojosparsitosdeglbulosrojoscomolababesiosis(foto50)ylamalaria(cuadro51ylafigura3)amenudosedetectannicamentelostcnicos
dehematologabienentrenadosolosmdicosqueestnbuscandoespecficamenteparalasinclusionesdeRBCenunpacienteconhemolticainexplicableanemia.(Ver
"anemiahemolticanoinmuneextrnsecadebidoaunaenfermedadsistmica".)
CristalesdehemoglobinacristalesdehemoglobinasevendevezencuandoenlaenfermedaddelahemoglobinaCoenfermedaddelahemoglobinaSC,especialmente
silamuestradesangresehaconvertidoenunaligeradeshidratacinantesderealizarelfrotisdesangreperifrica.Loscristalessonamenudohexagonaloformaromboidal(
foto52).(Ver"Introduccinalasmutacionesdehemoglobina",enlaseccin"LahemoglobinaC').
Fantasmasdeglbulosrojosfantasmasdeglbulosrojos,quesonlasmembranasdelosglbulosrojosquecarecendehemoglobina,senuncasevennormalmenteen
lasangreperifrica.Sonclulasrojasquesehansometidoalisisintravascular,conlafugadesucontenidodehemoglobinaenelplasma(imagen53).Fantasmasdeglbulos
rojospuedenservistosenciertasinfeccionesbacterianasfulminanteselorganismomscomnasociadoconestehallazgoesClostridiumperfringens.(Ver"anemiahemoltica
noinmuneextrnsecadebidoaunaenfermedadsistmica",enlaseccinde'Clostridiumperfringens').
AnillosdeCabotanillosdeCabotsoninclusionesdeglbulosrojosqueaparecen,buclesfilamentososdecolorprpuracomofinaso"figuradeocho"formas[20].Su
origenexactonoseconocebien,aunquepodranserrestosdehusomittico[21,22].Hansidodescritasenunaseriedeajustes,comolaanemiamegaloblstica,anemia
grave,envenenamientoporplomo,ylaleucemia.
RESULTADOSpreocupanteCiertasanomalasnuncadebenencontrarseenelfrotisdesangreperifricanormalysiempresignificanunprocesopatolgico:
ExplosionesoclulastumoralesEsnormalparaidentificarunaseriedeprincipiosdelosglbulosblancosenelembarazooduranteunareaccinleucemoide.Sinembargo,
esnonormalverformashornos(porejemplo,linfoblastos,mieloblastos)enelfrotisdesangreperifrica.Laevaluacinadicionaldeestetipodepacientes(porejemplo,la
revisindelfrotisdesangreperifrica,laconsultahematolgica,examendelamdulasea)sejustifica.
Lapresenciademieloblastos,quesonclulasinmadurasconncleosgrandes,nucleolos,yunescasocitoplasmabordedecolorazuloscuro,sugiereuntrastornohematolgico
malignosubyacente(cuadro20).Otrasclulascirculantesquesugierenlapresenciadelinfomaoleucemiaincluyenlossiguientes:
LasclulasconbastonesdeAuer(unconglomeradodevarilladegrnulosenelcitoplasma)dentrodeunaceldadelaexplosinsonpatognomnicosdelaleucemia
mieloideaguda(foto54).(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,patolgicascaractersticasydiagnsticodeleucemiamieloideaguda",enlaseccin"diagnstico".)
Laspequeasclulaslinfoidesconncleosescindidos(pequeasclulasBtroceados,centrocitos)puedenservistosenlacirculacinenpacientesconlinfomafolicular(
foto55).(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,patolgicascaractersticas,eldiagnsticoyelpronsticodellinfomafolicular".)
Lasclulaslinfoidesconproyeccionesvellosasbipolares(cuadro56)sepuedenobservarenlospacientesconlinfomadelazonamarginalesplnica.(Ver"Las
manifestacionesclnicas,patolgicascaractersticasydiagnsticodelinfomaesplnicodelazonamarginal".)
Lasclulaslinfoidescondesigualoelcitoplasma"peludo"(foto57)puedenservistosenlaleucemiadeclulaspeludas.(Ver"Caractersticasclnicasydiagnsticodela
leucemiadeclulaspeludas".)
Lasclulaslinfoidesconncleoshyperlobulated(hojadeltrboloclulasdeflores)(cuadro58yelcuadro3)sepuedenobservarenlospacientesconclulasTdeladulto
leucemia/linfoma.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas,patolgicascaractersticasydiagnsticodelaleucemiadeclulasTdeadultoslinfoma".)
clulaslinfoidesatpicasconncleos"cerebriformes"(clulasdeSzary)sepuedenverenlacirculacindepacientesconlinfomacutneodeclulasT(foto59).(Ver
"Lasmanifestacionesclnicas,patolgicascaractersticasydiagnsticodelamicosisfungoide",enlaseccin'Patologa').
LeucoeritroblsticafrotisLapresenciacombinadadelosglbulosrojosenformadegotadelgrima(cuadro13),glbulosrojosnucleadoscirculantes,ylasclulasblancas
tempranas(cuadro46)sugierenunprocesomielotsicaenlamdulasea.Estederramamientodeformasinmaduras(reaccinleucoeritroblstica)sueleserresultadode
fibrosisdelamdulay/oinvasin,queesyaseaidioptica(porejemplo,mielofibrosisprimaria)oreactivaacondicionestalescomoelcncermetastsicoalamdulasea.
Inclusionesdentrodeneutrfilosymonocitos
OrganismosEnocasiones,yespecialmenteenlospacientesconsepsisabrumadora,neutrfilosomonocitoscirculantespuedenserencontradosparacontenerel
organismoinvasor,quepuedeserbacteriana[23a27],talescomoehrlichiosisoanaplasmosis(imagen60),oporhongos,talescomolahistoplasmosis(foto61)[28,29].
(Ver"ehrlichiosisyanaplasmosishumana",enlaseccinde"examenBuffycoat").
Cuandolaparasitemiaesmasiva,losorganismos(porejemplo,lostripanosomas,microfilarias)puedentambinencontrarseenelfrotisdesangreperifricaexteriordelas
clulas(Foto62yFoto63)[26,30].(Ver"Diagnstico,tratamientoyprevencindelafilariasislinftica",enlaseccin'Losfrotisdesangre'y"manifestacionesclnicas,
diagnsticoytratamientodelatripanosomiasisafricana",enlaseccin'Unfrotisdesangre'.)
Sinembargo,lasensibilidaddelfrotisdesangreperifricaparadetectarestetipodeorganismosesbaja.Enunestudio,ladeteccindelacandidemiamedianteexamende
frotisdesangreperifricarequiereunaconcentracindelevadurade1a5x105CFU/mlosuperiorestegradodefungemiaesinusual[31].Lasensibilidaddelaopinin
defrotisparaladeteccindelevaduraseaumentengranmedidacuandoelmicroscopistafuedirigidaespecficamenteparabuscarlapresenciadelalevadura.
Inclusionespigmentadasinclusionespigmentadas,compuestasdehemoglobinanodigeridosporlosorganismosdelplasmodio(hemozoin,pigmentodelamalaria),se
puedenencontrarenlacirculacindeneutrfilosymonocitosenpacientescongradosgravesdemalaria(porejemplo,anemiagrave,malariacerebral)(foto64)[32].(Ver"El
diagnsticodelamalaria",seccinsobrelainterpretacindefrotisdesangre'.)
ElmaterialnuclearLosneutrfilosquehaningeridoelmaterialnuclearpuedeseravecesseencuentraenlasangreperifricadepacientesconlupuseritematoso
sistmico(LESla"clulaLE")(foto65).EstasclulastambinsepuedenverenlaocasinenlamdulaseaoenlosfluidoscorporalesdepacientesconLES[33].(Ver
"Diagnsticoydiagnsticodiferencialdellupuseritematososistmicoenlosadultos",apartadodelos"criteriosdelaACR1997').
InclusionesdeHowellJollycomosepuedeverenlosneutrfilosenunaseriedeajustes,comolainfeccinviralyelusodeagentesinmunosupresoresoquimioterapia[34,35].
(Ver'cuerposdeHowellJolly'msarriba).
Esquistocitosesquistocitos(ver'Lapermutacinenformade"arriba)sonsugestivosdehemlisismicroangioptica,quepuedesercausadaporunacondicinqueamenaza
lavida,talescomolaprpuratrombocitopnicatrombtica(TTP)uotromicroangiopatatrombticaograveenfermedadsistmicacomolasepsisconintravasculardiseminadala
coagulacin(DIC).(Ver"EstudiodelpacienteconsospechadeTTP,sndromeurmicohemoltico,uotromicroangiopatatrombtica(TMA)".)
LasclulasdelamanchaTraselexamendelfrotisdesangreperifricaenpacientesconleucemialinfocticacrnica(LLC),queaparecenmaduroslinfocitospequeos
puedendarcuentade50a100porcientodelosleucocitos.Tambinsepuedeverlinfocitosqueunaspectoapisonadoopresentamanchasenelprocesodesuesparcimientoen
elportaobjetosdevidrio.Talesclulas"mancha",loquereflejalafragilidadovulnerabilidadaladistorsindelasclulasLLCBenlamanipulacinmecnica,seconsideran
caractersticosdelaLLC(foto66).(Ver"Lapresentacinclnica,caractersticaspatolgicas,diagnsticoydiagnsticodiferencialdelaleucemialinfocticacrnica",enla
seccin'Morfologa').
RESUMENYRECOMENDACIONES
ImportanciadelfrotisdesangreperifricaElexamendelfrotisdesangreperifricaproporcionaunaventanaenelestadofuncionaldelamdulasea.Esparticularmente
importanteenlaevaluacindelosestadosconcitopenia(porejemplo,anemia,leucopenia,trombocitopenia).Enalgunoscasos,elfrotisdesangreperifricaporssolaes
suficienteparaestablecerundiagnsticofiable[17].
CmobuscarenelfrotisdesangreperifricaElfrotisdesangreperifricadeberefectuarseutilizandounportaobjetoslimpiolibredeaceiteylaparteptimadela
diapositivadebeservista(figura1).Distribucinirregulardeglbulosrojossedebeevaluar,siestpresente.(Ver"enfoqueinicial"msarriba).
LoquedebebuscarElfrotisdesangreperifricaesindispensableparalaevaluacindelnmero,tamaoyformadelosglbulosrojos,glbulosblancosyplaquetas.Las
caractersticasadicionalesparaevaluarincluyen:
Losglbulosrojosdecolor,bordesirregulares,presenciadencleos,inclusionesoparsitos.(Ver'Glbulosrojos'porencimaypor"anomalasdelasclulasrojas'ms

arriba).
LosglbulosblancosPresenciadeformastempranas,lobulacinanormalocontornonuclear,granulacinanormaloausente,presenciadeparsitosuotrasinclusiones.
(Ver'Glbulosblancos'arribay'hallazgospreocupantes'msarriba).
LasplaquetasAumentoodisminucindelnmerodeplaquetasytamao,ausenciadegrnulos,lapresenciadelaagregacinplaquetaria,fragmentosdemegacariocitos.
(Ver''Lasplaquetasanteriormente).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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