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DAVID

COOPER

PSIQUIATRIA
Y
ANTIPSIQUIATRIA

Ttulo del original ingls


PSYCHIATRY AND ANTI-PSYCHIATRY
Publicado por
TAVISTOCK PUBLICATIONS LTD.
Londres
Traduccin de
JORGE PIATIGORSKY
Impreso en la Argentina Printed in Argentina
Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723

DERECHOS RESERVADOS

locus hypocampus
Res, 3849 Buenos Aires
IMPRESO EN LA ARGENTINA

INDICE

PREFACIO
INTRODUCCIN

7
'3

I. Violencia y psiquiatra

27

II. Familias y esquizofrenia

48

III. Estudio de una familia

60

IV. El paciente, su familia y el pabelln de internacin

84

V. Villa 2 1 : un experimento en antipsiquiatra

94

VI. Adems

118

APNDICE: La cuestin de los resultados

126

BIBLIOGRAFA

141

PREFACIO
Para todos los que trabajan en el campo de la psiquiatra y se
niegan a permitir que su conciencia crtica de lo que los rodea
sea entumecida o absorbida por los procesos institucionalizantes
del entrenamiento formal y del adoctrinamiento cotidiano en
el hospital de prctica o en el hospital psiquitrico, surge un
cierto nmero de interrogantes perturbadores. En este campo
en particular, en medio de personas que estn en situaciones e x
tremas, uno experimenta la "sensacin de duda" del zen: por
qu estoy aqu, quin me ha trado o por qu he venido yo
mismo ( y cul es la diferencia entre estas dos preguntas), quin
me paga para qu, qu debo hacer, por qu hacer algo, por
qu no hacer nada, qu es algo y qu es nada, qu son la vida
y la muerte, la salud y la locura.
A quien sobrevive a la institucionalizacin, ninguna de las
ms o menos volubles respuestas acostumbradas a estos interro
gantes le parece adecuada. El cuestionamiento abarca por igual
las bases tericas del propio trabajo como tales y las precisas
operaciones cotidianas: gestos, actos, afirmaciones referentes a
otras personas reales. U n cuestionamiento ms profundo nos
ha llevado a algunos de nosotros a proponer concepciones y pro
cedimientos que parecen la anttesis total de los convencionales.

DAVID COOPER

y que en efecto pueden considerarse como una antipsiquiatra


en germen.
Me parece que el modo ms eficaz de examinar las posibili
dades de una disciplina antittica semejante consiste en inves
tigar en la principal rea-problema de la disciplina cuestionada.
En el caso de la psiquiatra, esta rea-problema es lo que se de
fine como esquizofrenia.
En este libro he intentado examinar cuidadosamente a la per
sona que ha sido rotulada de esquizofrnica, considerndola en
su contexto humano real, e indagar asimismo cmo llega a asig
nrsele ese rtulo, quin realiza la asignacin, y qu significa
sta para el rotulador y para el rotulado.
Este es un estudio sobre un modo de invalidacin social, pero
toma este trmino en un sentido doble. En primer lugar, se hace
que una persona se ajuste progresivamente a la identidad pasiva,
inerte, de invlido o paciente, aunque parte de esta identidad
implica una ilusin de actividad: por ejemplo, en departamen
tos ocupacionales de la institucin hospitalaria, en el campo de
deportes, y en otras situaciones similares. Anterior, simult
nea y dialcticamente vinculado con la invalidacin en este sen
tido, est, en segundo trmino, el proceso por el cual casi todo
acto, afirmacin y experiencia de la persona rotulada es siste
mticamente considerado invlido de acuerdo con ciertas reglas
de juego establecidas por su familia, y posteriormente por otras
personas, en sus esfuerzos por producir el vitalmente necesitado
paciente-invlido. Ms adelante examinaremos esas "necesidades
vitales".
La psiquiatra del ltimo siglo, segn la opinin de un cre
ciente nmero de psiquiatras contemporneos, est excesiva
mente al servicio de las necesidades alienadas de la sociedad.
Al hacerlo, est continuamente en peligro de cometer un acto
bien intencionado de traicin a aquellos miembros de la sociedad
que han sido arrojados a la situacin psiquitrica como pacien
tes. Muchas personas concurren en la actualidad espontnea
mente al consultorio mdico en busca de asistencia psiquitrica.
En la mayora de los casos, tales personas desean obtener en
trminos m u y prcticos u n conjunto de tcnicas que les per
mitan la mejor y ms ajustada satisfaccin de las expectativas
sociales masificadas. Por lo general se los ayuda a lograr esta

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

meta. Unos pocos extraviados concurren al consultorio psiquitrico en busca de algo que llegue a constituir una gua espiritual.
A estos por lo general se los desilusiona m u y rpidamente.
N o obstante, la mayor parte de las personas acerca de las
cuales escribir en este libro fueron precipitadas a la situacin
psiquitrica por terceros, casi siempre por su familia. El hecho
de que la mayora de ellas tenga en la actualidad un status
legal de pacientes informales y no internados slo constituye
una nota incidental irnica. En general son jvenes, han padecido una o dos internaciones en el hospital psiquitrico, y se
les ha asignado el rtulo m u y especfico de "esquizofrnico".
Son personas rotuladas de esta manera las que ocupan las dos
terceras partes de las camas en la mayora de los hospitales psiquitricos ingleses, y debemos recordar que casi la mitad del t o tal de camas de todos los hospitales del Reino Unido pertenecen
a instituciones para el tratamiento de perturbaciones mentales.
Cerca del 1 por ciento de la poblacin en algn momento de
su vida fue hospitalizada con lo que se denomina "postracin
esquizofrnica" y el clebre psiquiatra suizo E. Bleuler afirm
en una oportunidad que por cada esquizofrnico hospitalizado
hay diez en la comunidad. Pero si consideramos las cifras estadsticas de este modo, estamos ya prejuzgando que la esquizofrenia constituye algn tipo de entidad real que algunas personas
"tienen". Y con esto comenzaramos a equivocarnos.
En nuestra sociedad hay muchas tcnicas que permiten primero sealar a ciertas minoras y luego tratarlas mediante un
conjunto de operaciones de gravedad creciente, que van desde
la insinuacin de menosprecio, la exclusin de clubes, escuelas o
tareas, y otras medidas similares, hasta la invalidacin total como
personas, el asesinato y el exterminio en masa. N o obstante, la
conciencia pblica exige que se emplee alguna excusa para tales
acciones, y esta excusa es proporcionada por la aplicacin previa
de tcnicas de invalidacin que apuntan a preparar una cantidad
de vctimas para los procedimientos eliminativos en s.
Ninguna tcnica de invalidacin puede parecer ms respetable, e incluso ms sacrosanta, que la que tiene la bendicin de
la ciencia mdica. Si bien la medicina siempre fue algo estrecha y estuvo dominada por sentimientos de superioridad, es tradicionalmente liberal y humanitaria. Tiene altos ideales y el

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juramento hipocrtico. La psiquiatra, aunque algunos de los


profesionales que la practican han comenzado a reflexionar sobre el hecho, forma parte de la medicina. N o obstante en estas
pginas tendremos ocasin de cuestionar la correccin de los enfoques y modos de actuar mdicos y seudomdicos en el campo
de la conducta humana que concierne a la psiquiatra. En efecto,
consideraremos el punto de vista segn el cual la psiquiatra, en
un rea principal de su campo de accin total, coopera en la
invalidacin sistemtica de una vasta categora de personas.
En primer lugar, propongo una orientacin con respecto al
problema de la esquizofrenia que difiere significativamente del
enfoque clnico convencional, pero est relacionada con algunos
de los estudios sobre la familia realizados en Estados Unidos de
Amrica (que resumo en el captulo I I ) , y ms especficamente
con los estudios fenomenolgicos sobre el mismo tema, llevados
a cabo por R. D . Laing y A. Esterson en el Reino Unido.
El captulo III intenta hacer paradigmticamente inteligible
la historia clnica de un joven al que se le diagnostic esquizofrenia; procuro llegar a esa comprensin en trminos de la naturaleza de su mundo familiar y de los acontecimientos claves que
le ocurrieron en l. Segn mi experiencia, la inteligibilidad que
puede mostrarse en este caso se encuentra en la mayor parte
de los otros y, por lo menos, no puede suponerse siempre que
uno trata con un conjunto de datos clnicos incomprensibles,
esto es, con datos biolgicamente explicables (por lo menos desde un punto de vista terico) pero socialmente ininteligibles.
En los captulos IV y V bosquejo los principios y la prctica
de una unidad teraputica experimental para pacientes esquizofrnicos jvenes, dentro de un gran hospital psiquitrico; en
estos captulos me refiero al problema de la irracionalidad institucional (distinta de la irracionalidad de los pacientes) y a las
dificultades que ella crea para el tipo de experimentacin psiquitrica social que considero necesaria y que trato de justificar.
Creo que slo en unidades de esta clase podemos examinar la
posibilidad de llegar a una estrategia no explotadora y no invalidadora para tratar a personas internadas porque se dice que
estn locas. Aunque esta unidad comparti muchas de las ideas
sobre la "comunidad teraputica"' propuestas por Maxwell Jo-

PSIQUIATRA Y ANTIPS1QUIATRA

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nes, Wilmer, Artiss y otros, creo que fue nica en la medida en


que trat pacientes esquizofrnicos segn una ideologa terapu
tica "orientada hacia la familia".
Por sobre todo, me ha preocupado el problema de la violencia
en psiquiatra, y he llegado a la conclusin de que quiz la ms
notable forma de violencia en este campo sea nada menos que
la violencia de la psiquiatra, en la medida en que esta disciplina
opta por refractar, condensar y dirigir hacia sus pacientes iden
tificados la violencia sutil de la sociedad; con mucha frecuencia,
la psiquiatra no hace ms que representar a la sociedad contra
estos pacientes. H e imaginado una unidad experimental futura
en la cual pueda promoverse el trabajo basado en esta c o m
prensin.
Algunas partes del texto, en especial la Introduccin, son ne
cesariamente complejas y "tcnicas". Espero que valga la pena
para el lector vencer tales dificultades. Quizs hubiera sido po
sible expresarnos ms legiblemente, pero cierto grado de c o m
plejidad es inevitable, porque refleja la real complejidad de los
acontecimientos humanos reales.
Agradezco profundamente sobre todo a los doctores R. D .
Laing y A . Esterson por su ayuda en todas las etapas de la re
daccin de este libro, pero ellos no tienen ninguna responsa
bilidad con respecto a mis afirmaciones. Deseo agradecer a la
Comisin Mdica Asesora y a la Comisin de Administracin y
en particular al consultor responsable, doctor S. T. Hayward,
por las facilidades que me brindaron para llevar a cabo mi tra
bajo en la unidad a la que me he referido. La Subcomisin de
Investigacin de la Regional Hospital Board generosamente pro
porcion fondos para financiar el trabajo de oficina que exigi
mi investigacin sobre la familia. El doctor J. D . Sutherland
ley la mayor parte del original y me formul crticas tiles.
Tambin agradezco a los doctores J. H u m p h r e y y J. Macintyre
y a Paul Senft por la ayuda prctica que prestaron a mi proyecto
o por haber ledo partes del manuscrito. Deseara subrayar nue
vamente, sin embargo, que ninguna de estas personas u orga
nizaciones es responsable de los conceptos que he vertido; en
1

Una introduccin ms detallada a algunos de los conceptos claves utilizados en


este libro puede encontrarse en la obra de R. D. Laing y D. G. Cooper, Reason and
Violettce (1964). [Hay versin castellana: Razn y violencia, B. Aires, Paids, 1969.]

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efecto, algunas de ellas manifestaron considerables diferencias


de opinin.
Por sobre todo estoy obligado para con la gente que vivi y
trabaj en la unidad de la Villa 2 1 .

Reconocimientos
Agradezco a Heinemann and Company su autorizacin para
citar u n pasaje de The Prophet, de Kahlil Gibran (edicin de
1 9 2 6 , reimpresa en 1965), y al editor del British Medical
Journal
por su autorizacin para incluir en el Apndice el artculo titu
lado "Resultados de la terapia orientada hacia la familia en el
tratamiento de esquizofrnicos hospitalizados" (British Medical
Journal, 1 8 de diciembre de 1 9 6 5 , 2 , 1 4 6 2 - 5 ) .

INTRODUCCIN
On est toujours

libre de ne rien comprendre

a rien.

Gabriel Marcel

En el perodo ms reciente de la historia de la psiquiatra, digamos los diez o quince ltimos aos, encontramos que los enfoques de lo que se llama esquizofrenia caen en dos categoras
generales. Por una parte estn los convencionales, que declaran
o, ms frecuentemente, presuponen sin sentir la necesidad de declararlo, que existe una entidad nosolgica (es decir un tipo de
enfermedad) llamada esquizofrenia que es preciso explicar causalmente. Segn el otro enfoque, esa entidad n o est en modo
alguno claramente definida, y el modelo "enfermedad" no es
el ms adecuado en el campo de la esquizofrenia, o incluso se
trata de u n modelo totalmente opuesto a la naturaleza misma
de este campo.
El enfoque nosolgico cuasimdico postula que, puesto que se
trata de una enfermedad, hay sntomas y signos observables en
una persona objetivable que implcita o explcitamente puede ser
1

As he denominada al campo social en el que algunos de sus miembros rotulan


a otros de "esquizofrnicos".

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DAVID COOPER

abstrada de su ambiente humano con la finalidad de realizar


tales observaciones. Se acepta, adems, que los sntomas y signos
indican un diagnstico, el cual, a su vez, determina un pronstico y un tratamiento. Esta supuesta entidad diagnstica debe
por definicin tener una causa; en este punto las opiniones se
dividen, aunque con una notablemente pequea base emprica,
en favor de hiptesis que postulan una anormalidad bioqumica,
una infeccin virsica, un defecto estructural del cerebro, el
origen gentico-constitucional (que puede estar relacionado con
otras causas) o causas psicolgicas.
El otro enfoque, al que todava no es fcil endosarle un .rtulo, considera la esquizofrenia como un ataque de lo que Wittgenstein llam "el encantamiento de nuestra inteligencia por el
lenguaje". El psiquiatra norteamericano T . S. Szasz aplica a la
esquizofrenia el trmino panchreston.
U n panchreston
es algo
que lo explica todo, as como las drogas "psicotrpicas de amplio espectro" pretenden "curarlo todo". En rigor se sugiere la palabra esquizofrenia casi no ha servido ms que
para oscurecer el problema leal, y no hay ni una pizca de prueba
inequvoca que justifique la inclusin de la esquizofrenia como
una enfermedad ms en el campo de la nosologa mdica.
Pero, para los estudiosos de esta ltima orientacin, el trmino
esquizofrenia no carece totalmente de sentido. Y o formulara
la siguiente definicin tentativa para guiar nuestra investigacin:
/* esquizofrenia
es una situacin de crisis microsocial
en la cual
los actos y la experiencia de cierta persona son invalidados
por
otros, en virtud de razones culturales y microculturales
(por lo
general familiares)
inteligibles, hasta el punto de que aqulla
es elegida e identificada de algn modo como "enfermo
mental",
y su identidad de "paciente esquizofrnico"
es luego
confirmada
(por un proceso de rotulacin estipulado pero altamente
arbitrario) por agentes mdicos o cuasimdicos. Debe observarse que
este enunciado se refiere a las perturbaciones extremas (crisis)
de un grupo, y no afirma nada sobre los desrdenes de la persona "esquizofrnica". N o obstante, la persona elegida, antes de
la crisis, por lo general ha llegado a experimentar el mundo de
una manera condicionada por una falta global o parcial de va2

El trmino "microsocial" se refiere a un nmero limitado de personas que estn


en interaccin cara a cara y se prestan atencin reciprocamente.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATKA

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lidacin consensual de la percepcin que tiene de s mismo y


de los otros. El estado experiencial y conductal resultante es
a veces denominado "esquizoide" por los psiquiatras. N u e v a m e n te, n o postulo ningn defecto primario en el futuro paciente;
postulo en cambio un fracaso demostrable en un campo microsocial de personas en relacin.
Con esta definicin como punto de partida, el problema principal, segn yo lo veo, reside en considerar el cuadro conductal,
la totalidad de la conducta comunicativa verbal y no verbal del
sujeto cuyo diagnstico es "esquizofrenia aguda" hacia la poca
de su internacin, y luego en descubrir en qu medida esta conducta es inteligible en trminos de lo que ha ocurrido y est
ocurriendo entre el paciente y otras personas con las cuales est en
relacin. A l perseguir esta inteligibilidad, enfocar particularmente a la familia del paciente, puesto que en el caso de jvenes
internados por primera vez, la familia constituye por lo general
el conjunto ms activamente significativo de personas con el
cual el paciente est implicado.
Las experiencias recogidas en conversaciones con pacientes esquizofrnicos, con sus familias y con unos y otras reunidos, sugieren que este modo de enunciar el problema posee valor heurstico.
El ltimo tipo de entrevista (con paciente y familia reunidos),
para la cual seal el camino un conjunto creciente de estudios
sobre la familia realizados en Estados Unidos, produce u n tipo
m u y especfico de situaciones de interaccin grupal, y las formulaciones hipotticas presentadas en este trabajo se desarrollaron partiendo principalmente de la experiencia de esas situaciones.
En efecto, decid que juntamente con las observaciones sobre
la interaccin en el grupo de internados, los pacientes deban
ser vistos por separado con sus familias. Luego deban compararse esas dos interacciones grupales, a fin de asegurar el esclarecimiento del fenmeno de la interaccin en el ambiente hospitalario mediante la comprensin adquirida sobre el funcionamiento
del grupo familiar.
Cuando se propone una investigacin de esta naturaleza, surgen objeciones inmediatas: Cules son sus controles? Cmo
cuantificar su material? Cmo puede pretender que sus enunciados tengan alguna validez general, si se basan slo en un
pequeo nmero de casos? Lo que debemos reconocer en estas

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DAVID COOPER

objeciones es que existen ciertos principios de las ciencias na


turales que han sido trasladados indebidamente por algunos
estudiosos al campo de las ciencias de las personas (o ciencias
antropolgicas) y luego proclamados desiderata, si no precon
diciones esenciales de todo trabajo cientfico. Esta tendencia ha
conducido a una interminable confusin metodolgica y a repe
tidos intentos de obtener un tipo de "pruebas" que en este campo
constituyen una imposibilidad a priori.
Aqu me apartar del estricto problema de la esquizofrenia
para considerar, u n tanto esquemticamente, las etapas a
travs de las cuales proceden las ciencias experimentales de la
naturaleza, y luego continuar examinando la aplicabilidad o
pertinencia de cada una de estas etapas en una "ciencia de las
personas". Tal vez slo en los trminos de esta ltima estructura
cientfica podremos encontrar el sentido de lo que parece ser
la locura.
Las ciencias experimentales de la naturaleza se basan en la o b
servacin cuidadosa. Cada investigacin debe partir de hechos
observados. En fsica y biologa estos hechos son por lo general
inertes es decir que son aprehendidos en el mundo exterior por
u n observador que no es perturbado por ellos y que no los per
turba con sus procedimientos de observacin. Incluso en m i crofsica, donde segn el principio de indeterminacin o incertidumbre los procedimientos de observacin perturban el campo
de lo observado, existen tcnicas matemticas que mantienen al
observador en algn tipo de relacin de exterioridad con lo ob
servado y por cierto con las tcnicas de observacin mismas.
En una ciencia de interaccin personal, en cambio, la pertur
bacin mutua entre observador y observado no slo es inevitable
en todos los casos, sino que adems esa perturbacin
mutua suscita los hechos primarios sobre los cuales se basa la teora, que
no corresponde a las entidades personales del perturbador y el
perturbado por separado.
Los hechos que constituyen los datos observacionales de las
ciencias antropolgicas no difieren de aquellos de los cuales par
ten las ciencias de la naturaleza en el mismo sentido en que los
datos de la biologa son distintos de los de la fsica: difieren de
los hechos de las ciencias de la naturaleza por su status
ontolgico.
En otras palabras, la relacin observador-observado en una cien-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

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cia de las personas es ontolgicamente continua (sujeto-objeto


vis-i-vis sujeto-objeto) mientras que en las ciencias de la naturaleza es discontinua (sujeto vis-a-vis objeto), lo cual permite
en este ltimo caso una descripcin puramente exterior del campo
de lo observado.
Despus de enunciar los hechos observados, el cientfico de
la naturaleza establece enunciados conjeturales que asumen la
forma condicional: "si se satisfacen tales y cuales condiciones,
podemos esperar que ocurra esto y aquello en el campo observacional." Si estas predicciones expresadas en la hiptesis se verifican experimentalmente, estamos en condiciones de dar forma
a una teora. Pero en la esfera de la accin de las personas, los
enunciados condicionales se complican: si existen estas condiciones especificables podemos esperar, sobre la base de lo que sabemos
acerca de la persona y su pasado, que se comporte de cierto modo
peculiar; n o obstante, la accin personal implica en su esencia
la posibilidad de "desbordar" todas las determinaciones y proceder quizs en la direccin opuesta a la esperada, salvo que exista
la opcin forzada de satisfacer tales expectativas, la opcin de
no optar. El campo de las acciones humanas puede describirse
fcilmente en trminos probabilsticos, pero no podemos dejar
de considerar la posibilidad de que el sujeto comprenda esta estructuracin probabilstica del campo en que est situado y, a
travs de tal comprensin, desestructure ese campo y acte "improbablemente". Esta posibilidad que siempre tiene el sujeto de
conducirse de un modo diferente del esperado mediante la conciencia reflexiva de los factores que lo condicionan en un m o mento determinado, constituye realmente una diferencia esencial.
8

En resumen, si bien son lcitas ciertas expectativas acerca


de la conducta de una persona ( y en todo contexto prctico
debemos tenerlas, sin dejar de saber que pueden frustrarse), la
prediccin propia de las ciencias de la naturaleza n o debe ser
considerada posible ni imposible en las ciencias de las personas,
sino simplemente inadecuada en ese campo.
En las ciencias de la naturaleza la determinacin del carcter
s El trmino "desbordar" corresponde al dpasser utilizado por S a m e en' su Critique
de la raison dedique (1960). Su sentido es el del Aufbeben hegeliano: un movimiento que va ms all del estado de cosas existente, hacia un estado ulterior o sntesis,
conservando el estado anterior modificado en una nueva totalizacin.

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DAVID COOPER

verdadero o falso de una hiptesis depende de la repetibilidad de


las situaciones. Pero en las ciencias de las personas observamos
que la repeticin de una situacin o de la historia vital de un
individuo o grupo es n principio imposible. Pueden darse por
cierto todas las apariencias de repeticin, pero siempre descu
brimos que esa "repeticin" es el producto de u n proyecto ilu
sorio de autodeshistorizacin. Una persona se deshistoriza cuando
(aunque sin saberlo) opta por negar que como resultado de una
serie de opciones previas, en su vida pasa de una situacin a otra
distinta: esta negacin (acto que es a su vez negado por otro ul
terior y del tal modo el sujeto "no lo conoce") permite una ilu
sin de fijeza y sustancialidad histricas. Esta es la principal ma
nera como una persona se libera de la angustia que surge del
reconocimiento de la propia responsabilidad para consigo mismo.
Es notable que la teora cientfica pueda a veces caer en la mis
ma evasin.
Si la repeticin de situaciones de la historia de vida es imposible,
los criterios de las ciencias de la naturaleza acerca de la verificabilidad de las hiptesis resultan inadecuados, y debemos en
contrar otros que nos permitan reconocer "la verdad". Para ha
cerlo, es preciso diferenciar dos tipos de racionalidad, cada uno
de ellos adecuado en un campo de discurso, diferente del otro
pero interrelacionado con l. A estos tipos los llamamos racio
nalidad analtica y racionalidad dialctica.
Por racionalidad analitica entiendo una lgica de exterioridad
de acuerdo con la cual la verdad reside, segn cierto criterio, en
proposiciones establecidas fuera de la realidad a la cual se refie
ren. El modelo epistemolgico se caracteriza en este caso por una
pasividad doble: el sistema observado es pasivo con respecto al
observador (sean cuales fueren las acciones y reacciones que ten
gan lugar dentro del primero), y el observador es pasivo con
respecto al sistema: la actividad que parece manifestar est
limitada a reordenamientos conceptuales de los hechos (que l
registra en el exterior) y a las inferencias que realiza partiendo
de esos hechos.
Este tipo de racionalidad tiene un campo vlido de aplicacin,
por ejemplo, en la fsica clsica, donde los objetos de la ciencia
son totalidades inertes; pero el traslado de esta racionalidad al
campo de la psicologa, la sociologa y la historia es otra cues-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

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tin, pues en estos ltimos casos su validez queda severamente


restringida. La realidad humana es el sector de la realidad en el
que la totalizacin es el verdadero modo del ser. Una totalidad es
algo completado, que por lo tanto puede aprehenderse como un
todo; pero una totalizacin es un movimiento continuo a travs
de toda la vida de un sujeto u n movimiento de autodefinicin
sinttica progresiva, que en principio no puede ser aprehendido
por un mtodo que lo detendra. La racionalidad analtica
implica el presupuesto de una perspectiva de completa exterio
ridad en el sentido siguiente: yo lo sumo a usted, es decir, lo
aprehendo conceptualmente como totalidad. Eso es lo nico que
existe para tal racionalidad. Pero si, simultneamente con mi
suma de usted, usted me suma a m, yo debo incluir su suma
de m en mi suma de usted. Es decir que la situacin se hace
ms compleja de un modo especfico. En la relacin recproca
del trato entre dos personas ocurre lo siguiente: y o lo totalizo
a usted, pero usted, en su recproca totalizacin de m, incluye
mi totalizacin de usted, de modo que mi totalizacin de usted
implica una totalizacin de su totalizacin de m, y as indefi
nidamente. En el intercambio, cada uno de nosotros es una uni
dad sinttica en movimiento de totalizacin-destotalizacin. Con
cada acto yo me objetivo, me imprimo en el mundo, y esta
objetivacin de m mismo surge de la totalizacin-en-proceso
que soy yo. Pero esta objetivacin de m mismo escapa de mi
esfera de control y entra en la suya, de modo que usted puede
interpretar que mis acciones tienen un significado m u y distinto
del que y o pretendo asignarles. Y o produzco libremente una
impresin de m mismo en el mundo, pero este acto libre pro
duce una objetivacin por la cual usted, mediante su libertad,
limita la ma. D e modo anlogo yo, a travs de mi libertad, li
mito la suya.
El ejemplo siguiente permite aclarar esta concepcin de las
relaciones humanas: observo subrepticiamente una escena nti
ma en la habitacin contigua a travs del ojo de la cerradura.
D e pronto siento que hay alguien detrs de m. Me vuelvo y
descubro a una persona que me ha estado observando. En ese
momento ocurre una "hemorragia". La pura subjetividad que
4

* Sigo en lo esencial los lincamientos del ejemplo que da Sartre en L'tre et le


niant ( P a n e I I I , cap. I V ) .

20

DAVID COOPER

y o era como observador de la escena de la habitacin contigua


es drenada desde mi mundo hacia el mundo del otro, en el cual
me convierto en nada ms que un objeto vergonzoso observado
por l (por lo menos hasta que encuentre un modo de recu
perar mi existencia, de retornar al centro de mi mundo y re
ducir al otro a su vez a la condicin de objeto para m ) . Esta
es la dialctica entre aceptar la periferia y tomar posesin del
centro.
Lo aue he descripto aqu como una relacin recproca es una
relacin de interioridad, pero adems las dos personas son reali
dades orgnicas ligadas entre s por una relacin de exterioridad.
Las descripciones anatmicas y fisiolgicas del cuerpo de una
persona la tratan como un "objeto puro", en relacin con el
cual el bilogo adopta un enfoque puramente exterior. Si bien
esta perspectiva exterior concuerda con ciertas ideas convencio
nales sobre la objetividad cientfica, sus lmites son m u y estre
chos. Estos lmites, cuando los descubrimos, revelan la medida
en que, por ejemplo, las teoras bioqumicas de la esquizofrenia,
por ms desarrollada que est la tcnica bioqumica, son necesa
riamente insuficientes para alcanzar su meta manifiesta de la
explicacin causal.
Para la racionalidad implcita de tales teoras causales, a la
que denominamos racionalidad analtica, es imposible por defi
nicin la comprensin de relaciones de interioridad entre perso
nas (a veces llamada intersubjetividad), pero son precisamente
tales relaciones las que median en la serie de actos que deno
minamos "conducta esquizofrnica", es decir, el modo como
la persona rotulada "esquizofrnica" se objetiva en el mundo.
Para comprender esta mediacin, para descubrir la inteligibili
dad de la conducta esquizofrnica o de cualquier otro tipo de
conducta, necesitamos no slo alguna tcnica descriptiva espe
cial sino un tipo de racionalidad radicalmente distinta de la ra
cionalidad analtica de las ciencias de la naturaleza. Este otro
tipo de racionalidad es la racionalidad dialctica.
La racionalidad dialctica es concreta en el sentido de que no
consiste en nada ms que en su funcionamiento real en el mundo
de entidades reales. Es un mtodo de conocimiento en el cual
por conocimiento entendemos la aprehensin de estructuras inte
ligibles en su inteligibilidad.
En estos trminos consideramos que

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

21

la racionalidad dialctica es comprensiva; no slo debe cono


cer objetos sino que tambin, en el mismo acto, constituye sus
propios criterios para determinar la verdad (dialctica) de
sus aserciones sobre esos objetos. El conocimiento dialctico de los
objetos est inextricablemente unido al conocimiento del cono
cimiento dialctico, y ambos son momentos necesarios de un
proceso sinttico que llamamos la dialctica. Pero la dialctica
no es slo u n principio epistemolgico, un principio del cono
cimiento sobre el conocimiento, sino tambin un principio o n t o lgico, un principio del conocimiento sobre el ser. Existe cierto
sector de la realidad, todo un grupo de entidades reales que co
nocemos y en las cuales hay un movimiento que es dialctico.
La dialctica es, pues, tanto un mtodo de conocimiento como
un movimiento en el objeto conocido. Este movimiento no es el
proceso inerte estudiado por las ciencias de la naturaleza, sino
praxis, es decir, una actividad totalizadora que no est constituida
simplemente por un campo de acontecimientos reales, sino que
se constituye a s misma como una cierta modalidad.del ser y
constituye cierto campo de otras entidades que estn en una
cierta relacin con ella. Ese sector de la realidad es la realidad
humana," y su estudio cientfico es la antropologa, entendida
como ciencia de las personas. La antropologa as concebida es
la metateora de un cierto nmero de disciplinas la psicolo
ga, la microsociologa, la sociologa, la antropologa social, cada
una de las cuales absorbe de diversos modos a la historiografa, en
tanto que esta ltima es algo ms que mero registro cronolgico.
D e modo que la historiografa es distinta de la historia que
consiste en la actividad real de las personas a las que se aplica el
estudio historiogrfico. La historia es lo que han hecho y ha
cen los hombres, todos los hombres.
5

La dialctica es una actividad totalizadora en la cual se rela


cionan dos tipos de unificacin: la unificacin unificante (el
acto de conocer) y la unificacin unificada (el objeto conocido).
La accin e interaccin humanas y sus productos sociales resul
tan inteligibles si podemos rastrear en ellos una pauta'de sntesis
de una multiplicidad en un todo. Si podemos dar un paso ms
y vincular la praxis (los actos de un grupo o individuo) con
8

Cf. Marx: "La historia no es ms que la actividad de los hombres que persiguen
sus fines." (Marx-Engels: Gesamtausgabe, vol. 1, Seccin 3, pg. 265.)

22

DAVID COOPER

una intencin individual o grupal, habremos descubierto la comprensibilidad de la praxis. Pero si, a travs de la alienacin, el
acto se ha divorciado de la intencin, sigue siendo posible descubrir la inteligibilidad del acto aunque sea incomprensible. El
efecto de este divorcio del acto y la intencin est ampliamente
ejemplificado en la vida poltica, cuyas figuras protagnicas llevan a cabo seudoactos, toman seudodecisiones y producen seudoacontecimientos segn las intenciones de grupos de
presin y consejeros especializados ms o menos annimos. En las
grandes instituciones, como los hospitales psiquitricos, una praxis oscura circula entre los diversos niveles jerrquicos y luego,
sin que medie un agente claramente identificable, obstruye o
promueve cierto cambio institucional.
En las familias de los esquizofrnicos, las intenciones vinculadas con los "actos psicticos" del paciente son negadas, o incluso
se afirman sus anttesis, de modo que las acciones del sujeto perturbado tienen el aspecto de un proceso puro sin ninguna relacin con la praxis, e incluso el paciente puede experimentarlas
como tales.
Cuando las cosas llegan a ese estado, el paciente identificado,
para obtener alguna coherencia en su concepcin del mundo,
alguna "salud", debe inventar imaginativamente una representacin de esas misteriosas influencias que actan sobre l. Este
es el sentido real de los delirios acerca de padecer la influencia
de seres del espacio exterior o de otro planeta, o incluso de instituciones prximas como la Iglesia Catlica, el Partido C o m u nista o la masonera.
El paciente trata de hacer ms inteligible lo que realmente
ocurre entre l y los otros, pero el nico modo en que puede
hacerlo ha sido previamente calificado de "delirante" por el resto
de la sociedad. Resulta irnico que por buscar la inteligibilidad
con empeo corramos el riesgo de ser considerados locos o de
algn otro modo descartados o invalidados.
Los anlisis reductivos, enmarcados en trminos de psicologa,
teora del aprendizaje o teora psicoanaltic, pueden describir
m u y eficazmente y en detalle el fondo extra e intraorgnico
contra el cual se destaca la persona, pero en todos los casos, y
por la misma razn, la realidad personal en s queda omitida.
Los enfoques reductivos a que nos referimos concluyen sin ex-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

23

cepcin en un agregado especficamente interrelaconado de t o talidades inertes mecanismos neurofisiolgicos o bioqumicos,


unidades instintivas de conducta, impulsos agresivos y libidinales. El punto de interseccin pasivo de una serie de lneas tericas abstractas es propuesto como la realidad mas o menos irreductible de la persona. Ahora bien, cuando inquirimos acerca
de una realidad personal n o slo no se trata de nada de esto, sino
que hablamos de algo totalmente distinto. Los anlisis reductivos
constan de enunciados sobre los modos como se constituye una
entidad personal por medio de factores exteriores a ella (incluso
cuando estos factores son fuerzas del interior del cuerpo de la
persona, son exteriores en el sentido de que ese cuerpo es considerado como un objeto para otro, y no como el cuerpo en el
cual ella existe)." Pero la vida personal no est solamente constituida por lo exterior, sino que sobre la base de esa constitucin exterior se constituye
a s misma. En otras palabras: la
persona se elige a s misma sobre la base de (en contraste con,
enfrentando o sometindose a) la totalidad de factores que la
condicionan.
Estas consideraciones nos dan la clave de un esquema ms
adecuado que proporcionara la base metaterica metametodolgica para las teoras sobre las vidas de personas e hiptesis
referentes a las relaciones intcrpersonales, desde el nivel del pequeo grupo hasta el histrico. Tal esquema debe ser progresivo
tanto como regresivo, y tan sinttico como analtico, pues, si
bien el movimiento histrico de la vida de una persona consiste
en una serie de "momentos" analizables y de relaciones entre
ellos, en su verdadera esencia es una sntesis en progreso, una
unidad en movimiento, una totalizacin que perpetuamente se
retotaliza, sobre la base de la interiorizacin de su destotalizacin
por otros.
En primer lugar, estn los actos por los cuales una persona
se nos presenta; en tales actos rastreamos una intencin o intenciones que se relacionan con una eleccin de s mismo previa
y fundamental: esta presentacin de s mismo, que es u n puro
flujo que excede perpetuamente su perpetua objetivacin en el
Vase la bien conocida descripcin del cuerpo que realiza Sartre en L'lre et
le nant (Parte III, cap. I I ) .

DAVID COOPER

24

mundo, es la dialctica constituida.


D e una descripcin fenom e n o l o g a de este momento constituido pasamos, mediante un
movimiento
regresivo, a una dialctica constitutiva:
con esta
ltima expresin designamos todos los factores condicionantes
socioambientales (intrafamiliares, extrafamiliares, de clase social
e histricosociales) en su plenitud interpenetrante. Pero no podemos concluir con esto. Mediante u n movimiento
progresivo,
debemos lograr la sntesis personal, la totalizacin total: la totalizacin singular que realiza la persona con la totalizacin condicionante, sobre la base de su totalizacin de s misma. Habremos entonces obtenido la "Verdad" de la vida de la persona, o
de algn sector especfico de esa vida.
En otras palabras, debemos rastrear qu hace la persona con
lo que se le hace a ella, qu hace con aquello de lo cual est
hecha. Cada una de estas expresiones " l o que hace", "lo que
se le hace a ella", "aquello de lo cual est hecha" puede ser
por separado objeto de una investigacin analtica. Pero n o son
ms que "momentos". Es decir que son trminos opuestos a otros
en u n contexto dialctico, que solamente pueden ser aislados al
precio de una distorsin del resto del cuadro total.
Si al tratar sobre personas que actan en relacin recproca
estamos considerando unidades sintticas, y si planteamos el esencial "problema de la esquizofrenia" en trminos de personas que
actan en interrelacin, resulta entonces evidente que operamos
en u n nivel superior al de la reduccin a un formalismo cuantitativo. Reconocemos entonces cuan ilusorio es el criterio de
que los enunciados generales por lo menos en su forma ideal
deben poseer el carcter de expresiones matemticas cuantitativas. Esto de ningn modo excluye la expresin de enunciados
genrales sobre la interaccin personal en lenguaje formal. Por
lo contrario, creo que la elaboracin de un formalismo relacional no mtrico constituye una posibilidad indudable, y que debemos procurarlo.
8

i Tomamos estos potes de trminos constitutivo-constituido y progresivo-regresivo- de la Critique de la raison dialecttque, de Sartre. Vase el examen realizado
en R7 D . Laing y D. G. Cooper: Razn y violencia, pgs. 95 y 49 y sigs., respectivamente [pgs. 80 y 51 y sigs. de la versin castellana. Buenos Aires, Paids, 1969].
Vase el artculo de C. Lvi-Strauss "Sobre la estructura social", 1953, pgs.
524-533. Lvi-Strauss seala que no existe una relacin necesaria entre la estructura
social y la medida, aunque se podran asignar valores numricos a ciertos invariantes
8

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

25

Por ltimo, sobre el problema de la generalizacin a partir


d e seres pequeas, cuando se objeta que el nmero limitado de
casos puede constituir una muestra especial y n o representativa,
no podemos hacer nada mejor que recordar las palabras de Kurt
Goldstein ( 1 9 5 1 , pg. 2 5 ) :
"Esta objecin yerra por completo acerca de la situacin real... una
acumulacin de hechos, aunque sean muchos, no constituye ninguna
ayuda si estos hechos estn establecidos de modo imperfecto; no
conduce al conocimiento de las cosas tal como ellas realmente ocurren . . . Debemos elegir solamente aquellos casos que permiten
formular juicios definitivos. Entonces, lo que es vlido para un caso lo ser para cualquier otro."
En otras palabras, la que se interpreta errneamente como tendenciosa puede ser en realidad una seleccin atinada. El criterio
que permite reconocer una seleccin atinada en este campo debe
ser tema de un estudio ulterior, pero por el momento establezcamos este principio, digirmoslo, asimilmoslo, comprendmoslo
en la totalidad de sus consecuencias y emprendamos a continuacin el trabajo que debemos realizar.
Este trabajo se relaciona con la locura. Tiene que ver con esa
zona ms representativa de la locura a la cual medicos e incluso
investigadores han acordado denominar "esquizofrenia". Que
exista o no esa enfermedad es algo que hemos de examinar y
discutir, pero ms all de esta zona de incertidumbt hay una
certeza. Estoy totalmente seguro, y dar algunas de las razones
d e mi certidumbre, de que el proceso por el cual algunas personas son calificadas de "esquizofrnicas" envuelve una violencia
sutil, psicolgica, mtica, mstica y espiritual. Esta violencia es
tan sinuosa que hace por lo menos u n siglo que elude su inexorable apresamiento. Pero ahora finalmente podemos decir en que
consiste.
Esta investigacin debe conducirnos a la consideracin de estructuras bsicas; estas estructuras nos llevarn a u n examen de
por ejemplo en los estudios de Kroeber sobre la moda femenina. Puede haber,
no obstante, un riguroso enfoque matemtico no mtrico, que empleara quiz las
tcnicas existentes de la lgica matemtica, la teora de los conjuntos, la teora de
los grupos y la topologa. Pero le recordara al lector que el trabajo de Kurt Lewin
con construcciones topolgicas no constituye un tal formalismo relacional, en cuanto
1 despliega vectores mtricos en su campo topolgico.

26

DAVID COOPER

la familia y, en particular, de los modos como la familia m e diatiza para todos sus miembros, pero ms esencial y destructivamente para los jvenes, una alienacin y extraamiento sociales
generales.
Espero haber demostrado ia falacia del seudocientificismo prevaleciente; podemos ahora esgrimir nuestra varita mgica y, para
decirlo con un excusable floreo retrico, penetrar con ella en
las entraas de la violencia que los individuos se infligen recprocamente.

CAPTULO

VIOLENCIA Y PSIQUIATRA
La violencia est en el centro de nuestro problema. N o obstante,
el tipo de violencia que considerar aqu tiene poco que ver con
gente que se da mutuamente martillazos en la cabeza, y n o versar mucho sobre lo que se supone que son los pacientes locos.
Al hablar de la violencia en psiquiatra, la violencia que nos
enfrenta descaradamente dando gritos, proclamndose violencia
en alta voz (como lo hace m u y pocas veces) es la violencia sutil
y sinuosa que las personas "sanas" perpetran contra los rotulados
"locos". En cuanto la psiquiatra representa los intereses o pretendidos intereses de los sanos, descubrimos que, en realidad, la
violencia e la psiquiatra es la violencia de la psiquiatra.
Pero, quines son estas personas sanas? Cmo se definen? Las
definiciones de la salud mental propuestas por los expertos por
lo general arriban a la nocin de conformismo, a un conjunto
de normas sociales ms o menos establecidas o, en caso contrario,
tan convenientemente generales por ejemplo, "la capacidad
para tolerar el conflicto y desarrollarse a travs de l" que
carecen de significacin operativa. U n o se formula la penosa

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DAVID COOPER

reflexin de que tal vez los sanos sean los que no logran ser admitidos en la sala de observacin mental. Es decir que se definen
por una cierta ausencia de experiencia. Pero los nazis gasearon
a decenas de millares de pacientes mentales, y otras decenas de
millares tienen en el Reino Unido sus cerebros quirrgicamente
mutilados o molidos por aplicaciones de electroshocks y, sobre
todo, sus personalidades sistemticamente deformadas por la institucionalizacin psiquitrica. Cmo pueden esos hechos tan
concretos basarse en una ausencia, en una negacin: la no locura
compulsiva de los sanos?
En realidad, todo el campo de definicin de la salud y la locura o i tan confuso, y quienes se aventuran en l son tan uniformemente aterrorizados (posean o no "calificacin profesional") por los indicios de lo que podran encontrar, n o solamente
en "los otros", sino tambin en s mismos, que uno debe considerar seriamente la posibilidad de abandonar el proyecto. Creo
que resulta imposible avanzar a menos que se desafe la clasificacin bsica de la psiquiatra clnica en "psicticos", "neurticos" y "normales". Pero entonces, aunque la historia de la
psiquiatra haya consistido en gran medida en la elaboracin de
un inmenso servicio pblico que toma la forma de grandes hospitales psiquitricos, clnicas externas, unidades psiquitricas en
hospitales generales y a veces, lamentablemente, del divn del
psicoanalista, no deberamos dejar que ello nos disuadiera de intentar lo que podra verse como una reevaluacin radical y posiblemente peligrosa del problema de la locura.
La esencia de esta necesaria reevaluacin de la locura, segn
yo la veo, est quizs expresada del modo ms adecuado y econmico en el diagrama de la figura 1. En esta representacin
esquemtica, que para servir nuestros propsitos se limita a una
terminologa m u y convencional, descubrimos en primer trmino
el punto de insercin de la persona individual en a. A partir de
ese punto la persona se desarrolla en el sentido de ir progresivamente admitiendo, registrando y luego actuando sobre las cosas
que sus padres pensaron, sintieron y posteriormente le ensearon
como "correctas". Junto con esto, se aprende el rol social "instrumental masculino" o "expresivo femenino". Si todo se desarrolla bien en la familia y en la escuela, el individuo llega al
punto de la "crisis de identidad" de la adolescencia, en el que,

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

29

en efecto, hace el balance de todo lo que lo ha condicionado


hasta ese momento, de todas sus identificaciones previas, de todas
las cosas de las que "fue hecho", de todo aquello con que ha sido
atiborrado. (Esto constituye la normalidad, concepto estadstico
sobre el cual la mayora de nosotros basamos nuestras vidas como
si fuera la regla de oro.) Despus, con mayor o menor xito, se
proyecta en un futuro independiente, pero que de modo necesario, a menos que haya habido algn error afortunado, lo reduce
a lo convencionalmente aceptado. A partir de all vive cuarenta
o cincuenta aos en lo que prcticamente es el mismo estado,
aunque por un proceso de acrecentamiento se convierte en ms
"experimentado", "prudente", desarrolla una mayor capacidad
para adaptarse a circunstancias cambiantes, sabe lo que es "mejor"
NORMALIDAD: DETENCIN

SALUD

&

LOCURA
Figura 1

A partir del nacimiento la mayor parte de las personas progresa a travs de las
situaciones de aprendizaje de la familia y la escuela hasta que logra la normalidad
social; tambin la mayora se detiene en ese estado de normalidad. Otras se derrumban durante ese progreso y retroceden a lo que en el diagrama llamamos "locura". Otras,
muy pocas, logran deslizarse a travs del estado de inercia o detencin representado
por la normalidad estadstica alienada y avanzan hasta cierto punto por el camino
P hacia la salud, con conciencia de los criterios de la normalidad social, de modo
tal que pueden evitar la invalidacin (ste es siempre un juego riesgoso). Debe
observarse que la normalidad est lejos, en el polo opuesto no slo de la locura
sino tambin de la salud. La salud est cerca de la locura, pero entre ambas subsiste
siempre una brecha, una diferencia decisiva. Este es el punto co.

30

DAVID COOPER

p a r a l y probablemente p a r a la m a y o r p a r t e de las personas.


Vive de este m o d o y luego muere. Es conocido, recordado y despus olvidado. Estos ltimos perodos p u e d e n variar en el aspecto
cronolgico, pero en la escala csmica estas variaciones n o grav i t a n en absoluto. Estos son seguramente la carrera y el destino
de la m a y o r a de nosotros, en particular si somos " m e n t a l m e n t e
sanos".
Pero quizs esto n o deba ser necesariamente as. Q u i z s exista
alguna m a n e r a de escapar o liberarnos en u n f u t u r o ms real,
menos estereotipado. Y o lo creo, pero quienes son de esta opinin
c o r r e n el riesgo de ser considerados "locos" y sometidos a u n
t r a t a m i e n t o psiquitrico. A l t r a t a m i e n t o psiquitrico se lo ridiculiza c o n frecuencia p o r su fracaso, lo cual es s u m a m e n t e injusto. Para hablar con propiedad del fracaso del t r a t a m i e n t o psiq u i t r i c o , debemos estar dispuestos a admitir que el fracaso reside
precisamente en su xito. Este t r a t a m i e n t o , sea en su estilo oficial o n o oficial (condicionamiento teraputico n o mdico) por
lo general logra p r o d u c i r u n conformismo forzado t a n t o en el
nivel del pabelln de crnicos anticuado como en el nivel (ms
alto o bajo) del c a p i t n de industria que todo lo dirige. H a y
m u c h a s especies y gneros de vegetales, pero todos ellos, segn
nuestros principios de clasificacin, estn en la tierra. All crecen y all son recogidos. Papas, tomates, achicorias y nabos. Los
n o h u m a n o s y los h u m a n o s . Si modificamos la analoga, podemos decir que desde el nacimiento hasta la m u e r t e vivimos existencias encasilladas. Desde la m a t r i z pasamos al nacer al casillero de la familia, desde la cual avanzamos hacia el casillero de
la escuela. C u a n d o dejamos la escuela estamos t a n condicionados
y habituados al encasillamiento que en adelante nosotros mismos
erigimos n u e s t r o casillero o prisin, hasta que, finalmente c o n solados, nos i n t r o d u c e n en el atad o en el h o r n o crematorio.
Volveremos en este libro al tema de la perspectiva de liberacin,
pero antes debemos realizar otras tareas. Sealemos simplemente
la posible relacin e n t r e la salud prescripta socialmente, el t r a t a m i e n t o psiquitrico y el encasillamiento.
1

Debemos considerar al sano u n poco ms a t e n t a m e n t e . Desesperamos de las connotaciones; d e n o t a t i v a m e n t e , vemos que el


1

Comprese con la conocida cancin de Pete Seeger, Little Boxes, on tbe


que expresa muy bien la condicin de "encasillamiento".

Hillside,

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

31

c o n c e p t o incluye a las familias de los pacientes, los empleadores,


los clnicos generales, los funcionarios pblicos vinculados con
el problema, la polica, los magistrados, los trabajadores sociales,
los psiquiatras, los enfermeros especializados y muchas otras p e r sonas. T o d a s ellas (y algunas pueden ser s u m a m e n t e sinceras y
dedicadas al paciente) estn comprometidas ms o menos p r o f u n d a m e n t e , de m o d o inexorable a u n q u e sea a pesar de s m i s mas, en u n a violencia sutil c o n t r a los objetos de su cuidado. N o
t e n g o la intencin de denigrar a ciertos psiquiatras y otros especialistas en salud m e n t a l que l u c h a n de m o d o t o t a l m e n t e a u t n tico, y c o n frecuencia c o n t r a formidables obstculos institucionales, para p r o p o r c i o n a r u n a verdadera ayuda a sus pacientes.
Pero, p o r supuesto, debemos t a m b i n recordar q u e las buenas
intenciones y todos los arreos de la respetabilidad profesional con
m u c h a frecuencia e n c u b r e n u n a realidad h u m a n a v e r d a d e r a m e n t e cruel. Recordamos p o r ejemplo que Boger, de A u s c h w i t z ,
t e n i a acerca del t r a t a m i e n t o conveniente para los delincuentes
juveniles ideas semejantes a las expresadas p o r m u c h o s m i e m b r o s
respetados y prominentes de nuestra sociedad, y se ha observado
desde la guerra la consideracin y amabilidad peculiares del d o c t o r Capesius para con los animales y los nios.
Empleamos el t r m i n o "violencia" en el sentido de accin c o rrosiva de la libertad de u n a persona sobre la libertad de o t r a .
N o se t r a t a de agresividad fsica directa, a u n q u e ese puede ser
el resultado. La accin libre (o la praxis) de u n a persona puede
destruir la libertad de otra, o p o r lo menos paralizarla m e d i a n t e
la mistificacin. Los grupos h u m a n o s se constituyen en relacin
con u n a amenaza real o ilusoria proveniente de fuera del g r u p o ,
pero a medida que esa amenaza externa se hace m s r e m o t a ,
el g r u p o , q u e literal o metafricamente se ha convertido en u n
g r u p o j u r a m e n t a d o , enfrenta la necesidad de i n v e n t a r el m i e d o
para asegurar su propia p e r m a n e n c i a . Este miedo secundario,
q u e es u n s u b p r o d u c t o de la determinacin del g r u p o de i m 3

* El grupo juramentado despliega un upo de reciprocidad que Sartre ha llamado


serment (juramento). Una multiplicidad de libertades producen una practica coman
que apunta a asegurar alguna base para la permanencia del grupo. La forma resultante
de reciprocidad es el juramento. Slo ocasionalmente esta reciprocidad se expresa en
palabras o actos rituales.
La explicacin original del fenmeno se encuentra en Sartre, Critique de la rson
ildectique (1960). Vase tambin R. D. Laing y D. G. Cooper: Rozo y videncia,
paga. 120 y siga. [pags. 113 y aigs. de la versin castellana].

32

DAVID COOPER

pedir su disolucin, es el terror provocado por la violencia de la


libertad c o m n . La violencia en este sentido, en el c a m p o psi
quitrico, comienza en la familia del f u t u r o paciente. Pero n o
t e r m i n a all.
E n el hospital psiquitrico h a y personas con problemas a m
pliamente diferentes. E n algunos casos la c o n d u c t a que es socialm e n t e considerada p e r t u r b a d a se puede explicar en trminos de
procesos biolgicos pales como enfermedades del cerebro, enve
jecimiento cerebral patolgico, epilepsia y otros similares. E n
otros casos la m a y o r a esta c o n d u c t a es de naturaleza dife
r e n t e ; n o puede ser explicada en los trminos de n i n g n proceso
biolgico conocido, pero es inteligible en los trminos de lo que
otras personas concretas q u e estn en relacin con el p a c i e n t e
le hacen a este l t i m o en interaccin con lo que l les hace a
ellas. Para evitar la confusin total debemos distinguir la c o n
d u c t a que se presenta en trminos que son ms apropiadamente
vistos como procesos explicables, por u n lado, y la c o n d u c t a que
es inteligible en trminos de lo que las personas se hacen r e c
p r o c a m e n t e en la realidad, por el o t r o . Estos problemas dife
r e n t e m e n t e presentados implican u n a diferencia paralela en el
m t o d o de enfoque. El hecho de que estos tipos de problemas
t o t a l m e n t e distintos sean tratados d e n t r o de la misma institucin
es u n a de las razones de la perpetuacin del m i t o de la esquizo
frenia como entidad nosolgica, con toda su violencia implcita.
"Esquizofrnicos", " n e u r t i c o s " y "psicpatas" son internados
j u n t o a personas que padecen u n a real enfermedad del cerebro.
A esa dudosa enfermedad llamada esquizofrenia estn destinadas
la m a y o r p a r t e de las camas de los hospitales psiquitricos del
Reino U n i d o , pas en el que las camas de tales hospitales r e p r e
sentan aproximadamente la mitad del total de camas de todos
los hospitales.
Para la mentalidad popular, el esquizofrnico es el loco tpico,
el a u t o r de actos extravagantes t o t a l m e n t e gratuitos que siem
pre tienen matices de violencia ejercida c o n t r a otros. Es alguien
que se burla de los cuerdos ( " a m a n e r a m i e n t o " , "gesticulacin",
" b u f o n e r a " , formas sutiles de retirada) pero al mismo tiempo
les proporciona las bases para que ellos lo invaliden. Es el h o m
bre ilgico, el h o m b r e cuya lgica est enferma. Esto es lo que
dicen los sanos Pero quiz se pueda descubrir u n sentido esen-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

33

cia en el centro de ese aparente sinsentido. De dnde viene


este luntico? Cmo lleg a estar entre nosotros? Existe la
posibilidad de una salud secreta oculta en esta locura?
En primer trmino, naci en una familia, y este diran algunos es el mximo factor comn en su relacin con el resto
de nosotros. Pero examinemos a esa familia, postulando por un
momento que ella es significativamente diferente de la mayora
de las otras.
En la familia de la persona destinada a ser considerada esquizofrnica descubrimos un tipo particular de extremismo. Incluso los problemas aparentemente ms triviales se hacen pivotear
en torno de las polaridades salud-locura, vida-muerte. Las leyes
del grupo familiar que regulan no slo la conducta sino tambin
la experiencia permitidas son por igual confusas e inflexibles.
En tales familias, el nio debe aprender un modo de relacionarse,
por ejemplo, con su madre, del cual, segn se le ensea, depende la integridad mental y fsica de ella. Se le inculca que si viola
las reglas y el acto autnomo aparentemente ms inocuo puede
constituir una violacin provocar la disolucin del grupo
familiar y la desintegracin personal de su madre y posiblemente
de otras personas. D e esta manera, segn lo han sealado m u y
claramente R. D . Laing y A. Esterson (Laing, 1961; Laing y
Esterson, 1 9 6 4 ) , se lo lleva progresivamente a una situacin insostenible. En el punto crtico final debe optar entre la total
sumisin, el total abandono de su libertad, por una parte, y,
por la otra, su desviacin, que envuelve la angustia de presenciar
la devastacin profetizada de los otros y la lucha con la culpa
que se ha sembrado en l con un cuidado tan afectuoso. La mayora de los futuros esquizofrnicos encuentran para este dilema
una respuesta sinttica que con frecuencia coincide, en el presente estado de cosas, con la solucin a la que llegan sus familias: '
que abandonen el grupo familiar, pero para ingresar en un
hospital.
En el hospital psiquitrico, con habilidad infalible, la sociedad
produjo una estructura social que en muchos aspectos reproduce
las peculiaridades enloquecedoras de la familia del paciente. Este
encuentra psiquiatras, administradores, enfermeros, que son como
sus padres, hermanos y hermanas, y se desempean en un juego
interpersonal que demasiado frecuentemente se asemeja, con sus

DAVID COOPER

34

intrincadas reglas, al juego en el cual el paciente fracas en el


hogar. U n a vez ms tiene libertad para o p t a r . Puede elegir v e getar en u n pabelln anticuado para enfermos crnicos u oscilar
e n t r e el infierno de su familia y el infierno anlogo del pabelln
de internacin psiquitrico convencional (esto l t i m o responde
a la idea que se tiene en el presente del progreso p s i q u i t r i c o ) .
Es decir que los pacientes esquizofrnicos pueden abandonar el
hospital en menos de tres meses, pero la m i t a d de ellos son reinternados antes del ao. T o d a v a est p o r descubrirse el curso
intermedio e n t r e ambas alternativas (vase el Apndice, pg.
126).

Pero, cmo puede u n a persona caer en u n a posicin t a n inf o r t u n a d a , en la cual se ejerce tal violencia sobre ella? Bsicam e n t e o c u r r e algo as: m a d r e e hijo constituyen u n a u n i d a d biolgica original que persiste hasta algn t i e m p o despus del hecho
fsico del nacimiento del nio. Luego, paso a paso, las acciones
de la m a d r e , si son correctas en cierto sentido definible, e n gendran u n c a m p o de praxis con la posibilidad de reciprocidad.
E n l h a y dos personas, cada u n a de las cuales puede hacer cosas
c o n la o t r a y a la otra. El n i o inicia la accin que afecta a
la m a d r e como el o t r o para el cual l es o t r o . Este principio de
la accin que afecta a otro, o comienzo personal, es el segundo
nacimiento o n a c i m i e n t o existencial que dialcticamente trasciende el nivel reflejo organsmico original y por medio de u n
nuevo nivel de organizacin sinttica inicia u n a dialctica entre
personas. Pero la madre, por diversas razones, puede n o lograr
generar este c a m p o de accin recproca y en este sentido algunas
personas e n realidad, m u c h a s personas n u n c a h a n nacido o,
ms frecuentemente, su n a c i m i e n t o ha sido slo u n a sombra y
sus vidas representan slo u n a forma marginal de existencia.
Finalmente, incluso su m u e r t e puede serles enajenada y convertirse m e r a m e n t e en u n hecho " p a r a los o t r o s " ; es decir que
falta a la persona la conciencia de la direccin de su vida hacia
su m u e r t e personal: n u n c a m o r i r su m u e r t e , puesto que la m u e r te para ella es slo u n a inevitabilidad estadstica en u n f u t u r o
annimo. La tarea de u n a m a d r e n o consiste slo en engendrar
u n nio, sino en p r o d u c i r u n c a m p o de posibilidades en el cual el
n i o pueda convertirse en u n a persona distinta de ella misma.
D e m o d o que el proceso de convertirse en persona puede dis-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

35

torsionarse, y ello en los primeros meses de la vida. Si la m a d r e


n o logra generar el c a m p o de la accin recproca de m a n e r a tal
que el i n f a n t e aprenda c m o afectarla como o t r o , a ese n i o le
faltar la condicin previa para la realizacin d e su a u t o n o m a
personal. N o dejar de ser u n a cosa, u n apndice, algo n o t o t a l m e n t e h u m a n o , u n m u e c o perfectamente animado. E s t o n u n c a
o c u r r e de m o d o absoluto, p e r o es c o m n en u n grado ampliam e n t e variable; en realidad, algn grado de fracaso es u n fenm e n o universal.
Pero el comienzo del desarrollo personal n o es n u n c a p u r a p a sividad. Los actos de la m a d r e son su precondicin, n u n c a su
causa. Desde el p r i m e r m o m e n t o de la interacin madre-hijo,
si cada u n o es o t r o para el o t r o , el n i o est en la situacin de
t e n e r q u e iniciar su p r o y e c t o p a r a convertirse en quien h a de
ser, y esta es, en principio, u n a eleccin libre, u n a creacin libre
de su naturaleza esencial.
N o obstante, para algunas personas n o h a y solamente u n a falla
e n la base precondicional de su existencia h u m a n a separada, sino
que en c u a n t o e n c u e n t r a n u n espacio precario para que haga
pie su a u t o n o m a , son confundidas p o r otros miembros de la
familia c o n respecto a la verdadera naturaleza de cada intencin
q u e ellas abrigan y a cada acto que realizan. Si tal confusin
es suficientemente intensiva y extensiva, la situacin del sujeto
en la familia puede llegar a ser insostenible, y c u a n d o este es el
caso, la violencia se revela con absoluta desnudez.
A veces u n a persona es fijada en la posicin en la que el n i co m o v i m i e n t o posible que queda a su alcance en el juego i n terpersonal probablemente ser denominado " v i o l e n t o " p o r los
otros. Eso ocurre, por ejemplo, con el joven que n u n c a ha podido
realizarse como persona separada de su m a d r e . Todas las estratagemas empleadas en favor del amor fracasan, p o r q u e el amor
exige reciprocidad y n o puede haberla en este caso, puesto que
desde el p u n t o de vista de la m a d r e y este p u n t o de vista regula t o t a l m e n t e el c a m p o n o h a y n i n g n c a m p o de accin
recproca, n i n g n a m a n t e y n i n g n amado. H a y u n a simbiosis
perfecta en la que la pareja simbitica pierde toda visin de la
diferencia " p a r s i t o - h u s p e d " y se convierte en una sola persona, casi en los hechos y por cierto en la fantasa. Consideremos
el ejemplo del h o m b r e de 50 aos i n t e r n a d o en u n pabelln de

36

DAVID COOPER

crnicos del hospital psiquitrico, paciente que su m a d r e p u n t u a l m e n t e retira y lleva al hogar todos los fines de semana. Ella
lo cuida m u y bien, desde luego. C o m o el enfermero del hospital,
lo desnuda, lo baa, inspecciona su c u e r p o en busca de signos
de dao o enfermedad, y luego escribe al mdico expresndole su
preocupacin p o r la h i n c h a z n del dedo gordo del pie izquierdo,
que necesita la atencin de u n especialista. Y por lo general, ella
la consigue. E n tal caso el nico m o v i m i e n t o que puede hacer el
nio parece ser el de u n a autoafirmacin aparentemente arbitraria, sbita, g r a t u i t a , agresiva. El nio, que puede tener 20,
30, 40 50 aos, es agresivo hacia su m a d r e p o r q u e este es u n
medio e l n i c o que le q u e d a de separarse de ella. La r i gurosa lgica de esta situacin es la siguiente: "Si te golpeo n o
soy t . . . Soy yo, puesto que te golpeo a ti...
T u eres t puesto
que, por golpearte, yo soy o t r a persona . . . T eras o t r a persona. . . t ; y o s o y . . . y o . " Q . E. D . Pero en el informe clnico
se registra que en la o p o r t u n i d a d el c o m p o r t a m i e n t o del paciente
fue e x t r a v a g a n t e , irracional e intencionadamente violento.
a

Slo en los ltimos diez aos, a p r o x i m a d a m e n t e , algunos psiquiatras h a n c o m e n z a d o a t o m a r en c u e n t a el o t r o lado del


c u e n t o de la violencia. Se observ que el paciente rotulado " e s q u i z o f r n i c o " afronta repetidamente exigencias contradictorias
en su familia y a veces t a m b i n en el pabelln psiquitrico. A l gunos investigadores norteamericanos h a n llamado a esto "doble
v n c u l o " (double bind). Consideraremos esta nocin en su c o n t e x t o terico en el c a p t u l o siguiente, pero aqu podemos ejemplificarla con el caso simple de la m a d r e que contradice algo que
afirma con sus gestos. Le dice a su hijo: " V e t e , busca t u s p r o pios amigos y n o seas t a n dependiente de m . " Pero, al mismo
tiempo, indica de m o d o n o verbal que ella quedar s u m a m e n t e
trastornada si l la abandona, incluso en esta medida limitada.
O , mientras da seales de experimentar angustia ante cualquier
intimidad fsica, dice: " V e n y besa a t u m a d r e , q u e r i d o ! " A m e nos que el n i o pueda e n c o n t r a r u n a crueldad, u n a contraviolencia en s mismo que le p e r m i t a demoler todo el intercambio
absurdo, su respuesta slo puede ser la perplejidad, el a t o n t a Esto, innecesario es decirlo, se aplica tambin a ciertos asesinatos subrogados,
como el de Raskolnikov en Crimen y castigo.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

37

miento y en ltima instancia lo que se llama confusin psictica,


desorden de pensamiento, catatona, etctera.
Algo anlogo ocurre en ciertos koans (paradojas utilizadas
como temas de meditacin) del budismo zen, en los cuales uno
queda fijado en la situacin de tener que dar una respuesta, pero
todas las respuestas alternativas enunciadas son predefinidas como
errneas. Esto no puede elaborarse analtica o racionalmente: la
respuesta ha de ser u n acto que lleve desde la situacin existencial falsa en la que uno ha sido colocado situacin en la
cual es imposible existir, a otra situacin verdaderamente centrada en uno mismo y no centrada en los otros. Pero cuando alguien intenta separarse del sistema de racionalidad falsa de la
familia e n particular si ese sistema es reforzado por la colusin
familiar con agentes de la sociedad global corre el riesgo de
ser llamado irracional. Incluso puede hablarse de una "enfermedad" que lo haya llevado a esa locura. El hecho de que esta
irracionalidad sea en realidad una antilgica necesaria y no una
lgica enferma, y de que la violencia del paciente sea una contraviolencia tambin necesaria, no puede sino ser fcilmente pasado por alto. En una medida sumamente notable, la ilogicidad
del esquizofrnico tiene su origen en la enfermedad de la lgica
de otras personas.
D e modo que la familia, para preservar su modo de vida inautntico, inventa una enfermedad. La ciencia mdica, sensible a
necesidades sociales tan ampliamente difundidas, ha aportado una
disciplina especial, la psiquiatra, para conceptualizar, formalizar, clasificar y proporcionar tratamiento a esa enfermedad. La
nocin de entidad nosolgica implica sntomas, y la familia prepara una lista formidable de los mismos. Los sntomas esquizofrnicos son prcticamente todo lo que provoca en la familia
4

* El cuerpo mdico tiende a considerar la psiquiatra con una despectiva condescendencia, lo cual no est totalmente injustificado. La justificacin reside en el ' e c h o
de que muchos psiquiatras se han perdido por completo en el mundo intrincado de la
medicina somtica, siguen cursos de medicina de nivel superior, aprenden a examinar
el fondo de ojo y a determinar con exactitud la proporcin correcta de las diversas
sustancias de nuestras excreciones. Gradual y concienzudamente adquieren una forzosa ignorancia acerca de la persona (el paciente) que enfrentan o que, con ms
frecuencia, se niegan a enfrentar. En realidad, muchos psiquiatras son mdicos de
segundo orden, que no pudieron desempearse en medicina general, pero este hecho
no limita sus pretensiones de estar capacitados para el campo psiquitrico. Las pretensiones se derrumban en algunos casos cuando el psiquiatra intenta realmente
comprender al paciente sobre la base de sus esfuerzos por comprenderse a s mismo

38

DAVID COOPER

u n a ansiedad insoportable acerca de la c o n d u c t a t e n t a t i v a m e n t e


independiente de los hijos. Estos signos conductales p o r lo general
envuelven problemas tales como agresin, sexualidad y con
frecuencia alguna forma de autoafirmacin a u t n o m a . Pueden
constituir la expresin acostumbrada de las necesidades del ado
lescente, pero en ciertas familias incluso esas necesidades adoles
centes son t o t a l m e n t e inaceptables y deben ser invalidadas, si es
necesario empleando medios desesperados. La ms respetable y
asequible forma de invalidacin consiste en llamar " e n f e r m a " a
tal c o n d u c t a . El paciente es a p a r t a d o de la familia, con la coo
peracin de diversos agentes mdicos y sociales, y a la familia
le resta movilizar todos sus recursos para compadecerse por la
tragedia que ha sufrido. La causa de esa tragedia es, desde luego,
la m a n o de Dios, que se m u e v e de m o d o inexplicable y sin rela
cin con las necesidades reales de las otras personas del g r u p o
familiar.
E n este p u n t o me referir a u n caso real de este t i p o de fen
meno. U n paciente fue i n t e r n a d o en v i r t u d de u n a " o r d e n de
r e t e n c i n " (Detention
Order: forma de certificacin utilizada
en Inglaterra, que se rige p o r la Ley de Salud Mental de 1959;
esa orden retira al paciente el derecho a abandonar el hospital por
propia decisin, y si lo hace est prevista su reinternacin for
zada, efectuada por la polica o el personal del h o s p i t a l ) . Este
joven, e n t r e otras cosas que quedaron sin especificar, se haba
c o m p o r t a d o con agresividad y violencia hacia sus padres y, se
g n constaba en la orden, deba ser recluido, para la proteccin
de terceros, en u n a institucin en la que se observara su estado
mental. Los padres h a b a n puesto el problema en las manos del
clnico general, el que, con la asistencia del funcionario corres
pondiente, extendi la orden de retencin. N o obstante, al exa
m i n a r en profundidad las circunstancias de la crisis familiar se
descubra que la c o n d u c t a violenta y agresiva haba consistido
e n : a) r o m p e r u n a taza de t ; b ) cerrar de golpe y con estrquizs a travs del prolongado y costoso entrenamiento psicoanaltico. Tal vez este
sea un estado de cosas vacilante e imperfecto, pero el cuerpo mdico y sus comisiones
de seleccin para las tareas psiquitricas (comisiones cuidadosamente elegidas) mues
tran pocos signos de comprenderlo. Por esta razn se confan posiciones de poder
socio-mdico por ejemplo cargos de consultores, superintendentes e incluso a veces
profesores de psiquiatra a personas que carecen de las condiciones humanas, tc
nicas y profesionales necesarias.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

39

pito la p u e r t a de calle; c ) haber dado u n tacazo, slo u n o pero


bien enftico, en el sendero del j a r d n , en el que dej u n a huella
impresa. E n el curso de la evaluacin de la situacin familiar,
que incluy u n a reconstruccin de la "crisis", se descubri que
la m a d r e del paciente haba luchado d u r a n t e m u c h o s aos con
u n a grave depresin. E n cierto m o m e n t o de la historia de la
familia, c u a n d o el padre, q u e era t a m b i n u n a persona deprimida, t o t a l m e n t e replegada en s misma, qued invlido c o m o c o n secuencia de u n ataque repentino, result necesario para la m a d r e
librarse de sus intensos sentimientos de culpa para e n f r e n t a r con
xito su n u e v o y difcil rol de enfermera, y la nica persona que
poda utilizar c o m o receptculo de estos sentimientos era su hijo
de veinticinco aos. C o n bastante eficacia, el hijo fue condicionad o para a c t u a r en esa funcin. La situacin, en u n p u n t o de
crisis, se desarroll en u n perodo de tres a c u a t r o aos. El hijo,
a los veintin aos, haba experimentado la habitual sensibilidad
extrema acerca de s mismo. H a b a proyectado sobre otros sus
propios impulsos sexuales y agresivos inaceptables y haba exper i m e n t a d o el r e t o r n o de esos aspectos como ridculo e incluso
como persecutorio. Esto lo llev a u n a primera internacin. E n
el hospital proclam la idea delirante de q u e era Jesucristo. E n
ese m o m e n t o , como en el ulterior que estamos considerando,
sobrellevaba vicariamente la totalidad de la culpa de su madre,
y en el m u n d o familiar microsocial estaba m u r i e n d o para que
otros especialmente su m a d r e pudieran salvarse. Todos m o rimos repetidamente muertes parciales a fin de que puedan vivir
otras personas, para las que somos ofrendas sacrificiales. El Cristo
arquetpico, en c u a n t o tiene realidad, est en todos nosotros. En
este sentido, la proclamacin delirante del paciente responda a
la verdad, pero esta era u n a verdad que nadie poda permitirle
que l reconociera. Si interpretamos los hechos de este modo,
apreciamos el valor del aforismo del psiquiatra norteamericano
que defini el delirio como u n a idea verdadera del paciente, que
de manera delirante el psiquiatra toma en sentido literal. Pero
lo opuesto a lo literal no es necesariamente lo metafrico. La
realidad existencial de u n a persona trasciende esta oposicin.
C u a n d o este joven ingres en el pabelln de observacin m e n tal encontramos que estos hechos obvios h a b a n sido ignorados
o distorsionados de u n m o d o peculiarmente u n i f o r m e ; para en-

40

DAVID COOPER

tender la realidad de la violencia psiquitrica debemos hacernos,


precisamente, alguna idea sobre lo que es la distorsin.
El paciente mental, una vez rotulado como tal, es obligado a
asumir un rol de enfermo. A este rol le es esencial cierta pasividad. Se supone que existe una enfermedad que, proviniendo de
algn modo del exterior de la persona, es un proceso que la altera. El paciente es afectado, alterado de tal manera que en su
propia situacin de alteracin y cambio l se convierte en algo
relativamente inesencial. Es reificado y se convierte en el objeto
sobre el cual labora el proceso de la enfermedad. El proceso es sufrido, padecido. Se supone que nadie ha hecho nada en absoluto
hasta la mise en scne montada por el psiquiatra, el cual (a veces,
y por lo general desastrosamente) cura las partes putrefactas. La
enfermedad es algo que le ocurre a la persona, la cual, en cuanto
se trata de algo que meramente ocurre, se convierte en nadie de
un modo totalmente literal. Como portador de los sntomas que
resultan de u n proceso, el paciente es prescindible como persona,
y por lo tanto se prescinde de l. Quedamos en compaa del
mdico que encara un campo no humano de sntomas (que
siempre deben ser superados o suprimidos) y el proceso de la
enfermedad (que, si es posible, debe ser eliminado). Esta preestructuracin de la situacin que surge cuando alguien ingresa en
el hospital para enfermos mentales implica de modo inmediato
que lo que ha sucedido entre el paciente y otras personas posee
u n significado slo secundario (si es que tiene alguno) con respecto a la presunta enfermedad. Decir esto de ningn modo
implica atribuir al mdico alguna malevolencia o falta de "calor
humano".
El reconocimiento de esta violencia encuentra su ms exacto
paralelo en el pensamiento psiquitrico corriente en el concepto
de "institucionalizacin" en el hospital psiquitrico. Pero resulta
irnico que esta crtica de la institucionalizacin haya asimismo
cado en la trampa del pensamiento institucionalizado, en particular al producir ideas como la de "neurosis institucional". La
invencin de esta curiosa enfermedad (otra enfermedad) ha llevado a uno de sus protagonistas a enumerar factores causales,
sntomas, diagnsticos, pronsticos y tratamiento. Si no se puede encontrar un. virus real, se inventa u n virus social.
Sobre la base de que no refleja la realidad humana, debemos

41

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

cuestionar todo este modo de pensar centrado en la nocin de


pasividad, de ser alterado por un proceso enfermizo, biolgico
y / psicolgico y / o social.
Este modo de pensar en trminos de enfermedad o enfermo
posee no obstante raices firmes en la tradicin mdica, en la
cual, por ciertas razones histricas, ha llegado a quedar entram
pado el trabajo de los psiquiatras. Pero mientras que la idea de
enfermedad funciona razonablemente y con utilidad en medi
cina general y en las reas mdicas especializadas, su transplante
en gran escala a un campo en el que los problemas se presentan
en, trminos de relaciones entre personas ha producido una con
fusin y contradicciones formidables en todos los niveles de la
teora y la metateora, aunque a estos ltimos pocas veces
llega la literatura psiquitrica clnica, y pocas veces persiste
cuando los alcanza, por la razn misma de que no se puede rea
lizar un estudio terico dentro de un marco de referencia con
tinuo, sobre una teora que es contradictoria en sus elementos
bsicos. La ms avanzada y radical crtica del modelo con
ceptual falso de la teora psiquitrica debe proponer un anlisis
de los orgenes histricos de la psiquiatra y el psicoanlisis.
5

En concreto, hay m u y poco conocimiento explcito sobre lo


que ocurre realmente cuando alguien es internado en un hospital
psiquitrico. En el pabelln no slo lo aguarda una cama fsica,
sino tambin el lecho de Procusto de los preconceptos del per
sonal, a los cuales debe ajustarse sea cual fuere el precio en tr
minos de mutilacin de su realidad personal. En el pabelln
psiquitrico convencional se prolonga la violencia que comienza
en su familia. Los progresos psiquitricos ms manifiestos, ex
presados en las frases efectistas "puertas abiertas", "permisivi
dad", "informalidad", "relaciones amistosas entre el personal y
el paciente", sirven para ocultar esa zona mucho ms esencial
en la cual el hospital psiquitrico tradicional no ha avanzado un
centmetro desde la poca de Kraepelin en el siglo pasado. Cons
tituye un truismo afirmar que la relacin del paciente con su
8

Vase Szasz, T. S. (1962). Este autor trata como paradigma y de modo casi
exclusivo sobre la histeria. Demuestra que se hace violencia a la existencia de la
persona histrica cuando se erigen los principales aspectos de su conducta como
sntomas de un misterioso proceso patolgico; el examen de esta enfermedad sustenta
ampliamente su tesis, pero creo que un anlisis anlogamente orientado de todo el
campo de la locura psiquitrica lo hara incluso con ms fuerza.

42

DAVID COOPER

familia, su mdico y otras personas significativas debe ser tomada


en consideracin cuando debemos, decidir cul es la mejor manera
de actuar para lograr resultados "teraputicos". Por supuesto,
esto se realiza, con la nica excepcin de las instituciones psi
quitricas ms retrgradas. Pero todava resulta casi revolucio
nario sugerir que el problema no radica en la llamada "persona
enferma" sino en una red interactuante de personas, particular
mente su familia, red de la cual el paciente internado es abstrado
mediante un truco conceptual previo. Es decir que la locura no
est "en" una persona, sino en un sistema de relaciones del cual
forma parte el rotulado "paciente": la esquizofrenia, si significa
algo, es un modo ms o menos caracterstico de conducta grupal
perturbada. N o hay esquizofrnicos individuales. La abstraccin
corriente del "enfermo" del sistema de relaciones en el que est
aferrado distorsiona inmediatamente el problema y abre el ca
mino a la invencin de pseudoproblemas que a continuacin son
clasificados y analizados causalmente con toda seriedad, mien
tras que todos los problemas autnticos han hecho mutis sigi
losamente por la puerta del hospital, junto con los parientes que
se alejan.
La atribucin de excentricidad, rareza, extravagancia, locura,
incongruencia o ausencia de sentimientos, actos sin propsito,
impulsividad o agresin injustificada, no constituyen juicios in
cuestionables absolutos ni siquiera (segn la experiencia clnica
corriente) razonablemente objetivos acerca del futuro paciente,
cuando los enuncian otros miembros de su familia. Estas atri
buciones son altamente funcionales y actan en relacin con un
sistema de necesidades de la familia en cierto punto de su his
toria. Las atribuciones de locura realizadas por agentes de la
sociedad extrafamiliar, en particular por clnicos generales y por
los funcionarios pertinentes, o a veces por la polica, no son ne
cesariamente ms objetivas que las de la familia. Con demasiada
frecuencia caen en algo que es slo una colusin sutil, hbil aun
que inconscientemente preparada, con las actitudes de la familia.
La colusin entre la familia y los agentes de la sociedad es la
base de la violencia real en psiquiatra opuesta a la violencia
mtica. Ella no ha sido siempre ni seguir siendo eternamente
una caracterstica del sistema social. En el Medioevo no existan
los lmites actuales entre la familia y la comunidad extrafamiliar.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATR/

Por un lado, la familia estaba ms "afuera", ms en la comunidad; por el otro, especialmente en el caso de las clases superiores,
inclua a muchas personas que no eran miembros en sentido estricto: sirvientes, nieras, huspedes. En cuanto el nio emerga
de la dependencia de la primera infancia, se converta para los
adultos segn, lo demuestra la iconografa del perodo en
un "adulto en miniatura". En los siglos xvi, x v n y particularmente en el x v m , la situacin comenz a cambiar. Los rites de
passage que desde la poca neoltica constituan la iniciacin de
los nios en su identidad adulta (con frecuencia a travs de la
muerte simblica o de la muerte parcial representada por la castracin simblica y la inversin de la identidad sexual, y tambin
mediante la atribucin de un nuevo nombre) haban desaparecido de la Europa medieval. Lo mismo ocurri con la paideia
helenstica. Pero en el siglo x v m reapareci la preocupacin por
la naturaleza de la infancia y la transicin a la vida adulta.'
En adelante se reconoci que el nio era u n tipo especial de
persona y una presencia singular, ms bien perturbadora; en
consecuencia, deba tener una preparacin y educacin especiales para su rol adulto en la vida. El nio fue entonces separado
de la vida de la comunidad adulta por .a familia y la escuela,
con frecuencia de una manera rudamente monstica en las enclaustradoras escuelas de internos. Pero las brutalidades concomitantes n o reflejaban una indiferencia medieval hacia el nio
como tal, sino un amor familiar obsesivo, encarcelante. Aqu
encontramos por cierto el amor como violencia.
La ampliamente proclamada evidencia del debilitamiento contemporneo de los lazos familiares (se aduce por ejemplo el
porcentaje de divorcios y la prdida de vigor de la autoridad
paterna) no hace ms que enmascarar precariamente u n tipo
peculiar de intensificacin de la cohesin familiar en nuestra sociedad ( y podramos descubrir la inteligibilidad histrica de
esa cohesin). El concepto de "familia", que difiere significativamente de la institucin demogrfica, implica una lnea lmite
familia-comunidad y constituye un fenmeno de la historia m o derna; antes de los siglos xvi a xvm, las divisiones de clases, aunque siempre objetivamente definibles, quedaban con frecuencia
6

Esta tesis es expuesta y ampliamente documentada por Philippe Aries (1960)


en "Centuries of childhood".

44

DAVID COOPER

diluidas en el proceso real del intercambio social, y los innumerables miembros de las diversas familias en gran medida se integraban en la misma comunidad total. Despus del siglo xvni, las
primeros desarrollos de las contradicciones bsicas de la sociedad
capitalista limitaron aquella dilucin de las distinciones de clase;
esa dilucin resultaba ya menos tolerable para las clases superiores, y stas comenzaron a replegarse socialmente, geogrficamente (a distritos especiales) y en lo referente a la crianza de
los nios. En adelante reinaron los valores de la privacidad y el
amurallamiento de la familia, que en alguna medida se extendieron por imitacin a la vida de la clase trabajadora, en cuanto
sta era condicionada por los valores que imponan las clases media y superior gobernantes.
Podemos pensar este fenmeno en los trminos de las categoras sugeridas por Claude Lvi-Strauss en Tristes
Tropiques
( 1 9 5 5 ) . H a y sociedades que tragan a las personas sociedades
antropofgicas y sociedades que las vomitan sociedades antropomicas. Observamos entonces una transicin desde, en un
extremo, la absorcin medieval de la persona del nio por la c o munidad (un modo de aceptacin asimilativa relacionado con el
canibalismo ritual de las sociedades primitivas, en las cuales el ritual permite a las personas aceptar lo inaceptable, particularmente la muerte) hasta, en el otro extremo, la sociedad antropomica moderna que expele todo lo que no se somete a sus artificiosas
reglas de juego. Sobre esta base excluye hechos, teoras, actitudes y personas personas de la clase social "impropia",
la raza "impropia", la escuela "impropia", la familia "impropia", la sexualidad "impropia", la mentalidad "impropia". En
el hospital psiquitrico tradicional de la actualidad, a pesar de
las protestas de progreso, la sociedad se supera en la consumacin
de ambos procesos: la persona "vomitada", expelida de la familia
y la sociedad, es "tragada", absorbida por el hospital y luego digerida y metabolizada hasta que desaparece como persona identificable. Creo que esto debe considerarse violencia.
Por supuesto, los implicados niegan que se trate de desembarazarse de alguien, por lo general mediante alguna forma de
afirmacin o enunciado de la maldad y locura peculiarmente
propias de ciertos individuos. Esta negacin, que acta tanto en
la familia como en la sociedad global, es la ms estril, tortuosa

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

45

y no obstante ubicua pieza de ilgica social: la negacin de la


negacin. Los pasos del proceso son los siguientes: en primer
lugar, hay un acto negativo, la invalidacin de una persona por
otras; esto puede implicar la rotulacin diagnstica, un dictamen
judicial, la segregacin fsica de esa persona de su contexto social.
En segundo trmino (este paso es por lo general simultneo con
el anterior) el acto negativo se niega de diversas maneras; se
sostiene que la persona se invalid a s misma, o que fue invalidada
por su debilidad intrnseca o por el proceso de la enfermedad,
sin que otras personas hayan tenido nada que ver al respecto.
Por medio de esta doble negacin, el grupo social se oculta su
propia praxis. Las personas "buenas" y "sanas" que se definen
a s mismas como tales mediante la definicin de algunos semejantes como "malos" y "locos" y su posterior expulsin del
grupo mantienen una homeostasis segura y cmoda gracias a
esta mentira acerca de una mentira. La vctima propiciatoria
con frecuencia es cmplice en este proceso; muchas veces encuentra que la nica manera de sentirse necesitado por los otros
o confirmado en una identidad suficientemente definida consiste en asumir un rol social de malo o loco. El "delirio" de ser
Cristo, de sacrificarse por el bien de la humanidad, segn lo
hemos visto en nuestro ejemplo, encuentra su inteligibilidad en
los trminos de esta praxis social inautntica.
Cuando la sociedad es un poco ms franca acerca de lo que
es capaz de hacer, se pueden descubrir prcticas anlogas expresadas de manera mucho ms obvia y concreta. Para ilustrar
la tesis de que todo mal social es una proyeccin, Sartre, en su
libro sobre Jean Genet (1952, pg. 2 9 ) * describe una industria
que en una poca floreci en Bohemia. Los adultos "normales"
se apoderaban de nios pequeos, les hendan los labios, les compriman el crneo, los encerraban da y noche en una caja para
impedir que crecieran. Con este tratamiento obtenan "monstruos" que podan ser exhibidos pblicamente y de este modo
conseguan ganancias. En la actualidad, en el caso de los.rotulados
como "lunticos", la sociedad est desarrollando una rudimentaria conciencia de culpa referente a la produccin y mantenimiento de una subcomunidad segregada de locos. Esta culpa se
* Pgina 32 de la versin castellana; vase la Bibliografa al final del libro. [ T . l

46

DAVID COOPER

manifiesta e n los esfuerzos contradictorios p o r mejorar el status


de los pacientes mentales promovindolos al rango de enfermos
comunes, y en u n a m a y o r permisividad en las instituciones psiquitricas, m i e n t r a s que, p o r otra p a r t e , se los m a n t i e n e en su rol
de locos m e d i a n t e t o d o el sistema seudomdico de identificacin
y confirmacin de la enfermedad m e n t a l y en v i r t u d de u n a m u l t i t u d de dificultades de origen oscuro que entorpecen el proceso
de rehabilitacin. E n el m a r c o de esta mstica cuasimdica, el estallido peridico de frentica actividad teraputica dirigida por
algunos psiquiatras c o n t r a sus pacientes esquizofrnicos n o hace
m s que p e r p e t u a r la irracionalidad del sistema.
A n t o n i n A r t a u d , el eminente a u t o r y terico del " t e a t r o de
la crueldad", ha escrito algunas cosas m u y pertinentes acerca
del tema. E n t r e A r t a u d y sus psiquiatras h u b o dilogos m u y p r o longados en los cuales el escritor defendi su creencia de q u e
era v c t i m a de hechizos de v u d y sostuvo su derecho a separarse
de otras personas. F r e n t e a ello, el psiquiatra le deletreaba c o n c i e n z u d a m e n t e la necesidad de que se adaptara a la sociedad. Pero
en el c r t i c o m o m e n t o final del dilogo siempre se le formulaba
la advertencia siguiente: "Si vuelve a hablar de hechizos, seor
A r t a u d , tendremos que hacerle sesenta y cinco electroshocks."
E n cierto sentido, el " e n u n c i a d o d e l i r a n t e " de A r t a u d representaba u n a realidad p r o f u n d a de su vida, realidad que, diecisiete
aos despus de su m u e r t e , apenas estamos c o m e n z a n d o a apreciar. E l ha dicho cosas m s pertinentes acerca de la locura que
todos los textos de psiquiatra, pero el problema era que A r t a u d
vio demasiado la verdad y habl demasiado acerca de ella. Post e r i o r m e n t e iba a curarse. Q u i z n o sea excesivamente absurdo
afirmar que con m u c h a frecuencia la gente ingresa en el hospital
c u a n d o empieza a convertirse en " s a n a " .
Para superar la situacin actual de la psiquiatra, en la cual
prevalece a m p l i a m e n t e la violencia de que estamos hablando, t e n dremos q u e reconocer la complejidad dialctica de la realidad
h u m a n a y negarnos a t r a t a r r e d u c t i v a m e n t e toda accin y experiencia h u m a n a s c o m o trminos de u n proceso. Debemos percibir el m o m e n t o vital de la praxis, el c e n t r o intencional de cada
existencia h u m a n a , el p r o y e c t o por el cual cada persona se define
en el m u n d o . Esto siempre ha resultado difcil en la g r a n instit u c i n psiquitrica tradicional. E n t r m i n o s prcticos, nuestra

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

47

experiencia sugiere que lo conveniente es u n a c o m u n i d a d p e quea de a p r o x i m a d a m e n t e treinta a c u a r e n t a personas, que debe


funcionar sin los preconceptos o prejuicios clnicos corrientes,
sin u n a j e r a r q u a personal-paciente rgida e impuesta desd el
exterior, y con u n a total y activa implicacin de las familias de
los miembros de la comunidad. E n u n a c o m u n i d a d " e x p e r i m e n tal" de ese tipo el sujeto n o t e n d r que luchar con los deseos
alienados de otros que t r a t a n de moldearlo a medida, de curarlo
de sus intentos de convertirse en la persona que realmente es.
Finalmente, t e n d r la posibilidad de descubrir y explorar modos
autnticos de relacionarse con los otros. Esta c o m u n i d a d n o existe
todava, pero es posible crearla.
Mientras t a n t o , si u n o tiene q u e enloquecer, la tctica que
debe aprender en nuestra sociedad es u n a tctica de discrecin-

CAPTULO

II

FAMILIAS Y ESQUIZOFRENIA
Los estrategas tienen una sentencia:
no osar representar el papel de anfitrin sino el de husped,
no osar avanzar un centmetro, sino que retroceder un metro.
Esto es conocido como marcha hacia adelante cuando no hay camino,
arrollarse las mangas cuando uno no tiene brazos,
arrastrar al adversario por la fuerza cuando no hay adversario
y tomar las armas cuando no hay armas.
Lao Tzu, Tao Te Ching, Libro I I , LXIX
A una pregunta de Mang Wu acerca de la piedad filial, el Maestro respondi: "Los
padres no tienen la obligacin de sobrellevar ms que una sola molestia: la de su
propia enfermedad."
The Confucian Analects, Libro I I , 6

Desde los primeros das de la psiquiatra institucional, los enfermeros y a veces los psiquiatras tuvieron intuiciones sagaces acerca
de que el paciente esquizofrnico internado, por perturbado que
pareciera, no estaba solo en su perturbacin. Con suma frecuencia
el personal experimentado adivina que algo extrao, o incluso
insensato, ha estado ocurriendo en la familia del paciente; esta

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATR1A

49

intuicin suele expresarse en observaciones como la siguiente:


"Quiz no tengamos aqu al que realmente tendra que estar."
El procedimiento habitual en el hospital psiquitrico en lo que
respecta a la familia del paciente consiste en que esta sea entrevistada por un psiquiatra, quizs en una sola oportunidad y sin
la presencia del presunto esquizofrnico. Algunos hospitales envan a los allegados ms prximos formularios de rutina con
preguntas acerca de la vida pasada del paciente y de su "enfermedad actual". A veces un trabajador social psiquitrico, en alguna etapa de la carrera del paciente como paciente, tiene la
oportunidad de verlo junto a su familia en el hogar, pero esta
no es en modo alguno la regla, y en la mayora de los casos este
especialista se limita al tipo tradicional del trabajo de casos, que
no incluye las comprensiones ms recientes sobre el funcionamiento de la familia; esas comprensiones sern consideradas en
este captulo. Tales nuevas comprensiones desafan m u y profundamente la idea tradicional de que los factores ambientales familiares slo influyen en aspectos superficiales de la "enfermedad"
del paciente, o de que la familia es slo secundariamente afectada
por la "patologa" de aqul.
En primer lugar debemos tratar de determinar qu es y qu
hace una familia. Muchos socilogos, siguiendo a Talcott Parsons,
han realizado el examen funcional de la familia en trminos
de, primero, la socializacin primaria del nio y, segundo, los
procesos de estabilizacin de la personalidad adolescente y adulta.
Para que la familia y sus nios no sean considerados "desviados",
este adoctrinamiento bifsico en la microcultura familiar debe
lograr inculcar los valores y las normas de conducta de la macrocultura (el mundo extrafamiliar). En una sociedad en la cual
la autoalienacin es la regla, estos valores sern valores alienados. Al nio varn se le ensea a considerarse a s mismo y a las
habilidades que adquiere como objetos en el mercado; se le proporciona un marco de referencia en el cual se identificar positiva y negativamente con su padre (en proporciones adecuadas);
el deber del padre es representar en el crculo familiar un rol
social satisfactoriamente estimado por l mismo y por otros. Es
caracterstico de la sociedad conformista que la representacin
por parte de los padres de un rol social aceptable tenga prioridad con respecto a la presentacin
de s mismos ante el nio.

50

DAVID COOPER

Los progenitores se externalizan en el mundo, vacan su realidad


subjetiva en una forma objetiva de ser-en-el-mundo, y despus
reinternalizan esta objetivacin. Pero esta presencia que reinternalizan es algo que ya perdieron; es, en efecto, una ausencia lo
que representan en la familia. La estructura existencial del rol
social representado consiste en que ese rol es, en primer lugar,
u n ser-para-los-otros, y secundariamente u n ser-para-s. Por fortuna no todas las familias logran escapar por completo al estigma
de la desviacin.
Debemos tratar de aprehender realmente la nocin de la autonoma de cada miembro de la familia en la familia. Autonoma
significa, en primer lugar, establecer la ley para uno mismo, el
autogobierno, y esto implica un acto de ruptura por medio del
cual la persona quiebra y se desprende de un sistema que la aprisiona y en el cual su rol, como el de cada uno de los otros miembros, consiste solamente en corporizar las proyecciones de otros
y luego vivir vicariamente hasta el fin esas vagas esperanzas,
ambiciones, internalizaciones gratificantes o punitivas de los progenitores, etctera. Lo que debe hacer para desprenderse es, del
modo ms simple y no obstante m u y complejamente, aceptar
esa masa insensata de relaciones familiares primitivas, llevar esa
internalizacin perturbada hasta los lmites de su intrusin y luego superarla, pasando a su propio campo de posibilidades. Al
hacerlo debe mantenerse autocentrado, debe conservar su yo existente orientado desde el centro subjetivo de su ser hacia afuera,
hacia el mundo. Si pierde esa aprehensin en el centro de s mismo, se pierde para los otros y esto significa perderse para s
mismo, o ms bien perderse a s mismo.
La alienacin, entonces, se refiere a la accin y al acto de
negar la accin en un grupo, y a los resultados de esta accin.
Por extraamiento entendemos la experiencia de este resultado
de la accin alienada. El extraamiento es el sentimiento de estar apresado en un proceso que es ajeno a las propias intenciones
y actos y a las intenciones y actos de cada uno de los otros miembros del grupo. Es el subproducto de una ilusin universal.
La familia mediatiza la realidad social para sus nios. Si la
realidad social de que se trata abunda en formas sociales alienadas, esa alienacin ser mediatizada para el nio individual y
experimentada como extn.namiento en las relaciones familiares.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

51

En algunas de las familias ms "unidas" y de los matrimonios


ms "felices" las relaciones familiares estn ms extraadas. Ante
este extraamiento puede haber evasin o negacin. Es posible
el extraamiento ante el propio extraamiento. Pero si, por razones que podemos hacer inteligibles, esa negacin llega a ser
imposible, la persona puede intentar reducir su penosa confusin
erigiendo una construccin "psictica" por ejemplo, puede
afirmar que su mente es controlada por una mquina elctrica
o por hombres del espacio exterior. Pero tales construcciones
son en gran medida corporizaciones del proceso familiar, que
posee una ilusin de sustancialidad, pero que no es otra cosa que
la forma alienada de la accin o praxis de los miembros de la
familia que dominan literalmente la mente del miembro psictico. Esos hombres metafricos del espacio exterior son la madre,
el padre y los hermanos reales que comparten la mesa del desayuno con el llamado paciente psictico. En las conversaciones cotidianas habitualmente confundimos lo literal con lo metafrico.
Quin puede decir que en el caso de que hablamos el paciente
est loco por ser metafrico?
Lo que hemos estado diciendo sobre las relaciones familiares
alienadas es m u y bien presentado por Ionesco en la obra que en
la versin inglesa se llama The bald prima donna (195O).* U n
hombre y una mujer se encuentran aparentemente como extraos. Gradualmente descubren que viajaron juntos en el compartimiento de un tren, que compartieron una casa, una cama, un
nio. Llegan a la pasmosa conclusin de que forman una y la
misma familia. La relacin es definida por un rastro de relaciones topolgicas no humanas: tren, pisos, cama. Pero, cuntos
cnyuges se han encontrado realmente, incluso a distancia?
Las familias de los pacientes psiquitricos llamados esquizofrnicos presentan este tipo de alienacin y extraamiento en
una forma particularmente intensa. En un sentido m u y real, el
problema de la esquizofrenia y el problema de la alienacin y
el extraamiento en las familias son idnticos. Podria objetarse
que debemos esperar los resultados de la investigacin comparada
controlada de familias que tienen u n miembro psictico o neu* Hay versin castellana: La cantante calva. Bueno* Aires, Losada, en Teatro, tomo I ,
1961. [T.]

52

DAVID COOPER

rtico identificado y de familias en las cuales ningn miembro


sobrelleva el diagnstico de enfermo en sentido psiquitrico. Pero
mi trabajo con familias me ha llevado a sospechar que tanto las
familias "neurticas" y "psicticas" como las "normales" se ca
racterizan en nuestra comunidad por u n alto grado de alienacin
con respecto a la realidad personal de cada uno de sus miembros.
U n o se siente incluso tentado a considerar la hiptesis osada de
que en las familias "psicticas" el paciente esquizofrnico identi
ficado por su episodio psictico est tratando de liberarse de un
sistema alienado, y es por lo tanto en cierto sentido menos "en
fermo" o, por lo menos, no tan alienado que los vastagos "nor
males" de las familias "normales". Pero en cuanto ingresa en un
hospital para enfermos mentales, su intento desesperado de libe
rarse parecera haber fracasado en la eleccin de la tctica y es
trategia sociales necesarias.
Ya hemos introducido el trmino "alienacin", pero para am
pliar nuestra comprensin de la violencia debemos ahora exa
minar ms detenidamente el significado de la palabra. Como
trmino filosfico, "alienacin" fue utilizado por primera vez
a comienzos del siglo xix por Fichte y Hegel. En la dcada de
1 8 4 0 lo emple Marx en el anlisis de la sociedad. Pero en gene
ral la nocin de alienacin que aparece en los primeros trabajos
de Marx fue eclipsada por ciertos aspectos de la teora marxista
posterior, y recin resucit en este siglo.
La nocin original de "alienacin" en Hegel
(Entfremdung)
se basaba en el anlisis de la conciencia. En la obra de algunos
hegelianos tom el sentido de una condicin en la cual los po
deres humanos aparecen de manera externalizada como entida
des autnomas no humanas que dominan la vida humana "desde
el exterior", En el anlisis que realiz Feuerbach de la religin,
por ejemplo, los dioses y demonios fueron explicados como pro
yecciones de aspectos de la naturaleza humana. A partir de all,
Marx ampli la idea de alienacin, incluyendo en ella muchas
otras formas de vida social. Marx vea al Estado no como un
poder autnomo exterior que domina a los hombres, sino como
una forma alienada de la accin humana, como la praxis con
certada mediante la cual una clase de hombres domina a otra.
El Estado en este sentido es lo que es establecido, asentado, ins
talado por quienes son sus subditos.

PSIQUIATRA Y ANTTPSIQUIATRA

53

Sartre (1960) ha percibido la base ontolgica de la aliena


cin. Considera que la explotacin y sus productos sociales
que explican la alienacin desde el punto de vista marxista
constituyen en realidad una alienacin secundaria. La alienacin
primaria, que es una forma necesaria de toda accin y expe
riencia humanas, consta de las categoras de "alteracin" por
la cual "mis actos para m " se convierten en "mis actos para
los otros" y de "objetivacin" por la cual mis actos que
dan real y registrablemente impresos en la realidad social o fsica
del mundo. Sartre desarrolla su idea anterior (1943) de "he
morragia existencial": cuando soy observado por otra persQna
hay un movimiento hacia el exterior, un derrame, desde mi es
tado interior de ser-para-m hasta el estado exterior de ser-paraotro como un objeto del mundo. Esto envuelve un interjuego
entre dos tipos de espacio. El tipo de espacio que "yo" ocupo en
ser-para-m es m u y diferente del que ocupa el "m" como o b
jeto para el otro. Los ojos del otro cuando me mira pueden estar,
por ejemplo, a dos metros de distancia, pero su mirada est di
rectamente dentro de m, penetra el espacio de mi subjetividad
y me convertira por completo en un objeto para l. N o hay
implcita ninguna distancia mensurable. Por lo general este de
rrame de m mismo es controlado por mi objetivacin recproca
del otro, de modo que su existencia, que queda a su turno bajo
mi mirada, se derrama para m en el mundo de los objetos.
Algunas personas padecen la invasin continua de su espacio
subjetivo por parte de otros, al punto de que su existencia pa
rece convertirse en un objeto ubicado en los sistemas geomtricos
de las necesidades de otros miembros del grupo. N o tienen nin
gn espacio propio. En realidad, exige mucha decisin continuar
viviendo de ese modo, pero segn todas las apariencias esa per
sona nunca hace nada, es por completo el efecto resultante de
procesos grupales (y tal vez orgnicos); esos procesos ocultan
todo lo que realmente hace (su praxis) y por lo tanto todo lo
que es. Est por completo alienada, pero sigue siendo una persona
alienada, y esa persona se aliena a travs de su intencionalidad
consintiente que opera de modo continuo. Pero ahora debemos
ver el eslabn que vincula alienacin y violencia familiar.
La alienacin en este sentido es la fuente de numerosas mi
tologas en el pensamiento sociolgico y psicolgico, que pre-

54

DAVID COOPER

suponen implcita o explcitamente al grupo humano como una


especie de superorganismo al cual se atribuye la capacidad de
actuar e incluso experimentar algo con independencia de la accin o experiencia de sus miembros. Este superorganismo parece
responder a sus propias leyes independientes. La ventaja obvia
de este modo de pensar consiste en que permite eludir (ilusoriamente) la responsabilidad personal. En realidad las leyes del
grupo surgen a travs de la interaccin de todos los miembros,
y se originan en la libertad de cada uno de ellos, en su servidumbre o rechazo libremente decididos ante las reglas grupales
preexistentes. Que la alienacin es u n escape para eludir la perturbacin y la angustia de reconocer la responsabilidad personal
lo ejemplifica la defensa de Eichmann, quien adujo ser slo "una
pieza del engranaje".
En el otro polo tenemos la narracin de Bruno Bettelheim en
The informed heart ( 1 9 6 1 ) acerca de una muchacha que, en un
momento extremo de comprensin, reconoci y se desprendi
de una de las ms formidables piezas de alienacin de la historia
humana. Esta joven formaba parte de un grupo de judos que
desnudos y en fila esperaban turno para ingresar en la cmara
de gas. El oficial de la SS que supervisaba la operacin oy comentar que ella haba sido bailarina de ballet y le orden que
danzara. La joven lo hizo; se fue aproximando al oficial y de
pronto le arrebat la pistola de la cartuchera y dispar sobre l.
El destino de la muchacha ya estaba decidido; asimismo era claro
que nada de lo que ella pudiera hacer alterara la situacin que
conduca al exterminio fsico del grupo. Pero su acto tuvo la
finalidad de investir a su muerte de un intenso sentido personal
que al mismo tiempo expresaba una oportunidad histrica que
se perdi trgicamente en el proceso masificado de los campos
de exterminio.
Para los fines prcticos, podemos considerar que la investigacin sistemtica de las familias de pacientes esquizofrnicos
comenz hace quince aos en los Estados Unidos. Debemos reflexionar sobre este hecho. El psiquiatra Kraepelin agrup por primera vez en 1 8 9 6 varios "cuadros clnicos" bajo la denominacin
primitiva de dementia praecox propuesta por C . Morel; posteriormente Bleuler introdujo el trmino "esquizofrenia". Desde
esa poca en adelante se realizaron numerosas investigaciones so-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

55

bre los hbitos intestinales, el funcionamiento de la tiroides, etc.,


de los pacientes esquizofrnicos. U n sabio demostr estadsticamente (o crey haber demostrado) que la mayora de los pacientes esquizofrnicos haban nacido en el mes de marzo, y
produjo una serie de hiptesis para explicar este "hecho". Los
psiquiatras han dividido y subdividido los cuadros clnicos en
treinta a cuarenta tipos y subtipos diferentes, utilizando todos
los recursos de la etimologa griega que pudieron reunir para
esta maratn rotulatoria. A l observador exterior desprejuiciado
puede parecerle u n tanto extrao que nadie, hasta hace quince
aos, considerara que vala la pena echar una mirada atenta a
lo que ocurra en las familias de las que provenan los pacientes
internados. Pero esto deja de extraar cuando uno considera la
curiosa colusin que los mdicos y otros agentes de la sociedad
han establecido tradicionalmente con los miembros de la familia del paciente, por lo general con los padres.
Los primeros estudios realizados en 1949 y a principios de la
dcada de 195O se centraron en la naturaleza de las relaciones
entre los padres del paciente esquizofrnico, y mostraron que
en una proporcin m u y alta de casos esa relacin era extremadamente insatisfactoria segn diversos criterios. Algunos de estos
primeros estudios intentaron describir los rasgos predominantes
de los miembros de la familia: la madre del paciente era por lo
general considerada afectivamente manejadora, dominante, sobreprotectora y al mismo tiempo rechazante, mientras que el
padre era visto como caractersticamente dbil, pasivo, preocupado, enfermo o en algn otro sentido "ausente" como miembro
efectivo de la familia.
En 19 5 8 M. Bowen describi lo que llam "divorcio afectivo"
entre los padres en estas familias, y result claro que ese tipo de
fisura poda no ser inmediatamente obvia. En el mismo ao,
L. C. "Wynne y sus colaboradores emplearon el trmino "pseudomutualidad" para explicar el modo como algunas familias presentaban la apariencia de mutualidad y concordia pero slo para
encubrir una intensa hostilidad, inflexibilidad y destructividad
mutua. En esta obra W y n n e ampli la teora sociolgica del
rol, dndole un carcter ms adecuado y til al tomar en cuenta en una medie a mayor que la habitual la experiencia subjetiva de quien desempea el rol. Este estudioso y sus colabora1

56

DAVID COOPER

dores clasifican la complementariedad de las familias en c o m plementariedad m u t u a , n o m u t u a y seudomutua. E n el caso de


la m u t u a l i d a d hay u n a m a y o r diferenciacin y flexibilidad en
las relaciones familiares, lo cual p e r m i t e su profundizacin
( W y n n e la conceptualiza en trminos b u b e r i a n o s ) . E n la n o
m u t u a l i d a d h a y u n a falta general de inters familiar en t r a t a r
sobre cualquier percepcin de la carencia de que se t r a t a . Pero
en las familias de ciertos esquizofrnicos se advierte seudomutualidad, la cual (segn se propone como hiptesis) asume en
tales familias u n a forma especialmente persistente e intensa y
es reforzada por u n a subcultura familiar de mitos e ideologa
idiosincrtica inusualmente p e n e t r a n t e , que amenaza con cas
tigos horrendos a los miembros del g r u p o que se a t r e v a n a dejar
de ajustarse al sistema. "Wynne, a u n q u e slo en bosquejo, indica
cmo la interiorizacin de este sistema familiar de relaciones c o n
diciona el desarrollo de la experiencia personal de cada m i e m b r o .
E n su estudio " T o w a r d a t h e o r y of schizophrenia", G r e g o r y
Bateson, D o n Jackson, J. H a l e y y J. H . "Weakland, que t r a b a
jaron en Palo Alto, California, introdujeron u n desarrollo de
cisivo para el examen cuidadoso de la interaccin familiar. E n
este trabajo elaboraron la idea de u n a maniobra de "doble v n c u
l o " que resulta caracterstica de las familias esquizofrni
cas como factor de la gnesis de la esquizofrenia en el m i e m b r o
elegido. W e a k l a n d ( 1 9 6 0 ) resume lo que entiende por doble
vnculo:
"Las caractersticas generales de esta situacin
v n c u l o ) son las siguientes:

(de

doble

1. El individuo es envuelto en u n a relacin intensa, es decir


en u n a relacin en la cual siente que es vitalmente i m p o r t a n t e
que discrimine con precisin qu tipo de mensaje se le est
c o m u n i c a n d o , con el fin de poder responder apropiadamente.
2. El individuo es aferrado en u n a situacin en la cual la
otra persona de la relacin expresa mensajes de dos rdenes
distintos, y u n o de tales mensajes niega al o t r o .
3. El individuo n o puede c o m e n t a r los mensajes expresa
dos para corregir su discriminacin acerca de cul es el orden
al que debe responder; es decir, n o puede formular u n e n u n
ciado m e t a c o m u n i c a t i v o . "

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

57

T a n irresoluble es la disyuntiva para el esquizofrnico o fut u r o esquizofrnico c u a n d o u n o o ambos progenitores lo enfrentan con esta maniobra, que la nica respuesta que puede dar es
convenconalmente considerada psictica. E n la realidad familiar
en la que vive y en la que ha crecido, el paciente internaliz
u n a peculiar restriccin de su c a m p o de posibilidades, en v i r t u d
de la cual ests respuestas psicticas pueden constituir las reacciones ms razonables entre las que restan como posibles, hasta
que cambie el c a m p o social, sea por u n a modificacin en la familia q u e puede ser provocada por u n a intervencin e x t e r n a
o por el traslado del paciente identificado a u n g r u p o social en
el que la conciencia metacomunicativa sea corriente. Este l t i m o
g r u p o puede ser u n g r u p o teraputico de ideologa psiquitrica
avanzada o cualquier o t r o g r u p o relativamente no mistificante.
U n ejemplo s u m a m e n t e c o m n de doble v n c u l o ocurre con
frecuencia en entrevistas familiares conjuntas, en las que el paciente se rene con sus padres, tal vez t a m b i n con sus h e r m a nos, y con el terapeuta. U n o de los padres suele ordenarle que
rememore algn incidente de la historia de la familia que gravita en el problema que se examina pero est inequvocamente
cargado con emociones peligrosas para el resto de la familia o
para alguno de sus miembros. Simultneamente con esta orden
de recordar, el progenitor emite u n m a n d a t o paralingstico o
t o t a l m e n t e n o verbal (por ejemplo, signos de gran ansiedad visibles para el paciente) en el sentido de que si osa recordar y
exponer el incidente de que se t r a t a amenazar peligrosamente
o incluso destruir a la familia, o por lo menos a u n o de sus
miembros. Al mismo tiempo h a y rdenes c o n t e x t u a l m e n t e incorporadas de n o c o m e n t a r el m a n d a t o n o verbal secundario ni
de evadirse del tema. El paciente responde entonces con algn
enunciado que manifiesta "desorden de p e n s a m i e n t o " y expresa
su incapacidad para utilizar la m e n t e de m a n e r a adecuada y
recordar u n hecho significativo y quiz m u y reciente. Al mismo
tiempo experimenta confusin y la expresa.
La importancia de la obra que consideramos reside en la circunstancia de que los autores finalmente procedieron al anlisis
microscpico de cada enunciado verbal e incluso de cada m a t i z
no verbal de la interaccin familiar. T a m b i n indicaron cmo
el paciente, al interiorizar estos sistemas de seales c o n t r a d i c t o -

58

DAVID COOPER

ros, puede e x p e r i m e n t a r confusin i n t e r n a m e n t e y luego e x t e riorizarla objetivndose en l g r u p o familiar y en su periferia


social (que incluye la situacin de entrevista psiquitrica) c o m o
" u n a persona e m b r o l l a d a " o " u n esquizofrnico" en u n sentido
i m p o r t a n t e de este t r m i n o .
Pero en su desarrollo terico ulterior m e parece que a los autores les falt u n a conceptualizacin adecuada del proceso s u b yacente. R e c u r r e n a la nocin d e "tipos lgicos" propuesta por
B e r t r a n d Russell, tal como fue originalmente formulada en
Principia mathematica
( 1 9 1 3 ) . Sostienen que los dos mensajes
contradictorios presentados al paciente son de diferentes tipos
lgicos, pero que el paciente fue condicionado para que n o perciba la diferencia, de m o d o que padece u n a confusin de los
tipos lgicos y es u n a v c t i m a apta para el doble v n c u l o .
Me parece que esto constituye u n a conjuncin ai hoc de conceptos, que n o aade nada a la ms lcida descripcin que los
mismos autores realizan de la situacin de doble ligadura tal
como es experimentada. La cuestin, en su aspecto lgico, consiste en que quienes i m p o n e n el doble v n c u l o p r o p o n e n i m p l c i t a m e n t e a quienes lo padecen u n modelo lgico falso e n
suma, u n a racionalidad analtica adecuada para los sistemas de
accin y reaccin fsicos y biolgicos, pero n o para la interaccin personal. La interaccin personal, en particular en c u a n t o
se extraen inferencias lgicas relativas a ella, debe ser vista de
m o d o dialctico. El lgico antroplogo debe observar en su sistema lgico que los objetos que aqul incluye son bivalentes,
en el sentido de que el "doble v i n c u l a d o r " simultneamente quiere y n o quiere o, mejor, necesita y n o necesita, cierta respuesta
del o t r o . La necesidad que tienen los padres de nuestro ejemplo
de que su nio recuerde el hecho funesto es u n a necesidad real
socialmente condicionada, y n o u n a p u r a falsificacin. Pero ella
compite con o t r a necesidad socialmente condicionada: la de que
el n i o olvide. La verdad es que los "doble vinculadores" son los
que estn doblemente ligados por la convergencia en ellos de
fuerzas sociales contradictorias: p r i m e r o , las necesidades condicionadas por el c a m p o social general de expectativas en el que
1

En resumen, si tmanos la proposicin p y luego enunciamos una proposicin


p acerca de p, siendo p un trmino de p , p pertenece al primer tipo lgico, y p
al segundo. De mismo modo, la proposicin p sobre p pertenece al tercer tipo.
1

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

59

h a n sido educados y, en segundo lugar, la necesidad de preservar


la e s t r u c t u r a familiar (o procreadora) tal como ella es frente
a la amenaza que representa el paciente, que se atrevera a a u t o afirmarse de m o d o a u t n o m o . Los padres, n o obstante, niegan el
m o m e n t o contradictorio de su propia situacin y creen que c u a n do p r e g u n t a n "lo recuerdas?" estn p l a n t e a n d o u n a cuestin
simple y precisa ( a u n q u e en m u c h o s casos hay t a m b i n , por
cierto, alguna duplicidad c o n s c i e n t e ) . Adems, al invocar los
derechos y obligaciones familiares convencionales, ellos insisten
t a m b i n en ese caso en u n pedido simple, preciso. Es obvio que
piden la luna.
Se ve entonces que la ilogicidad real, o enfermedad de la lgica, est en los padres, en c u a n t o ellos r e c u r r e n a u n tipo i n adecuado de racionalidad (que subsume la tipologa lgica de
Russell) para defender su posicin. Pero la verdad es que la sociedad en general yerra de este m o d o siempre que habla de relaciones personales ntimas o de su propio desarrollo histrico en
g r a n escala. Esto puede observarse en el tipo de enunciados sobre
las motivaciones h u m a n a s formulados en los tribunales y t a m b i n
en los juicios polticos masificados. La sustitucin defensiva de
la racionalidad dialctica por la racionalidad analtica se lleva
a cabo siempre que u n individuo o g r u p o t r a t a de afirmarse de
m o d o a u t n o m o . La amenaza omnipresente es el desprendimiento
independiente en cualquiera de sus formas.
Si enunciamos de este m o d o el problema de la esquizofrenia,
en trminos de la absorcin por o t r o de la existencia de u n a p e r sona, o de esa existencia exprimida de s por la persona misma
(con el reconocimiento amoroso de la ingestin rapaz de los
o t r o s ) , de m o d o que finalmente n o le queda nada de ella misma,
puesto que est desnuda para el o t r o , debemos extraer la c o n c l u sin de que, a u n q u e ser i n t e r n a d o en u n hospital constituye u n
destino especial, la esquizofrenia n o es nada menos que la situacin de todos nosotros.

CAPTULO

III

ESTUDIO DE U N A FAMILIA
Y una mujer que sostena un infante contra su seno dijo: "Habanos de los nios."
Y l dijo:
"Vuestros nios no son vuestros nios.
Son los hijos e hijas de la Vida que se desea a s misma.
Ellos vienen a travs de vosotros pero no de vosotros.
Y aunque estn con vosotros, no os pertenecen.
Podis darles vuestro amor pero no vuestros pensamientos,
Pues ellos tienen pensamientos propios.
Podis dar casa a sus cuerpos pero no a sus almas,
Pues sus almas moran en la casa del maana, que vosotros no podis visitar, ni
siquiera en sueos.
Podis esforzaros por pareceros a ellos, pero no tratis de hacerlos parecidos a
vosotros.
Pues la vida no retrocede ni se demora con el ayer.
Vosotros sois los arcos desde los cuales vuestros nios son lanzados como flechas
vivientes.
El Arquero ve el blanco en la ruta del infinito, y os tensa con Su poder para que
Sus flechas sean veloces y lleguen lejos.
Que vuestro tensamiento en las manos del Arquero sea gozoso,
Pues as como El ama la flecha que vuela, ama tambin el arco que es estable."
Kahlil Gibran, The

Prophet

"La esquizofrenia es causada por el hecho de que los jvenes ya no obedecen a


sus padres."
Journal o) Mental Science (1904, pg. 272)

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

61

E n cada caso el problema consiste en t o m a r la c o n d u c t a del p a ciente esquizofrnico identificado y t r a t a r de descubrir en q u


medida esa c o n d u c t a es inteligible en trminos de la interaccin
e n t r e la persona de que se t r a t e y otras personas de su pasado
y su presente.
E n los casos que hemos estudiado, la " c o n d u c t a " incluye ms
especficamente la llamada "presentacin clnica de la enferm e d a d " en el m o m e n t o del ingreso en el hospital e inmediatam e n t e antes " l o s sntomas psicticos que la revelan". P o r
"otras personas" entendemos para nuestros fines la familia nuclear
del paciente (madre, padre y h e r m a n o s ) , en algunos casos el
c o m p a e r o m a r i t a l y t a m b i n el personal y los otros pacientes
del pabelln de internacin.
El " m a t e r i a l " para el anlisis es recogido por observadoresparticipantes, p r i m e r o en situaciones grupales con las familias.
E n este procedimiento el observador participa en u n a i n t e r a c cin grupal, es consciente de su m o d o de participar y registra
ese .modo y sus efectos sobre la interaccin total como parte
esencial del procedimiento observacional. La participacin es
inevitable y al mismo tiempo u n a parte intrnseca de la situacin.
T a m b i n en la m a y o r a de las interacciones registramos que exista la intencin clara de llevar a cabo u n a "terapia familiar".
Las intervenciones teraputicas en este sentido n o a p u n t a n p r i mordialmente a la interpretacin de la fantasa inconsciente, sino
que asumen la forma de metacomunicaciones (comunicaciones
sobre comunicaciones) c u y o fin es clarificar confusiones que
pueden haber sido introducidas por las comunicaciones p r i m a rias m u c h a s de las cuales son ya asimismo comunicaciones sobre
comunicaciones. A u n q u e afirmamos que la interpretacin de
la fantasa inconsciente n o es la meta principal, con frecuencia
ocurre que u n a comunicacin m e t a c o m u n i c a t i v a lleva "procesos
inconscientes" a la conciencia del g r u p o .
1

E n segundo lugar, las observaciones participantes se realizan


en los grupos de internados de los cuales forma parte el paciente
d u r a n t e su estada en el hospital. Los principios " t e r a p u t i c o s "
organizativos de estos grupos, que c o n t r i b u y e n a definir la n a t u raleza de las observaciones, son descriptos en el c a p t u l o I V .
1

En mi unidad, que describo en los dos captulos siguientes.

62

DAVID COOPER

Las interacciones familiares seleccionadas para su estudio se


graban con magnetfono y luego el registro se mecanografa.
Pero las comunicaciones no verbales, a menos que se utilicen
tcnicas cinematogrficas, deben ser anotadas a medida que ocurren por el observador del grupo. Algunos de los aspectos paralingsticos entonacin, inflexin de la voz, etctera son
perceptibles a travs del registro magnetofnico. Por lo general,
el paciente es primeramente entrevistado en el momento de su
ingreso en la unidad. Este es el procedimiento que se sigue en
todas las internaciones "urgentes" de pacientes provenientes de
su hogar, pero en algunos casos, cuando por ejemplo el sujeto
ha sido remitido desde una clnica externa, en el primer encuentro se entrevista en conjunto a toda la familia o quizs al paciente y uno de los progenitores, y se los invita a enunciar el
problema preguntando: "Puede alguien decir en qu parece consistir la dificultad?" Despus de una entrevista bipersonal con
un mdico, el paciente ingresaba en la unidad, pasaba a formar
parte del grupo-comunidad del pabelln de internacin y algo
ms tarde, en las primeras fases del funcionamiento de la unidad,
era invitado a unirse a un grupo que se aplicaba a uno de los
proyectos de trabajo. En alguna medida el paciente mismo elega
su grupo de trabajo, pero naturalmente existen lmites en cuanto
a los nmeros mximo y mnimo de personas que pueden trabajar en determinado proyecto. Se esperaba asimismo que el paciente realizara su parte de tareas domsticas en el pabelln (barrer y lavar, tender la mesa). Finalmente, participaba en los
diversos grupos sociales y de recreacin, organizados e informales,
por lo general con la presencia del personal.
La investigacin familiar es una parte de la investigacin total
que en algunos casos puede tomar de unas tres a cuatro horas
hasta cuarenta a cincuenta horas de tiempo de investigacin y
teraputico. Sobre la base de una evaluacin familiar inicial,
sumada a la evaluacin* de los problemas del paciente tal como se
ponen de manifiesto en las interacciones grupales del pabelln
de internacin, el mdico terapeuta decide la cantidad de tiempo
que dedicar a la familia. En realidad se decide si es conveniente
o no realizar un cierto nmero de sesiones de terapia familiar;
por terapia se puede entender un intento de modificar las pautas
existentes de interaccin familiar o, ms bien, la provisin de

psiquiatra y

antipsiquiatra

63

una situacin controlada en la cual los miembros de la familia


se modifican a s mismos en sus relaciones reciprocas de modo
tal que el miembro identificado
como paciente descubre un sector creciente de accin autnoma para s mismo, mientras que los
otros miembros de la familia llegan a ser ms
"autosuficientes",
por lo menos al punto de no padecer una postracin
considerada
psictica.

En ciertos casos (la mayora, en parte a causa de las limitaciones de tiempo del terapeuta) puede decidirse no incluir directamente a toda la familia en la situacin teraputica. Entonces la
meta del trabajo con el paciente consistir, ms sencillamente,
en proporcionar el tipo de situacin en la cual realice experiencias sociales, transicionales con respecto a su experiencia familiar,
que lo lleven a ser capaz de vivir en comunidad sin constituirse en receptculo de atribuciones de enfermedad mental. Si
esto da resultado, aprende a vivir independientemente de su familia, y por ltimo del pabelln de internacin. Con frecuencia
pasa por una etapa de status de paciente "interno" total, despus
abandona el pabelln para realizar tareas en un local especial,
a continuacin vive en hospedajes y una vez por semana o por
quincena concurre a sesiones como paciente externo. En otros
casos, sobre la base de la evaluacin familiar inicial, puede decidirse que algn otro miembro de la familia que ms o menos
voluntariamente asume el rol de paciente primario, ingrese en
una situacin teraputica como paciente interno o externo y
que el primer sujeto internado con esquizofrenia sea prontamente dado de alta: en nuestra experiencia en la unidad, esta
inversin del rol de enfermo ocurri con la mayor frecuencia
entre madres "normales" e hijos "esquizofrnicos".
El mdico entrevista al paciente internado solo, durante por lo
menos una hora. La familia total por lo menos los padres y el
paciente, y tambin los hermanos si es posible se encuentran
con el mdico en un nmero variable de sesiones de una hora.
Sesiones similares se realizan con diversas diadas y tradas de
miembros de la familia. Las principales combinaciones, adems
del grupo familiar bsico completo, son las de los dos padres
juntos, cada progenitor a su turno a solas con el nio esquizofrnico, y un hermano "no esquizofrnico" junto con el paciente. Tambin hay sesiones bipersonales en las cuales el mdico

64

david

cooper

entrevista a cada padre y por lo menos a u n h e r m a n o . Estas


ltimas sesiones son p a r t i c u l a r m e n t e adecuadas para sacar a luz
modos de ver altamente contradictorios acerca del paciente, su
" e n f e r m e d a d " y la familia (Laing y Esterson, 1 9 6 4 ) .
H a y dos habitaciones para entrevistar a las familias. E n u n a
de ellas los miembros se sientan en t o r n o de u n a mesa; e n la otra
tenemos sillones dispuestos en circulo. Antes de poner en f u n cionamiento el magnetfono es preciso obtener el consentimiento
para la grabacin (en nuestra experiencia n u n c a se objet el
registro ni aparecieron preocupaciones conscientes indebidas acerca de la m q u i n a d u r a n t e las sesiones). N o se establece n i n g u n a
otra estructuracin formal de la situacin ni se da n i n g n r e pertorio de instrucciones. Al comenzar la primera, sesin, el
terapeuta se limita a sealar que " q u i z podramos examinar qu
llev a que X fuera i n t e r n a d o " o, alternativamente, " q u i z p o dramos examinar cul parece ser el problema". .
Segn nuestra experiencia, este tipo de investigacin familiar,
asociada con observaciones en las interacciones del g r u p o de internacin, puede hacer inteligibles aquellos " s n t o m a s " que en
las concepciones convencionales de la esquizofrenia son considerados los ms absurdos y carentes de sentido. P o r estos medios
podemos p o r lo general descubrir el m t o d o en la locura, el sentido secreto del sinsentido.
Para ilustrar esta descripcin consideraremos el caso de Eric
V . La investigacin familiar const de venticinco entrevistas
con Eric y sus dos padres, dos entrevistas con los padres solos,
u n a entrevista con Eric y el padre, u n a con Eric y la madre, u n a
con Eric y su h e r m a n a m e n o r Jean, u n a con la h e r m a n a sola,
dos con la m a d r e sola y dos con el padre solo. Se c o n t t a m b i n
con cierta cantidad de observaciones sobre su interaccin con
otros en la comunidad del pabelln.
Eric V . ingres por primera vez en nuestro hospital para enfermos mentales como paciente con " o r d e n de r e t e n c i n " en
1960, cuando t e n a 19 aos. Segn el examen clnico del "estado
m e n t a l " realizado en esa poca, era impulsivo, n o cooperativo y
presentaba "desorden de pensamiento"; n o poda formular n i n guna explicacin coherente acerca de s mismo, excepto negaciones vehementes de que tuviera algn problema, y exigencias de
que se le permitiera r e t o r n a r de inmediato a la Universidad de

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

65

Gaies, q u e h a b a abandonado p o r propia v o l u n t a d dos das antes.


E n pijama, i n t e n t posteriormente arremetidas salvajes desde la
sala en la que era fsicamente retenido p o r los enfermeros y p o r
grandes dosis de sedantes. T e n a alucinaciones auditivas e "ideas
de referencia" (crea que la gente, incluso quienes n o lo c o n o can, hablaban de l, lo despreciaban y llamaban " d e l i c a d o " ) .
Crea oir que el personal le deca que n o t e n a n i n g n derecho
a estar en el hospital y que deba volver a su casa, cosa q u e
t r a t a b a de lograr enrgicamente y c o n t r a la accin del p e r sonal.
El antecedente inmediato de su internacin fue que u n a sem a n a antes, c u a n d o faltaba u n a quincena para la finalizacin
de su p r i m e r perodo lectivo, haba llamado por telfono a su
padre para anunciarle sin n i n g u n a explicacin que r e t o r n a b a
desde la universidad a su casa en Londres. E n efecto, inici l viaje
en t r e n , pero descendi en u n a estacin a m i t a d de c a m i n o e
i n t e n t volver a la universidad recurriendo al favor de los a u t o movilistas del camino. Se lo vea claramente angustiado y c o n fuso, y fue recogido p o r la polica, que lo hizo t o m a r u n t r e n
a Londres.
Lleg a la casa de sus padres m u y fatigado y h a m b r i e n t o . Seg n su padre estaba c o m p l e t a m e n t e " e n uso de r a z n " , pero n o
dispuesto a hablar sobre s mismo. Su m a d r e se acerc a saludarlo
pero l pas de largo j u n t o a ella, apartndola b r u s c a m e n t e de
su camino. Sin embargo, i n m e d i a t a m e n t e despus contradijo su
gesto de rechazo, volvindose y abrazndola y besndola. Hacia
la noche manifest que quera volver a la universidad y se neg
a ir a la cama a pesar de los intentos de persuadirlo para que lo
hiciera. Sus padres, sintindose incapaces de manejar esta situacin, llamaron al mdico de la familia, quien le administr u n
sedante. Eric se acost, pero algo ms tarde baj llorando. " Q u
p u e d o h a c e r ? " , dijo. El padre le asegur que haba hecho lo
c o r r e c t o al volver al hogar, donde poda e n c o n t r a r ayuda para
resolver sus problemas. El m u c h a c h o neg necesitar ayuda de
n i n g n tipo. D u r m i bien esa noche, pero a la m a a n a siguiente,
a u n q u e el mdico le haba aconsejado pasar el da en cama, a n u n ci n u e v a m e n t e su intencin de r e t o r n a r a la universidad. Sacudi a su familia diciendo que odiaba a la m a d r e . E n esa etapa
el mdico se c o m u n i c con el funcionario estatal correspondiente,

66

DAVID COOPER

quien, c o n u n a declaracin formal del primero, dispuso la i n t e r nacin e n el hospital, "slo para u n c o r t o reposo".
C u a n d o el p a d r e de Eric se entrevist a solas c o n el mdico,
poco t i e m p o despus de la internacin del m u c h a c h o , estaba e x t r e m a d a m e n t e a t u r d i d o . Manifest q u e n u n c a haba conocido
realmente a su hijo, que E r i c estaba siempre sediento de afecto,
pero q u e t a m b i n h a b a sido siempre reacio para aceptarlo, especialmente c u a n d o provena de l. Dijo que Eric desde n i o
n u n c a quiso ser m i m a d o y que rehua cualquier forma de c a r i o q u e de algn m o d o pareciera "afeminada". F u e u n a i n presin terrible orlo decir que odiaba a su m a d r e . Este h o m b r e
pareca ansioso de que se le dijera, n o que Eric " m e j o r a r a " ,
sino que l y de algn m o d o ms vago su esposa n o t e n a n nada
que reprocharse e n relacin con la " e n f e r m e d a d " del m u c h a c h o .
N o saba n a d a sobre lo que haba ocurrido en la universidad, y
las nicas " p r u e b a s de e n f e r m e d a d " que a p o r t fueron: a) Eric
haba estado algo e x t r a v a g a n t e m e n t e interesado en poltica d u r a n t e el l t i m o a o ; b ) r e t o r n al hogar desde la universidad
sin n i n g u n a r a z n a p a r e n t e ; c ) al llegar a la casa manifest q u e
q u e r a r e t o r n a r a la universidad, pero n o quiso discutir el t e m a
con sus padres; d ) dijo odiar a su m a d r e . La vida hogarea de
este joven, segn su padre, haba sido en general feliz y "superior
al p r o m e d i o " .
E n el p r i m e r e n c u e n t r o g r u p a l familiar d u r a n t e la primera
semana de estada de Eric en el hospital, la interaccin asumi
u n a forma claramente rgida que persisti en los dos encuentros
siguientes: E r i c era f i r m e m e n t e definido c o m o el " e n f e r m o " .
El padre adopt u n a a c t i t u d inquisitorial, interrogndolo de
m o d o legalista acerca de sus sntomas, en u n estilo m u y semejante
al del e x a m e n psiquitrico estatal convencional. E r i c estaba e n f e r m o ; el mdico y los padres iban a ayudarlo a mejorar. El
deba cooperar, tener confianza en estas buenas personas, p e r m a manecer en el hospital y aceptar el t r a t a m i e n t o (Eric realiz
en ese perodo repetidos esfuerzos p o r abandonar el pabelln y
volver al hogar o a la u n i v e r s i d a d ) . D u r a n t e estas sesiones la
m a d r e permaneci en g r a n medida en segundo plano, confirm a n d o ocasionalmente las afirmaciones del padre.
A medida que estos primeros encuentros se sucedan, el padre
a d o p t un t o n o cada v e z ms moralista. Dej de ser claro en

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

67

q u medida E r i c estaba siendo considerado como e n f e r m o o c o m e


u n a mala persona (perezosa, n o c o o p e r a t i v a ) . Seal varias p e queas semejanzas e n t r e su hijo y l mismo y, en diversos c o n textos, dio al joven repetidos m a n d a t o s en el sentido de que se
identificara con l, para manejar exitosamente las situaciones sociales como l lo haba hecho despus de todo, t e n a n las mismas
dificultades. Result cada vez ms evidente que en estas sesiones el padre t r a t a b a de presentar a E r i c en u n a forma altam e n t e condensada el tipo de t r a t a m i e n t o paternal que se acuerda
a los nios m s pequeos a travs de la infancia. Le h a b a faltado a Eric esa experiencia? E n las sesiones tercera a q u i n t a esto
pas a ser cada vez ms claramente afirmado por la madre, quien
concluy m o n t a n d o u n ataque en g r a n escala c o n t r a el padre,
acusndolo de que la familia n u n c a p u d o c o n t a r con l como
persona. C u a n d o Eric t e n a doce aos, su padre viaj a la India,
donde permaneci d u r a n t e dieciocho meses. Esta ausencia fue
considerada por la m a d r e como u n a amenaza e x t r e m a a la i n t e gridad familiar, y present al esposo como u n individuo que
n u n c a t o m u n a decisin seria acerca de la familia: ella y E r i c
m a r c h a r o n a Asia para reunirse con el padre, y fue la decisin
de la m a d r e la que llev a la familia completa a r e t o r n a r a I n glaterra y asentarse. Eric se uni a este ataque al padre, acusndolo de eludir sus responsabilidades. El padre present slo u n a
m u y dbil defensa de s mismo, pero luego c o n t r a a t a c con afirmaciones en el sentido de que su esposa haba sobreprotegido a
Eric y n o le permiti n u n c a u n movimiento independiente.
E n esta etapa los padres fueron entrevistados sin Eric. Result
claro que en el lapso e n t r e sesiones h a b a n ocurrido muchas cosas
e n t r e ellos, y que sentan que su relacin, y consecuentemente
la familia, estaban en gran peligro. La relacin, dijo la m a d r e ,
n u n c a haba sido segura, debido principalmente al " a b a n d o n o "
de la familia por el padre. El padre, si bien aceptaba su culpa en
ese aspecto, se quej de que la m a d r e le atribuyera a l la responsabilidad total por la enfermedad de Eric. La fachada original
de u n a familia unida que t e n a u n hijo que simplemente " h a b a
e n f e r m a d o " sin n i n g u n a razn aparente, c o m e n z a desmoronarse
con rapidez. La m a d r e expres sus propios temores de padecer u n
t r a s t o r n o m e n t a l , y dijo que estaba en efecto enferma en ese
m o m e n t o , " p o r t o m a r siempre sobre s los problemas de otras

68

DAVID COOPER

personas". C o m e n z a emerger i m p o r t a n t e informacin adicional


acerca de los antecedentes de los padres. El padre proceda de
u n a familia de clase obrera del N o r t e de Inglaterra. N u n c a h u b o
u n a chispa de bondad en su h o g a r ; haba vivido t e m i e n d o const a n t e m e n t e a su padre ( q u e beba con exceso) y a u n h e r m a n o
m a y o r . C o n su esfuerzo lleg a obtener u n a posicin directiva
calificada y a g a n a r u n b u e n salario.
La m a d r e de Eric proceda de u n a familia de clase media de
la Inglaterra central. El padre de la mujer n o se ocupaba en a b soluto de la familia; la esposa, maestra, tiranizaba a los hijos y n o
t e n a t i e m p o p a r a desempear las tareas domsticas y p r o c u r a r
el bienestar de la familia. N o quera q u e n i n g u n o de sus hijos
se casara: quera compaeros. " M i m a d r e se adaptaba mejor a
la vida s o c i a l . . . Nosotros ramos bastante salvajes y en n u e s t r o
hogar estbamos como de visita." La seora V . senta que la
m a d r e qued resentida con ella c u a n d o t u v o a- Eric, y que n u n c a
dej de estarlo. E n c u a n d o a s misma, pensaba que "le faltaba
instinto m a t e r n a l " c u a n d o naci el nio, y era claro que en su
relacin con su m a d r e n o haba podido erigir u n a a c t i t u d de
autoestima o confianza en su capacidad femenina adulta. E n el
ao anterior al n a c i m i e n t o de E r i c su h e r m a n a m e n o r haba t e n i d o u n hijo n a t u r a l , y los V . debieron encargarse de encontrarle
padres a d o p t i v o s . . . "Ella t u v o que e n t r e g a r su hijo c u a n d o y o
t u v e el m o . " La m a d r e de la seora V . fue m u y afectada por
tal situacin; en c u a n t o a la h e r m a n a , la presencia de Eric le
resultaba s u m a m e n t e penosa y finalmente hizo sus valijas y se
m a r c h del hogar. Despus, Eric fue c o m p l e t a m e n t e ignorado
por la familia de su m a d r e . N a c i en u n p a r t o n o r m a l y fue alim e n t a d o p o r pecho d u r a n t e once semanas, despus de las cuales
la m a d r e dej de a m a m a n t a r l o p o r q u e e n t e n d a que de ese m o d o
n o a u m e n t a b a de peso. Sigui indicaciones de libros de p u e r i c u l t u r a y en adelante el progreso fsico del nio fue satisfactorio.
C u a n d o naci la h e r m a n a de Eric, c u a t r o aos ms tarde, la situacin familiar era m u c h o ms feliz. La m a d r e de la seora V .
se haba ido a vivir con la hija m e n o r ; los V . t e n a n casa propia
y se sentan m u c h o ms seguros.
Eric t u v o u n buen rendimiento escolar, pero n u n c a hizo realm e n t e u n amigo fuera de la familia. Siempre fue e x t r e m a d a m e n te t m i d o con las mujeres y n u n c a sali con u n a joven. O b t u v o

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

69

u n a beca del Estado e i n t e n t estudiar lenguas modernas en la


universidad. A sus padres les hubiera gustado que fuera a C a m
bridge, pero fracas en el examen de ingreso. Su padre le haba
llevado diversos peridicos izquierdistas para que d o c u m e n t a r a
su examen de conocimientos generales, y como consecuencia de
esas lecturas comenz la preocupacin del m u c h a c h o por la p o
ltica y el desarme nuclear. E n realidad, este inters n o slo haba
sido determinado por sus padres, sino t a m b i n limitado por ellos
mismos: c u a n d o el joven le dijo a u n comerciante local que d e
bera boicotear las mercaderas de origen sudafricano, sus padres
le hicieron saber que consideraban que haba llevado las cosas
demasiado lejos. C u a n d o n o logr ingresar en Cambridge, c o n
sideraron que la mejor de las posibilidades restantes era la U n i
versidad de Gales, en la misma ciudad en que su m a d r e estudi
economa domstica. Su padre estaba m u y preocupado por que
tuviera las posibilidades que a l le h a b a n faltado. Esto parece
concordar p o r completo con las normas sociales, pero muchos
hechos adems de los mencionados sustentan la conviccin de
que el f u t u r o de Eric estaba siendo t r a z a d o precisa y rgidamente
p o r su familia, para que se ajustara a las experiencias pasadas y a
las necesidades presentes de los padres. Eric, en u n grado poco
corriente, deba ser el vehculo a travs del cual sus padres v i
vieran vicariamente, hasta obtener u n final gratificante, todos
sus deseos insatisfechos y necesidades frustradas del pasado. Poco
lugar le dejaban para que fuera algo o alguien por su cuenta.
E n c o n t r v i r t u a l m e n t e imposible verse como u n " m m i s m o " :
el " m m i s m o " siempre t u v o para l la e s t r u c t u r a del " t mis
m o " ; en u n lenguaje ms filosfico, su ser-para-los-otros (ser
de objeto) t e n a para l precedencia ontolgica con respecto a su
ser-para-s (ser de s u j e t o ) . E n la cspide de su confusin acerca
de " q u i n " era, c u a n d o dej la universidad para volver al hogar,
escribi u n a carta con manifiesto "desorden de p e n s a m i e n t o " a
las autoridades del establecimiento; en ese t e x t o el empleo de
las formas pronominales ilustra bien esta confusin de sujeto y
objeto.
"Eric ha decidido partir y desea decir cuan apenado est por el modo
como ha tratado a todos en la universidad. Estoy perdido. Debo actuar.
Me voy. Una vez ms, por favor, profesores, catedrticos, posgraduados,

70

DAVID COOPER

no graduados, lo lamento. Muy sinceramente de ustedes, el Nio Ecr ado a


Perder, Eric."
U n rasgo esencial de la historia de E r i c era el de su " l l e g a d a "
y " p a r t i d a " , su inexplicable decisin de r e t o r n a r al hogar desde
la universidad, seguida i n m e d i a t a m e n t e p o r su deseo de volver
a esta ltima. T a m b i n mientras estaba en el hospital realiz
repetidos intentos de abandonarlo, a veces, segn deca, para ir
a su casa, otras para r e t o r n a r a la universidad (en dos o p o r t u nidades se fue a su casa sin permiso, p e r o en ambos casos l
mismo quiso r e t o r n a r al h o s p i t a l ) . E n u n a de las primeras sesiones
t u v o lugar el siguiente intercambio:
Doctor B. . . . Bueno, ayer, por ejemplo, el tema principal pareci
ser que queras dejar el hospital.
Eric. S, bueno... senta eso realmente. Mi estada aqu no me servira de nada. Ni a m ni a nadie. Siento que he llegado a emprender
realmente una accin positiva. . . accin positiva.. . por m mismo,
que nadie me ha preparado ni ha decidido por m. Creo que debo
volver a la universidad.
Doctor B. H u m . . .
Eric. Debo volver a la universidad inmediatamente y seguir estudiando.
Padre. Crees, Eric, que t ests... que podras seguir estudiand o . . . en este momento?
Eric ( 4 segundos). Bueno, por alguna razn, no me siento muy fuerte de inteligencia.
Padre. Bueno, ha habido una clara mejora desde que ests aqu. No
te parece que, siguiendo los consejos del doctor B. o del doctor C ,
sera mejor que te avinieras a permanecer un tiempo ms en el hospital, hasta que te sientas ms capaz de encarar tus estudios en la
universidad?
Madre. Qu piensa acerca de eso, doctor?
Doctor B. Bien... y o . . . Eric y yo hemos discutido bastante ese
tema, y muchas veces Eric repiti que senta que deba dar un paso
positivo l mismo. Es lo que decas, no es cierto?
Eric. S.
Doctor B. Que debas volver a la universidad. Creo que. . . que probablemente esta diferencia de puntos de vista es lo que debemos
analizar y examinar. Tus padres entienden que debes permanecer
aqu, y t, que tienes que ir a la universidad y estudiar...
Eric. Bueno... pienso. . . pienso que lo que siento que debo hacer
es lo que realmente importa... Yo tengo. . . tengo que.. . quiero
decir que debo dejar de apoyarme en otras personas. Siento que
debo... debo actuar con independencia... que nadie haga las cosas por m.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

71

Madre. Eso es muy cierto, Eric. Pero nosotros queremos que comprendas q u e . . . este. . . cuando vuelvas a la universidad debes sentir
dos cosas esenciales.. .: que la vuelta significa para ti un progreso,
y que ests prosiguiendo tus estudios con xito. Y otra cosa: que
te sientas completamente contento con, digamos, las personas que encuentres all. No debes de ningn modo pensar que te menosprecian.
Debes confiar en que logras su aprobacin, y si por lo contrario no
te sientes as, vas camino a otro retroceso, no te parece? Piensa
que debes llenar esas dos condiciones para volver a la universidad.
Ten confianza en que la gente va a. . . te quiere y confa en t i . . .
No debes tener ninguno de esos sentimientos desagradables acerca
de que no te quieran aqu. Cmo te sientes al respecto? ( 4 segundos). Te aseguro que aqu te quieren, sin ninguna duda.
Eric. No creo que la gente.. . que piense sobre... que piense as
sobre mi.
Madre. Ten confianza en e l l o . . . As debe ser.
Eric. Por mi conducta, tal vez no tengan un concepto muy alto de
m. M i . . . e s t e . . . partida de la universidad y las otras cosas no
pueden presentarme en muy buena... dejar una imagen muy buena
de m, en absoluto.
Madre. Te aseguro, Eric, que cuando vuelvas ser como dar vuelta
la pgina y comenzar de nuevo, completamente fresco...
Padre. S. Tendrs que reconocerles que comprenden que dejaste...
las circunstancias en que dejaste la universidad, que estabas perturbado al punto de no poder hacer otra cosa. Y ellos lo considerarn como si fuera una enfermedad. Cuando vuelvas, ellos...
Eric. Yo estaba sin dudas en un estado enfermizo cuando vine aqu?
Padre. S, creo que lo estabas.
Eric. H u m . . . Me sorprendera que fuera as.
Padre. Y, Eric, yendo a nuestro tema, este deseo que tienes d e . . .
lo explicaste.. . de ser independiente y de actuar con independencia,
es muy loable y admirable. . . este. . . sin duda alguna. Y . . . e s t e . . .
t . . . todos hemos luchado mucho por lograr nuestra independencia.
Pero la mayora de nosotros. . . cuando conseguimos esa independencia, al mismo tiempo comprendemos cunto dependemos tambin
de otros. No puedes ser absoluta y completamente independiente de
otras personas. Quiero decir que incluso en la medida... Consideremos lo ms simple.. . Si uno sube a un mnibus, depende del
conductor que siga el camino correcto. . . La vida moderna con la
existencia gregaria sera absolutamente imposible sin dependencia
de otros.
Eric. Uno no depende de ellos para irse.
Padre. Dnde empieza y termina esa dependencia, es otra cuestin.
Eric. Dependes de ellos para que te lleven a donde quieres ir, pera
no para bajar del mnibus.

72

DAVID COOPER

Padre. Es slo un ejemplo, un ejemplo muy simple.


Eric. Pero de ellos depende el llevarte all.
Madre. Bueno, t eres completamente capaz de decidir las cosas por
ti mismo, Eric, y me parece que la verdadera clave de la cuestin
es si te sentirs totalmente feliz en la compaa que tengas, que no
tengas ninguna idea de que la gente no te quiere all... Si ests
contento en ese aspecto, ello hara la diferencia.
Eric enunci la necesidad que tena de llevar a cabo u n acto
a u t n o m o significativo. Sus padres i n t e r p o n e n el dato opaco de
su enfermedad, en particular sus ideas de referencia; volveremos
sobre esta observacin. Pero la verdad es que Eric n u n c a haba
realizado u n simple acto independiente en su vida. N u n c a hizo
ms que adecuarse y ser dirigido por u n sistema complejo de
m a n d a t o s parentales, externos e internalizados, tcitos o e x p l citos. Eric n o fue a la universidad: sus padres lo enviaron. Es
cierto que absorbi pasivamente y reprodujo en los exmenes
u n cierto conjunto de conocimientos, y que lo hizo m u y bien,
pero siempre en el c o n t e x t o de los proyectos que los padres h a can para l, n u n c a en la prosecucin de u n p r o y e c t o propio.
Su misterioso r e t o r n o desde la universidad se vuelve por completo
inteligible si lo vemos, no como u n e x t r a o acto n o razonado,
sino como u n a negatividad, u n n o - a c t o , o como el reverso de
u n acto positivo, mediante el cual asent la etapa de su primera
gran accin autnoma. Volvi desde la universidad, a la que
haba sido enviado, para ir a la universidad. E n c u a n t o lleg a
la casa quiso volver a partir, pero esa vez por decisin propia.
Por vez primera, l iba a ir a la universidad. Para hacerlo tena
que desprenderse de la absorbente preocupacin familiar que lo
esperaba; apart a su m a d r e y n o quiso hablar con sus padres ni
dejarse " a y u d a r " por ellos. Fue esta afirmacin a u t n o m a de
s mismo lo que lo llev a la internacin. Su asuncin dramtica
del libre albedro personal amenaz toda la e s t r u c t u r a de la existencia familiar: tena que ser invalidada mediante la invencin
de u n a enfermedad. Si estaba enfermo, todo se converta en u n
proceso n e u t r a l que le haba ocurrido. La praxis p e r t u r b a d o r a ,
la intencin y el acto se evaporaban.
Pero Eric n o acept esta mentira. C o n persistencia i n t e n t
dejar el hospital y n u n c a admiti por completo la atribucin
invalidante de u n a enfermedad hecha por su familia e inevi-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

73

tablemente confirmada p o r la situacin de dependencia cuasimdica del hospital ( d u r a n t e su primera internacin permaneci
en u n a sala general; slo en la segunda vino a nuestra u n i d a d ) .
Pero toda la situacin se hizo ms compleja en t a n t o sus padres
lo invitaban persistentemente a autoafirmarse de m o d o independiente de todas las maneras posibles, mientras p e r m a n e c a n i m permeables a su propio i n t e n t o de hacerlo. Si aceptaba la invitacin de sus padres caa en u n a t r a m p a , p o r q u e u n a vez ms
se e n c o n t r a r a siguiendo m e r a m e n t e sus indicaciones. La liberacin que se le ofreca era en realidad u n caballo de T r o y a . El
acto libre envolva su sumisin al m a n d a t o de liberarse: la libertad y la esclavitud quedaban en ltima instancia equiparadas.
La atribucin de u n a enfermedad se fundaba principalmente
(aparte de su ir y venir "irracional") en las inexplicables ideas
de Eric de que la gente haca observaciones en el sentido de que
era u n intil, egocntrico, perezoso y sexualmente anormal. Los
siguientes dilogos pueden hacer estas ideas menos inexplicables:
(Eric est hablando de su falta de confianza e incapacidad para concentrarse. )
Madre. No trataste de explicarte todo eso?
Eric. No. . . Lo atribu a egosmo y egocentrismo.
Madre. No trataste de ver si poda ser otra cosa?
Eric. Bueno, slo hace poco pens que poda ser el resultado de la
masturbacin.
Madre. H u m . . .
Eric. Ya v e s . . .
Madre. Hum. . .
Padre. Me hablaste de esto por primera vez la otra semana; me parece claro que esta cuestin de la masturbacin te preocupa. Este...
Creo... y lo s por propia experiencia, como ya te dije, creo que
todos, todos... este... los hombres, la practican en un momento
u otro. Y nuevamente yo. . . y o . . . he ledo y estoy absolutamente
dispuesto a admitir que, este, q u e . . . e s t e . . . si se convierte e n . . .
si.. . s i . . . s i . . . pierdes tu autorrespeto al punto de caer en ella
habitualmente, puede tener un efecto muy nocivo sobre tu salud
general. Quiero decir que es algo. . . es algo realmente. . . es algo
que e s . . . es ms irrespetuoso. . . se trata de ti mismo, en realidad,
creo. Y por esta razn puede minar tu. . . tu confianza.
Madre. No crees que muchos de estos excesos reflejan... tensiones . . . y que quizs un perodo que ests atravesando te haya expuesto a tensiones y l a . . . estos excesos sean sntomas y . . . ? Recuerdo lo que decas acerca de comprar muchos dulces. En mi vida

74

DAVID COOPER

he pasado solamente por un perodo en el que estuve expuesta a


una tensin extraordinaria... En realidad, era el primer trabajo que
haba tenido y gastaba todo mi dinero en dulces, cosa que no haba
hecho nunca ni volv a hacer desde entonces. Y era un sntoma, ya
lo ves. Era una especie de compensacin por la tensin que estaba
padeciendo. Creo que la masturbacin es otro de estos excesos que
son sntomas de tensiones y stress. No es nunca la causa.
Eric. En la universidad no andaba mas turbndome en cualquier cama.
Bueno... lo hice una o dos veces... s . . . una o dos veces al
principio. Luego termin con ello, realmente termin. Pero compraba
chocolate y caones de dulce de leche.
Padre. Creo que esta masturbacin es una fase por la que la mayor
parte de las personas pasan en un momento u otro, Eric. Lo creo,
no s, quiero decir que quiz... Quiz est completamente equivocado, pero tengo la idea de que es una fase... por la que la gente
pasa. Pero, una vez ms, Eric, t . . .
Eric. Yo siempre fui tmido con las chicas, no es as? Quiero decir
que mi relacin con las chicas no ha sido sana... Nunca me mezcl
con chicas a causa de mi timidez.
Madre. Las admirabas a distancia, Eric?
Eric. Las admiro como individuos... Slo admiro lo que hacen y
cosas por el estilo.
Padre. Pero desde el punto de vista sexual, las consideras cmo?...
Quiero decir, te parecen algo... ya sabes... muy dulce, recatado
deseable y romntico?
Eric. No ahora.
Padre. No ahora. Pero ha ocurrido.
Eric. En algunas ocasiones.
Padre. S, creo que este es un aspecto bastante saludable de la mujer,
sabes?, una manera bastante sana de ver a la mujer. S que yo lo
hice y lo hace la mayor parte de los jvenes (3 segundos). Pero,
volviendo a nuestro tema.. Est bien, Eric... (Eric llora)...
Puedes decir qu es lo que te perturba en particular?
Eric. No. . . (lloroso). Paso por perodos en los que, a veces, cuando estoy sentado en el saln de descanso en e l . . . ya sabes...
el pabelln, escuchando msica... hay ciertos acordes, tonos, que
de pronto me hacen llorar.
Padre. Yo he experimentado incontables veces, Eric, que un pasaje
musical peculiarmente emotivo hace asomar las lgrimas a mis ojos,
y no creo que se trate de algo inslito en absoluto.
Madre. La otra noche estbamos viendo una pelcula por televisin,
y no pude evitarlo: era tan hermoso... y llor. Es muy natural,
Eric. Creo que todos necesitamos esas vlvulas de escape.
Padre. No te parece que en este momento, Eric, hay.. . hay algo
de autocompasin en tu llanto? No te lamentas por ti mismo?
Kric. Yo slo siento que es emocin reprimida.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

75

Padre. Bueno, todos hemos padecido eso, y te dir que yo he llorado


estas ltimas dos semanas, cuando vine a ver al doctor B. y te internamos. No pude evitarlo y llor y, sabes?, fue mi vlvula de escape
emocional el hecho de que no pudiera retener las lgrimas.
Madre. Este es uno de los caminos de la naturaleza.
E n este pasaje, los padres simultneamente a f i r m a n que la mast u r b a c i n es n o r m a l y que es u n s n t o m a de algo que podra ser
la causa de la falta de confianza de Eric. El padre parece t o t a l m e n t e impermeable a la queja del joven acerca de su carencia
de identificacin masculina y r p i d a m e n t e pasa a f o r m u l a r la
atribucin i m p l c i t a de autocompasin (encuadrada c o m o p r e g u n t a ) . Esta es u n a de las cosas que E r i c " i r r a c i o n a l m e n t e " cree
que las " o t r a s personas" piensan de l. C o m o o c u r r e con todas
estas atribuciones peyorativas, la culpa impide p o r lo general
que Eric identifique a sus padres c o m o "las otras r-ersonas".
U n m o v i m i e n t o frecuente en el juego de los padres consista
en desarmar la crtica i n v i t a n d o a ella:
Padre. Bueno... sabe?, con frecuencia me ha exasperado e l . . .
e s t e . . . desinters de Eric y lo que yo pensaba que era... una
incapacidad para... lo que yo esperaba. Y . . . y he formulado observaciones menospreciativas acerca de su capacidad para entender
cualquier cosa, y para mostrar un poco de sentido comn... y cosas
por el estilo. Y le dije que era estpido y Dios sabe q u . . . Es obvio que l experimentaba alguna reaccin, pero nunca expres nada,
nunca se volvi hacia m. Recuerdo haberle dicho en una oportunidad: "Dios mo, Eric, slo quisiera que pierdas tu compostura
conmigo cuando... este. . . cuando te hablo as. Quiero que pierdas la calma y me ataques... en represalia." Pero l . . . l . . . no
lo haca. Acostumbraba... no hacer nada. No s si se trataba de
un respeto exagerado por m . . . o de qu otra cosa. Pero con frecuencia sent que yo era muy vil en m i . . . ya sabe... en algunas
de las cosas que le deca.
Doctor C. Qu piensas sobre esto que tu padre acaba de decir, Eric?
Eric. S, en ocasiones dijo cosas que me hirieron mucho. Pero... es
difcil.. . explicarlo... esto pudo haber tenido una causa... haber
empezado con algo... Esto pudo haber empezado con algo q u e . . .
este.. . que me haya empujado a esta condicin. Y ahora no puedo
recordar dnde y cundo comenz.
Padre. Bueno, yo me siento avergonzado por algunas de las cosas que
te deca, sabes?, aunque he pensado que la mayora de las personas,
todos nos hemos dicho estas cosas unos a otros, y lo que tenemos
que aprender a hacer, y es un proceso muy penoso, a medida que

76

DAVID COOPER

crecemos, es a no darles ms importancia de la que tienen, y a sopesar si esas cosas fueron dichas en el calor del momento, si son
realmente sinceras, si, comparadas con los cumplidos expresados en
otras oportunidades y con las manifestaciones de respeto y afecto,
e incluso de amor, merecen que les reservemos un lugar en nuestra
mente. T sabes, te lo expliqu el otro da, cuando discutimos este
mismo tema, todas las cosas duras que me han dicho. . .
C o m o consecuencia de la estratagema del padre, Eric, si bien
reconoce que las observaciones de este l t i m o lo h e r a n , queda
c o m p l e t a m e n t e alienado de sus sentimientos de clera provocados
por ellas. Mistificado, reflexiona sobre algn tipo de " c o n d i c i n " o proceso que se dara en l y que n o vienen al caso.
A medida que el g r u p o progresaba, se fue haciendo ms clara
la relacin e n t r e las observaciones "alucinatorias" que Eric crea
or y las que formulaba realmente su padre. El padre fue acept a n d o u n a responsabilidad cada vez m a y o r en este aspecto y pas
a u n a posicin ms desprotegida, en la cual la m a d r e lo e n f r e n t
con u n a imagen de s mismo t o t a l m e n t e opuesta a la concepcin
previa que l tena al respecto.
Eric. As es como me senta en la universidad. Senta que todos me
tenan inquina.
Madre. Pero nunca habas sentido eso antes de ir?
Eric. Sent que entonces todos me tenan inquina.
Padre. T me dijiste, Eric, q u e . . .
Eric. . . .un modo de mirarme fijamente.
Padre. H u m . . .
Eric. Y los oa decir cosas sobre m . . . "estpido"... "todo el
mundo lo desprecia en la universidad". . . Estas cosas las recuerdo
muy claramente.
Madre. Crees ahora que las oas realmente?
Eric. S, s. . . creo que realmente las decan. Las recuerdo con absoluta claridad. Y. . . realmente me heran.
Padre. Las tomabas en cuenta?
Madre. Por supuesto que las tomaba en cuenta.
Padre. S...
Eric. Entonces trat de disculparme con una o dos personas.. . Crea
haberlas insultado y quise arreglar las cosas del mejor modo posible.
Madre. Recuerdas lo que dijiste cuando conseguiste la beca (3 segundos).
Eric. S.
Madre. No sabes que dijiste algo, que probaba una cosa? ( 2 segundos). No lo recuerdas ahora?

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

77

Padre. ^-Vamos, dselo al doctor.


Eric. "Esto prueba que puedo hacerlo", o algo parecido... Qu
dije?
Madre. Dijiste: "Esto le demuestra a pap que no soy un estpido."
Dijiste: "Quera conseguir la beca para demostrarle a pap que no
soy un estpido."
Padre. Yo creo, Eric, sabes?, que mis acusaciones de estupidez a
veces t e . . . realmente te perturbaron, y . . . e s t e . . . No s cmo
podra enmendarlo. Quiero decir... no es q u e . . . No siento q u e . . .
sabes?... Yo te acus.. . Y parece que tienes algunas dudas acerca
de que lo que dije pudo haber sido sincero a veces. Sabes?, cuando
trat de hacer comedia para ti y dije: "Honestamente, Eric, real y
verdaderamente creo esto desde las profundidades de mi corazn*,
t sabes y yo senta que no te convenca... Me maravillara que tu
problema estuviera asociado de algn modo con l a . . . la.. . este...
frivolidad de la que he sido culpable... o . . . "culpable"... no
creo que deba decir "culpable"... a la que me he entregado en casa,
de tiempo en tiempo. Pens que hara rer a alguien, y en cambio
hice llorar.
Madre. Pero hemos tenido una conversacin el otro da, no es as?,
sobre... este. . . cmo puedes convencer a alguien de que le tienes
consideracin. Con slo decrselo no basta. No es convincente. Recuerdas que tuvimos esa conversacin? Y yo te dije que solamente
podas convencer a la gente de que la tienes en cuenta probndole
que piensas en ella, que ests ansioso por cuidar por lo menos algunos de sus intereses, y que cuando no ests con ella, piensas en ella
y recuerdas algunas de las cosas en las que toma parte. Y t admitiste que ests algo flojo en este aspecto. Por ejemplo, durante
un tiempo Jean iba al club todos los mircoles por la noche, no
es as? Un atardecer estaba vestida y lista para salir, y t le dijiste,
sorprendido: "Cmo, vas a salir?" Y ella te contest: "S, al club."
"Ah, s, s." Ya lo ves. Bueno, si hubieras sido ms amigo de ella,
si te hubieras familiarizado .un poco ms con sus cosas, habras sabido adonde iba. Pero creo que esto es bastante tpico de ti, no
es cierto? A veces tuve que hacer diligencias sobre las que habl
contigo, alguna diligencia especial, y t volvas a casa y ni lo mencionabas. Yo deca "fui a tal y cual lugar". "Ah, s, lo recuerdo
ahora, dijiste que ibas a ir." Ests un tanto alejado de la vida de
la gente. Y si te alejas as, das la impresin de que en realidad no
te interesamos. Este es el tipo de impresin que tambin has dejado en Eric. . . este.. . supongo que todos compartimos esa experiencia: Jean, yo, Eric. . . todos-la compartimos. Y yo he realizado
a veces esfuerzos enrgicos, no es cierto?, por atraerte de nuevo
al grupo familiar y por lograr que te interesaras un poco ms en
nosotros. Para que furamos cuatro, y no tres ms uno. T me

78

DAVID COOPER

dijiste: "Es ms fcil para ti. Los chicos llegan antes a casa y te
cuentan todo primero; yo solamente escucho cosas de segunda mano."
Padre. Bueno, eso ocurra en realidad.
Madre. Pero tambin abundaban para ti las oportunidades de interesarte en las cosas de la familia; slo que hay que querer realmente
aprovechar esas oportunidades, y este no es tu caso.
Padre. S, soy quizs algo aislacionista. . . mentalmente.
Madre. Y si eres aislacionista resulta terriblemente difcil que convenzas a la gente de que en realidad eres... de que te preocupas
por ella, de que ests orgulloso de ella. Y cuando viene la embestida,
dices cosas que no son lo que realmente quieres decir, y la gente
no tiene defensas contra ellas. No ha levantado ninguna defensa
contra ellas... y uno es extremadamente vulnerable a estos ataques
cuando no ha tenido esos perodos de confianza en alguien que lo
ayuden a sobrellevarlos.
Doctor C. Qu piensas t, Eric, sobre el "aislacionismo" de tu
padre?
Eric. Pienso que puedo haberlo heredado... Creo que lo he heredado.
Padre. Te parece un hecho que yo soy as, ms bien alejado y
remoto?
Eric. E s t e . . . s. S, s, lo eres.
Padre. Piensas que siempre fui as?
Madre. No en el crculo de la familia, sin embargo.
Padre. Bueno, yo no s cul es la impresin que estamos dejando en
los doctores B. y C , pero en casa mam es la que habla y yo el
que escucha, por lo general. A mam le gusta trillarlo y molerlo
todo, conseguir que todo sea discutido y emerja a la superficie, y
yo ms bien tiendo a pensar que cuando uno dice algo, una vez
que ha dicho algo, la gente debe darle crdito y creer que es sincero,
y una vez que lo ha dicho est dicho, y no hay necesidad de repetirlo . . . Pero desde luego uno puede decir cosas...
Madre. No surgen continuamente nuevos problemas? Especialmente
en una familia que crece. Nuevos problemas se le presentan a. . .
tu familia... y es preciso tener alguna clase d e . . . que haya oportunidades para... no exactamente oportunidades, sino necesidad de
discutirlos. Las cosas que has dicho una vez, no vas a repetirlas cien
veces, no es cierto? Por ejemplo, Jean a los quince aos... el tipo
de conversacin que pudo haber entre t y ella, entre ella y sus
padres a los quince aos, fue muy diferente del tipo de las que
tuvo con nosotros a los doce o a los diez aos. La vida cambia
continuamente y surgen nuevos temas de discusin.
Padre. En cuanto a esto, para ti era difcil, Eric, hablarme... mencionarme algn problema o hablarme sobre cualquier tema antiguo.
Eric. S.
Padre. Sentas que siempre que conversramos tendra que ser. . .
discutiendo?

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

79

Eric. S.
Madre. Ests a la defensiva desde el principio. Y piensas que el ataque es la mejor defensa. Eso es lo que haces, atacar, y desmenuzar
los argumentos de tu oponente, y tratar de desgastarlos limndolos
con tu propio punto de vista. Te enorgulleces de no haber perdido
nunca una discusin.
Padre (re). Eso es ir demasiado lejos.
Eric. Tal vez lo hagas... honestamente, pap, quiz no puedas evitar hacerlo, pero en ocasiones dices cosas terriblemente crueles.
Madre. S. Terribles.
Doctor C. El parece estar llevando la peor parte de esta discusin.
Padre. Lo parece, no es cierto? Sabe, la virtuosa impresin que yo
tengo de m mismo es que en general soy tranquilo; no lograba
plantear mis razones... a veces incluso ni siquiera expresaba mi
opinin... porque y o . . . porque ello conducira a una discusin,
y la discusin a malos sentimientos. Me veo a m mismo como un
individuo del upo "la paz a cualquier precio"...
Madre. Ahora, ahora...
Padre. Desde luego, a veces hemos discutido, y yo nunca gan una
discusin en casa.
Madre. S, la ganaste.
H a c i a el final de esta sesin hubo u n m o m e n t o tenso. La m a dre haba hablado de u n incidente en el cual p u d o ver a su m a d r e
c o m o u n a persona v o r a z :
Madre. Bueno, quiero decir que incluso si ests irritado con alguien
como en este caso... y yo creo, sabes?, que llega un momento en
el que puedes ver a tus padres con perspectiva: sabes que fueron
buenos contigo de muchas maneras cuando eras joven, y que te
ayudaron (yo admito que ella me ayud y me proporcion un hogar donde reposar), pero llega un momento en que los ves como
adultos, y los criticas como adultos, separados de ti. No los ves
color de rosa como en la niez. Y t llegars a vernos de ese modo,
Eric, con lo bueno y lo malo que tenemos, sin el color de rosa de
la niez.
Eric. Bueno, yo estoy...
Madre. Tienes derecho a decirlo.
Padre. Perfecto derecho a decirlo.
Doctor C. Qu te hace entonces sentir que no puedes hablar, Eric?
Tus padres te invitan a que los veas objetivamente, a que digas
lo que sientes sobre ellos.
Eric. Bueno... yo . . . El afecto que les tengo. Me inhibe para decir lo que realmente siento... El afecto por pap (larga pausa). ..
Pero muchas veces realmente lo he odiado.

80

DAVID COOPER

Padre. No es anormal, Eric, es una emocin humana que todos hemos experimentado, ese sentimiento de odio. Y yo se lo he sealado a mam... Mam cree que si amas a una persona, este es
un afecto constante, que est siempre presente. Y yo le dije que
esto. . . que, a vrces, en un estado de tensin emocional, se puede
realmente durante un lapso, odiar a una persona que se ama.
Eric. No. No durante un lapso. Se puede odiar a una persona que
se ama.
Padre. - -No al mismo tiempo. No en el mismo momento.
Esta invitacin a criticar a sus padres implicaba u n "doble
v n c u l o " e n el sentido de que j u n t o con la exhortacin explcita
h u b o u n m a n d a t o implcito que vedaba la c r t i c a ; ese m a n d a t o
fue c o m u n i c a d o a Eric p o r los padres mediante seales obvias
de ansiedad. N o obstante, p a r t e del v n c u l o fue retirado; en
c u a n t o el padre, presionado por la m a d r e , estuvo ms o menos
de acuerdo en aceptar el rol de culpable. La m a d r e control la
situacin de m o d o tal que Eric p u d o reconocer sus sentimientos
de clera p e r o slo los dirigidos c o n t r a su p a d r e . Si bien el
proceso evolucion, subsista la dificultad principal: la d e p e n dencia simbitica casi total de Eric con respecto a su m a d r e . Le
cost o t r o episodio esquizofrnico c o m e n z a r a aprender a liberrarse de ella.
La p r i m e r a estada de E r i c en el hospital se prolong d u r a n t e
c u a t r o meses y medio. F u e dado de alta, regres al hogar y t r a baj d u r a n t e algunos meses en u n a empresa local de la industria
liviana. Luego volvi a la universidad, donde complet u n per o d o lectivo con xito total.
Pero pocos das antes de su vuelta al hogar en las vacaciones
escribi u n a cart.? a su padre acusndolo de " p e r e z a " y de n o
h.iber asumido sus deberes en la familia. D e c a que odiaba a su
padre a causa de su " p e r e z a " , pero a continuacin afirmaba que
escriba esi c a r t a p o r q u e en realidad lo amaba. Los enunciados
de este t e x t o (que u n psiquiatra consider " c o n f u s o " y c o n t r a dictorio) eran de estilo anlogo al de las anteriores acusaciones
de su m a d r e c o n t r a el esposo en el e n c u e n t r o g r u p a l familiar.
I n m e d i a t a m e n t e despus de enviar esta carta, Eric hizo sus valijas y anunci que se iba a Sudfrica, para ayudar a los negros
en su lucha c o n t r a el r g i m e n ( n o t e n a pasaporte y contaba
slo con u n a m u y pequea cantidad de d i n e r o ) . F u e dominado

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

81

por sus compaeros de estudios e i n t e r n a d o en v i r t u d de u n a


" o r d e n de r e t e n c i n " en u n pabelln de observacin m e n t a l local.
S i n f o r m que manifestaba o r voces que n o poda identificar,
las cuales le decan que dejara de pensar en s mismo, que se
preocupara por los otros, y que fuera a Sudfrica. Segn se dijo,
expresaba la creencia de que todo el m u n d o conoca todas sus
acciones y hablaba sobre l. Presentaba "bloqueo de p e n s a m i e n t o "
y era confuso e impulsivo (atac al personal y a otros pacient e s ) . Se diagnostic u n episodio esquizofrnico agudo, y fue
t r a t a d o con grandes dosis de tranquilizantes. C u a n d o se aquiet
u n t a n t o , se realiz su transferencia a nuestro hospital los
padres fueron los principales promotores de este traslado.
U n a vez ms, en este segundo acceso, E r i c i n t e n t autoafirmarse mediante u n a c t o a u t n o m o : la t e n t a t i v a de viajar a Sudfrica. Pero n u e v a m e n t e , a causa de que se le haba hecho sentir
que n o t e n a en realidad derecho a esa accin a u t n o m a y de
que le faltaba experiencia transicional e n t r e el m u n d o - f u n d a d o en-la-inseguridad de su familia y la experiencia de la realidad
social c o m n , se sabote a s mismo procediendo de u n a m a n e r a
falta de realismo desde el p u n t o de vista de las normas corrientes,
y a t r a y e n d o de este m o d o ulteriores atribuciones invalidantes de
locura. U n a vez producida esa situacin, y habiendo asegurado
su ingreso en u n a sala psiquitrica, realiz sin restricciones el
acting o u t de sus necesidades de ser cuidado m a t e r n a l m e n t e p o r
"figuras parentales" que lo toleraran y hasta cierto p u n t o c o n t r o laran sus actos agresivos, sin hacerlo sentir culpable por ellos.
Las " v o c e s " n o identificadas que manifestaba haber " o d o "
acusndolo de egosmo constituan u n a serie de internalizaciones
de juicios emitidos efectivamente por su padre y registrados por
nosotros en las interacciones familiares. Los sentimientos ms v a gos concernientes a lo que las "otras personas" e x p e r i m e n t a b a n
con respecto a l q u e era sexualmente anormal y desagradable
h a b a n sido suscitados por sentimientos reales de sus padres, sentimientos que, si n o explcitamente enunciados, fueron implcitos
pero claros en encuentros familiares anteriores y siguientes. E r i c
reconoci que esos sentimientos y juicios internalizados n o eran
propios, pero asignarlos a sus verdaderos autores resultaba m u y
difcil para l. La m a d r e ya haba propuesto al padre como ofrenda de sacrificio, y para Eric identificarlo c o m o la fuente de

82

DAVID COOPER

las observaciones denigratorias constitua u n equivalente al p a


rricidio. As, en la c a r t a a su padre se retractaba de la m i t a d de
sus acusaciones. Pero en la primera reunin grupal de la familia
posterior a su r e t o r n o a nuestro hospital habl de su padre en
t i e m p o pasado: "Podas haber sido grande como Lenin, pero
fuiste u n fascista como V e r w o e r d . " (La falta de experiencia
social transicional le haca difcil descubrir u n a realidad h u m a n a
intermedia e n t r e su familia y los personajes histricos conocidos
umversalmente.)
E n esta etapa, n o obstante, la familia estaba preparada para
producir cambios ulteriores en s misma. Se haba modificado
considerablemente la situacin desde aquella p r i m e r a sesin en la
cual Eric fue claramente definido como " e n f e r m o " y sus padres,
por implicacin, como los "sanos". Primero su padre, y despus
su madre, fueron desplazndose hacia posiciones " e n f e r m a s " . Ms
tarde, Eric se movi hacia u n a posicin " f u e r t e " en relacin con
su m a d r e . C u a n d o ella estaba obviamente p e r t u r b a d a , l p u d o
" t r a t a r l a " con ms eficacia que al padre, pero al mismo t i e m p o
desarroll u n a creciente independencia con respecto a su familia.
Dej de volver regularmente al hogar los fines de semana, y
logr conservar u n trabajo cuya naturaleza humilde resultaba
t o t a l m e n t e opuesta a las ideas de los padres acerca de lo que es
u n a carrera conveniente. Realiz intentos realistas de e n c o n t r a r
u n trabajo mejor, pero d u r a n t e algn t i e m p o su t e r a p e u t a de
la u n i d a d cometi el error de hacerle sentir que deba mejorar
su posicin laboral para agradarle (al t e r a p e u t a ) . U n a vez ms,
el f u t u r o de Eric estaba siendo determinado por alguien que n o
era l mismo, y slo despus del reconocimiento r e c p r o c o de
este hecho en el g r u p o el joven p u d o efectuar su eleccin r a z o
nablemente para mejorar su situacin. Su progreso fue facilitado
por el hecho de que la m a d r e t a m b i n empez a trabajar y e n
c o n t r en ello u n c e n t r o de inversin afectiva fuera de la familia.
E n suma, podemos decir que t r a t a m o s de seguir mediante u n
m t o d o dialctico u n movimiento dialctico del g r u p o familiar
V . A p a r t i r de la dialctica constituida de la presentacin que
Eric haca de s mismo, nos movimos "regresivamente" a la dia
lctica constitutiva (la praxis familiar) incluyendo la p a u t a o b
servada de interacciones familiares en la historia presente y pa
sada de la familia, y rastreando u n a p a u t a histrica a travs de

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

83

la interaccin de las diferentes narraciones realizadas p o r los


diversos miembros. Despus, movindonos "progresivamente",
bosquejamos u n a totalizacin total: la verdad de la familia y
la verdad del trastorno de Eric. Esta verdad reside en la tensin
desesperada entre dos posiciones: primera, la posicin en esencia insostenible en la cual su misma existencia haba pasado a
ser idntica para l a su existencia para los otros (sus p a d r e s ) ,
y, segunda, la posicin en la cual i n t e n t afirmar su existencia
a u t n o m a mediante el desarrollo de su propia concepcin de s
mismo y llevando a cabo sus propios actos. Esta concepcin de
s mismo y estos actos fueron invalidados por razones que i n t e n tamos hacer inteligibles.
P o r cierto, los dilogos en los grupos familiares son s u m a m e n t e
susceptibles de interpretacin psicoanaltica, y para lograr u n a
comprensin completa de este f r a g m e n t o de la evolucin de la
familia V . t e n d r a m o s que comprender la interrelacin de los
sistemas de fantasa de sus miembros. N o obstante, hemos excluido este m o d o de estudiar las interacciones a fin de poder
presentar claramente la compleja interrelacin de actos e i n t e n ciones: la interrelacin de sistemas de decisin. Sin este l t i m o
m a r c o de referencia de la comprensin, el trabajo psicoanaltico
" p u r o " puede forcejear lejos del problema esencial, que es el de
la progresiva eleccin de s mismo por p a r t e de Eric, frente a
las elecciones que los otros h a c a n acerca de l.
2

Existen ciertas interpretaciones analticas obvias, como en el caso de la referencia de Eric a los "caones de dulce de leche", en la pg. 76. No obstante, las
consecuencias de la interpretacin en esta situacin que incluye a todas las personas
implicadas son infinitamente complejas y no deben realizarse en los trminos sugeridos por la experiencia psicoanaltica bipersonal.

CAPTULO

IV

EL PACIENTE, SU FAMILIA Y EL
PABELLN DE INTERNACIN
A la luz de las ideas que he expuesto en los captulos precedentes,
experiment una clara necesidad de producir una situacin psi
quitrica, o ms bien antipsiquitrica, en la cual las personas no
fueran invalidadas o violadas aun ms all del punto al que se
hubiera llegado en esos aspectos en el momento del ingreso en
el hospital.
Pero antes de que se pudiera pensar en producir una situacin
relativamente no invalidante de esa naturaleza, era preciso pasar
revista a todo signo de progreso en esa direccin que ya se h u
biera realizado. En particular resultaba necesario examinar de
un modo completamente exhaustivo, en la teora y en la prc
tica, la "comunidad teraputica". Esta expresin ha ornamen
tado proyectos diversos, desde los relativamente "avanzados"
hasta los de pabellones perfectamente comunes en hospitales psi
quitricos totalmente corrientes. Debemos indagar los orgenes
de la comunidad teraputica, sus lmites actuales y sus posibi
lidades futuras.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

85

Q u i z s u n a de las primeras comunidades teraputicas fue la


de los Therapeutae, que existi en E g i p t o en la poca precristiana.
Los orgenes de esta comunidad, descripta p o r Filn en De vita
contemplativa
(25 d. de O ) , se pierden en la prehistoria; n o
podemos, pues, precisarlos, pero tenemos algunos conocimientos sobre la c o m u n i d a d misma. Debemos observar la relacin
que existe e n t r e los dos significados de la palabra griega therapeuein, que son " c u r a r " y "servir", puesto que, por u n a curiosa
inversin de roles, en nuestra poca quienes deben ser curados
n o son en realidad servidos en n i n g n sentido que no sea i m p l c i t a m e n t e peyorativo. Son ellos quienes sirven, o, por lo menos,
padecen encierro.* E n la c o m u n i d a d de los Therapeutae los m i e m bros v i v a n en grupos esparcidos de casas alejadas e n t r e s, lo
suficientemente prximas como para permitir u n a defensa eficaz c o n t r a invasores, pero n o t a n cercanas como para que resultara p e r t u r b a d a la soledad esencial. Cada casa inclua u n a
habitacin de meditacin; el m i e m b r o de la comunidad pasaba
toda la semana en meditacin solitaria, con la excepcin de u n
da determinado, en el que toda la c o m u n i d a d oraba, c a n t a b a y
coma en conjunto.
E n t r a r en algunos lugares llamados "comunidades t e r a p u t i cas" en el m u n d o psiquitrico de la actualidad equivale a exper i m e n t a r u n a comprensin desesperante de que u n o se e n c u e n t r a
en medio de personas que en su m a y o r p a r t e se h a n perdido en
su propio m u n d o exterior y en los m u n d o s exteriores de otros.
Viven u n a estril forma " v a c i a d a " de existencia grupal. Existe
u n a lucha constante por inventar y reinventar u n a especie de
tecnologa interpersonal para m a n i p u l a r a los otros de esta m a nera externalizada, y los protagonistas parecen estar privados
incluso del leve gusto a futilidad que a c o m p a a r a a u n m n i m o
de conciencia acerca de este proyecto colectivo. U n o anhela e n c o n t r a r a alguien que realmente haga algo, que exprese algo real
de s mismo, de su m u n d o interior existencial.
La idea esencial para la evaluacin de u n a forma de organizacin social que se proclama " c o m u n i d a d t e r a p u t i c a " define
u n a cierta relacin entre u n o mismo y los otros. H e llegado a
la conclusin de que esta relacin debe ser tal que en la e s t r u c * Juego de palabras: el autor dice literalmente "o por lo menos sirven tiempo
(serve time)". Esta expresin significa "estar preso". [ T . ]

86

DAVID COOPER

tura total se mantenga inviolada la soledad como interioridad


enriquecedora, mientras que al mismo tiempo haya comunidad
en el sentido de contacto entre los mundos interiores y tambin
entre los mundos exteriores de las personas. Por mundo interior
entiendo la libertad o el ncleo intencional de una persona, la
fuente de todos sus actos que finalmente emerge como conducta
objetivable, es decir, como el mundo exterior de la persona. En
otras palabras, el objetivo de una comunidad que verdadera
mente diera salud, una comunidad de libertades, debe ser una
situacin en la cual las personas puedan estar juntas de modo tal
que les sea realmente posible dejar a solas a cada uno de los
miembros.
En nuestra poca estamos totalmente condicionados para so
portar la interferencia de otros, y nos faltan en medida grave
las condiciones para el desarrollo completo de la capacidad de
estar solos. Para la mayora de nosotros esta descomposicin que
representa la interferencia comienza en la cuna y no concluye
hasta la sepultura. Requiere considerables artificios escapar a este
proceso, aunque sea temporariamente. N o obstante, creo que slo
sobre las bases de una adecuada capacidad para estar solos pode
mos encontrar una verdadera manera de estar con los otros. D e
bemos redescubrir el significado perdido del principio taosta
del wu wei, el principio de la no-accin, pero una no-accin
positiva que requiere un esfuerzo de autocontencin, u n esfuerzo
por cesar de interferir, por "desprender" a las otras personas,
darse una oportunidad a uno mismo y drsela a ellas.
La comunidad teraputica psiquitrica n o surge de este tipo
de protesta contra la interferencia. En algunas declaraciones de
principios se subraya ms bien la economa de tiempo y una
matriz comunicacional implcitamente cuantificada (por ejem
plo, la comunidad teraputica como solucin al problema de "las
otras veintitrs horas", es decir todo el da menos la hora de
sesin con el m d i c o ) , la "realimentacin" desde los intercambios
perifricos hacia los grupos centrales a fin de limitar el desper
dicio de comunicaciones significativas, etctera. Es bien cono
cido el trabajo precursor de Maxwell Jones ( 1 9 5 2 ) , que estableci
un prototipo de comunidad teraputica; tambin lo son los de
"Wilmer ( 1 9 5 8 ) y Artiss ( 1 9 6 2 ) , por ejemplo, que condujeron
unidades de recepcin para "agudos" siguiendo ms o menos

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

87

estos lincamientos, en la A r m a d a y el Ejrcito de Estados Unidos,


respectivamente.
Pero la tarea que yo elegi consista en desarrollar u n a u n i d a d
orientada especficamente hacia el problema de los jvenes que
sobrellevaban desde n o m u c h o tiempo antes el rtulo de "esqui
zofrnicos". Mi enfoque debera basarse e n u n a comprensin de
la esquizofrenia, n o como entidad nosolgica, sino c o m o cierto
c o n j u n t o ms o menos especificable de pautas de interaccin p e r
sonal; es decir, deba t o m a r la esquizofrenia n o c o m o algo que
ocurre en u n a persona, sino ms bien e n t r e personas. Debamos,
en efecto, t r a t a r de prescindir de lo que D o n Jackson ha desc r i p t o como "esa maldicin de la psiquiatra m o d e r n a , el paciente
identificado".
Sobre la base de experiencias previas, decid que los grupos
teraputicos n o fueran grupos analticos en los cuales se i n t e r
p r e t a r a n r e d u c t i v a m e n t e las palabras y acciones de los pacientes,
con la perspectiva de u n a elaboracin prolongada de los conflic
tos. Esto n o se debi slo al hecho de que los pacientes en general
n o permanecieran en la u n i d a d ms que unos pocos meses, sino
t a m b i n a que consider ese enfoque c o m o inadecuado para el
tipo de problema denominado "esquizofrenia aguda hospitali
zada". E n lo esencial de esta situacin hay u n a mistificacin in
tensa acerca de p r c t i c a m e n t e todo lo que o c u r r e e n t r e el paciente
identificado y las otras personas envueltas en el episodio. La des
mistificacin de esos aspectos es u n a condicin previa para que
pueda pensarse en recomendar u n a psicoterapia o psicoanlisis
bipersonales o grupales-analticos.
Desde luego, en los grupos de la u n i d a d " o c u r r e " la transfe
rencia, n o slo en el sentido de que el t e r a p e u t a es t r a t a d o como
u n a figura parental, sino t a m b i n p o r q u e aparecen transferen
cias de familia total, en las cuales el paciente repite e n el g r u p o
teraputico, en colusin con otros miembros, modos de relacin
y pautas de interaccin peculiares de su familia. P o r ejemplo,
dos personas se u n e n como equipo parental y eligen a u n a t e r
cera como hijo. Despus ponen en prctica tcnicas tendientes
a confundir al " h i j o " , m i n a r sus percepciones de s mismo y de
ellos, quizs al e x t r e m o de producir en l u n a "reaccin psictica", a menos que intervenga el terapeuta. E n realidad, estn
reproduciendo, como medio para clarificar sus propias situacio-

88

DAVID COOPER

nes, pautas de interaccin que conocieron m u y bien en sus p r o pias familias, donde se e n c u e n t r a n en el e x t r e m o receptor. El
nico modo de manejar este tipo de situacin consiste en u n a
intervencin que haga explcito todo el proceso. T a l intervencin es en realidad una metacomunicacin, una comunicacin
sobre el tipo de comunicacin que fluye en el s u b g r u p o tridico
y que n i n g n m i e m b r o de este s u b g r u p o puede realizar por s
mismo a fin de sustraerse mediante ella a la situacin destructiva.
D e modo que la transferencia y la proyeccin estn siempre
presentes, pero debemos ser cautos en lo que respecta a la i n t e r pretacin. Q u ocurre cuando t r a t a m o s de i n t e r p r e t a r r e d u c tivamente u n hecho irreductible? Debemos tener presente la p o sibilidad de que cuando u n paciente dice que su m a d r e lo est
volviendo loco, puede estar en lo cierto, por lo menos en el sentido de que las atribuciones de locura que le formula la m a d r e
pueden d o m i n a r toda la situacin seudomdica de su estado de
paciente internado. Ciertos psicoanalistas que trabajan en u n a
situacin mondica, considerando al paciente aislado de su medio
h u m a n o , parecen a veces limitarse fatalmente en este aspecto.
Rosenfeld (1955, pg. 1 9 1 ) , por ejemplo, escribe:
"En algunos artculos sobre la esquizofrenia, en particular de autores norteamericanos como Pious y Fromm-Reichmann, se ha subrayado la actitud hostil y 'esquizofrengena' de la madre. En este
caso la madre parece haber sido inconscientemente hostil al paciente
y la enfermedad de este ltimo aumenta los sentimientos de culpa
de aqulla. Pero no debemos olvidar que en toda perturbacin mental existe una interrelacin estrecha entre factores externos que actan como traumas y factores internos determinados principalmente
por la herencia. En nuestro enfoque analtico sabemos que es ftil
e incluso daoso para el progreso de un anlisis aceptar de modo
acrtico los intentos que realiza el paciente para atribuir al ambiente
externo la culpa de su enfermedad. Por lo general encontramos que
existe mucha distorsin de los factores externos a travs de la proyeccin y debemos ayudar al paciente a comprender sus fantasas y
reacciones a las situaciones externas hasta que pueda diferenciar estas fantasas de la realidad externa."
Esa "interrelacin estrecha" corre el riesgo de convertirse en
definitiva en confusin. Si admitimos la probabilidad obvia
de que el paciente distorsione los factores externos a travs de
la proyeccin, cmo lo ayudaremos luego a diferenciar sus f a n -

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

89

tasas de la "realidad e x t e r n a " , si no tenemos la ms remota idea


de cul es esta realidad externa? La respuesta podra ser que
debemos m i r a r nosotros mismos; en este aspecto las observaciones
en el g r u p o familiar n o son slo tiles, sino esenciales. Los en
cuentros grupales familiares, que incluyen al terapeuta, al pa
ciente y a su familia nuclear o por lo menos u n o o ambos padres,
deben en consecuencia constituir u n a p a r t e regular de todo p r o
grama teraputico. La m e t a es c o m p r e n d e r la c o n d u c t a presente
del paciente, la presentacin "esquizofrnica" de s mismo, en
los trminos de u n a complejidad t a n t o " v e r t i c a l " como " h o r i
z o n t a l " . La complejidad vertical se refiere a su desarrollo en la
familia, y retrocede hasta los orgenes familiares de sus padres.
La complejidad horizontal concierne a sus reacciones de aqu y
ahora con los pacientes y el personal de la unidad, y con sus pa
dres cuando lo visitan y cuando l va a su casa en los fines de
semana. Por estos medios podramos determinar con precisin
las formas de invalidacin que la persona ha enfrentado, y cules
son las fallas de su estrategia de vida que lo h a n llevado a caer
presa de ellas. Adquiriramos asimismo conciencia de la tensin
particular de su necesidad de algn tipo de renovacin de s
mismo. Si podemos sentir esta necesidad y luego proporcionar
el contexto h u m a n o correcto para satisfacerla, el paciente p o
dra e n c o n t r a r u n a justificacin personal para su estada en la
comunidad del pabelln, y n o simplemente reaccionar frente a
las necesidades que tiene la sociedad masificada de disponer de l
temporariamente.
A pesar de las inmensas dificultades prcticas que se enfren
t a n cuando se t r a t a de llevar -esto a la realidad, creo posible
enunciar de m o d o sencillo la situacin que considero necesaria.
U n o necesita que se le p e r m i t a fragmentarse y necesita ser ayu
dado a unificarse n u e v a m e n t e . Digo " u n o " m u y deliberadamente,
pues si bien la fragmentacin de algunas personas es forzada por
quienes las rodean, la necesidad de fragmentacin est presente
en todos nosotros. Necesitamos ser c o n t i n u a m e n t e renovados, n a
cer n u e v a m e n t e desde las cenizas de u n estado temporario de
desintegracin o m u e r t e . Desde luego, n o estoy hablando del
nacimiento y la m u e r t e biolgicos, ni t a m p o c o hablo m e t a f
ricamente. Me refiero a u n "venir al m u n d o " existencia!, al
m u n d o de las otras personas y de las cosas, y a u n partir de

90

DAVID COOPER

ese m u n d o en u n sentido m u y peculiar. Por partida entiendo u n a


separacin de m i ser considerado como ser-aqu, ubicado e n t r e
otros seres y c o m p a r t i e n d o a p a r e n t e m e n t e la " c u a l i d a d " de ser
con ellos. Esta separacin es exigida por u n a cierta comprensin
e n m , u n a de cuyas consecuencias es que el ser n u n c a puede ser,
n i parecer, u n a cualidad o a t r i b u t o en este sentido. E n esta c o m
prensin aprehendo n o el ser sino la nada que soy, puesto que
m i partida n o carece de direccin y mi n o ser es aquello hacia
lo que m e dirijo. Mi n o ser es u n a n a d a particular, circunscripta.
E l ser, mi ser, est en las orillas de esta nada, pero esta nada
particular se diluye en la nada general o vaco, o ser anulado.
Existe u n a difusin bipolar de m mismo en la plenitud gene
ral del ser y en la nada p u r a , n o particular. Mi existencia con
creta y especfica reside en el p u n t o infinitesimal de la transicin
desde u n polo al o t r o . Este es el modelo ontolgico n o metafrico,
o relativamente n o metafrico, pero h a y ciertos modelos m e t a
fricos que pueden a y u d a r a la comunicacin.
U n o de tales modelos metafricos es el del Igdrasil, el rbol
del m u n d o , de la mitologa nrdica. El Igdrasil es s u m a m e n t e
familiar para nosotros, pero la idea del rbol del m u n d o es u n i
versal entre las personas que t r a t a n de aprehender su realidad
espiritual. Es esencial en el chamanismo, cuya distribucin geo
grfica en pocas recientes abarc p r i n c i p a l m e n t e a Siberia, M o n golia y M a n c h u r i a , pero q u e alguna vez se extendi a muchas
partes del m u n d o , y existen pruebas de que procede de pocas
prehistricas. E n ciertas tribus chamnicas los cadveres son ex
puestos* a los elementos en fretros colocados en la parte superior
de los rboles, pero ms i m p o r t a n t e para nosotros es observar
la ascensin ritual misma que constituye la esencia real del cha
manismo. El c h a m n era el c o n d u c t o r espiritual de estas tribus.
E n t r e los elementos de su identidad se incluan los de sacerdote,
psicoterapeuta, mdico-hechicero, mago, loco. A sus poderes es
peciales se los consideraba a veces el resultado de la transmisin
hereditaria, pero por lo general haba u n proceso de iniciacin
a travs del cual el f u t u r o c h a m n era guiado por u n tipo espe
cial de h a b i t a n t e del m u n d o espiritual que se encarnaba al efecto.
D u r a n t e esos ritos preparatorios el c h a m n a p r e n d a a t e n e r
experiencias vividas de su f u t u r o como cadver y a e x p e r i m e n t a r

PSIQUIATRA Y ANTIPS1QUIATRA

91

en u n a agona extrema su propio desmembramiento y disolucin


corporal.
Es i m p o r t a n t e observar que los sueos en los cuales se exper i m e n t a el propio desmembramiento en muchos casos preceden a
u n a postracin psictica o a un perodo creador del desarrollo
espiritual: a u n perodo de d e r r u m b a m i e n t o o de abrirse paso.
La diferencia entre estas dos alternativas reside principalmente
e n los procesos de invalidacin social que sobrevienen a c o n t i nuacin, pero ellos pueden ser decisivamente destructivos. C o n
u n a gua correcta, la experiencia psictica puede conducir a u n
estado h u m a n o m s avanzado; n o obstante, con m u c h a frecuencia la interferencia psiquitrica la convierte en u n estado de
detencin y estultizacin de la persona.
C u a n d o el c h a m n estaba t o t a l m e n t e preparado para asumir
su rol espiritual, la t r i b u se reuna en t o r n o de l para beneficiarse
vicariamente con sus repetidas experiencias de, primero, posesin p o r los espritus de los antepasados muertos y otros seres
ultraterrenos, y, luego, de separacin de u n y o astral que dejaba
su cuerpo. E l yo astral ascenda al m u n d o superior y luego r e t o r n a b a para reanimar el cuerpo. Este hecho del ek-stasis p r o vocaba u n a experiencia de xtasis en el c h a m n , que se ayudaba
batiendo u n t a m b o r oval y calzndose astas de ciervo y emblemas de otros animales, en particular de aves. Mediante su p a r ticipacin vicaria, " p r o y e c t i v a " , en esta experiencia, los otros
miembros de la t r i b u se beneficiaban con u n a therapeusis. T e n a n
alguna experiencia refleja de la posesin, m u e r t e existencial, d i solucin, ek-stasis y ascenso, descenso y en-stasis del c h a m n .
La therapeusis significaba en este caso renovacin de cada p e r sona mediante la m u e r t e y el renacimiento logrados p o r estos
medios milagrosos d e n t r o de la propia vida.
E n la c o m u n i d a d de personas oficialmente "psicticas" q u e
describir en este libro, esta forma de renovacin era representada repetidamente a u n q u e p o r lo general en u n a escala f o r m a l m e n t e menos amplia q u e en el rito chamnico.
Las necesidades de las diversas personas son ampliamente diferentes. Algunas personas son educadas en familias que funcionan
de m o d o antidialctico, en el sentido de que slo educan a los
hijos, pero n o logran llegar a u n a situacin en la cual estos l t i mos sean al mismo t i e m p o educados y se e d u q u e n a s mismos,

DAVID COOPER

92

con el decisivo a c t o de separacin implcito. E n tales familias


e n c o n t r a m o s que u n o o ms de los hijos son progresivamente
empujados hacia u n a situacin final extrema. E n esa situacin
extrema, el n i o (que puede ser ya u n adulto) debe someterse
a u n proceso p o r el cual es institucionalizado en el m a r c o f a m i liar, o sufrir la hospitalizacin psiquitrica peridica, que en
g r a n medida significa lo mismo. Exceptuadas estas posibilidades,
el nico c a m i n o que le queda es m o r i r y ser concebido n u e v a m e n t e p o r completo, si las circunstancias humanas lo permiten,
con u n a nueva identidad adecuada.
Pero a otras personas les bastan muertes parciales temporarias
seguidas por fases de renovacin. Estas personas pueden lograr
sus fines mediante locuras momentneas, recuperndose antes de
que sobrevenga la invalidacin, utilizando cido lisrgico, dietilamida, mescalina, marihuana, emborrachndose, escuchando m sica, o viendo u n cuadro, situaciones que destrozan su orden
interior preestablecido y promueven o provocan u n esfuerzo aut n o m o tendiente a la reunificacin. T o d a experiencia esttica
consiste en este tipo de aventura. El p r i m e r m o v i m i e n t o de la
sonata clsica preestablece u n orden con el enunciado de los
temas, y luego procede, p o r medios altamente disciplinados, a
desintegrar ese orden en el desarrollo. El desarrollo, como en el
caso de todos los desarrollos h u m a n o s que trascienden el crecim i e n t o de los msculos y el esqueleto, est donde u n o lo elabora a r d u a m e n t e en el m o m e n t o c o y u n t u r a l de desintegracinreintegracin. La recapitulacin finalmente establece los temas
primero y segundo renovados.
1

Debemos observar la invencin de u n a disciplina para la desintegracin. A las personas que estn siendo fragmentadas, la
psiquiatra debera proporcionarles u n a gua para la invencin
1

He conocido muchas familias en las cuales los padres funcionan como psiquiatras
o enfermeros especializados gratuitos. Esto* padres preparan informes diarios, semanales, mensuales y anuales sobre sus hijos. Con frecuencia utilizan la jerga acostumbrada de los psiquiatras: "Estuvo muy impulsivo y no cooperativo esta maana;
llamamos por telfono a sus empleadores para justificarlo, pero no pudimos conseguir
que saliera a trabajar. Probablemente necesita ms Stelazine." O bien: "Anoche le
dijo a la madre que la odiaba, que no tena que haber nacido, que quera destriparla; estaba confuso; tuvo alucinaciones; oa voces que le decan que era malo,
perverso, malo . . . Estoy seguro de que necesita volver al hospital." Otro padre registraba el nmero de pildoras de barbitrico que su hijo adicto tomaba por da, por
semana y por ao, y estas cifras enigmticas eran puntualmente comunicadas al
mdico por correo. Existen realmente muchos remedios para la culpa.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

93

de u n a disciplina esencial de ese tipo, pero esto n o es lo que realm e n t e o c u r r e . E n cambio, el paciente encuentra tcnicas aplicadas ritualmente, o " t r a t a m i e n t o fsico" que representan con
frecuencia u n esfuerzo empavorecido por borrar su intolerable
realidad experimentada o, si es por excepcin ms a f o r t u n a d o ,
e n c u e n t r a u n complejo de reuniones grupales literalmente f a n tstico, con todas las posibles combinaciones de personal n o m i nalmente desjerarquizado y pacientes, unidos en su desesperacin por clasificarlo e introducirlo f o r z a d a m e n t e en algn tipo
de molde que n o sea el suyo.
La pequea pero i m p o r t a n t e m i n o r a de personas que ingresan
en los hospitales para enfermos mentales y estn realmente locas
(desintegradas) necesitan psiquiatras y enfermeras que h a y a n
superado suficientemente sus propios miedos, que hayan sido por
lo menos relativamente honestas con respecto a su propia locura,
que sean capaces de preferir la salud a la normalidad. Sent que
lo que se necesitaba para iniciar u n nuevo tipo de situacin psiquitrica n o era tcnica, ni t a m p o c o u n programa, sino las personas adecuadas para hacerlo.

CAPTULO

VILLA 21: U N EXPERIMENTO EN


ANTIPSIQUIATRIA
C o n las precedentes consideraciones en m e n t e , asum la c o n d u c cin de u n pabelln en u n g r a n hospital psiquitrico (de dos mil
c a m a s ) , situado al noroeste de Londres, sobre lincamientos que
deban diferir de los convencionales. Segn m i experiencia, en
el pabelln psiquitrico convencional proliferaban la alienacin,
el e x t r a a m i e n t o y la violencia sutil. Los pacientes de tales pabellones e n c o n t r a b a n u n refuerzo masivo del proceso de invalidacin que haba comenzado antes de su ingreso. E n el pabelln
de internacin se completaba por lo general el ritual inicitico
de la " c a r r e r a " de paciente mental. Pero tal vez pudiera c o n vertirse en la salida final de ese proceso.
La inauguracin de la unidad en la Villa 21, en enero de 1962,
respondi a u n esfueizo por satisfacer tres necesidades principales que y o haba enfrentado en lo que hasta ese momento era
la situacin del hospital en el que estaba trabajando.
En primer lugar, haba problemas prcticos de organizacin.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

95

E n t e n d que resultaba insatisfactorio que adolescentes con p e r turbaciones de a c t i n g - o u t y t a m b i n jvenes esquizofrnicos q u e


padecan su p r i m e r episodio agudo fueran tratados en pabellones
e n los cuales la mayora de los pacientes ya haban avanzado
m u c h o en u n a serie de postraciones psicticas recurrentes. Tales
trastornos, a travs de las reiteradas internaciones, adquieren u n
c a r c t e r ritual limitante. A veces los jvenes ingresaban incluso
en pabellones para t r a t a m i e n t o prolongado o para pacientes m u y
perturbados. Exista la necesidad obvia de u n a u n i d a d separada
con u n a estructuracin de roles menos ritual y rgida, en la que
los pacientes pudieran encontrarse a s mismos a travs de sus
relaciones con los otros y manejar con ms xito sus conflictos,
sin caer en la salida fcil de la autodefinicin estrechamente estereotipada que se les ofrece en las salas ms convencionales.
M e pareci t a m b i n , con alguna inseguridad, que la ansiedad
que suscitaba en el personal el a c t i n g - o u t adolescente, sexual y
agresivo, provocara con menos facilidad medidas represivas d e sastrosas y ciegas si tal a c t i n g - o u t quedaba ms localizado geogrficamente d e n t r o de la institucin total. N o obstante, t e n a
plena conciencia de la posibilidad de que la unidad se convirtiera
en alguna medida en la v c t i m a propiciatoria de t o d o lo que
fuera " m a l d a d " en el hospital, con el consiguiente conflicto administrativo, en lugar de ser u n mecanismo de defensa exitosa
para la institucin global.
E n segundo lugar, haba necesidades de investigacin, en p a r ticular la de u n a situacin de trabajo adecuada para el estudio
de la interaccin familiar y grupal en la esquizofrenia y, con
ms generalidad, en la adolescencia p e r t u r b a d a . H a b a c o m p r o bado que la observacin de tal interaccin resultaba difcil en
la atmsfera t u r b u l e n t a de u n pabelln de internacin general,
con su e x t r e m a heterogeneidad de problemas personales. T a m bin exista la necesidad de obtener datos comparativos sobre la
interaccin en las familias y en los grupos teraputicos especializados.
1

En las pginas siguientes utilizar entre comillas trminos tales como "esquizofrenia", "pacientes", "tratamiento". Ya he cuestionado, y lo volver a hacer ms adelante en este libro, la validez de estos rtulo i, pero por el momento me limito a
reconocer que ellos se utilizan y los empleo en ese sentido. Debo tambin sealar
que aunque con frecuencia empleo el tiempo presente, en realidad dej la Villa 21
en abril de 1966.

96

DAVID COOPER

E n tercer t r m i n o , se necesitaba establecer u n p r o t o t i p o viable de u n i d a d a u t n o m a pequea que pudiera funcionar en u n a


casa grande de la comunidad, fuera del c o n t e x t o institucional
psiquitrico. T e n a la conviccin de que tales pequeas unidades
constituiran el medio teraputico p t i m o para el tipo de paciente en el que pensbamos, pues p e r m i t i r a n u n grado de libert a d de movimientos mayor que el que consienten los roles altam e n t e artificiales de "personal" y " p a c i e n t e s " impuestos por la
psiquiatra convencional. Pero primero era necesario explorar los
lmites del cambio posible en el gran hospital psiquitrico, o b servar las contradicciones y dificultades que surgieran, y basar
sobre tal evaluacin los planes para el f u t u r o .
A l ir abandonndose gradualmente el t r a t a m i e n t o por shock
insulnico, pudimos disponer del pabelln en que se administraba,
para instalar en l nuestra unidad. Ese pabelln tena diecinueve
camas en el p r i m e r piso ( u n dormitorio y c u a t r o habitaciones
laterales) y, en la planta baja, u n a sala de estar, u n comedor,
oficina y vestuario para el personal y dos habitaciones pequeas,
u n a de las cuales se utilizaba para reuniones de grupos pequeos
y la otra como habitacin de reposo. E n la planta baja haba
lavatorios, y en el p r i m e r piso lavatorios y bao ( u n a b a e r a ) .
El corredor principal separaba los lavatorios y la oficina del personal de las dependencias en las que vivan los pacientes.
Los internados eran varones cuya edad oscilaba e n t r e los q u i n ce y los ltimos aos de la segunda dcada de vida. A p r o x i m a d a m e n t e a las dos terceras partes se les haba diagnosticado
esquizofrenia; el resto llevaba rtulos tales como "crisis emocional adolescente" o " t r a s t o r n o de la personalidad". Primero seleccionamos pacientes encuadrados en estas categoras entre los de
los otros pabellones del hospital; algunos de ellos ya h a b a n sum a d o varios aos de hospitalizacin. G r a d u a l m e n t e , despus de
unos pocos meses, estos pacientes fueron abandonando la unidad,
y en su reemplazo internamos a otros que pasaban por su p r i mera o segunda postracin psictica y que t e n a n u n a experiencia
de institucionalizacin relativamente pequea.
La seleccin del personal se realiz d u r a n t e u n perodo de u n
ao, antes de la a p e r t u r a del pabelln como " u n i d a d de t r a t a m i e n t o " . El proceso envolvi numerosas discusiones individuales
y grupales. La seleccin se c e n t r en los enfermeros y cabos ms

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

97

jvenes cuya a c t i t u d hacia el trabajo era menos probable que


hubiera sido deformada p o r la institucionalizacin y que p a r e
can ms capaces de tolerar las inevitables ansiedades del trabajo
teraputico g r u p a l . Finalmente se seleccion u n enfermero y u n
cabo para cada u n o de los dos turnos diarios. T a m b i n h a b r a
por t u r n o u n p r a c t i c a n t e de enfermera, pero este m i e m b r o del
personal cambiaba de pabelln al cabo de perodos de dos a c u a
t r o meses, para obtener experiencia en las diversas secciones del
hospital como parte de su p r o g r a m a de e n t r e n a m i e n t o .
A la Oficina de E n f e r m e r a se le requiri especialmente que
se redujera al m n i m o el cambio de enfermero n o c t u r n o , porque
frecuentemente se ha observado que este tipo de cambio p e r t u r
ba a los pacientes psicticos. Se eligi u n a especialista en terapia
ocupacional que dedicaba al pabelln su jornada completa, y
u n a de las trabajadoras sociales psiquitricas acept c u b r i r su
rol profesional en nuestra unidad j u n t o con sus responsabilidades
en las otras secciones de la institucin.
Al principio trabajaron en la unidad tres mdicos, cada u n o
en u n g r u p o teraputico diario de cinco a siete pacientes. E n
esta etapa, los encuentros de la c o m u n i d a d (todos los pacientes
y todo el personal) se realizaban solamente dos veces p o r semana.
Despus de algunos meses, a causa en parte de que se sinti la
necesidad de encuentros de la c o m u n i d a d ms regulares, y en
parte por la reorganizacin de los horarios de los mdicos, se
decidi que esos encuentros fueran diarios, desde las 9 y 4 5 has
ta las 10 y 1 5 ; despus se sostenan dos "reuniones grupales
de mdicos", desde las 10 y 3 0 hasta las 11 y 3 0 . U n o de los
mdicos (el a u t o r ) p u d o entonces dedicar la m a y o r parte de
su tiempo a la terapia e investigacin en la unidad ( a u n q u e sus
otras tareas incluan la atencin de ciento veinte pacientes de
internacin prolongada y seis a diez horas por semana de c o n
sultorio e x t e r n o ) . O t r a mdica, que oficialmente deba c u m p l i r
slo una jornada parcial, en realidad prestaba servicios que exce
dan ampliamente el horario al que se haba c o m p r o m e t i d o : a u n
que pasaba la m a y o r parte del tiempo en la unidad, t a m b i n
trabajaba ( j u n t o con u n colega) con aproximadamente doscien
tos pacientes de internacin prolongada, con pacientes " r e f r a c
tarios" y atenda semanalmente u n consultorio externo. Esta si
tuacin reflejaba el problema general de la carencia de personal,

98

DAVID COOPER

pero con todo fue posible lograr en la unidad un mnimo aceptable de trabajo de psiquiatras.
Deliberadamente, nuestro programa inicial presentaba un alto
grado de estructuracin, semejante al de la comunidad teraputica "clsica". Ello se deba, n o a que me hiciera ilusiones acerca
de las limitaciones de este modelo, sino a que me pareci necesario desde el punto de vista estratgico partir desde un nivel
que no fuera demasiado "avanzado".
En el programa inicial los grupos se clasificaron en "programados" y "espontneos". Los grupos programados eran:
2

a) El encuentro diario de la comunidad, desde las 9 y 45 hasta


las 10 y 15 10 y 30 (antes de las 9 y 45 los mdicos y la
trabajadora social concurran a la reunin divisional de
mdicos en el sector masculino del hospital). Este encuentro, que inclua a la totalidad de pacientes y personal del
pabelln, estaba destinado a la comunicacin sobre problemas que afectaban al conjunto: por lo general el actingout perturbador de un individuo o subgrupo, quejas de los
pacientes o del personal, o disposiciones prcticas para las
actividades ocupacionales o recreativas.
b) Los dos grupos teraputicos
ms formales, en los cuales
la mitad de los pacientes se reunan desde las 10 y 30 a
las 11 y 30 de la maana con uno de los mdicos y el
enfermero o cabo que atenda constantemente al grupo
del que se trataba. Ms adelante describimos acabadamente
la naturaleza de estos grupos.
c) Los grupos de trabajo. Dos grupos que se reunan desde
. las 14 hasta las 16 y 30, todas las tardes; uno de ellos con
la terapeuta ocupacional, el otro con el enfermero. Cada
grupo tena su propio proyecto; los dos proyectos ms
prolongados durante el primer ao fueron un trabajo de
decoracin de interiores y otro de fabricacin de juguetes.
d) Encuentros grupales del personal. El personal se reuna diariamente, de modo breve e informal, antes y despus del
encuentro de la comunidad, y con frecuencia tambin hacia el atardecer; haba asimismo un encuentro "irregular"
2

Me siento impulsado a recordar a los lectores mis comillas y la irona al respecto.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

99

u n a vez por semana en el cual los enfermeros y cabos de


ambos t u r n o s se r e u n a n con los mdicos y la terapeuta
ocupacional para examinar en particular cuestiones del f u n cionamiento de la unidad para las cuales resultaba esencial
la continuidad e n t r e los t u r n o s ; u n a vez por semana se
reuna todo el personal d u r a n t e u n a h o r a ; a esa reunin
c o n c u r r a n el personal del pabelln, la trabajadora social
psiquitrica y con frecuencia u n representante de la oficina administrativa de enfermera y el jefe del d e p a r t a m e n t o de terapia ocupacional.
Los grupos "espontneos" se constituan en cualquier m o m e n t o del da o la noche en t o r n o de algn problema en p a r t i c u lar: desde la consideracin crtica de u n programa de televisin
hasta el i n t e n t o de t r a t a r el a c t i n g - o u t p e r t u r b a d o r de algn
paciente. U n m i e m b r o del personal deba estar " e n conocim i e n t o " de la mayora de tales reuniones, pero en la e s t r u c t u racin de la unidad se esperaba que alguien comunicara los
acontecimientos significativos de los grupos espontneos en los
encuentros de la comunidad.
Al establecer la unidad tena u n a conviccin esencial. Segn
esta conviccin, fundada en repetidas experiencias infelices en
los pabellones convencionales, para tener alguna posibilidad de
c o m p r e n d e r lo que o c u r r a en los pacientes debamos poseer por
lo menos u n a conciencia elemental de lo que o c u r r a con el personal. E n consecuencia, apuntamos a explorar en nuestro t r a bajo cotidiano toda la gama de preconceptos, prejuicios y fantasas que cada m i e m b r o del personal tena acerca de los otros
miembros y de los pacientes.
Esta es indudablemente u n a tarea principal. A travs de toda
su historia, la institucin psiquitrica ha e n c o n t r a d o necesario
defenderse de la locura que se supone que contiene: p e r t u r b a cin, desintegracin, violencia, contaminacin. H e denominado
irracionalidad institucional
a las defensas del personal, en c u a n t o
ellas se erigen contra peligros que son ms ilusorios que reales.
Cul es entonces la realidad de la locura, y cul la ilusin, en
el hospital psiquitrico? E n este c a p t u l o t r a t a r por lo menos
de bosquejar algunos de estos lmites.
Desde hace m u c h o tiempo se reconoce que gran parte de la

100

DAVID COOPER

c o n d u c t a violenta de los pacientes mentales es directamente reactiva a la restriccin fsica. Si cualquier persona corriente es afer r a d a p o r varios hombres corpulentos que le aplican u n chaleco
de fuerza por razones que son oscuras para ella, y sus intentos de
obtener alguna explicacin resultan intiles, su reaccin n a t u r a l
ser luchar. Y a n o estamos en la poca de los chalecos de fuerza,
y las habitaciones acolchadas t a m b i n han dejado de emplearse,
pero no hace m u c h o t i e m p o el autor vio a u n paciente pataleando
y g r i t a n d o con u n chaleqo de fuerza colocado. Varios policas
lo llevaban al pabelln de observacin: bast con despedir a los
policas y retirar d r a m t i c a m e n t e el chaleco para que cesaran
las reacciones violentas del paciente.
E n la actualidad muchos psiquiatras recurren a la " c o n t e n cin q u m i c a " sedantes y tranquilizantes, al electroshock y
al reposo en cama. Pero el efecto de estos recursos a p a r e n t e m e n t e
menos drsticos es en gran medida idntico al de los ms enrgicos, a menos que se proporcione acerca de ellos alguna explicacin razonable, cosa que con frecuencia n o se hace. C u a n d o
a u n paciente se le administra una dosis alta de tranquilizante
se supone que en el sujeto existe u n peligro que es preciso c o n trolar. Algunos pacientes que son m u y sensibles a tales expectativas con frecuencia las satisfacen, comportndose con violencia, por lo menos hasta que son sometidos a u n a g r a n dosis
del mismo " t r a t a m i e n t o " . Esto n o significa que a u n paciente
p e r t u r b a d o n u n c a se le deban dar tranquilizantes, sino simplem e n t e que t a n t o el mdico como el paciente deben saber con
claridad lo que se est haciendo. Esto o c u r r e pocas veces. El
significado de esta situacin se pierde con demasiada frecuencia
en la mstica cuasi mdica de la " e n f e r m e d a d " y el " t r a t a m i e n t o " .
P o r ejemplo, habra que decirle al paciente: " V o y a darle esta
sustancia llamada Largactil para calmarlo u n poco, de m o d o que
podamos proceder a otros apremios sin sentir demasiada ansiedad
por lo que usted prepare despus."
U n a de las fantasas ms comunes del personal de los hospitales para enfermos mentales es que si n o se coerciona fsica o
verbalmente al paciente para que deje la cama a cierta hora de
la m a a n a , se quedar acostado hasta pudrirse. D e t r s de esto
est la ansiedad asociada a la n o conformidad con respecto a la
regulacin del t i e m p o y al control general en sus vidas. El pa-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

101

cente es ese temible aspecto de s mismo que a veces no quiere


dejar el lecho e ir a trabajar. Es obviamente cierto que si los
miembros del personal sucumbieran a esta tentacin, perderan
sus empleos. Tambin es cierto que los pacientes esquizofrnicos
jvenes con el tiempo dejarn el hospital y al emplearse debern
ser puntuales. Pero todo esto ignora el significado que tiene el
"problema del quedarse en cama" en la historia de vida del sujeto. Es probable que en el pasado el paciente haya dependido
por completo de su madre para levantarse por la maana. Poco
antes de la internacin con frecuencia se ha rebelado contra esta
dependencia forzada mediante lo que, por diversas razones, constituye la nica manera de actuar posible para l: quedarse en
cama a pesar de los esfuerzos de la madre. Este "repliegue" es
con frecuencia uno de los "sntomas de presentacin" de la esquizofrenia.
En el hospital podemos repetir la pauta familiar, es decir gratificar las necesidades de dependencia del paciente hacindolo
levantar, pero esto es en realidad emprender la accin en lugar
de l. Por otra parte, podemos correr el "riesgo" de dejar que l
mismo tome la decisin, con la esperanza de que un da se levante por s

mismo.

En realidad, despus de muchas acaloradas discusiones sobre


este problema sostenidas en la unidad, y despus de haberse empleado procedimientos diferentes en los turnos de enfermeros,
se encontr que si se abandonaban los mtodos enrgicos corrientes y se permita que los pacientes tomaran la iniciativa, invariablemente se levantaban, incluso en algunos casos en que pasaran en cama la mayor parte del da durante algunas semanas.
Ninguno qued mal acostumbrado por el procedimiento, y la
ganancia en autonoma personal pareci valer la pena.
El personal primero, y luego los pacientes, formularon comentarios en los encuentros de la comunidad sobre el problema
de levantarse, en trminos de necesidades de dependencia, pero
el tema tambin fue llevado al hogar de maneras ms activas.
En un momento determinado, todos los ocupantes de un dormitorio de seis camas se rebelaron contra los encuentros de la
comunidad permaneciendo en cama hasta despus de las 11. Frank,
uno de los enfermeros, subi al primer piso para ver qu ocurra.
Un paciente dej la cama para ir al bao, y Frank aprovech la

102

DAVID COOPER

o p o r t u n i d a d : se q u i t la chaqueta blanca* y se ech en la cama


vaca. A su r e t o r n o , el paciente advirti la irona de la situacin,
y n o le qued ms opcin que la de ponerse la chaqueta, asumir
el "rol de personal" vacante, y hacer que los otros se levantaran.
O t r a fantasa prevaleciente en el hospital psiquitrico se r e
fiere al trabajo de los pacientes. Se sostiene i m p l c i t a m e n t e , y
a veces de m o d o explcito, que si los pacientes no estn p e r m a
n e n t e m e n t e ocupados en las tareas domsticas del pabelln y
en los diversos proyectos de terapia ocupacional, o ayudando en
los departamentos de m a n t e n i m i e n t o , se c o n v e r t i r n en " r e p l e
gados", "institucionalizados", "pacientes crnicos". La amarga
verdad es que si realizan sumisamente todas estas tareas, se c o n
vertirn de todos modos en lo que aquellos rtulos implican. Si
u n o desea e n c o n t r a r lo ltimo en institucionalizacin crnica
replegada, no tiene ms que visitar u n a de las ms " a c t i v a s " y
productivas "fbricas de hospital" o " d e p a r t a m e n t o s de terapia
ocupacional industrial". E n comparacin con esto, hay algo n o
tablemente sano en el esquizofrnico crnico, preocupado por
su m u n d o interior, que pasa todo el da j u n t o al calefactor en
u n pabelln anticuado y decrpito. Si bien n o tiene la solucin
del enigma de la vida, por lo menos posee unas cuantas ilusiones.
E n la unidad h u b o algunas confrontaciones desesperadas acer
ca de este tema. Algunos pacientes se resistieron a los proyectos
convencionales de terapia ocupacional. Comenzamos a cuestionar
el antiguo m i t o segn el cual Satans cre el trabajo para las
manos ociosas, cuya moraleja es "trabajo o juego, n o m a s t u r b a
cin", pero n sabamos con certeza hacia adonde bamos. Los
proyectos de trabajo por lo menos constituan u n g r u p o , u n a
feliz familia de pabelln. Ahora bien, tal vez esas personas ha
ban ido al hospital para escapar de "familias felices". O , mejor
dicho, h a b a n sido enviadas para que sus familias pudieran seguir
siendo felices. Trabajamos con cierto n m e r o de tareas d e s t r u c
tivas viriles: la demolicin de u n refugio antiareo, el des
montaje de u n m o t o r de aviacin. Segn algunos, estas tareas
proporcionaran u n a "vlvula de seguridad" para los "impulsos
agresivos peligrosos". Pero eran realizadas sin entusiasmo y p r o n t o
8

En la unidad los enfermeros usaban ocasionalmente chaquetas blancas, no como


uniformes, sino para protegerse cuando realizaban determinadas tareas, por ejemplo
el lavado.

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

103

comenzamos a comprender su falta de relacin con los problemas


reales de la clera. Esas personas t e n a n razones reales para estar
encolerizadas con otras personas reales, en sus hogares y en el
hospital. Este fenmeno no poda reducirse t o t a l m e n t e a u n a p r o yeccin. El m o t o r de aviacin era inocente.
Nuestras ansiedades nos llevaron a formular, considerar y luego
rechazar u n a cantidad de otros proyectos hospitalarios tpicos,
de u n a naturaleza ridiculamente trivial, tales como (irnicam e n t e ) a r m a r los elementos m a n u f a c t u r a d o s de equipos mdicos
de juguete. Los pacientes reaccionaban mal ante estas t a reas, y nosotros pasamos a c o m p a r t i r sus sentimientos. La m a y o r
parte de ellos eran hombres jvenes de inteligencia por lo menos
de nivel promedio, capaces de reconocer la incongruencia de
los proyectos que se les presentaban. Visitamos fbricas locales
a fin de e n c o n t r a r trabajos ms "realistas", encargados por las
empresas, pero n o se logr nada efectivo. Viendo las cosas retrospectivamente, esto no deba sorprendernos m u c h o . Llegamos
a la conclusin de que las nicas tareas realistas para los jvenes
que venan a nosotros estaban fuera del hospital.
Slo despus del p r i m e r ao de la vida de la unidad, el personal, incluida la joven terapeuta ocupacional, p u d o tolerar una
situacin en la que n o se presentaba a la comunidad n i n g n p r o yecto de trabajo organizado. Todos los proyectos iniciados p r e viamente se desintegraban despus de algunas semanas; los pacientes se " d e s p r e n d a n " hacia actividades privadas en cualquier
otra parte, d e n t r o o fuera del hospital. Las sanciones en forma
de reducciones de la asignacin en dinero, no modificaban el
problema en absoluto. Qu era lo que nos pona t a n ansiosos,
y qu estbamos t r a t a n d o de hacer de cualquier modo?
4

La terapeuta ocupacional, que ya haba abandonado su u n i forme verde, se e n c o n t r derivando hacia u n rol que pareca ms
prximo al de
Incluso
en resignarse y unirse
al personal como
ayudante. E n ese m o m e n t o adquirimos una
especial del hecho de la difusin de los
roles, del d e r r u m b e de los lmites entre los roles; esa percepcin
fue una etapa necesaria en el camino hacia la definicin del per-

enfermera.
enfermera
Conciencia

pens

Un descuento de hasta 22 chelines y 6 peniques por semana para los pacie


que trabajan en el hospital.

104

DAVID COOPER

sonal, los pacientes y sus relaciones recprocas, no sobre la base


de u n abstracto sistema rotulatorio impuesto, que reflejaba unas
pocas funciones tcnicas o cuasitcnicas, sino en trminos de la
realidad personal de cada m i e m b r o de la comunidad n u e v a
definicin a la que llegaron el personal y los pacientes mismos.
T u v o lugar una progresiva " e s f u m a t u r a " de los roles entre enfermeros, mdicos, terapeuta ocupacional y pacientes. Y a he exam i n a d o algunas de las ambigedades concernientes al proceso de
"convertirse en paciente". T r a t a r ahora de c e n t r a r la atencin
en cierto n m e r o de interrogantes perturbadores y aparentemente
paradjicos: por ejemplo, pueden los pacientes " t r a t a r " a otros
pacientes, e incluso t r a t a r al personal? Puede el personal c o m p r e n d e r y reconocer con absoluta franqueza en la comunidad
del pabelln sus propias reas de incapacidad y " e n f e r m e d a d "
y su necesidad de " t r a t a m i e n t o " ? Si esto fuera as, qu o c u rrira a continuacin y quines t e n d r a n el control? La sospecha
no recaa en esencia sobre las categoras de " e n f e r m e d a d " y
" t r a t a m i e n t o " en s mismas.
En este p u n t o se inici la desviacin ms radical con respecto
al trabajo psiquitrico convencional. Si el personal rechazaba
las ideas prescriptas sobre su funcin, y si n o saba del todo qu
hacer a continuacin, por qu hacer algo? Por qu n o abandonar todo el c a m p o de las expectativas de personal y pacientes
referentes a organizar a los pacientes para la actividad, supervisar el trabajo domstico del pabelln y en general " t r a t a r a los
internados"? El g r u p o del personal decidi limitar sus funciones
a controlar la provisin de drogas, segn lo estipulaban las disposiciones legales (algunos de los pacientes ms "hiperactivos e
impulsivos" reciban dosis de Largactil, u n tranquilizante) y
conducir los problemas administrativos del pabelln que implicaran la comunicacin telefnica con otros departamentos del
hospital.
U n preludio necesario para este cambio esencial de procedimientos consista en explicarlo a la Oficina de E n f e r m e r a y a
los otros departamentos del hospital. Por ejemplo, al personal
de la cocina se le inform que si los recipientes de aluminio volvan sin lavar deban dejarlos en ese estado, y no llamarnos por
telfono para quejarse de que el personal del pabelln n o cum^
pla sus funciones. Si la gente quera comer, tena que limpiar

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQliIATRA

105

los recipientes. Estas decisiones se t o m a b a n con absoluta claridad


para todos en los encuentros de la c o m u n i d a d .
A pesar de tales explicaciones y de su aceptacin superficial,
siguieron hechos de carcter d r a m t i c o . E n la primera fase, los
desperdicios se a c u m u l a r o n en los corredores en montones cada
vez ms altos. Las mesas del comedor quedaron cubiertas por
los platos sin lavar de das sucesivos. E n el personal visitante,
p a r t i c u l a r m e n t e en los funcionarios de enfermera que realizaban dos recorridas p o r da, aparecan seales de horror. Los
pacientes decidan sus propios perodos de salida, su presencia
en los encuentros, el m o m e n t o de levantarse de la cama. El personal padeca ansiedad por todo, pero en particular p o r q u e n i n g n paciente presentaba signos de organizarse para atender a
estas cuestiones. U n enfermero n o c t u r n o , que previamente haba
trabajado en la unidad como enfermero diurno, lleg a exasperarse a tal p u n t o que i n f o r m oficialmente al superintendente
n o c t u r n o sobre el estado i n m u n d o del pabelln. Se c o m u n i c
el hecho al enfermero jefe, y a su t i e m p o funcionarios de enferm e r a visitaron el pabelln para expresar su disgusto por el estado
de cosas. Reconocimos hasta cierto p u n t o nuestra responsabilidad
p o r la clera del enfermero n o c t u r n o : la comunicacin entre
ambos turnos era claramente inadecuada (slo con considerable
dificultad habamos podido iniciar encuentros regulares e n t r e
ambos turnos, organizacin que posteriormente reemplazamos
por u n sistema en el cual la m a y o r parte del personal trabajaba
alternativamente en u n o y o t r o t u r n o ) .
La presin administrativa externa sobre el personal del pabelln a u m e n t rpidamente. Los pacientes estaban divididos; algunos comenzaron a pedir ms atencin de los enfermeros y
mdicos; los que t e n a n menos apremio de dependencia expresaron alguna insatisfaccin pero al mismo tiempo aclararon que
apreciaban los elementos ms autnticos del cambio de procedimientos.
Los acontecimientos siguientes deben ser vistos en su relacin
con el problema del " m e d i c o c e n t r i s m o " de la administracin de
los pabellones de los hospitales para enfermos mentales. E n los
pabellones convencionales, todas las decisiones, con la nica excepcin de las ms triviales, deben ser tomadas o c o n t a r con la
bendicin del mdico. El mdico es investido y a veces se inviste

106

DAVID COOPER

a s mismo con poderes mgicos de comprensin y curacin.


Es poco seguro que el e n t r e n a m i e n t o formal de los psiquiatras
incluya la calificacin en omnipotencia mgica, pero la imagen
es reforzada y perpetuada de m u c h a s maneras. La misma p e r sona que se supone tiene u n a relacin psicoteraputica con los
pacientes, asume el rol de clnico general en relacin con sus
malestares fsicos. Y no slo esto, sino que t a m b i n atiende al
personal y cuida clnicamente de los enfermeros con los que t r a baja. Bien puede imaginarse la confusin resultante de esa f r u s tracin controlada y gratificacin en g r a n escala.
Si la chaqueta blanca y el estetoscopio son medios con los c u a les los mdicos se defienden de los pacientes, es decir de su p r o pia p e r t u r b a c i n proyectada, el formulario impreso constituye
o t r o . Los mdicos h a n aceptado, y con bastante facilidad en
muchos casos, demasiadas responsabilidades legales y administrativas que les impiden el c o n t a c t o con los pacientes y que, en
una medida m u c h o m a y o r de lo que c o m n m e n t e se admite,
p o d r a n estar en manos de administradores n o mdicos eficiente
y adecuadamente entrenados. Pero tal como estn las cosas, el
mdico que visita el pabelln incluye en su equipo, con frecuencia indeseado, u n conjunto considerable de formularios y certificados oficiales, y tales formularios e s t r u c t u r a n su relacin con
personal y pacientes antes de que cualquier cosa que haga o que
hagan ellos pueda tener algn efecto.
A d e m s de esta preestructuracin mdica, legal y administrativa del rol del psiquiatra, hay en ocasiones factores ms realistas que lo llevan a asumir u n a posicin central en el pabelln,
principalmente su e n t r e n a m i e n t o y experiencia psicoteraputicos
y en la sociologa de los grupos pequeos. Esas habilidades, n o
obstante, no son en m o d o alguno universales entre estos profesionales, y la m a y o r a de los cursos que conducen a la obtencin
del diploma no las tienen en cuenta, o slo lo hacen en grado
m n i m o . Algunos miembros de las comisiones de seleccin tienen
prejuicios contra el e n t r e n a m i e n t o formal psicoanaltico, y de
todos modos ese e n t r e n a m i e n t o est ms all de las posibilidades
de la m a y o r parte de los psiquiatras jvenes casados (que no
tienen en Inglaterra n i n g n descuento impositivo por u n gasto
que puede llegar a las 500 libras anuales d u r a n t e c u a t r o o cinco
aos).

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

107

Pero en r a z n de los factores que hemos mencionado y de otras


consideraciones, el personal y los pacientes esperan que el mdico
asuma el rol de lder. El nivel de dependencia con respecto
al mdico no es, en los grupos de personal solo, m u y distinto
del que caracteriza a los grupos de personal y pacientes. Para
los enfermeros, el problema consiste en pasar de u n a posicin
en la cual a c t a n como mediadores del medico para los pacientes y de los pacientes para el mdico, a o t r a en la cual franca y
" l e g t i m a m e n t e " quedan implicados en relaciones sin u n " t e r c e r o "
mediador o mediatizado. E n el hospital psiquitrico es preciso
que cada intercambio e n t / e personas luche contra todas las desigualdades, libre de deformaciones seudomdicas; de lo contrario
queda reducido a u n a maniobra p u r a m e n t e formal e inautntica.
Este cambio de posicin es fantsticamente difcil. Despus de
tres aos de trabajo c e n t r a d o en gran medida en este problema,
de n i n g n m o d o realizamos en nuestra unidad u n cambio absoluto, pero s cambiamos u n poco.
Fue d u r a n t e la fase " e x p e r i m e n t a l " de su " r e t i r o " cuando el
g r u p o del personal p u d o obtener algn progreso. El a u t o r realizaba u n viaje de placer (que d u r u n mes) a E u r o p a oriental.
La presin oficial sobre la unidad para que se introdujeran c o n troles convencionales estaba en su p u n t o m x i m o . La ansiedad
del personal era considerable y exista como factor adicional u n
conflicto entre los dos turnos (de 7 de la m a a n a a 1 4 , y de
14 a 2 1 ) de enfermeros. G r a n parte de este conflicto se basaba
en la atribucin errnea de ciertas intenciones al mdico. La
sugerencia de que el personal abandonara su rol supervisor, directivo, provino en realidad de u n o de los t u r n o s . F u e amablem e n t e aceptada por el mdico (el a u t o r ) y a p a r e n t e m e n t e t a m bin por todo el g r u p o del personal, con slo unas pocas reservas
carentes de importancia. Pero dos enfermeros del o t r o t u r n o abrigaban u n n o expresado antagonismo al cambio. A causa de h e chos ocurridos a n t e r i o r m e n t e en la unidad, que h a b a n difundido
entre el personal del hospital la creencia de que el mdico tena
ideas nuevas "ultrapermisivas", la decisin del personal fue c o n siderada como la "poltica del m d i c o " (podra constituir u n a
locura, pero puesto que se haba originado en la m e n t e de u n
mdico jerarquizado estaba ms all de cualquier discusin).
El progreso realizado por el g r u p o del personal consisti en

108

DAVID COOPER

reconocer francamente que su ansiedad era intolerable, y en llegar a u n a "decisin g r u p a l " d u r a n t e la ausencia del mdico, seg n la cual se restablecera el control de los enfermeros sobre lo
que o c u r r a en el pabelln. Se decidi supervisar la comida y la
limpieza, e insistir en la asistencia a los encuentros de la c o m u nidad y en el c u m p l i m i e n t o de la regla segn la cual la salida
de fin de semana slo abarcaba desde el sbado por la m a a n a ,
despus del e n c u e n t r o de la comunidad, hasta el domingo por la
noche. Se decidi que quienes violaran esta regla reiteradamente
t e n d r a n que abandonar la unidad. A mi regreso di m i sancin
a estas decisiones y, en efecto, poco tiempo despus dos pacientes sufrieron la aplicacin de las mismas (en ambos casos esta
confrontacin con u n a realidad grupal t u v o consecuencias favorables).
En el fondo, el problema consiste en diferenciar la autoridad
autntica de la inautntica. La prctica actual de gran parte de
la psiquiatra inglesa, sea cual fuere su cubierta progresista, a p u n ta a fortalecer el conformismo con los dictados rgidos y estereotipados de personas investidas de autoridad. Tales personas
refractan condensadamente sobre el paciente diversas expectativas sociales y mandatos ocultos acerca de quin y qu puede
ser. Esas expectativas y mandatos estn con frecuencia totalm e n t e alienados de las necesidades y de la realidad individuales
del paciente. La autoridad de las personas que la invisten les es
atribuida por definiciones sociales arbitrarias, ms que sobre la
base de cualquier a p t i t u d real que puedan poseer. Si el personal
tena la valenta de abandonar esa posicin falsa, podra descubrir en s fuentes reales de autoridad. T a m b i n podra descubrirlas en los definidos como pacientes. Esto comienza a p e r t u r bar, p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o ocurre que los pacientes son clnicamente los ms psicticos del pabelln. U n o de los ms m e morables encuentros grupales de la comunidad fue dominado por
u n paciente e x t r e m a d a m e n t e fragmentado que precisamente estaba iniciando u n prolongado proceso de reintegracin. La t o t a lidad del personal y los pacientes cayeron en u n a somnolencia
fascinada ante su narracin de una extravagante vuelta al m u n d o
imaginaria. N o s convertimos en u n nio colectivo que m a m a b a
del n a r r a d o r - m a d r e . C o m e n t f o r m a l m e n t e el hecho en estos t r minos, pero este comentario era en realidad innecesario. E n cierto

109
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
punto indicado por el narrador, todos despertaron de la fantasa
para encontrarse en un nivel de realidad grupal ms integrado.
No haba duda alguna sobre quin los haba llevado all.
Quiz la caracterstica esencial del liderazgo autntico es la
renuncia al impulso de dominar a los otros. Dominacin significa control de la conducta de los otros cuando esa conducta
representa para el lder aspectos proyectados de su propia experiencia. Mediante la dominacin de otros el lder produce para
s mismo la ilusin de que su propia organizacin interna est
cada vez ms perfectamente ordenada. El prototipo mtico de
lder inautntico es el Urizen de William Blake: el hombre de
horizonte, lmites, control, orden, impuestos a causa del terror
que le provocaba su propio campo libre de posibilidades. Algunos lderes se atreven a ver claramente al mundo con los ojos,
otros prefieren enfocarlo a travs del trasero. Los campos de exterminio nazis eran un producto de este Sueo de Perfeccin.
El hospital psiquitrico, junto con muchas otras instituciones
de nuestra sociedad, es otro de esos productos. En los campos,
la existencia corporal era sistemticamente aniquilada; en los
trminos de la ilusin, cada cuerpo contena la maldad, las anomalas sexuales, la vileza de los oficiales y de la sociedad que representaban. Este asesinato era siempre una muerte ritual que
apuntaba a la purificacin del asesino y, puesto que constitua
una manera de eludir la culpa, cmo podramos suponer que los
asesinos se sintieran culpables a causa de l? En el hospital psiquitrico se cuidan asiduamente los cuerpos, pero se consuma
el asesinato de las personalidades individuales. El sistema modelo
del enfermero especializado y del psiquiatra convencionales es la
huerta de repollos minuciosamente alineados. Como la vida de
los repollos es bastante tranquila, por lo menos hasta que llegan
a la sopa, muchos pacientes optan por entrar en colusin con las
ilusiones de sus guardianes, y este interjuego de ilusin y colusin
es el sistema-fantasa social bsico sobre el cual se erige la estructura del hospital psiquitrico. Se trata sencillamente de una
estructura por completo alienada.
Aunque el personal de la unidad haba podido descubrir en
s algunos elementos de liderazgo autntico, la situacin en la
cual actuaba estaba llena de contradicciones. La mayor parte
de los enfermeros vivan en un edificio especial o en casas sepa-

110

DAVID COOPER

radas dentro del terreno del hospital. Ellos y los practicantes de


enfermera con frecuencia deban trabajar en otros pabellones;
su promocin dependa de u n a administracin central del hos
pital. Fuera de la u n i d a d estaban sometidos a m u y fuertes p r e
siones sociales directas y a presiones econmicas indirectas en el
sentido del conformismo, y esto inevitablemente se converta en
u n a presin en favor del conformismo d e n t r o de la unidad. El
c l u b social del personal y las tabernas (pnbs) del pueblo alen
t a b a n ese adoctrinamiento insinuado. Pero en este c o n t e x t o el
conformismo significaba u n a regresin a las actitudes ritualizadas
y primitivas prevalecientes, que iban c o n t r a la c u l t u r a que se
haba desarrollado en la unidad. Esto significaba que los enfer
meros deban elegir entre la sumisin a las presiones externas y
la adhesin a los principios de la unidad. H a s t a t a n t o n o o p t a r a n ,
su existencia en la unidad sera penosamente confusa. La medida
en que el g r u p o del personal de la unidad poda colaborar estaba
limitada por la realidad de la alternativa y la necesidad de c o m
prometerse con una u otra de las soluciones.
Debemos reflexionar en este p u n t o sobre la m a g n i t u d de las
ansiedades implicadas. Para los enfermeros de la unidad, estos
problemas afectaban de modo inmediato a sus hogares, a sus
familias envueltas en la vida social y a la lucha por la promocin
en el hospital total. C u a n d o se negaban a abandonar su base
ideolgica enfrentaban el ridculo y a veces se llegada al extremo
de atribuirles locura, n o t o t a l m e n t e a sus espaldas. Por otra parte,
para algunos enfermeros jerarquizados de fuera de la unidad, la
exigencia de fortalecer los controles y " p o n e r o r d e n " asuma
las dimensiones de u n a lucha desesperada entre las fuerzas de la
vida y las fuerzas de la m u e r t e , entre la salud y la locura. Se
sentan intensamente amenazados por todas las cosas que en la
unidad infringan la lnea divisoria personal-paciente: por ejem
plo, el hecho de que los pacientes llamaran a los miembros del
personal por sus nombres de pila, que el personal y los pacientes
t o m a r a n el t juntos, la sugerencia de que se empleara como
enfermeros a ex pacientes (pues haba una gran escasez de enfer
meros y sentamos que las cualidades personales y la experiencia
del t r a s t o r n o y la recuperacin en la unidad hara a esos ex pa
cientes p a r t i c u l a r m e n t e tiles en el g r u p o del personal). Estos
desarrollos y muchos otros desafiaban su concepcin de s mis-

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

111

mos corri sanos en relacin con los pacientes locos. La seriedad


de estas ansiedades era a veces enmascarada por la naturaleza r i
d i c u l a m e n t e trivial de los incidentes que c o n d u c a n a crisis. E n
u n a ocasin, por ejemplo, u n funcionario de enfermera, des
pus de su ronda, present u n informe criticando al personal
del pabelln p o r la falta de supervisin: haba observado que u n
paciente verta leche en su t directamente de la botella, en
lugar de utilizar la lechera previsoramente provista que se e n
c o n t r a b a en el aparador. N o c o n t r i b u y a solucionar la situacin
el hecho de que u n m i e m b r o del personal comentara que con
frecuencia l haca lo mismo en su hogar.
E n n i n g u n a parte haba ansiedades ms evidentes que en las
distorsiones altamente significativas del proceso comunicacional
del hospital. E l enfermero de t u r n o en la unidad, al final de cada
jornada, presentaba su informe a la Oficina de E n f e r m e r a . A v e
ces esos informes llegaban a travs del superintendente n o c t u r n o
de enfermera hasta el t u r n o d i u r n o de administradores de e n
fermera. E n cada cambio de manos se corrigen los informes,
seleccionndose los acontecimientos "significativos" de cada pa
belln para presentarlos en u n a versin final en el e n c u e n t r o dia
rio de mdicos, trabajadores sociales y funcionarios de enfermera
de la divisin. El siguiente es u n incidente t p i c o procesado
mediante este sistema comunicacional: u n joven de la u n i d a d
tena u n a amiga e n u n pabelln femenino; u n a noche a ella la
t r a s t o r n histricamente u n problema vinculado con su p a b e
lln y su t r a t a m i e n t o , y el joven y u n amigo i n t e n t a r o n conso
larla y ayudarla a volver a su pabelln; ella se resisti r u i
dosamente y u n m i e m b r o del personal de p o r t e r a que presenci
el incidente llam a u n enfermero que la llev a su pabelln.
El p o r t e r o i n f o r m al superintendente n o c t u r n o de enfermera,
quien hizo conocer los hechos a la unidad y a la administracin
d i u r n a de enfermera, la que finalmente plante el hecho en el
e n c u e n t r o divisional. Segn la versin final, dos pacientes v a r o
nes h a b a n atacado a la joven y ello estaba i m p l c i t o i n t e n
t a r o n llevrsela con propsitos sexuales. E n las mentes de m u
chos miembros del personal de fuera de la u n i d a d exista la
fantasa de que la violacin, las orgas sexuales y el asesinato eran
8

El hospital, de 2100 pacientes, constaba de tres divisiones ms o menos autosuficientes, cada una de ellas conducida por un psiquiatra consultor.

112

DAVID COOPER

hechos cotidianos en la unidad (y esto n o es en absoluto u n a


exageracin retrica de m i p a r t e ) . En realidad, d u r a n t e los l timos dos aos n o h u b o n i n g n dao significativo producido p o r
la violencia de nuestros pacientes, ni n i n g n embarazo e n las
pacientes jvenes que frecuentemente visitaban a sus amigos en
la unidad y salan con ellos.
Las crisis surgan y luego se apaciguaban, pero n o . p o d a n seguir siendo "superadas" indefinidamente. El hospital psiquitrico, como sistema social, se define por ciertos lmites d e n t r o de
los cuales es posible el cambio, pero s u n o se aventura ms all
de ellos amenaza la estabilidad de toda la estructura. Esta estructura, tal como se desarroll histricamente, ha adquirido u n a
esclerosis institucional, segn lo demuestra repetidamente la experiencia de la desintegracin incipiente en todo el m u n d o institucional de relaciones y no relaciones cuando se presiona con
alguna intensidad contra los lmites estructurales.
Para resumir el desarrollo de la unidad, creo que debe decirse
lo siguiente: d u r a n t e los c u a t r o aos de la vida de la unidad
fuimos eliminando progresiva y exitosamente muchos aspectos
destructivos de la vida institucional psiquitrica. Suprimimos la
jerarquizacin formal en u n grado que n o ha sido excedido por
n i n g n experimento similar sobre el que se informe en la literat u r a referente al tema p o r lo menos con pacientes diagnosticados como esquizofrnicos. Al hacerlo, nos desembarazamos
de la clasificacin rgida de los residentes en " p a c i e n t e s " y " p e r sonal" (el personal estaba a su vez subdividido en u n a jerarqua
indefinidamente extensible de practicantes de enfermera, enfermeros ayudantes, enfermeros, cabos q u e en algunos casos eran
religiosas, funcionarios de enfermera, mdicos de pabelln, diversos rangos de administradores, consultorios, e t c t e r a ) .
Subsista en la situacin u n a cierta caracterstica esencial. Al
personal se le pagaba, mientras que a los pacientes n o . El salario
del personal dependa de su rango y rol oficiales. Es claro, sin
embargo, que un enfermero ayudante "sin e n t r e n a m i e n t o " o u n
paciente podan poseer u n a capacidad para restaurar la salud
mayor que la de u n m i e m b r o del personal de alto rango. H a y
muchas cosas en la preparacin actual de los enfermeros psiquitricos y de los psiquiatras que simplemente oscurecen la visin
que el e n t r e n a d o tiene de las realidades de este c a m p o de t r a -

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

113

bajo. Esa preparacin envuelve u n a gran cantidad de adoctrin a m i e n t o sobre las tcticas de la defensa del personal c o n t r a los
pacientes. Los viejos recuerdan sus aos de "experiencia" y p r o testan c o n t r a el hecho de que se pretenda ensearle a u n a abuela
a comer huevos. Pero, desde luego, el haber pasado aos en u n
hospital psiquitrico no implica necesariamente que se haya adquirido experiencia; tal vez simplemente se haya estado encerrado. C o m o lo seal u n m i e m b r o joven del personal, si la abuela no aprendi todava a comer huevos, es posible ensearle a
hacerlo.
Nos negamos a aislar como " e n f e r m o " al m i e m b r o hospitalizado de la familia, y tratamos en muchos casos de delinear su
rol, t a n t o concreta como tericamente, como u n rol de y c t i m a ,
como el de quien sacrifica su existencia a u t n o m a personal a
fin de que los otros miembros de su m u n d o familiar puedan vivir
relativamente sin culpa. H e m o s presenciado y confirmado en
nuestro e n c u e n t r o con l su realizacin, a u n q u e parcial y distorsionada, del arquetipo de Cristo. Sin elevarlo al status barato
de "Esquizofrnico como H r o e C u l t u r a l " , hemos eliminado por
lo menos parcialmente la distancia entre l ("el l u n t i c o " ) y
nosotros ("el p e r s o n a l " ) , los representantes de la sociedad sana,
y j u n t o con l encontramos u n modo de atesorar lo que se llamaba su locura, aunque esto se realiz no sin u n a enorme envidia
y u n a resistencia continua por parte del personal.
Asimismo, con m u y pequeo apoyo de la organizacin, ayudamos al paciente a lograr arreglos razonables para su vida independiente cuando abandonara el hospital psiquitrico. Estos arreglos con m u c h a frecuencia fracasaron y el paciente debi hacer
uso de la unidad n u e v a m e n t e , quiz permaneciendo en ella una
semana o a veces unos pocos meses. Pero esto, por razones que
plantear de modo explcito, nos pareci debido a circunstancias
que estn ms all de nuestro control inmediato y cuya organizacin corresponde a la comunidad e n trminos que estn
t a n t o implicados legalmente (Ley de Salud Mental, 1959) como
apoyados por la "conviccin m o r a l " . A n t e la falta de tal organizacin comunitaria, recurrimos a contactos personales para
algunos pacientes dados de alta, que vivieron con personas confiables (es decir no mistificantes y m n i m a m e n t e ansiosas) en
casas de la comunidad, en pequeos grupos. Estos proyectos (que

114

DAVID COOPER

describiremos e n trabajos futuros) presentan la alternativa m e jor 7 ms creativa a la posicin estultizante o incluso insostenible en la cual se e n c u e n t r a n los pacientes en su hogar y en la
institucin.
E n las discusiones grupales del personal, y t a m b i n en discusiones con visitantes a la unidad, aprendimos ms acerca de la
distincin e n t r e la situacin g r u p a l analtica formal p u r a y u n a
c o m u n i d a d real. E n la situacin grupal analtica se evitan rigurosamente ciertas experiencias de g r u p o que en la c o m u n i d a d c o n sideraramos esenciales. Esta evitacin se realiza en n o m b r e de u n a
especie de desmistificacin, es decir que los sujetos del anlisis
son desmistificados mediante la correccin de sus expectativas
fantsticas acerca de la gratificacin proveniente del terapeuta
como figura paren tal. Pero, por otra parte, en la u n i d a d algunos de nosotros, entre ellos el autor, sentimos que en el clima g r u pal real h a b a u n a terrible carencia, algo que se haba perdido del
m u n d o total de nuestra experiencia, el cual n o poda reducirse a
la interpretacin de la "transferencia g r u p a l " . C o n f o en que h a yamos aprendido a n o ver esta carencia en los trminos de algn
hipottico sistema de necesidades "esquizofrnico". E n la medida
en que esto pueda expresarse como necesidad, se t r a t a de las
necesidades de cualquiera de nosotros que est c o m p r o m e t i d o y
que deba ser inspeccionado.
E n u n a etapa y esto ocurri repetidamente en los encuentros
de la c o m u n i d a d se expresaba la opinin de que la diferencia
principal entre el personal y los pacientes consista en que c u a n d o
el personal abandonaba la unidad despus de c u m p l i d o su p e rodo de trabajo tena relaciones sexuales con sus esposas o con
amigas; los pacientes, en cambio, n o salan de la unidad, excepto
en algunos casos para pasar los fines de semana con sus padres,
y vivan en u n a situacin de total frustracin sexual, con la
nica compensacin de alguna masturbacin ocasional en el bao.
N o obstante, ms all del aspecto literal de esta "charla sexual",
haba una nocin ms esencial de fracaso. La palabra " c o p u l a r "
significaba para los individuos de la comunidad nada ms y nada
menos que " c o n t a c t o real entre personas". Significaba reunin,
e n c u e n t r o , y esta extensin del significado literal fue repetidam e n t e aclarada en los encuentros de la comunidad. Siguiendo
estos encuentros hallamos a veces, en las primeras etapas, u n g r u -

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

115

p o de personal cuyos miembros eran p o r cierto clasificables


como especmenes zoolgicos satisfechos, pero resultaba de lo
m s inseguro cul podra ser su realidad h u m a n a en relacin
c o n la de "sus pacientes". El personal se seleccion cuidadosa
m e n t e entre los enfermeros del hospital, y estos e r a n las mejores
personas que podan encontrarse, pero sus dificultades, c o m o
lo hemos indicado, eran inmensas.
Esto describe adecuadamente la etapa a la que la unidad ha
llegado. El personal slo poda penetrar en la realidad de la c o
m u n i d a d al precio de sacrificar sus medios de subsistencia, o por
lo menos de ubicarlos en u n plano inseguro de riesgo. Fuimos
empujados a la ms amenazante zona intermedia e n t r e el per
sonal y los pacientes, e n t r e la salud y la locura. C u a n d o sugerimos
que los pacientes dados de alta en la unidad podan ser en realidad
los mejores enfermeros, por lo menos en u n aspecto de la tarea,
la respuesta oficial estuvo lejos de ser promisoria. La posibilidad
de emplear a tales personas fue excluida por principio. E n t r e los
argumentos preferidos prevaleca la opinin de que esos pacien
tes dados de alta podan n o ser suficientemente "estables" como
para manejar con xito el "stress" de la enfermera psiquitrica.
A u n q u e hemos puesto la palabra stress e n t r e comillas, esa t e n
sin era t o t a l m e n t e real, pero no consista en lo que los enfer
meros y mdicos de mentalidad convencional pensaban que era.
N o se t r a t a slo de u n conflicto mensurable entre grupos de
msculos, y n o es por cierto u n a cuestin de la capacidad de los
enfermeros para afirmarse como tales y luego clasificar a los pa
cientes, es decir ordenarlos de acuerdo con algn esquema m e tafsicamente violento, c u a n d o n o fsicamente violento. La difi
cultad real para el personal consiste en la autoconfrontacin, en
la confrontacin con los problemas, perturbaciones y locura p r o
pios. Cada u n o debe correr el riesgo de salir al e n c u e n t r o del
l u n t i c o que incluye en s. El equilibrio convencional establecido
mediante la externalizacin de la violencia por los psiquiatras y
enfermeros (que a c t a n al servicio del " p b l i c o " ) n o puede ya
subsistir sin crtica por el hecho de n o haber sido advertido. H a
producido el principal problema social del hospital psiquitrico,
al obrar en u n a sutil y compleja colusin con la familia del pa
ciente y, a travs de la familia, con la totalidad de los funcio
narios pblicos implicados.

116

DAVID COOPER

E n la actualidad, los psiquiatras y enfermeros jvenes estn


c o m e n z a n d o a rechazar el rol que se pretende imponerles de u n a
especie de policas para el reposo de la sociedad. Pero e n t r e esos
jvenes son m u y pocos los que h a n aprendido acabadamente la
leccin de la autocrtica. Por lo general su solucin consiste en
u n a adaptacin semicomprometida con las necesidades sociales.
El e n t r e n a m i e n t o psicoanaltico introduce u n elemento de rigor,
pero que difcilmente baste para satisfacer las exigencias de la
situacin, verdaderamente extremas.
Los hospitales psiquitricos fueron creados para "prestar a t e n c i n " o " c u r a r " (en los m o m e n t o s de estallido) a personas e n fermas. Pero si cuestionamos el carcter de " e n f e r m e d a d " , y si
se demuestra que es u n error aislar a la persona-paciente del
sistema familiar que es el que est ms verdaderamente enfermo,
e n t r a m o s por cierto en el c a m p o de u n cuestionamiento m s
radical.
El " e x p e r i m e n t o " de la unidad t u v o u n " r e s u l t a d o " t o t a l m e n t e
seguro y u n a "conclusin" t a m b i n inequvoca. El resultado fue
el establecimiento de los lmites del cambio institucional; se e n c o n t r que esos lmites son m u y estrechos incluso en u n hospital psiquitrico progresista. La conclusin es que para que u n a
unidad de ese tipo pueda tener u n desarrollo ulterior, ste debe
tener lugar fuera de los confines de u n a institucin ms grande
fsicamente expulsada de la comunidad, de la m a t r i z de m u n dos familiares en la que surgen sus problemas reales y donde
radican sus respuestas. Especficamente, el personal que t r a baja en la unidad debe ser liberado del sistema de dominacin
mediante el establecimiento de categoras de escalafn, sistema
jerarquizado, paternalista. La unidad debe convertirse en esencia
en u n lugar que la gente elige para h u i r con u n a gua autntica
del proceso inexorable de invalidacin que la t r i t u r a " a f u e r a " .
Debe convertirse en esto y dejar de ser u n lugar p o r medio del
cual "los o t r o s " se desembarazan oblicuamente de su propia violencia apenas percibida, mediante u n sacrificio h u m a n o c o n v a lidado mdicamente, sacrificio a los dioses de u n a sociedad q u e
parece determinada a naufragar y ahogarse en el lodo de sus
ilusiones.
H e m o s tenido muchos sueos acerca de psiquiatra ideal, o
ms bien de la antipsiquiatra, y de la comunidad, pero creo q u e

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

117

ahora, m e d i a n t e u n proceso de desmistificacin, hemos delineado


suficientemente la verdadera naturaleza de la locura psiquitrica
y elaborado t a m b i n suficientemente nuestras necesidades p r c
ticas como para dar u n paso adelante.
Y u n paso adelante significa, e n esencia, u n paso hacia afuera
del hospital psiquitrico, hacia la comunidad.

Captulo

VI

ADEMAS
Geoffrey H . , que se haba graduado poco tiempo antes en C a m bridge, visit el hospital psiquitrico en el que yo trabajaba. D e s pus de algunas horas e n t r en el club social de los pacientes, en
el cual internados de todos los pabellones se congregaban para
practicar juegos organizados y bailar. Era inevitable que u n p a ciente de estada prolongada se aproximara a l y le hiciera la
notable p r e g u n t a de: " H o l a , usted est a q u ? " El significado
de esta p r e g u n t a reside en la percepcin que tienen los pacientes de la diferencia entre ellos y el personal. Los pacientes estn
" a q u " , d e n t r o ; el personal n o est " a q u " : va y viene, pero en
lo esencial, incluso aunque viva en el terreno del hospital y pase
la mayor parte de su tiempo libre en su club social, es gente de
fuera. U n o queda saboreando esta p r e g u n t a , que i m p l c i t a m e n t e
violenta el significado real de "estar a q u " . U n o reflexiona sobre
la dialctica peculiar del " a q u " y el "all". El que est aqu,
no est all. A la recproca, el que n o est aqu, est all, es
decir, no aqu, es decir que n o existe en las circunstancias reales
presentes. Geoffrey me habl de la idea que tena de u n hos-

PSIQUIATRA Y AN TI PSIQUIATRA

119

pital psiquitrico en estos t r m i n o s : grupos compactos pero a m o r fos de pacientes vagando en los terrenos de la institucin, ademanes, gestos, injurias, llamados . . . al aire sutil; seales vagas del
personal c o m p r o m e t i d o (si podemos usar u n t r m i n o t a n conc r e t o ) en interaccin jocosa o en u n a discusin seria con los
pacientes y sus colegas: ese h o m b r e palmea a o t r o en la espalda,
pero la espalda n o est all, ni est la m a n o .
Si la reificacin de las personas, la s u m a m e n t e cmoda conversin de las personas en las cosas que las rodean o que se o p o n e n '
a ellas, se lleva ms all de cierto p u n t o c r t i c o , slo queda u n a
formacin de objetos infinitamente perfectibles y ausencias h u manas. U n enfermero jefe con el que habl recientemente en o t r o
hospital estaba preocupado por "el m e j o r a m i e n t o " de su pabelln.
C o n t i n u a n d o con este tema descubr que los residentes h u m a n o s
del pabelln y lo que ellos se h a c a n r e c p r o c a m e n t e estaba lejos del centro de su ansiedad. A l le preocupaban las camas,
su distribucin, el arreglo de los cobertores, la calidad de la c o mida (su ideal, bastante razonable, eran las costillas de corderito,
con salsa de Worcester y papas f r i t a s ) , pero por sobre todo lo
inquietaba la condicin de los baos. Este h o m b r e , que haba
llegado a u n a visin ideal del m u n d o a travs de su trasero, u n a
visin cuidadosa, u n a visin excrementicia sistemticamente p u r gada, hizo instalar u n lavatorio cromado y con agua caliente central en u n o de los pabellones para pacientes de internacin p r o longada ms congestionado. Fuera del excusado haba espejos en
ngulo de m o d o que las personas que utilizaran la instalacin p u dieran verse a s mismas y en particular el estado de su bragueta
a travs de los ojos de u n O t r o perfectamente n o h u m a n o .
A h o r a bien, la actitud de este enfermero jefe n o era m s
desafortunada que la de otras personas incluidas en la ambigua
jerarqua de la divisin psiquitrica del Servicio Nacional de
la Salud de Inglaterra. El " o r d e n obligatorio" es el concepto clave
al q u e u n o n u n c a debe referirse en vano. El superintendente de
o t r o hospital psiquitrico en el que haba u n m u y alto porcentaje
de altas de pacientes esquizofrnicos me dijo recientemente que
a todo nuevo esquizofrnico internado le administraba de diez a
veinte electroshocks como rutina, porque si n o lo haca sus enfermeros no slo se sentiran incapaces de manejar exitosamente
la c o n d u c t a p e r t u r b a d a sino que sobre todo perderan su fe en

120

DAVID COOPER

su capacidad para colaborar en la curacin de los pacientes. M e diante la utilizacin de este m t o d o haba logrado m u y buenas
cifras de altas tempranas y de reinternaciones menos frecuentes
(lo que o c u r r a en realidad con sus pacientes d u r a n t e y entre
las internaciones era simplemente u n problema carente de pertinencia e incluso tal vez e n g o r r o s o ) . Pero este hombre n o puede
compararse con el superintendente mdico de otro pas del C o m m o n w e a l t h , que llegaba a su hospital en pijama y vesta el g u a r dapolvo antes de las 8 de la m a a n a , para administrar terapia
electroconvulsiva a treinta o cuarenta pacientes, a fin de salir
diariamente del paso con buena suerte. E n u n a o p o r t u n i d a d incluso r e t o r n de unas vacaciones en Suecia para administrar veinte shocks rpidos a pacientes seleccionados; despus p u d o reiniciar sus vacaciones con la conciencia tranquila. Ese enfermero
jefe, que peda a los mdicos que " a t a c a r a n " (esta era la palabra
que empleaba) a los pacientes con el t r a t a m i e n t o , t a m p o c o es
comparable con el psiquiatra que, con u n floreo de su lapicera,
prescribe una segunda o tercera o incluso c u a r t a intervencin de
lobotoma (incisin en el cerebro) para librar a sus pacientes
de la enfermedad que l percibe en ellos. Algunos psiquiatras
poseen equipos de electroshock en miniatura, y en Estados Unidos
hay quienes h a n realizado operaciones de lobotoma en bebes que
lloraban demasiado o demasiado p o c o . La necesidad de u n i f o r m a r parecera ilimitada, si no fuera por el hecho notable de
que la psiquiatra " a v a n z a d a " (o neoltica) puede producir incluso u n a n o uniformidad uniforme hasta el lmite del ensimo
m e t a juego.
Supongo que la dificultad esencial se e n c u e n t r a en la idea de
" c u r a r " a los pacientes. " C u r a r " es u n t r m i n o m u y ambiguo.
U n o puede c u r a r u n jamn, c u r a r cuero, caucho o pacientes. Esta
palabra generalmente implica el t r a t a m i e n t o q u m i c o de m a t e rias primas para que ellas tengan mejor gusto, sean ms tiles,
o d u r e n ms tiempo. La curacin es en esencia u n a perversin
mecanicista de los ideales mdicos y de muchas maneras se opone
f r o n t a l m e n t e a la tradicin autntica del arte de restaurar la salud. E n psiquiatra, el fetichismo de la C u r a ha tenido consecuencias gravemente destructivas. La prensa mdica ha publicado artculos que proclaman la obtencin de buenos resultados mediante
diversos tratamientos de moda que gozan de u n breve xito. Los

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

121

psiquiatras anuncian por televisin que los episodios esquizofrnicos pueden curarse en unas cuantas semanas, pero el criterio
de la mejora permanece considerablemente en la oscuridad. Para
algunos profesionales el mero hecho de dar de alta al paciente
en el hospital, o su no reingreso en el curso del ao posterior al
alta, pareceran indicar por lo menos algn grado de cura. O t r o s
criterios seran la capacidad para conservar u n empleo mientras
est fuera del hospital, o u n cambio tal que el psiquiatra ya n o
e n c u e n t r e en el sujeto sus anteriores " s n t o m a s " . H e t r a t a d o de
demostrar en los captulos anteriores que los llamados sntomas
son por lo general formas inteligibles de c o n d u c t a , y me t e m o
que la simple supresin de los sntomas mediante drogas y shocks
c o n frecuencia p r o d u c e u n a situacin de inteligibilidad reducida
y de vitalidad reducida en la vida interior del paciente.
A la curacin le preocupa hacer al paciente ms aceptable
para los otros, de m o d o que stos (incluso el mdico y las enfermeras) padezcan menos ansiedad con respecto a l; la curacin
p r o c u r a que el paciente exprese menos angustia. La restauracin
de la salud, por otra parte, p r o c u r a que las personas se integren
como u n todo c u a n d o h a n quedado fragmentadas, en grados
variables. Para algunas personas, en ciertos m o m e n t o s y en ciertas situaciones de vida, la fragmentacin puede ser necesaria c o m o
precondicin de u n proceso de renovacin. T a m b i n la zozobra
y la angustia pueden ser necesarias para el crecimiento personal.
La interferencia p r e m a t u r a del t r a t a m i e n t o psiquitrico puede
detener o distorsionar estos procesos. Considero indefendible rec u r r i r a argumentos econmicos, referentes a la reduccin de
las camas del hospital, para justificar esta forma de encarnizam i e n t o teraputico. La "esquizofrenia" envuelve la vida total
de las personas, n o es u n " a t a q u e " o u n a "dosis" de algo nocivo.
N u e s t r a tarea psiquitrica consiste en primer lugar en permitir,
y en segundo t r m i n o en ayudar a que el paciente siga viviendo
como persona a travs del proceso de destruccin y posterior
reestructuracin de su m u n d o interior.
H e m o s visto a algunas personas, en u n a situacin de n o i n t e r ferencia, e n t r a r en u n a desintegracin progresiva d u r a n t e semanas y meses, y luego integrarse gradualmente de nuevo. T a m b i n
hemos sido testigos del carcter destructivo de tratamientos f sicos administrados i m p r u d e n t e m e n t e , y de la gravitacin n e g a -

122

DAVO COOPER

tiva de la interferencia burocrtica (por ejemplo, el traslado


obligado de pacientes perturbados desde u n pabelln abierto a
o t r o cerrado, en m o m e n t o s crticos, c u a n d o la continuidad del
medio h u m a n o es esencial). Esos acontecimientos desgarradores
con frecuencia llevan a que el paciente quede detenido en cierto
"nivel de regresin". Entonces se realizan esfuerzos para socializarlo en ese nivel, para p r o d u c i r u n a conformidad n o p e r t u r b a dora m x i m a .
E n la Villa 21 t u v e u n a conciencia p e r m a n e n t e de la sobrecogedora realidad de los pacientes esquizofrnicos jvenes. Pasar
de u n e n c u e n t r o formal de comisin a u n g r u p o del pabelln
equivale a reemplazar u n m u n d o en el cual las personas implicadas estn t o t a l m e n t e extraadas de sus propios sistemas de f a n tasa y realidad interior, u n m u n d o de realidad reducida, p o r
o t r o lleno de sorpresas, lleno de la conmocin de la venida a la
vida. Pocas personas de la Villa t e n a n algn talento organizado
significativo, pero haba u n a especie de genio fragmentario difuso, algo que quizs estaba ms entre las personas que en ellas.
U n joven cre u n a p e r t u r b a c i n en la iglesia del hospital. H a ba estado obsesionado d u r a n t e dos aos por el significado del
pecado contra el Espritu Santo, y u n da decidi llevar a cabo
su investigacin en lo que pareca el lugar ms adecuado. Este
joven b a r b u d o de aspecto salvaje se ocult detrs del altar, y
c u a n d o la congregacin t o m asiento p u n t u a l m e n t e para el culto
acostumbrado el paciente dio u n salto desde su escondrijo, acompandose con u n alarido aterrador que helaba la sangre. Lo que
podra haberse convertido en u n a rara o p o r t u n i d a d espiritual,
concluy con la conduccin del paciente a su pabelln y a su
lecho escoltado por u n a pareja de robustos enfermeros. O t r o i n ternado, David, asisti a u n partido de ftbol. Le p r e g u n t al
da siguiente si lo haba hecho solo o en c o m p a a : " O h n o , fui
solo, con algunos amigos." H e n r y , por su parte, haba tenido
visiones de la unin misteriosa de las rosas roja y blanca, e imagin asimismo que el tiempo se detena, y que las manecillas de
los relojes comenzaban a retroceder hasta que l se encontraba
ahogado en el limo prehistrico. Este perfecto idiota dostoievskian o de diecisis aos le dijo a u n enfermero: " N u n c a h a r caso
de quienes me ridiculizan, mientras u n nio n o se ra de m . "
R e c u e r d o haber pensado en u n a o p o r t u n i d a d que los esquizo-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

123

frnicos son los poetas estrangulados de nuestra poca. Q u i z s


haya llegado el m o m e n t o de que nosotros, que seramos los e n cargados de sanarlos, apartemos nuestras manos de sus gargantas.
H e mencionado estos ejemplos de lo que ocurre en u n hospital
psiquitrico para ilustrar u n problema que enfrentamos, referente a los desarrollos futuros. E n la actualidad se est realizando
u n a gran cantidad de planeamiento de los servicios psiquitricos.
Este planeamiento se basa en estadsticas (con frecuencia r e c u sadas) referentes, por ejemplo, a la duracin de las internaciones
y al cambio de t r a t a m i e n t o d e hospitales psiquitricos grandes
a pequeas unidades en hospitales generales. Lo que se pasa
por alto es alguna aprehensin concreta del problema, alguna
comprensin sobre lo que ocurre realmente en las personas. Por
ejemplo, en el caso de los pacientes esquizofrnicos jvenes el
t r a t a m i e n t o en unidades de hospitales generales tendera meram e n t e a reforzar el modelo mdico con su evitable mistificacin
e invalidacin del paciente: " U s t e d no puede realmente sentir
eso, se trata slo de que est e n f e r m o . " Asimismo la proximidad
de actitudes altamente ritualizadas en la prctica de enfermera
dificulta la tarea del enfermero que no desea refugiarse en el
ritual.
Por otra parte, existe la dificultad de validar oficialmente el
trabajo que se realiza en una unidad como la descripta en este
libro. Cualquier tendencia a hacer que los pacientes trabajen, a
hacerlos abandonar el hospital, a mantenerlos fuera t a n t o tiempo
como el que resulte posible y por cualquier m e d i o por el
hecho mismo de que estn fuera, cualquier tendencia de ese tipo
se opone a los propios esfuerzos por entender lo que est ocurriendo. Uno necesita tiempo para comprender, y los pacientes
por cierto necesitan tiempo para aprender a vivir con los frutos
de la comprensin.
N o h a y hasta ahora n i n g u n a metodologa aceptada por fuentes oficiales de poder; faltan asimismo patrocinadores de p u b l i caciones mdicas que de m o d o simple pero concienzudamente y
con u n m x i m o de claridad describan y evalen las t r a n s f o r m a ciones de la experiencia y la c o n d u c t a de u n a persona o de u n
g r u p o . La demanda exige cuantificacin, aunque sea espuria,
desorientadora o no pertinente. Y o sostendra y he dado mis
razones en la I n t r o d u c c i n que hechos como los que he des-

124

DAVID COOPER

c r i p t o n o pueden por su naturaleza insertarse forzadamente dent r o de esa e s t r u c t u r a falsa.


Lo que se necesita en primer t r m i n o es u n a situacin de m a yor a u t o n o m a en la cual el personal preparado, t a n t o en el sentido activo como en el pasivo, pueda c o n t i n u a r este trabajo. H e
descripto algunas de las dificultades que implica trabajar d e n t r o de u n c o n t e x t o tradicional. N o creo que la respuesta consista
simplemente en la separacin geogrfica con respecto a u n a m biente hospitalario ms convencional (en realidad esto n o es de
n i n g u n a manera esencial). Lo que se necesita es u n grado suficiente de independencia, puesto que slo sobre esta base los pacientes, con nuestra ayuda, pueden renovarse y pasar a u n estado
de m a y o r integridad y por lo t a n t o de a u t o n o m a .
1

H e encarado los problemas de la a u t o n o m a recurriendo a


varios medios necesariamente artificiales; por ejemplo, dos tipos
de enfermeros. Por u n a parte, enfermeros de preparacin c o n vencional que, adems de su valenta y r e c t i t u d , estaban calificados para el trabajo en la unidad por el hecho de poseer u n a
conciencia instintiva altamente desarrollada de las exigencias de
la confrontacin fsica. E r a n a veces personas provenientes de la
clase trabajadora de Glasgow o Liverpool, que h a b a n aprendido
desde sus primeros aos a manejar la agresin, sin asustarse ni
interferir p r e m a t u r a m e n t e , pero restringiendo en el m o m e n t o
o p o r t u n o y sin herir al paciente que padeca u n a perturbacin
aguda. Por o t r a parte, introduje como terapeutas sociales (con
salarios de enfermeros ayudantes) a jvenes sensibles, en muchos
casos universitarios (con frecuencia considerados por el personal regular como algo locos si no inequvocamente viciosos) que,
n o teniendo que preocuparse por su f u t u r o en la carrera de enfermera, se p e r m i t a n u n a m a y o r aproximacin a la experiencia
de los pacientes desintegrados. N o obstante, si apuntamos a o b tener u n estado de integridad personal, n o puede ser deseable
este tipo de parcelamiento en roles sutiles.
Creo que las personas que e n t r a n en este trabajo con u n abandono deliberado de la m a y o r p a r t e de las defensas convencionales
del personal, son valientes precursores. Tal vez la sociedad est
apenas m a d u r a para aceptar o apoyar u n a innovacin de ese tipo,
1

O, desde luego, "nosotros", con la ayuda de "ellos".

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

125

pero existen presagios de que esto ocurrir. N o estamos ya en


el t i e m p o en que u n sentido c o m n simplista pueda parecer ade
c u a d o para las tortuosas paradojas del viaje interior de u n h o m
bre. Dejar que el lector pondere p o r s mismo la densa irona
q u e Pascal incluye en sus Pernees et opusculesi "Demasiada luz
oscurece la m e n t e . "

APNDICE

LA CUESTIN DE LOS RESULTADOS


Un agregado

irnico

Para evaluar los "resultados" de u n proyecto como el de la Villa


21 pueden seguirse dos caminos distintos. El primero, que es el
convencional, concluye en u n a serie de proposiciones que e x p r e
san relaciones cuantitativas impresionantes por su elaboracin es
tadstica, pero carentes de significado o desorientadoras en lo
que respecta a lo que ocurre realmente a las personas de que se
t r a t a . El segundo camino consiste en i n t e n t a r u n a descripcin
fenomenolgica de los cambios en los complejos de los m u n d o s
interiores y exteriores de esas personas, en la comparacin de
esos cambios con otros cambios posibles que fueron previamente
definidos c o m o deseables o indeseables. Lo i m p o r t a n t e en este l
t i m o caso es que la preocupacin se refiere a experiencias reales
de personas reales y a campos de posibilidades individuales.
El enfoque fenomenolgico n o significa que n o pueda o b t e
nerse u n nivel de generalizacin, sino simplemente que es nece
sario c o m e n z a r con lo particular concreto, antes de pasar a l o

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

127

general abstracto. N o obstante, este enfoque no merece la aprobacin general de la mayor parte de los peridicos mdicos y
cientficos (vanse mis observaciones de la Introduccin). M u chos investigadores autorizados del campo de las ciencias sociales
parecen ser vctimas de la necesidad obsesiva de reducir la realidad de los intercambios entre personas a abstracciones masificadas
que ocultan ms de lo que revelan.
A pesar de esto, creo que existen por lo menos razones estratgicas para considerar el trabajo en los trminos de uno de los
menos objetables criterios psiquitricos de "mejora", a saber: la
tendencia estadstica a la reduccin de las reinternaciones durante el ao posterior al alta. Por esta razn he incluido en este
apndice un artculo sobre los resultados de la terapia orientada
naca la familia aplicada a pacientes esquizofrnicos, trabajo del
que soy coautor junto con los doctores A. Esterson y R. D . Laing.
Debo sealar que, no obstante, estos resultados se refieren a series
consecutivas de pacientes esquizofrnicos internados en nuestra
u n i d a d en 1962. N o reflejan un cuadro total de la Villa 21.
Esto se debe en parte a que hasta un tercio de los pacientes de
la unidad en cualquier momento de la vida de la misma no eran
individuos a los que se hubiera diagnosticado esquizofrenia, sino
por lo general "perturbacin emocional adolescente" o "desorden
de acting-out". Asimismo, durante los ltimos dos aos los pacientes dados de alta fueron activamente alentados a evitar crisis
invalidatorias en el exterior mediante su reinternacin informal
en la unidad, muchas veces slo por uno o dos das.
1

RESULTADOS DE LA TERAPIA ORIENTADA HACIA LA


FAMILIA EN EL TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRNICOS
HOSPITALIZADOS
Este es un informe sobre los resultados de una terapia conjunta
de familia y medio aplicada a esquizofrnicos hospitalizados en
dos instituciones psiquitricas del rea del Gran Londres. Durante los ltimos diez aos el medio familiar interno de los esquizofrnicos fue estudiado intensivamente por profesionales de
1

En lo que concierne a la poblacin masculina (los pacientes mujeres no estaban en la Villa 21 sino en otro hospital).

DAVID COOPER

128

Estados Unidos (por ejemplo, Bateson y colaboradores, 1956;


Lidz y colaboradores, 1958; W y n n e y colaboradores, 1958) y
por nosotros mismos (Laing y Esterson, 1 9 6 4 ) . Estos estudios,
que mostraron con cunta frecuencia la persona a la que se ha
diagnosticado esquizofrenia est incluida en una red de pautas de
comunicacin extremadamente perturbada y perturbante, tienen
importantes consecuencias para la prevencin, tratamiento y
cuidado ulterior del desorden psquico.
Como resultado conjunto de este trabajo y del de psicoterapeutas que poseen la experiencia de relaciones prolongadas con
esquizofrnicos, se acrecentaron gradualmente las dudas acerca
de que la esquizofrenia fuera una entidad o sndrome mdico, en
cualquier sentido empleado comnmente en nuesta prctica
mdica ordinaria. En este trabajo damos asimismo estructura racional a una forma de terapia que no se centra en el paciente
individual, sino en el grupo o sistema de comunicaciones del
cual aqul es parte, sea en el seno de su familia o en el hospital
psiquitrico.

Principios

del

mtodo

Los detalles de nuestro mtodo de estudio familiar y grupal


y del tratamiento de la persona a la que se h diagnosticado esquizofrenia sern descriptos en trabajos futuros.
Muy brevemente, los principios que hemos seguido son los siguientes:
1. Clarificacin y desmontaje sistemticos de las pautas de c o municacin que consideramos "esquizgenas" dentro de la
familia.
2 . Clarificacin y desmontaje similares de las pautas de comunicacin "esquizgenas" entre pacientes y entre personal y pacientes.
3. Continuidad del trabajo personal con la familia durante y
despus de la estada del paciente en el hospital.
4. N o se emple ninguno de los tratamientos mediante shocks,
ni tampoco la lobotoma. Los pacientes recibieron dosis de
tranquilizantes relativamente pequeas. Por ejemplo, ningn

PSIQUIATRA. Y ANTIPSIQUIATRA

129

paciente varn recibi ms del equivalente de 300 mg de


clorpromazina, y al 25 por ciento de los internados no se
le administraron tranquilizantes en absoluto. Menos del 50
por ciento de las mujeres y del 15 por ciento de los hombres
recibieron tranquilizantes durante el perodo ulterior a la
internacin.
Cuando un esquizofrnico es internado en el hospital, en mayor o menor grado se reduce su capacidad para vivir en condiciones sociales ordinarias. Es necesario proporcionar un marco
social que tome este hecho en cuenta. En consecuencia, reorganizamos el pabelln que estaba a nuestro cuidado para crear un
contexto humano en el cual las interacciones que segn nuestros
estudios eran propensas a precipitar la conducta psictica fueran
evitadas en la medida de lo posible. En este contexto se aseguraba a cada paciente una relacin con por lo menos una persona
significativa para l. Esta relacin era tan coherente y confiable
como podamos lograrlo.
A tal fin entrenamos un equipo de terapeutas sociales seleccionados entre el personal de enfermera es terapeuta social
cualquier persona que emprenda el establecimiento de una relacin de confianza coherente con el paciente. Tambin empleamos pacientes como terapeutas sociales.
El terapeuta social debe estar preparado para utilizar casi todas las situaciones posibles a fin de entablar relaciones slidas con
los pacientes. Debe ser franco y sincero en todo momento, y
poder discutir con honestidad cualquier problema, por ms personal que sea para l, o bien admitir sinceramente su ansiedad si
le resulta imposible hacerlo. Entendemos que esa disposicin, sea
en privado o en un grupo, es esencial para desmontar las pautas
de comunicacin mistificantes que rodean al paciente.

Seleccin

Nuestras series incluyeron 42 pacientes, 20 hombres y 22 mujeres, cuyas edades oscilaban entre los quince y los treinta y cinco
aos, elegidos en dos hospitales psiquitricos del rea de Londres,
entre los que haban padecido internaciones sucesivas; la selec-

DAVID COOPER

cin se realiz de acuerdo con los siguientes criterios, empleados


tanto en el caso de las mujeres como en el de los hombres:
1. Por lo menos dos psiquiatras experimentados que no eran
miembros de nuestro equipo teraputico haban diagnosticado esquizofrenia, y los pacientes eran considerados esquizofrnicos por el personal.
2

2. N o padecan ni haban padecido ninguna condicin orgnica


(por ejemplo epilepsia, lesin cerebral) que pudiera haber
afectado las funciones que se consideran perturbadas en los
esquizofrnicos.
3. No posean una inteligencia obviamente subnormal.
4 . No haban sido sometidos a ninguna clase de ciruga cerebral.
5. No se les haban administrado ms de cincuenta electroshocks
durante el ao anterior al tratamiento, y no ms de ciento
cincuenta en total.
6. En lo que respecta a la familia, por lo menos un padre deba
estar vivo o ser asequible a entrevistas. Los pacientes podan
tener hermanos o hermanas, ser hijos nicos, casados o solteros, tener o no hijos. Podan vivir con sus familias o separados de ellas. Ningn paciente ni ninguna familia se
negaron a cooperar. Solamente se rechaz a una mujer que
llenaba los otros requerimientos a causa de que sus padres
no slo vivan demasiado lejos (en Escocia) sino tambin
porque eran demasiado enfermizos para viajar. Esta mujer
fue transferida a un hospital prximo, de acuerdo con las
normas administrativas. Dos de nuestros pacientes estuvieron
en un principio hospitalizados en otras partes del pas, y haban sido transferidos a nuestro hospital a fin de que estuvieran ms cerca de sus familias. Este era un procedimiento
administrativo normal y no fue motivado por nuestra investigacin. Solamente se rechaz a un hombre que llenaba los
otros requerimientos a causa de que sus dos padres haban
fallecido. Es presumible que el bajo promedio de edad de
2

El problema del diagnstico, que entra desde luego en todo informe sobre la
esquizofrenia, es extremadamente difcil, pues no existe ningn criterio o norma de
contabilidad regional, nacional o internacional generalmente aceptado. Vase
un examen de esta cuestin en Kreitman (1961) y Laing y Esterson (1964).

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

131

nuestros pacientes explique la facilidad con que en general


se satisfizo este criterio.
Los pacientes seleccionados eran en otros aspectos clnicamente
homogneos con los esquizofrnicos internados en los dos hospitales.
8

Resultados

Nuestros resultados fueron los siguientes:


Todos los pacientes fueron dados de alta dentro del ao de
internacin. U n ao despus, slo siete (el 17 por ciento) haban
sido reinternados. La duracin promedio de la internacin fue
de tres meses. N o encontramos ninguna diferencia significativa
entre hombres y mujeres en este aspecto, y ninguna entre los que
volvieron al hogar y los que fueron a vivir en pensiones, residencias especiales, etctera.
Treinta y tres pacientes dados de alta fueron a vivir al hogar;
los otros lo hicieron a pensiones, residencias especiales u otros lugares. De los siete pacientes reinternados, cuatro haban vivido
en su hogar y tres separados de la familia. Una vez ms, no encontramos ninguna diferencia entre los sexos en este aspecto.
Treinta y dos pacientes dados de alta se emplearon. Veintisis
trabajaron durante todo el ao posterior al alta. Dos trabajaron
durante menos de un ao, pero ms de seis meses. Tampoco en
este punto hubo una diferencia significativa entre los sexos.
Veinte de los pacientes estudiados trece hombres y siete mujeres estaban en su primera internacin. De los veintids que
haban sufrido internaciones previas, siete eran hombres y quince
mujeres. Tres de los siete reinternados pertenecan al grupo de
los veinte que en el momento de iniciar nuestro estudio estaban
en su primera internacin; todos eran mujeres.
8

Al 24 por ciento de los pacientes internados en uno de los hospitales durante


el perodo de la investigacin se le diagnostic esquizofrenia, paranoia o estados
paranoides. Esta cifra es comparable con la de la Oficina General de Registro del
Reino Unido (tambin el 24 por ciento) referente a las internaciones de pacientes
de esas tres categoras en el rea Regional Metropolitana del Noroeste, durante
1956. No se han publicado las cifras correspondientes a los ltimos aos. El fracaso
en enunciar el criterio, clnico o social, sobre el que se basa el diagnstico, imposibilita en muchos casos la evaluacin de los informes sobre el tema.

132

DAVID COOPER

PACIENTES REINTERNADOS * DENTRO DEL AO


POSTERIOR AL ALTA

Hombres
Mujeres
Totales

Altas

Reinternados

% de
reinternados

20
22
42

2
5

10
23

17

* Reinternados en cualquier hospital o unidad psiquitrica. En realidad, ningn


paciente fue reinternado en otros lugares durante el perodo considerado.

Evaluacin
E n general, la evaluacin de los resultados del t r a t a m i e n t o psiquitrico presenta grandes problemas tericos y metodolgicos.
Esto ocurre p a r t i c u l a r m e n t e en el caso de la esquizofrenia. N o
existe n i n g n m t o d o de evaluacin de los resultados del t r a t a m i e n t o de los esquizofrnicos que cuente con u n a aprobacin
general, ni h a y t a m p o c o ndices de morbilidad o criterios de c u racin aceptados consensualmente.
Probablemente la proporcin de reinternaciones constituya el
criterio ms ampliamente utilizado para evaluar la eficacia p e r sistente de t r a t a m i e n t o ; en Estados Unidos se ha publicado ciert o n m e r o de artculos que aplican ese criterio. E n ellos se
informa de proporciones de reinternacin ampliamente variables. U n estudio sobre el empleo de clorpromazina realizado por
T u t e u r ( 1 9 5 9 ) mostr que el 20,4 por ciento de los pacientes
dados de alta volvieron al hospital d e n t r o de los tres aos, m i e n tras que Pollack (1958) en o t r o estudio sobre la clorpromazina,
informa que de 716 datos de alta, el 19 por ciento padeci
reinternaciones. E n u n g r u p o t r a t a d o con tranquilizantes y e n trevistas psicoteraputicas mensuales, Mendel y R a p p o r t (1963)
e n c o n t r a r o n que el 21,6 por ciento de los pacientes fueron reinternados d e n t r o del ao. Free y D o d d ( 1 9 6 1 ) , en su estudio de
596 pacientes divididos en u n g r u p o de control y u n g r u p o al que
se prest cuidado ulterior e n c o n t r que el 3,51 por ciento del
primero y el 14,6 por ciento del segundo volvan d e n t r o del ao
posterior al alta. Recientemente Orlinski y D'Elia ( 1 9 6 4 ) i n formaron sobre 13.036 esquizofrnicos dados de alta, y e n c o n -

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

133

traron que el 45,5 por ciento de los que no recibieron atencin


ulterior y el 25,7 por ciento de los que la recibieron debieron ser
reinternados dentro del ao.
Desafortunadamente, en Inglaterra se han publicado pocos estudios comparables a los anteriores, y no existe ninguna publicacin de cifras pertinentes por parte de la Oficina General de
Registro del Reino Unido.
Un informe de Renton y colaboradores ( 1 9 6 3 ) , que siguieron
luego del alta la evolucin de 132 hombres y mujeres esquizofrnicos, muestra que el 18 por ciento fue reinternado o se
suicid dentro del ao posterior al alta. Recientemente Kelly
y Sargant (1965) informaron sobre 48 esquizofrnicos de ambos
sexos tratados mediante combinaciones diversas de terapia electroconvulsiva, insulina modificada y profunda, y fenotiazinas;
durante un perodo de atencin ulterior al alta de dos aos, el
42 por ciento fue reinternado por lo menos una vez, y el 6 por
ciento fue lobotomizado. N o obstante, estos dos grupos pueden
no ser comparables con los nuestros. Aparte del hecho de que,
por ejemplo, el grupo estudiado por Renton y sus colaboradores
incluye pacientes de ms de sesenta y cinco aos, los problemas
de muestreo tienden a dificultar las comparaciones. En el caso
del estudio de Kelly y Sargant no se emple ningn criterio
para la seleccin, y no parece que el diagnstico haya sido controlado libremente por otro psiquiatra o por consenso. En el
informe de Renton y sus colaboradores, el grupo estudiado fue
seleccionado entre pacientes hospitalizados cuyo diagnstico registrado caa bajo la categora de "Desrdenes esquizofrnicos",
n 300, 0,0 a 0,7 o "Paranoia" y "Estados Paranoides", n' 303 en
la Clasificacin Internacional de Enfermedades. La seleccin de
los pacientes que satisfacan los criterios diagnsticos de los investigadores se realiz sobre la base del examen de los registros
de casos. Un nmero no especificado (todos los diagnosticados
originalmente sobre la base de un examen clnico) fue excluido. Adems, no resulta claro si las decisiones de excluir fueron
controladas por consenso o de alguna otra manera. De modo que
el grupo puede no ser representativo de los pacientes a los que
normalmente se diagnostic esquizofrenia en el hospital. Esto
pudo haber gravitado de algn modo sobre el hecho de que el
grupo incluyera dos suicidas.

134

DAVID COOPER

N o obstante, el equipo del Consejo de Investigacin Mdica


en el Maudsley ha publicado cuatro artculos que nos ofrecen
ciertos puntos de comparacin. Wing y sus colaboradores ( 1 9 5 9 ) ,
en un informe sobre un grupo de 158 esquizofrnicos internados
en un hospital de Londres en 195 5-1956 y dados de alta dentro
de los dos aos, seal que el 19,4 por ciento de los hombres y
el 30,9 de las mujeres fueron reinternados dentro de los dos aos
posteriores al alta. Sin embargo, esas cifras toman en cuenta solamente las reinternaciones en el mismo hospital. Otro informe
del Consejo de Investigacin Mdica presentado por Brown y
sus colaboradores (1961) mostr entre otras cosas que de 625
esquizofrnicos hombres y mujeres internados en tres hospitales
psiquitricos de Londres en 1956 y dados de alta dentro de los
dos aos, el 64 por ciento fue reinternado en los tres aos ulteriores a sus internaciones claves.
Ms recientemente, el mismo equipo (Brown y colaboradores,
1962; Wing y colaboradores, 1964) present un informe sobre
un grupo de esquizofrnicos varones de ocho hospitales psiquitricos de Londres, que fueron atendidos durante un ao despus
del alta. De 128 pacientes, el 41 por ciento (estudio de 1962)
fue reinternado dentro del ao. Cuando el grupo se redujo (a
113) mediante la exclusin de aquellos individuos acerca de
cuyo diagnstico los investigadores tenan alguna duda, el porcentaje de reinternaciones sigui siendo sustancialmente el mismo:
43 por ciento (estudio de 1964). N o obstante, tambin estos
cuatro estudios pueden no ser estrictamente comparables con los
nuestros, por una razn: las muestras del Consejo de Investigacin Mdica incluan personas de ms de 3 5 aos, mientras que
los nuestros no.
El estudio de 1964 del Consejo de Investigacin Mdica es en
ciertos aspectos ms adecuado a los fines de la comparacin pero,
una vez ms, los problemas de muestreo la dificultan. Por ejemplo, es posible que los pacientes del Consejo no representen a
las personas diagnosticadas como esquizofrnicas por el hospital.
Mientras que el diagnstico de esquizofrenia es establecido en
nuestro estudio por dos psiquiatras (como mnimo), independientemente y dentro de un lapso breve posterior a la internacin, en el estudio de 1964 del Consejo los diagnsticos del hospital realizados en el momento de la internacin, cuando los

135

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

sntomas eran presumiblemente ms acentuados, fueron modificados en 1 5 de los 128 casos por uno de los miembros del equipo
que vio al paciente la primera vez despus del alta. Este diagnstico modificado no fue controlado por otro psiquiatra, y esos
15 pacientes fueron excluidos de los datos finales.
Hemos discutido estas dificultades con el equipo del Consejo
y ellos realizaron un anlisis ulterior de sus datos a fin de proporcionar un grupo tan comparable como resultara posible con
el nuestro, como grupo dado de alta. Estas cifras todava no
han sido publicadas, pero el equipo del Consejo nos ha concedido
permiso amablemente para presentarlas en este informe. Tomaron el grupo de 1956 (informe de 1 9 6 1 ) , excluyeron a los individuos de ms de 35 aos y a los que haban permanecido ms
de un ao en el hospital; quedaron 374 hombres y mujeres, de
los cuales 193, o sea el 52 por ciento, fueron reinternados dentro
del ao. Si a este grupo de reinternados lo dividimos en hombres
y mujeres, y en sujetos de primera internacin y con internaciones previas, tenemos los siguientes resultados.
REINTERNACIONES, DENTRO DEL AO, DE PACIENTES DE
PRIMERA INTERNACIN O CON INTERNACIONES PREVIAS
Pacientes
de primera
internacin

% de pacientes
de primera
internacin
reinternados

Pacientes con
internaciones
previas

% de pacientes
con internaciones
previas
reinlernados

Hombres

26

44

68

59

Mujeres

30

42

69

56

Totales

56

43

137

56

Si comparamos nuestros resultados, en la medida en que ello


es posible, con los del estudio del Consejo, encontramos ciertos
puntos de inters, aunque naturalmente debemos ser cautos en
la extraccin de conclusiones finales.
No podemos comparar las internaciones de hombres, puesto
que los nmeros de varones reinternados en nuestra muestra son
demasiado bajos. N o obstante, comparando el total de hombres

PSIQUIATRA Y ANTI PSIQUIATRA

137

y mujeres reinternados en nuestra muestra con el nmero de


hombres reinternados del estudio de 1964 del Consejo, encon
tramos que el 17 por ciento de nuestros pacientes fue reinter
nado, contra el 43 por ciento de los pacientes del estudio del
Consejo, y que esta diferencia es estadsticamente significativa
(X = 8,34 p . < 0,0O).* Puesto que el porcentaje de reinterna
ciones de mujeres en nuestro estudio es ms de dos veces supe
rior al de hombres, esta cifra puede muy bien ser aducida contra
nosotros.
En nuestro grupo se produjo la reinternacin del 12 por ciento
de los pacientes que estaban viviendo en su hogar; en el grupo
sobre el que se informa en el estudio de 1964 del Consejo, hubo
un 44,4 por ciento (hombres solamente) de reinternados, entre
los que vivan en su hogar. N o obstante, el nmero total de
nuestros pacientes reinternados es menor de cinco, de modo que
esta cifra no puede considerarse estadsticamente significativa,
aunque de ella surge una tendencia (x = 8,99 p . < 0,005).
2

Anlisis

En este informe no pretendemos que nuestro enfoque del pro


blema de la esquizofrenia sea el nico posible, ni siquiera el
mejor. Nos interes esencialmente mostrar que esta forma de
terapia social orientada hacia la familia, la cual ha sido rela
tivamente descuidada en Inglaterra, es por lo menos eficaz. De
modo que nos interesa menos igualar porcentajes que mostrar
que nuestros resultados pueden compararse favorablemente con
los que, segn se informa, fueron obtenidos mediante otros
mtodos.
Con respecto a la proporcin de reinternaciones, nuestras ci
fras parecen, desde el punto de vista estadstico, considerable
mente menores que las de la tendencia nacional hasta el punto
en que esa tendencia puede ser evaluada. Podra aducirse que
la razn de que tan pocos pacientes nuestros hayan vuelto al
hospital est en los servicios mejorados de atencin comunitaria
* Se ha aplicado la correccin de Yates.
Se ha aplicado la correccin de Yates.
5

138

DAVID COOPER

(residencias de cuidado posterior al alta, etctera). En realidad,


solamente dos de nuestros pacientes dados de alta en el Hospital
fueron a vivir a residencias. Todos los otros volvieron al hogar
o alquilaron habitaciones. En todos los casos proporcionamos atencin posterior al alta, como prolongacin de la terapia orientada
hacia la familia; esa atencin ulterior consisti esencialmente en
que, cuando la familia, el paciente o los clnicos generales c o n sideraban necesaria la consulta, estbamos invariablemente a disposicin de ellos. El nmero medio de consultas por familia en
el ao posterior al alta fue de tres. Estas consultas iban desde
conversaciones telefnicas hasta la discusin con la familia completa. Brown y sus colaboradores ( 1 9 6 2 ) informaron sobre una
tendencia significativa a la reinternacin ms frecuente en el
paso de los pacientes que volvan al hogar, cuando exista una
alta implicacin emocional con u n familiar clave. D e las cinco
mujeres reinternadas, dos no estaban viviendo con sus familias,
y de los dos hombres reinternados, uno estaba viviendo separado de su familia.
En lo que respecta a la condicin de los pacientes que no fueron reinternados, el 72 por ciento de los hombres y el 70 por
ciento de las mujeres fueron capaces de una adaptacin social
suficiente como para ganar su sustento durante todo el ao posterior al alta. Las tendencias son claras. La "remisin" de la
esquizofrenia es ahora m u y rpida en el hospital. N o obstante,
la mayor parte de los esquizofrnicos deben retornar al contexto
social en el cual padecieron su postracin inicial. En la mayora
de los casos este contexto social es la familia de origen. Por lo
menos el 50 por ciento de los esquizofrnicos en primera internacin que vuelven a su familia de origen son reinternados dentro del ao (en la medida en que puede ser evaluada la tendencia
nacional). La cifra es mayor cuando existe una implicacin emocional ms intensa con algn miembro clave de la familia.
Por razones socioeconmicas, d u r a n f mucho tiempo todava
los pacientes tendrn que volver al hogar familiar y vivir con
otras personas. Nosotros tratamos de ayudar al paciente y a su
familia para que se perturben menos recprocamente, ayuda prestada mediante el trabajo intensivo con toda la familia, incluyendo
al paciente, durante la estada de este ltimo en el hospital. En el
momento en que el paciente recibe el alta puede haber apren-

PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA

139

dido a comprender un poco mejor a otro, y llegado a sentir que


hay alguien que lo comprende a l. El paciente y los miembros de
su familia son alentados a recurrir a nosotros en cualquier crisis,
para sostener una consulta familiar de emergencia en el hospital,
o, cuando la organizacin hospitalaria lo aprueba, en su propio
hogar. En los ltimos cinco aos estas cuarenta y dos familias
nos han llamado siete veces en total. Tomamos disposiciones para
la reinternacin en dos oportunidades. El paciente habra sido
probablemente rehospitalizado en tres de otras cinco oportunidades, en las circunstancias corrientes. De los restantes cinco
casos reinternados, uno fue el de una mujer que necesitaba ubicacin en una residencia, pero no era posible brindrsela inmediatamente, y cuatro fueron hospitalizados sin nuestro conocimiento. Ello se debi a que tuvimos que trabajar en una guardia
hospitalaria y en servicios domiciliarios en los cuales: 1) el paciente puede ser visto durante una visita de rutina a la guardia
por un psiquiatra desconocido para l, 2) por lo general la familia no es vista en absoluto, y 3 ) si se llama al psiquiatra a una
visita domiciliaria no tiene ningn conocimiento de la familia,
ni tiempo para adquirirlo.

Resumen

Se trat a veinte varones y veintids mujeres esquizofrnicos


con terapia conjunta de familia y medio en dos hospitales psiquitricos, con uso reducido de tranquilizantes. No hubo psicoterapia individual. N o se administr ningn tratamiento por
shocks, ni se practic ninguna lobotoma. Todos los pacientes
fueron dados de alta dentro del ao de su internacin. La estada
promedio tuvo una duracin de tres meses. El 17 por ciento fue
reinternado durante el ao posterior al alta. El 70 por ciento
de los no internados pudo ganar su sustento durante todo el
ao posterior al alta. Analizamos nuestros resultados. Entendemos haber establecido por lo menos prima facie un antecedente para la revisin radical de la estrategia teraputica empleada
en la mayor parte de las unidades psiquitricas relacionadas con
el esquizofrnico y su familia. Esta revisin es consecuente con
los desarrollos actuales de la psiquiatra social en el Reino Unido.

140

DAVID COOPER

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en el mes de junio de 1976
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Santo Domingo 2739, Buenos Aires.