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CENTRO MDICO MILITAR

ANTICOAGULACIN, ANTIAGREGACIN Y
ANESTESIA

DEPARTAMENTO DE ANESTESIA

INTRODUCCIN
Cada vez es mayor el nmero de pacientes bajo medicacin anticoagulante y/o antiagregante
plaquetaria sometidos a procedimientos quirrgicos, bien electivos o urgentes, que indudablemente
se beneficiaran de tcnicas de anestesia locorregional. La anestesia regional neuroaxial es un
mtodo eficaz y seguro que se utiliza para producir analgesia, anestesia y parlisis muscular.
Proporciona unas excelentes condiciones quirrgicas intraoperatorias y una efectiva analgesia
postoperatoria. La anestesia neuroaxial implica la inyeccin intratecal (intradural) o epidural de un
anestsico, un analgsico o una combinacin de ambos. Cada tcnica ofrece la opcin de una dosis
nica o una perfusin continua a travs de un catter colocado en el momento de la insercin de la
aguja.
Una de las complicaciones perioperatorias ms temidas es la enfermedad tromboemblica venosa
(ETV), hasta el punto de que los dos factores de riesgo ms estrechamente relacionados con su
aparicin son la inmovilizacin y la ciruga. La prevencin ms universalmente aceptada es la
farmacolgica, normalmente efectuada con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Tambin se
emplean frmacos como la heparina no fraccionada (HNF), heparina clcica subcutnea y
anticoagulantes orales (AO). Tampoco es desdeable el nmero de enfermos bajo medicacin
antiagregante plaquetaria, bien como profilaxis primaria, secundaria o como tratamiento de la
trombosis coronaria o cerebral. Tambin hay que hacer mencin a los pacientes tratados con los
nuevos y potentes agentes antitrombticos que actan a diferentes niveles de la coagulacin,
inhibiendo la agregacin plaquetaria, bloqueando los factores de la coagulacin o favoreciendo la
fibrinolisis. Adems, no es infrecuente encontrar pacientes tratados con la asociacin de frmacos
antiagregantes y anticoagulantes. Por todo ello, se hace imprescindible un adecuado conocimiento
tanto de la farmacologa clnica de este tipo de frmacos como de los intervalos de seguridad que se
deberan respetar a la hora de realizar una tcnica de anestesia locorregional, sobre todo neuroaxial
(epidural e intradural).
El hematoma espinal es una rara pero potencialmente devastadora complicacin de la anestesia
neuroaxial. El sangrado dentro del canal medular (un espacio no expansible) puede provocar
rpidamente un hematoma y causar una compresin de la mdula espinal, resultando en una
paraplejia. La incidencia de un hematoma clnicamente significativo es de 1:150.000 en anestesias
epidurales y 1:220.000 en espinales 1. Sin embargo, segn Castillo y cols.2 , las estimaciones
estadsticas basadas en la publicacin de casos en revistas cientficas infravaloran el problema, por lo
que la incidencia podra ser mayor. La mayora se produce en pacientes tratados con HBPM o que
tienen trastornos de la coagulacin. Aunque el riesgo de hematoma espinal es mucho menor que el
de un embolismo pulmonar fatal sin profilaxis, es importante minimizar cualquier riesgo de iatrogenia.
En la actualidad, muchos pases tienen guas sobre cmo proceder con la combinacin de
anticoagulacin y anestesia neuroaxial. En Espaa, la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) ha editado la Gua clnica de frmacos inhibidores de
la hemostasia y anestesia regional neuroaxial, cuyo objetivo es ofrecer unas recomendaciones de
seguridad sobre el manejo de frmacos que inhiben la hemostasia y sus implicaciones en la prctica
de la anestesia regional3.
Este artculo revisa los datos actuales sobre los riesgos de la anestesia neuroaxial en el paciente
quirrgico que ha recibido medicacin antiagregante o anticoagulante.

RESUMEN FARMACOLGICO
1. Heparina no fraccionada (HNF [heparina estndar])
Se trata de un glucosaminoglicano con alta afinidad por la antitrombina-III (ATIII). Ejerce su efecto
mediante su unin a la AT-III y al interaccionar con ella provoca un incremento en su capacidad de
inactivar los factores de la coagulacin Iia (trombina), IXa y Xa siendo la trombina el factor ms
sensible al efecto anticoagulante de la HNF.
No se absorbe por va oral. Se emplean la va intravenosa y subcutnea, debindose evitar la va
intramuscular. Tras su administracin intravenosa se une a protenas plasmticas lo que provoca una
baja biodisponibilidad, una variabilidad en la respuesta anticoagulante cuando se administra a dosis
fijas para tratar la ETV y el fenmeno de la resistencia a la heparina4. No atraviesa la placenta. Su
efecto anticoagulante se monitoriza por el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), un test
que es sensible a la accin inhibitoria de la HNF sobre los factores IIa, IXa y Xa.
El tiempo de coagulacin se alarga en un 200%, 5 minutos tras la inyeccin intravenosa de 10.000 U
de heparina. Como efectos secundarios ms relevantes, sealar la hemorragia, trombopenia,
osteoporosis, lesiones cutneas, reacciones de hipersensibilidad e hipoaldosteronismo.
El mecanismo de accin de dosis bajas de heparina subcutnea (5.000 U/12 h) es similar al de la
heparina intravenosa. Su efecto mximo aparece en 40-50 minutos y dura unas 3-4 horas. El TTPA
puede permanecer en un rango normal por lo que no es una monitorizacin adecuada para medir la
actividad de la heparina subcutnea. Dosis bajas de heparina subcutnea, comnmente utilizadas en
pacientes quirrgicos, han demostrado ser seguras y con muy bajo riesgo de aparicin de hematoma
espinal5.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Las HBPM son anticoagulantes que derivan de la depolimerizacin qumica o enzimtica de la HNF,
lo que da como resultado frmacos de menor peso molecular y con distintas propiedades como son
un menor efecto sobre la trombina (factor Iia), menor grado de unin a protenas plasmticas (lo que
mejora sus propiedades farmacocinticas y contribuye a un efecto anticoagulante ms predecible
administradas a dosis fijas), una mayor inhibicin dosis dependiente del factor Xa y un menor efecto
sobre las plaquetas. Su pico de actividad aparece a las 3-4 horas y despus de 12 horas su actividad
se ve reducida al 50%6.
En Espaa hay comercializadas cinco HBPM distintas (enoxaparina, nadroparina, bemiparina,
tinzaparina y dalteparina) y, aunque normalmente se consideran como un grupo homogneo de
frmacos, clnicamente no son intercambiables, debindose respetar sus indicaciones y posologa.
Su aclaramiento es renal, por lo que en enfermos con insuficiencia renal su vida media est
incrementada. Con un aclaramiento de creatinina 30 ml/min no se requieren ajustes de dosis. Si
ste es < 30 ml/ min, a dosis profilcticas, no se deberan sobrepasar los 20 mg de enoxaparina (o
equivalente) cada 24 horas; a dosis teraputicas, reducir la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas o 15
mg/kg cada 24 horas a 1 mg/kg cada 24 horas de enoxaparina (o equivalente). No atraviesan la
placenta y son seguras y efectivas durante el embarazo.
En pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos ortopdicos a quienes se les ha administrado

HBPM, y debido a un aumento de los casos publicados, la estimacin de la incidencia de hematoma


espinal por anestesia neuroaxial se podra situar entre 1:1.000-1:10.0007. 8
3. Anticoagulantes orales (AO)
Su efecto anticoagulante se debe a la interferencia que ejercen sobre el metabolismo de la vitamina
K, que es necesaria para la sntesis de los factores de la coagulacin II, VII, IX, X y de las protenas
anticoagulantes C y S. En Espaa el ms utilizado es el acenocumarol (Sintrom), mientras que en
otros pases se emplea ms la warfarina sdica (Aldocumar).
Se absorben por va oral, con una biodisponibilidad mnima del 60 %. Su efecto mximo se alcanza a
las 24-48 h de su administracin y persiste 48 h tras su retirada (hasta 5 das en el caso de la
warfarina). Son teratgenos. Excrecin irrelevante en leche materna. Son los medicamentos ms
citados entre los causantes de interacciones farmacolgicas de importancia clnica. Metabolismo
heptico. No precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal.
La monitorizacin del tratamiento con AO se realiza con dos tests de laboratorio: el tiempo de
protrombina (TP) y el INR (International Normalized Ratio).
El valor del TP es reflejo de la deplecin de los factores II, VII y X debido al efecto de los AO.
Inicialmente, la variacin del TP se debe al descenso del factor VII, que es el de vida media ms
corta. El INR es un mtodo ms estndar que refleja el valor que se habra obtenido si se hubiera
empleado la tromboplastina de referencia de la
Organizacin Mundial de la Salud para analizar el TP del plasma en estudio. As, las dosis de los AO
se ajustarn en funcin del valor del INR que deseamos alcanzar, segn la patologa concreta del
enfermo.
4. Fondaparinux (Arixtra).
Se trata de un frmaco antitrombtico sinttico, que produce una activacin selectiva de la
antitrombina-III, lo que conduce a un incremento en la degradacin del factor Xa. Posee una vida
media que oscila entre las 14-21 h. Administracin 9 subcutnea (biodisponibilidad casi del 100 %).
Excrecin urinaria. Actualmente est indicado para tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor de
EEII y como tratamiento de la ETV y del tromboembolismo pulmonar8. A las dosis recomendadas (2,5
mg/da como tromboprofilaxis) no altera los test de coagulacin rutinarios. Con este frmaco, el riesgo
de hematoma espinal est posiblemente aumentado.
5. Hirudinas.
Son derivados sintticos de origen recombinante de la hirudina, el anticoagulante natural procedente
de las sanguijuelas. Son inhibidores directos de la trombina. Estos agentes se utilizan en pacientes en
los que la heparina est contraindicada.
a. Desirudina (Revasc): administracin subcutnea y absorcin completa por esta va. La
concentracin plasmtica es mxima entre 1-3 h tras su administracin. Excrecin renal. Indicada
para prevencin de ETV profunda en artroplastia electiva de cadera y rodilla.
b. Lepirudina (Refludin): anticoagulante de administracin parenteral. Administracin intravenosa,
metabolismo y excrecin renales; Semivida

de eliminacin de 1,3 h, incrementada hasta 48 h en caso de insuficiencia renal grave. Indicada como
anticoagulacin parenteral en enfermos con trombopenia inmunoalrgica asociada a heparina y
confirmada en laboratorio.
Se asume que los pacientes en tratamiento con estos frmacos tienen incrementado el riesgo de
desarrollar complicaciones neuroaxiales en relacin con una anestesia espinal o epidural, aunque
hasta la fecha existe poca informacin disponible.6. Antiagregantes plaquetarios9
Se trata de un grupo de frmacos eficaces en la prevencin y tratamiento de la patologa trombtica
arterial. Podemos clasificarlos segn su mecanismo de accin10.
a. Accin sobre mediadores de la activacin plaquetaria:
Inhibidores de la produccin de tromboxano A2: cido acetilsaliclico (AAS), triflusal (Disgren).
Bloqueadores de la activacin plaquetaria mediada por adenosin difosfato: dipiridamol (Persantin),
clopidogrel (Plavix, Iscover), ticlopidina (Tiklid).
b. Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa:
Anticuerpos monoclonales: abciximab (Reopro).
Pptidos sintticos: eptifibatida (Integrilin).
Estructuras no peptdicas: tirofiban (Agrastat).
c. Anlogos de inhibidores naturales de la agregacin:
Epoprostenol (Flolan), iloprost (Ilocit, Ilomedin).
El AAS se absorbe rpidamente por va oral, siendo evidente la inhibicin de la funcin plaquetaria a
la hora de la administracin. Vida media de 1520 minutos. En embarazo, categora C de la FDA (D
en tercer trimestre).
El trifusal es un frmaco muy parecido al AAS con una, ligeramente, mejor tolerancia gastrointestinal.
El dipiridamol no se emplea en monoterapia debido a que el efecto antiagregante aparece a dosis que
originan hipotensin por vasodilatacin. Se emplea asociado a AAS o anticoagulantes para prevenir el
tromboembolismo en situaciones en las que la sangre entre en contacto con superficies distintas del
endotelio vascular. Tambin est indicado en la gammagrafa cardiaca por talio-201 como alternativa
a la prueba de esfuerzo.
El clopidogrel se absorbe rpidamente por va oral. Sufre metabolismo heptico.
Se une un 98 % a protenas plasmticas y se expresa aproximadamente en igual proporcin por orina
y por heces. Presenta menor riesgo de agranulocitosis que la 11 ticlopidina. A largo plazo, el control
de enfermos de riesgo es eficaz con la combinacin de ASA ms clopidogrel, siendo adems efectiva
esta asociacin para prevenir la trombosis aguda de endoprtesis coronarias (stent).
La ticlopidina se administra por va oral, 250 mg/12 h. Est indicada para la prevencin de la oclusin
en procedimientos quirrgicos coronarios (ciruga de derivacin aortocoronaria) y en intervencin
coronaria percutnea (angioplastia coronaria transluminal percutnea [ACTP]) con stent. Es una

alternativa al AAS cuando se requiere antiagregacin plaquetaria y no se tolera el AAS. Sus


principales efectos secundarios son la aparicin de neutropenia idiosincrsica (incidencia del 2,4 %,
siendo grave en el 0,4 % de los casos) y de prpura trombtica trombocitopnica.
Aunque los antiagregantes plaquetarios, por s mismos, pueden no incrementar el riesgo de
complicaciones asociadas a la anestesia espinal o epidural, hay alguna evidencia de que la
combinacin de agentes antiplaquetarios con heparina o con otras medicaciones anticoagulantes
puede provocar hematoma espinal10,11.
Los antagonistas de GP IIb/IIIa son particularmente beneficiosos en enfermos con sndrome coronario
agudo (SCA) programados para revascularizacin precoz. Se emplean asociados a heparina y AAS.
Estos frmacos han disminuido las complicaciones isqumicas postACTP. Tras la administracin de
abciximab la funcin plaquetaria regresa a la normalidad en casi todos los pacientes a las 48 horas.
Tras la administracin de tirofiban, la funcin plaquetaria regresa a los valores basales a las 8 horas.
En el caso del eptifibatida, la funcin plaquetaria regresa al valor basal a las 4 horas de la suspensin
de la perfusin. Hay poca literatura disponible con esta nueva clase de frmacos antiplaquetarios y su
potencial para incrementar el riesgo de complicaciones neuroaxiales, pero sus potentes efectos sobre
la accin plaquetaria pueden ser una contraindicacin para la anestesia neuroaxial.12
7. Fibrinolticos/trombolticos.
Son frmacos que estimulan el sistema fibrinoltico endgeno, de tal forma que sea ste el que
disuelva el trombo previamente formado. Podemos clasificarlos en dos grandes grupos:
a. Agentes inespecficos (fibrinolticos): destruyen la fibrina previamente formada y originan una
hiperfibrinolisis sistmica, lo que predispone a fenmenos hemorrgicos.
Estreptoquinasa (SK): tromboltico de referencia y patrn de comparacin con los dems. Riesgo de
anafilaxia e hipersensibilidad.
Uroquinasa (UK): en desuso en el manejo de la cardiopata isqumica. No es antignico.
b. Agentes especficos (trombolticos) estimulan la fibrinolisis del trombo previamente formado y no
producen una fibrinolisis sistmica.
Formas recombinantes del activador tisular del plasmingeno (tPA):
- Alteplasa (rt-PA): administracin iv. Excrecin renal.
Precisa tratamiento concomitante con heparina y AAS.
Indicado en tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) y del tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Reteplasa (r-PA): precisa tratamiento concomitante con heparina y AAS. Eficacia ligeramente
superior a estreptoquinasa y alteplasa. Semivida algo superior a alteplasa y posologa ms cmoda.
Indicada en tratamiento del IAM.13
- Tenecteplasa (TNKtPA): precisa tratamiento concomitante con heparina y AAS. Frmaco
teraputicamente equivalente a la alteplasa, pero con menor ndice de complicaciones hemorrgicas
extracraneales.

- Anistreplasa (APSAC): frmaco clnicamente equiparable a la SK, de vida media ms larga.


Hay poca informacin acerca de la seguridad de estos agentes en pacientes en los que se emplea
anestesia neuroaxial. No obstante, se recomienda evitar la anestesia epidural o espinal en este tipo
de pacientes12.
INTERVALOS DE SEGURIDAD PARA EFECTUAR ANESTESIA NEUROAXIAL EN PACIENTES
TRATADOS CON FRMACOS INHIBIDORES DE LA HEMOSTASIA
La CIRCULAR 10/2001, de 11 de octubre, de la Agencia Espaola del Medicamento [BOE 265 de
5/11/2001], relativa a la informacin que debe figurar en las fichas tcnicas de las especialidades
farmacuticas que contienen heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, sobre el
riesgo de aparicin de hematomas espinales o epidurales advierte lo siguiente: En pacientes que
reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, est contraindicada la utilizacin de
anestesia regional en las intervenciones quirrgicas programadas.)
1. Heparina no fraccionada.
a. La posibilidad de hematoma espinal est incrementada si el intervalo entre la ltima dosis de
heparina no fraccionada y la realizacin de la anestesia neuroaxial es inferior a 4 horas y/o la ratio de
TTPA es mayor de 1,5. Bajo estas circunstancias, no se aconseja la realizacin de una anestesia
neuroaxial. Ante una ciruga urgente, valorar la administracin de protamina (1 mg de protamina por
cada 100 UI de heparina no fraccionada14, si han pasado menos de 30minutos desde la
administracin de la heparina; pasados 30 minutos, administrar 0,5 mg de protamina cada 100 UI de
heparina no fraccionada, por va venosa perifrica lenta, a un ritmo no superior a 1-3 mg/min. En
ausencia de heparina circulante, la protamina posee actividad anticoagulante propia. La dosis de
protamina puede calcularse tambin en base al tiempo de coagulacin activado.
b. Se debe suspender la administracin de heparina no fraccionada al menos 4 horas antes de la
realizacin de una anestesia neuroaxial y se deben solicitar pruebas de coagulacin y recuento
plaquetario previamente a la ciruga. La ratio de TTPA debe ser 1,5.
c. Se debe esperar al menos 1 hora tras la realizacin de una anestesia neuroaxial antes de reanudar
el tratamiento con heparina no fraccionada (tanto en el intra como en el postoperatorio). Si se ha
realizado unapuncin hemtica, retrasar al menos 6 horas el inicio postoperatorio del tratamiento con
heparina no fraccionada.
d. Se puede retirar un catter epidural:
Una hora antes de la siguiente dosis de heparina no fraccionada.
Cuatro horas despus de la administracin de heparina no fraccionada.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
a. Cuando se emplean a dosis profilcticas cada 24 horas:
Debe administrarse la ltima dosis 12 horas antes de la ciruga.
Si han transcurrido menos de 12 horas desde la administracin de la ltima dosis de HBPM, el
riesgo de hematoma epidural est posiblemente aumentado15, no aconsejndose la realizacin de

una anestesia neuroaxial. De ser necesaria la realizacin de anestesia raqudea cuando han
transcurrido menos de 12 horas desde la ltima dosis, debe aplicarse el protocolo de prevencin de
hematoma epidural (ver ms adelante).
Prescripcin en el postoperatorio tras anestesia raqudea:
- Administrar por lo menos 6 horas despus de la realizacin de la anestesia neuroaxial. Si ha habido
puncin hemtica, retrasar esta administracin 24 horas.
- Antes de realizar una anestesia neuroaxial, la ltima administracin de HBPM a dosis profilcticas
debe haberse realizado 12 horas antes de la puncin neuroaxial.
Antes de retirar un catter epidural, la ltima administracin de HBPM a dosis profilcticas debe
haberse realizado 12 horas antes de la retirada del catter.
Despus de realizar una anestesia neuroaxial, la siguiente administracin de HBPM a dosis
profilcticas debe realizarse 6 horas despus de la puncin.
Despus de retirar un catter epidural, la siguiente administracin de HBPM a dosis profilcticas
debe realizarse 6 horas despus de la retirada del catter.
b. Cuando se administran HBPM a dosis teraputicas anticoagulantes cada 12 horas (ej.:
enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al da):
La ltima dosis debe administrarse 24 horas antes de la ciruga. Si han transcurrido menos de 24
horas desde la ltima dosis, el riesgo de hematoma epidural posiblemente est aumentado 16 En
estas circunstancias no se aconseja la realizacin de una anestesia locorregional neuroaxial. De
precisarse dosis teraputicas de HBPM tras una anestesia locorregional neuroaxial, no deberan
administrarse hasta la retirada del catter manteniendo los intervalos de seguridad.
Tras una anestesia neuroaxial, deber administrarse la primera dosis por lo menos a las 24 horas
despus de la misma:
Antes de retirar un catter epidural, la dosis previa deber administrarse por lo menos 24 horas
antes. Tras la retirada del catter, la siguiente dosis deber administrarse por lo menos 24 horas
despus:
3. Anticoagulantes orales
a. En la consulta de preanestesia se debe indicar la suspensin de su administracin entre 3-5 das
antes de la ciruga y, en funcin del riesgo cardiaco, se debe realizar interconsulta al Servicio de
Hematologa, que podr decidir el ingreso previo del paciente para sustituir los AO por heparina
sdica, HBPM a dosis anticoagulantes, etc.
b. Adems, se debe solicitar la realizacin de pruebas de coagulacin previamente a la intervencin, y
slo podr realizarse anestesia locorregional neuroaxial si el INR 1,5.
c. Si el INR es > 1,5 el riesgo de hematoma epidural est probablemente incrementado. No se debe
realizar un bloqueo central bajo estas circunstancias. En caso de ciruga electiva que no se pueda
demorar, podra administrarse vitamina K; en caso de ciruga urgente, plasma fresco congelado (1520 ml/kg).

d. Antes de realizar una puncin neuroaxial, debe haberse suspendido el tratamiento anticoagulante
oral un mnimo de tres das antes y el INR debe ser 1,5. Antes de retirar un catter epidural, rigen
las mismas normas.
e. Se puede reanudar el tratamiento anticoagulante oral en las primeras 24 horas del postoperatorio
tras haber realizado una puncin neuroaxial.
Tras retirar un catter epidural, se puede igualmente reanudar el tratamiento anticoagulante oral en
las primeras 24 horas.
4. Fondaparinux
a. La ltima dosis debe administrarse por lo menos 36 horas antes de la ciruga, 48 horas en caso de
insuficiencia renal.
b. Si la ltima dosis se ha administrado menos de 36 horas no se recomienda la realizacin de
anestesia locorregional neuroaxial por la posibilidad aumentada de hematoma espinal. En caso
necesario, se aplicara el protocolo de prevencin de hematoma epidural.
c. En el postoperatorio tras anestesia neuroaxial, aplicar la primera dosis a las 6 horas de la puncin
si sta no ha sido hemtica18. Si lo ha sido, esperar un mnimo de 24 horas o bien aplicar otra
alternativa (ej.:HBPM).
d. Administrar la ltima dosis 36 horas antes del bloqueo raqudeo. Despus de la misma, esperar 6
horas para la siguiente dosis.
e. Administrar la ltima dosis 36 horas antes de la retirada de un catter epidural. Tras la retirada de
ste, esperar 12 horas para la siguiente administracin.
5. Hirudinas (lepirudina, desirudina)
a. La ltima dosis debe administrarse por lo menos 36 horas antes de la ciruga y el TTPA debe ser
normal. Este intervalo debe incrementarse en caso de insuficiencia renal.
b. Tras anestesia neuroaxial, la siguiente dosis debe administrarse a las 6 horas de la misma.
6. Antiagregantes plaquetarios
a. En la consulta de preanestesia:
Tanto el AAS como el triflusal administrados como profilaxis primaria o secundaria deben de
mantenerse. No existe evidencia de un incremento en la incidencia de hematoma epidural.
No es infrecuente encontrarse con pacientes tratados con la asociacin AAS ms HBPM. Hay tres
opciones:
- Mantener ambos frmacos: no hay incremento del riesgo de hematoma epidural si se respetan los
intervalos de seguridad establecidos para las HBPM.19
- Suspender ambos frmacos: el AAS, de 2 a 5 das antes de la ciruga. La ltima dosis de HBPM, 12
horas antes de la ciruga.

- Sustituir el AAS por flurbiprofeno (50 mg/12h, vo), administrando la ltima dosis 24 horas antes de la
ciruga.
Con respecto a la ticlopidina:
- En profilaxis primaria: se debe suspender su administracin en funcin de las evidencias actuales.
Ante un enfermo con varios factores de riesgo cardiovascular se debe actuar como en profilaxis
secundaria.
- En profilaxis secundaria: existen varias opciones. Si se decide mantener, se desaconseja la
realizacin de anestesia neuroaxial de acuerdo con las evidencias existentes actualmente. Si se
decide suspender, 10 das antes de la ciruga, y en profilaxis secundaria, slo si se sustituye por
flurbiprofeno (50 mg/12 horas, vo, dando la ltima dosis 24 horas antes de la ciruga).
Si se decide sustituir, se har por flurbiprofeno a las dosis anteriormente indicadas.
Con respecto al clopidogrel:
- En profilaxis primaria: suspender su administracin. Ante un enfermo con varios factores de riesgo
cardiovascular se debe actuar como en profilaxis secundaria.
- En profilaxis secundaria: varias opciones. Si se decide mantener, se desaconseja la realizacin de
anestesia neuroaxial de acuerdo con las evidencias existentes actualmente20. Si se
decide
suspender, 7 das antes de la ciruga, y en profilaxis secundaria, slo si se sustituye por flurbiprofeno
(50 mg/12 horas, vo, dando la ltima dosis 24 horas antes de la ciruga).
Si se decide sustituir, se har por flurbiprofeno a las dosis anteriormente indicadas.
- Ante un enfermo tratado con la combinacin de AAS ms clopidogrel: si se mantiene la
administracin de ambos frmacos, se desaconseja la realizacin de anestesia locorregional
neuroaxial, de acuerdo con las evidencias actuales.
b. Prescripcin en el postoperatorio tras anestesia locorregional neuroaxial:
Con respecto a la administracin de AAS, clopidogrel, ticlopidina y a la administracin de AAS
asociado a clopidogrel, no hay limitaciones desde el punto de vista de intervalos de seguridad. En
estos casos se puede reanudar su administracin inmediatamente tras la retirada de un catter
epidural o tras una puncin neuroaxial.
c. Intervalos de seguridad antes de realizar una puncin neuroaxial o de retirar un catter epidural:
ltima dosis de clopidogrel: recomendable 7 das antes.
ltima dosis de ticlopidina: recomendable 10 das antes.
No es necesario retirar el AAS previamente a una puncin neuroaxial o a la retirada de un catter
epidural.
d. Antagonistas del receptor GP Iib/IIIa:
El tiempo de seguridad para realizar una anestesia locorregional

neuroaxial establecido para la eptifibatida es de 8 horas; para el tirofiban, tambin de 8 horas y para
el abciximab, de 24 horas.
No hay datos para su administracin en el postoperatorio inmediato tras anestesia neuroaxial
(podran ser iniciados 12-24 horas despus).
7. Fibrinolticos
a. ltima dosis, administrada de 24-36 horas antes de la ciruga. Debera contarse con unos niveles
de fibringeno (niveles normalizados), unas pruebas de coagulacin y un tromboelastograma normal.
b. Se desaconseja su administracin hasta pasados 10 das de la puncin de un vaso no
compresible.
c. Se puede retirar un catter epidural 4 horas antes de la fibrinolisis.
d. Tras anestesia locorregional de puncin nica no complicada, esperar un mnimo de 4 horas (24
horas si puncin hemorrgica) para iniciar fibrinolisis.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DEL HEMATOMA ESPINAL
En caso de realizar una tcnica neuroaxial a pacientes bajo el efecto de medicacin antiagregante,
tener en cuenta las siguientes precauciones3,18:
a. Informar al paciente del posible riesgo adicional.
b. Usar agujas de calibre pequeo.
c. Realizar bloqueo perifrico, si es posible y adecuado, frente a una tcnica neuroaxial.
d. Realizar puncin con abordaje medial frente a lateral. 22
e. De tener que hacerse bloqueo neuroaxial, realizar preferentemente anestesia intradural antes que
epidural.
f. Realizar tcnica de puncin nica frente a cateterizacin continua.
g. Si se realiza anestesia epidural con colocacin de catter epidural, no introducirlo ms de 3
centmetros en el espacio epidural.
h. Usar anestsicos locales de accin corta y a bajas concentraciones, en combinacin con opiodes si
es preciso, que permitan evaluar con prontitud la situacin neurolgica del enfermo (a ser posible
cada 2 horas).
i. Dejar pautada de forma precisa y clara la administracin de los frmacos anticoagulantes y/o
antiplaquetarios y la retirada del catter, insistiendo en el control estricto de los intervalos de
seguridad.
En caso de realizar una anestesia neuroaxial a pacientes que precisen profilaxis anticoagulante con
heparinas de bajo peso molecular, tener en cuenta las siguientes recomendaciones19:
a. No administrar la inyeccin preoperatoria de HBPM. Comenzar el tratamiento anticoagulante la

noche de la intervencin, o incluso al da siguiente, puesto que el riesgo de episodios


tromboemblicos (trombosis venosa o embolismo pulmonar), aun en la categora de riesgo elevado,
es bajo (< 2,5%) en pacientes en los que se realiza profilaxis prolongada.
b. En muchas intervenciones no se han demostrado las ventajas de la anestesia raqudea. Valorar la
anestesia neuroaxial en cada caso.
MONITORIZACIN POSTOPERATORIA
Un adecuado control postoperatorio es imprescindible en todos los pacientes a los que se les ha
realizado un bloqueo central. Hay que extremar la vigilancia para detectar precozmente cualquier
signo o sntoma de dficit neurolgico23, como dolor lumbar, dficit sensorial y motor
(entumecimiento, debilidad de extremidades inferiores, paraplejia) y trastornos funcionales del
intestino o vejiga. El personal de enfermera debe ser entrenado para detectar tales signos y
sntomas. Si se sospecha la aparicin de algn signo o sntoma sugestivo de hematoma espinal o
epidural deben realizarse pruebas de diagnstico por imagen (resonancia magntica o tomografa
computarizada) con carcter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la
descompresin medular. La recuperacin neurolgica va a depender del tamao del hematoma, la
velocidad de instauracin, la gravedad del dficit neurolgico y, lo que es ms importante, de la
duracin de los sntomas. El examen de los casos descritos demuestra que la recuperacin
neurolgica de un hematoma espinal, clnicamente sintomtico, disminuye dramticamente si la
laminectoma descompresiva se realiza dentro de las 8 horas tras la instauracin de los sntomas. En
contrapartida, se han obtenido pobres resultados, incluso muertes, en aquellos pacientes a los que no
se les realiz dicha descompresin15.
TROMBOPROFILAXIS Y ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA EMBARAZADA
La paciente obsttrica es candidata frecuente a analgesia/anestesia neuroaxial (ANA). Si bien la
incidencia de hematoma espinal en este grupo de pacientes, es ms bajo que en el resto de la
poblacin, este riesgo aumenta en aquellas embarazadas que cursan con algn dficit de la
coagulacin, especialmente si son candidatas a anestesia peridural continua (APC). Las alteraciones
de la coagulacin ms frecuentes en esta poblacin son las derivadas del uso de tromboprofilcticos
y el dficit plaquetario.

Las pacientes obsttricas son habitualmente pacientes sanas, sin embargo son una poblacin de
mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica, dado el estado procoagulante fisiolgico
que est presente a fines del embarazo y durante el puerperio. No todas las pacientes tienen
indicacin de tromboprofilcticos, pero s las embarazadas con antecedentes de trombofilias, de
trombosis previas, obesidad, reposo prolongado, etc. Las recomendaciones actuales en relacin a
ANA y los diversos tromboprofilcticos son las mismas que las descritas para el resto de los pacientes
quirrgicos (Grado 2C).

Los pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes y son candidatos a anestesia regional,
tienen mayor riesgo de desarrollar hematoma espinal (HE), por lo que la aplicacin de estas tcnicas
debe seguir un criterio riguroso de riesgo/beneficio.

El HE tuvo una incidencia histricamente baja hasta la dcada del noventa en que posterior a la
incorporacin de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se produce un alarmante aumento de
su incidencia. De 1 hematoma espinal cada 150.000 200.000 tcnicas regionales se lleg a 1 x
3000-5000 en la poblacin sometida a ciruga ortopdica. La incidencia en la actualidad es
desconocida.

Los factores de riesgo frecuentemente involucrados en el desarrollo de un hematoma espinal son los
siguientes:

Coagulopatas (ya sea por patologas o por efecto farmacolgico)


Tcnica regional utilizada: la tcnica ms frecuentemente involucrada fue la peridural continua con
catter. El aumento de la incidencia secundario a la tcnica peridural, no slo se explica por el uso de
agujas de mayor dimetro, sino tambin por el uso de catteres peridurales que quedan ubicados en
un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catteres peridurales no slo pueden
traumatizar vasos directamente, sino que tambin originar desprendimiento de cogulos, secundario
a pequeos desplazamientos, lo que puede aumentar el riesgo de hematoma, en pacientes con
alteracin de la hemostasia. Es importante destacar que casi la mitad de los hematomas asociados a
Anestesia Peridural continua, han ocurrido en relacin al retiro del catter, por lo que se establece
que este evento no es del todo inocuo y es de exclusiva responsabilidad del Anestesilogo.
Puncin traumtica (hemorrgica), puncin dificultosa
Patologas o anormalidades anatmicas: la patologa en s no constituye un mayor riesgo, pero s el
hecho de realizar una puncin ms traumtica, en pacientes que estn bajo accin de
antinflamatorios y que a la vez poseen un canal medular ms estrecho, condicin que producira
compresin medular ms precozmente
Edad avanzada
Sexo femenino
El cuadro clnico de un HE es variable, ya que el orden de aparicin de sntomas no siempre es igual
y no siempre estn todos presentes: dolor lumbar tipo radicular que generalmente es muy intenso y
no cede con medidas analgsicas habituales, dficit motor, dficit sensitivo, disfuncin vesical. EL
diagnstico se realiza por Resonancia Nuclear Magntica. El tratamiento que hasta el momento ha
demostrado ser ms eficaz es la descompresin por laminectoma. Los resultados neurolgicos
dependen de la rapidez con que se desarrolle la compresin, del tamao y extensin del hematoma,
del compromiso neurolgico existente y lo ms importante, del tiempo transcurrido desde el inicio de
la sintomatologa hasta el momento de la descompresin. Este perodo no debera superar las 8
horas ya que la mayora de los pacientes que han evolucionado favorablemente desde el punto de
vista neurolgico se han descomprimido en ese perodo.

Las recomendaciones provenientes de la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA)


consideran que la asociacin de anestesia/analgesia neuroaxial (ANA) e inhibidores de la enzima
ciclooxigenasa (aspirina/otros AINEs), no constituye mayor riesgo para hematoma espinal, ya sea
anestesia raqudea o peridural, por lo que no existen recomendaciones especficas en cuanto a
intervalos de seguridad de suspensin de estos frmacos (Grado 1 A).
Los pacientes que estn bajo efecto de aspirina u otros AINEs y adems reciben otra droga que altere
la coagulacin en el perodo perioperatorio, no deberan recibir ANA ya que se potencia el efecto
anticoagulante y existe mayor riesgo de hematoma espinal (Grado 2C).
En caso excepcional de uso de Clopidogrel o Ticlopidina, se sugiere realizar ANA una vez recuperada
la funcin plaquetaria, lo que se logra suspendiendo Ticlopidina (Plaquetic ) 10-14 das y Clopidogrel
(Plagrel ) 7 das.
Si un paciente est bajo accin de HBPM en el perodo preoperatorio debe asumirse una alteracin
de la coagulacin y no debera practicarse ANA hasta 10-12 hrs.de la ltima dosis profilctica y 24 hrs
despus, si se trata de dosis teraputicas (Enoxaparina 1mgr/Kg cada 12 horas, Enoxaparina
1,5mgr/Kg al da) (Grado 1C).
Esquema de dos dosis al da: Los pacientes que recibirn en el postoperatorio dos dosis de HBPM al
da poseen mayor riesgo de HE, por lo que la primera dosis debera ser administrada no antes de 24
hrs independientemente de la tcnica involucrada y en presencia de adecuada hemostasia quirrgica.
Los catteres peridurales deberan ser retirados antes de la primera dosis, la que puede ser
administrada 2 hrs. despus (Grado 1C).
Esquema de una dosis diaria: En el postoperatorio, cuando la HBPM se administrar una sola vez
da, la primera dosis puede darse 6 a 8 hrs despus de realizada la ANA. Los catteres pueden
mantenerse en forma ms segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a 12hrs despus de la
ltima dosis, pudiendo administrar la siguiente dosis 2 hrs despus (Grado 1C).
Los pacientes bajo accin de otra droga con efecto anticoagulante como antiplaquetarios o
anticoagulantes orales y que adems recibir HBPM poseen mayor riesgo de HE, por lo que se
recomienda NO realizar ANA en este grupo de pacientes, independientemente del esquema o dosis
de HBPM administrada (Grado 1 A).
En el postoperatorio e independientemente del esquema involucrado los pacientes que sufran
punciones traumticas tienen mayor riesgo de HE, por lo que el inicio de la terapia debera ser
postergada por 24 hrs (Grado 2C)
Otro grupo de riesgo son las pacientes que durante el embarazo presentan dficit cuantitativo o
cualitativo plaquetario. Habitualmente durante el embarazo, existe un 20 % de disminucin del
nmero de plaquetas, situacin que no posee mayor traduccin clnica. Sin embargo un 7%
evoluciona con recuento plaquetario menor a 150.000x mm3 y entre 1-0.5% con recuento menor a
100.000x mm3.Esto ltimo generalmente se asocia a estados hipertensivos del embarazo,
trombocitopenia gestacional o prpura trombocitopnico idioptico (PTI).
El enfrentamiento de estas pacientes comprende saber si la disminucin del nmero de plaquetas es
esttico o evolutivo. Habitualmente el recuento plaquetario no vara mucho en trombocitopenia
dilucional o PTI, en cambio en el Sndrome hipertensivo del embarazo ste puede disminuir en forma

importante, al igual que la calidad de la funcin plaquetaria. Lamentablemente la evaluacin de la


funcin plaquetaria no es fcil, ya que carecemos de pruebas de laboratorio que sean reproducibles y
se correlacionen con resultados que nos den clara orientacin clnica. Actualmente
tromboelastograma y PFA 100 pueden ser orientadores, pero no hay evidencia clnica que
correlacione valores con una anestesia peridural sin complicaciones.
La mayora de los autores no definen un valor de recuento plaquetario seguro para realizar ANA, por
lo tanto es necesario realizar un anlisis individual considerando la historia y el examen fsico, sobre
todo en pacientes preeclmticas en quienes el compromiso plaquetario es cuantitativo y cualitativo.
Con recuentos plaquetarios sobre 100.000 x mm3 y evidencia clnica de una hemostasia adecuada,
se puede realizar APC y subaracnodea en forma menos riesgosa, realizando una tcnica lo menos
traumtica posible. Probablemente entre 100.000 y 80.000 xmm3 la anestesia subaracnodea en
dosis nica, es menos riesgosa que una APC. Si se decide realizar esta ltima opcin para analgesia
en el trabajo de parto, debe realizarse un exhaustivo anlisis del riesgo/beneficio en cada paciente en
particular y decidiendo el mejor momento en trombocitopenias evolutivas. La prctica de ANA en
pacientes con recuentos menores a 80.000 xmm3 traduce un riesgo mayor de HI y no se debera
realizar APC.
Estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas en el perodo postoperatorio del punto de vista
neurolgico.
Situaciones especiales Enfermedades de origen mdico (EPOC, IC, sepsis, enfermedad neurolgica
aguda, etc.).
a) En pacientes en la UTI con enfermedad de origen mdico, estn indicadas las medidas de
tromboprofi laxis farmacolgica?
Evidencia: los pacientes con enfermedad mdica aguda admitidos a hospitalizacin con insufi ciencia
cardiaca congestiva (ICC) o enfermedad respiratoria grave, o quienes estn confi nados a una cama y
presentan uno o ms factores de riesgo incluyendo cncer, ETV previa, sepsis, enfermedad
neurolgica aguda, enfermedad infl amatoria intestinal, entre otras, se benefi ciarn con el uso de la
tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes con enfermedad mdica aguda admitidos a hospitalizacin con uno
o ms factores de riesgo tromboemblico, se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, HNF,
convencional o fonduparinux (Grado A ACCP).
b) En pacientes de origen mdico con contraindicacin para tromboprofi laxis farmacolgica, qu
medidas de tromboprofi laxis estn indicadas? Evidencia: en los pacientes con enfermedad m- dica
y factores de riesgo tromboemblico y contraindicacin para la tromboprofi laxis farmacolgica es
conveniente evaluar las medidas no farmacolgicas de tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: se recomienda el uso ptimo de tromboprofi laxis no farmacolgica con DCM o
MCG en pacientes con contraindicacin para la tromboprofi laxis farmacolgica (Grado A ACCP). c)
En pacientes con sepsis, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis? Evidencia: los pacientes
hospitalizados en la UTI tienen riesgo para desarrollar TVP.
La evidencia actual muestra claros benefi cios de la tromboprofi laxis en pacientes internados tanto en
la UTI como en salas generales de hospitalizacin. Los pacientes con sepsis grave pueden presentar

los mismos factores de riesgo que el resto de enfermos crticos. Diferentes estudios clnicos
aleatorizados controlados con placebo sobre el uso de profi laxis para TVP en pacientes crticamente
enfermos han demostrando una reduccin en la incidencia de la TVP y de la EP.
La prevalencia de infeccin/sepsis es de 17% en todos los estudios y de 52% en los pacientes de la
UTI. El benefi cio de la tromboprofi laxis ha sido demostrado en diferentes metaanlisis. El riesgo de
su administracin es bajo, la gravedad de no administrarla es alta y el costo es bajo (Nivel 1 SSC). De
acuerdo a la evidencia los resultados con el uso de HBPM y HNF es equivalente en la poblacin
mdica en general. Un metaanlisis compar la administracin de HNF dos veces o tres veces al da,
demostrando que la HNF aplicada tres veces al da produce mayor efi cacia y menos sangrado que la
de dos veces al da. Los mdicos deben evaluar el riesgo de un ETV y de sangrado de forma
individual y elegir la forma de administracin.
El costo de la HBPM es mayor y la frecuencia de administracin es menor. La HNF es preferida sobre
la HBPM en pacientes con funcin renal moderada o grave (Nivel 1 SSC). Los mtodos mecnicos
(MCG o DCM) se implementan cuando la anticoagulacin est contraindicada o como terapia
adyuvante a la anticoagulacin en los pacientes con muy alto riesgo tromboemblico (Nivel 1 SSC).
En los pacientes con muy alto riesgo, se prefi ere el uso de la HBPM sobre la HNF (Nivel 2 SSC). Los
pacientes que reciben heparina deben ser monitorizados por el riesgo de desarrollar trombocitopenia
inducida por heparina (TIH).
Recomendacin: en los pacientes con sepsis grave se recomienda la profilaxis para TVP con a) HNF
administrada dos o tres veces al da, o b) HBPM diariamente, excepto en caso de contraindicacin
(ej. trombocitopenia, coagulopata grave, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) (Grado
A SSC). En pacientes con choque sptico con contraindicacin para el uso de heparina, se
recomienda la tromboprofi laxis mecnica con dispositivos como MCG o DCM, a menos que estn
contraindicados (Grado A SSC).
En los pacientes de muy alto riesgo, como los enfermos con sepsis grave e historia de TVP, trauma o
ciruga ortopdica, se sugiere la combinacin de terapia farmacolgica y mecnica, a menos que est
contraindicada o no sea prctica (Grado C SSC). En los pacientes con muy alto riesgo, se sugiere el
uso de HBPM sobre la HNF, ya que ha demostrado ser superior en este tipo de enfermos (Grado C
SSC).
Quemaduras
a) En pacientes quemados, se deben considerar los factores de riesgo para evaluar el inicio de
tromboprofi laxis? Evidencia: en los pacientes quemados, la evaluacin y estratifi cacin de riesgo
tromboemblico depende de los factores de riesgo adicionales como edad avanzada, obesidad
mrbida (ndice de masa corporal > 30), quemaduras extensas o de extremidades inferiores, trauma
de miembros inferiores, portador de catter venoso femoral e inmovilidad prolongada, para determinar
el inicio de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes quemados se recomienda la evaluacin y estratifi cacin de riesgo
tromboemblico con base en los factores de riesgo para determinar la implementacin de
tromboprofilaxis (Grado A ACCP).
b) En el paciente quemado, estn indicadas las medidas de tromboprofilaxis farmacolgica?
Evidencia: en los pacientes con lesin trmica, las medidas de tromboprofilaxis farmacolgica a base

de HBPM o HNF se utilizan de manera temprana siempre y cuando no exista contraindicacin para su
administracin (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes con lesin trmica sin contraindicacin para la tromboprofi laxis
farmacolgica, se recomienda la administracin de HBPM a 1 mg/kg cada 24 horas o HNF a razn de
50 UI/kg cada 12 horas (Grado C ACCP).
c) En el paciente quemado con contraindicacin para la tromboprofi laxis farmacolgica, estn
indicadas las medidas no farmacolgicas de tromboprofi laxis? Evidencia: en pacientes con
quemaduras y alto riesgo de hemorragia se puede utilizar trombopro- fi laxis mecnica, hasta que
disminuya el riesgo de hemorragia (Nivel 1 ACCP).
Evidencia: en los pacientes con quemaduras con factores de riesgo de sangrado est contraindicado
el empleo de medidas de tromboprofi laxis farmacolgica, en cuyo caso las medidas mecnicas a
base de DCM y MCG son de utilidad hasta que disminuya el riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes quemados con alto riesgo de sangrado se recomienda utilizar las
medidas de tromboprofilaxis mecnica hasta que disminuya el riesgo de hemorragia (Grado A ACCP).
Trauma a).
En pacientes con trauma mayor, est indicado el uso de tromboprofi laxis? Evidencia: los pacientes
con trauma mayor presentan mltiples factores que incrementan el riesgo tromboemblico, de tal
manera que la ETV constituye la tercera causa de muerte hospitalaria en estos enfermos. Un anlisis
multivariado sugiri cinco factores de riesgo independientes para TVP: edad mayor (OR: 1.05 por ao
de edad; IC 95% 1.03-1.06), transfusin (1.74, IC 95% 1.03-2.93), ciruga (OR 2.3, IC 95% 1.08-4.89),
fractura de fmur o tibia (OR 4.82 IC 95% 2.79-8.33) y lesin del mdula espinal (OR 8.59, IC 95%
2.92-25.28) (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: la tromboprofilaxis se recomienda en todos los
pacientes con trauma mayor (Grado A ACCP).
En ausencia de una contraindicacin, se recomienda la tromboprofilaxis temprana con HBPM (Grado
A ACCP). Una alternativa aceptable es la combinacin de HBPM y mtodos de tromboprofi laxis
mecnica (Grado B ACCP). En los pacientes con trauma se recomienda continuar con tromboprofi
laxis hasta el egreso hospitalario (Grado C ACCP). b) En pacientes con contraindicacin para la
tromboprofi laxis farmacolgica, cul es la alternativa de profi laxis indicada en estos enfermos?
Evidencia: los pacientes con trauma mayor pueden presentar factores de riesgo de sangrado, lo que
contraindica la prescripcin de tromboprofi laxis farmacolgica, por lo que estos pacientes se bene- fi
cian con el uso de medidas mecnicas de tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Es importante evaluar de manera cotidiana los factores de riesgo de sangrado para establecer el
momento de iniciar la tromboprofi laxis farmacolgica sola o combinada con las medidas mecnicas
(Grado 1 ACCP). Recomendacin: en los pacientes con trauma mayor y presencia de sangrado activo
o alto riesgo de sangrado, la tromboprofi laxis farmacolgica est contraindicada, por lo que se
recomienda tromboprofi laxis mecnica con DCM o posiblemente con MCG sola (Grado B ACCP).
Una vez que el alto riesgo de sangrado disminuye, se recomienda el uso de tromboprofi laxis
farmacolgica y/o tromboprofi laxis mecnica (Grado C ACCP). c) En pacientes con trauma, est
indicado el uso del fi ltro de vena cava inferior (VCI) como medida tromboprofi lctica? Evidencia: el fi
ltro de VCI ha sido utilizado con relativa frecuencia en los pacientes con trauma como mtodo para
reducir la incidencia de EP. Sin embargo, este mtodo no ofrece profilaxis para TVP. Actualmente no
existen estudios clnicos que demuestren una reduccin del EP con el uso de fi ltros de VCI en

pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin. La colocacin del fi ltro de VCI en pacientes
con trauma sin evidencia de ETV es profi lctica, sin embargo, su indicacin es controvertida (Nivel 1
ACCP). Recomendacin: en pacientes con trauma, no se recomienda el uso de fi ltro de VCI como
mtodo de tromboprofi laxis (Grado C ACCP). Fibrilacin auricular (FA) a). En pacientes con FA que
requieren cardioversin de emergencia, est indicada la anticoagulacin? Evidencia: la FA es el
trastorno ms comn del ritmo cardiaco, y es un factor de riesgo independiente para un evento
vascular isqumico de 4 a 5 veces ms en todos los grupos de edad. En el contexto del paciente en
la UTI pueden presentar FA e inestabilidad hemodinmica y requerir de cardioversin de emergencia,
en cuyo caso es importante evaluar el uso de anticoagulacin (Nivel 2 ACCP). Recomendacin: en
pacientes con FA e inestabilidad hemodinmica que requieran cardioversin de emergencia, se
sugiere el uso de HNF (TTPa de 60 segundos o en rango teraputico de 50 a 70 segundos) o HBPM
(la dosis es de anticoagulacin completa, como en el tratamiento de la TVP) (Grado C ACCP).
Insuficiencia heptica y cirrosis heptica
a) En pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica, estn indicadas las medidas de tromboprofi
laxis? Evidencia: los pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica con pruebas de coagulacin
normales o alteracin de la coagulacin (alargamiento de TP o INR) pueden presentar eventos
trombticos. La trombosis de la vena porta es una complicacin frecuente en pacientes con cirrosis
heptica, con una incidencia de 10 a 15% como resultado de factores locales y sistmicos, incluyendo
un estado de hipercoagulabilidad. En los enfermos con trombosis venosa portal se ha encontrado una
predisposicin gentica de trombosis hasta de 70% de los casos versus 8% de los que no tienen
cirrosis. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis heptica presentan alteraciones de la coagulacin que
los predisponen a eventos trombticos por lo que no son considerados como pacientes
autoanticoagulados. (Nivel 3 NICE).
Recomendacin: en pacientes con insufi ciencia heptica o cirrosis heptica se recomienda evaluar la
tromboprofi laxis farmacolgica cuando presentan alto riesgo tromboemblico. Sin embargo, cuando
hay alto riesgo de sangrado se debe implementar la tromboprofilaxis mecnica a base a MCG y/o
DCM.38 (Grado D NICE).
b) En pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica, se debe ajustar la dosis de la tromboprofilaxis
farmacolgica?
Evidencia: la evidencia actual no considera el empleo de tromboprofilaxis farmacolgica en pacientes
con insuficiencia o cirrosis heptica. Sin embargo, ha habido una disminucin de las complicaciones
de trombosis en esta poblacin como resultado de la implementacin de tromboprofilaxis.38 (Nivel 3
NICE).
Recomendacin: la HBPM es relativamente segura en pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica,
por lo que se recomienda su aplicacin ante la presencia de factores de riesgo tromboemblico. En
los pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica con factores de riesgo de sangrado se recomienda
medidas de tromboprofi laxis mecnica (DCM y/o MCG). (Grado D NICE).
Insuficiencia renal
a).En pacientes con insufi ciencia renal, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis
farmacolgica? Evidencia: en los pacientes con insufi ciencia renal es importante considerar la
funcin renal para determinar el tipo y dosis del agente tromboprofi - lctico debido a que se eliminan

por va renal, principalmente en pacientes de edad avanzada, con diabetes mellitus y aquellos con
alto riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: se recomiendan las medidas de tromboprofi
laxis farmacolgica previa evaluacin de la funcin renal para elegir el tipo y ajustar la dosis del
agente antitrombtico (Grado A ACCP).
b). En pacientes con insuficiencia renal, qu medidas se deben implementar con el uso de
tromboprofi laxis farmacolgica?
Evidencia: los agentes utilizados para la tromboprofi laxis farmacolgica se metabolizan por va renal,
por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden a acumularse en el torrente sanguneo.
En estas circunstancias es pertinente la determinacin del grado de anticoagulacin a travs de los
niveles sricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo pro- fi laxis con HNF y HBPM,
respectivamente (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: en los pacientes con insufi ciencia renal se
recomienda evitar el uso de anticoagulantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente
antitrombtico mediante la determinacin de los niveles sricos del TTPa y Factor Xa (Grado B
ACCP).
Sndrome coronario agudo (SICA)
a) En pacientes con SICA, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis farmacolgica?
Evidencia: los lineamientos actuales sobre el manejo del SICA incluyen dosis anticoagulantes de
agentes trombolticos y HBPM, sin embargo, existe poca informacin relacionada al uso de profi laxis
con HBPM en la fase aguda del infarto del miocardio (Nivel 4 NICE).
Recomendacin: no se recomienda el uso de tromboprofilaxis en la fase aguda del infarto del
miocardio (NICE D).
Inmovilizacin prolongada
a). En pacientes con inmovilizacin prolongada, qu medidas de tromboprofi laxis estn indicadas?
Evidencia: los pacientes en UCI tienen factores de riesgo inherentes a su condicin, muchos de ellos
padecen de insufi ciencia cardiaca o respiratoria, y es probable que su manejo requiera el uso de
ventilacin mecnica y sedacin farmacolgica, condicionando inmovilidad prolongada. Sin embargo,
no se tiene una defi nicin de cuntos das se considera como inmovilizacin prolongada (Nivel 1
ACCP).
Recomendacin: se recomienda una evaluacin de rutina en todos los pacientes que ingresen a la
UTI para determinar el riesgo de tromboembolismo venoso y el uso de tromboprofi laxis. Las medidas
de profi laxis deben incluir HBPM o HNF y en caso de pacientes con riesgo elevado de sangrado, el
uso de DCM y MCG, en tanto cede el riesgo de sangrado (Grado A ACCP).
b). En pacientes con inmovilizacin prolongada, cunto tiempo se deben proporcionar las medidas
de tromboprofi laxis? Evidencia: la duracin de la tromboprofi laxis farmacolgica estar indicada
mientras el paciente permanezca inmovilizado o confi nado a la cama. La evaluacin de un ETV tanto
clnica como por ultrasonido en la habitacin del paciente pueden ser de utilidad para considerar el
tiempo de duracin de la profi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en algunos casos la tromboprofi laxis debe continuarse en la fase posterior al
egreso hospitalario del paciente. Las medidas de profilaxis mecnicas, tanto estticas como din-

micas, se recomienda que sean utilizadas durante la estancia hospitalaria, sobre todo en la etapa de
confi namiento a la cama (Grado C ACCP).
Trombosis venosa asociada a catteres venosos centrales (CVC)
a) En pacientes con CVC, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis?
Evidencia: existen guas internacionales que recomiendan el uso de tromboprofilaxis en enfermos con
CVC asociado a otros factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa como enfermos
con esperada inmovilidad > 48 horas, historia de insufi ciencia venosa perifrica con o sin venas
varicosas, historia de trombofi lias, comorbilidades mdicas (ICC, EPOC), enfermos con cncer y,
sobre todo, recibiendo quimioterapia, uso de terapia hormonal o anticonceptivos e IMC >30 kg/m2.
(Nivel 1+ NICE).
Recomendacin: todo enfermo ingresado a la UTI con un CVC o que ste sea colocado y no existan
otros factores de riesgo, no recibir tromboprofilaxis de rutina. (Grado A NICE). En caso de presentar
otros factores de riesgo para ETV debe ser evaluado de forma diaria para recibir medidas tromboprofi
lcticas (mecnicas y/o farmacolgicas). (Grado A NICE).
Ciruga mayor (gastrointestinal, urolgica, ginecolgica y cardiaca)
a) En pacientes sometidos a una ciruga mayor, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis?
Evidencia: los pacientes sometidos a una ciruga mayor gastrointestinal, urolgica, torcica y
ginecolgica presentan un alto riesgo de trombosis, por lo que la evaluacin del riesgo
tromboemblico es esencial, ya que en base al grado de riesgo se implementarn las medidas de
tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes sometidos a una ciruga mayor se recomienda la tromboprofilaxis
mecnica y farmacolgica en base al riesgo tromboemblico.
En pacientes con riesgo moderado o alto se recomienda el uso de HBPM o HNF (Grado A ACCP).
c) En pacientes sometidos a una ciruga mayor, cul es el periodo de tiempo recomendado para
iniciar tromboprofi laxis farmacolgica? Evidencia: diferentes ensayos clnicos en pacientes
quirrgicos han estandarizado el empleo de tromboprofi laxis a 12 horas antes en el periodo
perioperatorio, as como tambin 12 horas despus del postoperatorio.
Otros estudios, considerando que 12 horas pre y postquirrgicas es un intervalo muy amplio,
evaluaron el empleo de medidas de tromboprofi laxis dos horas antes y seis horas despus del acto
quirrgico. Sin embargo, con base en los lineamientos actuales, la implementacin de tromboprofi
laxis es dos horas antes o cuatro horas despus de la ciruga en ausencia de factores de riesgo de
sangrado (Nivel 2 SEPAR).
Recomendacin: se recomienda iniciar la tromboprofi laxis farmacolgica a 50% de la dosis real, dos
horas antes de la ciruga y de 4 a 6 horas posterior al evento quirrgico en ausencia de
contraindicacin, y ajustar la dosis 24 horas despus de la primera dosis (Grado C SEPAR).
d) En pacientes que sern sometidos a un procedimiento quirrgico o reintervencin, cul es el
periodo de tiempo recomendado para suspender la tromboprofi laxis farmacolgica? Evidencia: la
heparina en la circulacin se une a varias protenas plasmticas, clulas endoteliales y macrfagos, lo

que contribuye a su complicada farmacocintica.


La heparina es depurada desde el plasma a travs de un mecanismo rpido saturable y otro ms
lento de primer orden. La fase saturable se debe a la unin de la heparina a los receptores en las
clulas endoteliales y macrfagos, donde es internalizada y despolimerizada; la depuracin lenta es
principalmente renal. En dosis teraputicas, una proporcin considerable de la heparina administrada
es removida de la circulacin por el mecanismo rpido saturable.
Debido a esta cintica, la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, por lo que a medida
que se aumenta la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la intensidad como la duracin de
su efecto. Por ejemplo, la vida media biolgica aparente de la heparina aumenta de aproximadamente
30 minutos con un bolo IV de 25 U/kg a 60 minutos con un bolo de 100 U/kg. Por lo tanto, por sus
caractersticas farmacolgicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas antes del procedimiento
quirrgico, dependiendo de la dosis que se est utilizando, aunque no hay evidencia que apoye el
tiempo de suspensin con respecto a la dosis (Nivel 3 NICE).
Recomendacin: por sus caractersticas farmacolgicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas
antes del procedimiento quirrgico, dependiendo de la dosis que se est utilizando, aunque no hay
evidencia que apoye el tiempo de suspensin con respecto a la dosis (Grado D NICE).
e) En pacientes sometidos a un evento quirrgico, cul es el periodo de tiempo que deben recibir
tromboprofi laxis? Evidencia: en pacientes sometidos a un procedimiento quirrgico, la terapia
tromboprofi lctica se implementar hasta que el paciente inicie la deambulacin, aproximadamente
entre el da 5 a 7 posteriores a la ciruga. Existen situaciones como la ciruga en pacientes con
cncer, ciruga abdominal o ciruga plvica donde la tromboprofi laxis se extender hasta 28 das.39
(Nivel I NICE).
Recomendacin: en pacientes sometidos a una ciruga mayor se recomienda continuar la tromboprofi
laxis hasta que el paciente inicie la deambulacin. En pacientes con cncer, ciruga abdominal o
plvica se recomienda extender la tromboprofi laxis por 28 das.39 (Grado A NICE).
Paciente oncolgico
1. En pacientes oncolgicos con enfermedad m- dica o quirrgica aguda, est indicada la
tromboprofi laxis? Evidencia: el cncer aumenta cuatro veces el riesgo de ETV y hasta seis veces
cuando se someten a quimioterapia, por lo que es importante su evaluacin y estratifi cacin de
riesgo tromboemblico para determinar el tipo de tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en pacientes con cncer y una enfermedad mdica aguda, se recomienda el uso de
tromboprofi laxis de rutina como cualquier otro paciente de alto riesgo tromboemblico a base de
HBPM, HNF o fonduparinux (Grado A ACCP).
Evidencia: la incidencia de un ETV en pacientes con cncer sometidos a ciruga se incrementa dos
veces ms con relacin a los que no requieren de un procedimiento quirrgico (Nivel 3 NICE).
Recomendacin: en pacientes con cncer sometidos a un procedimiento quirrgico se recomienda la
tromboprofi laxis con HBPM, HNF o fonduparinux (Grado A ACCP). Trombocitopenia inducida por
heparina a) En pacientes bajo tromboprofi laxis farmacolgica, est indicado el monitoreo rutinario
de plaquetas? Evidencia: la HNF y la HBPM son comnmente utilizadas como medidas de
tromboprofi laxis farmacolgica en pacientes con riesgo de un ETV despus de una ciruga o

enfermedad de origen mdico admitidos en hospitalizacin.


El uso de la HNF y HBPM est asociado a sangrado, anafilaxia, osteoporosis y trombocitopenia
inducida por heparina (TIH), este ltimo es el efecto adverso ms grave de estos frmacos, siendo
menos frecuente con el uso de HBPM. La TIH se presenta en > 1% de los pacientes que reciben
heparina y se clasifica en dos tipos, la TIH 2 o forma inmunitaria y TIH 1 o no inmunitaria. La TIH 2 se
caracteriza por una mayor disminucin del recuento plaquetario y un estado paradjico de
hipercoagulabilidad responsable de la mayor morbilidad y mortalidad de estos casos. La TIH 2 se defi
ne como una disminucin relativa de la cuenta plaquetaria mayor de 50% del valor basal o una
disminucin absoluta menor a 100 x109/L, tpicamente despus de 5 a 10 das de iniciar la
administracin de heparina. Si la trombocitopenia se desarrolla dentro de las primeras 24 horas de
exposicin a la heparina, la TIH es considerada en pacientes con exposicin reciente a la heparina
(100 das o menos) debido a la formacin de anticuerpos antiplaquetarios tipo 4 (Ac PF4). La TIH 1 se
caracteriza por una disminucin de las plaquetas entre 100 a 130 x109/L, siendo la forma ms comn
de presentacin, habitualmente dentro de los primeros cuatro das de administracin de la heparina y
se debe a una interaccin directa de la heparina con las plaquetas (alteracin inducida por el frmaco.
(Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes que reciben manejo con heparina y cuando el mdico considera el
riesgo de TIH, se recomienda el monitoreo plaquetario (Grado C ACCP).
b) En pacientes bajo tromboprofi laxis farmacolgica, en qu situaciones se debe sospechar de TIH?
Evidencia: los pacientes que reciben heparina tienen un riesgo estimado de TIH de 0.1 a 1%. (Nivel 2
ACCP).
La TIH puede ocurrir en pacientes que estn recibiendo heparina o han recibido heparina en las
ltimas dos semanas, y que presentan una disminucin del recuento plaquetario mayor a 50% y/o
presencia de evento trombtico entre los das 5 y 14 e inclusive posterior al inicio de la heparina
resultado del estado paradjico de hipercoagulabilidad causado por la activacin plaquetaria asociada
a la generacin de trombina (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: se debe sospechar la TIH en pacientes que estn recibiendo o han recibido
heparina en las ltimas dos semanas y presentan una disminucin de ms de 50% del recuento
plaquetario y/o presencia de un evento trombtico (Grado C ACCP).
c) En pacientes con sospecha o confi rmacin de TIH, qu medidas de tromboprofi laxis estn
indicadas?
Evidencia: en los pacientes con alta sospecha o confi rmacin de TIH, el manejo se basa en
anticoagulantes no heparnicos como fonduparinux sobre el uso de heparina no fraccionada y HBPM
(Nivel 2 ACCP). Recomendacin: en los pacientes con alta sospecha o confi rmacin de TIH, se
recomienda tratamiento tromboprofi lctico a base de anticoagulantes no heparnicos como
fonduparinux sobre el uso de heparina no fraccionada y HBPM (Grado C ACCP).
d) Est indicada la transfusin profi lctica de plaquetas en pacientes sin sangrado activo con
sospecha o confi rmacin de trombocitopenia inducida por heparina? Evidencia: en los pacientes con
alta sospecha o confi rmacin de TIH sin evidencia de sangrado activo, no est justifi cada la
transfusin profi lctica de plaquetas (Nivel 2 ACCP). Recomendacin: no se recomienda la
transfusin de plaquetas en los pacientes con fuerte sospecha o confi rmacin de TIH sin evidencia

de sangrado (Grado C ACCP).


Pacientes peditricos
El sistema de coagulacin es complejo y sufre cambios durante la edad peditrica, donde diversos
estudios confi rman las diferencias cuantitativas y cualitativas de los factores e inhibidores de la
coagulacin con la edad.
En los ltimos aos, el diagnstico de enfermedad tromboemblica en poblacin peditrica se ha
incrementado, sin embargo, no existen estudios aleatorizados en el manejo de este tipo de pacientes
y las guas de manejo son extrapoladas de la poblacin adulta(104). La epidemiologa de la ETV es
muy diferente de la observada en poblacin adulta. Los pacientes peditricos con defi ciencia de
antitrombina III, protena C o S y usualmente no presentan trombosis sino hasta la adolescencia.
En forma similar, la trombosis asociada a factores de riesgo secundarios ocurre en forma menos
frecuente en pacientes peditricos. Se piensa que esta proteccin est dada por los cambios propios
de la edad en el sistema de coagulacin y anticoagulacin(105). La enfermedad tromboemblica en
nios ha presentado un incremento en su prevalencia o posiblemente en su diagnstico, debido a un
mejor conocimiento de la fi siologa y mejoras en los anlisis de laboratorio. La incidencia reportada
es variable de acuerdo a los diferentes grupos de estudio, variando de 0.07 a 0.14/10,000 y en nios
hospitalizados se incrementa a 5.3/10,000(106).
Los eventos de ETV se presentan ms frecuentemente en menores de un ao y en adolescentes;
estas dos subpoblaciones representan 70% de los eventos de ETV(109). Existen ciertas condiciones
que incrementan la susceptibilidad de un nio a desarrollar trombosis, entre las cuales se encuentran
el uso de catteres, cncer (principalmente la leucemia linfoblstica aguda) y alteraciones congnitas
como defi ciencia de protena C o S(106). As mismo, derivado de la atencin mdica peditrica de
tercer nivel (colocacin de catteres, ciruga compleja), cada vez es mayor el nmero de nios que
requieren terapia antitrombtica(109).
Los factores de riesgo pueden ser congnitos o adquiridos(109). Los adquiridos incluyen infecciones
(VIH, varicela), cncer, frmacos (quimioterpicos, esteroides), trauma, ciruga y colocacin de
catteres venosos centrales. Dentro de los factores de riesgo en adolescentes destacan la obesidad,
el tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales. Los pacientes con alteraciones congnitas no son
objetivo de este documento. En el paciente peditrico hay mnima evidencia para la administracin de
tromboprofi laxis. Se requieren mayor nmero de estudios de intervencin con alto rigor metodolgico
sobre la farmacologa de los diferentes antitrombticos, para poder realizar recomendaciones tanto de
terapia antitrombtica como de tromboprofi laxis(110). Debido a la escasa informacin clnica se ha
adaptado la experiencia alcanzada en adultos, sin embargo, no es posible extrapolar los resultados
debido a que la poblacin peditrica incluye varias subpoblaciones con caractersticas distintas, por
las diferencias anatmicas, fi siolgicas y farmacolgicas en los siguientes aspectos: En los
componentes del sistema hemosttico(109,111). - Mayores niveles del inhibidor de trombina 2macroglobulina (2-M). - Concentraciones de protrombina 10 a 30% ms bajas. - Actividad de
trombina reducida (neonatos). - Disminucin de los factores II, V, VII, IX, X, XI y XII, del TFPI, AT, PC,
PS y plasmingeno. - Diferencias en la funcin plaquetaria (neonatos) por incremento del factor de
von Willebrand (disminucin en el tiempo de sangrado).

En la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos administrados.


En la magnitud y la frecuencia de las enfermedades que predisponen a eventos trombticos.

CONCLUSIONES
La realizacin de una anestesia neuroaxial en el marco de una anticoagulacin profilctica o en
presencia de antiagregantes es una decisin clnica. Los hematomas subaracnoideos o epidurales,
afortunadamente, son raros y una gestin reflexiva de los tratamientos que alteran la hemostasia y
del acto anestsico obviar en parte este problema. Las secuelas de un hematoma espinal pueden
ser desastrosas e irreversibles si un diagnstico y tratamiento adecuado no se hace dentro de las 8
horas desde la instauracin de los sntomas. Sin embargo, con una valoracin inicial completa, un
anlisis del riesgo/beneficio sobre la necesidad de realizar o no un bloqueo central neural, una
monitorizacin cuidadosa, una meticulosa colocacin y retirada del catter epidural (respetando los
tiempos de seguridad ptimos) 24 y una monitorizacin estrecha de los signos y sntomas
neurolgicos, el riesgo de complicaciones debidas a un hematoma espinal pueden ser reducidos.

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