FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Bulan Pelaporan
NO

:
:
:
:
:

Merbau Mataram
Merbau Mataram
Lampung Selatan
Lampung
Feb-16

URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina :
a. Masyarakat Nelayan
b.
Masyarakat
usaha
sektor yang
informal lainnya
Persentase
(%)pekerja
petugas
puskesmas
7 menggunakan APD (masker dan atau handskun)
sesuai standar

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Merbau Mataram

S U C I P T O, SKM, M. Kes
NIP. 19680110 198703 1 002

Jumlah
31
20
0
0
0
~
~
~

Merbau Mataram,
Maret
Pengelola Program Kesehatan Kerj

RISZKI PERDANA PUTRI, S.Kep

NIP. 19850502 201101 2 002

HATAN PEKERJA
as )

Ket
~
~
~
~
~
~
~
~
~

Mataram,
Maret 2016
engelola Program Kesehatan Kerja

RISZKI PERDANA PUTRI, S.Kep

NIP. 19850502 201101 2 002

DATA KLINIK PERUSAHAAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

PROPINSI LAMPUNG TAHUN 2016
NO

KECAMATAN
1 Merbau Mataram
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PUSKESMAS
Merbau Mataram

NAMA PERUSAHAAN
Cahaya Bahari

SKALA PERUSAHAAN
Kecil

JUMLAH
DOKTER
~

JUMLAH
PERAWAT
~

JUMLAH
BIDAN
~

IZIN
KLINIK
~

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Merbau Mataram

Pengelola Program Kesehatan Kerja

S U C I P T O, SKM, M. Kes
NIP. 19680110 198703 1 002

RISZKI PERDANA PUTRI, S.Kep

NIP. 19850502 201101 2 002

BEKERJASAMA DENGAN BPJS

KESEHATAN & KETENAGAKERJAAN
~

DATA POS UKK KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

PROPINSI LAMPUNG TAHUN 2016
NO

KECAMATAN
1 Merbau Mataram
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PUSKESMAS
Merbau Mataram

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Merbau Mataram

S U C I P T O, SKM, M. Kes
NIP. 19680110 198703 1 002

NAMA POS UKK

JENIS PEKERJA PADA POS UKK

JUMLAH
PEKERJA
~

JUMLAH
KADER
~

Pengelola Program Kesehatan Kerja

RISZKI PERDANA PUTRI, S.Kep

NIP. 19850502 201101 2 002

KEADAAN KADER
AKTIF/TIDAK
SUDAH DILATIH/BELUM
~
~

gram Kesehatan Kerja

RDANA PUTRI, S.Kep

50502 201101 2 002