FRECUENCIA DE Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE EN EL PIE

DIABTICO INFECTADO EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE SAN ANDRS ISLA

ENTRE LOS MES DE JUNIO DEL 2007 A MARZO DEL 2008.

DORIS ROBINSON GALLARDO

ASESORES:

Cientficos: Dra. Alba Y. Fajardo M. Mirna Campo U.

Metodolgicos: Dra. Elmis Tapias

Epidemiolgico: Dra. Sixta Pealosa

ESPECIALIZACIN EN MICROBIOLOGIA MDICA

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
Barranquilla 2008

Nota de aceptacin

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Presidente del Jurado
________________________
Jurado
________________________
Jurado

Barranquilla, Noviembre del 2009

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN.

INTRODUCCION..

1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA..

11

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...

11

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

11

1.3 JUSTIFICACION..

11

1.4 MARCO TEORICO.

14

1.4.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS..

2. OBJETIVOS.

15
.

20

2.1 OBJETIVO GENERAL...

2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
3.0 DISEO METODOLOGICO..

20
20
21

3.1 Tipo de Investigacin.....

21

3.2 Espacio y Tiempo...

21

3.3 Poblacin.....

21

3.4 Muestra....

21

3.5 Unidad de Anlisis..

21

3.6 Criterios de Inclusin..

21

3.7 Criterios de Exclusin......

21

4. Metodologa...

22

4.1 Fuentes de Informacin.....

22

4.1.1 Fuente Primaria

22

4.1.2 Fuente Secundaria

22

4.2 METODO A UTILIZAR PARA EL DIAGNOSTICO.

4.2.1 Toma de Muestra del Paciente..

22
22

4.2.2 Siembra de Muestras.....

4.3 IDENTIFICACION MICROBIANA.

22
22

4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA.....

22

4.4 ANTIBIOGRAMAS.....

22

5. DEFINICION DE VARIABLES........

23

6. PLAN DE ANALISIS..

24

6.1 ANALISIS DE LOS RESULTADOS.....

26

6.1.1 CLASIFICACION SEGN NUMEROS DE PACIENTES...

27

DISCUSION...

31

CONCLUSION...

31

RECOMENDACIN..

32

BIBLIOGRAFIA ..

33

Pg.
RESUMEN

OBJETIVOS:
Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente
en el pie Diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla entre los mes
de Junio del 2007 a marzo del 2008.
METODOLOGIA: Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes
que acuden al programa de pi diabtico en el hospital Departamental durante los meses de
junio del 2007 y mayo del 2008.
Se aislaron bacterias aerbicas por mtodos que se detallan a continuacin. Las muestras
fueron obtenidas despus del lavado con jeringas y otros obtenidos de la base de las lceras
luego de ser desbridadas directamente en ciruga en forma asptica. Los criterios de
inclusin son todos los pacientes mayores de 15 aos con pie diabtico con grados 2, 3,4 y
5 segn Wagner. Los criterios de exclusin son todo paciente con pie diabtico mayor de 15
aos con grado 1 segn Wagner.
RESULTADOS: Se estudiaron 50 pacientes, y se aislaron 190 grmenes.
Los
microorganismos ms frecuentes fueron Gram positivos con 55% , siendo el Staphylococcus
aureus predominante con (45 %). Un 25% fueron Meticilino resistente (SARM), Enterocos
5%, Staphylococcus coagulasa negativos 5%. Los gram negativos en un 45%, con Proteus
mirabilis en 15%, Pseudomonas aeruginosa 10%, Escherichia coli 10%, Klebsiella
pneumoniae 7% y Providencia stuartii 3%.
Los facto res de riesgo para Gram positivos y Gram negativos fueron la clasificacin de
Wagner grado II, grado III y IV.
CONCLUSION: La frecuencia del pie diabtico infectado fue alta, la presencia de SARM es
alta
Segn la clasificacin de Wagner, la sensibilidad del Staphylococcus aureus
a los dems antibiticos tambin es baja (Ciprofloxacina mas clindamicina). Existe factor de
riesgo para grmenes gram positivos meticilino resistentes en la Isla.

INTRODUCCIN
En la Declaracin de las Amricas sobre Diabetes Mellitus se estima que hay alrededor de
135 millones de diabticos en el mundo y se esperaba que esta cifra se elevara a 300
millones en los prximos 35 aos. El aumento sera del 40% en los pases desarrollados y del
75% en los de va de desarrollo. El 25% del total de caso se concentra en los pases del
nuevo mundo y la tendencia indicaba que para el 2000 habra 45 millones de diabticos en
esa regin. (1 -2)
Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (PAHO)-2003 en Colombia la tasa de
mortalidad en personas mayores de 45 con Diabetes son cifras alarmantes del 79,2% El
panorama presentado por Aschner es desalentador: 800 mil personas tienen la enfermedad
(8%) y entre un 30% y 50% de esas personas no han recibido el diagnstico de su dolencia y
muchas de ellas slo se enterarn cuando tengan complicaciones serias. Entre quienes
saben que tienen diabetes, apenas un10% reciben tratamiento adecuado de personas
capacitadas y cumplen metas de control que les permiten enfrentar mejor la enfermedad. (3).
El Programa Nacional de Diabetes que existe actualmente en nuestro pas no est invirtiendo
en prevencin. El estado actual de desorganizacin de los recursos financieros en la mayora
de las EPS hace difcil brindar una atencin integral a la persona diabtica aumentando las
complicaciones y su mortalidad.
Esta enfermedad metablica, crnica y compleja se caracteriza por deficiencia absoluta o
relativa de insulina, hiperglicemia crnica y otras alteraciones del metabolismo de
carbohidratos y lpidos ocasiona mltiples complicaciones microvasculares en ojos, rin, y
las extremidades inferiores, neuropatas perifricas, lesiones coronarias y macrovasculares.
El Pi diabtico una de sus complicaciones es definido por la Organizacin Mundial de la
Salud OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie asociados a neuropata
diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. (4).
.Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalizacin del paciente diabtico y
conducen con frecuencia a la amputacin mayor o menor. En la ltima dcada se ha
progresado mucho en el manejo clnico de estas infecciones, que depende del uso racional
del tratamiento antibitico, as como de diversos procedimientos quirrgicos de mayor o
menor extensin. (4)
1. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud.
39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS / OMS, 1996.
2. Pan American Health Organization /World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas health. Diabetes
cases In the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington,
DC. PAHO/WHO, 1997.

3. Pablo Aschner la epidemia del nuevo siglo

.4. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de la diabetes mellitus.

En general, se acepta que los antibiticos slo estn indicados cuando hay signos clnicos
claros de infeccin local. La eleccin de la pauta antibitica, as como el manejo intra o
extrahospitalario, la va de administracin y la duracin del tratamiento, dependen de la
gravedad de la infeccin, distinguindose 3 niveles. Los grmenes implicados en cada uno de
estos niveles son diferentes. El tratamiento antibitico inicial suele ser emprico, mediante una
pauta dirigida contra los grmenes que se espera puedan estar implicados. La demostracin
de osteomielitis es importante para decidir la duracin de la terapia antibitica y /o la
necesidad de tratamiento quirrgico. (5)
El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos, y el menor trauma
puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades
inferiores es ms comn y progresa ms rpidamente en presencia de la DM; tiene,
asimismo, una distribucin peritibial caracterstica, a la cual se agrega la frugalidad de las
arterias del pie. As, el pie diabtico se hace ms vulnerable a las heridas. La alteracin en la
perfusin de la sangre en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la
alarma para que se adopte un mtodo efectivo hacia la revascularizacin. (6,7)
Esta mayor susceptibilidad no ha podido ser explicada totalmente, pero es probable que
algunas deficiencias propias del diabtico favorezcan la infeccin. Entre ellas se ha sealado
que un defecto metablico o gentico modificara la capacidad de fagocitosis de los leucocitos
y que adems estos tendran dificultad para atravesar la membrana basal capilar engrosada,
propia de la MAD. la hiperglucemia que actuara como caldo de cultivo para los grmenes
Gram positivos y las modificaciones del medio interno que favoreceran la resistencia
bacteriana.Al pie diabtico se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones
en virtud de la insuficiencia vascular perifrica y la neuropata. El control de la glicemia parece
prevenir el desarrollo de microangiopatas de la retina y el rin y probablemente retarda la
evolucin de neuropatas, pero no parece tener suficiente efecto sobre la macroangiopata.
Muchas lesiones del pie diabtico se inician con sntomas de neuropata y, si aumentan las
parestesias y disminuye la sensacin de dolor, los traumatismos subsecuentes y repetidos
producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la
cicatrizacin. La neuropata puede ocasionar degeneracin articular (neuroartropata de
Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que reciclan el problema de lcerainfeccin. (8)

5. Diego de Alcal Martnez Gmez Localizacin: Ciruga espaola: rgano oficial de la Asociacin Espaola de
Cirujanos, ISSN 0009-739X, Vol. 76, N. 1, 2004 , Pgs. 9-15.
6. McInnes A. Know how-Diabetic foot ulceration. Nurs Times 1997; 93(28):34-35.
7. Arora S, LoGerfo FW. Lower extremity macrovascular disease in diabetes. Am Podiatr Med Assoc 1997; 87(7):327-331.
8. Cacciatori V, Dellera A, Bellavere F, Bongiovanni LG, Teatini F, Gemma ML et al.

La combinacin de la neuropata sensorial y la isquemia tiene efecto directo adverso sobre los
mecanismos de defensa del husped; en particular hace a los pacientes con DM ms
vulnerables a las infecciones del pie. La neuropata puede conducir a la amputacin por varios
caminos, los cuales incluyen la prdida de la funcin autonmica, sensitiva y motora de los
nervios. (9).
La solucin de continuidad de los tegumentos, cualquiera que sea sus orgenes contamina
rpidamente y la infeccin progresa hacia la profundidad del pie, favorecida por la humedad
propia de la regin, la poca circulacin y piel atrfica e insensible es fcilmente colonizado
por microorganismos polimicrobianos como hongos y bacterias.
La colonizacin nasofarngea con Staphylococcus aureus se incrementa en los pacientes
con terapia de insulina. En presencia de lesiones isqumicas o lceras neuropatcas, la
concentracin de microorganismos aerobios como el
Staphylococcus aureus,
Streptococcus beta hemolticos y Enterococcus oscila desde 10 a la siete en lugares
hmedos como zonas interdigitales de los pies) /cm.
Los anaerobios
encontrados en tejido subcutneo necrozado como l Bacteroides,
Streptococcus anaerobios, Bacillus Creus y Clostridium, pueden alcanzar
concentraciones de 10 (a la cuatro) -10 a la seis en las reas donde hay muchas glndulas
sebceas. .
El grupo Bacteroides fragilis es el mas comnmente encontrado y resistente a los agentes
antimicrobianos. B thetaiotaomicron ha sido visto con la misma frecuencia y con una mayor
resistencia a los antimicrobianos. Bacterioides gracilis es mucho ms virulento que B.
Ureolyticus el cual es ms resistente que los del grupo fragilis. El C. perfringens es el ms
comnmente aislado, es extremadamente virulento y es resistente a los antimicrobianos.
El patgeno ms importante en las infecciones del pie diabtico es Staphylococcus aureus,
ya sea como agente nico o como parte de una infeccin mixta.

9. Caputo GM, Joshi N, Weitekamp MR. Foot infections in patients with diabetes. Am Fam Physician 1997;
56(1):195-202.
10.

Lipsky

BA.

Osteomyelitis

of

the

foot

in

diabetic

patients.

Clin

Infect

Dis

1997;

25:1318-6.

Las infecciones leves o no complicadas, como la celulitis, la lcera crnica con infeccin
aguda, la paroniquia y los abscesos superficiales que no ponen en peligro la extremidad,
tienen unas caractersticas microbiolgicas diferentes de las lesiones complicadas, graves,
que ponen en peligro la extremidad. En pacientes sin tratamiento antibitico previo, estas
lesiones estn predominantemente causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus,
estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y Enterococos), grmenes que se cultivan en
ms del 90% de los casos y son el nico patgeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos
aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobactericeas (Klebsiella,
Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan slo
ocasionalmente, en el 13% de los casos segn Lipsky10,11 .
En grandes centros mdicos, SAMR es una importante causa de infeccin nosocomial, difcil
de erradicar cuando se ha introducido en los hospitales. (37-38).Su incidencia ha ido en
aumento progresivamente, como en Inglaterra donde se elev de 36.6% el ao 1969 a 55% al
ao siguiente. (39). De los aos 70 en adelante, aument la incidencia en Irlanda y en los aos
80 se extendi a Japn, Estados Unidos, reportndose en la actualidad en distintos lugares
del mundo (40).
Esta variedad aparece con mayor frecuencia en pacientes pacientes que han recibido
previamente tratamiento antibitico y se suele adquirir tras una hospitalizacin. Algunos
autores (33) han sugerido que el papel de SARM ha aumentado en aos recientes y casi ha
duplicado su prevalencia en las infecciones del pie diabtico (2001 frente a 1998), alcanzando
el 30% en el ltimo perodo.
El grado de severidad de la infeccin vara de acuerdo con su profundidad y con la falta de
oxgeno lo que permite el establecimiento de la flora anaerobia. Las infecciones de grado 1, 2,
3 slo afectan la superficie de la piel, son tratados con antibiticos y a veces requieren
procedimientos menores de ciruga, las de grado 4 por lo general involucran infeccin de los
propios huesos del pie, lo que se conoce como "osteomielitis" y en las de grado 5 hay
gangrena (muerte) y se requiere tratamientos prolongados e intervenciones quirrgicas, ya
sea para dehebridar o practicar amputaciones.
10. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25:1318-6.
11. Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76.
33. Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ, Jude EB. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a
worsening problem. Diabetic .Med. 2003; 20:159-61.
37. Sabath JA. Mechanism of resistance of beta-lactam antibiotic in strains of Staphylococcus aureus Inter. Med. 1982; 97:
339.
38. Spink W, Ferris V. Quantitative of penicillin inhibitor from penicillin resistant strain Staphylococci, science.1945;102:221.
39. Murray BE, Moellering RC Jr. Patterns and mechanisms of antibiotic resistance. Med. Clin. Am.19978; 62-899.

40. Barber M. Methicillin resistant Staphylococci. J Clin Pathol. 1961; 14:385

La mayora de los casos de osteomielitis son polimicrobianos, siendo S. aureus el agente

ms comn, seguido por otros cocos grampositivos y enterobactericeas, aislndose un
promedio de 2,6 especies por paciente.
En 3 series reunidas por Gerding (36) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie
diabtico y 251 grmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los grmenes fueron
aerobios y 1/5 anaerobios.
Entre los aerobios, el patgeno ms comn fue S. aureus, seguido por otros cocos
grampositivos que alcanzaron hasta casi 3/5 partes del total de grmenes aislados.

36. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.

1.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la Isla de San Andrs la enfermedad con mayor incidencia despus de la hipertensin es

la Diabetes Mellitus tipo II. Una complicacin de esta enfermedad es l pie diabtico; la
prevalencia es de 5.600 personas diabticas que corresponde a un 7% de la poblacin total,
el porcentaje de pie diabtico es del 15 % las amputaciones menores son del 40%,
amputaciones mayores 18% la tasa de mortalidad es del 14 % (secretara de salud
departamental).
Actualmente en la isla, son muchos los factores que agravan esta complicacin en el paciente
diabtico donde se encuentran comprometidos diversos profesionales de la salud:
epidemilogos, mdicos, cirujanos, microbilogos, etc. Falta desde el punto de vista
epidemiolgico, establecer un sistema de denuncia del paciente portador del pie diabtico con
lesiones ulcerativas que conlleven a amputaciones, registros de seguimiento y de evaluacin
de los pacientes sometidos a la ciruga de amputacin.
Se carece desde el punto de vista clnico de la unificacin de criterios para diagnosticar
prontamente la infeccin y criterios de aplicacin en el abordaje de procedimientos clnicos.
Adems las clnicas, hospitales y EPS no le dan la importancia a este sndrome y de los
agentes etiolgicos involucrados reflejndose en la ausencia de protocolos de diagnstico,
pruebas de susceptibilidad, deteccin de resistencia bacteriana y como tema central buscar
SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ), objeto de la presente investigacin
con la que se pretende demostrar a las autoridades sanitarias cun serio, importante y
desafiante es esta complicacin en el paciente diabtico.

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA.

Cul es la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con pie
diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007- Marzo
2008.

10

1.3 JUSTIFICACION
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la Diabetes Mellitus es el tercer
problema de salud pblica en el mundo. Las complicaciones crnicas de la diabetes Mellitus
son un problema de salud a escala mundial, se necesitan ms consultas e ingresos
hospitalarios que para los no diabticos y ocupan entre 12 y 15 % de los servicios de salud.
Esta razn es suficiente para que los ojos de la comunidad mdica de todo el planeta estn
puestos en la diabetes por que se ha convertido en un tema preocupante para los ministerios
de salud de los diferentes pases. (12- 13).
El pie diabtico afecta a todo el planeta; dentro de ellos se encuentran la India con 19
millones de personas afectadas, China 16 millones, USA 13,9 millones, Rusia 8,9 millones,
Japn 6,3 millones, Brasil 4,9 millones, Indonesia 4,5 millones, Pakistn 4,3 millones, Mxico
con 3,8 millones, Ukrania 9,6 millones lo que se estima que mundialmente existan 138
millones de personas con pi diabtico y se espera que la cifra se exceda a 300 millones en
25 aos. (14-15).
En Francia, fue estimado el costo del pie diabtico en 3750 millones de FF/ao que suponen
el 25% de los 12000-18000 millones de Francos / ao del costo total de la diabetes en Francia
considerando entre 1-1,5 millones de personas diabticas en este pas. (16).
Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de
pacientes de todos los pases de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes
bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud para Europa y la
Federacin Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En
aquella reunin se fij, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabticos
(17).
Fenmenos como el aumento en la proporcin de adultos en Latinoamrica, Asia y frica y el
urbanismo apunta que en 25 aos la cantidad de personas que padecen la enfermedad se va
a duplicar; y el
sedentarismo
y la obesidad aumentar el riesgo a
desarrollar
enfermedades. .
12. (Aschner P. Diabetes Mellitus en: Medicina Interna. Chalem F, Escandn J, Campos J, Esguerra R. Ed.
Impreandes - Presencia. 3 Ed. Santa Fe de Bogot. 1997: 1735-1752.
13. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. 39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington,
D.C.: OPS/OMS, 1996.
14. Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas health. Diabetes
cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC.: PAHO/WHO, 1997.
15. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. 39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington,
D.C.: OPS/OMS, 1996. 16. www.piediabetico.net/piediab.htm.

17. La Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Diabetes,

St. Vincent, Italia 10-12octubrede1989.

11

La asociacin Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la poblacin colombiana

mayor de 30 aos tiene diabetes tipo II y alrededor de 30 a 40% de los afectados desconocen
su enfermedad. Una de las complicaciones es el pie diabtico que causa mayor morbimortalidad ya que se considera que el 15% de los diabticos desarrollaran una lesin donde
hay una serie de procesos y un componente infeccioso sobre agregado. (18).
Segn lvaro Fortich, Presidente de la Federacin Diabetolgica Colombiana, la Diabetes
Mellitus requiere de un control estricto y monitorizacin permanente. Sin el control rutinario se
puede producir hiperglucemia que va asociada con lesiones en el organismo que a largo plazo
pueden llegar a producir: retinopata, nefropata y neuropata, es decir el dao de los nervios
causado por el exceso de glucosa en la sangre. Generalmente se manifiesta con la prdida
de sensibilidad en las piernas. Este trastorno en los nervios de las extremidades inferiores
pone en riesgo esta zona y la hace ms propensa a sufrir ulceraciones y amputaciones del
pie, afirma Fortich.
Los problemas del pie y las amputaciones que se derivan de ellas son una de las
complicaciones ms costosas de la diabetes y la causa ms comn de admisin hospitalaria
para las personas con diabetes. En pases en vas de desarrollo, el tratamiento de las
lesiones del pie puede emplear ms del 40% de los recursos sanitarios destinados a la
diabetes. (19)
En la actualidad el nmero de amputaciones como consecuencia de la diabetes es muy
grande. Cerca de la mitad (40 a 70%) de todas las amputaciones de extremidades inferiores
se producen por causas relacionadas con la diabetes. En Colombia, a pesar del conflicto
armado interno y al problema de las minas quiebra patas, la diabetes sigue siendo la primera
causa de amputaciones de miembros inferiores seala Fortich. Es importante considerar que
el 85% de las amputaciones de extremidades inferiores van precedidas de una lcera en el
pie y que aproximadamente el 15% de los diabticos tendrn una lcera en sus pies durante
toda su vida. (20)
El pi diabtico en la isla de San Andrs, representa una causa de morbilidad y mortalidad en
el paciente y eleva el costo para el sistema de salud de manera significativa justificando el
20% de los ingresos hospitalarios. Cuando la infeccin se inocula en el pie casi el 60%
termina en amputaciones. Dada la severidad de sus complicaciones y los medios que se
requieren para su control se constituye en el momento una enfermedad altamente costosa.
(21).
18. Kattah W. Diabetes tipo 2 . Guas de Manejo en : Guas de Manejo en Medicina Interna. 1999. Fundacin Santa Fe de
Bogot. Chalem M, Matijasevic E, Morales A Eds. Copilito, Santafe de Bogot. 1999 : 187-196.
19. Federacin Diabetolgica Colombiana.
20. Federacin Diabetolgica Colombiana. lvaro fortich
21. Secretaria de salud departamental. Dra. Elizabeth Mera (epidemiloga).

12

La dimensin de los costos econmicos expresados no solo en das de estancia hospitalaria,

sino en la remisin obligatoria de los pacientes a otros centros hospitalarios fuera de la isla,
se le suma la discapacidad en plena edad productiva; esto y otros factores propios de la Isla
como la obesidad, descendencia, raza.
La realizacin de la presente investigacin de los microorganismos resistentes en este tipo de
pacientes contribuir a conocer su frecuencia y los aislamientos segn la clasificacin de
Wagner en la Isla de San Andrs y que en conjunto con la clnica deben mejorar la calidad
de vida, bajar los costos de la salud, salvar vidas humanas y proporcionarle una herramienta
a las entidades de salud, Programa nacional de Diabetes y universidades con programas de
salud para ayudar en el tratamiento preventivo y mejorar los tratamientos actuales.

1.4 MARCO TEORICO

Las personas con Diabetes Mellitus presentan unas complicaciones graves entre ellas esta
el Pi diabtico provocado por la enfermedad de las arterias perifricas que irrigan el pie,
complicado a menudo por dao de los nervios perifricos y una infeccin sobre agregada.
El pie diabtico, se define como la infeccin, la ulceracin y la destruccin de los tejidos
profundos, asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y
vasculopata perifrica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. El pie es
particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos, y el menor trauma puede
causar lceras o infecciones (22).
En la etiopatogenia del pie diabtico intervienen la poli neuropata, la enfermedad vascular
que conduce a isquemia del pie y la inmunopata que condiciona con mal control metablico y
hace que sea ms propenso a las infecciones y que estas una vez establecidas, sean
virulentas y refractarias al tratamiento
El factor ms importante que predispone a la infeccin del pie de los pacientes diabticos es
la prdida de la integridad de la barrera cutnea., se pierde la sensacin protectora, lo que
favorece la aparicin de lesiones en la piel, y puede producirse la penetracin de los
microorganismos .Junto a la neuropata con frecuencia hay un factor isqumico que
contribuye a dificultar la curacin de la herida y de la infeccin. (23).
Est bien establecido que la secuencia ulceracin, infeccin y gangrena precede a una gran
mayora de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabtico. En otros casos es la
falta de cicatrizacin de una lcera la que conduce a tan terrible complicacin en el diabtico.
22. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de la diabetes mellitus. Ginebra: Informe de un Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn,
no. 844, 1994: 81
23. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Microbial 1999; 26:259.

13

1.4.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS.

Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera
en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se
pone de manifiesto por el hecho de que ms del 25% de los ingresos hospitalarios de los
diabticos en USA y Gran Bretaa estn relacionados con problemas en sus pies. (24)
En un estudio prospectivo realizado en Suecia sobre 223 pacientes con infecciones profundas
del pie, el 40% cur sin amputacin, el 35% mediante una amputacin menor, el 9% tras
amputacin mayor y el 16% no cur en el tiempo de seguimiento o falleci. El costo medio por
paciente independientemente de la teraputica utilizada fue de 27000dlares americanos (al
cambio de la corona sueca en 1997. (25).
En otro estudio realizado en USA, el costo de un paciente diabtico ulcerado durante un
periodo de 2 aos fue de casi 28000 dlares americanos. En este trabajo, el costo de los
pacientes ulcerados durante el ao siguiente al diagnstico fue 5,4 veces ms que en el grupo
control (26).
Se realiz estudio descriptivo-analtico del tipo retrospectivo dirigido a los pacientes
hospitalizados con diagnstico de pie diabtico. En el servicio de Angiologa y Ciruga
Vascular del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domnech" de Camagey, Cuba,
(1990) en el perodo de enero de a diciembre. Se tuvo como objetivo central determinar el
comportamiento de esta enfermedad en nuestra institucin. Se encontr que la mayora de los
pacientes pertenecan al sexo femenino y eran mayores de 60 aos. Se diagnostic pie
diabtico neuroinfeccioso en el 57,92 % de los casos, las amputaciones de miembros
inferiores alcanzaron el 48,9 % con una relacin estadsticamente significativa respecto al tipo
de diagnstico. La mayor parte de las amputaciones se efectuaron al nivel del pie y en
general, estas tuvieron una estrecha relacin con los factores de riesgo. (27)

24. American Diabetes Association. Diabetes 1996 vital statistic. Alexandria,

VA: American Diabetes Association; 1996.
25. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in
patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238.
26. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in
patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238.
27. Rev Mex Angiol 1994; 22(2):29-33Mironova IV. Role of diabetic neuropathy in development of diabetic foot syndrome. Klin
Med Mosk 1998; 76(6):30-3.

14

Un estudio bacteriolgico de pacientes con pie diabtico infectado en el Hospital Arzobispo

Loayza Estudio descriptivo de pacientes referidos al programa de pie diabtico del HAL, con
diagnstico clnico y bacteriolgico de pie diabtico infectado. Se incluyeron al estudio cepas
aerbicas aisladas entre el 1 de junio del 2000 al 31 de mayo del 2005.Las muestras de los
pacientes fueron obtenidas de las bases de las lceras luego de ser desbridadas por personal
del laboratorio de microbiologa en forma asptica
Se aislaron bacterias aerbicas y se utiliz un antibiograma estndar segn la tcnica de
Kirby-Bauer.
Resultados: Se estudiaron 95 pacientes y se aislaron 132 grmenes. Los microorganismos
ms frecuentes fueron Gram (+), predominando el Staphylococcus aureus 26,5%.
La frecuencia de S. aureus meticilino resistente (SAMR) fue 68%. La sensibilidad in vitro
a clindamicina y ciprofloxacina fue menor al 30%.
Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) y Gram (-) fueron la clasificacin de
Wagner (grados 1 a 3, OR: 3,11; 95% IC, 1,23 a 7,84) e infeccin severa respectivamente
(OR: 2,75; IC, 1,11 a 6,77). Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) meticilino
resistentes fueron neuropata (OR: 8,2; CI, 1,54-43,47) y enfermedad vascular perifrica (OR:
2,75; CI 1,11-6,77). Conclusiones: La frecuencia de pie diabtico infectado fue baja.

La frecuencia de SAMR es alta. La sensibilidad de S. aureus a la terapia antibitica

emprica ms empleada (ciprofloxacino ms clindamicina) es baja. Existen factores de riesgo
para infeccin por grmenes Gram (+) meticilino resistentes. (28-29).
La importancia relativa de los diferentes agentes patgenos se describe en la Tabla (1). (Ver
tabla) que compara los porcentajes de aislamiento de diferentes bacterias en dos estudios
extranjeros y uno nacional efectuados entre 1990 y 1998. El promedio de aislamientos es de
2,1 a 2,8 bacterias por muestra.

.28. Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J of Surg 2003; 186/5A: 44S-54S.

29. Hartemann-Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S, Ha Van G, Golmardt J L et al. Diabetic foot ulcer and multidrug-resistant
organisms: risk factors and impact. Diabetic Medicine 2004; 21: 710-715.

15

Tabla 1. Bacteriologa del pie diabtico

Lipsky7
56,0%
113,0%

Grayson8
96,0%
270,0%

Giglio9
83,0%
214,0%

42,9%

19,8%

31,3%

80,4%

55,2%

59,8%

Anaerobios
exclusivos

0,0%

2,1%

4,0%

Cultivo
negativo
Cocceas
Gram
positivas*
Staphylococc
us Aureus

7,1%

4,2%

0,0%

43,4%

56,7%

45,3%

24,8%

20,0%

20,1%

13,0%

10,3%

10,4%
4,4%

8,4%
6,5%

N pacientes
N cepas
aisladas
Monomicrobian
a
Aerobios
exclusivos

Streptococcus
14,2%
spp
Enterococcus spp 4,4%
Staphylococcus
19,5%
coagulasa (-)
Bacilos Gram
negativos*
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Escherichia coli
Proteus spp

10,6%

22,6%

20,6%

4,4%
0,0%
0,0%
2,7%

1,9%
3,3%
2,2%
2,6%

2,3%
2,3%
3,3%
6,1%

Las cocceas Gram positivas aerobias representan alrededor de 50% de los aislamientos y se
encuentran presentes en ms de 60% de los casos, mientras que enterobacterias y
anaerobios se aslan aproximadamente en 20% de los casos. (30-31).
Entre las cocceas Gram positivas predomina Staphylococcus aureus, en las
enterobacterias Klebsiella spp y Proteus spp y entre los Gram negativos no fermentadores,
Pseudomonas aeruginosa sobre A. baumannii.

16

La frecuencia relativa de aislamiento de estos agentes depende de la epidemiologa local.

Los anaerobios representan un porcentaje variable de los aislamientos en los diferentes
estudios, probablemente por problemas de obtencin y procesamiento de las muestras; sin
embargo, se observa que las cocceas Gram positivas, en particular Peptostreptococcus spp,
son las de mayor importancia. (32).
Las diferencias en las frecuencias de aislamiento obedecen principalmente al tipo de
pacientes estudiados. Lipsky incluye slo pacientes con infecciones leves y moderadas con lo
que la incidencia de infeccin monomicrobiana es superior a 40%, el nmero de cepas es
menor (2,1 por caso) y la incidencia de anaerobios baja, mientras Grayson incluye slo
pacientes con amenaza de amputacin observndose la mayor frecuencia de infecciones
polimicrobianas, el mayor nmero de cepas (2,8 por caso) y de participacin de Gram
negativos e infecciones mixtas aerobios-anaerobios. El estudio de Giglio incluye infecciones
leves y graves y sus resultados son intermedios entre los de Lipsky y Grayson.
En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano
previo, se aslan con ms frecuencia S. aureus meticilino-resistente, bacilos Gram negativos
no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y
asociaciones de estos agentes dependen directamente del panorama epidemiolgico de cada
hospital.

30. Giglio M, Fernndez A, Correa L et al. Exploracin microbiolgica del pie diabtico infectado. Rev Chil Infect 1998; 15 (2):
91-8.
31. Grayson M, Gibbons G, Habershaw G et al. Use of ampicillin /sulbactam versus Imipenem /cilastatin in the treatment of
limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 683-93.
32. Lipsky B, Pecoraro R, Larson S et al. Outpatient management of uncomplicated lower - extremity infections in diabetic
patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790- 96.
33. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.

Sobre el tema de infeccin en el pie diabtico, Analida Pinilla y colaboradores publicaron en

Acta Mdica Colombiana una revisin de la literatura desde los aos 80 con el fin de
encontrar los avances para el diagnstico y el tratamiento de este tipo de infecciones, dadas
la complejidad y las dificultades de esta patologa
El pie y la diabetes fue el tema central del Da Mundial de la Diabetes. Fue una iniciativa a
nivel mundial, organizada por la Federacin Internacional de la Diabetes, la Organizacin

17

Mundial de la Salud, el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pi Diabtico, y en Colombia, la

Federacin Diabetolgica Colombiana, que busca resaltar que mediante una buena atencin
sanitaria y un cuidado de los pies, en la mayora de los casos, se puede prevenir las
amputaciones relacionadas con la diabetes para cerca de 200 millones de personas con la
enfermedad.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

18

Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con

pie diabtico en el Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007 Marzo 2008.
2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir la distribucin y la frecuencia de los Staphylococcus aureus meticilino

resistente en los pacientes con infecciones de pi diabtico segn la edad, el sexo, la
ocupacin, raza y servicio.

1. Determinar la frecuencia de los patgenos resistentes aislados

infecciones con pi diabtico

en pacientes con

2. Establecer el comportamiento de los patgenos aislados en los pacientes con

infecciones con pie diabtico frente a los antimicrobianos.
3. Establecer el perfil de los patgenos aislados en los pacientes con infecciones con pie
diabtico frente a los antimicrobianos.
4. Determinar la frecuencia de los patgenos aislados en pacientes con infecciones con
pi diabtico segn la clasificacin de Wagner

3. DISEO METODOLGICO
3.1

Tipo de Investigacin.

19

Descriptivo, prospectivo de corte transversal.

3.2 Espacio y Tiempo

El estudio se realizar con pacientes diagnosticados con Pie diabtico atendidos en el
Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007 Marzo 2008.

3.3 Poblacin:
La poblacin esta constituida por todos los pacientes que consultan el Hospital
Departamental de San Andrs Isla, entre Junio 2007 y marzo 2008 y que fueron
diagnosticados con pie diabtico ulcerado.

3.4 Muestra:
En el estudio se tomar a todos los pacientes con pie diabtico que cumplan con los
criterios de inclusin.

3.5 Unidad De Anlisis

Son todos los pacientes con diagnstico de pie diabtico entre los meses de junio 2007
y marzo 2008.

3.6

Criterios De Inclusin: Pacientes mayores de 15 aos con pi diabtico grado II,

III, IV, V ( segn Wagner)

3.7 Criterios De Exclusin: Todo paciente diabtico mayores de 15 aos con pi

diabtico grado I.

4.

METODOLOGIA

4.1 FUENTES DE INFORMACION:

20

4.1.1 Fuente primaria: A travs del diligenciamiento del formato, preguntas al paciente que
cumpla con los criterios de inclusin y pruebas de laboratorio.
4.1.2 Fuente Secundaria. Las historias clnicas.
4.2 METODO A UTILIZAR PARA EL DIAGNOSTICO
4.2.1 Toma de muestras del paciente:
a) Previo lavado de la lcera con solucin salina.
b) Despus de duchoterapia: tcnica de eleccin lceras pie diabtico
c) Toma de muestra por aspiracin con jeringas o previo desbridamiento.
Secreciones, lceras, gangrena, trozos tejidos y huesos.
d). Las muestras se transportan en Medios de Stuart, Cary Blair.
4.2.2

Siembra de las muestras

Medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate, EMB, Mackonkey, cetrimide, Chromagar
MRSA.
4.3 IDENTIFICACIN MICROBIANA
La identificacin microbiana de los patgenos se realizar con los siguientes mtodos.
Cocos gram positivos por mtodo de Cristal BB - Pruebas manuales.
Cristal de BB E/ NF- Gram negativos fermentadores y no fermentadores.
Pruebas bioqumicas manuales.
4.4 ANTIBIOGRAMAS
Mtodo de difusin en disco.
4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA

Test de B - Lactamasas
Buscar MRSA. (Agar screening oxa)

5.

DEFINICION DE VARIABLES

21

VARIABLE

NIVEL DE
MEDICION

UNIDAD DE
MEDICION

Tiempo en que ha
Cuantitativa
vivido una persona o
cosa en cualquiera
de las periodos de la
vida

Razn

15,16,17...

Condicin orgnica cualitativa

que distingue el
macho de la hembra

Nominal

Masculino
femenino

Grupos de seres
Cualitativa
humanos que por su
color piel se
distinguen entre si

Nominal

Blanca,
negra,
mestizo,
mulato

SUSCEPTIBILIDAD A
LOS
ANTIMICROBIANOS

respuesta in Vitro de Cualitativa

los patgenos frente
a los
antimicrobianos

nominal

Sensible
resistente

PERFILES DE
RESISTENCIA

CLASIFICACION

nominal

positivos
o
negativos

CLASIFICACION DE
WAGNER

Grados establecidos Cuantitativa

en el Pi diabtico
de acuerdo al tipo de
lesi

EDAD

GENERO

RAZA

DEFINICIN

NATURALEZA

Cualitativa

Ordinal
Grados I, II, III,
IV, V.

22

6. PLAN DE ANLISIS
Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes con pie diabtico
bacteriolgicamente infectado, que acuden al programa del Hospital Departamental de San
Andrs Isla. La poblacin en estudio est conformada por pacientes con pi diabtico
infectado que cumplen con los criterios de inclusin- exclusin.
Las muestras fueron obtenidas unas despus del lavado con jeringas y otras directamente
salas de ciruga en forma asptica luego de ser desbridadas.
Las muestras fueron transportadas en medios de Stuart y Amies y fueron sembradas en
cabina de seguridad biolgica, en los diferentes medios de cultivo como agar sangre, agar
chocolate, EMB, agar manitol salado, agar mrsa y agar cetrimide. (Flujograma ).
Se utilizaron como mtodo de identificacin el Crystal de BB para gram positivos y gram
negativos y el antibiograma se hizo por difusin en disco por el mtodo de Kirby Bauer
siguiendo las indicaciones de la CLSI y los antibiticos ensayados:

23

a) Gram positivos: Ampicilina, Cefalotina, Gentamicina, Piperacilina / tazobactam, Cefoxitin,

Meropenem, Ciprofloxacina, Cefotaxime, ampicilina/sulbactam, oxacilina, Vancomicina,
Ceftazidime, Aztreonam, Clindamicina y Rifampicina.

b) Gramnegativos: Ceftazidime, Cefotaxime, Cotrimoxazol, Gentamicina, Amikacina,

Imipenem, Ciprofloxacina, Ceftazidima (3),
Cefoxitina (2), Cefazolina (1), Piperacilina / Tazobactam, Amoxicilina / Ac. Clavulnico,
Cefoperazona, Ceftriaxone y Aztreonam. (Tabla 4).

Flujograma .Toma de muestra y procedimiento de cultivo.

Cultivo pie diabtico grado

II, III, IV, V.
Duchoterapia: tcnica
de eleccin lceras
pie diabtico
grados II, IV y V.

Lavado de la lesin por

arrastre con solucin
salina
Grado II

Toma de muestra
despus del lavado

Aspirado con jeringa

de secrecin del
absceso

EMB
Agar
Chocolate

Medios de
transporte
Amies o Stuart.
Tioglicolato o
S.S

Trozos de tejidos
o huesos previo
desbridamiento.

Agar
sangre

Cultivar en medios de
cultivo
A. Manitol
Salado

Agar
Cetrimide

Agar
MRSA

24

Antibiograma
por difusion

SARM

6.1

Gram
negativos

Gram
positivos

Halos de Oxa y
Cefoxitin

Oxa < 10 mm
Cefox. < 19mm

Identificacin
Crystal BB.

Staphylococcus
Aureus.

Oxa=11-12mm
Cefoxitin So R

Oxa > 13mm

Cefox. >20mm

Screening

SAMS

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

De un total de 50 pacientes con pie diabtico infectado el 65% de los casos correspondi al
gnero femenino, se les realiz cultivo bacteriolgico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en
todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos
predominaron las bacterias aerobias.
De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II,
115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como Wagner
IV (Tabla1).
De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram
positivos en un 55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos
coagulasa negativos 5%, Enterococcus faecalis en un 5% y Los gram negativos se
aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas aeruginosa
10% , E. coli con un 10%, Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3% (Tabla 2-3).
La sensibilidad de S. aureus a los antibiticos se comporto de la siguiente manera:
Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%), la sensibilidad de

25

Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P.

aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30% (Tabla 5).
De igual manera se encontr asociacin estadsticamente significativa para riesgo de
infeccin por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de
infeccin por Gram negativos en pacientes con infeccin severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2).
El riesgo de infeccin por grmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces
mayor en pacientes portadores de neuropata (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes
con enfermedad vascular (Tabla 6).
Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnsticos que mostraron las
pruebas de resistencia antimicrobiana segn los criterios de interpretacin para difusin de
disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI (Algoritmo), encontramos un ndice alto de
resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia emprica (clindamicina y
Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7).

6.1.1 CLASIFICACION SEGN NMERO DE PACIENTES

TABLA 1.- PACIENTES ATENDIDOS Y NMERO DE BACTERIAS AISLADAS SEGN WAGNER

Pacientes

Bacterias

Grados Wagner

10
25

30
115

II (2)
III (3)

15

45

1V (4)

T 50

190

Fuente: Datos tomados por el investigador en el Hospital Departamental San Andrs 2008

De un total de 50 pacientes con pie diabtico infectado el 65% de los casos correspondi al
gnero femenino, se les realiz cultivo bacteriolgico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano
en todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos
predominaron las bacterias aerobias.

26

De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II,
115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como
Wagner IV (Tabla1).

Clasificacin del pie diabtico segn Wagner.

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de
abscesos
.
Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Tabla 2. Microorganismos gram positivos aislados en estudio bacteriolgico

del pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla,
Entre noviembre 2007 y mayo 2008.

BACTERIAS

PORCENTAJE

Staphylococcus aureus

45%

Enterococcus faecalis

5%

S. coagulasa negativa
TOTAL

5%
55%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008.

De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram Positivos en un
55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos coagulasa negativos 5%,
Enterococcus faecalis en un 5%.(Tabla2.)

Tabla 3. Microorganismos gram negativos aislados en estudio bacteriolgico del pie diabtico infectado en el
Hospital Departamental de San Andrs Isla, entre junio 2007 y mayo 2008.

27

Enterobacterias

Porcentaje

Proteus mirabilis

15%

Escherichia

10%

coli

Klebsiella pneumoniae

7%

Providencia stuartii

3%

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
-NF

10%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

La sensibilidad de S. aureus a los antibiticos se comport de la siguiente manera:

Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%)
Tabla 4. Sensibilidad

in vitro de las bacterias gram positivas aisladas en 50 cultivos de pie diabtico infectado en
el Hospital Departamental de San Andrs.

Antibitico

S aureus

S. coagulasa neg.

Enterococos

Ampicilina

20%

30%

Oxacilina

20%

12%

0%

Cefoxitin

25%

30%

Cefalotina

30%

25%

Meropenem

60%

70%

Piper/Tazo

40%

60%

Gentamicina

40%

10%

Vancomicina

100%

100%

100%

Ciprofloxacina

22%

12%

20%

Clindamicina

25%

15%

0%

28

Rifampicina

30%

40%

0%

Ampi/sulbac

20%

40%

Cotrimoxazol

40%

60%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

Los gram negativos se aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas

aeruginosa 10%, E. coli con un 10%, Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3%
La sensibilidad de Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P.
aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30%.
Tabla 5. Sensibilidad in vitro de los grmenes Gram negativos aislados en 50 cultivos de pie
diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla.

Antibitico

Enterobacterias

Imipenem
Ceftazidime
Cefotaxime
Ceftriaxone
Aztreonam
Piper/Tazob
Ciprofloxacina

100%
88%
90%
85%
85%
70%
24%

Pseudomonas A.
100%
66%
66%
0%
0%
90%
30%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

De igual manera se encontr asociacin estadsticamente significativa para riesgo de

infeccin por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de
infeccin por Gram negativos en pacientes con infeccin severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2).
El riesgo de infeccin por grmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces
mayor en pacientes portadores de neuropata (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes
con enfermedad vascular (Tabla 6).

Tabla 6. Factores de riesgo para infecciones por Gram positivos y Gram negativos en el Hospital Departamental de
noviembre 2007 a mayo 2008.

Factores de riesgo
Escala de Wagner
II (2 )
III - IV

(3 4)

Frecuencia de infeccin
Gram positivos

G. negativos

56%

44%

60%

40%

29

Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnsticos que mostraron las
pruebas de resistencia antimicrobiana segn los criterios de interpretacin para difusin de
disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI (Algoritmo), encontramos un ndice alto de
resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia emprica (clindamicina y
Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7).
Tabla

7. Pruebas de resistencia a Oxacilina, Vancomicina en pacientes con pie diabtico

infectado por S. aureus en estudio de pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de
San Andrs Isla.

Prueba resist.
OXACILINA
VANCOMICINA

Resistentes %
55%
0%

Sensibles
45%
100%

DISCUSION
Los resultados obtenidos en ste estudio muestran una resistencia consideradamente alta
para Staphylococcus aureus a la meticilina SAMR (55%), que comparando con un estudio
hecho en Inglaterra por Barber que de 1969 a los aos 70 se elevaron los S. aureus
resistentes a meticilina de 36.6% a 55 % y su presencia se asoci a pacientes que haban
recibido un tratamiento antibitico previo a la toma de muestras para cultivo, as como a un
mayor tiempo en un centro hospitalario, similar a ste que todos los pacientes han estado
hospitalizados en numerosas ocasiones despus de ausentarse de la consulta.
En 3 series reunidas por Gerding (33) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie
diabtico y 251 grmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los grmenes fueron
aerobios y 1/5 anaerobios y el grmen principal fue el Staphylococcus aureus , que al
comparar con el estudio hecho en el Hospital Departamental de San Andrs Isla, donde se
estudiaron 50 pacientes, el 60% tenan Wagner 3 y 4 y el aislamiento de gram positivos fue
del 55% siendo un 45% de Staphylococcus aureus y de stos un 25% fueron meticilino
resistentes. Lo que nos indica que en nuestro medio tambin el germen ms importante es el
Staphylococcus aureus.

30

En cuanto a los bacilos gram negativos predominan en este estudio las Enterobacterias
siendo Proteus mirabilis (15%) que predomina, seguido de E. coli , Klebsiella pneumoniae,
Providencia stuartii y entre los no fermentadores a Pseudomonas aeruginosa con 10%. Si lo
comparamos con este estudio de Gerding donde aislaron entre los bacilos gramnegativos,
tambin la Enterobacterias, principalmente Proteus sp. y Escherichia coli.
Entre los no fermentadores, se asla con frecuencia Pseudomonas aeruginosa. (33).
Los resultados de estos estudios para ste tipo de pacientes se asemejan a los de otras
literaturas, pero considero que necesita ms tiempo, ms ayuda econmica para poder
adelantar otros necesarios para la poblacin en general.

CONCLUSION
Los pacientes objeto del estudio fueron en un su mayora del sexo femenino (70%), todos con
diabetes Mellitus tipo II. Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal
dirigido a los pacientes con pie diabtico infectado en el hospital Departamental de San
Andrs Isla. Se tuvo como eje central determinar el porcentaje de SARM.
Se encontr Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 55 % segn los criterios
del CLSI. Con los resultados obtenidos de SARM nos muestran que estamos similares a otros
estudios que han hecho en todo el mundo, que los cultivos son polimicrobianos, igualmente
nos seguimos por la clasificacin de Wagner que arroja la mayora con neuropata es decir
grado 3 y 4, aunque falta mucho para poder manejar toda la poblacin, por cuanto nuestra
situacin geogrfica, recursos econmicos y otros factores no nos permite avanzar
rpidamente para el manejo de estos pacientes.
Estamos convencidos que despus de este estudio faltan muchos porque este seria para
establecer una pauta, hacer guas y lineamientos para el manejo de estos pacientes en la Isla.
De acuerdo a todas las literaturas, este estudio se encuentra cerca de la realidad cuanto a los
grmenes encontrados, el porcentaje de SARM. Con esto estoy convencida que en trminos
generales estamos cerca de empezar otros manejos para estos pacientes.
RECOMENDACIONES
Se recomienda seguir con este estudio porque como estamos viendo que esto se ha
convertido en un manejo de Salud Pblica donde tambin deben estar involucrados los entes
gubernamentales.(Secretaria de Salud), el hospital Departamental, haciendo sensibilizacin a
los involucrados mediante sus reas de promocin y prevencin, haciendo campaas de
salud para tratar de bajar los ndices de morbilidad por el manejo inadecuado tanto de los
pacientes como los que manejan la salud.

31

Recordar que esta es una poblacin vulnerable y es nuestro deber seguir apoyndolos para
mejorar las condiciones de vida.

BIBLIOGRAFA
1. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud.
39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.:
OPS / OMS, 1996.
2. Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating
95 years: 1902-1997-Protecting Americas health. Diabetes cases
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