Está en la página 1de 44

2/8/2016

Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Captulo202:Tuberculosis
MarioC.Raviglione

INTRODUCCIN
Latuberculosis(TB)seoriginaporbacteriasdelcomplejoMycobacteriumtuberculosisesunadelas
enfermedadesconocidasmsantiguasdelossereshumanosyunacausaprincipaldemuerteentodoelmundo.
LosestudiosgenmicospoblacionalesrecientessugierenqueM.tuberculosispudohaberaparecidohace
aproximadamente70000aosenfrica,paradiseminarseluegojuntoconlossereshumanosmodernos,con
expansinmundialduranteelNeolticoconformeladensidadpoblacionalaumentaba.Esprobablequelos
progenitoresdeM.tuberculosisafectaranalosprehomnidos.Porlogeneral,laenfermedadafectalospulmones,
aunquehastaenunterciodeloscasoshaycompromisodeotrosrganos.LaTBporcepassusceptiblesa
frmacosescurableencasitodosloscasos.Sintratamiento,laenfermedadpuedeserletalencincoaosen50a
65%deloscasos.Porlogeneral,latransmisinocurremedianteladiseminacinareadencleosdegotitas
producidasporlospacientesconTBpulmonarinfecciosa.

ETIOLOGA
LasmicobacteriaspertenecenalafamiliaMycobacteriaceaeyalordenActinomycetales.Delasespecies
patgenasqueformanpartedelcomplejodeM.tuberculosis,quecomprendenochodistintosgrupos,elagente
msimportanteyfrecuentedeenfermedadensereshumanosesM.tuberculosis.ElcomplejoincluyeM.bovis
(bacilotuberculosobovinoquedeformacaractersticaesresistenteapirazinamida,enalgunaocasinunacausa
importantedetuberculosistransmitidaporlechenopasteurizada,yalafechaorigendeunpequeoporcentaje
decasosentodoelmundo),M.caprae(relacionadoconM.bovis),M.africanum(aisladoencasosenfrica
oriental,centralyoccidental),M.microti(elbacilodelcampaol,unmicroorganismopocovirulentoyrara
vezencontrado),M.pinnipedii(unbaciloqueafectafocasyleonesmarinosenelhemisferiosuryqueenfecha
recientesehaaisladoensereshumanos),M.mungi(aisladademangostasenelsurdefrica),M.orygis
(descritarecientementeenrixesyotrosbvidosenfricayAsia,yunacausapotencialdeinfeccinen
humanos)yM.canetti(raravezaisladoenelesteafricano,productordecoloniaslisasenmediosslidostiene
unarelacinestrechaconsusupuestoprogenitor).
M.tuberculosisesunabacteriaaerobiafina,noesporgena,bacilar,quemide0.5por3m.Lasmicobacterias,
incluidalacepamencionada,suelennocaptarlatincindeGram(sonneutras).Sinembargo,unavezteidos,
losbacilosnopuedencambiardecolorconelalcoholcidoestapropiedadlosclasificacomobacilos
acidorresistentes(AFB[acidfastbacilli]fig.2021).Esaresistenciaalacoloracinsedebeprincipalmentea
queestosmicroorganismostienenenlaparedcelulargrancantidaddecidosmiclicos,cidosgrasosdecadena
largayenlacescruzados,yotroslpidos.Hayotrosmicroorganismosdistintosdelasmicobacteriasqueson
tambinacidorresistentes,comolasespeciesdeNocardiayRhodococcus,Legionellamicdadei,ylos
protozoariosIsosporayCryptosporidium.Enlaparedcelulardelasmicobacterias,loslpidos(p.ej.,loscidos
miclicos)estnunidosalosarabinogalactanosyalospeptidoglucanossubyacentes.Estaestructuraescausade
laescasapermeabilidaddelaparedcelulary,portanto,delaineficaciaquemuestralamayorpartedelos
antibiticoscontraestemicroorganismo.Otramolculaqueformapartedelapareddelasmicobacterias,el
lipoarabinomanano,intervieneenlapatogeniadelainteraccinagentepatgenohospedadoryfavorecela
supervivenciadeM.tuberculosisalinteriordelosmacrfagos.LasecuenciagenmicacompletadeM.
1/44

2/8/2016

tuberculosiscomprende4043genesquecodifican3993protenasy50genesquecodificanRNAtieneunalto
contenidoenguaninamscitosina(65.6%)queindicauncomportamientoaerobio.Unagranproporcindelos
genessededicanaproducirenzimasqueintervienenenelmetabolismodelaparedcelular.
FIGURA2021.

FrotisparaladeteccindebacilosacidorresistentesenqueseidentificanbacilosdeM.tuberculosis.(Por
cortesadeCDC,Atlanta.)

EPIDEMIOLOGA

Enelao2013seinformaronalaOMSmsde5.7millonesdenuevoscasosdeTB(todaslasformas,
pulmonaryextrapulmonar)95%deloscasosseregistraronenlospasesenvasdedesarrollo.Sinembargo,
porlainsuficientedeteccindecasosylanotificacinincompleta,loscasosinformadosconstituyenslodos
tercios.LaOMScalculaqueen2013ocurrieronalrededorde9millones(intervalo,8.6a9.4millones)de
nuevoscasosdeTBentodoelmundo,95%deloscualesocurrienpasesenvasdedesarrolloenelcontinente
asitico(5millones),frica(2.6millones),elMedioOriente(0.7millones)yLatinoamrica(0.3millones).Se
estima,queen2013ocurrieron1.49millonesdefallecimientosporTB(intervalo,1.32a1.67millones),
incluidos0.36millonesenpersonasquetambintenaninfeccinporVIH,y96%deellaspertenecaapasesen
desarrollo.LasestimacionesdelastasasdeincidenciadeTB(por100000habitantes)ylacifrademuertes
2/44

2/8/2016

relacionadasconlaenfermedadenelao2013sepresentanenlasfiguras2022y2023,demanerarespectiva.
Durantelosltimosaosdeldeceniode1980yainiciosdeldeceniode1990,lascifrasdecasosinformadosde
TBseincrementaronenlospasesindustrializados.Estosincrementosestuvieronrelacionadosengranmedida
conlainmigracindesdepasesconaltaprevalenciadeTBinfeccinconVIHproblemassocialescomo
incrementodelapobrezaurbana,nmerodeindigentesyconsumidoresdedrogas,ascomoladesaparicinde
losserviciosparaatencindelaTB.Durantelosltimosaossehanreducidolascifrasdecasosinformados,y
sehainiciadosureduccinoestabilizacinennacionesindustrializadas.EnEstadosUnidos,conla
implantacindeprogramasmsestrictosparaelcontroldelaTB,disminuyeronlascifrasobservadasen1993y
sehanmantenido.Enelao2013seinformaronalosCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)9582
casosdeTB(3.0por100000habitantes).
FIGURA2022.

Tasasestimadasdeincidenciadetuberculosis(por100000personas)en2013.Lasdesignacionesutilizadas
ylapresentacindelmaterialdelmapanodenotanopininalgunadepartedelaOMSenloqueserefiereal
estadolegaldeningnpas,territorio,ciudadosector,nisobresusautoridadesniencuantoaladelimitacinpor
fronterasolmites.Laslneaspunteadasyblancasenlosmapasrepresentanlaposicinaproximadadelas
fronteras,sibiennohayaceptacinunnimealrespecto.(PorcortesadeGlobalTBProgramme,OMScon
autorizacin.)

FIGURA2023.

Nmeroestimadodefallecimientosportuberculosisen2013.(Vasetambinelpiedelafigura2022.Por
cortesadeGlobalTBProgramme,OMSconautorizacin.)

3/44

2/8/2016

EnEstadosUnidos,laTBespocofrecuenteentrelosadultosjvenesdeorigeneuropeo,quesloraravezhan
estadoexpuestosdurantelosltimosdeceniosalainfeccinporM.tuberculosis.Adiferenciadeello,dadoque
enelpasadoexistaungranpeligrodetransmisin,lainfeccinlatenteporM.tuberculosis(LTBI,latent
tuberculosisinfection)esrelativamentealtaensujetoscaucsicosancianos.Engeneral,losadultos65aos
tienenlamayorincidencia(4.9casos/100000individuosen2013)ylosnios<14aoslamsbaja(0.8
casos/100000sujetos).Laspersonasderazanegrarepresentanlamayorproporcindecasos(37%1257casos
en2013)entrelaspersonasnacidasenEstadosUnidos.Enesepas,laTBtambinesunaenfermedaddelos
adultosinfectadosporVIH,delapoblacinnacidaenelextranjero(64.4%detodosloscasosen2013)ydelas
poblacionesendesventajaomarginadas.En2013,delos6193casosinformadosentrepersonasnacidasenel
extranjero,37%ocurrienindividuosprocedentesdeAmricay32%enaquellosnacidosenlaregindel
Pacficooccidental.Engeneral,lastasasmsaltasporpersonasealcanzaronentrelosestadounidensesde
origenasitico(18.7casos/100000habitantes).Entotal,536muertessedebieronaTBenEstadosUnidosen
2011.En2013,enCanadseinformaron1638casosdeTB(4.7casos/100000habitantes)70%(1145)deellos
enpersonasnacidasenelextranjeroy19%(309casos)enmiembrosdepueblosaborgenescanadienses,cuya
tasaporpersonaesdesproporcionadamentealta(23.4casos/100000habitantes),conunpicomximoenel
territorioNuvanutde143casos/100000habitantes,unatasasimilaralademuchospasesmuyendmicos.De
igualmanera,enEuropalaTBhasurgidocomounproblemaimportantedesaludpblica,sobretodocomo
resultadodecasosentreinmigrantesdepasesconaltaincidenciayentrelaspoblacionesmarginadas,amenudo
engrandescentrosurbanos,comoLondresen2013,41%detodosloscasosinformadosdelReinoUnido
ocurrienLondres,ylatasaporpersona(36casos/100000habitantes)fuesimilaraladealgunospasesde
ingresosintermedios.EnlamayoradelospasesdeEuropaOccidentalhaymscasosanualesentrelas
personasnacidasenelextranjeroqueenlasnativas.
Datosrecientessobretendenciasglobalessealanquepara2013laincidenciadelaenfermedaderaestableo
disminuaenmuchasregionestaltendenciacomenzen2000yalparecerpersiste,conunadisminucin
promedioanual<2%entodoelmundodichadisminucinmundialprovienemsbiendedisminucinenpases
subsaharianosdefrica,enloscualeslaincidenciaaumentprogresivamentedesdeeldeceniode1980como
consecuenciadelaepidemiadeVIHylaprecariedaddesistemasyserviciossanitarios.EnelestedeEuropa,la
incidenciaaumentduranteeldeceniode1990,poreldeteriorodelasituacinsocioeconmicaydela
infraestructurasanitariasinembargo,despusdealcanzarunpuntomximoen2001,lacifrahadisminuido
pocoapoco.
Delos9millonesdecasosnuevosestimadosen2013,13%(1.1millones)coexistieronconVIHy78%deestos
ltimossepresentaronenfrica.Secalculaque0.36millonesdefallecimientosporTBquesurgieronjuntocon
VIH,seprodujeronen2013.Anms,en2008aparecieron480000(intervalo,350000a610000)casos
calculadosdeTBresistenteamltiplesfrmacos(MDRTB,multidrugresistantTB),unaformadela
enfermedadcausadaporbacilosresistentesporlomenosaisoniazidayrifampicina.Slo28%dedichoscasos
sediagnosticporquenoexistelacapacidaddemuchasinstitucionesdediversaszonasdelmundoparapracticar
4/44

2/8/2016

cultivosenellaboratorioymtodosdevaloracindelasusceptibilidadafrmacos.Losestadosindependientes
delaantiguaUninSoviticahansealadolosndicesmsaltosdeMDRTBencasosnuevos(hasta35a40%
enalgunaszonasdeRusiayBielorrusia).Engeneral,60%detodosloscasosMDRTBselocalizaenChina,
India,laFederacinRusa,PakistnyUcrania.Desde2006,100pases,incluidoEstadosUnidos,notificaron
casosdeTBampliamenteresistenteafrmacos(XDRTB),situacinenqueademsdeMDRTBsurge
resistenciaadicionalamuchosdelosantituberculosospotentesdesegundalnea(fluoroquinolonasy,como
mnimo,unodelosfrmacosinyectablescomoamikacina,kanamicinaycapreomicina).Hasta10%deloscasos
deMDRTBentodoelmundoenrealidadpuedenserXDRTB,perocasitodosloscasosdeXDRTB
permanecensindiagnsticoporquenohaymtodosconfiablesparaprobarlasusceptibilidadfarmacolgicayla
capacidaddellaboratorioeslimitada.Porltimo,hayinformesdecasosconsideradosresistentesatodoslos
compuestosantituberculososenpasescomoIndia,ItaliaeIrnsinembargo,estainformacindebe
interpretarseconcautelaporquelapruebadesusceptibilidadparavariosfrmacosdesegundalneanoesexacta
nireproducible.
DELAEXPOSICINALAINFECCIN
M.tuberculosissetransmitecasisiempredesdeunpacienteconTBpulmonarcontagiosaaotraspersonaspor
mediodelasgotitasrespiratoriasquelatos,elestornudoolafonacinconviertenenunaerosol.Estasgotas
diminutassesecanprontolasmenores(<5a10mdedimetro)puedenpermanecersuspendidasenelaire
durantehorasyalcanzarlasvasrespiratoriasterminalesalserinhaladas.Concadagolpedetossepueden
expulsarnadamenosque3000gotitascontagiosas.Lasdemsvasdecontagiodelbacilotuberculoso,comola
pielolaplacenta,sonrarasynotienensignificacinepidemiolgica.Lasprobabilidadesdeentrarencontacto
conuncasodeTB,laduracineintimidaddeesecontacto,elgradodecontagiosidadyelambientequese
comparteconlapersonaenfermason,todosellos,factoresimportantesparalaprobabilidaddetransmisin.En
variosestudiossobrelaintimidaddeloscontactossehademostradoclaramentequelospacientestuberculosos
cuyosesputoscontienenAFBvisiblesconelmicroscopio(casospositivosalamuestradeesputo)sonlosque
msinfluyenenlapropagacindelainfeccin.EstospacientessuelenpadecerunaTBpulmonarcavitaria,ouna
TBlarngea(conmenorfrecuencia)yeliminanesputosquecontienen105a107AFB/mL.Losindividuoscon
resultadonegativodelfrotisdeesputoyresultadopositivodelcultivosonmenosinfectantes,aunquedeellos
hayaprovenidoincluso20%delcontagio,segnalgunosestudiosdeEstadosUnidos,ysonesencialmenteno
infectanteslosquemuestranTBpulmonaryTBextrapulmonarconcultivosnegativos.Laspersonascon
infeccinporVIHyTBtienenmenosprobabilidaddetenercavitaciones,yportantopuedensermenos
infectantesquelaspersonassininfeccinsimultneaporVIH.Unodelosfactoresmsimportantesparala
transmisindelosbacilostuberculososeselhacinamientoenespaciosmalventilados,porqueseintensificael
contactoconelenfermo.
Enresumen,elriesgodeadquirirlainfeccintuberculosadependeprincipalmentedefactoresexgenos.Debido
alretrasoenacudiralmdicoyenelestablecimientodeldiagnstico,secalculaqueenlugaresconalta
prevalencia,cadacasoAFBpositivohabrcontagiadoa20personasantesdequesehayadiagnosticadoTBen
elcasoinicial.
DELAINFECCINALAENFERMEDAD
AdiferenciadeloqueocurreconelriesgodeadquirirlainfeccinporM.tuberculosis,elriesgodeenfermar
despusdeinfectarsedependesobretododefactoresendgenos,comolasdefensasinnatasinmunolgicasyno
inmunolgicasylaeficaciafuncionaldelainmunidadcelular(CMI,cellmediatedimmunity).Laenfermedad
clnicaquesedesarrollapocodespusdelainfeccinseclasificacomotuberculosisprimariayescomnen
niosenlosprimerosaosdevidayenindividuosinmunodeprimidos.Latuberculosisprimariapuedesergrave
ydiseminada,peroentrminosgeneralesnoseasociaconaltacontagiosidad.Cuandolainfeccinseadquiere
enetapasavanzadasdelavida,esmayorlaprobabilidaddequeelsistemainmunitariomadurocontengala
infeccin,almenosdeformatemporal.Sinembargo,elbaciloinactivopuedepersistirporaosantesde
reactivarseyproducirtuberculosissecundaria(oposprimaria)que,acausadelaformacinfrecuentede
cavitacin,esmsinfecciosaquelaenfermedadprimaria.Engeneral,secalculaqueincluso10%delas
5/44

2/8/2016

personasinfectadasterminarpormostrarTBactivaenalgnmomentodesuvida,ylamitaddeesegrupolo
harenlosprimeros18mesesdespusdelainfeccin.Elriesgoesmuchomselevadoenpersonasinfectadas
conVIH.Lareinfeccindeunindividuopreviamenteinfectado,queescomnenreasconaltastasasdeTB,
tambinpuedefavorecereldesarrollodelaenfermedad.EnelpuntomslgidodelresurgimientodelaTBen
EstadosUnidosaprincipiosdeldeceniode1990,latipificacinycomparacinmolecularesdelascepasdeM.
tuberculosissugirieronquecasi33%deloscasosdeTBactivaenalgunascomunidadessuburbanasera
consecuenciadetransmisinreciente,msquedereactivacindeinfeccioneslatentes.Otrofactorimportante
queinfluyeenelriesgodeenfermardespusdelainfeccineslaedad.Entrelaspersonasinfectadas,la
incidenciadelaTBesmximaalfinaldelaadolescenciaycomienzosdelaedadadultalasrazonesdeestono
seconocenbien.Enlasmujeresseobservaunaincidenciamximaentrelos25y34aosdeedad.Enestegrupo
deedad,laincidenciaesmayorenlasmujeresqueenlosvarones,peroaedadesmsavanzadas,ocurrelo
contrario.Elriesgodeenfermarpuedesermayorenlosancianosdebidoposiblementealdeteriorodela
inmunidadyalacoexistenciadeotrasenfermedades.
HayvariasenfermedadesyprocesosquefavoreceneldesarrollodeunaTBactiva(cuadro2021).Entrminos
absolutos,elfactorderiesgomsimportanteessindudalainfeccinsimultneaporVIH,quesuprimelaCMI.
ElriesgodequeunainfeccinlatenteporM.tuberculosisseconviertaenunprocesoactivodepende
directamentedelgradodeinmunodepresindelpaciente.EnunestudiodeindividuosinfectadosporVIHcon
positividadalapruebacutneadetuberculina(TST,tuberculinskintest)eseriesgooscilentre2.6y13.3casos
por100personasao,yaumentaldisminuirelnmerodelinfocitosTCD4+.
CUADRO2021
Factoresderiesgodetuberculosisactivaenpersonasinfectadasporbacilosdelatuberculosis
Riesgosrelativosyposibilidadesa
Infeccinreciente(<1ao)
12.9
Lesionesfibrticas(quecuraronespontneamente) 220
Otrostrastornoscoexistentesycausasyatrgenas
InfeccinporVIH
21>30
Silicosis
30
Insuficienciarenalcrnicaohemodilisis
1025
Diabetes
24
Consumodedrogasintravenosas
1030
Tratamientoinmunodepresor
10
Inhibidoresdelfactordenecrosistumoral
45
Gastrectoma
25
Derivacinyeyunoileal
3060
Periodoulterioraltrasplante(renalocardiaco) 2070
Tabaquismo
23
Desnutricinygranprdidadepeso
2
Factor

aInfeccinantigua=1.

EVOLUCINNATURALDELAENFERMEDAD
Losestudiosqueserealizaronenvariospasesantesdelaintroduccindelaquimioterapiademostraron
claramentequelaTBnotratadasueleserletal.Alrededorde33%delospacientesfallecaenelprimeraotras
eldiagnstico,ylamitadenloscincoaosposterioresalmismo.Lospacientesconfrotisdelesputopositivo
tuvieronunamortalidadacincoaosde65%.Cercade60%dequienessobrevivanaloscincoaosconsigui
6/44

2/8/2016

unaremisinespontnea,perolosdemsseguanexpulsandobacilostuberculosos.Silospacientessesometena
quimioterapiaeficaz,oportunayadecuada,tienengranposibilidaddecurar.Sinembargo,apesardeque
disminuyelacifrademortalidad,elusoinapropiadodeantituberculosostambinoriginaungrannmerode
casosinfecciososcrnicos,amenudoconbacilosfarmacorresistentes.

PATOGENIAEINMUNIDAD
INFECCINEINVASINDEMACRFAGOS
LainteraccindeM.tuberculosisconelhospedadorhumanocomienzacuandolasgotitasinfecciosasdelos
pacientescontagiosossoninhaladasporalgunapersona.Lamayorpartedelosbacilosquedaatrapadaenlas
vasrespiratoriasaltasyseexpulsanporelbarridociliardelasclulasdelamucosa,perounapartedeellos(por
logeneral<10%),llegahastalosalvolos,unambienteinmunorreguladorsingular.Ah,losmacrfagos
alveolaresquenohansidoactivados(macrfagosprototpicosactivadodeformaalternativa)fagocitanalos
bacilos.Launindelasmicobacteriasconlosmacrfagosesconsecuenciaengranmedidadelafijacindela
paredcelularbacterianacondiversasmolculasdesuperficiedelosmacrfagos,loqueincluyereceptoresde
complemento,receptoresdemanosa,receptoresdeinmunoglobulinaGFcyreceptoresdepuradorestipoA.La
fagocitosissefavoreceporlaactivacindelcomplemento,loqueocasionaopsonizacindelosbaciloscon
productosdelaactivacindeC3comoC3byC3bi.(Losbacilossonresistentesalalisismediadaporel
complemento.)Launindeciertosreceptores,comoeldemanosa,regulalosfenmenosposterioresala
fagocitosis,comolafusindelfagosomaconellisosoma,ylaproduccindecitocinainflamatoria.Despusde
laformacindeunfagosoma,lasupervivenciadeM.tuberculosisensuinteriorparecedependerdelareduccin
delaacidificacinporlafaltadeacumulacindeprotonesvesicularesdetrifosfatasadeadenosina.
Probablementesegenereunaseriedeeventoscomplejosporaccindelaparedcelularbacterianacon
glucolpidosdelipoarabinomanano(ManLAM).ManLAMinhibeelaumentointracelulardeCa2+ deeste
modo,sealteralavadeCa2+ /calmodulina(queculminaenlafusinfagosomalisosoma)ylosbacilospueden
sobrevivirdentrodelosfagosomas.SehaobservadoqueelfagosomadeM.tuberculosisinhibelaproduccinde
fosfatidilinositol3fosfato(PI3P).Encircunstanciasnormales,PI3Pasignalosfagosomasparaseleccinde
membranaymaduracinincluidalaformacindelfagolisosoma,quedestruyelabacteria.Losfactores
bacterianostambinbloqueanladefensadelhospedadormediantelaautofagia,yenlacuallaclulasecuestraal
fagosomadentrodeunavesculadedoblemembrana(autofagosoma),destinadaafusionarseconloslisosomas.
Silosbaciloslograndetenerlamaduracindelfagosoma,secomenzarlarplicayalfinalelmacrfagose
romperyliberarlosbacilosdesuinterior.Comopasosiguienteseagreganotrosfagocitosnoinfectadospara
perpetuarelciclodeinfeccin,alingerirmacrfagosenfaseterminalysucontenidobacilar,yasterminarpor
serinfectadosconloqueseexpandirlainfeccin.
VIRULENCIADELOSBACILOSTUBERCULOSOS

M.tuberculosisdebeconsiderarseuncomplejoformadoporunamultituddecepasquedifierenen
virulenciaysoncapacesdeproducirdiversasmanifestacionesdeenfermedad.Desdequeen1998seconociel
genomadeM.tuberculosis,sehangeneradograndescmulosdemutantesysehanidentificadomuchosgenes
bacterianosquecontribuyenalavirulenciadelamicobacteriaencuestin.Sehandefinidoperfilesdiferentesde
defectosdevirulenciaenalgunosmodelosanimales,predominantementeratones,perotambincobayos,conejos
yprimatesnohumanos.ElgenkatGcodificalaenzimacatalasa/peroxidasaqueprotegedelaagresinoxidativa
necesariaparalaactivacindelaisoniazidaylaconsecuenteactividadbactericida.Laregindeladiferencia1
(RD1,regionofdifference1),esunlocusde9.5kbquecodificadosantgenosprotenicospequeos
fundamentales,antgenosecretorprecoz6(ESAT6,earlysecretoryantigen6),yprotenadefiltradoencultivo
7/44

2/8/2016

10(CFP10,culturefiltrateprotein10),ytambinelsupuestoaparatodesecrecinquepuedefacilitarsu
expulsin.SehademostradoquelaausenciadedicholocusenlacepaE.bovisdelavacunadelbacilo
CalmetteGurin(BCG)constituyeunelementofundamentalparalaatenuacindelamutacin.Una
observacinrecientehechaenM.marinum,cuyavalidezdebeconfirmarseenM.tuberculosis,sealquela
mutacinenellocusdevirulenciaRD1quecodificaelsistemadesecrecinESX1,alteralacapacidadde
macrfagosapoptsicosdeincorporarclulasnoinfectadasparalimitarmslainfeccin.Losresultados
incluyenmenorrplicaylaformacindemenosgranulomasnuevos.Losmutantesquenotienenlasenzimas
fundamentalesparalabiosntesisbacterianasetornanauxotrficosparaelsustratofaltanteyporloregularson
totalmenteincapacesdeproliferarenanimalesestocomprendelosmutantesleuCDypanCD,quenecesitan
leucinaycidopantotnico,demanerarespectiva.Elgenicl1delaisocitratoliasacodificaunafasedecisivaen
lavacolateraldeglioxilatoquefacilitalaproliferacinbacterianaensustratosdecidosgrasoselgen
mencionadoesnecesarioparalapersistenciaduraderadelainfeccinporM.tuberculosisenratonesconTB
crnica.LosmutantesdeM.tuberculosisenlosgenesreguladores,comoelfactorCsigmayelfactorHsigma
(sigCysigH),sevinculanconlaproliferacinbacteriananormalenratonesperonodesencadenanalteraciones
histolgicasplenas.Porltimo,talparecequelaprotenaCarDdelamicobacteria(expresadaporelgencarD),
esesencialparaelcontroldelatranscripcinderRNAnecesariaparalarplicaypersistenciaenlasclulasdel
hospedador.Aldesaparecer,lamicobacteriaquedaexpuestaalaagresinoxidativa,inanicin,daodeDNAy
alfinalessensibleadestruirsepordiversosmutgenosymecanismosdedefensadelhospedador.
RESISTENCIAINNATAALAINFECCIN

Variasobservacionessugierenquelosfactoresgenticosparticipanenlaresistencianoinmunitaria
innataalainfeccinporM.tuberculosisyaldesarrollodelaenfermedad.Laexistenciadeestaresistencia,que
esdenaturalezapolignica,sesugiereporlosdiferentesgradosdesusceptibilidadalaTBendistintas
poblaciones.Enratones,ungendenominadoNramp1(protena1demacrfagosasociadaalaresistencianatural
[naturalresistanceassociatedmacrophageprotein1])desempelafuncinreguladoraenla
resistencia/susceptibilidadalasmicobacterias.ElhomlogohumanoNRAMP1,ubicadoenelcromosoma2q,
puedeparticiparenelestablecimientodelasusceptibilidadalaTB,comolosugiereunestudiorealizadoen
individuosoriginariosdefricaOccidental.Estudiosrecientesdegenticamurinaidentificaronunnuevogende
resistenciadelhospedador,ipr1,codificadodentrodellocussst1elgenmencionadocodificaunaprotena
nuclearinducibleporinterfern(IFN)queinteractaconotrasprotenasnuclearesenlosmacrfagospreparados
coninterferonesoinfectadosporM.tuberculosis.Adems,elpolimorfismoenmltiplesgenes,comoaquellos
quecodificanalelosdelcomplejomayordehistocompatibilidad(MHC,majorhistocompatibilitycomplex
antigen),interferngamma(IFN),factordecrecimientodelinfocitosTbeta(TGF,Tcellgrowthfactor
beta),interleucina(IL)10,protenafijadorademanosa,receptordeIFN,receptortipoToll(TLR,Tolllike
receptor)2,receptordevitaminaDeIL1sehanasociadoconsusceptibilidadalatuberculosis.
RESPUESTADELHOSPEDADOR,FORMACINDEGRANULOMASYLATENCIA
Enlaetapainicialdelainteraccinhospedadorbacteria,antesdeliniciodeunarespuestaCMIadquirida,M.
tuberculosissediseminaporlosvasoslinfticos,sedispersaaotraszonasdelospulmonesyotrosrganos,e
iniciaunperiododeproliferacinintensivodentrodelosmacrfagosnoestimuladosniexpuestosseatraenms
macrfagosnoexpuestosalgranulomainicial.LosestudiossugierenqueM.tuberculosisutilizaunmecanismo
devirulenciaespecficoparatrastocarlassealescelularesdelhospedadoreinducirunarespuesta
proinflamatoriainicialqueestimulelaexpansindelgranulomaylaproliferacinbacterianaduranteestafase
incipientedecisiva.LosdatosdeunestudiorecientehechoenpecescebrainfectadosporM.marinumhan
definidoelmecanismomolecularposibleporelcuallasmicobacteriasinducenlaformacindegranuloma.La
protenamicobacterianaESAT6inducelasecrecindelametaloproteinasadematriz9(MMP9,matrix
8/44

2/8/2016

metalloproteinase9)porpartedelasclulasepitelialescercanasqueestnencontactoconlosmacrfagos
infectados.Asuvez,dichaenzimaestimulalaincorporacindemacrfagosindiferenciados,conloquese
inducelamaduracindelgranulomaylaproliferacinbacteriana.LaperturbacindelafuncindeMMP9hace
quedisminuyalaproliferacinbacteriana.Losdatosdeotroestudiohanindicadoqueelfagosomadentrodelos
macrfagosdelhospedadorsecretaAMPcclicoderivadodeM.tuberculosis,yconellotrastocalasvasde
transduccindesealesdelasclulas,yestimulaunincrementoenlasecrecindelfactordenecrosistumoral
alfa(TNF),mslaincorporacindeclulasproinflamatorias.Alfinal,lasquimiotaxinasylosproductos
bacterianosliberadosdurantelosciclosrepetidosdelisiscelulareinfeccindemacrfagosnuevospermitena
lasclulasdendrticasteneraccesoalosbacilos.Dichasclulasmigranalosganglioslinfticosregionalesy
presentanlosantgenosmicobacterianosaloslinfocitosT.EnesemomentoiniciaeldesarrollodelaCMIydela
inmunidadhumoral.Estasetapasinicialesdelainfeccinsuelenserasintomticas.
Despusdedosacuatrosemanasdeinfeccin,sedesarrollandosrespuestasdelhospedadoraM.tuberculosis:
respuestainmunitariacelularconactivacindemacrfagosyunarespuestaqueproducelesinalostejidos.La
respuestadeactivacindelosmacrfagosesunfenmenomediadoporloslinfocitosTqueproducela
activacindemacrfagoscapacesdedestruirydigeriralosbacilostuberculosos.Larespuestadelesinalos
tejidosesconsecuenciadelahipersensibilidadtarda(DTH,delayedtypehypersensitivity)avariosantgenos
bacilaresdestruyemacrfagosinactivadosquecontienenmltiplesbacilosperoquetambincausanecrosis
caseosadelostejidosafectados(vasemsadelante).Ambasrespuestaspuedeninhibirelcrecimientodelas
micobacterias,perosuequilibriodeterminalaformaenquesedesarrollarmstardelaTB.Coneldesarrollode
lainmunidadespecficaylaacumulacindegrandescantidadesdemacrfagosactivadosenelsitiodelalesin
primaria,seformanlesionesgranulomatosas(tubrculos).Estaslesionessonacumulacionesdelinfocitosy
macrfagosactivadosqueevolucionanaclulasepitelioidesyclulasgigantes.Alinicio,estarespuestadedao
alostejidospuedelimitarelcrecimientodelasmicobacteriasenelinteriordelosmacrfagos.Comose
comentantes,estarespuesta,mediadapordiversosproductosbacterianos,noslodestruyelosmacrfagossino
quetambinproducenecrosisslidaenelcentrodeltubrculo.AunqueM.tuberculosispuedesobrevivir,su
crecimientoseinhibeenelinteriordelentornonecrticoporlabajapresindeoxgenoyelpHcido.Eneste
punto,algunaslesionespuedencicatrizarporfibrosis,conlacalcificacinsubsiguiente,entantoqueocurren
inflamacinynecrosisenotraslesiones.Algunasobservacioneshanrebatidoelcriteriotradicionaldeque
cualquierencuentroentrelasmicobacteriasylosmacrfagosculminaeninfeccincrnica.Esposiblequea
vecessurjacomoconsecuenciaunarespuestainmunitariacapazdeerradicarlainfeccinincipiente,por
ejemplo,demutacionesdiscapacitantesenlosgenomasmicobacterianosquetornanineficazsurplica.Los
granulomasindividualesqueseformanduranteestafasedelainfeccinvaranentamaoycomposicin
celularalgunoscontienenladiseminacindelasmicobacterias,perootrosno.LaLTBIsobrevienecomo
resultadodeestebalancedinmicoentrelosmicroorganismosyelhospedador.Segnlosavancesrecientes,es
posiblequelatencianoseauntrminoadecuadoporquelosbacilospermanecenactivosduranteestaetapa
latente,yformanbiopelculasenreasnecrticasdentrodelascualesseocultanporuntiempo.Portanto,es
probablequeeltrminopersistenteseamsexactoparaindicarelcomportamientodelosbacilosduranteesta
fase.Esimportantereconocerquelainfeccinlatenteylaenfermedadnorepresentanunestadobinario,sinoun
continuoenelquealfinallainfeccinsedesplazaensentidodelacontencintotalolaenfermedad.La
capacidadparapredecir,mediantebiomarcadoressistmicos,culespersonasinfectadasevolucionarnala
enfermedadtendraunvalorinmensoparadisearlasintervencionesprofilcticas.
RESPUESTADEACTIVACINDELOSMACRFAGOS
LaCMIenestaprimerafaseesesencial.Enlamayoradelaspersonasinfectadas,losmacrfagoslocalesse
activancuandolosantgenosbacilaresprocesadosporlosmacrfagosestimulanaloslinfocitosTparaque
liberendiversaslinfocinas.Losmacrfagosactivadosseacumulanalrodearelcentrodelalesinyneutralizan
eficazmentelosbacilostuberculosossinprovocarmsdestruccinhstica.Enelcentrodelalesin,elmaterial
necrticoseasemejaalquesoblando(necrosiscaseosa),fenmenotambinobservadoenotrasenfermedades,
comolasneoplasias.Aunquehayacuracin,haybacilosviablesquepermanecenenestadolatentedentrodelos
macrfagosodelmaterialnecrticodurantemuchosaos.Estaslesionescuradasdelparnquimapulmonary
delosganglioslinfticoshiliarespuedencalcificarsemsadelante.
HIPERSENSIBILIDADTARDA

9/44

2/8/2016

HIPERSENSIBILIDADTARDA
Enunamenorpartedecasos,larespuestadeactivacindemacrfagosesdbilylaproliferacinmicobacteriana
slopuedeinhibirsesiseintensificalareaccindeDTH,queprovocadestruccinhsticapulmonar.Enesecaso,
lalesintiendeaaumentardetamaoyaextendersecadavezmsaltejidocircundante.Enelcentrodela
lesin,elmaterialcaseososelicua.Seproduceentonceslainvasinydestruccindelasparedesbronquialesy
delosvasossanguneos,seguidodelaformacindecavitacin.Elmaterialcaseosolicuado,abundanteen
bacilos,seexpulsaatravsdelosbronquios.Enlacavidad,elbacilotuberculososemultiplica,sederramahacia
lasvasrespiratoriasyseeliminahaciaelmedioatravsdemaniobrasespiratoriascomolatosyalhablar.En
lasfasestempranasdelainfeccin,porlogenerallosmacrfagostransportanalosbacilosalosganglios
linfticosregionales,yapartirdeellospuedenpenetrarenelretornovenosocentraldelasvenasregresande
nuevoalospulmonesytambinsepuedendiseminarmsalldelosvasospulmonaresatodoelorganismopor
mediodelacirculacingeneral.Laslesionesresultantespuedenevolucionardelamismaformaquelas
pulmonares,aunquegranpartetienetendenciaacurar.Enlosniospequeos,conescasainmunidadnatural,la
diseminacinhematgenapuedeacabarenunaTBmiliarletaloenunameningitistuberculosa.
PARTICIPACINDELOSMACRFAGOSYMONOCITOS
MientrasquelaCMIconfiereproteccinparcialcontraM.tuberculosis,lainmunidadhumoraldesempeauna
funcinmenosdefinidaenlaproteccin(aunquehaypruebasdelaexistenciadeanticuerpospara
lipoarabinomanano,loscualespuedenevitarladiseminacindelainfeccinennios).EnelcasodelaCMI,
sonesencialesdostiposdeclulas:macrfagos,querealizanlafagocitosisdirectadelosbacilostuberculosos,y
loslinfocitosT(sobretodoloslinfocitosTCD4+),loscualesinducenproteccinatravsdelaproduccinde
citocinas,enespecialIFN.DespusdelainfeccinconM.tuberculosis,losmacrfagosalveolaressecretan
variascitocinascausantesdenumerososhechos(p.ej.,laformacindegranulomas)ascomoefectossistmicos
(p.ej.,fiebreyprdidadepeso).Sinembargo,losmacrfagosalveolaresactivadospuedensermuysusceptibles
alcrecimientodeM.tuberculosisenlaetapainicialdebidoasuactividadproinflamatoriaybactericidams
limitada,loquesedebeenparteaqueestnbaadosconfactortensioactivo.Losmonocitosymacrfagos
nuevosatradosalsitiosoncomponentesclavedelarespuestainmunitaria.Sumecanismoprimario
probablementeestrelacionadoconlaproduccindexidontrico,elcualposeeactividadantimicobacterianae
incrementalasntesisdecitocinascomoTNFeIL1,queasuvezregulanlaliberacindeintermediarios
reactivosdenitrgeno.Adems,losmacrfagospuedensufrirapoptosis,unmecanismodedefensaqueevitala
liberacindecitocinasydebacilosatravsdesusecuestroenlasclulasquesufrenapoptosis.Investigaciones
recientestambindescribenlaparticipacindeneutrfilosenlarespuestadelhospedador,aunquetodavase
desconocenelmomentodesuaparicinysueficacia.
PARTICIPACINDELOSLINFOCITOST
Losmacrfagosalveolares,monocitosyclulasdendrticastambinsondecisivasenelprocesamientoy
presentacindeantgenosaloslinfocitosT,sobretodolinfocitosTCD4+yCD8+elresultadoesactivaciny
proliferacindelinfocitosTCD4+,loscualessondegranimportanciaparaladefensadelhospedadorcontraM.
tuberculosis.LosdefectoscuantitativosycualitativosenloslinfocitosTCD4+explicanlaincapacidaddelos
individuosinfectadosconVIHparacontenerlaproliferacinmicobacteriana.LoslinfocitosTCD4+activados
puedendiferenciarseenclulasTH1yTH2productorasdecitocinas.LasclulasTH1producenIFN,un
activadordelosmacrfagosymonocitos,eIL2.LasclulasTH2producenIL4,IL5,IL10eIL13ytambin
puedenfavorecerlainmunidadhumoral.Lainterrelacindediversascitocinasysuregulacincruzada
determinalarespuestadelhospedador.Laparticipacindelascitocinasenlapromocindeladestruccin
intracelulardemicobacteriasnosehadilucidadoporcompleto.ElIFNpuedeinducirlageneracinde
intermediariosreactivosdenitrgenoyregulalosgenesqueparticipanenlosefectosbactericidas.ElTNF
tambinpareceserimportante.Observacionesrealizadasoriginalmenteenratonestransgnicosconbloqueo
gnico,yenfechasmsrecientesenhumanos,sugierenqueotrossubgruposdelinfocitosT,enespeciallos
linfocitosTCD8+,puedentenerunafuncinimportante.LoslinfocitosTCD8+sehanasociadoconactividades
10/44

2/8/2016

protectoraspormedioderespuestascitotxicasydestruccindelasclulasinfectadas,ascomoporla
produccindeIFNyTNF.Porltimo,loslinfocitoscitolticosnaturalesactancomocorreguladoresdelas
actividadeslticasdeloslinfocitosTCD8+,loquehacepensarqueloslinfocitosTparticipancadavezms
enrespuestasprotectorasensereshumanos.
LPIDOSYPROTENASMICOBACTERIANOS
Loslpidossehaninvolucradoenlaidentificacinmicobacterianaporelsistemainmunitarioinnato,yseha
demostradoquelaslipoprotenas(comolalipoprotena19kDa)desencadenansealespotentesatravsde
receptorestipoToll(TLR)presentesenlasclulasdendrticassanguneas.M.tuberculosisposeevariasprotenas
antignicas.Algunosseencuentranpresentesenelcitoplasmayenlaparedcelularotrassesecretan.Esta
ltimaeslamsimportanteendesencadenarlarespuestadelinfocitosT,loquesehasugeridoporexperimentos
quedocumentanlaaparicindeinmunidadprotectoraenanimalesdespusdelavacunacinconmicobacterias
vivassecretorasdeprotenas.Entrelosantgenosquepuedenparticiparenlafuncinprotectoraseencuentran
unantgenode30kDa(u85B)yESAT6.Lainmunidadprotectoraprobablementeeselresultadodela
reactividadamuchosantgenosmicobacterianosdistintos.Estosantgenosseincorporanenvacunasdenuevo
diseoenvariasplataformas.
PRUEBADEREACTIVIDADCUTNEA
Coincidenteconlaaparicindeinmunidad,sedesarrollaDTHaM.tuberculosis.Estareactividadeslabasepara
lasTST,queseutilizanparadetectarlainfeccinporM.tuberculosisenindividuosasintomticos.Los
mecanismoscelularesqueparticipanenestareactividadparaTSTtienenrelacinsobretodoconlinfocitosT
CD4+previamentesensibilizados,loscualessonatradosalsitiodelapieldondeserealizalaprueba.All
proliferanyproducencitocinas.MientraslaDTHseasociaconinmunidadprotectora(laspersonascon
resultadospositivosenlaTSTsonmenossusceptiblesanuevasinfeccionesporM.tuberculosisquelaspersonas
conrespuestanegativa),estonosignificaproteccincontrareactivacin.Dehecho,loscasosdeTBactivaa
menudoseacompaandereaccionescutneasfuertementepositivas.Tambinhayevidenciadereinfeccincon
nuevascepasdeM.tuberculosisenpacientestratadosconanterioridadporenfermedadactiva.Estaevidencia
resaltaelhechodequelaTBprevia,latenteoactiva,quiznoconfieraunacompletainmunidadprotectora.

MANIFESTACIONESCLNICAS
Latuberculosissueledividirseenpulmonar,extrapulmonaroambas.Segnvariosfactoresvinculadoscon
distintaspoblacionesycepasbacterianas,laTBextrapulmonarpuedeocurriren10a40%delospacientes.Ms
an,hastadosterciosdelospacientesinfectadosporelVIHyqueenfermandeTBpuedenpadeceruna
enfermedadpulmonaryextrapulmonar,osloextrapulmonar.
TUBERCULOSISPULMONAR
Porcostumbre,sehaclasificadoalaTBpulmonarenprimariaoposprimaria(deladultoosecundaria)la
diferenciacinanteriorhasidorebatidaporconocimientosmolecularesobtenidosdereasenquelaTBes
endmicayquedenotanqueungranporcentajedecasosdelaformapulmonardeladultoesconsecuenciade
infeccinreciente(primariaounaformadereinfeccin),ynoesproductodereactivacin.
Enfermedadprimaria

LatuberculosispulmonarprimariasepresentapocodespusdelainfeccininicialporbacilosdeTB.Puedeser
asintomticaotenerensusiniciosfiebreyavecesdolorpleurtico.Enreasconaltastasasdetransmisinde
TB,estaformadeenfermedadamenudoseobservaennios.Comolamayorpartedelaireinspiradose
distribuyeenlaszonasmediaeinferiordelospulmones,estasreaspulmonaresamenudoseafectanconTB
primaria.Despusdelainfeccininicial(focodeGhon)suelepresentarseunalesinperifricaqueconlleva
11/44

2/8/2016

adenopatashiliaresoparatraquealestransitoriasquepuedenpasarinadvertidasenlaradiografadetrax(fig.
2024).Algunospacientesmuestraneritemanudosoenlaspiernas(fig.25e40)oconjuntivitisflictenular.Enla
mayorpartedeloscasos,lalesincurademaneraespontneaysemanifiestasloenlaformadeunpequeo
ndulocalcificado.Tambinesfrecuentelareaccindelapleuraquecubreaunfocosubpleural.Elfocode
Gohn,conreaccinpleuralsuprayacenteosinella,engrosamientoylinfadenopataregional,esconocidocomo
complejodeGhon.
FIGURA2024.

Radiografatorcicaquemuestracrecimientoganglionarhiliarderechoconinfiltracindeltejido
pulmonarcircundanteenunniocontuberculosisprimaria.(PorcortesadelProf.RobertGie,Departmentof
PaediatricsandChildHealth,StellenboschUniversity,SouthAfricaconautorizacin.)

Enniosdecortaedadconinmadurezdelarespuestainmunitariacelularyenpersonascondeteriorodela
inmunidad(comolasdesnutridasoinfectadasporVIH),laTBpulmonarprimariapuedeevolucionaramuy
cortoplazoytransformarseenenfermedadclnica.Lalesininicialseagrandaypuedeevolucionardedistintas
maneras.En66%deloscasos,sepresentaderramepleuralporlapenetracinenelespaciopleuraldelosbacilos
procedentesdeunfocosubpleuraladyacente.Enloscasosgraves,lalesinprimariaaumentaprontodetamao,
presentanecrosisensupartecentralyformacavitacin(tuberculosisprimariaprogresiva).Enlosnios
pequeos,laTBcasisiempreconllevaadenopatashiliaresoparatraquealesquesepresentantraslapropagacin
delosbacilosdesdeelparnquimapulmonaralosvasoslinfticos.Lasadenomegaliaspuedencomprimir
bronquios,ycausarsuobstruccintotalconcolapsodistal,osuobstruccinparcial,coneldesarrollode
sibilanciasdevasrespiratoriasdegruesocalibre,ounefectodevlvulaesfricaconhiperinflacin
12/44

2/8/2016

segmentaria/lobular.Losganglioslinfticostambinpuedenromperseyvaciarsucontenidoenlava
respiratoria,ysurgirasneumona,quesueleincluirreasdenecrosisycavitacinensentidodistalala
obstruccin.Encualquiersegmento/lbulodaadoporneumonacaseosaprogresivapuedesurgirbronquiectasia
(cap.312).Ladiseminacinhematgenaocultasueledesarrollarsedespusdelainfeccinprimaria.Sin
embargo,encasodequenoseproduzcaunarespuestainmunitariaadquiridasuficientequecontengala
infeccin,puedehaberenfermedaddiseminadaomiliar(fig.2025).Enmltiplesrganosseproducenpequeas
lesionesgranulomatosasquepuedanocasionarenfermedadlocalmenteprogresivaoculminarenmeningitis
tuberculosasteesunproblemadegrantrascendenciaenniosdemuycortaedadyensujetoscondeficiencia
inmunitaria(comolosquetieneninfeccinporVIH).
FIGURA2025.

Radiografadetraxenqueseobservaninfiltradosmiliaresbilaterales(deltamaodeunasemillade
mijo)enunnio.(PorcortesadelProf.RobertGie,DepartmentofPaediatricsandChildHealth,Stellenbosch
University,SouthAfricaconautorizacin.)

Enfermedadposprimariaodeladulto

Tambinconocidacomotuberculosissecundariaoporreactivacinyprobablementeeltrminomsprecisosea
tuberculosisdeladultoporquepuedeserconsecuenciadelareactivacinendgenadeunainfeccinlatente
distalodeotrareciente(infeccinprimaria,oreinfeccin).Porlocomnestlocalizadaenlossegmentosapical
yposteriordeloslbulossuperiores,endondelapresinmediadeoxgenoqueessustancialmentemayor(en
comparacinconladezonasmsbajas)facilitalaproliferacindemicobacterias.Muyamenudohayafectacin
delossegmentossuperioresdeloslbulosinferiores.Elgradodeafectacinparenquimatosavaramucho,desde
13/44

2/8/2016

pequeosinfiltradoshastaunprocesocavitarioextenso.Alformarselascavitaciones,sucontenidonecrticoy
licuadoacabapasandoalasvasrespiratorias,ysediseminaporvabroncgenadandolugaralesiones
parenquimatosassatlitequetambinpuedenacabarcavitndose(figs.2026y2027).Cuando,debidoala
confluenciadevariaslesiones,seafectamasivamenteunsegmentoolbulopulmonar,elresultadoesuna
neumonacaseosa.Sibiensesealaquehasta33%delospacientesconTBpulmonargravefallecepocosmeses
despusdelcomienzo(loqueseconocaenelpasadocomoconsuncingalopante),otrosexperimentanun
procesoderemisinespontneaosiguenunaevolucincrnicacadavezmsdebilitante(consuncinotisis).
Enesascircunstancias,algunaslesionespulmonaressevuelvenfibrosasymstardepuedencalcificarse,pero
lascavitacionespersistenenotraszonasdelospulmones.Losindividuosquepadecenestasformascrnicas
siguenexpulsandobacilostuberculososalexterior.Lamayoradelospacientesrespondealtratamientocon
desaparicindelafiebre,disminucindelatos,aumentodepesoymejoraybienestargeneralenvarias
semanas.
FIGURA2026.

Radiografadetraxquemuestrainfiltradoenellbulosuperiorderechoycavidadesconniveles
hidroareosenunpacientecontuberculosisactiva.(PorcortesadelDr.AndreaGori,DepartamentofInfectious
Diseases,S.PaoloUniversityHospitalMilan,Italiaconautorizacin.)

14/44

2/8/2016

FIGURA2027.

CTquemuestraunagrancavidadenelpulmnderechodeunpacientecontuberculosisactiva.(Cortesade
laDra.ElisaBusiRizzi,NationalInstituteforInfectiousDiseases,SpallanzaniHospital,Roma,Italiacon
autorizacin.)

Enlasprimerasfasesevolutivasdelaenfermedad,lasmanifestacionesclnicassuelenserinespecficase
insidiosasconsistensobretodoenfiebreysudoresnocturnosporladesaparicindelamisma,prdidadepeso,
anorexia,malestargeneralydebilidad.Sinembargo,inclusoen90%deloscasos,alfinalsurgetos,queenel
comienzonoesproductivaysecircunscribealamaana,ymstardeseacompaadelaexpulsindeesputo
purulentoavecesconestrassanguinolentas.En20a30%delosenfermossepresentahemoptisisysies
masiva,puedeserconsecuenciadelaerosindeunvasosanguneoenlapareddeunacavitacin.Enocasiones,
sedesarrollahemoptisisporlaroturadeunvasodilatadoenunacavitacin(aneurismadeRasmussen)oporla
formacindeunaspergilomaenunacavitacinantigua.Enlospacientesconlesionesparenquimatosas
subpleuralesoenfermedadpleuralavecesexistedolortorcicopleurtico.Lasformasextensasdelaenfermedad
puedenproducirdisneay,enocasiones,sndromedeinsuficienciarespiratoriaagudadeladulto(ARDS,adult
respiratorydistresssyndrome).LossignosfsicossonpocotilesenlaTBpulmonar.Muchospacientesno
tienencambiosdetectablesenlaexploracindeltraxenotrosseoyenestertoresinspiratoriosenlaszonas
afectadas,especialmentedespusdetoser.Enocasionespuedenorseroncusoriginadosporlaobstruccin
parcialdelosbronquios,yelclsicosoploanfricoenlaszonasconcavidadesgrandes.Entrelossntomas
generalesestnlafiebreen80%deloscasos,amenudoligeraeintermitente,ylaconsuncin.Sinembargo,la
ausenciadefiebrenoexcluyeTB.Enalgunoscasossedesarrollanpalidezehipocratismodigital.Las
manifestacioneshematolgicasmscomunessonanemiapocointensa,leucocitosisytrombocitosis,conmnimo
incrementodelavelocidaddeeritrosedimentacin,delvalordeprotenaCreactivaodeamboselementos.
Ningunadelasmanifestacionesanterioresescompatiblenisuficientementeprecisaparafinesdiagnsticos.
Tambinsehadescritohiponatremiadebidaalsndromedesecrecininapropiadadehormonaantidiurtica.
TUBERCULOSISEXTRAPULMONAR
15/44

2/8/2016

Fueradelpulmn,lossitiosdondeconmayorfrecuenciaselocalizalaTB,porordendefrecuenciaincluyen
ganglioslinfticos,pleura,aparatogenitourinario,huesosyarticulaciones,meninges,peritoneoypericardio.No
obstante,prcticamentetodoslosrganosyaparatospuedenresultarafectados.Dadaladiseminacin
hematgenaenlosindividuosinfectadosporelVIH,laTBextrapulmonaresmsfrecuentehoyendaque
tiempoatrsencasosdealtaprevalenciadeVIH.
Tuberculosisdeganglioslinfticos(linfadenitistuberculosa)

LaafectacindeganglioslinfticosesenparticularfrecuenteensujetosinfectadosporVIHyennios,y
constituyeelcuadroinicialmsfrecuentedeTBextrapulmonarensujetosVIHseronegativosyenlos
infectadosporVIH(35%entrminosgeneralesy>40%deloscasosenEstadosUnidos,segndatosdeuna
seriereciente)(fig.2028).EnEstadosUnidos,losniosylasmujeres(sobretodosinosondeorigen
caucsico)parecenparticularmentevulnerables.Lalinfadenitistuberculosa,queenlaactualidadseproducecon
mayorfrecuenciaporM.tuberculosis,algunavezseoriginesencialmenteporM.bovis.Elataqueganglionar
tuberculosotienecomomanifestacininiciallaadenomegaliaindolora,congranfrecuencialosganglios
cervicalesysupraclaviculares(trastornoconocidoenlahistoriaconelnombredeescrfula).Enloscomienzos
delaenfermedad,losganglioslinfticosporlocomnestnperfectamentedefinidos,peroterminanporformar
unamasaconfluyentenodolorosaaltactoconelpasodeltiempoypuedenoriginaruntrayectofistuloso,del
quemanamaterialcaseoso.En<50%delospacienteshaytambinneumopataysonpococomuneslos
sntomasdeordengeneral,salvoensujetosinfectadosporVIH.Eldiagnsticoseconfirmaporunabiopsiade
aspiracinconagujafina(quepermitelaconfirmacindiagnsticainclusoen80%deloscasos),odelabiopsia
porescisinquirrgica.Laconfirmacinbacteriolgicaselograenlamayorpartedeloscasos,yseidentifican
demaneratpicalesionesgranulomatosasconbacilosacidorresistentesvisiblesosinellosyloscultivos
muestranpositividaden70a80%deloscasos.EnsujetosinfectadosporVIHlosgranulomasnoestn
satisfactoriamenteorganizadosyamenudofaltandeltodo,peroelnmerodebacteriasesmuchomayorqueen
sujetosVIHseronegativos,enquehayndicesdeconfirmacindiagnsticamayores,graciasalamicroscopiay
alcultivo.Eldiagnsticodiferencialincluyediversostrastornosinfecciosos,enfermedadesneoplsicascomo
linfomasocarcinomasmetastsicosytrastornospococomunescomolasenfermedadesdeKikuchi(linfadenitis
histiocticanecrosante),deKimuraydeCastleman.
FIGURA2028.

Linfadenitistuberculosaqueafectalosganglioslinfticoscervicalesdeunniodedosaosdeedadde
Malawi.(PorcortesadelProf.S.Graham,CentreforInternationalChildHealth,UniversityofMelbourne,
Australiaconautorizacin.)

16/44

2/8/2016

Tuberculosispleural

Laafectacindelapleuraseobservaencasi20%decasosextrapulmonaresenEstadosUnidosyotrospases.El
derramepleuralaisladosuelereflejarinfeccinprimariarecienteylaacumulacindelquidoenelespacio
pleuralconstituyeunarespuestadehipersensibilidadaantgenosmicobacterianos.Laenfermedadpleural
tambinpuedeserconsecuenciadepropagacinenelparnquimacontiguo,comoocurreenmuchoscasosde
pleuritisqueacompaaalaenfermedadposprimaria.Dependiendodelaextensindelareactividad,elderrame
puedeserpequeo,permanecerinadvertidoyresolversedeformaespontneaopuedeteneruntamao
suficienteparacausarsntomascomofiebre,dolorpleurticoydisnea.Losdatosdelaexploracinfsicasonlos
propiosdederramepleural:matidezalapercusinyausenciaderuidosrespiratorios.
Laradiografatorcicareveladerrameyhastaen33%deloscasos,tambinmuestralesinparenquimatosa.Es
necesarialatoracocentesisparaestablecerlanaturalezadelderrameyparadiferenciarlodelasmanifestaciones
deotrostrastornos.Ellquidoesdecolorpajizoyenocasioneshemorrgicoesunexudadoconconcentraciones
deprotenas>50%encomparacinconelsuero(porlocomnalrededorde4a6g/100mL),concentracinde
glucosanormalobaja,pHdecasi7.3(enocasiones<7.2)yleucocitosdetectables(porlogeneral500a6000/
L).Losneutrfilospuedenpredominarenlasetapasiniciales,entantoquelasclulasmononuclearesaparecen
enetapastardas.Lasclulasmesotelialessuelenestarausentesoseencuentranencifrasbajas.Seobservan
AFBenelfrotisdirectoencasosraros,peroloscultivospuedensernegativosfalsosparaM.tuberculosislos
cultivospositivossonmscomunesencasosdeenfermedadposprimaria.Ladeterminacindelas
concentracionespleuralesdeadenosinadesaminasa(ADA,adenosinedeaminase)esunapruebadedeteccin
tilseexcluyeprcticamenteeldiagnsticodeTBsilasconcentracionessonbajas.Lalisozimatambinse
presentaenelderramepleural.PuedesertilmedirelIFNdemaneradirectaopormediodelaestimulacin
delinfocitosTsensibilizadosconantgenosmicobacterianos.Labiopsiaconagujadelapleuraamenudoes
necesariaparaeldiagnsticoyrevelagranulomasocultivospositivoshastaen80%deloscasos.Labiopsia
pleuralpuedetenerresultadopositivoencercade75%deloscasoscuandoseusalaamplificacindecido
nucleicoautomticaentiemporeal(lapruebaMTB/RIFvaseTecnologaparaamplificacindecido
17/44

2/8/2016

nucleico,msadelante),aunquenoserecomiendaelusodelquidopleuralenestapruebaporquesu
sensibilidadesbaja.EstaformadeTBpleuralrespondebienalaquimioterapiaypuederesolversedeforma
espontnea.Laadministracinsimultneadeglucocorticoidespuedeacortarladuracindelafiebre,deldolor
torcicootenerambosefectos,peronotienebeneficiocorroborado.
ElempiematuberculosoesunacomplicacinmenoscomndelaTBpulmonar.Sueleserconsecuenciadela
roturadeunacavitacin,conderramedegrandescantidadesdemicroorganismoshacialacavidadpleural.Este
procesopuedecrearunafstulabroncopleural,conaireevidenteenlacavidadpleural.Unaradiografatorcica
muestrahidroneumotraxconunnivelhidroareo.Ellquidopleuralespurulentoyviscoso,ycontienegrandes
cantidadesdelinfocitos.Latincinparabacilosacidorresistentesyloscultivosparamicobacteriasamenudoson
positivos.Suelesernecesarioeldrenajequirrgicoademsdelaquimioterapiaantibitica.Elempiema
tuberculosopuedeproducirfibrosispleuralgraveyneumopatarestrictiva.Enocasionesesnecesariala
eliminacindelapleuravisceralengrosada(descorticacin)paramejorarlafuncinpulmonar.
Tuberculosisdelasvasrespiratoriasaltas

EstasformasdeTBcasisiempresonunacomplicacindelaTBpulmonarcavitadaavanzadaypuedenafectara
lalaringe,lafaringeylaepiglotis.Lossntomasconsistenenronquera,disfonaydisfagia,ademsdetosy
expectoracincrnicas.Lossignosdependendelalocalizacin,esposibleobservarlcerasenlalaringoscopia.
ElesputosuelecontenerAFB,peroavecessenecesitabiopsiaparaconfirmareldiagnstico.Elcarcinoma
larngeopuedecausarmanifestacionesparecidas,peronosueleproducirdolores.
Tuberculosisgenitourinaria

Constituye10a15%detodosloscasosdeTBextrapulmonarenEstadosUnidosyencualquierlado,ypuede
afectarcualquierpartedelaparatogenitourinario.Predominanlossntomaslocaleseinclusoen75%delos
pacientessedetectananormalidadesenlasradiografasdetraxquesugierenalgunaneumopatapreviao
concomitante.Lasmanifestacionesurinariasmscomunesincluyenpolaquiuria,disuria,nicturia,hematuriay
dolorabdominalodelflanco.Sinembargo,lospacientespuedencursarasintomticosylaenfermedadse
descubreslodespusdequesehandesarrolladolesionesdestructorasdelosriones.Elanlisisdeorinaindica
resultadosanormalesen90%deloscasos,conpiuriayhematuria.Ladocumentacindepiuriaconcultivos
negativosenunaorinacidahacesurgirlasospechadeTB.LapielografaIV,laCTolaMRIdelabdomen(fig.
2029)puedenmostrardeformidadesyobstruccioneslascalcificacionesyestenosisureteralessondatos
sugestivosdelaenfermedad.Seobtieneundiagnsticoseguroencercade90%deloscasosalcultivartres
muestrasdelaprimeraorinadelamaana.Lasestenosisureteralesintensaspuedenproducirhidronefrosisy
lesionesrenales.Latuberculosisgenitalsediagnosticaconmayorfrecuenciaenlasmujeresqueenlosvarones.
EnellasafectatrompasdeFalopioyendometrio,loquepuedecausaresterilidad,doloresplvicosytrastornos
menstruales.Paraestablecereldiagnsticosenecesitanbiopsiasoelcultivodemuestrasobtenidaspor
dilatacinylegrado.Envarones,laTBafectapreferentementealepiddimo,dondeinducelaformacindeuna
tumoracinligeramentedolorosaquepuedeabrirseydrenaratravsdeunafstulatambinsuelehaberorquitis
yprostatitis.Encasi50%deloscasosdeTBgenitourinariahaytambinlesionesdelasvasurinarias.LaTB
genitourinariarespondebienalaquimioterapiaantibitica.
FIGURA2029.

MRIdetuberculosisrenalconfirmadaporcultivo.MRIcoronalenT2:loscortescoronalesmuestranvarias
lesionesrenalesenlacortezayenlamduladelrinderecho.(PorcortesadelDr.AlbertoMatteelli,
DepartmentofInfectiousDiseases,UniversityofBrescia,Italiaconautorizacin.)

18/44

2/8/2016

Tuberculosisosteoarticular

EnEstadosUnidos,laTBdehuesosyarticulacionesescausadeaproximadamente10%deloscasosde
enfermedadextrapulmonar.LapatogeniadelaTBosteoarticularguardarelacinconlareactivacindefocos
hematgenosoconunadiseminacinprocedentedelosganglioslinfticosparavertebralesprximos.Las
articulacionesquesoportanpesosonlasafectadasconmayorfrecuencia(columnavertebralen40%delos
casos,caderaen13%yrodillasen10%).LaTBvertebral(enfermedaddePottoespondilitistuberculosafig.
20210)amenudoafectadosomscuerposvertebralesadyacentes.Laporcinsuperiordelacolumnavertebral
torcicaeselsitioafectadomsamenudoconTBvertebralennios,mientrasqueenadultossueleafectarsela
porcininferiordelacolumnatorcicaylaporcinsuperiordelalumbar.Desdelaporcinanterosuperioro
nguloinferiordelcuerpovertebral,lalesinalcanzaconlentitudloscuerposadyacentes,ymstardeafectalos
discosintervertebrales.Conlaenfermedadavanzada,elcolapsodeloscuerposvertebralesproducecifosis
(giba).Tambinpuedeformarseunabscesoparavertebralfro.Enlaporcinsuperiordelacolumnavertebral,
esteabscesopuedepenetrarhacialaparedtorcica,ysemanifiestaenformadeunatumoracindetejidos
blandosenlaporcininferiordelacolumnavertebralpuedealcanzarelligamentoinguinalomanifestarse
comoabscesodelpsoas.LaCTolaMRIrevelanlaslesionescaractersticasysugierensucausa.Eldiagnstico
diferencialincluyetumoresyotrasinfecciones.Laosteomielitispigena,enparticular,afectaalosdiscosen
etapamuyprecozyproduceesclerosisrpida.Laaspiracindelabscesoolabiopsiaseaconfirmaelorigen
tuberculoso,porqueloscultivossuelenserpositivosylosresultadoshistolgicossonmuytpicos.Una
complicacincatastrficadelaenfermedaddePotteslaparapleja,quesueleserconsecuenciadeunabscesoo
lesinquecomprimelamdulaespinal.Laparaparesiaporungranabscesoesunaurgenciamdicayrequiere
drenajeinmediato.LaTBdecaderasueleafectarlacabezadelfmuryproducedolorlaTBdelarodilla
19/44

2/8/2016

producedolorehinchazn.Silaenfermedadnosereconocepuedehaberdestruccinarticular.Parael
diagnsticoesnecesarioelanlisisdelquidosinovial,elcualadquiereunaspectoviscosoconaltas
concentracionesdeprotenasyrecuentosvariablesdeclulas.Elcultivodelquidosinovialespositivoenun
altoporcentajedeloscasos,peropuedesernecesarialabiopsiasinovialyelcultivodetejidosparaestablecerel
diagnstico.LaTBsearespondealaquimioterapiaantibitica,peroenloscasosgravespodrasernecesariala
ciruga.
FIGURA20210.

CTquemuestradestruccindelpedculoderechodeladcimavertebratorcica,porenfermedaddePott.La
paciente,de70aosydeorigenasitico,tuvocomocuadroinicialdedorsalgiayprdidadepeso,yenla
biopsiasecorroborlapresenciadetuberculosis.(PorcortesadeCharlesL.Daley,M.D.,Universityof
California,SanFranciscoconautorizacin.)

Meningitistuberculosaytuberculoma

Latuberculosisdelsistemanerviosocentral(SNC)representacercade5%deloscasosdeTBextrapulmonaren
EstadosUnidos.Esmsfrecuenteenlosniospequeos,perotambinafectaalosadultos,enparticularalos
infectadosporelVIH.LameningitistuberculosasedebeaunadiseminacinhematgenadelaTBpulmonar
primariaoposprimaria,oalaroturadeuntubrculosubependimariohaciaelespaciosubaracnoideo.Enmsde
50%deloscasosenlaradiografadetraxseobservansignosdeunaantigualesintuberculosapulmonaroun
patrnmiliar.Laenfermedadamenudosemanifiestacomocefalealeveycambiosligerosenelestadomental
despusdeunperiodoprodrmicodesemanasconfebrcula,malestargeneral,anorexiaeirritabilidad.Sinose
reconoce,laTBmenngeapuedeevolucionarauncuadroagudoconcefaleaintensa,confusin,letargo,
alteracindelsensorioyrigidezdecuello.Porlocomn,laenfermedadevolucionaalolargodeunaodos
semanas,unaevolucinmsprolongadaqueenlameningitisbacteriana.Laafectacinmenngeaesintensaen
labasedelcerebro,yporellosignosfrecuentessonlasparesiasdeparescraneales(losnerviospticosen
20/44

2/8/2016

particular),ylaafectacindearterialescerebralespuedeocasionarisquemiafocal.Laevolucinfinaleshaciael
coma,conhidrocefaliaehipertensinintracraneal.
Lapuncinlumbareslabaseparaeldiagnstico.Engeneral,elexamendelquidocefalorraqudeo(LCR)
revelacifraselevadasdeleucocitos(hasta1000/L),porlogeneralconpredominiodelinfocitos,peroen
ocasionesconpredominiodeneutrfilosenetapasinicialescontenidodeprotenasde1a8g/L(100a800
mg/100mL),yconcentracionesbajasdeglucosa.Sinembargo,cualquieradeestostresparmetrospuede
encontrarseencifrasnormales.PocasvecesseobservanAFBenelfrotisdirectodelsedimentodelLCR,pero
laspuncioneslumbaresrepetidasincrementanlosresultados.ElcultivodeLCResdiagnsticohastaen80%de
loscasosyesanelmtodoidealparaeldiagnstico.Laamplificacindecidonucleicoautomticaentiempo
real(lapruebaMTB/RIFvaseTecnologaparaamplificacindecidonucleico,msadelante)tieneuna
sensibilidaddehasta80%yeslaopcindiagnsticainicialdeeleccin.Eltratamientodebeiniciarsede
inmediatoalrecibirelresultadodeMTB/RIF.UnresultadonegativonodescartaeldiagnsticodeTByrequiere
mayorestudiodiagnstico.Losestudiosdeimagen(CTyMRI)puedenmostrarhidrocefaliaconreforzamiento
anormaldelascisternasbasalesodelepndimo.Sinoseestableceeldiagnstico,lameningitistuberculosaes
letal.Respondealaquimioterapiaantibiticasinembargo,sedocumentansecuelasneurolgicashastaen25%
deloscasostratados,enlamayorpartedeloscualeshuboretrasoeneldiagnstico.Losestudiosclnicoshan
demostradoquelospacientesquerecibenglucocorticoidesdeformasimultneaconlosantituberculosospueden
experimentarunaresolucinmsrpidadelasanomalasdelLCRydelahipertensinintracraneal.Enun
estudio,laadministracindedexametasonamejordemanerasignificativalaposibilidaddesupervivenciaen
personas>14aosdeedad,peronoredujolafrecuenciadesecuelasneurolgicas.Elesquemadedexametasona
era1)0.4mg/kgIValdaconreduccinde0.1mg/kgalasemanahastalacuartasemana,enlaquese
administraba0.1mg/kgaldaseguidode2)4mg/daVOconreduccinen1mgporsemanahastalacuarta
semana,enlaqueseadministraba1mgalda.
EltuberculomaesunaformapocofrecuentedelaTBdelSNC,queconsisteenlaformacindeunaoms
lesionesocupantesdeespacio,lascualessuelenmanifestarseporconvulsionesysignosneurolgicosfocales.La
CTolaMRImuestranlesionesanularesconrefuerzodelcontraste,peroparaconfirmareldiagnsticoes
necesarialabiopsia.
Tuberculosisgastrointestinal

Espococomnyconstituye3.5%deloscasosextrapulmonaresdeTBenEstadosUnidos.Participanvarios
mecanismosfisiopatolgicos:deglucindelesputocondiseminacindirecta,diseminacinhematgena(sobre
todoenregionessubdesarrolladas)porconsumodelechedevacasenfermasdeTBbovina.Puedeafectarse
cualquierporcindeltubodigestivo,peroelleonterminalyelciegosonlossitiosafectadosconmayor
frecuencia.Manifestacionescomunesalmomentodepresentacinincluyendolorabdominal(enocasiones
similaraldeapendicitisaguda)ydistensin,obstruccinintestinal,hematoqueciaytumoracinabdominal
palpable.Tambinsoncomunesfiebre,prdidadepeso,anorexiaydiaforesisnocturna.Conlaafectacindela
paredintestinal,lasulceracionesyfstulaspuedensimularenfermedaddeCrohneldiagnsticodiferencialsuele
serdifcil.LapresenciadefstulasanalesobligaadescartarinmediatamenteunaTBrectal.Comolamayorparte
delasvecesesnecesarialaciruga,eldiagnsticosepuedeconfirmaralrealizarunestudiohistolgicoycultivar
lasmuestrasobtenidasenlaciruga.
Laperitonitistuberculosasepresentadespusdeunasiembradirectadebacilostuberculososprocedentesde
ganglioslinfticosrotosydelosrganosintraabdominales(p.ej.,TBgenitalenmujeres)obienacausadeuna
diseminacinhematgena.Laperitonitistuberculosadebesospecharseenpresenciadedoloresabdominales
inespecficos,fiebreyascitis.Eldiagnsticosecomplicasicoexistecirrosis(cap.363).Enlaperitonitis
tuberculosa,laparacentesisdasalidaaunlquidoexudativo,ricoenprotenasyconleucocitosis,dondeabundan
loslinfocitos,aunqueenocasionespredominanlosneutrfilos.PocasvecessedescubrenAFBenlosfrotisylos
cultivoselcultivodeungranvolumendelquidoascticopuedeaumentarelnmerodecasospositivos,pero
muchasvecessenecesitaunabiopsiaperitoneal(lamejormaneradeobtenerlamuestraesporlaparoscopia)
paraconfirmareldiagnstico.
21/44

2/8/2016

Tuberculosispericrdica(pericarditistuberculosa)

Escausadaporextensindirectadesdeganglioslinfticosmediastnicosohiliaresoporpropagacin
hematgena,esunaenfermedaddeancianosenpasesconunaprevalenciabajadeTB.Sinembargo,sepresenta
amenudoensujetosinfectadosporVIH.Enalgunasseries,lastasasdemortalidadlleganhasta40%.El
comienzopuedesersubagudo,perotambinsuelemanifestarsedeformaagudaconfiebre,dolorsordo
retroesternalyfrotepericrdico.Enmuchoscasosacabaapareciendounderrameque,enltimotrmino,puede
causarlossntomasysignoscardiovascularesdeuntaponamientocardiaco(cap.288).Enpresenciadederrame,
cabesospecharTBsielpacienteperteneceapoblacionesdealtoriesgo(individuosinfectadosconVIH,
personasoriginariasdepasesconaltaprevalencia)sihayevidenciadeTBpreviaenotrosrganososila
ecocardiografa,CToMRImuestranderrameyengrosamientodelespaciopericrdico.Puedeobtenerseel
diagnsticodefinitivomediantepericardiocentesisbajoguaecocardiogrfica.Ellquidopericrdicoseenva
paraestudiobioqumico,citolgicoymicrobiolgico.Elderrameesdenaturalezaexudativa,concifraselevadas
delinfocitosymonocitos.Esfrecuenteelderramehemorrgico.Raravezespositivoelexamendirectodelfrotis
dellquido.ElcultivodelquidopericrdicorevelaM.tuberculosishastaen66%deloscasos,entantoquela
biopsiapericrdicatieneresultadosmselevados.ConcentracioneselevadasdeADA,lisozimaeIFNtambin
sugierencausatuberculosa.
Sintratamiento,laTBpericrdicasueleserletal.Inclusocontratamientopuedendesarrollarsecomplicaciones,
comopericarditisconstrictivacrnicaconengrosamientodelpericardio,fibrosisyenocasionescalcificacin
pericrdica,queavecessedetectaenunaradiografadetrax.Losdatosderevisionessistemticasyde
metaanlisisindicanquelacorticoterapiacomplementariasiguesiendountemacontrovertidosinpruebas
concluyentesdebeneficiosentodoslosresultadosfinalesdelapericarditis,esdecir,nohatenidoutilidad
notableenlaresolucindelderramenohageneradoalgunadiferenciasignificativaenelestadofuncional
despusdeltratamientoytampocohadisminuidoengradoreallafrecuenciaconquesurgelaconstriccinola
muerte.Sinembargo,ensujetosinfectadosporVIHlosmedicamentosencuestinmejoranelestadofuncional
despusdeltratamiento.
Lamiocarditistuberculosaesuntrastornoextraordinariamenteraro,causadoporextensindirectadesdeel
pericardioopordiseminacinlinfticaretrgradadesdeganglioslinfticosmediastnicos.Porlocomnes
mortalyselediagnosticaenlanecropsia.
Tuberculosismiliarodiseminada

Latuberculosismiliarconsisteenunadiseminacinhematgenadebacilostuberculosos.Enlosniossuele
deberseaunainfeccinprimariareciente,peroenlosadultospuedesersecundariatantoaunainfeccinreciente
comoalareactivacindefocosdiseminadosantiguos.Laslesionessuelenconsistirengranulomasamarillentos
de1o2mmdedimetroquesonsimilaresalassemillasdemijo(deaheltrminomiliar,acuadoporlos
anatomopatlogosdelsigloXIX).Lasmanifestacionesclnicassoninespecficasyvariadas,dependiendodela
localizacinpredominante.Enlamayorpartedeloscasoslosprimerossntomassonfiebre,sudoresnocturnos,
anorexia,debilidadyprdidadepeso.Aveceshaytosyotrossntomasrespiratoriosoriginadosporla
participacinpulmonar,ytambinpuedehabermolestiasabdominales.Enlaexploracinfsicaseencuentran
hepatomegalia,esplenomegaliaylinfadenopatas.En30%deloscasoselexamenocularpuededescubrir
tubrculosenlascoroidesquesonpatognomnicosdelaTBmiliar.Haymeningismoenmenosde10%delos
casos.
Esnecesariosospecharsiempreesteprocesoparadiagnosticarlatuberculosismiliar.Amenudo,enla
radiografadetrax(fig.2025)seobservaundibujoreticulonodularmiliar(msfcilmentevisibleenlas
radiografaspocopenetradas),peroenlasprimerasfasesdelprocesoyenlospacientesinfectadosporelVIH
quiznoseencuentreningunaalteracinradiogrficainicial.Otrossignosradiolgicosconsisteneninfiltrados
extensosinfiltracinintersticial(sobretodoenlospacientesinfectadosporVIH),yderramespleurales.Elfrotis
delesputoesnegativoenlamayorpartedeloscasos.Puedehabervariasalteracioneshemticas,comoanemia
conleucopenia,linfopenia,leucocitosisporneutrfilosyreaccionesleucemoides,ascomopolicitemia.Sehan
descritocasosdecoagulacinintravasculardiseminada.Enlospacientesconafectacinhepticaintensahay
22/44

2/8/2016

concentracionesaltasdefosfatasaalcalinaydeotraspruebasfuncionaleshepticas.LaTSTpuedesernegativa
hastaencercade50%deloscasos,perodurantelaquimioterapiaantituberculosapuederecuperarsela
reactividad.Lomsprobableesqueellavadobroncoalveolarylabiopsiatransbronquialconfirman
bacteriolgicamenteeldiagnsticoadems,enmuchospacientesseencuentrangranulomasenlasmuestrasde
biopsiadelhgadoodelamdulasea.Sinosediagnostica,laTBmiliaresfatalperosieltratamientoes
correctoseconsiguelacuracin.Nosehademostradoqueeltratamientoconglucocorticoidesseaeficaz.
Unaformapocofrecuentedepresentarselaenfermedadenlosancianoseslatuberculosismiliarcrptica,que
tieneunaevolucincrnicacaracterizadaporfebrculaintermitente,anemiay,enltimotrmino,afectacin
menngeaqueprecedealamuerte.Muyraravezseobservatambinunaformasepticmicaaguda,la
tuberculosismiliarnoreactiva,quesedebeadiseminacinhematgenamasivadebacilostuberculosos.Enesta
forma,quellevaprontoalamuerte,esfrecuentelapancitopenia.Enlanecropsiasedescubrenmltiples
lesionesnecrticasperosinlaformacindegranulomas(noreactiva).
Formasextrapulmonaresmenosfrecuentes

Latuberculosispuedeproducircoriorretinitis,uvetis,panoftalmitisyconjuntivitisflictenulardolorosapor
reaccindehipersensibilidad.Laotitistuberculosaesrarayproducehipoacusia,otorreayperforacindel
tmpano.LaTBnasofarngeapuedeconfundirsecongranulomatosisconpoliangetis.Lasmanifestaciones
cutneasdelaTBcomprendenlainfeccinprimariadebidaainoculacindirecta,abscesos,lcerascrnicas,
escrofulodermia,lupusvulgar(unaenfermedadquemanteconndulos,placasyfisuras),lesionesmiliaresy
eritemanudoso.Lamastitistuberculosaesconsecuenciadelapropagacinretrgradaporlinfticos,amenudo
desdelosgangliosaxilares.LaTBsuprarrenalesunsignodeenfermedadavanzadaqueprovocasntomasde
insuficienciasuprarrenal.Porltimo,laTBcongnitaconsisteenlainfeccindelfetoporelpasodelosbacilos
tuberculososatravsdelaplacentaoporladeglucindelquidoamniticocontaminado.Esunaenfermedad
raraqueafectaalhgado,elbazo,losganglioslinfticosyotrosrganos.
Complicacionespostuberculosas

LaTBpuedecausardaopulmonarpersistenteenpacientescuyainfeccinseconsiderabacurada,segnel
cuadroclnico.Ladisfuncinpulmonarcrnica,lastelangiectasias,losaspergilomasylaaspergilosispulmonar
crnica(CPA,chronicpulmonaryaspergillosis)serelacionanconlaTB.LaCPAsemanifiestacomoun
aspergilomasimple(bolamictica)ocomoaspergilosiscavitariacrnica.Losestudiosinicialesrevelaronque,
sobretodoenpresenciadegrandescavidadesresiduales,Aspergillusfumigatuspuedecolonizarlalesiny
producirsntomascomodaorespiratorio,hemoptisis,fatigapersistenteyprdidadepeso,loqueamenudo
conducealdiagnsticoerrneoderecurrenciatuberculosa.LadeteccindeprecipitinasdeAspergillus(IgG)en
lasangresugiereCPA,aligualquelasalteracionesradiogrficas,comoengrosamientodelasparedesdelas
cavidadesolapresenciadeunabolamicticadentrodelacavidad.Eltratamientoesdifcil.Losestudios
preliminaresrecientessobreelusodeitraconazolduranteseismesessugierenqueeltratamientoconeste
frmacoessuperioraltratamientoconservadorparamejorarlasmanifestacionesclnicasyradiogrficasdela
CPA.Laextirpacinquirrgicadelaslesionesesriesgosa.
TBrelacionadaconVIH

(Cap.226)LaTBesunadelasenfermedadesmsfrecuentesentrelaspersonasinfectadasconVIHentodoel
mundoyunadelascausasprincipalesdemuerteenesapoblacinenparticular,secalculaqueproduce24%de
todaslasmuertesrelacionadasconVIH.Enciertaszonasurbanasdealgunospasesafricanos,latasade
infeccinporVIHentrelospacientesconTBllegaa70u80%.UnapersonaconTSTpositivaquecontraela
infeccinporVIHtieneunriesgoanualde3a13%dedesarrollarTBactiva.Lainfeccintuberculosanueva
adquiridaporunapersonaconVIHpuedeevolucionaraenfermedadactivaencuestindesemanas,enlugarde
mesesoaos.LaTBpuedepresentarseencualquieretapadelainfeccinporVIHysuformadepresentacin
varasegnlaetapa.CuandoslohaycompromisoparcialdelaCMI,laTBpulmonarsemanifiestademanera
tpica(figs.2026y2027),coninfiltradoslobularessuperioresycavitacin,sinlinfadenopatasignificativani
23/44

2/8/2016

derramepleural.EnlasetapasavanzadasdelainfeccinporVIH,cuandolacifradelinfocitosTCD4+es<200/
L,esmsfrecuenteunpatrnsemejanteaTBprimariaconinfiltradosintersticialesdifusosysutiles,pocao
ningunacavitacin,derramepleuralylinfadenopataintratorcica.Sinembargo,estasformassoncadavez
menosfrecuentesporelusodifundidodeltratamientoantirretroviral(ART,antiretroviraltreatment).Engeneral,
esmenosfrecuentequelosfrotisdeesputoseanpositivosentrelospacientesconTBeinfeccinporVIHque
entrelosnoinfectadosporelvirusportanto,eldiagnsticodeTBpuedeserdifcil,sobretodoenvistadelos
diversostrastornospulmonaresrelacionadosconVIHquesimulanTB.LaTBextrapulmonaresfrecuenteentre
laspersonasinfectadasconVIH.Envariasseries,laTBextrapulmonar,solaorelacionadaconlaenfermedad
pulmonar,sedocumenten40a60%detodaslaspersonasinfectadastambinconVIH.Lasformasms
frecuentessonlinftica,diseminada,pleuralypericrdica.Tambinsonfrecuenteslamicobacteriemiayla
meningitis,sobretodoenlaenfermedadavanzadaporVIH.EldiagnsticodeTBenpacientesinfectadoscon
VIHpuedesercomplicado,nosloporlamayorfrecuenciaderesultadosnegativosenelfrotisdeesputo(hasta
40%enloscasospulmonaresdemostradosporcultivo),sinotambinporlossignosradiogrficosatpicos,la
faltadeformacindeungranulomatpicoenlasetapasavanzadasyporlaTSTnegativa.LapruebaMTB/RIF
(vaseTecnologaparaamplificacindecidonucleico,msadelante)eslaherramientadiagnsticainicialde
eleccinyeltratamientodebeiniciarseconbaseenunresultadopositivoporqueelretrasoteraputicopuedeser
letal.UnresultadonegativoenMTB/RIFnodescartaeldiagnsticodeTByelcultivosemantienecomola
pruebadereferencia.
LaadministracindeARTserelacionaconexacerbacionesdesntomasysignossistmicos(linfadenopata)o
respiratorios,ydelasmanifestacionesdelaboratoriooradiogrficasdeTB(llamadosndromeinflamatoriode
reconstitucininmunitaria[IRIS,immunereconstitutioninflammatorysyndrome])oenfermedadpor
reconstitucininmunitariaTB(TBIRD)encercade10%delospacientesconTByVIH.Porlogeneral,el
IRISsedesarrollaunoatresmesesdespusdeiniciarelART,esmsfrecuenteentrepacientescon
inmunosupresinavanzadayTBextrapulmonar.ElIRISreveladortambinpuededesarrollarsealiniciarel
ARTenpacientesconTBsubclnicanodiagnosticada.MientrasmsprontoseinicieelARTymsbajaseala
cifradelinfocitosTCD4+,mayorserelriesgodeIRIS.LamuerteporIRISesinfrecuente,ocurresobretodo
enpacientesconunriesgoelevadodemortalidadpreexistente.LapatogeniasupuestadelIRISconsisteenuna
respuestainmunitariainducidaporantgenosliberadoscuandolosbacilosmuerenduranteeltratamiento
efectivoacompaadodeunamejoratemporalenlafuncininmunitaria.Nohayunapruebadiagnsticaparael
IRIS,suconfirmacindependemuchodelasdefinicionesdecasosqueincorporandatosclnicosyde
laboratoriosehansugeridodiversasdefinicionesdecaso.Lamayorprioridadeseltratamientodeunposible
casodeIRISparaasegurarqueelsndromeclniconorepresentaunafalladeltratamientoantituberculosooel
desarrollodeotrainfeccin.Lasreaccionesparadjicaslevespuedentratarseconmedidassintomticas.Los
glucocorticoidessehanusadoparalasreaccionesmsgravesyuncursodecuatrosemanasdeprednisolonaen
dosisbaja(1.5mg/kgaldapordossemanasylamitaddeesadosisdurantelasdossemanasrestantes)reducela
necesidaddehospitalizacinyprocedimientosteraputicos,ademsdeacelerarlaresolucindelossntomas.
EstosereflejaenlascalificacionesdedesempeodeKarnofsky,valoracionesdecalidaddevida,respuesta
radiogrficayconcentracionesdeprotenaCreactiva.Esprobablequelaefectividaddelosglucocorticoides
paraaliviarlossntomasdeIRISsedebaalareduccindelasconcentracionesdecitocinasproinflamatorias,ya
queestosfrmacosdisminuyenlascifrasdeIL6,IL10,IL12p40,TNF,IFNyprotena10induciblepor
IFN(IP10).LasrecomendacionesparaprofilaxiaytratamientodeTBenpersonasinfectadasporVIHse
describenmsadelante.

DIAGNSTICO
Loesencialparadiagnosticarlatuberculosisesmantenersiempreunaltondicedesospechasobreesta
enfermedad.Eldiagnsticonoesdifcilenlospacientesdealtoriesgo,quepresentansntomastpicosyuna
radiografatorcicatpicaquemuestrainfiltradosenunlbulosuperiorconcavidades(fig.2026).Encambio,
elprocesopuedepasarinadvertidoenunancianoquehabitaenunasilo,oenunadolescentequepresentaun
infiltradofocal.Muchasveceseldiagnsticosesospechacuandoseencuentraunaradiografadetraxanormal
enunpacientequeseestvalorandoacausadesntomasrespiratorios.Sinohayalgnotroprocesoo
complicacinquefavorezcalainmunodepresin,enlaradiografadetraxpuedenencontrarselossignos
24/44

2/8/2016

caractersticos:infiltradosycavitacindeloslbulossuperiores(fig.2026).Cuantomstiempotranscurre
entreelcomienzodelossntomasyeldiagnstico,msprobableeselsignodeenfermedadcavitaria.En
cambio,lospacientesinmunodeprimidos,comolosinfectadosporelVIH,puedentenersignosatpicosenla
radiografadetrax,porejemplo,infiltradosenloscamposinferioressinformacindecavidades.
LasdiversasopcionesparaeldiagnsticodeTBrequierensobretodounareddelaboratoriosbienorganizada
conunadistribucinapropiadadetareasendistintosnivelesdelsistemadesalud.Enlossitiosperifricosyen
comunidades,lastareasprincipalessonladeteccinyreferencia,apartedelavaloracinclnicayradiogrfica,
quepuedenrealizarsemediantemicroscopiadeAFBytecnologadeamplificacinautomticadecidonucleico
(pruebaMTB/RIF,vasemsadelante)oambos.Enunnivelsecundario(p.ej.,unhospitaldedistritoenuna
localizacindealtaincidencia),puedeadoptarsetecnologaadicional,incluidoelcultivorpidoylaspruebasde
susceptibilidadfarmacolgica.
EXAMENMICROSCPICODELOSAFB
MuchasveceseldiagnsticoseplanteaporvezprimeraanteeldatodeAFBenunfrotisrealizadoconuna
muestradeesputoodetejido(p.ej.,labiopsiadeungangliolinftico)obtenidoconfinesdiagnsticos.Aunque
esrpidaypococostosa,lamicroscopiaenbuscadeAFBtienebajasensibilidad(40a60%)encasosdeTB
pulmonarconfirmadosporcultivo.Apesardetodo,elmtodotradicional(estudiomicroscpicodemuestras
teidasconloscolorantesdeZiehlNeelsendefucsinabsica)siguesiendosatisfactorio,aunqueeslento.Los
laboratoriosmsmodernosprocesangrandescantidadesdemuestrasdiagnsticas,utilizantincinconauramina
rodaminaymicroscopiadefluorescenciaestatcnicaesmssensiblequeelmtododeZiehlNeelsen.Sin
embargo,escostosaporquerequierefuenteslumnicasdevapordemercuriodecostoelevadoyuncuarto
oscuro.Ahoraexistenmicroscopiosdefluorescenciamenoscostososcondiodosemisoresdeluz(LED).Son
tantoomssensiblesquelosmicroscopiosdefluorescenciahabituales.Comoresultado,losmicroscopios
pticosconvencionalesydefluorescenciasehansustituidoconestatecnologamsreciente,sobretodoenlos
pasesenvasdedesarrollo.ParapacientesconsospechadeTBpulmonar,serecomiendaenviarallaboratorio
dosotresmuestrasdeesputo,depreferenciarecolectadastempranoenlamaana,parafrotisdeAFBycultivo
demicobacterias.Dosmuestrasobtenidasenlamismavisitapuedensertanefectivascomotres.Siseobtiene
tejido,escrucialquelapartedestinadaalcultivonosecoloqueenformaldehdo.ElusodemicroscopiaAFB
paraexaminarorinaolquidodelavadogstricoselimitaporlapresenciademicobacteriascomensalesque
puedengenerarresultadospositivosfalsos.
TECNOLOGAPARAAMPLIFICACINDECIDONUCLEICO
Desdehacepocosaossecuentaconvariossistemasdepruebabasadosenlaamplificacindecidonucleico.
EstaspruebassonmstilesparalaconfirmacinrpidadeTBenpersonasconmuestraspositivasparaAFB,
peroalgunastienenutilidadparaeldiagnsticodeTBpulmonarAFBnegativayextrapulmonar.Unsistemaque
permiteeldiagnsticorpidodeTBconespecificidadysensibilidadaltas(cercanasalasdelcultivo)esla
tecnologaautomticadeamplificacindecidonucleicoentiemporealconocidacomopruebaMTB/RIF.Esta
tcnicapermitedetectaralmismotiempoTByresistenciaalarifampicinaen<2hsusrequerimientosde
seguridadbiolgicayentrenamientosonmnimos.Portanto,puedesituarseeninstalacionesdelaboratorio
convencionales.LaOMSrecomiendasuusoentodoelmundocomopruebadiagnsticainicialenadultosy
niosconsospechadeMDRTBoTBrelacionadaconVIH.Siseconsideraladisponibilidaddelosrecursos,la
pruebatambinpudeusarseencualquieradultoonioconsospechadeTBocomopruebadeseguimiento
despusdelamicroscopiaenadultosconsupuestaTB,perosinriesgodeMDRTBoTBrelacionadaconVIH.
MTB/RIFdebeserlapruebainicialaplicadaalLCRdepacientesconsospechademeningitisporTB,ascomo
pruebadesustitucin(enlugardelamicroscopiaconvencional,cultivoyexamenhistopatolgico)paraalgunas
muestrasnorespiratorias(obtenidasporlavadogstrico,aspiracinconagujafina,biopsiapleuralodeotro
tipo)depacientesconsospechadeTB.Lasensibilidaddeestapruebaesde98%entrecasospositivosparaAFB
yalrededorde70%entrelasmuestrasAFBnegativas.Otraspruebas,comolasbasadasenlasplataformasde
amplificacinmanual,noseconsideransatisfactoriasparasuintroduccinenlaprcticaclnicacomoremplazo
delaspruebasexistentes.
25/44

2/8/2016

CULTIVOMICOBACTERIANO
EldiagnsticodefinitivodependedelaislamientoeidentificacindeM.tuberculosisenunamuestraclnicaola
identificacindesecuenciasespecficasdelDNAenunapruebaconamplificacindecidonucleico.Las
muestraspuedeninocularseenhuevoomediodeagar(p.ej.,LwensteinJensenoMiddlebrook7H10)e
incubadoa37C(bajoCO2al5%paraelmediodeMiddlebrook).Comolamayoradelasespeciesde
micobacterias,incluidaM.tuberculosis,crecendespacio,serequierencuatroaochosemanasparadetectar
crecimiento.AunqueM.tuberculosispuedeidentificarseconbaseeneltiempodecrecimientoypigmentaciny
morfologadelascolonias,sehanusadodiversaspruebasbioqumicasparadeterminarlaespeciedelosaislados
micobacterianos.Enloslaboratoriosmodernosbienequipados,elcultivoenlquidoparaaislamientoe
identificacindeespeciesmediantemtodosmolecularesocromatografaenlquidosdealtapresindecidos
miclicossustituyeronalaislamientoenmedioslidoeidentificacinporpruebasbioqumicas.Unatecnologa
usadaamenudoeseltuboindicadordecrecimientomicobacterianoqueempleauncompuestofluorescente
sensiblealapresenciadeoxgenodisueltoenelmediolquido.Laaparicindefluorescenciadetectadapor
tecnologafluoromtricaindicacrecimientoactivodemicobacterias.Lapruebadeflujolateral
inmunocromatogrficorpidobasadaenladeteccindelantgenoMTP64tieneuncostobajoytambinpuede
usarseparaidentificacindeespeciesdelcomplejoM.tuberculosisenaisladosdecultivo.Estosnuevos
mtodos,quetambinseintroducenenpasesconbajosingresos,reduceneltiemponecesarioparala
confirmacinbacteriolgicadeTBadosotressemanas.
PRUEBADESUSCEPTIBILIDADFARMACOLGICA
CualquieraisladoinicialdeM.tuberculosisdebesometerseapruebasdesusceptibilidadaisoniaziday
rifampicinaparadetectarresistenciafarmacolgicayMDRTBoambosfactores,sobretodosiseidentifican
unaomscausasderiesgopararesistenciafarmacolgica,sielpacientenorespondealtratamientoinicialosi
recaedespusdecompletareltratamiento(vaseFallateraputicayrecidiva,msadelante).Adems,la
pruebadesusceptibilidadampliadaparalosfrmacosantituberculososdesegundalnea(enparticularlas
fluoroquinolonasylosfrmacosinyectables)esobligatoriacuandoseencuentraMDRTB.Lapruebade
susceptibilidadpuederealizarsedemaneradirecta(conlamuestraclnica)oindirecta(concultivos
micobacterianos)enmedioslidoolquido.Losresultadosseobtienenenpocotiempoporpruebade
susceptibilidaddirectaenmediolquido,conuntiempopromediodereportedetressemanas.Conlaprueba
indirectaenmedioslido,esposiblequenosetenganresultadospor8semanas.Yasedesarrollaronmtodos
genotpicosmuyconfiablesparalaidentificacinrpidademutacionesgenticasenregionesgnicas
relacionadasconlaresistenciaarifampicina(comolasderpoB)eisoniazida(comolasdekatGeinhA)yse
implementanparaladeteccindepacientesconriesgoaltdeTBresistenteafrmacos.Apartedelaprueba
MTB/RIF,quecomosemencionantes,detectalaresistenciaarifampicina,lasmsusualessonlaspruebascon
sondasdelneamolecular.DespusdelaextraccindeDNAdelosaisladosdeM.tuberculosisodemuestras
clnicas,lasregionesdelosgenesderesistenciaseamplificanmediantePCR,seetiquetanyloshbridosdelos
productosdePCRconlasondasedetectanmediantecolorimetra.EstapruebarevelalapresenciadeM.
tuberculosisydemutacionesenlasregionesgnicasderesistencia.Sedesarrollunaestrategiasimilarparalos
frmacosantituberculososdesegundalnea,comolasfluoroquinolonas,losaminoglucsidoscanamicinay
amicacina,ylacapreomicina,perolaexactituddiagnsticadelatecnologaactualnoessuficientepara
recomendarsuusoenlaprcticaclnica.Porltimo,unoscuantosmtodosnocomercialesdebajocostopara
cultivoypruebasdesusceptibilidadfarmacolgica(p.ej.,susceptibilidadfarmacolgicaobservadaal
microscopiooMODS[microscopicallyobserveddrugsusceptibility]pruebasdenitratoreductasaypruebascon
indicadorcolorimtricoporredox)puedensertileseninstitucionesconrecursoslimitados.Suempleoselimita
aloslaboratoriosnacionalesdereferencia,conefectividadcomprobadaycontroldecalidadexternoadecuado,
comounasolucinprovisionalmientrasseintroducelatecnologagenotpicaodecultivoenlquido.
TCNICASRADIOGRFICAS
Comosesealanteriormente,laTBpulmonarsesospechaalprincipioporlossignosanormalesvisiblesenla
radiografadetraxdeunpacientequepresentasntomasrespiratorios.Elcuadroclsicoeseldeenfermedad
26/44

2/8/2016

delbulosuperiorconinfiltradosycavidades(fig.2026),peropuededetectarseprcticamentecualquier
imagenradiogrficaquevadesdeladeunaradiografanormal,ladeunndulopulmonarsolitario,hasta
infiltradosalveolaresdifusosenunsujetoconsndromedeinsuficienciarespiratoriadeladulto.Enlapoca
actualenqueabundanloscasosdesida,ningunaimagenradiogrficasepuedeconsiderarcomopatognomnica.
LaCT(fig.2027)puedesertilenlainterpretacindedatosdudososenlaradiografatorcicasimpleypuede
serdeutilidadeneldiagnsticodealgunasformasdeTBextrapulmonar(porejemplo,enfermedaddePott[fig.
20210]).LaMRIestileneldiagnsticodeTBintracraneal.
OTRASTCNICASDIAGNSTICAS
CuandosesospechaunaTBpulmonarsepuedenemplearotrastcnicasdiagnsticas.Lanebulizacin
ultrasnicadeunasolucinsalinahipertnicaqueesinhaladaporelpacientefavorecelaexpectoracindelos
pacientesquenoexpectoranespontneamente.Amenudo,lospacientesconsignosradiogrficosanormales
compatiblesconotrasenfermedades(p.ej.,carcinomabroncgeno)debensometerseaunabroncoscopiade
fibraptica(fibrobroncoscopia)acompaadadecepilladobronquialyendobronquialodeunabiopsia
transbronquialdelalesinsospechosa.Tambinpuedeefectuarseellavadobroncoalveolardelsegmento
pulmonardondeseencuentralalesin.Entodosloscasosresultaesencialenviarlasmuestrasparabuscarlos
AFBenlosfrotis,cultivarlasmicobacteriasyrealizarpruebasmolecularesconelestudioMTB/RIF.Para
diagnosticarlaTBpulmonarenlosnios,queamenudonoexpectoran,muchasvecesserecurreaobtener
muestrasdellavadogstricoextradoporlamaana,dedondepuedenobtenersecultivospositivosyresultados
delestudioMTB/RIF.
LastcnicasdiagnsticasqueimplicanpenetracincorporalestnindicadasenlospacientesconpresuntaTB
extrapulmonar.Ademsdetomarmuestrasdelossitiosafectados(p.ej.,LCRenlameningitistuberculosa,
lquidopleuralybiopsiapleuralenlasformasdeTBpleural),muchoscasosdeTBdiseminada(miliar)se
diagnosticanmediantebiopsiaycultivohsticodelhgadoydelamdulasea,enparticularenlospacientes
infectadosporelVIH,enquienestambinseobservaungrannmerodehemocultivospositivos.Enalgunos
casos,loscultivosoresultadosdelestudioMTB/RIFsernnegativos,yeldiagnsticodeTBdeberapoyarseen
pruebasepidemiolgicasfirmes(p.ej.,elantecedentedeuncontactocercanoconunpacientecontagioso)yuna
respuestaaltratamientoclnicayradiogrficaconsistente.EnEstadosUnidosyotrospasesindustrializados,
dondelaincidenciadeTBesbaja,algunospacientesconpocossignosradiogrficosyunesputoAFBpositivo
estninfectadospormicobacteriasnotuberculosas,enespecialporelcomplejodeM.avium(MAC,M.avium
complex)oporM.kansasii(cap.204).Losfactoresqueapoyaneldiagnsticodeunprocesodebidoa
micobacteriasnotuberculosassonlaausenciadefactoresderiesgoparalaTByunaenfermedadpulmonar
obstructivacrnicasubyacente.
LospacientesconTBvinculadaalVIHplanteanvariosproblemasdiagnsticos(vaseadelanteTuberculosis
asociadaaVIH).Esms,lospacientesinfectadosporelVIHconAFBycultivodelesputopositivospueden
tenerunaradiografadetraxnormal.LapruebaMTB/RIFeslaherramientadiagnsticapreferidaenesta
poblacindepacientesporsusencillezdeusoysusensibilidadencasi60%entrecasosnegativosenAFB,pero
concultivospositivos,yde97%entreloscasospositivosparaAFB.ConeladvenimientodeART,ha
disminuidomucholafrecuenciadeenfermedadporcomplejodeM.aviumdiseminada,quepuedaconfundirse
conTB.
PRUEBASSEROLGICASYOTRASPRUEBASDIAGNSTICASPARATUBERCULOSISACTIVA
Variaspruebasserolgicasquesebasanenladeteccindeanticuerposcontradiversosantgenos
micobacterianossecomercializanenlospasesenvasdedesarrollo,peronoenEstadosUnidos.Lavaloracin
independientecuidadosadeestaspruebassugierequenosondeutilidadparaeldiagnstico,enespecialen
personasconbajaprobabilidaddeTB,porsubajasensibilidadyespecificidad,ademsquesonpoco
reproducibles.Despusdeunavaloracinrigurosadelaspruebas,laOMSemitiunarecomendacinnegativa
en2011paraevitarelabusodeellasenelsectorprivadodemuchospasesconrecursoslimitados.Se
encuentraneninvestigacinvariosmtodosdirigidosaladeteccindeantgenosmicobacterianosenmuestras
27/44

2/8/2016

diagnsticas,peroalafechasevenlimitadosporsubajasensibilidad.Lamedicindelasconcentracionesde
ADAeIFNenlquidopleuralpuedensertilescomopruebascomplementariaseneldiagnsticodeTB
pleurallautilidaddeestapruebaparaeldiagnsticodeotrasformasdeTBextrapulmonarespococlara(p.ej.,
pericrdica,peritoneal,menngea).
DIAGNSTICODEINFECCINLATENTEPORM.TUBERCULOSIS
Pruebacutneadetuberculina

En1891,RobertKochdescubriqueloscomponentesdeM.tuberculosisenunmediodecultivoconcentrado
(quemstardesedenomintuberculinaantigua)erancapacesdedesencadenarunareaccincutneacuando
seinyectabanporvasubcutneaapacientesconTB.En1932,SeibertyMundaypurificaronesteproductopor
precipitacinconsulfatodeamonioparaproducirunafraccindeprotenasactivasconocidacomoderivado
protenicopurificadodetuberculina(PPD,purifiedproteinderivative).En1941,SeibertyGlenndesarrollaron
elPPDS,queseeligicomoestndarinternacional.Mstarde,laOMSylaUNICEFpatrocinaronla
produccinagranescaladeunlotemaestrodePPD(RT23)yestuvodisponibleparausogeneral.Lamayor
limitacindelPPDessufaltadeespecificidadparalasespeciesmicobacterianas,quesedebealagrancantidad
deprotenasenesteproductoqueseconservanengranmedidaenlasvariasespeciesincluidas.Adems,la
utilidaddelPPDsevelimitadaporlasubjetividaddelainterpretacindelareaccincutnea,poreldeterioro
delproductoyporvariacionesentreunoyotrolote.
LapruebacutneacontuberculinaPPD(TST,testwithtuberculin)eslamsusualparaladeteccindeLTBI.Es
probablequemidalarespuestaaunaestimulacinantignicadeloslinfocitosTresidentesenlapiel,msque
unarespuestadeloslinfocitosTdememoriarecirculantes.Lapruebatienevalorlimitadoparaeldiagnsticode
TBactivaporsusensibilidadyespecificidadrelativamentebajas,ascomosuincapacidadparadiscriminar
entreLTBIylaenfermedadactiva.Lasreaccionesnegativasfalsassonfrecuentesenpacientes
inmunodeprimidosyenlosquetienenTBabrumadora.Lasreaccionespositivasfalsaspuedenserresultadode
infeccionesconmicobacteriasnotuberculosas(cap.204)ydelavacunacinconBCG.LaTSTrepetidapuede
producirreaccionesgrandesporrefuerzooconversinverdadera.Elfenmenoderefuerzoesunaconversin
falsadelaTSTcausadaporelrefuerzodelareactividaddelaTSTsubsiguienteunaacincosemanasdespusde
lapruebainicial.Esdifcildistinguirentreelrefuerzoylaconversinverdadera,peroesimportantehacerlo,con
baseenconsideracionesclnicasyepidemiolgicas.Porejemplo,esprobablelaconversinverdaderadespus
delavacunacinconBCGenunapersonaconTSTnegativapreviaoenuncontactocercanodeunpaciente
infeccioso.
AnlisisdeliberacindeIFN

SeencuentrandisponiblesdemaneracomercialdosanlisisinvitroquemidenlaliberacindeIFNporlos
linfocitosTenrespuestaalaestimulacinconantgenosespecficosparaTB,ESAT6yCFP10.TSPOT.TB
(OxfordImmunotec,Oxford,ReinoUnido)esunanlisisdeinmunotransferenciaenzimtica(ELISpot)y
QuantiFERONTBGold(Qiagen,GMBH,Hilden,Alemania)esunenzimoinmunoanlisisdeadsorcin
(ELISA,enzymelinkedimmunosorbentassay)queserealizaensangreenteraparalamedicindeIFN.El
mtodollamadoQuantiFERONTBGoldInTube,quefacilitalaobtencindesangreylaincubacininicial,
tambincontieneotroantgenoespecfico,TB7.7.Esprobablequeestaspruebasmidanlarespuestadelos
linfocitosTdememoriacirculantes,partenormaldeunreservorioenelbazo,mdulaseayganglioslinfticos,
antelosbacilospersistentesqueproducensealesantignicas.
EninstitucionesopoblacionesconbajaincidenciadeTByVIH,yaseinformquelaspruebasdeliberacinde
IFN(IGRA)sonmsespecficasquelaTSTcomoresultadodelareactividadcruzadaporlavacunacincon
BCGylasensibilizacinpormicobacteriasnotuberculosas.Sinembargo,estudiosrecientessugierenquelas
IGRAquiznofuncionenbienenpruebasenserie(p.ej.,entrelostrabajadoresdelasalud)yquela
interpretacindelosresultadosdelapruebadependendelosvaloreslmiteusadosparadefinirlapositividad.
LasventajaspotencialesdelasIGRAincluyenconveniencialogstica,lanecesidaddemenosvisitasdelpaciente
28/44

2/8/2016

paracompletarlapruebaylaausenciademedicionessubjetivas,comolainduracincutnea.Sinembargo,estas
pruebasrequierenlaextraccindesangreysuenvoinmediatoposteriorallaboratorio.LasIGRAtambin
requierenquelapruebaserealiceenunlaboratorio.Estosrequerimientosimponendificultadessimilaresalas
queseenfrentanconlaTST,incluidaslanecesidaddeunacadenafrayvariacionesdeunloteaotro.Debidoa
lamayorespecificidadyotrasventajaspotenciales,engenerallasIGRAyasustituyeronalaTSTparael
diagnsticodeLTBIeninstitucionesdebajaincidenciaeingresoselevados.Sinembargo,ensitiosygrupos
poblacionalesconaltaincidenciadeTByVIH,laevidenciadeldesempeoyutilidaddelasIGRAeslimitaday
noconcluyente.Envistadelosmayorescostosyrequerimientostcnicos,laOMSnorecomiendasustituirla
TSTconlasIGRAenpasesconingresosbajoseintermedios.
SehanpublicadoguasestadounidensesparautilizarIGRAparapruebasdeLTBI.EnEstadosUnidosse
prefiererealizarIGRAenlugardeTSTenlamayoradelossujetosmayoresdecincoaosquesesometena
deteccindeLTBI.Sinembargo,ensujetoscongranriesgodeevolucionaraTBactiva(comolaspersonas
infectadasporVIH),sepuedenusarunauotra(oambas)pruebas,parallevarlasensibilidadanivelptimo.
AntelaescasezdedatossobreelmtodoIGRAennios,enEstadosUnidosseprefiereTST,ynoLTBIpara
niosmenoresdecincoaos.EnCanadyalgunospaseseuropeosserecomiendaseguirunaestrategiabifsica
parapersonasconpositividadenTST,esdecir,despusdeTSTinicial,sepracticaIGRA.Sinembargo,unaTST
puedereforzarunarespuestadeIGRAsielintervaloentreunayotraesmayordetresdas.Comosucedeconla
TST,lasIGRAactualesslotienenunvalorpredictivomodestoparalaTBactiva,nosontilesparaidentificar
alospacientesconelriesgomsaltodeprogresinalaenfermedadynopuedenusarseparaeldiagnsticode
TBactiva.
TRATAMIENTO:TUBERCULOSIS
Losdosobjetivosdeltratamientodelatuberculosisson:1)evitarlamorbilidadylamuertealcuraralos
enfermosdeTByalmismotiempoevitarquesurjaresistenciaafrmacosy2)interrumpirlatransmisinal
lograrquelospacientesnoseaninfectantes.EltratamientofarmacolgicodelaTBpudoiniciarsecuandose
descubrilaestreptomicina,en1943.Losensayosclnicosconasignacinalazarindicaronclaramentequela
administracindeestreptomicinaalospacientesconTBcrnicadisminualamortalidadyenlamayorpartede
loscasoslograbalacuracin.Sinembargo,estamonoterapiaibaseguidamuchasvecesdelaaparicinde
resistenciaalaestreptomicinaydelconsiguientefracasoteraputico.Conlaintroduccindelcido
paraaminosaliclico(PAS,paraaminosalicylicacid)ylaisoniazidaenlaprcticaclnicaenloscomienzosdel
deceniode1950,setornunaxiomaqueparacurarlaTBsenecesitabalaadministracinconcomitantedepor
lomenosdosfrmacos,aloscualeselmicroorganismofuesesusceptible.Mstarde,losprimerosensayos
clnicosdemostraronqueeraprecisountratamientodelargaduracin(esdecir,de12a24meses)paraevitarlas
recidivas.Conlaintroduccindelarifampicinaacomienzosde1970seinicilapocadeunaquimioterapia
eficazdecortaduracin(<12meses).Eldescubrimientodequelapirazinamida,utilizadaporprimeravezen
1950,aumentabalapotenciadelaspautasdeisoniazidarifampicinadiopasoalcicloteraputicohabitualdeseis
mesesconestostresfrmacos.
FRMACOS
CuatrofrmacosimportantesseconsiderandeprimeralneaparatratarlaTB:isoniazida,rifampicina,
pirazinamidayetambutol(cuadro2022).Todosellosseabsorbensatisfactoriamenteporlavaoral,yentre2y
4hdespusdesuadministracinalcanzannivelessricosmximos,paraeliminarsecasiporcompletoenun
plazode24h.Estosfrmacossehanrecomendadoporsuactividadbactericida(capacidaddedisminuir
rpidamenteelnmerodemicroorganismosviablesytornaralpacientenoinfeccioso)suactividadesterilizante
(capacidaddedestruirtodoslosbacilosyconelloesterilizarlostejidosafectados,locualsemideporsu
capacidaddeevitarrecidivas),ylacifrabajadeinduccinderesistenciaafrmacosporseleccindebacilos
mutantes.EnEstadosUnidosexistentambinlarifapentinaylarifabutina,dosfrmacosafinesalarifampicina
quesontilesendeterminadospacientes.Enelcaptulo205eseencuentraunanlisisdetalladodelos
frmacosutilizadosparatratarlatuberculosis.
Suelenutilizarseseisfrmacosdesegundalnea,dadoquecuentanconmenoreficaciayunmayorgradode
intolerabilidadyefectostxicos,solamenteparatratarapersonasconTBresistentealosfrmacosdeprimera
29/44

2/8/2016

lnea:1)losantibiticosfluoroquinolonas2)losaminoglucsidosinyectableskanamicina,amikacinay
estreptomicina3)elpolipptidoinyectablecapreomicina4)losfrmacosoralesetionamidayprotionamida5)
cicloserinayterizidona,y6)PAS.Laestreptomicina,antesunfrmacodeprimeralnea,ahoraseusararavez
paralaTBresistenteafrmacosporquelosnivelesderesistenciaentodoelmundosonmuyaltosyesms
txicaqueotroscompuestosdelamismaclasesinembargo,elnivelderesistenciacruzadaconlosotros
frmacosinyectablesesbajo.Delasquinolonas,seprefierenlasdeltimageneracin,comolevofloxacinay
moxifloxacina.Enfechareciente,lagatifloxacina(yanosecomercializaenvariospases,incluidoEstados
Unidos,porlaalteracindelaglucemiaobservadaantes)seprobenuntratamientodecuatromesesqueno
tuvoefectoscolateralesmayoresdetectablesportanto,estefrmacopuedereconsiderarsecomounabuena
alternativa.Otrosfrmacos(llamadosporlaOMScomogrupo5)cuyaeficacianoestbiendefinida,seusan
eneltratamientodepacientesconTBresistentealamayoradelosfrmacosdeprimeraysegundalneaestos
frmacosincluyenclofazimina,linezolida,amoxicilina/cidoclavulnico,claritromicinaycarbapenmicos
comoimipenem/cilastatinaymeropenem.Hoyenda,laamitiozona(tiacetazona)seusamuyraravezporquese
relacionaconreaccionescutneasgraves,avecesletales,enpacientesconVIH.Enfecharecienteseaprobaron
dosnuevosfrmacospertenecientesadosnuevasclasesdeantibiticos,ladiarilquinolinabedaquilinayel
nitroimidazoldelamanidaseaprobaronparacasosgravesdeMDRTBporautoridadessanitariasestrictas(la
U.S.FoodandDrugAdministration[FDA]ylaEuropeanMedicineAgency[EMA]enelcasodelabedaquilina
laEMAyPharmaceuticalsandMedicalDevicesAgencydeJapnenelcasodeladelamanida).
TRATAMIENTOS
Losregmenescortosestndarsedividenenlosquetienenunafaseinicialobactericida,yotrafasede
continuacinofaseesterilizante.Enlafaseinicialsedestruyelamayorpartedelosbacilostuberculosos,hay
resolucindelossntomasyelpacientesetornanoinfeccioso.Lafasedecontinuacinesnecesariapara
eliminarlasmicobacteriaspersistentesyevitarrecidivas.Eltratamientoteraputicomsindicadocontracasi
todaslasformasdeTBenadultosyniosconsisteenunafaseinicial(ointensiva)conduracindedosmesesen
laqueseadministranisoniazida,rifampicina,pirazinamidayetambutol,seguidadeunafasedecontinuacin
(cuatromeses)conelusodeisoniazidayrifampicina(cuadro2023).EstetratamientopuedecurarlaTBenms
de90%delospacientes.Enlosnios,esposibletratarcasitodaslasformassinetambutol,enlafaseintensiva,
enausenciadeinfeccinporVIHosospechaderesistenciaalaisoniazida.Eltratamientodebeadministrarse
todoslosdasdurantetodoelcurso.Sinembargo,eltratamientodiariodurantelafaseintensivaeintermitente
(tresvecesalasemana)durantelafasedecontinuacinesunaalternativaparapacientesquepuedenmantenerse
bajosupervisindirectayconelapoyoapropiado.Tambinpuedeofrecerseuntratamientobajosupervisin
totalconadministracintresvecesalasemanadurantetodoelcursoenausenciadeinfeccinporVIH,aunque
elriesgoderesistenciafarmacolgicaadquiridaesmayorqueentrepacientestratadostodoslosdasdurante
todoelcurso.Adems,silacepainfectanteesresistenteaisoniazida,losriesgosderesistenciaadquiridayfalla
teraputicasonmsaltosconeltratamientointensivotresvecesalasemanaqueconeltratamientodiarioenla
faseintensiva.LospacientesinfectadosconVIHsiempredebenrecibirelrgimendiarioenlafaseinicial(vase
msadelante).Unafasedecontinuacinconrifapentinaeisoniazidaunavezalasemanatienelamisma
efectividadcomprobadaparalospacientesseronegativosparaVIHconTBpulmonarnocavitariaycultivosde
esputonegativosalosdosmeses.EnlosenfermosconTBpulmonarcavitariayconversintardadelcultivode
esputo(osea,losquetienencultivopositivotodavaalosdosmeses)deberealizarsedeinmediatounaprueba
paraTBresistenteafrmacosyhayqueconsideraruncambiodetratamiento.Paraevitarlaneuropatapor
isoniazida,debeagregarsepiridoxina(10a25mg/da)altratamientoqueseadministraapersonasconriesgo
altodehipovitaminosisB6(p.ej.,alcohlicossujetosdesnutridosembarazadasomujeresenperiodode
lactancia,ypacientescontrastornoscomoinsuficienciarenalcrnica,diabeteseinfeccinporVIH,quetambin
serelacionaconneuropata).Uncursoteraputicocompleto(culminacindeltratamiento)sedefineconms
exactitudporelnmerototaldedosistomadasqueporladuracindeltratamiento,aunqueelcursonodebe
incluirinterrupcionesmayoresdecuatrosemanas.LaAmericanThoracicSociety,laInfectiousDiseasesSociety
ofAmericaylosCDCpublicaronenconjuntorecomendacionesespecficassobreelnmerodedosisparacada
unodelosdistintostratamientosteraputicos.Enalgunospasesendesarrolloconcapacidadlimitadapara
asegurarlaobservanciateraputica,antesseusabauntratamientodeisoniazidayetambutoldiariosduranteseis
mesesparalafasedecontinuacin.Sinembargo,estergimenconllevaunatasamsaltaderecidiva,fallay
muerte,sobretodoentrelospacientesinfectadosconVIH,ylaOMSyanolorecomienda.
30/44

2/8/2016

Elincumplimientodelostratamientosteraputicos,observadoentodoelmundo,constituyeelimpedimentoms
importanteparalacuracin.Adems,losbacilostuberculosostiendenmsalafarmacorresistenciaenlas
personasquenocumpleneltratamiento.Elcumplimientodestepuedeverseperturbadoporfactorestantodel
pacientecomodelpersonaldesalud.Entrelosprimerosestnlaincredulidaddequelaenfermedadseagraveo
ladequeeltratamientoserbeneficiosolacoexistenciadeotrostrastornosmdicos(enparticularelconsumo
deestupefacientes)lafaltadeunareddeapoyosocialylapobreza,miedoalestigmaydiscriminacin
relacionadasconlaTB,ligadaaldesempleoylaindigencia.Entrelosfactorespropiosdelosprestadoresde
serviciosquemejoranelcumplimientoteraputicoestnelapoyo,laenseanzayelalientobrindadoalos
pacientesyelofrecimientodehorarioscmodosparalaatencinclnica.Ademsdelasmedidasespecficasque
favorecenlaobservancia,seempleandosherramientasestratgicas:supervisindirectadeltratamientocon
apoyoalpaciente,consistenteenincentivosyfacilitadorescomocomidas,bonosparaviaje,transferenciasen
efectivoysubvencionesparareponerlosingresosperdidosyprovisindeproductoscombinadosendosisfijas
quereducenelnmerodecomprimidosqueelpacientedebedeglutir.Comoesdifcilpredecirculespacientes
cumplirneltratamientorecomendadoparaunaenfermedadquetieneimplicacionesimportantesparalasalud
pblicaeindividual,todoslospacientesdebenrecibirsupervisindirectadeltratamiento,sobretodoenlafase
inicial,conapoyosocialapropiadoqueincluyaeducacin,terapiapsicosocialysoportematerial.Cadavezen
mspasesexistepersonalparasupervisareltratamientomedianteprogramasdecontroldeTBdelos
departamentosdesaludpblicalocalesydeintegrantesdelacomunidadqueelpacienteaceptapararealizarla
funcinyquerecibieronlaeducacinapropiadadeprofesionalesmdicos.Lasupervisindirectaconapoyoal
pacientecasisiempreaumentaelporcentajedepacientesquecompletaneltratamientoentodaslasinstituciones
yreducemucholaprobabilidaddefalla,recidivaoresistenciafarmacolgicaadquirida.Existenproductos
combinadoscondosisfijas(p.ej.,isoniazida/rifampicina,isoniazida/rifampicina/pirazinamidae
isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol)ysonmuyrecomendablesparaminimizarlaprobabilidadde
erroresenlaprescripcinydedesarrolloderesistenciafarmacolgicacomoresultadodelamonoterapia.En
algunasformulacionesdeestosproductoscombinados,labiodisponibilidaddelarifampicinaesinferiorala
estndar.Lasautoridadesregulatoriasestrictasaseguranquelosproductoscombinadossondebuenacalidad.
Sinembargo,estetipodeaseguramientodecalidadnosiempreoperaenlospasesconingresosbajos.Los
tratamientosalternativosparapacientesconintoleranciafarmacolgicaoreaccionessecundariasselistanenel
cuadro2023.Sinembargo,soninfrecuenteslosefectoscolateralesgravesqueobliguenalasuspensinde
cualquieradelosfrmacosdeprimeralneayelusodeestostratamientosalternativos.Lasfluoroquinolonas
moxifloxacinaygatifloxacinaseprobaronenregmenesdeacortamientodetratamientodecuatromesespara
TBsusceptibleafrmacos.Losresultadosrecinpublicadosdeestosestudiosclnicosnomostraronqueun
tratamientodecuatromesesconsustitucindegatifloxacinaporetambutolodemoxifloxacinaporetambutolo
isoniacidaseamenoseficazaltratamientoestndardeseismeses.Deestamanera,porahoranosedisponedeun
rgimendecuatromesesparaeltratamientodelaTB.
VIGILANCIADELARESPUESTATERAPUTICAYDETOXICIDADFARMACOLGICA
Lavaloracinbacteriolgicamediantecultivoymicroscopiadelfrotisesesencialparavigilarlarespuestaal
tratamientodelaTB.Adems,debepesarsealpacienteconregularidadyajustarladosisfarmacolgicaante
cualquiercambioponderalsignificativo.Enlospacientesconenfermedadpulmonardebehacerseuna
valoracinmensualdelesputohastaqueloscultivosseannegativosparapermitirladeteccinoportunadela
fallateraputica.Coneltratamientorecomendado,msde80%delospacientestienecultivosdeesputo
negativoalfinaldelsegundomesdetratamiento.Paraelfinaldeltercermes,elesputodetodoslospacientes
debesernegativo.Enalgunoscasos,sobretodoaquellosconenfermedadcavitariaextensaygrandescantidades
demicroorganismos,laconversindelfrotisAFBpuederetrasarserespectoalaconversindelcultivo.Se
suponequeestefenmenosedebealaexpectoracinyvisualizacinmicroscpicadebacilosmuertos.Comose
indicantes,lospacientesconenfermedadcavitariaenlosquelaconversindelcultivodeesputonoselograen
dosmeses,requierenpruebasinmediataspararesistenciafarmacolgica.Cuandoloscultivosdeesputodeun
pacientesemantienenpositivosluegodetresmesesoms,esprobablequehayalafallateraputicayresistencia
farmacolgicaoinobservanciadeltratamiento,ylaspruebasderesistenciafarmacolgicadebenguiarla
eleccindelamejoralternativateraputica(vasemsadelante).Hayqueobtenerunamuestradeesputoalfinal
deltratamientoparadocumentarlacuracin.Siloscultivosmicobacterianosnosonprcticos,deberealizarsela
vigilanciamediantefrotisdeAFBalosdos,cincoyseismeses.Losfrotispositivosdespusdetresmesesde
31/44

2/8/2016

tratamientocuandosesabequeelpacientecumpleconeltratamientoindicanfallateraputicayposible
resistenciafarmacolgica.Portanto,sinosehacealprincipiodeltratamiento,lapruebadesusceptibilidad
farmacolgicaesobligatoriaenestaetapa.LavigilanciabacteriolgicadelospacientesconTBextrapulmonar
esmsdifcilyamenudo,imposible.Enestoscasos,larespuestateraputicadebevalorarseconlosdatos
clnicosyradiogrficos.
Nosehademostradoquelavigilanciadelarespuestadurantelaquimioterapiamediantetecnologade
amplificacindecidonucleicoseaadecuada.Portanto,nodebeusarselapruebaMTB/RIFparavigilarel
tratamiento.Tampocoserecomiendanlasradiografasenserieporqueloscambiosradiogrficospueden
retrasarseconrespectoalarespuestabacteriolgicaynosonmuysensibles.Despusdecompletarel
tratamiento,noserecomiendaelexamendeesputonilaradiografatorcicaparaelseguimientosistemtico.Sin
embargo,unaradiografatorcicaobtenidaalfinaldeltratamientopuedetenerutilidadcomparativa,encasoque
elpacientedesarrollesntomasdeTBrecidivantemesesoaosdespus.Esprecisoinstruiralospacientespara
queacudanprontoaunavaloracinmdicaencasoquesepresententalessntomas.Adems,unaradiografadel
traxalfinaldeltratamientopuederevelarprontolascomplicacionespostuberculosasdescritasantes.
Duranteeltratamiento,hayquevigilarelposibledesarrollodeefectossecundariosoriginadosporlosfrmacos.
Lareaccinsecundariamsimportanteeslahepatitis.Lospacientesdebenconocerendetallelossntomasdela
hepatitisinducidaporlosfrmacos(p.ej.,orinaoscura,prdidadeapetito),ysiemprequesepresentenesos
sntomashayqueaconsejarlesinterrumpireltratamientodeinmediatoyacudirasumdico.Aunquenose
aconsejasistemticamentelavigilanciabioqumica,todoslospacientesadultosdebentenerunosvaloresbasales
delaspruebasfuncionaleshepticas(p.ej.,anlisisdelasaminotransferasashepticasydelabilirrubinasrica).
Lospacientesmayores,losquetienenantecedentedehepatopata(especialmentehepatitisC)ylosque
consumenalcoholadiariodebenestarvigiladosdemodoestricto(esdecir,cadames),condeterminaciones
repetidasdelasaminotransferasasdurantelaprimerafasedeltratamiento.Hasta20%delospacientes
experimentaligeraselevacionesdelaaspartatoaminotransferasa(hastaeltripledellmitesuperiornormal)pero
sinsntomasasociadosniconsecuenciaalguna.Eltratamientodebeinterrumpirseenlospacientesconsntomas
dehepatitisyenlosquetienenelevacionesintensas(cincooseisveceslonormal)delaaspartato
aminotransferasa,paravolveraadministrarlosfrmacos,unoauno,despusdequelafuncinhepticasehaya
normalizado.Lasreaccionesdehipersensibilidadsuelenobligarasuspendertodoslosfrmacosyaprobar
nuevamentesutoleranciaparadescubriralmedicamentocausante.Puestoquehaymuchosesquemas
teraputicos,nosuelesernecesariodesensibilizaralpaciente(aunquesepuedehacer).Lahiperuricemiaylas
artralgiascausadasporlapirazinamidaengeneralsepuedentratarconcidoacetilsaliclicosinembargo,la
pirazinamidadebesuspendersesisedesarrollaartritisgotosa.Lospacientesquepresentantrombocitopenia
autoinmunitariasecundariaaltratamientoconrifampicinanodebentomaresefrmacoenlosucesivo.
Igualmente,lapresenciadeneuritispticadebidaaletambutolydelesindelVIIIparcranealacausadela
estreptomicinasonsignosqueobliganainterrumpirdefinitivamentelosfrmacoscorrespondientes.Otras
manifestacionesfrecuentesdeintoleranciaalosfrmacos,comoelpruritoylasmolestiasdigestivas,sepueden
tratarcomodecostumbresinnecesidaddeinterrumpireltratamiento.
FRACASOSTERAPUTICOSYRECIDIVAS
Comoyasehasealado,sedebesospecharfracasoteraputicocuandoelfrotis,loscultivosdelesputo,oambos
sigansiendopositivosalcabodetresmesesdetratamiento.Parapodertrataraestospacientesesindispensable
probarlasensibilidaddelacepaaisladaenesemomentofrentealosfrmacosdeprimeraysegundalneas.Sise
cuentacontecnologahabrquerealizarunmtodomolecularinicialparavalorarlaresistenciaalarifampicina.
Sisesuponequelosresultadosdeesaspruebasdesensibilidadsebasanenmtodosmolecularesyseconocern
enalgunosdas,sepuedeposponerelnuevoesquemateraputicohastaesemomento.Perosilasituacinclnica
delpacientesedeteriora,quizconvengarealizarunprimercambiodetratamiento.Enesteltimocasoseaade
siempre,pornorma,msdeunfrmacoalesquemaquehafracasadosedebenaadirdoso,mejoran,tres
frmacosnuevosnoutilizadosanteriormentealoscualeselbacilopuedasersusceptible.Elpacientepuede
seguirtomandoisoniazidayrifampicinajuntoconlosnuevosfrmacoshastaqueseobtenganlosresultadosde
laspruebasdesensibilidad.
32/44

2/8/2016

Enlaspersonasquemuestranrecidivadespusdeque,alparecer,seobtuvieronbuenosresultadosconel
tratamiento(recidivas),sonmenoreslasposibilidadesdequetengancepasfarmacorresistentes(vaseadelante),
quelospacientesenquehasidoineficazeltratamiento.Laresistenciaadquiridaesraraenlospacientesque
recaentrasfinalizaruncicloteraputicocorto.Sinembargo,esprudenteempezaratratartodaslasrecidivascon
loscuatrofrmacosdeprimeralneamsestreptomicina,mientrasseesperanlosresultadosdelaspruebasde
sensibilidad.Enpasesconmenoresrecursosyenotrassituacionesenquenosedisponesistemticamentede
medioseinstitucionesqueseencarguendelcultivoymtodosdesusceptibilidadafrmacos,ydondela
prevalenciadeMDRTBesbaja,laOMSrecomiendautilizarentodosloscasosderecidivaeineficacia
teraputicauntratamientoestndarconloscuatrofrmacosdeprimeralneaalqueseagregarestreptomicina.
LosindividuosenquieneseltratamientofueineficazoconrecurrenciaconunaaltaprobabilidaddeMDRTB,
debenrecibirunesquemateraputicoqueincluyafrmacosdesegundalneaconbaseensusantecedentesde
tratamientoantituberculosoylosperfilesderesistenciaamedicamentosenesapoblacin(cuadro2023).Una
vezquesecuenteconlosresultadosdelosestudiosdesusceptibilidadafrmacoshabrquehacerajustesenel
esquemamedicamentosoconbaseentalesdatos.
TBRESISTENTEAFRMACOS
LascepasdeM.tuberculosisresistentesafrmacosindividualessurgenpormutacionespuntualesespontneas
enelgenomamicobacterianoqueocurrencontasasbajas,peropredecibles(107a1010paralosfrmacos
clave).LaresistenciaarifampicinaserelacionaconmutacionesenelgenrpoBen95%deloscasos,a
isoniazidaconmutacionessobretodoenlosgeneskatG(50a95%deloscasos)yeninhA(hastaen45%),a
pirazinamidaconmutacionesenelgenpncA(hastaen98%),aetambutolenelgenembB(75a95%)ya
aminoglucsidossobretodoenelgenrrs(hastaen80%).Comonoexisteresistenciaentrelosfrmacosdeuso
frecuente,laprobabilidaddequeunacepasearesistenteadosfrmacosesproductodelasprobabilidadesde
resistenciaacadaunoyportanto,esbaja.EldesarrollodeTBresistenteafrmacoscasisiempreesresultadode
lamonoterapiaosea,elqueelmdiconoprescribaalmenosdosfrmacosalosqueelbacilotuberculososea
susceptibleoqueelpacientenotomedemaneraadecuadaeltratamientoprescrito.Adems,elusodefrmacos
decalidadinferioralaestndarpuedeconduciralsurgimientoderesistenciafarmacolgica.LaTBresistentea
frmacospuedeserprimariaoadquirida.Laresistenciafarmacolgicaprimariaeslaquesedesarrollaenun
pacienteinfectadodesdeelprincipioconunaceparesistente.Laresistenciaadquiridaeslaquesedesarrolla
duranteeltratamientoconunrgimeninadecuado.EnNorteamrica,EuropaOccidental,lamayorpartede
LatinoamricaylosestadosdelGolfoPrsico,engenerallastasasderesistenciaprimariasonbajasyla
resistenciaalaisoniazidaeslamsfrecuente.AunqueenEstadosUnidoslastasasderesistenciaprimariaa
isoniazidasehanmantenidoestablesencercade7a8%,latasadeMDRTBprimariahadisminuidode2.5%en
1993a1%desde2000.Comosedescribiantes,laMDRTBesunproblemacadavezmsgraveenalgunas
regiones,sobretodoenlosestadosdelaantiguaUninSoviticayalgunospasesdeAsia(fig.20211).Ms
graveaneslarecindescritapresenciadeXDRTBcausadaporcepasMDRquetambinsonresistentesa
cualquierfluoroquinolonayacualquieradelostresfrmacosinyectablesdesegundalnea(amikacina,
kanamicinaycapreomicina).ElsurgimientodeTBresistenteafrmacospuedeevitarseconlaobservanciaalos
principiosteraputicosslidos:inclusindealmenosdosbactericidasdecalidadaseguradaalosqueelbacilo
seasusceptibleusodeformulacionescombinadasendosisfijassupervisindeltratamientoconapoyoal
paciente,yverificacindequelospacientescompletenelcursoprescrito.Latransmisindecepasresistentesa
frmacospuedeimpedirseconlaimplementacindemedidasparacontrolarlainfeccinrespiratoria(vasems
adelante).
Aunqueengeneraleltratamientodeseismesesdescritoenelcuadro2023esefectivoparalospacientescon
enfermedadinicialresistenteaisoniazida,esprudenteincluiralmenosetambutolyquizpirazinamidadurante
losseismeses,ademsdeconsiderarlaprolongacindeltratamientoanuevemeses.Entalescasos,esprobable
quelaisoniazidanocontribuyaalresultadoexitosoypuedeomitirse.Encasoderesistenciadocumentadaa
isoniazidayetambutol,puedeusarseuntratamientodenuevea12mesesconrifampicina,pirazinamidayuna
fluoroquinolona.CualquierpacienteconaisladosresistentesarifampicinadebetratarsecomosituvieraMDR
TB(vasemsadelante),conlaadicindeisoniazidasiseconfirmalasusceptibilidadaestefrmacomediante
pruebasrpidasosiassesospecha.LaMDRTBenlaquelosbacilossonresistentesa(almenos)isoniaziday
rifampicina,sonmsdifcilesdetratarquelaenfermedadcausadapormicroorganismossusceptiblesporque
33/44

2/8/2016

estosdosbactericidassonlosfrmacosmspotentesdisponiblesyporquenoesinfrecuentelaresistencia
relacionadaaotrosfrmacosdeprimeralnea(p.ej.,etambutol).ParaeltratamientodeMDRTB,laOMS
recomiendausarcincofrmacosparalamayoradelospacientesenunafaseinicialdealmenosochomeses:
unafluoroquinolonadeltimageneracin,unfrmacoinyectable(losaminoglucsidosamikacinaokanamicina,
oelpolipptidocapreomicina),etionamida(oprotionamida),cicloserinaoPASypirazinamida.Puedeagregarse
etambutol(cuadro2023).Aunquesedesconoceladuracinptimadeltratamiento,serecomiendauncursode
almenos20mesesparalospacientessintratamientoprevio,incluidaunafaseinicialconunfrmacoinyectable,
queporlogeneralsesuspendealoscuatromeses,despusdelaconversindelcultivo.
Afinalesde2012,laFDAotorgsuaprobacinaceleradaalabedaquilina,unadiarilquinolinaantibitica.
Cuandoestenuevofrmacoseadministrdurantelasprimeras24semanas(400mgaldapordossemanas,
seguidode200mgtresvecesporsemanadurante22semanas),aumentlaeficaciadeltratamientoestndarde
laOMSparaMDRTBconconversinmsrpidadelesputo.Labedaquilinadebeusarseconcautelaen
personas>65aosdeedadyenlasinfectadasconVIHnoserecomiendasuusoenniosniembarazadas.A
principiosde2014,laEuropeanMedicalAgencyotorgsuaprobacinaceleradaaotronuevofrmaco,el
compuestonitroimidazoldalamanida.Losdatosdeunestudioclnicofase2Benelqueseagregdelamanidaal
tratamientoestndarrecomendadoporlaOMSparaMDRTBmostraronunaumentoenlaconversindel
cultivoalosdosmeses.Enesperadelosresultadosdelestudiofase3yenvistadelosefectospotencialesdelos
dosnuevosfrmacos(queincluyenprolongacindelintervaloQTconambosyhepatotoxicidadcon
bedaquilina),laOMSrecomiendalimitarelusodebedaquilinaydelamanidaacasosdeMDRTBcuandono
puededisearseuntratamientoestndarefectivorecomendadoporlaOMSdebidoaresistenciaconocida,
intoleranciaofaltadedisponibilidaddecualquierfrmacodesegundalneadelesquema.Lospacientestratados
conbedaquilinaodelamanidadebenasesorarse,esprecisoqueotorguensuconsentimientoinformadoyseles
mantienebajovigilanciaestrechaduranteeltratamiento.Enparticular,nodebenadministrarseapacientescon
alteracionescardiacas,comoprolongacindelintervaloQToantecedentedearritmiasventriculares.Porahora
nohayinformacinsobreelusosimultneodeestosdoscompuestos,porloquenoserecomiendacombinarlos.
Porltimo,enciertassituacionesseinformaqueenlaMDRTBesefectivountratamientomscorto(nueve
meses)consistenteengatifloxacinaomoxifloxacina,clofazimina,etambutolypirazinamidaadministrados
durantetodoelperiodoteraputicoycomplementadosconprotionamida,kanamicinaydosisaltasdeisoniazida,
duranteunafaseintensivadealmenoscuatromeses.Serequierenmsinvestigacionesparaaclararlafuncinde
estetratamientomscortoeneltratamientodelaMDRTB.
LospacientesconXDRTBtienenmenosalternativasteraputicasyunpronsticomuchopeor.Sinembargo,
estudiosdeobservacinmuestranqueeltratamientointensivodecasosconpruebasinicialesdesusceptibilidad
farmacolgica,combinacinracionaldealmenoscincofrmacos,reajustedelrgimen,tratamientoestrictobajo
observacindirecta,vigilanciabacteriolgicamensualyapoyointensivodelpacientepuedenlograrlacuracin
yevitarlamuerte.Elcuadro2024resumeeltratamientodelospacientesconXDRTB.Algunosestudios
publicadosenfecharecientesobreelusodelinezolidaenpacientesconXDRTBsugierenqueaunqueeste
frmacoesmuytxico,aumentalaconversindelcultivo.
Enpacientesconenfermedadlocalizadayreservapulmonarsuficiente,puedenconsiderarselalobectomao
neumonectoma.ComoeltratamientodepacientesconMDRTByXDRTBsecomplicaporfactoressocialesy
mdicos,loidealesatenderaestospacientesencentrosespecializadosoensudefecto,enelcontextode
programasconrecursosycapacidadadecuados,queincluyanapoyocomunitario.
TBRELACIONADACONVIH
Variosestudiosdeobservacinyestudioscongrupostestigoyasignacinalazarmostraronqueeltratamiento
delaTBrelacionadaconVIHconantituberculososyARTsimultneoserelacionaconundescensosignificativo
enelriesgodemuerteyfenmenosrelacionadosconelsida.Laevidenciadeestudioscongrupostestigoy
asignacinalazarmuestraqueeliniciooportunodelARTduranteeltratamientoantituberculososerelaciona
conunareduccinde34a68%enlastasasdemortalidad,conresultadosbuenossobretodoenpacientescon
cifrasdelinfocitosTCD4+<50/L.Portanto,elobjetivoprincipaleneltratamientodelaTBasociadaconVIH
esiniciareltratamientoantituberculosoydeinmediatoconsiderarelinicioocontinuacindelART.Todoslos
34/44

2/8/2016

pacientesconTByVIH,cualquieraqueseasuconteodelinfocitosTCD4+,soncandidatosparaARTyloideal
esiniciarloencuantoseaposibledespusdeldiagnsticodeTByenlasprimerasochosemanasdeltratamiento
antituberculoso.Sinembargo,elARTdebeiniciarseenlasprimerasdossemanasdeltratamientoparaTBen
cuantolacifradelinfocitosTCD4+sea<50/L.Engeneral,eltratamientodiarioestndardeseismesestienela
mismaefectividadenpacientesconosinVIHenlaTBsusceptibleafrmacos.Encuantoacualquierotro
adultoconVIH(cap.226),elARTdeprimeralneaparapacientesconTBdebeconsistirendosinhibidores
nucleosdicosdelatranscriptasainversa(NRTI,nucleosidereversetranscriptaseinhibitors)msuninhibidorno
nucleosdicodelatranscriptasainversa(NNRTI,nonnucleosidereversetranscriptaseinhibitor).Aunquelas
modalidadesteraputicasparaTBsonsimilaresalasdepacientessinVIH,losefectosfarmacolgicos
secundariospuedensermsintensosenpacientesconVIH.Alrespecto,debenhacersetresconsideraciones
importantes:unamayorfrecuenciadereaccionesparadjicasinteraccionesentreloscomponentesdelARTylas
rifamicinas,ydesarrolloderesistenciaarifampicinaconeltratamientointermitente.ElIRIS(exacerbacinde
sntomasysignosdelaTB)yasedescribiantes.Larifampicina,unpotenteinductordeenzimasdelsistema
citocromoP450,reducelaconcentracinsricademuchosinhibidoresdelaproteasadeVIHyalgunosNNRTI,
frmacosesencialesenelART.Entalescasos,larifabutina,quetienemuchomenoractividadenzimtica,seha
usadoenlugardelarifampicina.Sinembargo,todavasevaloranlosajustesenlasdosisderifabutinaylos
inhibidoresdelaproteasa.VariosestudiosclnicosencontraronquelospacientesconTBrelacionadaconVIH
coninmunosupresinavanzada(p.ej.,cifradelinfocitosTCD4+<100/L)tiendenalafallateraputicayla
recidivaconmicroorganismosresistentesalarifampicinacuandosetratancontratamientosmuyintermitentes
(osea,unaodosvecesalasemana)queincluyenrifampicina.Porconsiguiente,serecomiendaquetodoslos
pacientesconTBinfectadosconVIHrecibanslounesquemateraputicoconrifampicinasiseadministraa
diario.Comolasrecomendacionesseactualizanconfrecuencia,yseaconsejaconsultarlossiguientessitios:
www.who.int/hiv,www.who.int/tb,www.cdc.gov/hivywww.cdc.gov/tb.
SITUACIONESCLNICASESPECIALES
AunquelosestudiosclnicoscomparativosdetratamientoparaTBextrapulmonarsonlimitados,laevidencia
disponibleindicaquelamayoradelasformasdeenfermedadpuedeusarseconeltratamientodeseismeses
recomendadoparapacientesconenfermedadpulmonar.LaOMSylaAmericanAcademyofPediatrics
recomiendanquelosniosconTBseayarticular,meningitistuberculosaoTBmiliarrecibanhasta12meses
detratamiento.Lateraputicaantituberculosapuedecomplicarseportrastornosmdicossubyacentesque
ameritenconsideracinespecial.Porloregular,lospacientesconinsuficienciarenalcrnicadebenrecibir
aminoglucsidos,yslodebentratarseconetambutolsipuedevigilarselaconcentracinsricadelfrmaco.La
isoniazida,rifampicinaypirazinamidapuedenadministrarseenlasdosisusualesenlainsuficienciarenallevea
moderada,perolasdosisdeisoniazidaypirazinamidadebenreducirseentodoslospacientesconinsuficiencia
renalgrave,salvolosquesemantienenconhemodilisis.Lossujetosconenfermedadhepticarepresentanun
problemaespecialporlahepatotoxicidaddeisoniazida,rifampicinaypirazinamida.Aquellosconinsuficiencia
hepticagravepuedentratarseconetambutol,estreptomicinayquizotrofrmaco(p.ej.,unafluoroquinolona)
siesnecesario,laisoniazidayrifampicinapuedenadministrarsebajosupervisinestrecha.Nodebeusarse
pirazinamidaenpacientesconinsuficienciaheptica.Lasilicotuberculosisameritaextensindealmenosdos
meseseneltratamiento.
Eltratamientodeeleccinparaembarazadas(cuadro2023)esdenuevemesesconisoniazidayrifampicina
complementadasconetambutoldurantelosprimerosdosmeses.AunquelaOMSrecomiendaelusohabitualde
pirazinamidaparaembarazadas,estefrmaconoserecomiendaenEstadosUnidosporquenohaydatos
suficientesquedocumentensuinocuidadenelembarazo.Laestreptomicinaestcontraindicadaporquecausa
daodelVIIIparcranealenelfeto.EltratamientoparaTBnoescontraindicacinparaamamantarlamayora
delosfrmacosadministradosseencuentranenpequeascantidadesenlalechematerna,aunqueen
concentracionesdemasiadobajasparatenercualquierbeneficioteraputicooprofilcticoparaellactante.
LosU.S.CDCRegionalTrainingandMedicalConsultationCenters(www.cdc.gov/tb/education/rtmc/)reciben
consultassobrecasosdedifciltratamiento.
CUADRO2022
35/44

2/8/2016

Dosisrecomendadaaparaeltratamientoinicialdelatuberculosisenadultosb

Dosis
Frmaco
Dosisdiaria
Dosistresvecesporsemanaunavezporsemana
Isoniazida 5mg/kg,mx.300mg 10mg/kg,mx.900mg
Rifampicina 10mg/kg,mx.600mg 10mg/kg,mx.600mg
Pirazinamida 25mg/kg,mx.2g
35mg/kg,mx.3g
Etambutolc

15mg/kg

30mg/kg

aLaduracindeltratamientoconfrmacosindividualesvarasegnelesquema,comosedetallaenelcuadro

2023.
bLaOrganizacinMundialdelaSaludrecomiendalassiguientesdosisparanios:isoniazida,1015mg/kgal

da,mximo300mg/darifampicina,15(intervalo1020)mg/kgalda,mximo600mg/dapirazinamida,35
(intervalo3040)mg/kgaldaetambutol,20(intervalo1525)mg/kgalda.
cEnciertasinstituciones,laestreptomicina(15mg/kgalda,condosismximade1g,o2530mg/kgtresveces

alasemanacondosismximade1.5g)puedesustituiraletambutolenlafaseinicialdeltratamiento.Sin
embargo,laestreptomicinacasinuncaseconsiderayaunfrmacodeprimeralnea.
Fuente:ConbaseenlasrecomendacionesdelaAmericanThoracicSociety,laInfectiousDiseasesSocietyof
America,ylosCentersforDiseaseControlandPreventionydelaOrganizacinMundialdelaSalud.
CUADRO2023
Esquemasteraputicosantituberculososrecomendados

Indicacin
Casosnuevosconfrotisocultivo
positivos
Casosnuevosconcultivonegativo
Embarazo
Recidivasytratamientoporomisin
(enesperadepruebasde
susceptibilidad)

Faseinicial

Fasedecontinuacin
Duracin,
Frmacos
Frmacos
meses

Duracin,meses
2

HRZEa,b 4

HRa,c,d

HRZEa

HREe

HRa
HR

HRZESf

HRE

Ajustadosegnlapruebade

Fallasg

susceptibilidadfarmacolgica

Resistencia(ointolerancia)aH

Total(69)

Resistencia(ointolerancia)aR

TB,vaseabajoi

MDRTB(resistenciaalmenosaH+
R)

Total(20mesesenlamayorade
loscasos)

XDRTB
IntoleranciaaZ

RZEh
IgualqueparaMDR
Q,inyj,Eto/Pto,Z,Cs/PAS
Vasecuadro

2024
2

HRE

HR
36/44

2/8/2016

aTodoslosfrmacospuedenadministrarseadiarioodemaneraintermitente(tresvecesalasemanatodoel

curso).Avecesseusauntratamientocondostomasalasemanadespusdedosaochosemanasdetratamiento
diariodurantelafaseinicial,aunquelaOMSnolorecomienda.
bPuedeusarseestreptomicinaenlugardeetambutol,peroyanoseconsideraunfrmacodeprimeralnea.
cAlgunosexpertossugierenlaextensindelafasedecontinuacinasietemesesparapacientescontuberculosis

pulmonarcavitariaquemantienencultivosdeesputopositivosdespusdelafaseteraputicainicial.Sin
embargo,eltratamientoentalespacientesdebeguiarseconlapruebadesusceptibilidadfarmacolgicapara
descartarlaTBresistenteafrmacos.
dUnestudioclnicomostrquelospacientessinVIHconTBpulmonarnocavitariaquetienenfrotisAFBde

esputonegativosdespusdelafaseinicialdeltratamientopuedenrecibirrifapentina/isoniazidaunavezala
semanaenlafasedecontinuacin.
eEsprobablequeeltratamientodeseismesesconpirazinamidapuedausarsedemaneraseguraduranteel

embarazoyserecomiendaporlaOMSylaInternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease.Sino
seincluyepirazinamidaenelesquemateraputicoinicial,laduracinmnimadeltratamientoesdenueve
meses.
fLaestreptomicinadebesuspendersedespusdedosmeses.Losresultadosdesusceptibilidadfarmacolgica

determinarnculeselmejortratamiento.
gLadisponibilidaddemtodosmolecularesrpidosparaidentificarlaresistenciafarmacolgicapermiteiniciar

unesquemaapropiadoalprincipiodeltratamiento.
hAunqueencondicionesnormalesnoserecomienda,unafluoroquinolonapuedefortalecereltratamientopara

pacientesconenfermedadextensa.Seprefiereunfrmacodeltimageneracin(comolevofloxacina,
moxifloxacinaoquizgatifloxacina,vaseeltexto).
iSeagregaisoniazidasiseconfirmaosepresumelasusceptibilidadaestefrmaco.
jAmicacinaycanamicina(aminoglucsidos)ocapreomicina(polipptido).Cualquieradeestosfrmacos

inyectablesserecomiendaparalosprimerosochomesesenlamayoradelospacientes,peroladuracinpuede
modificarsesegnlarespuestaclnicaaltratamiento.Serecomiendacontinuareltratamientoconelfrmaco
inyectabledurantealmenoscuatromesesdespusdelaconversindelcultivo.
Abreviaturas:Cs/PAS,cicloserinaocidoparaaminosaliclicoE,etambutolEto/Pto,etionamidao
protionamidaH,isoniazidaIny,unfrmacoinyectable(losaminoglucsidosamicacinaycanamicinaoel
polipptidocapreomicina)MDRTB,tuberculosisresistenteamltiplesfrmacosQ,unantibiticoquinolona
R,rifampicinaS.estreptomicinaOMS,OrganizacinMundialdelaSaludXDRTB,tuberculosiscon
resistenciafarmacolgicaextensaZ,pirazinamida.
FIGURA20211.

Porcentajedenuevoscasosdetuberculosisquemostraronresistenciaamltiplesfrmacosentodoslos
pasesencuestadosporlaOMS/GlobalDrugResistanceSurveillanceProjectduranteelperiodo1994a2013.
(Vasetambinelpiedelafigura2022.PorcortesadelGlobalTBProgramme,OMSconautorizacin.)

37/44

2/8/2016

CUADRO2024
GuasteraputicasparapacientesquetienenXDRTBconfirmadaosospechadelamisma
1.Utilizarpirazinamidaocualquieradelosfrmacosoralesdeprimeralneaquepuedansereficaces.
2.Utilizarunfrmacoinyectablealcualseasusceptiblelacepaypensarenladuracinampliadesuuso
(12mesesotalveztodoelperiododetratamiento).Silacepaesresistenteatodoslosfrmacos
inyectables,serecomiendautilizarunfrmacoquenohayarecibidoelenfermo.a
3.Utilizarunafluoroquinolonadelaltimageneracincomomoxifloxacina,dosisaltadelevofloxacinao
talvezgatifloxacina.b
4.Utilizarbacteriostticosoralesdesegundalnea(cidoparaaminosaliclico,cicloserina,etionamidao
protionamida),quenohayansidoutilizadosampliamenteenuntratamientoprevio,osiexistela
posibilidaddequeseaneficaces.
5.Agregarbedaquilinaodelamanidyunoomsdelossiguientes:cclofazimina,lenozolida,amoxicilina/
cidoclavulnico,claritromicinaycarbapenmicoscomoimipenem/cilastatinaymeropenem.
6.Noserecomiendaporelmomentoelusosimultneodebedaquelinaydelamaniddadalafaltaactualde
informacindelaspotencialesreaccionessecundariascuandoseadministranestosfrmacosjuntos.
7.Pensareneltratamientocondosisaltasdeisoniazidasisecorroboraunbajonivelderesistenciaaella.
8.Pensarenlacirugacomplementariaencasodeenfermedadlocalizada.
9.Imponermedidasenrgicasdecontroldelainfeccin.
10.Emprendereltratamientodirectamenteobservadoestrictoyelcumplimientoabsolutoytambin
vigilanciaintegraldetipobacteriolgicoyclnico.
aEstarecomendacinsehaceporqueaunquelareproducibilidadyconfiabilidaddelapruebadesusceptibilidad

conlosfrmacosinyectablesesadecuada,haypocosdatossobrelacorrelacindelaeficaciaclnicaylos
38/44

2/8/2016

resultadosdelaprueba.LasopcionesenXDRTBsonmuylimitadasyunfrmacoinyectablepuedetenerefecto
invivoenalgunascepas,aunqueinvitrosonresistentes.
bLagatifloxacina(nocomercializadaenvariospases,incluidoEstadosUnidos,porobservacinpreviade

alteracindelaglucemia)seprobenfecharecienteenuntratamientodecuatromesesquenotuvoefectos
colateralesmayoresdetectablesportanto,estefrmacodebeconsiderarseunabuenaalternativa.
cElnmerodefrmacosagregadossebasaencuntosfrmacosbacteriostticosorales(vaseelpunto4antes)

seconsideranefectivos:larecomendacinesagregarunfrmacosihayconfianzaenlostresfrmacos
bacteriostticosdossihayconfianzasloendosbacteriostticos,ytresomssiseconfasloenun
bacteriostticooenninguno.

PREVENCIN
LamejorformadeevitarlaTBesdiagnosticaryaislarrpidamenteloscasosinfecciososyemprenderel
tratamientoapropiadohastaquelospacientesseancalificadoscomonoinfectantes(porlocomndosacuatro
semanasdespusdecomenzareltratamientoapropiado)yseconsiderequelaenfermedadyacur.Otras
estrategiasconsistenenlavacunacinconBCGyeltratamientodelainfeccintuberculosalatenteenlos
individuosmuyproclivesaavanzarhastalaenfermedadactiva.
VACUNACINCONBCG
LaBCGseobtuvodeunacepaatenuadadeM.bovisyseadministrporprimeravezalserhumanoen1921.En
todoelmundosedisponedediversasvacunasBCGtodassederivandelacepaoriginal,perolasvacunasvaran
eneficacia,quevadesde80%hastaprcticamenteceroenestudiosclnicosconasignacinalazary
comparadosconplacebo.Enlosrecientesestudiosdeobservacin(estudiosdecasosygrupostestigo,de
cohorteshistricasytransversales)sehaencontradounagamaigualmenteampliadeeficaciaenlasregiones
dondeloslactantessevacunanalnacer.Estosestudiosyunmetaanlisistambinhandemostradoque,conla
vacunacin,loslactantesylosniospequeosquedanmuyprotegidosfrentealasformasrelativamentegraves
delaTB,comolameningitistuberculosaylaTBmiliar.LavacunaBCGesinocuayraravezcausa
complicacionesgraves.Larespuestahsticalocalcomienzadosotressemanasdespusdelavacunacin,con
formacindecicatricesycuracinenunplazodetresmeses.En1a10%delaspersonasvacunadasse
presentanefectossecundarioselmsfrecuenteunalceraenelsitiodelavacunacinyunalinfadenitis
regional.Lascepasdelavacunahanproducidoosteomielitiscasiunavezporcadamillndedosis,
aproximadamente.Lainfeccindiseminada(BCGitis)ylamuertedebidaalaBCGhanocurridoenunoa10
casosporcada10millonesdedosisadministradas,aunqueestosproblemashanafectadocasiexclusivamentea
laspersonascondeficienciainmunitaria,comolosniosconelsndromedeinmunodeficienciacombinada
graveolosadultosinfectadosporelVIH.TraslavacunacinconBCGseproducepositividadalapruebade
TST,quetiendeadesvanecerseconeltiempo.LapositividadoeltamaodelasreaccionescutneasalaTST
queseobservandespusdelavacunacinnopermitenpreverelgradodeproteccinconseguida.
EnlospasescongranprevalenciadeTBseaconsejalavacunacinsistemticaconBCGalnacer.Sinembargo,
enEstadosUnidosyotrospasesdealtosingresos,dadoelescasoriesgodetransmisindelaTByelcarcter
insegurodelaproteccinconferidaporlaBCG,nuncaseharecomendadosuempleogeneralizado.Losadultos
yniosinfectadosconVIHnodebenrecibirlavacunaBCG.Tampocodebenrecibirlaloslactantesdequienes
sedesconocesuestadoenrelacinconVIH,peroquetienensignosysntomascompatiblesconlainfeccinpor
dichovirusoquenacierondemadresinfectadas.
Enelltimodecenio,serenovaronlosesfuerzosdeinvestigacinydesarrolloparaunanuevavacunadeTB.A
mediadosde2014haba16prospectosenestudiosclnicosy12enpruebasdecampo.Laprimeravacunanueva,
cuyosresultadosdeunestudioclnicosepublicaronen2013,esMVA85A/AERAS485pordesgracia,la
vacunaconvectorviralnoproduceunbeneficioclnicocomorefuerzodelaBCG.
39/44

2/8/2016

TRATAMIENTO:INFECCINTUBERCULOSALATENTE
Secalculaquecercade2000millonesdepersonas,ocasiunterciodelapoblacinhumana,hansidoinfectadas
conM.tuberculosis.Aunqueslounapequeafraccindeestasinfeccionesevolucionaalaenfermedadactiva,
continuarelsurgimientodecasosactivosnuevosdeestareservadepersonasconinfeccinlatente.
Desafortunadamente,annohayunapruebadiagnsticaquepermitapredecirculesindividuosconLTBI
desarrollarnTBactiva.EltratamientodealgunaspersonasconLTBIbuscaimpedirlaenfermedadactiva.Esta
intervencin(tambinllamadaquimioterapiapreventivaoquimioprofilaxia)sebasaenlosresultadosdeuna
grancantidaddeestudiosclnicosconasignacinalazarygrupotestigoconplaceboquedemostraronqueun
cursodeseisanuevemesesdeisoniazidareducehastaen90%elriesgodeTBactivaenpersonasinfectadas.El
anlisisdelosdatosdisponiblesindicaqueladuracinptimadeltratamientoesdecasinuevemeses.Secree
queenausenciadereinfeccin,elefectoprotectorduratodalavida.Losestudiosclnicosmuestranque
isoniazidareducelastasasdeTBentrelaspersonasconTSTpositivainfectadasconVIH.Losestudiosde
pacientesinfectadosconVIHtambindemuestranlaefectividaddecursosmscortosdeltratamientocon
rifampicina.
LosprospectosparaeltratamientodeLTBIsemuestranenelcuadro2025.PuedenidentificarseporTSTo
IGRAenlaspersonasdelosgruposdealtoriesgo.Paralapruebacutneaseinyectan5unidadesdetuberculina
dePPDestabilizadoconpolisorbatoporvaintradrmicaenlasuperficieanteriordelantebrazo(mtodode
Mantoux).Noserecomiendanlaspruebasconpuncionesmltiples.Lasreaccionesseleen48a72hdespus
comoeldimetro(enmilmetros)deinduracin,noseconsideraeldimetrodeleritema.Enalgunaspersonas,
lareactividaddelaTSTsedesvanececoneltiempo,peropuederetirarseconunasegundapruebaaplicadauna
semanaomsdespusdelaprimera(osea,pruebaendospasos).Parapersonasquesesometendemanera
peridicaalaprueba,comolostrabajadoresdesaludeindividuosqueingresanainstitucionesdecuidados
prolongados,lapruebainicialdedospasospuedeimpedirlaclasificacinerrneasubsiguientedelosquetienen
reaccionesreforzadascomosihubieranexperimentadounaconversin.EllmiteparaunaTSTpositiva(y,por
tanto,paratratamiento)serelacionaconlaprobabilidaddequelareaccinrepresentaunainfeccinverdaderay
conlaprobabilidaddequesielsujetoenverdadestinfectado,desarrolleTB.Elcuadro2025sugiereun
posiblelmiteparaelgrupoconriesgo.Portanto,lasreaccionespositivasenpersonasconVIH,concontactos
cercanosrecientesycasosinfecciosos,receptoresdetrasplantes,personassintratamientopreviocuya
radiografamuestrelesionesfibrticasconsistentesconTBantiguaeindividuosquerecibenfrmacos
inmunosupresoressedefinencomounreadeinduracin5mmdedimetro.Seusaunlmitede10mmpara
definirlasreaccionespositivasenlamayoradelasdemspersonasconriesgo.Parasujetosconriesgomuybajo
dedesarrollarTBencasodeestarinfectadosseusaunlmitede15mm.(Salvoconfinesdecontratacin,
cuandoseanticipaunadeteccinlongitudinal,laTSTnoestindicadaenestaspersonasdebajoriesgo.)Una
IGRApositivasebasaenlasrecomendacionesdelfabricante.Sinembargo,labuenaprcticaclnicarequierela
inclusindelosfactoresepidemiolgicosyclnicoscomoguaparadecidirsiseimplementatratamientopara
LTBIyparadescartardemaneradefinitivalaTBactivaantesdeiniciarlaquimioprofilaxia.
AlgunaspersonasconTSTeIGRAnegativastambinsoncandidatasaltratamiento.Unavezquelavaloracin
clnicaapropiadadescartalaTBactiva,loslactantesyniosqueentranencontactoconcasosinfecciososdeben
tratarseparasupuestaLTBI.LossujetosinfectadosconVIHqueseexpusieronaunpacienteconTBinfecciosa
debenrecibirtratamiento,sinimportarelresultadodelaTST.CualquierpersonaconVIHqueseaprospecto
paratratamientodeLTBIdebevalorarseconcuidadoparadescartarlaTBactiva,encuyocasonecesitara
tratamientocompleto.Elusodeunalgoritmoclnicobasadoencuatrosntomas(tosactiva,fiebre,prdidade
pesoytranspiracinnocturna)ayudaadefinirculpacienteconVIHameritatratamientoparaLTBI.La
ausenciadeloscuatrosntomastiendeadescartarlaTBactiva.Lapresenciadealgunodeesossntomasamerita
unabsquedaadicionaldeTBactivaantesdeiniciareltratamientoparaLTBI.AunquelarealizacindelaTST
esprudente,noesindispensabledebidoalasdificultadeslogsticasenlaspersonasconVIHenlocalizaciones
conaltaincidenciadeTBybajosrecursos.
AntesdeiniciareltratamientoparaLTBIesobligatoriodescartarlaTBactiva.Puedenusarsevarios
tratamientosparatratarlaLTBI.Elmsusualsebasaenisoniazidasolaendosisdiariade5mg/kg(hasta300
mg/da)durantenuevemeses.Conbaseenlosanlisisdecostobeneficioylaspreocupacionessobrela
40/44

2/8/2016

factibilidad,hoyendalaOMSrecomiendaunperiodoteraputicodeseismeses,sobretodoenpasesconaltas
tasasendmicasdeTB.Laisoniazidapuedeadministrarsedemaneraintermitente(dosvecesalasemana)en
dosisde15mg/kg(hasta900mg),peroslocomotratamientoobservadodemaneradirecta.Untratamiento
alternativoparaadultosesrifampicinadiariadurantecuatromeses.Enalgunospases(p.ej.,ReinoUnido)se
usauntratamientodetresmesesdeisoniazidayrifampicinadiarias,tantoennioscomoenadultossin
infeccinporVIH.Unesquemarecomendadoantesdedosmesesconrifampicinaypirazinamidaserelaciona
conhepatotoxicidadgrave,inclusoletal,yahoranosuelerecomendarse.Lostratamientosconrifampicinadeben
considerarseparapersonasconprobabilidaddeestarinfectadosconunaceparesistenteaisoniazida.Unestudio
clnicorecientemostrqueuntratamientodeisoniazida(900mg)yrifapentina(900mg)administradasunavez
alasemanapor12semanasestanefectivocomoeltratamientoestndardeisoniazidapornuevemeses.Este
esquemaserelacionconunporcentajemsaltodeculminacin(82frentea69%)ymenorhepatotoxicidad
(0.4%frentea2.7%)quelaisoniazidasola,aunquelatasadesuspensinpermanenteporalgnevento
secundariofuemsalta(4.9frentea3.7%).
Enlaactualidad,eltratamientoconisoniazidayrifapentinanoserecomiendaparanios<2aosdeedad,
personasinfectadasconVIHquerecibenARTyembarazadas.Larifampicinaylarifapentinaestn
contraindicadasensujetosinfectadosconVIHquerecibeninhibidoresdelaproteasaylamayoradelos
NNRTI.(Elefavirenzeselfrmacomsinocuodeestaclasedeantirretroviralesparaadministracinsimultnea
conunarifamicina.)Losestudiosclnicosparavalorarlaeficaciadelaadministracinprolongadadeisoniazida
(osea,durantealmenostresaos)apersonasconVIHensituacionesconaltatransmisindeTBmostraronque
esteesquemateraputicoesmsefectivoqueunodeisoniazidapornuevemeses,porloqueserecomiendaen
talescircunstancias.Nodebeadministrarseisoniazidaapersonasconenfermedadhepticaactiva.Atodoslos
individuosconriesgoaltodehepatotoxicidad(p.ej.,losqueabusandelalcoholadiariootienenantecedentede
enfermedadheptica)selesdeberealizarunavaloracininicialyluegomensualdelafuncinheptica.Todos
lospacientesdebeninformarseconcuidadoacercadelahepatitisyselesinstruyeparasuspenderdeinmediato
elusodelfrmacoencasodepresentaralgnsntoma.Adems,durantetodoeltratamientodebeversey
cuestionarsealospacientescadamesacercadereaccionessecundariasnosedebeentregarunsuministropara
msdeunmesencadavisita.EltratamientodeLTBIenlaspersonasconprobabilidaddeestarinfectadascon
unaceparesistenteamltiplesfrmacosesdifcilporqueningntratamientosehavaloradoenestudiosclnicos.
Unaalternativaeslaobservacinestrechaparadetectarsignosinicialesdeenfermedadserecomiendala
consultaconunexpertoenTB.
AvecesesmsdifcilasegurarelcumplimientocuandosetratanpacientesconLTBIqueconTBactiva.Silos
familiaresdeloscasosactivosestnentratamiento,laobservanciaylavigilanciapuedensermssencillas.
Cuandoesposible,eltratamientosupervisadoaumentalaprobabilidaddequesecomplete.Comoenloscasos
activos,tambinpuedesertillaentregadeincentivos.
CUADRO2025
TamaodelareaccinalatuberculinaytratamientodelainfeccinlatenteporMycobacteriumtuberculosis
Grupoderiesgo
PersonasinfectadasconVIH
ContactosrecientesdeunpacienteconTB
Receptoresdetrasplante
PersonasconlesionesfibrticasconsistentesconTBantiguaoradiografa
torcica
Personasinmunodeprimidasporejemplo,porusodeglucocorticoideso
inhibidoresdelfactordenecrosistumoralalfa
Personascontrastornosmdicosdealtoriesgob
Inmigrantesrecientes(5aos)depasesconaltaprevalencia

Tamaodelareaccin
atuberculina,mm
5
5a
5
5
5
5
10
41/44

2/8/2016

Consumidoresdedrogasintravenosas
10
Personaldelaboratoriomicobacteriolgicoresidentesyempleadosde
10
institucionescongregadasdealtoriesgoc
Nios<5aosdeedad,niosyadolescentesexpuestosaadultosdelascategoras
10
dealtoriesgo
Personasconbajoriesgod

15

aLoscontactosnegativosatuberculina,enparticularlosnios,debenrecibirprofilaxiadurantedosatresmeses

despusdelfinaldelcontactoydebensometerseaTSTrepetidas.Losquetienenresultadosnegativos
persistentesdebensuspenderlaprofilaxia.LoscontactosinfectadosconVIHdebenrecibiruncursoteraputico
completo,cualquieraqueseaelresultadodelaTST.
bEstostrastornosincluyensilicosisynefropataenetapaterminaltratadaconhemodilisis.
cEstasinstitucionesincluyencorreccionales,asilos,refugiosparaindigentesyhospitales,ascomootras

institucionesdesalud.
dExceptoparafinesdecontratacin,enlosqueseanticipaladeteccinlongitudinalconTST,stanoseindica

parapersonasdebajoriesgo.Ladecisindeomitireltratamientodebebasarseenelriesgoybeneficio
individuales.
Fuente:AdaptadodeCentersforDiseaseControlandPrevention:TBeliminationtreatmentoptionsforlatent
tuberculosisinfection(2011).Disponibleen
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintestresults.pdf.

PRINCIPIOSPARAELCONTROLDELATB
LamayorprioridadencualquierprogramadecontroldeTBesladeteccinoportunadecasosyelsuministrode
uncursocortodetratamientofarmacolgicoatodoslospacientesconTBenlascondicionesapropiadaspara
cadacaso,incluidoeltratamientobajoobservacindirecta.Adems,serecomiendaladeteccindegruposde
altoriesgo,incluidosinmigrantesdepasesconaltaprevalencia,trabajadoresmigratorios,prisioneros,
indigentes,drogadictosypersonasseropositivasparaVIH.LaspersonasconaltoriesgoyTSTpositivadeben
tratarseparaLTBIcomoseindicantes.Lainvestigacindecontactosesuncomponenteimportantedelcontrol
eficientedelaTB.EnEstadosUnidosyotrospasessehadadomuchaatencinalatransmisindelaTB(sobre
todoenpresenciadeinfeccinporVIH)eninstitucionescomohospitales,refugiosparaindigentesyprisiones.
LasmedidasparalimitarestatransmisinincluyenaislamientorespiratoriodepersonasconsospechadeTB
hastaquesecompruebequenosoninfecciosas(almenosporfrotisAFBdeesputonegativo),ventilacin
apropiadaenhabitacionesdepacientesconTBinfecciosa,usoderadiacinultravioletaenreasconmayor
riesgodetransmisindeTBydeteccinperidicadelpersonalquepuedeentrarencontactoconcasos
confirmadososospechososdeTB.Antes,paraidentificarcasos,serecomendabanlaspruebasradiogrficas,en
particularlasrealizadasconequipoporttileimgenesenminiatura.Sinembargo,ahoralaprevalenciadeTB
enpasesindustrializadoseslobastantebajaparaquelaradiografaminiaturaenmasanosearentable.
Enpasesconprevalenciaalta,lamayoradelosprogramasparacontroldeTBhanhechounprogresonotable
parareducirlamorbilidadymortalidaddesdemediadosdeldeceniode1990mediantelaadopcine
implementacindelaestrategiapromovidaporlaOMS.Entre2000y2013sesalvaron37millonesdevidas,y
desde1995sehantratadoconxito61millonesdecasosdeTB.Loselementosesencialesdelaatenciny
controladecuadosdelaTB(laestrategiaDOTS)son1)compromisopolticoconfinanciamientomayory
sostenido2)deteccindecasosmediantepruebasbacteriolgicasdecalidadasegurada(comenzandoconel
examendelesputodepacientescontos>2a3semanasdeduracin)3)administracindetratamiento
farmacolgicoestandarizadoconcursocorto,supervisindirectayapoyoalpaciente4)unsuministroysistema
42/44

2/8/2016

efectivosdegestindefrmacos,y5)unsistemadevigilanciayvaloracin,conmedicindeimpacto(incluida
lavaloracinderesultadosteraputicosp.ej.,curacin,culminacindeltratamientosinpruebabacteriolgica
decuracin,muerte,fallateraputicayausenciaentodosloscasosnotificadosyregistrados).En2006,laOMS
indicqueaunqueestoselementosesencialessemantienencomoloscomponentesfundamentalesdecualquier
estrategiadecontrol,debentomarsemedidasadicionalesparallegaralosobjetivosdecontroldeTB
internacionalde2015establecidosenlosUnitedNationsMillenniumDevelopmentGoals.Portanto,desde2006
sepromueveunanuevaEstrategiaparadetenerlaTBconseiscomponentes:1)bsquedadelaexpansine
intensificacindeDOTSdealtacalidad2)tratarlaTBrelacionadaconVIH,MDRTBylasnecesidadesdelas
poblacionespobresyvulnerables3)contribuiralfortalecimientodelsistemadesalud4)incluiratodoslos
profesionalesdelasalud5)empoderaralaspersonasconTBysuscomunidades6)permitiryfomentarla
investigacin.Comopartedelcuartocomponente,seintrodujeronlosInternationalStandardsforTuberculosis
Carebasadosenevidencia,enfocadoseneldiagnstico,tratamientoyresponsabilidadesdesaludpblica,para
suadopcindifundidaentrelassociedadesmdicasyprofesionales,institucionesacadmicasytodoslos
mdicosdelmundo(http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf?ua=1).
LaatencinycontroldelaTBrelacionadaconVIHsonmuydifcilesenlospasesendesarrolloporquelas
intervencionesexistentesrequierenlacolaboracinentrelosprogramasdeVIH/sidaydeTB,ademsdelos
serviciosestndar.AunquelosprogramasdeTBdebenrealizarpruebasparaVIHatodoslospacientespara
proporcionaraccesoalaprofilaxiacontrimetoprimsulfametoxazolcontralasinfeccionescomunesyART,los
programasdeVIH/sidadebenrealizardeteccionesperidicasalaspersonasinfectadasconesteviruspara
identificarlaTBactiva,proporcionartratamientoparaLTBIyasegurarelcontroldelainfeccinensituaciones
enlasquelaspersonasvivenconVIH.
Ladeteccinoportunayactivadecasosseconsideraunaintervencinimportante,nosloentrepersonascon
VIH/sida,sinotambinenotraspoblacionesvulnerables,yaquereducelatransmisinenunacomunidady
proporcionaunaatencinefectivatemprana.ParaquelosesfuerzosdecontroldelaTBtenganxitoyparaque
laeliminacinsevuelvaunobjetivorealista,losprogramasdebenoptimizarsudesempeoeincluirlas
intervencionesadicionalesdescritas.Adems,laestrategiaparaatencinycontroldelaTBnecesitaserholstica
yabarcarmsalldeprogramasenfocados.Portanto,sediselaestrategiaTerminarlaTBdelaOMS,que
sebasaentrespilaresparalaeraposteriora2015deesfuerzosintensosporpartedegobiernosyprogramas
nacionalesentodoelmundo:1)atencinyprevencinintegralycentradaenelpaciente2)polticasysistemas
deapoyoaudaces,y3)investigacinintensificadaeinnovacin.Elprimerpilarincorporatodaslasinnovaciones
tecnolgicas,comolastcnicasparadiagnsticotemprano(incluidalapruebauniversaldesusceptibilidad
farmacolgicayladeteccinsistemticaenlosgruposdealtoriesgoidentificados,especficosporlocalizacin)
esquemasteraputicosbiendiseadosparatodaslasformasdeTBtratamientoapropiadodelaTBrelacionada
conVIHyotrasenfermedadesconcomitantes,ytratamientoprofilcticodelaspersonasconaltoriesgo.El
segundopilaresfundamentalyporlogeneralestmsalldelosprogramasenfocados,dependedelaspolticas
establecidasporlasautoridadesdesaludygubernamentalesdemsaltonivel:disponibilidadderecursos
humanosyfinancierosadecuadosybienidentificadosparticipacindeorganizacionesdelasociedadcivily
todoslosproveedorespblicosyprivadosrelevantesparafacilitarlaatencinyprevencindetodoslos
pacientesunapolticadecoberturauniversaldesalud(queimplicaelevitargastoscatastrficosgeneradospor
laTBentrelospobres)marcosregulatoriosparalanotificacindecasos,registrovital,calidadyusoracional
demedicamentosycontroldeinfeccinmecanismosdeproteccinsocialestrategiasparaaliviodepobreza,e
intervencionesenlosdeterminantesmayoresdelaTB.Porltimo,eltercerpilardelanuevaestrategiasubraya
laintensificacindelaparticipacinenlainvestigacinydesarrollodenuevasherramientaseintervenciones,
ascomolaoptimizacindelaimplementacinyadopcinrpidadenuevasherramientasenpasesendmicos.
Alfinal,apartedelasintervencionesespecficasdeatencinclnicaespecficaydecontroldescritaseneste
captulo,laeliminacindelaTBnecesitarelcontrolyatenuacindelamultituddefactoresderiesgo(p.ej.,
VIH,tabaquismoydiabetes)ydeterminantessocioeconmicos(p.ej.,pobrezaextrema,condicionesdevida
inadecuadasyviviendadeficiente,alcoholismo,desnutricinycontaminacindelaireeninteriores)con
polticasbienimplementadasenelsectorsaludyotrossectoresvinculadosconeldesarrolloybienestarhumano.
AGRADECIMIENTOS

43/44

2/8/2016

SereconocenyagradecenlascontribucionesdeRichardJ.OBrienaestecaptuloenlasedicionesprevias.
undefined
McGrawHill
CopyrightMcGrawHillGlobalEducationHoldings,LLC.Todoslosderechosreservados.Avisode
privacidad.CualquierusoestasujetoalosTrminosdeUsoyAviso.
SudireccinIPes190.131.201.196
AccesoproporcionadoporFundacionUniversitariadeCienciasdelaSalud
Silverchair

44/44