ACTUALIZACIN

Neumonas nosocomiales
A. Martnez Meaca, R. Agero Balbn, V.M. Mora Cuesta, C. Ciorba
y J.A. Espinoza Prez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Neumona nosocomial

- Infeccin intrahospitalaria

Las neumonas nosocomiales son la segunda causa de infeccin intrahospitalaria, llegando a ser
la primera en las Unidades de Cuidados Intensivos, siendo responsable de una alta mortalidad. En
dichas unidades es frecuente que se asocien a ventilacin mecnica. Es importante un diagnstico
rpido, junto con un inicio del tratamiento antibitico precoz. Es frecuente que el responsable de la
infeccin sea un microorganismo multirresistente, lo cual tenemos que tener en cuenta a la hora
de elegir el tratamiento. Son fundamentales las estrategias de prevencin para reducir la incidencia de estas infecciones.

Keywords:

Abstract

- Nosocomial pneumonia

Nosocomial pneumonias

- Neumona asociada a
ventilacin mecnica

- Ventilator-associated
pnenumonia
- Nosocomial infection

Nosocomial pneumonias are the second cause of hospital-acquired infections and the first in intensive care units, causing high mortality. In these units, they are frequently associated with mechanical
ventilation. Rapid diagnosis is important, as well as an early antibiotic treatment. Infection is frequently due to multiresistant microorganism, which must be taken into account when choosing a
treatment. Prevention strategies are essential to reduce the incidence of these infections.

Concepto y clasificacin
La neumona nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio
pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del
ingreso hospitalario y que se desarrolla tras ms de 48 horas
de haber ingresado en el hospital.
Cuando esta infeccin se desarrolla en pacientes con ventilacin mecnica se denomina neumona asociada a la ventilacin (NAV) mecnica. Hablamos de neumonas asociadas a
ventilacin cuando la neumona se diagnostica a las 48-72 horas de la intubacin orotraqueal. Suponen un elevado nmero
del total de neumonas adquiridas en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), representando un alto porcentaje de las
neumonas nosocomiales en su conjunto. La gran mayora de
los estudios se realiza en este subgrupo, por lo que gran parte
de esta revisin se enfoca hacia este tipo de neumonas
Desde el ao 2005, se aadi a la clasificacin otro trmino: neumona asociada a la asistencia sanitaria, que incluye
las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero

en pacientes con un contacto peridico o permanente con

algn tipo de asistencia sanitaria: por ejemplo pacientes que
acuden a dilisis. En nuestro medio este subgrupo no se diferencia ni etiolgicamente ni en tratamiento de las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC).
La NN es por frecuencia la segunda infeccin de origen
hospitalario (la primera es la infeccin urinaria), pero en las
UCI llega a ser la infeccin ms frecuente.
Tanto la NN como la NAV constituyen un problema sanitario importante por su elevada morbimortalidad, siendo
una de las principales causas del aumento de costes sociosanitarios, en gran parte por el incremento de la estancia media
hospitalaria una vez diagnosticada.

Etiopatogenia
Los microorganismos responsables de las neumonas pueden
alcanzar la va respiratoria de varias maneras, siendo la ms
Medicine. 2014;11(66):3919-243919

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3919

03/11/14 15:18

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

frecuente la aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, llegando a ser la va mayoritaria y casi la
nica. En pacientes hospitalizados, la combinacin de un sistema inmune deprimido, la supresin de la deglucin y del
reflejo tusgeno, as como una disminucin en el funcionamiento del sistema mucociliar del tracto respiratorio y la
presencia de comorbilidades hacen que las aspiraciones sean
un factor de peso en la etiologa de las NN.
Otra va de adquisicin es la inhalacin a travs de las
vas respiratorias o del tubo endotraqueal como ocurre en
las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como Legionella o algunos virus. Tambin se puede
acceder al sistema respiratorio por va hematgena o por
contigidad desde infecciones adyacentes al pulmn (estas
dos ltimas menos frecuentes).
Existen ciertas situaciones que favorecen las aspiraciones
de secreciones colonizadas. Estas pueden ser intrnsecas al
paciente o extrnsecas:
1. Factores intrnsecos: enfermedades crnicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) u otras
neumopatas, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, tabaco y alcohol, alteraciones del estado de conciencia
o coma, sinusitis, traumatismos craneoenceflicos, hipoalbuminemia, inmunosupresin.
2. Factores extrnsecos: traqueostoma, tratamiento con
aerosoles, ingresos prolongados, tratamientos antibiticos,
nutricin enteral, sonda nasogstrica, ciruga torcica o abdominal, posicin en decbito supino.
Generalmente, la NN est producida por bacterias y es
raro que la causa sean hongos y virus en pacientes inmunocompetentes. Esta situacin cambia cuando estamos tratando con pacientes inmunodeprimidos, en los que nunca nos
podemos olvidar de los virus y hongos como causa de la NN
(tablas 1 y 2).

Las bacterias ms frecuentes suelen ser las aerbicas

gramnegativas como Pseumonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter. Tambin podemos encontrarnos con NN
donde el agente responsable es un coco grampositivo, siendo
el principal agente Staphylococcus aureus que en la UCI suele
ser resistente a meticilina.
Segn las caractersticas del paciente, podemos pensar en
un agente o en otro: en los pacientes diabticos, con traumatismo craneoenceflico o ingreso en la UCI debemos tener
en cuenta siempre a Sthaphylococcus aureus como responsable.
En los pacientes intubados son ms frecuentes Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter.
Hay que tener en cuenta que en los ltimos aos los
microorganismos resistentes estn aumentando, sobre todo
en pacientes ingresados en la UCI y en pacientes trasplantados.
No debemos olvidar que, en los casos de NN, en los primeros das de ingreso o cuando ha sido adquirida en otras
unidades mdicas distintas de la UCI, el microorganismo
patgeno responsable de la infeccin puede ser caracterstico
de NAC. Esto es frecuente cuando la infeccin ocurre en los
primeros 4 das de ingreso y el paciente no tiene ningn factor de riesgo-comorbilidad. Estos microorganismos son:
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus y Enterobacter.
En pacientes inmunodeprimidos por frmacos, neutropnicos o pacientes trasplantados no hay que olvidar que el
microorganismo responsable puede ser un hongo como son
Candida spp. y Aspergillus (ms frecuente Aspergillus fumigatus). Estos microorganismos es raro que se aslen en pacientes inmunocompetentes.
Los virus son una causa rara de NN, especialmente en
pacientes inmunocompetentes. Cuando esto ocurre, los virus
aislados con ms frecuencia son: Influenza virus, Adenovirus,
Parainfluenza virus.

TABLA 1

Microorganismos responsables de neumona nosocomial

Caractersticos de
NAC

Grampositivos

Gramnegativos

Manifestaciones clnicas

Pacientes
inmunodeprimidos

La clnica es inespecfica, sobre todo en aquellos casos de

NAV. Generalmente el diagnstico clnico se realiza por la
combinacin de infiltrado parenquimatoso en la radiografa,
Virus
junto con la presencia de secreciones respiratorias purulentas
Streptococcus
Acinetobacter
y alguno de los siguientes: fiebre, hipoxemia o leucocitosis
pneumoniae
(cuidado con los pacientes neutropnicos).
Serratia marcescens
La escala predictora Clinical Pulmonary Infecion Score
Proteus
(CPIS)
intenta mejorar la sensibilidad y la especificidad del
Enterobacter
diagnstico de neumona (tabla 3).
Este ndice se basa en seis variaTABLA 2
bles clnicas que se evalan el priFactores de riesgo relacionados con la etiologa
mer da y a las 72 horas. La suma
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus
Streptococcus
Legionella
Anaerobios
total de puntos que puede alcanzar
aureus
pneumoniae
un paciente va de 0 a 12. Una punIngreso prolongado en la UCI Coma
Uso de antibiticos Tratamiento con
Ciruga abdominal
tuacin superior a 6 se correlaciona
corticoides en dosis
Tratamiento con corticoides
TCE
Contacto con nios altas
Aspiracin
con la presencia de neumona incon infecciones del
Neumopata
DM
sistema respiratorio Neoplasias
trahospitalaria, con una sensibiliTratamiento previo con
Insuficiencia renal
antibiticos
dad del 78 % y una especificidad
TCE: traumatismo craneoenceflico; DM: diabetes mellitus; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
del 80 %.
Staphylococcus
Sthaphylococcus
Pseudomonas
aureus sensible a la aureus resistente a aeruginosa
meticilina
la meticilina
Klebsiella
Escherichia coli
pneumoniae

Hongos como
Candida spp. o
Aspergillus

3920Medicine. 2014;11(66):3919-24

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3920

03/11/14 15:18

Neumonas nosocomiales
TABLA 3

Escala Clinical Pulmonary Infection Score para el diagnstico de neumona nosocomial

Criterio

Secreciones traqueales

Ausentes

No purulentas

Abundantes y purulentas

Infiltrados en radiografa de trax

No

Difuso

Localizado

Temperatura (C)

36,5-38,4

38,5-38,9

< 36 o > 39

Leucocitos

4.000-11.000

<4.000 o >11.000

< 4.000 o > 11.000 ms bandas > 50 % o > 500

PaO2/FiO2

> 240 o SDRA

240 sin SDRA

Microbiologa

Negativa

Positiva

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.

Diagnstico
El diagnstico se basa en la aparicin de secreciones purulentas asociada a fiebre, hipoxemia o leucocitosis en la analtica (no hay que olvidar a los pacientes neutropnicos, en los
cuales no solemos encontrar leucocitosis en el hemograma)
junto con infiltrado radiolgico (fig. 1).
Aunque parece un diagnstico sencillo, existen otras entidades que pueden cursar con infiltrados radiolgicos como
son: sndrome de distrs respiratorio agudo, edema de pulmn, atelectasia, embolismo pulmonar, neoplasias.

Una vez realizado el diagnstico

clnico debe hacerse un diagnstico etiolgico (tabla 4). Para ello se
recomienda tomar muestras antes de
iniciar el tratamiento antibitico,
aunque es importante no retrasar el
comienzo del tratamiento antibitico por toma de muestras.
Las muestras de secreciones respiratorias se pueden obtener por
mtodos invasivos (fibrobroncoscopia) o no invasivos (cultivo de esputo

o aspirado traqueal).
Los cultivos de esputo no son tiles, ya que en muchas
ocasiones no diferencian entre agente patgeno o colonizacin (la va respiratoria est colonizada por microorganismos
que no causan enfermedad, sobre todo el tracto respiratorio
superior). En el caso del aspirado traqueal, se trata de una
tcnica fcil de realizar en pacientes conectados a ventilacin
mecnica. Si la muestra obtenida de aspirado traqueal se cultiva con mtodos cuantitativos, puede ser til y diferenciar
entre microorganismos colonizadores y patgenos.
La toma de muestras mediante fibrobroncoscopio nos
permite acceder al tracto respiratorio inferior y obtener
muestras de mejor calidad y de esta manera identificar la
etiologa de la NN con mayor seguridad. Cuando realizamos
una broncospcopia podemos obtener muestras realizando un
cepillado bronquial protegido o un lavado broncoalveolar.
En el caso del cepillado, la muestra ser vlida si en el
cultivo se encuentran concentraciones iguales o superiores a
1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de dilucin, 10.000 UFC en el caso del lavado broncoalveolar y
1.000.000 UFC en el caso del aspirado endotraqueal.
Otras pruebas completaras como son la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o la procalcitonina pueden ser
empleadas en el diagnstico y, sobre todo, en la evolucin de
las NN, pues pueden ser tiles para evaluar la eficacia del
tratamiento antibitico.

Medidas preventivas
Se pueden llevar a cabo mltiples estrategias en el entorno
sanitario para disminuir el riesgo de NN. Estas medidas preTABLA 4

Pruebas complementarias tiles en el diagnstico de neumona

nosocomial
Hemograma
Bioqumica
Perfil sepsis: PCR, procalcitonina, lactato
Gasometra arterial
Radiografa de trax
TC de trax (en casos en los que existan dudas con la radiografa)
Cultivo de esputo

Fig. 1. Paciente con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) que ingresa por agudizacin. Arriba radiografa de ingreso, abajo radiografa tras dos
semanas de tratamiento, en la que se puede observar una condensacin a nivel
de lbulo inferior derecho.

Aspirado traqueal
Broncofibroscopia para la obtencin de cepillado bronquial protegido o un lavado
broncoalveolar
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TC: tomografa computadorizada.
Medicine. 2014;11(66):3919-243921

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3921

03/11/14 15:18

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

ventivas van dirigidas especialmente a la UCI, en concreto a

pacientes con ventilacin mecnica.
1. La ms importante y a la vez la ms sencilla es el lavado de manos por parte del personal sanitario antes y despus
del contacto con los pacientes. Con esta sencilla maniobra se
evita el paso de microorganismos de un paciente a otro, evitando las infecciones cruzadas y la colonizacin de pacientes.
El uso de soluciones alcohlicas facilita al personal sanitario
esta medida.
2. El uso de tubos endotraqueales recubiertos de plata
evita la formacin de biocapa por parte de los microorganismos y, adems, tienen actividad bactericida, reduciendo la
carga bacteriana.
3. Descontaminacin selectiva digestiva. No se lleva a
cabo de forma habitual, dado su elevado coste y el riesgo de
aparicin de resistencias a los antibiticos tpicos que se
usan. Otra medida que se lleva a cabo de forma rutinaria es
la descontaminacin oral con clorhexidina que elimina microorganismos que colonizan la cavidad oral, disminuyendo
as el riesgo de aspiracin. En estudios realizados se ha comprobado que el uso de clorhexidina disminuye la incidencia
de NN, pero no se asocia con una disminucin de la mortalidad ni de los das con ventilacin mecnica ni de la estancia
en la UCI.
4. Hoy en da se realiza la intubacin orotraqueal de forma rutinaria. La intubacin nasotraqueal se asocia a un mayor riesgo de sinusitis que a su vez es un factor de riesgo para
la aparicin de NN; por lo tanto, se prefiere la intubacin
orotraqueal.
5. Se recomienda que la presin del baln de neumotaponamiento se mantenga a una presin de 25 -30 cm de
H2O, ya que presiones menores se asocian a un aumento del
riesgo NAV. Presiones mayores se asocian a un riesgo de lesin de la mucosa traqueal.
6. Aspiracin de secreciones subglticas.
7. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una
alternativa, sobre todo en pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
insuficiencia respiratoria hipoxmica e inmunodeprimidos
con insuficiencia respiratoria. No todos los pacientes se pueden beneficiar de la VMNI (tabla 5), siendo una contraindicacin en pacientes que necesiten altas concentraciones de
oxgeno, con inestabilidad hemodinmica o alteraciones del
nivel de conciencia, entre otras (tabla 5).
8. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del
respirador. No deben cambiarse ms de una vez por semana,
excepto si estn contaminadas por secreciones purulentas,
vmito o sangre.
9. No se utilizan de rutina filtros respiratorios, porque no
se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAV.
S se deben usar en aquellos casos en los que se sospeche o se
confirme la infeccin con microorganismos con transmisin
por gotas como son la tuberculosis (TBC) o los virus respiratorios. En estos casos, los filtros son tiles para evitar la
contaminacin del aire y as evitar la contaminacin del personal sanitario.
10. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios, en
caso de ser necesarios estos traslados se tendrn que llevar a
cabo ciertas medidas como suspender la nutricin enteral o

TABLA 5

Contraindicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva

Paro respiratorio o coma
Paciente no colaborador
Inestabilidad hemodinmica
Ciruga reciente
Anomala facial o de la va area superior
Alteracin importante del nivel de conciencia
Neumotrax no drenado

colocar al enfermo en posicin de semisentado para efectuar

el traslado.
11. La posicin semiincorporada a 45 disminuye el reflujo y la aspiracin.
12. Se recomienda el uso de protocolos de retirada de
ventilacin mecnica, sedacin y ventilacin no invasiva para
intentar la extubacin lo antes posible. A mayor duracin de
la ventilacin mecnica existe mayor riesgo de infeccin.
13. Se recomienda la realizacin de traqueostoma precoz en aquellos casos en los que vaya a ser necesaria la ventilacin mecnica durante un tiempo prolongado.
14. Evitar reintubaciones.
15. Desinfeccin rigurosa de los equipos respiratorios.

Tratamiento
Lo ms importante es no retrasar el inicio del tratamiento
antibitico, ya que un inicio tardo o inadecuado supone un
aumento de la mortalidad. Un aspecto fundamental es asegurar que el antibitico elegido para iniciar el tratamiento emprico sea apropiado y adecuado. Decimos que un tratamiento emprico es apropiado cuando el microorganismo o
microorganismos son sensibles a dicho antibitico y decimos
que es adecuado cuando se usa en dosis correctas y tiene una
buena penetracin en la localizacin de la infeccin.
La correccin de un tratamiento antibitico inapropiado
segn los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad, por lo que es fundamental
una buena eleccin del antibitico inicial, es decir, un buen
tratamiento emprico. Por este motivo, es fundamental conocer la microbiologa propia de cada hospital y de cada unidad de hospitalizacin.
Es importante tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento antibitico una serie de factores que pueden ser importantes para su efectividad:
1. Actividad intrnseca de los antibiticos y de sus propiedades farmacocinticas.
2. Factores de riesgo propios del paciente y la gravedad
de la NN.
3. Informacin obtenida del estudio directo de las secreciones del paciente.
4. Tiempo previo de hospitalizacin, la necesidad de ventilacin mecnica antes del diagnstico de NN.
5. Antibiticos utilizados previamente durante el ingreso.
6. Patrones de susceptibilidad propios del hospital.
Las guas ATS (2005) consideran que los factores deter-

3922Medicine. 2014;11(66):3919-24

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3922

03/11/14 15:18

Neumonas nosocomiales
TABLA 6

tes deben recibir un tratamiento emprico amplio y en combinacin para

asegurar una adecuada cobertura. En
Neumona nosocomial de inicio precoz sin factores de
Neumona nosocomial de inicio tardo o con factores de
estos casos, es fundamental el uso de
riesgo para microorganismos multirresistentes
riesgo para microorganismos multirresistentes
un tratamiento combinado, ya que
Streptococcus pneumoniae
Los ya comentados para NN de inicio precoz y sin factores
de riesgo
potencia la sinergia, ampla el especHaemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
tro y evita el desarrollo de resistencias.
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Generalmente, cuando hablamos
Escherichia coli
Legionella
de
tratamiento
combinado usamos
Serratia mercescens
Acinetobacter
un antibitico betalactmico con
Proteus
Klebsiella pneumoniae
efecto antipseudomnico como pueEnterobacter
Otros bacilos no fermentadores
den ser las cefalosporinas de tercera
o cuarta generacin o una penicilina
TABLA 7
asociada a un inhibidor de betalactaCriterios de seleccin antibitica en la neumona nosocomial
masas o carbapenemes combinados
con aminglucsidos o quinolonas
Neumona nosocomial de inicio precoz Cefalosporina de tercera
Quinolona
sin factores de riesgo para resistencias generacin
con poder antipseudomnico.
Levofloxacino
Ceftriaxona
En ocasiones, cuando existen
Neumona nosocomial de inicio tardo
Cefalosporina antipseudomnica
Quinolona
Linezolid
multirresistencias y hay pocas posio con factores de riesgo para
antipseudomnica
Vancomicina
bilidades de tratamiento combinado
resistencias
segn el antibiograma, se ha comCeftazidima
Ciprofloxacino
probado la efectividad del trataCefepima
Levofloxacino
miento antibitico inhalado. Esto
Carbapenem
Aminoglucsido
suele ocurrir cuando aislamos PseuImipenem
Amicacina
domonas aeruginosa y Acinetobacter.
Meropenem
Los tratamientos antibiticos inhaBetalactmico ms inhibidor de
lados con mayor experiencia son
betalactamasas
aminoglucsidos y colistina. Con
Piperacilina
esta va de administracin conseguiTazobactam
mos que el antibitico se deposite
Es necesario un antibitico de cada columna; adems, en caso de sospechar una infeccin por Staphylococcus aureus resistente
a meticilina debemos aadir vancomicina o, en su defecto, linezolid.
directamente en el tracto respiratorio alcanzando altas concentraciominantes para la seleccin antibitica son los que enumeranes, con un inicio ms rpido y menores efectos secundarios.
mos a continuacin (tabla 6):
Deberemos tener en cuenta en pacientes con inmunode1. El tiempo que lleva el paciente ingresado en el hospital
presin otros microorganismos responsables distintos a los
que nos permite clasificar las NN en temprana (menor de 5
bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus como son los
das) y tarda (mayor o igual a 5 das).
hongos (Candida spp. o Aspergillus). En estos casos, debera2. Factores de riesgo para infeccin por microorganismos aadir al tratamiento emprico un antifngico, por lo
mos multirresistentes: a) tratamiento antibitico en los lmenos hasta que obtengamos resultados en los cultivos.
timos 90 das; b) ingreso de 5 o ms das en los 90 das
En nuestro medio, los casos de neumona asociada a la
previos; c) frecuencia elevada de resistencias en la unidad
asistencia sanitaria no son diferentes de las NAC, siendo el
hospitalaria y en la comunidad; d) presencia de factores de
patgeno aislado con ms frecuencia el neumococo. Por ello,
riesgo para la NN como son: vivir en un centro de enferel enfoque teraputico en nuestro medio de este subtipo de
mos crnicos, tratamiento intravenoso, dilisis crnica,
NN no difiere del tratamiento de las NAC
cura de heridas en el domicilio, conviviente afectado por
microorganismos resistentes, ingreso de 2 o ms das en los
ltimos 3 meses y e) enfermedades que confieran por s
Conflictos de intereses:
mismas un estado de inmunosupresin al paciente o tratamiento inmunosupresor.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Teniendo en cuenta el tiempo de ingreso hospitalario y la
presencia o no de factores de riesgo para microorganismos
Bibliografa
multirresistentes, podemos decidir el tratamiento antibitico
(tabla 7).
Importante Muy importante
En pacientes con NN de inicio temprano y con baja probabilidad de microorganismos resistentes debemos cubrir los
Metaanlisis
Artculo de revisin
mismos grmenes que nos encontramos en las NAC.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Los pacientes con neumona de origen tardo o con pre Epidemiologa
sencia de factores de riesgo para microorganismos resistenEtiologa de la neumona nosocomial segn el tiempo de aparicin tras el ingreso y los factores de
riesgo de multirresistencia

Medicine. 2014;11(66):3919-243923

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3923

03/11/14 15:18

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of Ame rica.
Guidelines for the management of adults with hospital-acqui-

red, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388.
Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB,
Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest.
2006;130:787.
Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas O, et al.
Normativa SEPAR: neumona nosocomial. Arch Bronconeumol.
2011;47:510-20.
Carvajal C, Pobo A, Daz E, Lisboa T, Llaurado M, Rello J. Higiene
oral con clorhexidina para la prevencin de neumona en pacientes intubados: revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados. Med Clin
(Barc). 2010;135:491-7.
Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014;58:330.
Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, Fleming GB, Akram AR, Mandal P, et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in
health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis.
2011;53:107.
Daz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumona asociada a la
ventilacin. Med Intensiva. 2010;34:318-24.
Daz E, Martn-Loeches I, Valls J. Neumona nosocomial. Enferm Infecc Microbiol. 2013;31(10):692-8.
Daz LA, Llaurado M, Rello Marcos J, Restrepo I. Prevencin
no farmacolgica de la neumona asociada a ventilacin mecnica.
Arch Bronconeumol. 2010;46(4):188-95.
Dimopoulos G, Poulakou G, Pneumatikos IA, Armaganidis A, Kollef
MH, Matthaiou DK. Short- vs long-duration antibiotic regimens for
ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis.
Chest. 2013;144:1759.
Fbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa
JP, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies.
Thorax. 1999;54:867.
Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, Esperatti M, Theessen A, Antonio
Martinez J, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious
Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia
in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010;50:945.
Haque NZ, Zuniga LC, Peyrani P, Reyes K, Lamerato L, Moore CL, et
al. Relationship of vancomycin minimum inhibitory concentration to
mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
hospital-acquired, ventilator-associated, or health-care-associated pneumonia. Chest. 2010;138:1356.
Kalil AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME. Treatment of hospitalacquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review
and meta-analysis. BMJ Open. 2013;3:e003912.
Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et al.
Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort
study. Lancet Infect Dis. 2011;11:181.
Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH.
Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant
gram-negative bacteria. Chest. 2008;134:281.

MH, Morrow LE, Niederman MS, Leeper KV, Anzueto A, Benz Kollef
Scott L, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia. Chest. 2006;129:1210.

MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epide Kollef
miology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from

a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128:3854.

C, Bayer A, Cosgrove SE, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, et al.
Liu
Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america

for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52:e18.
Loureiro Koechlin H, Torres Mart A. Neumona intrahospitalaria. En: lvarez-Sala Walther JL, Casan Clar P, Rodrguez de Castro F, Rodrguez
Hermosa JL, Villena Garrido V, editores. Neumologa clnica. Barcelona:
Elsevier; 2010. p. 289-94.
Luna CM, Aruj P, Niederman MS, Garzn J, Violi D, Prignoni A, et al.
Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated
pneumonia. Eur Respir J. 2006;27:158.
Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutsui K, Maeda H,
et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant
pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis. 2013;57:1373.
Meduri GU, Johanson WG Jr. International Consensus Conference: clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Introduction.
Chest. 1992;102:551S.
Niederman MS, Soulountsi V. De-escalation therapy: is it valuable for the
management of ventilator-associated pneumonia? Clin Chest Med.
2011;32:517.
Nowak MA, Nelson RE, Breidenbach JL, Thompson PA, Carson PJ. Clinical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship
program. Am J Health Syst Pharm. 2012;69:1500.
Olveira C, Muoz A, Domenech A. Terapia nebulizada. Arch Bronconuemol. En prensa 2014
Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect
Dis. 2006;43Suppl2:S43.
Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2008;46Suppl5:S378.

Sabria Leal M, Sopena Galingo N. Sndrome Neumnico. En: Gmez
Gmez J, Gobernando M, editores. Enfoque clnico de los grandes sndromes infecciosos. 5 ed Madrid: Ergn; 2013. p. 239-50.
Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care. 2005;50:725.
Ulldemolins M, Restrepo MI, Rello J. Medidas farmacolgicas
para la prevencin de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Med Clin (Barc). 2011;136:21-5.
Venditti M, Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P; Study Group of the
Italian Society of Internal Medicine. Outcomes of patients hospitalized
with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired
pneumonia. Ann Intern Med. 2009;150:19.
Walkey AJ, O'Donnell MR, Wiener RS. Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2011;139:1148.

3924Medicine. 2014;11(66):3919-24

01 ACTUALIZ 66 (3919-3924).indd 3924

03/11/14 15:18