teraputica clnica

Tumor Necrosis Factor Inhibidores

para la artritis reumatoide
La artritis reumatoide desarrollado en una mujer de 25 aos de edad, quien
se encontr que tena una
factor reumatoide positivo (150 UI por mililitro); no tena radiolgica
periarticular
erosiones o enfermedad extraarticular. metotrexato oral se inici e
incrementalmente
aument a 20 mg semanales. Posteriormente, sulfasalazina (Salazotyrin,
Pharmacia;
Azulfidine, Pfizer)
se aadi y se aument gradualmente a 2 g al da. A pesar de seis meses
de la terapia combinada, que tena 10 articulaciones inflamadas y dolorosas
y un eritrocito elevado
velocidad de sedimentacin (54 mm por hora). Doce meses despus del
inicio, se nos pidi
para evaluar su posible para el factor de necrosis tumoral (TNF)
la terapia con inhibidores.
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria crnica. RA se
produce en todo el mundo, y el 75 por ciento de los afectados son mujeres.
Su prevalencia entre los adultos es
aproximadamente el 1 por ciento, pero vara segn los grupos raciales y
tnicos, lo que refleja la prevalencia de predisposicin genes tales como el
alelo HLA-DR4.
destruccin de las articulaciones, caracterizada por la erosin progresiva del
hueso, es la causa dominante de la discapacidad en la AR. Una minora de
los pacientes tienen caractersticas tales como extraarticulares ndulos
reumatoides y enfermedad pulmonar. RA se asocia con un mayor riesgo de
coronaria
enfermedad de las arterias, infeccin y linfoma, as como la reduccin de
sobrevida de los pacientes.
Los pacientes con AR y la sociedad en general incurren en costes directos e
indirectos
para la atencin mdica y social y para la prdida del empleo. Una revisin
sistemtica de
los costos de la AR que son anteriores a la entrada de los tratamientos
"biolgicos" mostraron muy altos costos - $ 98 millones a $ 122 millones de
dlares por milln de poblacin - que eran
similar en los pases desarrollados.

Fisiopatologa y Efecto de la terapia

La causa de la AR es desconocida, pero un MODEL3 actual se muestra en la
Figura 1. Es probable
que, en personas genticamente predispuestas, un agente infeccioso u otro
estmulo
se une a los receptores tipo toll en las clulas dendrticas y los macrfagos

perifricos. esto desencadena

una rpida respuesta por parte del sistema inmune innato que implica
citoquinas y otros
mediadores de la inflamacin, complemento, clulas asesinas naturales y
neutrfilos.
Las clulas dendrticas entonces migran a los ganglios linfticos, donde
activan la adaptativo
sistema inmunolgico mediante la presentacin de antgeno a las clulas T.
la activacin de clulas T requiere dos
seales: la seal 1 es generada por el antgeno (mayor de
histocompatibilidad-complejo-bound

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 1. papel fisiopatolgico de citoquinas y otros mediadores y sus

inhibidores en la AR.
En el modelo actual de la patognesis de la AR, un agente infeccioso u otro
estmulo se une a los receptores en dendrtica
clulas, la activacin del sistema inmune innato. Las clulas dendrticas
migran hacia los ganglios linfticos, la presentacin de antgeno a las
clulas T,
que son activados por la doble seal de la presentacin de antgenos y la
coestimulacin a travs de CD28. Las clulas T activadas
proliferar y migrar en la articulacin. En el tejido sinovial, las clulas T
producen interfern- y otra proinflamatorias
citoquinas que estimulan los macrfagos y fibroblastos, as como
condrocitos, osteoclastos, y las clulas B. Activado
macrfagos y fibroblastos liberan una variedad de citocinas, incluyendo
TNF-. TNF- es un componente central en la
cascada de citoquinas, estimular la produccin de mediadores inflamatorios
adicionales y el reclutamiento ms
de clulas inmunes e inflamatorias en la articulacin. Infliximab y
adalimumab son anticuerpos anti-TNF-alfa monoclonales
que se unen a TNF- con alta afinidad y evitar que la unin a sus receptores.
El etanercept es una protena de fusin que consiste
de dos receptores de TNF p75 que estn vinculados a la porcin Fc de la
IgG1 humana. Tambin se une a TNF- e impide
que de la interaccin con sus receptores en las superficies celulares.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

pptido en los estimula las clulas presentadoras de antgeno

el receptor de clulas T), mientras que la seal se genera 2
por CD28 coestimulacin (CD80 o CD86 en la
presentadora de antgeno de clulas interacta con CD28 en el
de clulas T). Estas clulas T activadas proliferan y migran
en la articulacin, donde estimulan una multimolecular
cascada inmune inflamatoria.

clulas T producen interfern- y otra proinflamatorias

citocinas, que estimulan los macrfagos,
fibroblastos, condrocitos, y osteoclastos.
Activado comunicado de macrfagos y fibroblastos
factor de necrosis tumoral (TNF -a), la interleucina-1,
interleucina-6, interleucina-15, interleucina-18, y
otras citocinas proinflamatorias que estimulan
la produccin de mediadores inflamatorios adicionales
(Quimiocinas, prostaglandinas), proteasas, y
factores de crecimiento y activan los neutrfilos, las clulas B,
y clulas endoteliales. Esta transformacin endotelial
perpeta la respuesta inmune mediante la mejora
reclutamiento de clulas a la articulacin. Por ltimo, las articulaciones
dao, asociado con el desarrollo de localmente
tejido pannus invasivo, se produce a travs de la
acciones de proteasas, factores de crecimiento, y se activan
osteoclastos.
TNF-, un componente central en la cascada de
citoquinas inducidas en la AR, ejerce sus efectos a travs de
la unin a dos receptores, el receptor de TNF tipo 1
(P55) y el receptor de TNF tipo 2 (p75), que
se encuentran en inmune, inflamatoria, y endotelial
Clulas. La razn de la eleccin de TNF-
como un objetivo es que se encuentra en alta concentracin
experimentos en la articulacin reumatoide, que in vitro
han demostrado que induce otra (inflamatoria)
citoquinas en la red de citoquinas sinovial,
y que en modelos experimentales se suprime la artritis
por los inhibidores del TNF.
inhibidores de TNF fueron autorizadas por primera vez clnica
utilizar en 1998; tres han sido aprobados para el
tratamiento de la AR (Fig. 1). Infliximab (Remicade,
Centocor) es un ser humano-murino) IgG1 (quimrico
anti-TNF- anticuerpo que se administra por va intravenosa.
Se une con alta afinidad a soluble y
unida a la membrana de TNF- e inhibe su efecto
mediante el bloqueo de las interacciones de TNF--receptor. diferente a
los otros agentes, infliximab es un frmaco citotxico para
TNF-expresin de clulas. El etanercept (Enbrel, Amgen
y Wyeth) es un TNF p75 soluble recombinante
receptor: protena de fusin Fc administra por va subcutnea.
Es un dmero de los receptores unidos covalentemente de la
De mayor afinidad de tipo 2 del receptor de TNF (p75) ligado
a la porcin Fc de la IgG1 humana. etanercept se une
a TNF-, evitando que la interaccin con su
receptor; a diferencia de los otros dos agentes, que tambin est dirigido a
TNF- (linfotoxina). Adalimumab (Humira,
Abbott) es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
anti-TNF- anticuerpo que se administra
por va subcutnea. Se une a TNF- humano con

alta afinidad y, como consecuencia, se detiene la

citoquinas de la unin a sus receptores.
Clinical Evidence

inhibidores de TNF se han evaluado en una serie de

, los ensayos controlados aleatorios que reclutaron casi
6000 pacientes con RA.4-18 En la mayora de los ensayos,
estos agentes fueron estudiados en comparacin con, o
adems de, metotrexato. En cinco de estos ensayos,
pacientes con AR temprana que no haban sido tratados
con metotrexato fueron estudiados, mientras que en seis
otros, los pacientes con AR establecida que no tena
haba estudiado fueron una respuesta al metotrexato.
La respuesta clnica al tratamiento de la AR es
menudo evaluado mediante la determinacin de la frecuencia
los pacientes a lograr una mejora clnica sustancial
con la terapia. Una medida estndar de mejora
es la proporcin de pacientes que tienen 70
por ciento o ms de mejora de acuerdo con
siete medidas clnicas y de laboratorio de la enfermedad
la actividad de acuerdo con el American College
de Reumatologa (ACR). Tales pacientes se designan
como teniendo ACR-70 respuestas. ACR-70 respuestas
se encontraron en el 19 a 21 por ciento de los pacientes
metotrexato en monoterapia
ensayos en RA temprana, pero en 33 a 40 por ciento de los
tratados con inhibidores de TNF en combinacin con metotrexato.
En AR establecida, se produjeron respuestas ACR-70
en menos de 5 por ciento de los pacientes que recibieron
monoterapia con metotrexato pero en 10 y un 27
por ciento de los inhibidores del TNF que reciben combinados
con metotrexato.
inhibidores de TNF reducen sustancialmente la erosiva
el dao valorado en radiography19 y con magntico
imaging.20 resonancia Tambin disminuyen la
discapacidad auto-evalu con el uso de instrumentos
como la Evaluacin de Salud Questionnaire21
y mejorar la calidad de vida evaluada
con el uso del Estudio de Resultados Mdicos 36elemento Short Form Generales Los pacientes Survey.22 Salud
effects.23 describir en general muy positiva
En la AR temprana y establecida, los inhibidores del TNF
en combinacin con metotrexato, el ms ampliamente
usada con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
(DMARD), son ms eficaz que la monoterapia
ya sea con metotrexato o un inhibidor de TNF.

Una cuestin crucial es si los inhibidores de TNF combinado

con metotrexato son mejores que las combinaciones
de FAME establecido. Puesto que no tiene
sido slo un nico estudio de cabeza a cabeza, 17 que
slo mostr un modesto beneficio, la cuestin es
en gran medida sin respuesta.

Clinical Use

El tratamiento de la RA se inicia tpicamente con no esteroideo

los antiinflamatorios y sencilla
analgsicos para aliviar el dolor y la rigidez. FAME,
que mejoran los sntomas y reducir el dao erosivo,
se inici tan pronto como sea posible. Estndar
FAME convencionales incluyen metotrexato, sulfasalazina,
leflunomida (Arava, Aventis), hidroxicloroquina
(Plaquenil, Sterling Winthrop), y
ciclosporina (Sandimmun, Novartis); metotrexato
es el ms ampliamente utilizado. Cada vez hay ms nfasis,
especialmente en la enfermedad grave, sobre el uso de combinaciones
de dos o ms DMARDs.24 convencional
Los esteroides (intraarticular, intramuscular u oral)
a menudo se utilizan para gestionar brotes de la enfermedad.
inhibidores de TNF se dan por lo general a los pacientes
con AR activa en los que no ha habido una
respuesta satisfactoria a una o ms convencional
FARME tales como metotrexato. Las opiniones difieren en
lo que constituye activa RA.25 Una definicin es de seis
o ms tierna y tres o ms articulaciones inflamadas
junto con cualquiera de una de sedimentacin globular
tasa superior a 30 mm por hora o, al menos, 45
minutos de la rigidez matinal. otra definicin
es una actividad de la enfermedad de ms de 5,1 (rango
de las puntuaciones, 0 a 10, con una puntuacin ms alta que indica
ms enfermedad activa), aunque algunos expertos tienen
expresado su preocupacin por la variabilidad inherente
de estos scores.26 Muchos reumatlogos depender
juicio clnico solo.
El concepto de fracaso del tratamiento con DMARD
tambin se inadecuadamente definido. muchos reumatlogos
utilizar la opinin clnica solos, mientras que otros
confiar en las definiciones predeterminadas. En los Estados
Unido, dicho fallo se define como "la falta de
responder a tolerar o ensayos teraputicos adecuados
de al menos dos FARME estndar ", con una adecuada
ensayo teraputico con al menos seis meses
de la terapia a menos limitado por los efectos txicos significativos.

27 Esta definicin estricta no es universalmente

aceptado.
Antes del inicio del tratamiento con inhibidores de TNF,
los pacientes deben ser examinados para la tuberculosis latente,
y la profilaxis antituberculosos deben estar
considerados para los pacientes en los pacientes deben risk.28
Tambin debe evaluar la evidencia de otra preexistente
infecciones, que pueden constituir contraindicaciones
al tratamiento. inhibidores de TNF debe probablemente
evitarse en presencia de cierta crnica
infecciones como la hepatitis B; sin embargo,
etanercept se ha utilizado con seguridad en pequeas series
de los pacientes con hepatitis B y la infeccin por hepatitis C.
Los profesionales deben tener mucho cuidado
al considerar la posible prescripcin de un TNF
inhibidor para un paciente con una infeccin coexistente
y buscar el asesoramiento de expertos. la vacunacin est contraindicada
en directo
en pacientes tratados con inhibidores del TNF
as como en aquellos que tomaron algunos otros FAME
tales como metotrexato; donde una alternativa no son en directo
vacuna no est disponible, se debe
debe darse a la vacunacin antes de iniciar TNF inhibidor
terapia.
Otras precauciones que se deben tomar antes
inhibidores de TNF iniciados incluyen descartando
enfermedad concomitante significativa (incluidas las
seal en la seccin sobre los Efectos Adversos). A pesar de que
hemogramas completos iniciales y bioqumica
perfiles no son obligatorias, son generalmente
usado para descartar enfermedades graves y coexistentes
ya que los pacientes tomar FARME como el metotrexato
requerir la supervisin de sangre.
No existen ensayos clnicos que comparan uno
inhibidor de TNF con otra. La eleccin del agente
por lo tanto, depende de otros factores, incluidos los pacientes '
conveniencia, el acceso al tratamiento, y los pacientes '
preferencias. Infliximab requiere la infusin
por va intravenosa cada cuatro a ocho semanas realizaron
por un profesional de la salud. La dosis habitual es de
3 mg por kilogramo de peso corporal; algunos pacientes
requerir dosis ms altas. Infliximab se administra con
metotrexato para prevenir la formacin de humano
anticuerpos antiquimricos (AACH), ya que los aumentos HACA
la probabilidad de reacciones de infusin y
acelera el aclaramiento de infliximab. El etanercept y
adalimumab son auto administrados por va subcutnea
inyeccin. El etanercept se da a una dosis de
25 mg dos veces por semana o 50 mg a la semana, y adalimumab
se le da a una dosis de 40 mg cada dos

semanas. Aunque la terapia concomitante con metotrexato

no es esencial con el uso de estos agentes,
la terapia de combinacin es ms eficaz y es ahora
recomendado para el adalimumab, a menos que haya
contraindicaciones.
Como se ha sealado, los inhibidores de TNF se han estudiado
sobre todo en comparacin con, o adems de,
metotrexato. No hay datos de ensayos sobre el uso de

inhibidores de TNF con otros FAME convencionales,

pero los estudios observacionales sugieren que esto es prctico
y eficaz cuando el metotrexato no puede ser
usado. La combinacin de inhibidores de TNF con
nuevos agentes biolgicos tales como anakinra (Antril,
Synergen) (un antagonista de la interleuquina-1-receptor)
y abatacept (Orencia, Bristol-Myers Squibb) (una
No se recomienda T-cell-coestimulacin inhibidor),
ya que los estudios han mostrado un aumento del riesgo
infecciones graves.
FARME tales como metotrexato requieren rutina
monitoreo de seguridad para detectar sangre y el hgado
toxicidad, y un control estrictos cuando
estos agentes se prescriben junto con inhibidores de TNF.
Aunque no hay control especfico
los requisitos para el uso de inhibidores de TNF,
los pacientes deben someterse a evaluacin para regular
evidencia clnica de efectos secundarios graves tales como
infeccin y debe ser advertido ponerse en contacto con un mdico
inmediatamente en caso de fiebre u otra
sntomas de la infeccin.
inhibidores de TNF son caros, con costes anuales
que van desde $ 10.000 a $ 25.000 o ms por
paciente, dependiendo de las circunstancias y de la
pas. Los datos suministrados por los fabricantes sugieren
que la inhibicin de TNF es rentable segn
con un umbral comnmente aplicado $ 50,000
gained.29,30 por ao de vida ajustado por calidad Sin embargo,
informes encargados por los reguladores y los informes
sobre la base de datos independiente ambos sugieren que
son sustancialmente menos costo-effective.31,32 El pariente
expensas de los inhibidores de TNF hace que su carcter universal
utilizar poco prctico. Por el contrario, la rentabilidad
Los estudios no pueden examinar el caso moral para
asegurando que permanecen un tratamiento potencial
opcin.
El tratamiento con inhibidores de TNF debe ser
detenido si hay evidencia de toxicidad relacionada con la droga
efectos o ninguna evidencia de eficacia dentro de tres a
seis meses. La definicin de la eficacia clnica es

Tambin polmico. Una visin europea sugiere que

una cada en la puntuacin de actividad de la enfermedad de ms
de 1,2 indica la eficacia. Si el tratamiento con uno
inhibidor del TNF se detiene debido a la ineficacia o
un evento adverso, hay alguna evidencia de que una
inhibidor de TNF alternativa puede ser eficaz. Temporal
Tambin se requiere la retirada del tratamiento con
infeccin intercurrente grave y en el caso de
el embarazo. Muchos expertos recomiendan temporalmente
detener los inhibidores de TNF en el momento de la ciruga
debido a la preocupacin acerca de las infecciones, aunque
la evidencia para hacerlo es incompleta.

Adverse Effects

eventos adversos menores comunes incluyen injectionsite

reacciones con etanercept y adalimumab y
reacciones a la infusin con infliximab.33 raro seria
eventos adversos incluyen neuritis ptica, las exacerbaciones
de la esclerosis mltiple previamente quiescentes,
anemia aplsica, y la enfermedad pulmonar intersticial; similar al lupus
Tambin pueden producirse sndromes y hepatotoxicidad.
Las infecciones graves son motivo de especial preocupacin, 34-36
especialmente las infecciones respiratorias y de la piel. TNF
inhibidores deben ser detenidos en presencia de
infecciones graves. La susceptibilidad a intracelular
patgenos pueden aumentar, y la tuberculosis primaria
y la reactivacin de la tuberculosis antes son
problems.37,38 especfico Como se ha sealado, los pacientes deben
un cribado para la tuberculosis antes de iniciar
de la terapia.
El riesgo total de cncer es controvertida. los
Slo revisin sistemtica, que se centr en aleatorizado,
ensayos controlados que incluyeron infliximab y
adalimumab pero no etanercept, report una doserelated
aumento del riesgo de cancer.36 En contraste,
registros nacionales an no han encontrado un aumento
en cnceres slidos despus del tratamiento con inhibidores de TNF.
39,40 Un aumento en los linfomas se ha informado
con todo inhibitors.36,41-43 TNF Sin embargo,
porque hay una asociacin preexistente de linfomas
con AR grave y la inflamacin sistmica,
44 la contribucin exacta de la terapia con TNF
inhibidores es difcil de diseccionar. Dadas estas incertidumbres,
parece sensato tener mucho cuidado
cuando se considera el uso de inhibidores de TNF
en muchos pacientes con una historia de enfermedad maligna,

o incluso para evitar por completo, y para advertir

los pacientes que el riesgo de cncer con esta forma de
La terapia sigue siendo desconocido. La Tabla 1 resume
los riesgos de infeccin grave y cncer.
Desde infliximab aumenta la mortalidad cuando se utiliza
para tratar la insuficiencia cardaca severa en pacientes sin
la artritis, los inhibidores de TNF 45 debe utilizarse con precaucin,
en todo caso, cuando la insuficiencia cardaca leve est presente
y se evitan mejor cuando la insuficiencia cardaca es
grave. Sin embargo, no hay evidencia de que el TNF
inhibidores aumentan el riesgo cardiaco de nueva aparicin
fracaso en pacientes con RA.46,47
Los pacientes se les aconseja no concebir
mientras que toman inhibidores de TNF y para evitar estos
tratamientos durante el embarazo o la lactancia. Hasta la fecha
sin eventos adversos reales se han descrito en
aquellos embarazos que han ocurrido en pacientes
tomando inhibidores de TNF.

NND denota el nmero necesario para daar, pacientes-PY, y la razn de incidencia

estndar SIR.
Control de los sujetos fueron pacientes sometidos a la asignacin al azar, pero no
recibieron inhibidores del TNF.
En el Reino Unido se alemanes y los registros, los controles fueron pacientes con AR
que fueron tratados con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad. En
el registro sueco, los controles eran una cohorte
con AR temprana; datos de una cohorte de pacientes hospitalizados RA tambin estaban
disponibles.
Los controles fueron pacientes con AR que fueron tratados slo con metotrexato;
datos de los pacientes con AR que no recibieron metotrexato tambin estaban
disponibles.
Areas of Uncertainty

Al igual que otros estudios aleatorizados y controlados en la AR,

ensayos de inhibidores del TNF se han inscrito pacientes
con AR activa. La generalizacin de los resultados
para los pacientes con enfermedad ms leve en la prctica habitual
contentious.24,49 sigue siendo igualmente importante
preocupacin con respecto a los eventos adversos. En los Estados
Unido, Suecia y otros pases europeos,
los registros nacionales a largo plazo no han identificado
principales efectos txicos inesperados durante la primera
cinco aos de observacin, pero la precaucin sigue siendo esencial.
La reduccin de los inhibidores de TNF cuando los pacientes
tiene una buena respuesta sostenida parece ser racional,
pero su viabilidad no se ha examinado
en la AR establecida y slo hay evidencia mnima
en su favor en RA.20 temprana

La ventaja relativa de la inhibicin de TNF en comparacin

con combinaciones ptimas de convencionales
FAME Tampoco se ha evaluado adecuadamente.
Las revisiones sistemticas sugieren pequeos beneficios de TNF
inhibition.24 Slo un estudio aleatorizado, controlado
juicio de la AR temprana en comparacin con el tratamiento de combinacin
incluyendo la inhibicin de TNF con combinacin
DMARDs.17 El estudio inform sostenida baja
actividad de la enfermedad en el 81 por ciento de los pacientes tratados
con un inhibidor de TNF ms metotrexato, comparado
con el 73 por ciento de los pacientes que recibieron
tratamiento ptimo combinacin con el uso de
metotrexato, sulfasalazina, y prednisolona,
lo que sugiere nico beneficio limitado de la inhibicin de TNF.
Por el contrario, 39 por ciento de los pacientes tratados
con la monoterapia con metotrexato haba sufrido
baja actividad de la enfermedad.
inhibidores de TNF no son la magia inmunolgica "
bala "que cura la AR; en consecuencia, su uso
necesita una reevaluacin constante, especialmente en lo que comparado
de datos con DMARD combinacin y
nuevos agentes biolgicos disponibles. Ahi esta
cada vez ms pruebas de que los nuevos agentes biolgicos tales
como abatacept, rituximab (Rituxan, Genentech y
Biogen Idec), y tocilizumab (Actemra, Roche)
son eficaces y se pueden utilizar en pacientes que
no tener una respuesta a la inhibicin de TNF.
Por ltimo, estos emocionantes avances en el tratamiento de drogas
no debe ocultar las contribuciones de
mtodos de tratamiento sin frmacos a la gestin global
de la AR. Estos mtodos incluyen la educacin,
ejercicio, los enfoques psicolgicos, y jointreplacement
ciruga.

Directrices

Muchos grupos internacionales, sociedades especializadas, 50

27,51 y bodies52 regulatorio han producido
directrices para el uso de inhibidores del TNF en pacientes
con AR. La mayora de estas directrices recomiendan
que los inhibidores de TNF se deben utilizar en pacientes
con AR activa que no han tenido una respuesta
a DMARDs convencionales, en particular de metotrexato.
Las definiciones de la AR activa y una inadecuada
respuesta a DMARDs difieren. Un enfoque rgido,
ejemplificada por las directrices britnicas, 52 requiere que
los pacientes tienen una respuesta satisfactoria a dos
FAME antes de recibir inhibidores de TNF. Otro

pases, incluyendo Estados Unidos, han adoptado

enfoques ms flexibles.

Recommendations

Cuatro enfoques basados en la evidencia han sido considerados.

Dado que ninguno de ellos era un paso obligado mejor
opcin, se exploraron las ventajas y desventajas
con el paciente descrito en la vieta.
En primer lugar, de que pudiera cambiar de metotrexato oral a
metotrexato subcutneo, que es un poco ms
eficaz. En segundo lugar, un nuevo DMARD, tales como leflunomida,
puede ser usado. En tercer lugar, se podra cambiar
a una combinacin basada en la evidencia como metotrexato
sulfasalazina-hidroxicloroquina o
metotrexato-ciclosporina; combinaciones agresivas
con altas dosis de prednisolona no fueron consideradas,
porque han sido estudiados slo como
tratamiento inicial para la artritis temprana. Por ltimo, el paciente
directrices U.K. cumplidas para iniciar un TNF
inhibidor, que era su opcin preferida. Ella
comenzado etanercept porque prefera frecuentes
autoadministracin. Continu tomando metotrexato
a una dosis de 20 mg semanales; sulfasalazina
Fue detenido.
factores relacionados con el paciente, tales como la comodidad,
aceptabilidad para el paciente, y los riesgos (incluyendo
riesgos para el embarazo futuro), y temas relacionados con una
sistema de salud del paciente, tales como el coste-efectividad
y el acceso al tratamiento, toda influencia
la decisin de si se debe iniciar un inhibidor de TNF
y la eleccin del agente. Recomendamos que,
ya que no hay mejor opcin clara en medicina
todo lo expuesto, se debe dar prioridad al paciente de
la preferencia entre las opciones disponibles a nivel local.
Los pacientes deben recibir suficiente informacin