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Durante los ltimos 35 aos, la teora familiar sistmica se ha convertido en un principio bsico para
el entendimiento y tratamiento de los problemas
de las familias y los individuos. La terapia familiar
sistmica no es un mtodo teraputico ms, sino
una orientacin conceptual de los problemas humanos y de los procesos de cambio que ocurren en
el contexto familiar de un individuo.
El rpido crecimiento del campo de la terapia
familiar, con la proliferacin de nuevas ideas, tcnicas y escuelas tericas, puede crear confusin
sobre qu es una orientacin sistmica y cmo se
practica la terapia familiar. Este captulo proporciona una visin global de los abordajes sistmicos
de la familia en cuanto a evaluacin y tratamiento
psiquitrico. Comenzaremos con la descripcin de
los principios bsicos de toda orientacin familiar
sistmica y de los componentes clave del funcionamiento familiar. A continuacin revisaremos los
principales enfoques en terapia de familia y la utilidad del enfoque sistmico en psiquiatra. Finalmente apuntaremos cuando es apropiada una valo-
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TRATADO DE PSIQUIATRA
EVOLUCIN HISTRICA DE LA
TEORA FAMILIAR SISTMICA
Hace aos que la psiquiatra reconoce la influencia crucial de la familia en el desarrollo del individuo y su psicopatologa. Durante muchos aos
la atencin se dirigi de forma primaria al impacto de la dada madre-hijo en la infancia temprana de
este ltimo, siguiendo un modelo de influencia causal que asuma que las deficiencias de la personalidad materna y su estilo maternal eran responsables
de cualquier alteracin en la descendencia. En este
modelo los miembros de la familia eran vistos de
una forma colateral y separada al tratamiento individual del paciente (si es que los vean).
Un giro paradigmtico ocurri en los aos 50 con
el desarrollo de la teora sistmica general (Bertalanffy, 1969; Grinker, 1967), la teora de las comunicaciones (Ruesch y Bateson, 1951), y la ciberntica (Watzlawick y col., 1967). La observacin directa
de familias al completo en el estudio de la esquizofrenia (Bateson y col., 1956; Bowen, 1960; Lidz y col.,
1965; Singer y Wynne, 1965; Wynne y col., 1958) y,
posteriormente, bajo distintos grados de disfuncin,
impuls que se pensara en el contexto familiar de
los problemas humanos y en una intervencin teraputica destinada a cambiar los patrones de interaccin disfuncionales. Todas las investigaciones
apoyaban la existencia de unos patrones transaccionales continuos y repetidos. Dejando de lado
cuestiones como el origen de los problemas, se observ que las interacciones reales ocurran en forma
de ciclos que mantenan o reforzaban la conducta alterada en el paciente, y que exista una cadena de
causalidad circular y compleja que conectaba las acciones y reacciones de los miembros de la familia.
Asimismo, se comprob que independientemente
del tipo o la profundidad de la intervencin teraputica individual, los sntomas reaparecan regularmente cuando el paciente volva a su vida anterior familiar en casa. El siguiente paso lgico fue
concebir una intervencin teraputica destinada a
alterar estos patrones de relacin disfuncionales mediante sesiones con la familia al completo.
Los 60 fueron unos aos de rpida expansin de
la teora y de experimentacin de los distintos enfoques teraputicos familiares sobre una gran variedad de problemas. La aparicin de distintas escuelas o modelos de terapia de familia es un reflejo
de la existencia de diferentes visiones respecto a la
formacin del problema y el proceso de cambio, as
como del refinamiento de las tcnicas y estrategias
teraputicas. Los desarrollos ms recientes, ocurridos durante la ltima dcada, han integrado y expandido los fundamentos iniciales con nuevas aproximaciones provenientes de los avances en
investigacin, teora y prctica clnica. Los abordajes teraputicos familiares, pese a sus discrepancias,
comparten una orientacin conceptual derivada de
la teora de sistemas. Los distintos modelos difieren
fundamentalmente en su foco y nfasis sobre diferentes aspectos de los sistemas familiares, y en las
distintas creencias sobre los objetivos de la terapia
y cmo pueden cumplirse ms efectivamente.
ORIENTACIONES FAMILIARES
SISTMICAS
La prctica de la terapia de familia se basa en un
grupo de creencias bsicas sobre la interaccin
entre los procesos individuales y familiares. La
valoracin y tratamiento de la psicopatologa (o
alteracin) se gua por los principios de la teora
familiar sistmica (tabla 34-1). La terapia familiar no es simplemente una modalidad teraputica en la que todos los miembros se tratan conjuntamente. El enfoque familiar sistmico no se
distingue por quin est en la sala, sino por cmo
atiende el clnico a las relaciones del sistema de
cara a la formulacin de problemas y a la planificacin del tratamiento. La finalidad de las intervenciones teraputicas es modificar los patrones familiares disfuncionales en los que se
insertan los sntomas conductuales. La terapia
puede enfocarse en una relacin de pareja, o bien
implicar sesiones individuales con el paciente u
otros miembros familiares, en combinacin con
el trabajo directo con la familia completa o con
TABLA 34-1.
Contexto
TERAPIA FAMILIAR
una parte del sistema, como por ejemplo los padres, los hermanos o miembros claves de la familia global.
En esta seccin describimos sucintamente la
teora familiar sistmica y sus creencias bsicas
sobre el funcionamiento de los sistemas familiares normales, como un marco general que subyace
en los principales abordaje clnicos de la familia.
Tambin se revisan brevemente los elementos
clave del funcionamiento familiar que son evaluados rutinariamente.
Los tericos en sistemas familiares ven la familia como un sistema abierto que funciona en relacin con un contexto sociocultural mayor y que
evoluciona a lo largo del ciclo vital. La familia, est
compuesta por subsistemas (p. ej., pareja adulta,
padres, hermanos) que interactan con otros sistemas, tales como el trabajo, la salud, y la educacin, sobrepasando sus propios lmites; y funciona
segn unos esquemas y principios aplicables a
todos los sistemas (Bertalanffy, 1969).
La teora familiar sistmica enfatiza la interac cin y el contexto. La interaccin no se restringe al
mbito familiar, tambin ocurre entre la familia y
otros sistemas, y por ello la evaluacin de los problemas, sucesos y procesos psiquitricos se realiza
de forma preferente en el contexto en el que ocurren,
ms que aislados de su entorno. La interaccin, en
un sentido biopsicosocial, significa que existen mltiples influencias entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales; esta interrelacin ocurre en un
contexto temporal, de forma que las influencias
multigeneracionales y del ciclo vital afectan el funcionamiento y contexto actual. Anhele (1977, 1980)
desarroll la idea de que existe un continuum a lo
largo de un sistema jerrquico natural que comienza en el nivel de las partculas subatmicas ms pequeas y se extiende secuencialmente a travs de
otros niveles como el individuo, la familia, la comunidad, la cultura, la nacin y la biosfera total. Los
enfoques familiares sistmicos recogen estos mltiples niveles del sistema, pero eligen como su punto
focal de intervencin el nivel familiar una especie de cmara de compensacin para esta multiplicidad de fuerzas interactivas. La terapia familiar es
una de las mltiples intervenciones posibles cuando se realiza una evaluacin de sistemas.
Los patrones transaccionales que se dan en la
familia son bsicos en el modelado de la conducta
individual. El desarrollo de la personalidad se ve
influido drsticamente por el contexto social, especialmente por las interacciones con el sistema
familiar. En este sentido los procesos familiares o
relacionales son tan importantes, si no ms, como
el contenido de un problema. Los patrones interaccionales que rodean, mejoran o exacerban una
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condicin psiquitrica son clnicamente tan significativos como la descripcin del trastorno. La unidad psicosocial transfiere al individuo a su contexto social. Las intervenciones sobre el sistema son
un vehculo poderoso que obliga al sujeto a cambiar.
Dado que los problemas se analizan en su contexto, los conceptos de normalidad y patologa dependen ms de situaciones o contextos particulares, que de criterios objetivos invariables pues, en
esencia, funcin y disfuncin, o normalidad frente a patologa, deben definirse en relacin con el
ajuste entre el individuo/familia y su contexto, y
las necesidades psicosociales de la situacin. Por
ejemplo, en una familia en la que los miembros
siempre funcionan independientemente, en la que
cada persona est pendiente de s misma, una crisis que requiera un trabajo en equipo puede generar una disfuncin dado que el estilo familiar entra
en conflicto con las necesidades inmediatas. Una
idea inherente a esta visin es que la mayora de
las familias poseen diversos grados de solidez y de
vulnerabilidad, de forma que en determinados estadios o situaciones del desarrollo familiar o individual puede aparecer una disfuncin.
Los sntomas de la disfuncin familiar pueden
generarse por una sobrecarga de factores externos estresantes, tales como la prdida del trabajo o dificultades econmicas; por una crisis, como una prdida
traumtica; o por dificultades para hacer frente a una
enfermedad crnica en un miembro de la familia. De bemos ser cautos y no equiparar sufrimiento fami liar con patologa familiar. Se necesita una perspectiva sistmica biopsicosocial para apreciar las
mltiples y recurrentes influencias que concurren
sobre todo funcionamiento individual y familiar.
Causalidad circular
La teora familiar sistmica sostiene que los individuos se relacionan entre s de forma tal que el
cambio en un miembro afecta a otros individuos y
al grupo en su conjunto, y esto, por su parte, afecta al primer individuo en una cadena circular de
influencias. En esta secuencia toda accin es al
mismo tiempo una reaccin, por lo que la causalidad debiera entenderse como circular y no lineal.
Con los problemas psiquitricos, resulta crtico entender los patrones recurrentes de interaccin
entre los sntomas y el resto del sistema familiar,
que mantienen, exacerban, o acrecientan el problema. Este punto de vista es til incluso en condiciones psiquitricas que estn parcial o principalmente determinadas por la biologa.
Por ejemplo, como parte de una valoracin psiquitrica, resulta importante entender cmo la depresin afecta la interaccin familiar, pero tambin
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TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 34-2.
ser descrita simplemente sumando las caractersticas individuales de sus miembros, ni tampoco de
las diferentes dualidades. Se necesita valorar la ges talt la familia como una unidad funcional, con
su organizacin y patrones interactivos que engranan la conducta de sus miembros.
Equifinalidad
Con el trmino Equifinalidad Watzlawick y col.
(1967) acotaron el error o falacia gentica que se produce cuando se confunde el origen con la significancia en una evolucin determinada. De hecho, un
mismo origen puede conducir a diferentes evoluciones y la misma evolucin puede derivar de distintos orgenes. La influencia de las condiciones iniciales (por ej. de la primera infancia) puede estar
contrapesada por la de la organizacin familiar
sus patrones interactivos continuados y sus respuestas a los acontecimientos. As, una familia
puede acabar desestructurndose, mientras que otra
se recupera frente a la misma situacin crtica; o
bien, dos familias que funcionan bien pueden haber
surgido de circunstancias bastante diferentes.
No debe sorprendernos que los investigadores
hayan fallado en encontrar una relacin biunvoca
(uno a uno) entre los problemas que presenta un individuo o sus diagnsticos psiquitricos y un patrn
nico de disfuncin familiar (Grigg y Friesen, 1989;
Walsh y Anderson, 1988). Por tanto, sera errneo
tipificar una familia por el diagnstico de un miembro disfuncional. No se ha detectado, por ejemplo,
un patrn exclusivo que distinga a todas las familias y a todas las madres con descendencia esquizofrnica (Walsh, 1988), por ello etiquetas como
familias esquizofrengenas o madres esquizofrengenas conllevan falsas atribuciones de culpas
paternas y son intiles en el reconocimiento de la
diversidad de estilos familiares y de niveles de funcionamiento. Los trastornos psiquitricos pueden
tener una base primaria biolgica, como en el caso
de la esquizofrenia, o pueden ser consecuencia bsicamente de presiones sociales o econmicas. Por
lo tanto, en cualquier trastorno psiquitrico debe
evaluarse cuidadosamente la interaccin de las influencias existentes sobre un paciente determinado, su familia y los sistemas sociales.
COMPONENTES DEL
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Ausencia de adicionalidad
Desde un perspectiva sistmica, la familia al completo es mayor que la suma de sus partes; no puede
Los avances en investigacin sobre el funcionamiento familiar normal nos han permitido bocetar
TERAPIA FAMILIAR
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zarse internamente frente a los nuevos imperativos de la evolucin, a medida que sus miembros
y la familia al completo se desarrollan a lo
largo del curso del ciclo vital. En ocasiones se requiere un cambio bsico de papeles, o cambio de
segundo orden, como en las transiciones de un estadio evolutivo al siguiente, cuando las tareas y necesidades apropiadas para la fase requieren nuevas
normas y opciones (Carter y McGoldrick, 1988). Los
acontecimientos crticos, como prdidas significativas o cambio de circunstancias en relacin con el
mundo social, colocan a la familia en tensin y requieren importantes cambios adaptativos de las normas familiares que aseguren la continuidad de la
vida familiar. Un marido incapacitado puede tener
que flexibilizar sus normas de conducta tradicionales basadas en el sexo para asumir el rol de amo de
casa mientras su esposa trabaja fuera del hogar.
Otra de las dimensiones centrales de la organizacin familiar es la cohesin. Las familias deben
balancear la necesidades de proximidad y conexidad
con las diferencias individuales y el distanciamiento. Este balance vara a medida que la familia evoluciona a lo largo del ciclo vital. Por ejemplo, las familias con un nio pequeo tienen una necesidad
relativamente alta de trabajo en equipo o alta cohesin, pero cuando el nio llega a la adolescencia la
organizacin familiar cambia tpicamente a una de
menor cohesin, con mayor nfasis en la diferenciacin y autonoma de los miembros adolescentes.
Los clnicos deben recordar que las normas culturales son variables, de forma que un estilo familiar
altamente cohesivo puede ser normal en algunos
grupos tnicos, pero disfuncional en otros.
Las reglas que determinan quin hace qu,
donde y cuando, son cruciales en la estructura familiar y se conocen como fronteras. Aunque los estilos familiares organizativos varan con las normas
culturales, las familias disfuncionales tienden a caracterizarse por extremos de sobreimplicacin (en meshment) o desligamiento (disengagement). Un
patrn sobreimplicado limita o sacrifica las diferencias individuales a fin de mantener el sentido de
unidad. Se espera de los miembros que piensen y
sientan igual: las diferencias, la privacidad y la separacin son vistas como amenazas a la supervivencia de la familia (Bowen, 1978). La formacin de
la identidad se bloquea, existe un escaso sentido de
uno mismo, o est distorsionado, y se realizan asunciones de roles rgidos de acuerdo con las expectativas y necesidades paternales. Un patrn desliga do de muy baja cohesin refuerza las diferencias
individuales, el distanciamiento, y la separacin a
expensas de bajas relaciones familiares; representa
el extremo de fragmentacin familiar y de aislamiento de los miembros individuales.
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TRATADO DE PSIQUIATRA
Procesos comunicacionales
La comunicacin es vital para facilitar la organizacin y funcionamiento de un sistema familiar y el
desarrollo de cada uno de sus miembros. Bateson (ver
Ruesch y Bateson, 1951) anot que cada comunicacin tiene dos funciones: 1) un aspecto de contenido (por ej. una explicacin) que transmite informacin real, opiniones o sentimientos; y 2) un aspecto
relacional (por ej. una orden) que define la naturaleza de la relacin. La frase Cmete la verdura
implica una orden que espera ser cumplida as como
una diferenciacin jerrquica de status o autoridad
en la relacin, como la que existe entre un padre y
un hijo. Cualquier conducta verbal y no verbal, in-
TERAPIA FAMILIAR
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TABLA 34-3.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Cambios de segundo orden en el sta tus familiar que se requieren para que
se de el desarrollo
a.
b.
c.
2.
a.
b.
a.
b.
c.
4.
a.
b.
c.
5.
a.
b.
c.
6.
a.
b.
c.
d.
El eje horizontal describe las presiones que soporta una familia cuando se enfrenta a las transiciones relacionadas con el desarrollo familiar e individual. Se incluyen tanto tensiones previsibles
(como el desarrollo normativo), como imprevisibles, que pueden distorsionar el ciclo vital (por ej.,
muertes o enfermedades intempestivas, divorcios,
nacimiento de un nio discapacitado, prdida de
trabajo, o desastres naturales).
TERAPIA FAMILIAR
Las familias que se enfrentan a un problema suelen perder la perspectiva del tiempo. Sus miembros
pueden quedar abrumados por sus sentimientos inmediatos, atrapados en el pasado (una relacin no resuelta), o paralizados ante un futuro que les atemoriza (por ej., la muerte de un miembro importante).
Las relaciones entre los miembros de la familia
evolucionan a travs de estadios a medida que la
unidad familiar y cada miembro de ella atraviesa el
ciclo vital. Las fronteras cambian, la distancia psicolgica entre sus miembros se altera, y los roles internos y entre subsistemas se redefinen constantemente. Todos los modelos propuestos de ciclos
vitales familiares, como los de desarrollo individual,
identifican estadios del desarrollo familiar, con sus
peculiares tareas evolutivas. El modelo clnico ms
til, el de Carter y McGoldrick (1989), diferencia
seis estadios mediante acontecimientos nodales
clave relacionados con cambios en la estructura familiar y sus relaciones (Tabla 34-3).
El divorcio y las nuevas nupcias son desafos
adicionales al ciclo vital de muchas familias. En
cada estadio existen tareas evolutivas clave y transiciones que generan cambios de segundo orden en
el status familiar, necesarios para que la familia
pueda proseguir con su desarrollo.
Por otra parte, los sntomas familiares y las disfunciones suelen coincidir con transiciones de un
estadio a otro, o con acontecimientos nodales. Carter y McGoldrick han sugerido que el grado con el
que una familia se adapta a una transicin o acontecimiento depende de la convergencia de estas tensiones horizontales (del desarrollo) y verticales
(multigeneracionales). Todo cambio normativo desencadena algn grado de tensin, pero cuando los
estresores activos individuales, familiares o culturales interfieren aspectos o temas intergeneracionales vulnerables, aparece un gigantesco aumento
de tensin sobre el sistema familiar. Las transiciones de los ciclos vitales familiares pueden reactivar con facilidad prdidas y conflictos pasados no
resueltos, puesto que los legados de las experiencias pretritas y los mitos que las envuelven suelen extenderse a lo largo de muchas generaciones.
Esta reactivacin est facilitada por el hecho de que
cada generacin se ha tenido que enfrentar a desafos evolutivos similares. Por ejemplo, en torno al
nacimiento del primer hijo, las experiencias de cada
cnyuge en su familia de origen relacionadas con
esa fase del ciclo de la vida familiar pueden aumentar o disminuir las tensiones propias de la transicin. De hecho cuando uno o ambos padres poseen graves conflictos no resueltos se puede prever
un alto riesgo transicional normativo, que puede
disminuir si en la relacin de pareja existe confianza y la experiencia satisfactoria de un esposo en
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TRATADO DE PSIQUIATRA
PRINCIPALES ABORDAJES DE
TERAPIA FAMILIAR
A lo largo de las ltimas tres dcadas se han desarrollado diversos abordajes de terapia familiar.
Aunque todos ellos comparten una orientacin sistmica, difieren el aspecto del funcionamiento familiar sobre el que fijan su atencin, as como en
sus visiones sobre el proceso del cambio. En esta
revisin nos centraremos en los modelos de terapia familiar que han ejercido mayor influencia en
la evolucin de la teora y la prctica. De una forma
prctica pueden clasificarse en abordajes orienta dos a la resolucin de problemas, que son intervenciones breves, focalizadas y pragmticas; y
abordajes intergeneracionales, que son ms exploradores y orientados hacia el desarrollo. Los
abordajes encaminados hacia la resolucin de problemas incluyen modelos estructurales, sistmico-estratgicos, conductuales y psicoeducacionales. Los abordajes intergeneracionales incluyen el
enfoque psicodinmico, el de Bowen y el vivencial.
En la discusin intentaremos destacar sus diferencias respecto a lo que consideran funcionamiento
familiar normal y sintomtico/disfuncional, los objetivos de la terapia, y las estrategias y tcnicas que
utilizan.
TERAPIA FAMILIAR
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Abordajes estratgicos/sistmicos
En las fases precoces del desarrollo de la terapia familiar, las aproximaciones ms innovadoras e influyentes fueron los modelos estrategico y sistmico del Mental Research Institut group de Palo Alto,
California; el abordaje de resolucin de problemas
de Haley y Madanes; y el modelo sistmico del
grupo de Miln. Ms recientemente se han presentado otros enfoques orientados a la solucin de problemas y construccionistas/narrativos. Estos abordajes fijan su atencin en la situacin social
inmediata del paciente. Si asumimos que todos los
problemas tienen orgenes mltiples, cualquier problema actual puede ser visto como un sntoma y una
respuesta a la disfuncin actual de la interaccin familiar. Lo ms importante es comprender cmo una
familia intenta resolver sus problemas, dado que un
intento de solucin mal guiado puede exacerbar el
problema, o convertirse en s mismo en un problema grave. Los terapeutas estratgicos mantienen
que la mayora de las familias actan de una determinada forma porque creen que es la mejor manera
de resolver el problema, o porque desconocen otras
actuaciones. La labor del terapeuta es interrumpir
los abordajes ineficaces del problema, sto es, los
patrones disfuncionales, lo cual requiere conocer el
lenguaje y las ideas de cada familia, a fin de ver el
problema a travs de los ojos de sus miembros, y
tomar en consideracin sus valores y esperanzas
pues son los que determinan la forma en que manejan el problema y sus dificultades para cambiar
(Selvini-Palazzoli y col., 1978).
Los defensores de estos abordajes definen a las
familias normales como altamente flexibles, con
un amplio repertorio de conductas para manejar
los problemas. Por contra, las familias patolgicas son rgidas y pobres en alternativas. Ms all
de esta generalizacin, los terapeutas que utilizan
esta aproximacin creen que cada familia debe definir qu es normal o saludable para ellos. La responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar el
cambio que saque a la familia del atasco de sus
patrones de interaccin inoperativos que mantienen los sntomas.
Con frecuencia, los terapeutas estratgicos se
han preocupado ms del desarrollo de una teora
del cambio teraputico, que del desarrollo de un
modelo de familia. Haley (1976) (que realiz una
esmerada distincin entre ambos abordajes, afirmando que a los clnicos les estorban las teoras
que intentan explicar la experiencia humana y la
patologa, pero que no conducen a la solucin de
problemas), considera que las variables familiares
clave para el cambio teraputico son aquellas relacionadas con el poder y la organizacin.
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El objetivo de la terapia se limita a la resolucin del problema por el que se consulta. El sntoma es considerado como un acto comunicacional
que forma parte de una secuencia repetitiva de
conductas entre los miembros de la familia, y que
tiene una funcin en la red interactiva. La terapia
basa la resolucin de los problemas en la alteracin
de bucle de retroalimentacin que mantiene la
conducta sintomtica. La labor del terapeuta es formular el problema de una forma soluble, en trminos comportamentales y disear un plan de intervencin para cambiar los patrones familiares
disfuncionales.
Los abordajes estratgicos, aunque comparten
fundamentos con los experimentales y conductistas respecto a la teora comunicacional, se diferencian en que asumen que el cambio depende ms
de medios indirectos de influencia que de la capacidad de introspeccin o simplemente de la mejora de la comunicacin. La posicin del clnico es
bsicamente intelectual y alejada de la implicacin
personal, pero su conducta es activa y pragmtica,
planificando y ejecutando una estrategia dirigida a
conseguir objetivos especficos definidos conductualmente. Para este fin se utilizan tcnicas de reetiquetado, de reencuadre, directrices e intervenciones indirectas.
El reetiquetado y reencuadre hacen referencia
a la redefinicin estratgica de un problema o una
situacin de forma que sea visible desde una nueva
perspectiva. Tal redefinicin puede ser particularmente til para cambiar visiones rgidas, respuestas estereotipadas, reproches improductivos o procesos de establecimiento de cabezas de turco, as
como para vencer la resistencia al cambio. Por
ejemplo, un problema que se presenta como interno de un individuo, como un rasgo de carcter,
se redefinira conductualmente en un contexto interactivo. Una etiqueta de histrico o un diagnstico de depresin puede definirse como un
intento intil de una esposa de obtener atencin
de su marido poco respondiente. Una vez introducidos en el crculo vicioso, cuanto ms se queja ella
ms se aparta l, y cuanto ms se aleja el marido
ms contrariada se queda la esposa. Las nuevas soluciones pueden resultar ms evidentes una vez reformulado el problema o grupo de problemas
(Watzlawick y col., 1974).
Las directrices son tareas conductuales cuidadosamente diseadas para que la familia las practique en una sesin o entre sesiones, y tienen diferentes propsitos. Se utilizan para reunir
informacin directa acerca de la forma en que los
miembros de la familia interactan y sobre cmo
respondern, y se resistirn, al cambio; y son tambin tiles para intensificar la relacin con el te-
TRATADO DE PSIQUIATRA
TERAPIA FAMILIAR
Abordajes conductuales
Los abordajes conductuales de la terapia familiar se
desarrollaron principalmente a partir de elementos
tradicionales de la psicologa clnica como la modi-
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Abordajes psicoeducativos
El desarrollo del modelo psicoeducativo ha representado el avance ms prometedor en el campo de
la intervencin familiar en la esquizofrenia y otras
enfermedades psiquitricas graves y crnicas. Este
modelo tambin se utiliza cada vez ms en diversos trastornos fsicos y en el manejo de algunos
retos del ciclo de la vida, como el educar a adolescentes. Este tipo de abordaje contiene elementos
de los modelos familiares estructurales y conductuales, pero rehuye las intervenciones ms indirectas de los abordajes estratgicos. Facilita una
educacin familiar sobre el trastorno o reto vital y
ofrece guas de actuacin concretas as como apoyo
para el manejo de las crisis, la resolucin de problemas y la reduccin del estrs.
Las intervenciones familiares psicoeducativas se
han adaptado a numerosos formatos, como consultas nicas o peridicas, grupos breves a tiempo fijo,
o terapia familiar continua o grupos multifamiliares, y con frecuencia estn determinadas por transiciones crticas o por etapas de un proceso o trastorno. Su distribucin en breves mdulos
psicoeducativos segn la fase crtica de la enfermedad o el desafo vital que se presente, facilita que la
familia acepte y digiera porciones manejables del
proceso global de enfrentamiento a largo plazo. Algunos ejemplos son los perodos post-diagnstico o
tras el alta hospitalaria, las fases de una enfermedad
crnica o potencialmente mortal (crisis inicial, crnica, terminal, o de desamparo) (Rolland, 1984,
1987), un divorcio o separacin matrimonial al poco
de casarse, la maternidad soltera o la planificacin
de un nuevo matrimonio. El abordaje de estas situaciones mediante intervenciones preventivas y
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TRATADO DE PSIQUIATRA
El modelo de Bowen
La teora de Bowen (1978) sobre el sistema emocional familiar y su mtodo de terapia, se basa en la
creencia de que el funcionamiento familiar altera
patrones relacionales pobremente diferenciados, con
alta ansiedad y reactividad emocional, que con frecuencia generan triangulaciones o bloqueos de relaciones altamente cargadas. Las presiones sobre el
sistema familiar, especialmente las muertes, pueden disminuir la diferenciacin y aumentar la reactividad. Las deficiencias en el funcionamiento, o los
sntomas, pueden estar vinculados y reforzados por
el hiperfuncionamiento de otras partes del sistema
en el seno de un ciclo compensatorio. Se cree que la
mejora del funcionamiento depende de que la re-
TERAPIA FAMILIAR
actividad emocional deje de bloquear el proceso intelectual. Se asume que los problemas actuales familiares o maritales, o los sntomas de un nio, se
resolvern a medida que los padres/esposos se vayan
diferenciando de su familia global.
El objetivo del tratamiento es ayudar a los individuos adultos a modificar sus relaciones con sus familias de origen, consiguiendo un mayor nivel de diferenciacin y reduciendo la ansiedad del contacto
directo. Este proceso difiere de otros abordajes intergeneracionales en que promueve el enfrentamiento directo y el que los miembros de la familia
compartan sus sentimientos durante las sesiones teraputicas conjuntas. En el abordaje de Bowen un paciente puede ser visitado individualmente y adiestrado en su propio cambio en relacin con otros
miembros de la familia en visitas entre las sesiones.
Cuando los esposos se visitan conjuntamente, el objetivo no es tanto la interaccin como el adiestramiento de cada individuo en el trabajo independiente
de sus relaciones con sus propias familias globales.
El terapeuta asume un rol objetivo como consultor o entrenador, guiando a cada individuo a travs de etapas cuidadosamente planificadas. Adopta
una postura cognitiva, disminuyendo la reactividad
emocional, desanimando las reacciones de transferencia, y salvaguardndose de su propia triangulacin en el sistema emocional familiar.
La terapia comienza con una evaluacin familiar en la cual se estudia al completo la familia nuclear y la global. Se boceta un genograma (McGoldrick y Gerson, 1985) para trazar a continuacin la
red de relaciones, hechos importantes y acontecimientos nodales (por ej., nacimientos, muertes, enfermedades, etnicidad y religin), e informacin
sobre relaciones complejas (por ej., alianzas, conflictos, tringulos y bloqueos). A continuacin se
construye una lnea del tiempo para anotar patrones en su tiempo adecuado, secuencias, concurrencias o la replicacin de sntomas y eventos crticos. El objetivo es obtener un conocimiento
prctico del sistema familiar global antes de comenzar a trabajar con un individuo o una parte de
la familia. Se le puede pedir a un paciente que contacte con otros miembros de su familia global para
clarificar informaciones oscuras o incompletas y
as adquirir nuevas perspectivas sobre la familia.
El proceso de cambio puede requerir el compromiso de trabajar a largo plazo por etapas (Carter y
Orfanidis, 1976). Inicialmente, en la fase de compromiso, se ayuda al paciente a obtener una perspectiva de s mismo respecto a los dems y no pretender cambiar a los dems. El genograma se utiliza
para planificar los pasos de la intervencin. A continuacin, en la fase de reentrada el paciente comienza el proceso de diferenciacin y redesarrollo
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de las relaciones personales con los miembros familiares clave, reparando los bloqueos, destriangulando los conflictos, y cambiando su papel en los crculos viciosos cargados emocionalmente. El
terapeuta alienta al paciente a tomar su postura,
una declaracin asertiva clara de sus propios pensamientos y sentimientos sin atacar, defenderse o huir.
Se utiliza el humor para destoxificar las situaciones
emocionales. Dos de las numerosas tcnicas empleadas para romper patrones comunicativos rgidos
y abrir un sistema cerrado son las de destriangulacin y de inversin, que permiten expresar aspectos
previamente no contemplados. Es esencial un trabajo continuo, dado que la ansiedad engendrada y la
necesidad de controlar los esfuerzos del sistema para
autocorregirse pueden minar el cambio. Las sesiones pueden programarse inicialmente de forma semanal o quincenal, para luego espaciarse segn las
necesidades. Este abordaje requiere una fuerte motivacin y persistencia para ser efectivo.
Abordajes vivenciales
Los abordajes vivenciales en terapia de familia fueron desarrollados por dos lderes pioneros en el
campo, Satir (1972, 1982), quien combin una aproximacin comunicacional con un marco de referencia humanstico, y Whitaker (ver Napier y Whitaker, 1978) quien se ejercit en un estilo de
intervencin altamente idiosincrsico.
El abordaje vivencial es una forma de terapia altamente intuitiva y relativamente aterica, que sostiene que los sentimientos y conductas de una persona son una consecuencia natural de sus propias
experiencias vitales, y que las aflicciones antiguas
se propagan y fortalecen, independientemente de su
consciencia o propsito, por las interacciones que
se producen a su alrededor en el momento presente. Para explicar y cambiar las conductas toma en
consideracin varios aspectos del proceso familiar
as como las influencias mutuas entre stos. Se cree
que estos ingredientes (autoestima individual, comunicacin, rendimiento del sistema y principios
bsicos) son cambiables y corregibles (Satir, 1972).
La meta de estos abordajes centrados en el desarrollo es ampliar el autoconocimiento y la autoapreciacin en relacin con los dems mediante la
provisin de una intensa experiencia afectiva en la
comunicacin abierta de sentimientos y diferencias. Una vez centrado en la experiencia inmediata, la informacin importante se obtiene a partir
del comportamiento actual con otras personas,
acentundose la naturaleza holstica de la interaccin humana en los sistemas relacionales. El terapeuta mantiene una aproximacin fenomenolgica para valorar y tratar al individuo en su contexto
1250
TRATADO DE PSIQUIATRA
Evaluacin
La pregunta frecuentemente formulada Cuando
est indicada la terapia familiar o de pareja? requiere una reformulacin desde una perspectiva sistmica. Cuando los problemas se conceptan relacionalmente, el problema de un individuo no puede
TERAPIA FAMILIAR
TABLA 34-4.
1251
Modelo de terapia
familiar
Proceso de cambio:
estrategias y tcnicas
Objetivos de la terapia
Reorganizacin de la
1.
estructura familiar:
a. Cambio de las
posiciones relativas de
los miembros
b. Creacin de
subsistemas y fronteras
claras y flexibles
c. Promocin de formas
de enfrentamiento ms
adaptativas
Resolver el problema
actual; fijar objetivos
especficos definidos
conductualmente
Pragmticos, focalizados,
orientados a la accin:
a Clarificar un plan para
cambiar la secuencia
sntoma-mantenimiento
hacia una nueva evolucin
b. Instituir nuevos patrones
conductuales para
interrumpir los ciclos
realimentadores
c. Tcnicas de reetiquetado y
reencuadrre
Utilizacin de observadoresconsultores
Estratgico/sistmico
Grupo de Palo Alto
Haley y Madanes
Abordaje de Miln
Equipo de Ackerman
Solucin focalizada
Narrativa
1.
2.
Conductual
Patterson
Alexander
Jacobson
Margolin
Conductas maladaptativas
y sintomticas reforzadas
por la atencin y
recompensa familiar
Concretos, metas
comportamentales
observables, reforzamiento
social (reconocimiento,
aprobacin) de la conducta
adaptativa
1.
2.
3.
4.
Psicoeducativo
Anderson
Goldstein
Fallon
a.
b.
Trastornos
biolgicamente basados;
estrs/ditesis
Desafos a la adaptacin
normativos y no
normativos (por ej.
enfermedad crnica,
nuevas nupcias)
a.
b.
c.
Manejo familiar de la
enfermedad crnica
reduccin del estrs y
el estigma
Reduccin del estrs
Dominio de los
cambios adaptativos
familiares
(a) y (b)
1. Informacin
2. Guas de manejo/ tareas
adaptacionales
3. Apoyo social
4. colaboracin respetuosa
1.
Resolucin de los
1.
conflictos y prdidas en
la familia de origen
2. Procesos de proyeccin 2.
familiares
3. Reunin y
3.
reconstruccin de las
relaciones
4. Desarrollo individual y
familiar
Orientado a la introspeccin,
uniendo la dinmica pasada y
presente
Ayuda en resolucin de
conflictos y prdidas
Facilitacin de modos ms
sanos de relacin
1252
TABLA 34-4.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Modelo de terapia
familiar
Objetivos de la terapia
Proceso de cambio:
estrategias y tcnicas
El funcionamiento est
daado por las relaciones
con la familia de origen:
a. Pobre diferenciacin
b. Ansiedad (reactividad)
c. Triangulacin
d. Bloqueos
1.
2.
3.
4.
Diferenciacin
1.
funcionamiento
cognitivo
reactividad emocional
Modificacin de las
relaciones en el sistema
familiar:
a. Destriangulacin
b. Reparacin de
bloqueos
2.
Vivencial
Satir
Whitaker
1.
2.
Comunicacin clara y
Cambiar aqu y ahora las
directa
interacciones en sesiones conjuntas
Desarrolllo individual y 1. Compartir sentimientos acerca
familiar
de las relaciones:
a. Autodescubrimiento
b. Comunicacin directa
c. Tcnicas empricas:
escultura
2. Utilizar la experiencia del
terapeuta como un modelo para
la familia, proceso catalizador
El encuentro con los familiares tiene la ventaja clnica de que promueve el sosiego y mejora sustancialmente la informacin con la que elegir la
intervencin teraputica, de forma que se alejen en
la medida de lo posible los abandonos e interferencias con el posterior tratamiento individual. En
la invitacin va implcito el inters del terapeuta
en toda la familia y su disposicin a reunirse con
otras personas. Este proceso generalmente sirve
para que los recelos se discutan abiertamente y se
reduzca la resistencia familiar al cambio al reconocerse la posibilidad de mltiples puntos de vista.
La evaluacin inicial de una familia o una pareja puede establecer los fundamentos de las sesiones conjuntas, incluso si la terapia prosigue
principalmente individual. La terapia orientada a
los sistemas puede utilizar tales sesiones para facilitar el cambio, consolidar nuevas conductas, y
fijar el escenario de la siguiente fase de tratamiento individual. Una reunin inicial conjunta tiende
a equilibrar las alianzas con el paciente, facilitando al terapeuta contactos posteriores ms cmodos con otros miembros si lo necesita.
Con frecuencia los mitos acerca de la imposibilidad de tales reuniones familiares se dispersan
cuando algunos miembros de la familia muestran
su acuerdo al emplazamiento. El proceso terapu-
TERAPIA FAMILIAR
1253
Tratamiento
Existe el mito de que trabajar con miembros familiares al unsono es, inherentemente, ms superficial que el trabajo de uno en uno, pero la experiencia parece indicar lo contrario, que los
cambios duraderos ocurren ms rpidamente en la
terapia familiar que en la individual. Cuando uno
se fija en un individuo con aflicciones e intenta tratar el sntoma de su problema interpersonal suele
percatarse que ste implica a otros, por lo que slo
pensando en el sistema, el terapeuta podr anticipar las reacciones al cambio y tendr mayor poder
para alterar los patrones que mantienen el sntoma. Por otra parte, los aspectos intrapsquicos son
tambin interpersonales; por esta razn los terapeutas que eligen trabajar a nivel interpersonal
orientan el tratamiento hacia el cambio del sistema, ms fcil de conseguir en trminos conductuales, pues ste probablemente generar un cambio intrapsquico, independientemente del origen
o cronicidad del problema. Finalmente, la intervencin directa con miembros significativos de la
familia, si se planifica para que el cambio ocurra
en las sesiones o entre ellas, puede generar benefi-
1254
TRATADO DE PSIQUIATRA
TERAPIA FAMILIAR
Modalidades sistmicas
Terapia familiar
Las familias que presentan problemas con sus
nios o adolescentes suelen tratarse conjuntamente, incluyendo a los padres, los hermanos y
cualesquiera otros miembros importantes del
hogar o de la familia global. Si durante la evaluacin se identifica un problema de pareja se intenta crear o fortalecer una alianza entre los padres de
cara a la solucin del problema de comportamiento o funcionamiento del nio o adolescente. Una
vez que los problemas del nio hayan mejorado, la
pareja tendr que establecer otra alianza teraputica de trabajo con el clnico, y existe una alta probabilidad que terminen encarando sus dificultades
matrimoniales. En los problemas de nios y adolescentes es preferible que exista un slo terapeuta que se encuentre individualmente con el paciente y conjuntamente con la familia.
La terapia de familia es til en una amplia gama
de situaciones clnicas. La separacin, el divorcio y
las nuevas nupcias conllevan una mirada de problemas familiares que se comandan mejor en sesiones conjuntas. Otras situaciones en las que resulta
til son los trastornos mdicos y psiquitricos crnicos, los acontecimientos vitales de alto impacto
que van desde la prdida de trabajo a los fallecimientos, y situaciones de abuso fsico, sexual o de
sustancias. Cuando se identifica una fuerte conexin entre los problemas que motivan la consulta y
aspectos no resueltos en la familia de origen, el
mejor tratamiento, si los miembros familiares pueden participar, es conjunto.
Terapia de parejas
Si una familia cataloga un problema como de pareja debera ser tratado como tal, excluyendo a los
nios como cuando uno cierra la puerta del dormitorio. La evaluacin y el tratamiento de parejas suele
indicarse cuando los pacientes presentan problemas
de intimidad y mantienen una relacin primaria con
su compaero o esposo. La terapia de parejas es el
tratamiento de eleccin para los conflictos relacionales graves y los problemas de comunicacin. Una
intervencin temprana puede evitar que los patrones de interaccin destructivos conduzcan a una escalada de violencia o a la disolucin de las relaciones (Gottman, 1992). La terapia de parejas es tambin
til cuando uno de los miembros est selectivamente
afecto por la adversidad (como por una enfermedad
grave) y cuando una relacin se desva y es posible
el apoyo y cuidado continuados (Rolland, 1994).
Las intervenciones sobre parejas con dificultades sexuales cada vez tienen mayor xito en nu-
1255
1256
adaptativos de relacin. Los familiares de un paciente pueden compartir sus experiencias con sus
homlogos en otras familias, adquirir una perspectiva cognitiva para sus propias situaciones de
crisis, reducir sus sentimientos de culpa y reproche, y sentirse menos estigmatizados y aislados
con sus problemas. Las relaciones familiares pueden cambiar de una forma menos amenazadora gracias a la red de apoyos mutuos que ofrece el grupo.
La tcnica y el formato han evolucionado en dos
direcciones. Por un lado hacia estructuras de corto
plazo, que varan desde un taller aislado de un solo
da (Anderson y col., 1986; Falllon y col., 1984) a un
nmero concreto de sesiones, que oscila entre seis
y ocho; y por otro a aadir un componente educativo a aquello que previamente slo tena un formato puramente psicoteraputico. Por ejemplo, Anderson y sus colaboradores han desarrollado una
intervencin familiar mltiple para ensear a las familias que la esquizofrenia es una enfermedad crnica, lo que puede suceder en la evolucin y cmo
modificar el ambiente familiar. Este formato modular y limitado en el tiempo es particularmente
til para varios trastornos crnicos psiquitricos y
fsicos (Gonzales y col., 1989), as como para desafos del ciclo de la vida como las fases iniciales del
matrimonio, el divorcio y las nuevas nupcias, o la
maternidad soltera, la jubilacin y el desamparo.
La terapia grupal de parejas o multifamiliar continuada se utiliza como alternativa o complementariamente a otras modalidades de tratamiento, especialmente en situaciones en las que la tensin
biopsicosocial continuada es inevitable, como ocurre en los trastornos crnicos. Los grupos permiten a las familias, que pueden estar aisladas, establecer redes de apoyo que se extiendan ms all de
las sesiones de grupo con familias que se encaran
a problemas similares. Un formato infrautilizado
es el empleo secuencial de mdulos psicoeducativos limitados en el tiempo, seguidos de grupos
multifamiliares continuados mensuales o semanales que orienten continuamente las tensiones familiares del trastorno. Los grupos de parejas permiten a los individuos explorar directamente
aspectos de relacin en el contexto de sus relaciones ntimas con su compaero.
Modalidades combinadas
Algunos terapeutas familiares e individuales son
puristas y categricos al respecto de que ambas
modalidades nunca deberan combinarse. Sin embargo, la expansin de las posibilidades teraputicas en psiquiatra, y la implicacin simultnea en
el sistema de mltiples profesionales, ha originado que este aserto se redefina y discuta continua-
TRATADO DE PSIQUIATRA
TERAPIA FAMILIAR
miento. De igual manera, es ms fcil que sean terapeutas individuales quienes dirijan los tratamientos familiares diseados con propsitos psicoeducativos o de apoyo.
La colaboracin con planes teraputicos complejos mejora con las consultas familiares. Por
ejemplo, el seguimiento de la farmacoterapia se facilita si se discute el plan de tratamiento conjuntamente con el paciente y su familia. Este abordaje apoya los tratamientos multimodales, puesto
que reducen la resistencia al tratamiento.
1257
cativos y la dinmica de las relaciones (Para una excelente revisin de las primeras investigaciones en
interaccin familiar vase Mishler y Waxler, 1968).
Con escasas excepciones estos estudios iniciales eran
defectuosos y no han sido confirmados.
Los estudios ms recientes sobre familias, que
asumen una influencia mutua y continuada entre los
factores biolgicos y ambientales, han cambiado su
foco de atencin de los factores que afectan el desarrollo del trastorno al entendimiento de los procesos
transaccionales continuados que pueden determinar
su curso y la evolucin. La lnea de investigacin
ms prometedora ha examinado la contribucin de
las actitudes familiares y de los procesos comunicativos. En este sentido uno de los mayores esfuerzos
investigadores ha sido la serie de estudios sistemticos de los trastornos comunicativos de Wynne y
colaboradores, que han seguido la estrategia desarrollada por Wynne y Singer (1963a, 1963b; Singer y
Winne, 1965), y que ms recientemente han examinado los efectos interactivos de la gentica familiar
y los procesos comunicacionales. Las investigaciones de Brown y colaboradores (1972) y de Vaughn y
Leff (1976) aportaron evidencias empricas que relacionaban el curso del trastorno esquizofrnico con
ciertas actitudes expresadas por los miembros familiares, que presumiblemente reflejaban transacciones familiares continuas. Estos autores desarrollaron el concepto de emocin expresada para
referirse a los comentarios crticos y la sobreimplicacin que se haban identificado como predictores
de posteriores recadas sintomticas del paciente. La
asociacin de recadas y alta emocin expresada en
esposos y otros parientes adems de los padres, sugiere que las interacciones del momento actual son
cruciales tanto para el curso de la enfermedad como
para enfocar el tratamiento.
En la clnica prctica, hemos asistido a un cambio en la actitud y atencin respecto a la necesidad
de intervenciones que fortalezcan y apoyen a las familias de pacientes con trastornos graves. El movimiento de desinstitucionalizacin, iniciado hace ya
casi tres dcadas, coloc a los pacientes en la comunidad pero ha sido incapaz de crear unos adecuados servicios ambulatorios. Las estancias hospitalarias se han reducido con las polticas de revisin
de la utilizacin de servicios, los contratos teraputicos y los consentimientos despus de ser debidamente informados. Los sntomas psicticos se han
controlado con el abordaje farmacolgico, pero no
ha podido mantener el funcionamiento independiente del paciente en la comunidad. Todo ello ha
conducido a un aumento de la presin sobre las familias que han visto como se frustraba su esperanza de asumir la carga asistencial primaria de sus pacientes por el curso crnico de la enfermedad, han
1258
mostrado su insatisfaccin con los abordajes psiquitricos tradicionales que acusaban y estigmatizaban a la familia, y se han organizado a travs de la
National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) y
otros grupos para reclamar ms programas de apoyo
y recursos comunitarios (Hatfield y Lefley, 1990).
Estos desarrollos han conducido a un mayor reconocimiento de las influencias recprocas entre la
biologa, los pacientes, sus familias, y otros sistemas
sociales. Creer que todos los problemas individuales se originan en una familia disfuncional es una
mala aplicacin de la teora sistmica. Los clnicos
deberan ser cautelosos a la hora de asumir que una
conducta individual alterada cumple una funcin en
la familia. Los patrones familiares disfuncionales de
un individuo en crisis no tienen porqu reflejar el
estilo previo de la familia o el nivel ptimo de funcionamiento, ni que pueden ser consecuencia del estrs. Pero no slo las familias influyen en los individuos, sino que las vulnerabilidades individuales,
las conductas alteradas y las tensiones asociadas
afectan a la familia. La disponibilidad de apoyo comunitario, o su ausencia, y la aceptacin de la enfermedad mental o la estigmatizacin asociada, tambin influyen en la adaptacin individual y familiar.
La investigacin psiquitrica, que hasta la fecha
se ha concentrado en los procesos disfuncionales
y su reduccin, debera tambin identificar las fortalezas familiares, sus recursos y sus estrategias de
enfrentamiento exitosas para promoverlas en las
intervenciones familiares (Walsh, 1993).
Al disear un tratamiento clnico para los pacientes y sus familias, las prioridades de intervencin familiar deberan incluir:
1. Reduccin del impacto estresante del trastorno
crnico sobre la familia.
2. Informacin acerca de la enfermedad, de la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico, de
las capacidades y limitaciones del paciente, y
del pronstico.
3. Guas directrices concretas para la reduccin del
estrs y la resolucin de problemas a lo largo de
todas las fases de la enfermedad.
4. Vinculacin con los servicios suplementarios
que apoyan los esfuerzos de las familias para
mantenerlo en la comunidad.
Los abordajes psicoeducativos, descritos anteriormente, han demostrado claramente su eficacia en
la esquizofrenia (Anderson y col., 1980, 1986; Falloon y col., 1984; Goldstein y Kopeikin, 1981;
Goldstein y col., 1978); son capaces de retrasar las
recadas, reducir el estrs familiar, y mejorar el funcionamiento de los pacientes esquizofrnicos y de
sus familias, y ofrecen un esperanza para el trata-
TRATADO DE PSIQUIATRA
miento de los trastornos afectivos graves (Anderson, 1988; Anderson y col., 1986). Varios estudios
de seguimiento han demostrado que los tratamientos conductistas de los trastornos afectivos,
las fobias y otros estados de ansiedad en los que se
incluyen a los esposos como coterapeutas son superiores a los tratamientos individuales o de grupo
(Coyne, 1986; Gurman y col., 1986).
Es importante reconocer la necesidad de estrategias de intervencin combinadas en el tratamiento de los trastornos crnicos y graves. La farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo puede ser
necesaria para controlar la gravedad de los sntomas
y prevenir largas y repetidas hospitalizaciones. Por
ejemplo, se ha visto que la combinacin de farmacoterapia y terapia familiar es ms efectiva que cualquiera de estas dos intervenciones por separado, para
prevenir la recada de la esquizofrenia, y que si adems se implica al paciente en un grupo de habilidades se obtienen los mejores resultados (Goldstein y
Kopeikin, 1981; Hogarty y col., 1986).
Muchos de los principios de los modelos psicoeducativos han sido adaptados a otros escenarios teraputicos y a la prctica con varios trastornos crnicos y graves (Bernheim y Lehman, 1985).
McFarlane (1983) desarroll un algoritmo de ayuda
a los clnicos para determinar y secuenciar los abordajes y prioridades de diferentes situaciones caso.
La interconsulta familiar, un abordaje propuesto por
Wynne y colaboradores (1986), comparte con las
aproximaciones psicoeducativas su sensibilidad ante
las tensiones de la familia, y la plasmacin de objetivos realistas y concretos en colaboracin activa
con la familia. Las familias con un enfermo mental
crnico, que en aos recientes han verbalizado sus
crticas hacia los abordajes teraputicos ms tradicionales, han recibido positivamente estas nuevas
aproximaciones (Hatfield y Lefley, 1990).
Las terapias familiares breves centradas en la
resolucin de problemas se pueden utilizar en numerosas familias con trastornos graves mediante
intervenciones estructuradas y focalizadas. Los enfoques pragmticos con objetivos claros, concretos
y realistas, presentados en sesiones cuya frecuencia puede variar desde semanal hasta cada varios
meses, pueden mejorar el funcionamiento, reducir
las tensiones y los conflictos emocionales. Para
mantener los beneficios y evitar los retrocesos pueden utilizarse sesiones de mantenimiento mensuales o con otra periodicidad, los grupos teraputicos familiares mltiples (McFarlane, 1983) o las
organizaciones de autoayuda.
Dado que la mayora de los trastornos crnicos
graves desarrollan peridicamente exacerbaciones
de sus sntomas, las familias deberan poder acceder a intervenciones en crisis en los momentos de
TERAPIA FAMILIAR
1259
Durante los ltimos 10 aos, un grupo multidisciplinar especializado en salud mental y general ha desarrollado un abordaje sistmico familiar
para los problemas de salud y los contextos en los
que se presta asistencia a la salud (McDaniel y col.,
1992), Ramsey, 1989; Rolland, 1994). La revista
editada por Bloch, Family Systems Medicine, constituye un recurso inapreciable para los avances de
este rea. Esta aproximacin preventiva aboga por
que poco despus del diagnstico se solicite una
valoracin familiar para determinar las fortalezas
y vulnerabilidad de la familia en relacin con las
demandas emocionales y prcticas que ejercer el
trastorno a lo largo del tiempo.
Los trastornos clnicos deberan orientarse biopsicosocialmente desde una concepcin sistmica,
con la familia como punto focal interactivo. Los clnicos que piensan de una manera sistmica sobre las
conexiones entre los trastornos crnicos y la familia, opinan que el trastorno por s mismo necesita
ser entendido en trminos sistmicos de acuerdo con
su patrn de demandas psicosociales a lo largo del
tiempo. Para situar cualquier trastorno crnico en
su contexto evolutivo es esencial entender el entrelazado de tres lneas evolutivas: la enfermedad, el
individuo y el ciclo de la vida familiar.
Un marco de trabajo til para la evaluacin, formulacin, e intervencin con familias que se relacionan con enfermedades e incapacidades crnicas
es el modelo de enfermedad familiar sistmico desarrollado por Rolland (1984, 1987, 1990, 1993),
que distingue tres dimensiones separadas: 1) los
tipos psicosociales de enfermedades; 2) las principales fases evolutivas de su historia natural; y 3)
las variables sistmicas familiares claves.
En la primera dimensin las enfermedades pueden agruparse de acuerdo con sus semejanzas y diferencias biolgicas que dictan demandas psicosociales diferentes para el paciente y su familia. Los
patrones de enfermedad pueden variar segn su ini cio (agudo o gradual), curso (progresivo, constante o
con recadas), evolucin (fatal, esperanza de vida disminuida o posible muerte sbita, o sin efecto sobre
la longevidad), incapacitacin (ninguna, leve, moderada o grave) y el nivel de incerteza acerca de su
trayectoria. Utilizando estas variables cualquier trastorno biolgico crnico puede ser reconfigurado en
trminos de su tipo psicosocial. Este abordaje
aporta el puente necesario entre los mundos biolgico y psicosocial. Cada tipo de trastorno sugiere un
patrn particular de demandas emocionales y prcticas, que se pueden juzgar en relacin con los estilos afectivo y prctico de la familia, su fortaleza y
sus vulnerabilidades frente al trastorno crnico.
En una segunda dimensin, pueden identificarse las fases temporales evolutivas primarias en
1260
TRATADO DE PSIQUIATRA
Abuso de sustancias
Durante muchos aos los programas de tratamiento del abuso de sustancias incluyeron un componente familiar, especialmente los diseados para el
alcoholismo. Sin embargo, histricamente muchos
de ellos trataban a la familia por separado del miembro adicto. Los programas de autoayuda en docepasos (por ej., Alcoholic Anonymous, Al-Anon) y
muchos tratamientos farmacolgicos de comunidades teraputicas mantienen esta filosofa.
Desde hace relativamente poco tiempo se estn
introduciendo modelos innovadores de tratatamiento del alcoholismo y el abuso de txicos basados en
los conceptos familiares sistmicos (Schawartzman,
1988; Stanton, 1979; Stanton y Todd, 1982; Steinglass y col., 1985, 1987). El principio bsico de estos
modelos es la asuncin de que el abuso crnico de
sustancias acaba siendo un eje central alrededor del
cual se organiza la vida de las familias, y que por lo
tanto cualquier solucin a largo plazo requiere la colaboracin familiar y su implicacin en el tratamiento. La introduccin de las familias en el desarrollo de planes teraputicos globales ha supuesto un
xito al reducir las altas tasas de fracasos teraputicos por abandonos de la desintoxicacin y por recidivas tempranas. La valoracin familiar puede ayudar a identificar el abuso de sustancias en otros
familiares as como las conductas codependientes
que socavan el xito del tratamiento. El modelo sistmico permite la utilizacin flexible de las reunio-
TERAPIA FAMILIAR
nes familiares conjuntas y de las intervenciones individuales o grupales para diferentes familiares.
La tendencia actual en el tratamiento del abuso
de sustancias se fija ms en la asistencia ambulatoria (con hospitalizaciones parciales o programas
vespertinos), que en la rehabilitacin en residencias. Dado que estos programas mantienen al paciente en su hogar, los tratamientos basados en la
familia devienen incluso ms importantes.
1261
RESUMEN
Este captulo proporciona una visin global de los
conceptos sistmicos familiares y de las aproximaciones a la valoracin clnica y tratamientos,
delineando los avances recientes en teora clnica
e investigacin sobre terapia de familia. Se describen los usos propios de los abordajes sistmicos en
psiquiatra, se ofrecen lneas directrices sobre el
momento en que est indicada una valoracin o
una intervencin familiar o de pareja, y sobre cmo
1262
TRATADO DE PSIQUIATRA
usar con xito los diferentes tratamientos familiares sistmicos aisladamente o en combinacin con
otras modalidades teraputicas. El pensamiento
sistmico se aplica en distintos ambientes teraputicos y en una amplia gama de situaciones diagnsticas. La orientacin sistmica constituye un
marco de trabajo poderoso y efectivo que permite
integrar el modelo biopsicosocial.
BIBLIOGRAFA
Ackerman NW: The Psychodynamics of Family Life.
New York, Basic Books, 1958
Anderson C[M]: The community connection: the impact
of social networks on family and individual functioning, in Normal Family Processes. Edited by Walsh F.
New York, Guilford, 1982, pp 425445
Anderson CM: Depression and families, in Chronic Disorders and the Family. Edited by Walsh F, Anderson
CM. New York, Haworth, 1988, pp 3347
Anderson CM, Hogarty GE, Reiss DJ: Family treatment
of adult schizophrenic patients: a psycho-educational
approach. Schizophr Bull 6:490505, 1980
Anderson CM, Hogarty G, Reiss D: The psychoeduca tional family treatment of schizophrenia, in New Developments in Interventions With Families of Schizophrenics. Edited by Goldstein M. San Francisco, CA,
Jossey-Bass, 1981
Anderson CM, Reiss D, Hogarty G: Schizophrenia and
the Family. New York, Guilford, 1986
Anderson H, Goolishian HA: Human systems as linguistic systems: preliminary and evolving ideas about the
implications for clinical theory. Fam Process
27:371393, 1988
Aponte H: Underorganization of the poor family, in Family Therapy. Edited by Guerin P. New York, Gardner
Press, 1976, pp 432448
Aponte H, Hoffman L: The open door: a structural approach to a family with an anorectic child. Fam
Process 12:144, 1973
Barton C, Alexander JF: Functional family therapy, in
Handbook of Family Therapy. Edited by Gurman AS,
Kniskern DP. New York, Brunner/ Mazel, 1981,
pp403443
Bateson G, et al: Toward a theory of schizophrenia. Behav
Sci 1:251264, 1956
Beels CC: Family therapy, in American Psychiatric Press
Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales
RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 929949
Bernheim KF, Lehman AF: Working With Families of the
Mentally Ill. New York, WW Norton, 1985
Bertalanffy L von: General System Theory: Essays on Its
Foundation and Development, Revised Edition. New
York, Braziller, 1969
Boszormenyi-Nagy I: Foundations of Contextual Family
Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1987
Boszormenyi-Nagy I, Spark GM: Invisible Loyalties: Reciprocity in Intergenerational Family Therapy. New
York, Harper & Row, 1973
Bowen M: A family concept of schizophrenia, in The Etiology of Schizophrenia. Edited by Jackson D. New
York, Basic Books, 1960
TERAPIA FAMILIAR
1263
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