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Cap32 Encefalopatia Hepatica PDF
Cap32 Encefalopatia Hepatica PDF
Carla Bustos
CAPTULO 32
Encefalopata heptica
Dra. Carla Bustos
DEFINICIN
La encefalopata heptica (EH) se define como
un complejo sndrome neuropsiquitrico
potencialmente reversible que se presenta en
pacientes con disfuncin heptica crnica o
aguda en ausencia de otros desrdenes
neurolgicos. Se caracteriza por un amplio
rango de sntomas que van desde alteraciones
Tabla 1. Clasificacin de la encefalopata
heptica
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Etiologa y patogenia
A pesar de ser una patologa frecuente y de
tener caractersticas clnicas definidas, los
mecanismos etiolgicos precisos involucrados
en la EH no han sido totalmente establecidos.
Sin embargo los estudios basados en modelos
animales han identificado algunos elementos
esenciales para que se produzca la EH como
son las comunicaciones porto-sistmicas y la
alteracin en la depuracin heptica de
metabolitos
nitrogenados.
Estas
observaciones no explican otros parmetros
potencialmente importantes como las
alteraciones del metabolismo de la energa
cerebral y el incremento de la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica que facilitara
el pasaje de neurotoxinas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran
nmero de teoras han sido propuestas, de
las cuales las ms importantes son la teora
del amonio y del GABA.
Amonio
Es la neurotoxina mejor caracterizada que
puede llevar a EH. Tradicionalmente se conoce
que el amonio es producido en el tracto
gastrointestinal por degradacin bacteriana
de aminas, aminocidos, purinas y rea, y que
es metabolizado en el hgado, pero evidencia
experimental apoya la nocin de que casi
todos los rganos estn involucrados en el
metabolismo del amonio. Normalmente el
amonio es detoxificado en el hgado por
conversin a rea mediante el ciclo de KrebsHenseleit, y en glutamina. En la enfermedad
heptica o en presencia de comunicaciones
porto-sistmicas, el amonio srico no es
eficientemente metabolizado, incrementndose as sus niveles en sangre.
El tejido muscular tambin participa en el
metabolismo del amonio como uno de los
principales rganos que sintetizan glutamina
a travs de la glutamina-sintetasa. El amonio
puede ser captado o liberado del msculo. El
incremento del nivel de amonio en sangre ha
sido observado durante el ejercicio,
probablemente relacionado a la activacin del
ciclo nucletido purina, y tambin en
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Gradiente clnica
El sistema de graduacin clnica ms utilizado
para la EH es el de West Haven, el cual grada
a la EH en cuatro estados (Tabla 3). Se basa
en cambios del estado de conciencia, la
funcin intelectual y el comportamiento. Para
los estados III y IV se puede utilizar
adicionalmente la escala de coma de Glasgow.
Tabla 3. Criterios de West Haven
Zinc
El Zinc es un elemento esencial y funciona
como antioxidante. Bajas concentraciones de
zinc han sido reportadas en pacientes con
cirrosis y particularmente en aquellos con EH.
Pacientes con falla heptica aguda y subaguda
han mostrado tener bajos niveles sricos de
zinc y en animales experimentales los
suplementos de zinc han llevado a reduccin
del amonio srico. El dficit de zinc llevara a
alteracin de neurotransmisores parecidos a
GABA y norepinefrina. El rol de zinc en la
patognesis de la EH an requiere mayores
estudios.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un
amplio rango de sntomas neuropsiquitricos
que van desde signos leves de alteracin de la
funcin cerebral hasta el coma profundo.
Ninguno de estos sntomas es especfico para
la encefalopata y la presencia simultnea, tanto
de estos sntomas como de la enfermedad
heptica crnica, no es suficiente para hacer el
diagnstico de EH. Por todo esto, se debe hacer
una cuidadosa evaluacin neurolgica y de la
funcin motora para excluir otras
enfermedades. Se deben tener en cuenta los
cambios sutiles de la vida diaria, alteracin del
ritmo del sueo, deterioro del estado de
conciencia y de la funcin cognitiva. En el
examen de la funcin motora se puede
encontrar aumento del tono muscular,
reduccin de la velocidad de los movimientos,
ataxia, deterioro postural o reflejos posturales,
la presencia de movimientos anormales tales
como el tremor y particularmente la asterixis.
Pruebas de laboratorio
El incremento del amonio arterial se puede
encontrar en cerca del 90% de pacientes con
EH. Sin embargo, tambin puede estar
aumentado en pacientes con cirrosis heptica
sin signos de EH, y sus mediciones no ayudan
a evaluar la evolucin de la EH ni la respuesta
a la terapia. Ninguna prueba de laboratorio
por s sola hace el diagnstico de EH. El valor
principal de las pruebas de laboratorio es su
utilidad para el diagnstico diferencial de otras
encefalopatas metablicas o la deteccin de
causas precipitantes de la EH.
Pruebas neuropsicolgicas
Para medir las anormalidades cognitivas en
pacientes sin evidencia clnica de EH, se
utilizan un gran nmero de pruebas
neuropsicolgicas que tienen como funcin
identificar selectivamente anormalidades en
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Distinguir la EH de otras causas agudas y
crnicas de alteracin del estado mental,
puede ser difcil en pacientes con cirrosis
heptica. Algunas de las enfermedades que
se enlistan en la Tabla 4 pueden ser
diagnosticadas con la ayuda de la tomografa
cerebral y pruebas sricas apropiadas.
TRATAMIENTO
El manejo de la EH se basa en mantener y
minimizar complicaciones mdicas del
paciente con cirrosis heptica, en corregir los
factores precipitantes y en actuar directamente sobre los mecanismos fisiopatolgicos
involucrados en la EH, tal como se detalla
posteriormente (Figura 1).
Medidas generales
Entre las medidas generales es importante
monitorizar la funcin cardiovascular,
respiratoria y renal; mantener los parmetros
metablicos (electrolitos, glucosa, etc.) y
manejar los problemas asociados a la
enfermedad heptica crnica como la ascitis,
la hemorragia digestiva alta y las infecciones
virales hepatotrpicas entre otros.
Identificar y tratar los factores precipitantes
La EH en muchos pacientes es resultado de
factores precipitantes. Muchas de las causas
son tratables y la terapia est asociada con
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Protenas de la Dieta
En el pasado, se recomendaba rutinariamente la restriccin de las protenas. Sin
embargo, se ha observado que es ms importante disminuir la produccin de aminoacidos a partir de protenas endgenas que
restringir las protenas de la dieta.
Recomendaciones:
Tan pronto se pueda reiniciar la va oral,
se debe aumentar progresivamente las
protenas hasta lograr de 1-1,5 g/kg/
da o la dosis mxima tolerada.
Una dieta con protenas de origen vegetal es mejor tolerada que con protenas
animales. Debido al mayor contenido
de fibra, catrtico natural, y a los bajos
niveles de aminoacidos aromticos.
Limpieza Intestinal
Se conoce que las toxinas responsables de
EH se forman en el intestino y que esto es
favorecido por el estreimiento y el
contenido bacteriano.
Recomendaciones:
La lactulosa (galactsido-fructosa), es un
disacrido que no puede ser hidrolizado
por las disacaridasas intestinales, y que
acta produciendo una diarrea osmtica y
alterando el metabolismo de las bacterias.
La lactulosa estimula la incorporacin de
amonio dentro de las protenas bacterianas, reduciendo la cantidad disponible
para la absorcin intestinal. Adems la
fermentacin bacteriana disminuye el pH
colnico reduciendo la absorcin del
amonio por difusin no-inica y promoviendo tambin el crecimiento de lactobacilos no productores de amonio.
Recomendaciones:
Benzoato de Sodio
Reemplazo de Zinc
El dficit de zinc es frecuente en pacientes
cirrticos. La dosis utilizada es el acetato
de zinc a dosis de 220 mg b.i.d.
Uso de antibiticos
Los antibiticos se utilizan cuando no hay
respuesta al tratamiento con disacridos no
absorbibles. Actan reduciendo la formacin
de amonio por las bacterias. Los antibiticos
de eleccin son los no absorbibles, como la
neomicina que acta a nivel de las bacterias
colnicas, deteriorando la actividad de la
glutaminasa en las vellosidades intestinales.
Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad
por uso prolongado. Otro antibitico que
puede ser utilizado es el metronidazol que
acta reduciendo la amoniognesis; sin
embargo puede asociarse a neurotoxicidad
y provocar mala absorcin intestinal o
superinfeccin por estafilococos.
Recomendaciones:
Metronidazol a dosis de 250 mg b.i.d
Modificacin de Bacterias Intestinales
Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el
crecimiento de bacterias protolticas.
Recomendaciones:
No se ha reportado beneficios para el
manejo agudo.
3. Fijacin metablica del amonio
L-Ornitina L-Aspartato
Es una sal estable de aminocidos: ornitina
y cido asprtico. Su uso est basado en el
concepto de que la ornitina y el aspartato
son convertidos a glutamato reduciendo
las concentraciones de amonio. Est disponible en formulaciones va oral y los resultados de su uso son alentadores, aunque no
existen estudios controlados.
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BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Conomy JP, Swash M. Reversible decerebrate and
decorticate postures In hepatic coma. N Engl J Med
1968; 278: 876-79.
2. Kircheis G, Nilius R, Held C: Therapeutic efficacy of
L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with
cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a
placebo-controlled, double-blind study. Hepatol
1997; 25:1351-60.
3. Giuseppe Barbaro, Gabriella Di Lorenzo, Maurizio
Soldini. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade
III and IVa in patients with cirrhosis: An italian
multicenter double-blind, placebo-controlled, crossover study. Hepatol 1998; 28 :374-378.
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