Paediatrica

Paediatrica
Asociacin
de Mdicos Residentes del

Volumen 4, N 2
Oct. 2001
2001 - Mar. 2002
Volumen 4, N 2, Oct.
Pgs. 27 - 40

Instituto de Salud del Nio

Dolor en Pediatra
ALBERTO TUTAYA*

30 sEG: mielinizacin de las vas del dolor

La evaluacin y el tratamiento del dolor es

una parte esencial de la prctica peditrica, que
ha sido pobremente apreciada debido a que el
nio pequeo es incapaz de comunicar claramente su experiencia dolorosa. Esto ha llevado
a acumular diversas creencias sociales y prejuicios mdicos en relacin a que el nio a causa
de su inmadurez biolgica no percibe el dolor
en la misma forma e intensidad que el adulto.
As, se piensa que en los nios el dolor: a) es
menos perceptible, b) es ms tolerable, c) deja
escaso o nulo registro en la memoria; asimismo, que los nios: d) son ms sensibles a los
efectos adversos de los analgsicos y que, e)
tienen un riesgo especial de adquirir adiccin a
los narcticos ( 1).

en tronco cerebral y tlamo, poco despus

en tractos nerviosos espinales.

En el desarrollo fetal temprano, existe

inervacin perifrica y conexiones al sistema nervioso central a nivel de las clulas de
las astas dorsales de la mdula espinal.

En el tercer trimestre, el feto tiene mielinizadas las vas nerviosas bsicas necesarias para completar la transmisin sinptica
del dolor hacia el nivel de la neocorteza.

En recin nacidos (RN) prematuros menores

de 30 sEG se han registrado componentes
corticales de potenciales evocados auditivos
y visuales.

Todo lo anterior ha sido refutado por investigaciones diversas y recientes en los campos
de la neuroanatoma, neurofisiologa y
neuropsicologa del feto, neonato y nio (2-4).

La piel del RN tiene una densidad de terminaciones nerviosas nociceptivas mayor que
la piel del adulto.

En el RN los estmulos olfatorios y tctiles

causan cambios detectables en el EEG.

DESARROLLO EVOLUTIVO DEL

DOLOR EN EL FETO

El recin nacido tiene los componentes anatmicos y funcionales para la percepcin del
dolor y se postula que los procedimientos dolorosos pueden tener efectos prolongados en su
desarrollo neurolgico y psicosocial (2-4).

7 semana de edad gestacional (sEG): apare-

cen receptores sensoriales cutneos en regin

perioral.

20 sEG: receptores sensoriales cutneos en

Durante el parto as como en respuesta al

estrs fetal y neonatal se liberan opioides
endgenos (encefalinas y endorfinas).

superficies de piel y mucosas.

20-24 sEG: se establecen conexiones tlamo-corticales sinpticas.

En RN pretrmino (RNPT) y a trmino (RNT)

sometidos a pinchazo del taln o circuncisin hay gran aumento de la frecuencia
cardiaca y presin arterial durante y despus
del procedimiento.

28 sEG: ocurren periodos definidos de sueo quieto, sueo activo y vigilia.

En RN despiertos la intubacin endotraqueal

causa disminucin importante de pO2

* Hospital de Emergencias Peditricas

27

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tmica y funcionalmente intactas. En el neonato,

como en el adulto, las fibras C no mielinizadas
transmiten la informacin nociceptiva perifrica.
La transmisin nerviosa en fibras A-delta
incompletamente mielinizadas est retardada, no
bloqueada, hasta que la mielinizacin se complete postnatalmente. Las distancias ms cortas
necesarias para el viaje del impulso nervioso
compensan cualquier retardo en la velocidad de
conduccin. Las respuestas endocrinas al estrs
de diversos tipos de dolor quirrgico pueden ser
atenuadas o bloqueadas por el uso de anestesia
inhalatoria o con fentanil, respectivamente. Una
falta de atenuacin de las respuestas
neuroendocrinas al estrs se correlaciona con
inestabilidad intraoperatoria y aumento de las
complicaciones circulatorias y metablicas
postoperatorias (1,6).

transcutnea y aumento en PA y P intracraneal.

En RNPT que se encuentran con ventilacin
mecnica, la fisioterapia respiratoria y la
succin endotraqueal producen aumentos significativos de noradrenalina y adrenalina
plasmticas (2).
En RNPT y RNT sometidos a ciruga con mnima anestesia hay aumento marcado de
catecolaminas, hormona de crecimiento,
glucagon, cortisol, aldosterona y supresin de
insulina, siendo el estmulo nociceptivo el responsable de la respuesta masiva de estrs (2,4).
El sistema hipotlamo-hipofisiariosuprarrenal (HHS) del RN es altamente
reactivo y sensitivo a agentes estresores intensos como muestreo sanguneo y circuncisin.

Las vas del dolor se desarrollan continuamente durante la niez produciendo un refinamiento de las modalidades sensoriales y conexiones corticales dentro del sistema lmbico y las
reas afectivas y asociativas de la corteza frontal, parietal y la nsula. Entre los 8 meses y los
2 aos de edad se produce un exceso sinptico
en los lbulos frontales (lugar del procesamiento inhibitorio cognitivo). El hipocampo sitio
de regulacin emocional no se desarrolla totalmente hasta los 6 aos de edad.

El aumento del cortisol est asociado con

cunto llora el beb y al concluir el estmulo
rpidamente retorna a su nivel basal.
En RN los procedimientos dolorosos fueron
seguidos por periodos prolongados de sueo
no REM y el pinchazo en el taln puede alterar el ciclo sueo-vigilia.
La evidencia muestra que la actividad
marcadamente nociceptiva constituye una forma fisiolgica y quiz psicolgica de estrs
(2-4), y que la mielinizacin completa no es
necesaria para la percepcin del dolor.

El mecanismo del dolor es mucho ms variable y complejo de lo que antes se pensaba. En

trminos sencillos, la lesin de los tejidos induce una actividad en receptores especializados y
vas nerviosas que pueden desembocar en dolor, pero esa actividad nerviosa puede ser modificada antes de que la informacin llegue al
cerebro. La actividad de las vas nerviosas
perifricas no conductoras de dolor (por ejemplo, las estimuladas por el tacto) pueden inhibir
los efectos de la actividad de las vas conductoras a nivel raqudeo. Asimismo, la actividad de
los nervios centrales que descienden del cerebro (sistemas nerviosos activados por pensamientos, conductas y emociones) pueden inhibir la
actividad causada por lesin de los tejidos a niveles raqudeos.

El dolor es difcil de definir. La definicin

ms aceptada es la propuesta por la Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor (5):
Una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociada con dao actual o potencial de los tejidos o descrito en trminos de
tal dao .

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

En el RN, las vas neurosensoriales necesarias para la transmisin nociceptiva estn ana28

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material, las actitudes y comportamiento de los

cuidadores, as como la conducta, el pensamiento
y los estados emocionales del propio nio, pueden acrecentar o disminuir notablemente el dolor. El temor y la ansiedad con relacin al tratamiento existe en el nio preverbal. La frustracin con el tratamiento del dolor en el nio
preverbal se produce debido a una falta de comunicacin y de aqu a la capacidad de la
cuidadora (madre) para evaluar el grado y tipo
de dolor (7).

Entonces, el dolor depende no slo del origen concreto del dao fsico sino tambin de las
interacciones complejas entre las vas nerviosas
conductoras y no conductoras as como de la
actividad inhibitoria de los sistemas centrales
descendentes. Por tanto, la mdula espinal suministra un sistema complejo de barreras que
refuerzan o interceptan las seales dolorosas.
Sin embargo, la falta de un control inhibitorio
bien desarrollado en el neonato y el lactante
puede resultar en respuestas hiperalgsicas exageradas a los estmulos aferentes ( 2-4).

El estmulo patolgico del dolor induce estados de hiperexcitabilidad central y perifrica,

exagerando por tanto la transmisin del mismo.
El dolor experimentado en el ambiente hospitalario frecuentemente es potenciado por la ansiedad, temor, tristeza y enojo de parte del nio
o de los padres. En el nio hospitalizado la ausencia de percepcin de los ciclos de da y noche acenta tal ansiedad. En ciertas situaciones
incluso puede llegar a ser necesario la administracin concomitante de ansiolticos tales como
benzodiazepinas ( 7-9).

COMPONENTES DEL DOLOR

El dolor es una experiencia subjetiva que
comprende componentes sensoriales y emocionales. La intensidad de la experiencia del dolor
y los mecanismos para afrontarlo varan entre
los individuos ante cualquier injuria. Los factores ambientales, de desarrollo, de comportamiento, psicolgicos, familiares y conductuales
repercuten profundamente en el dolor y el sufrimiento. Por consiguiente, un mismo tipo de
lesin tisular puede causar dolor de distinta naturaleza o intensidad en distintos nios, o al mismo nio en distintos momentos. El entorno

El nio integra secuencialmente en relacin

con su proceso madurativo la percepcin y el
entendimiento del dolor (Tabla 1).

Tabla 1. Desarrollo secuencial del entendimiento del dolor en los nios.

0-3 meses
3-6 meses
6-18 meses

18-24 meses
24-36 meses
36-60 meses

Entendimiento no claro del dolor; probable memoria para el dolor pero no concluyentemente
demostrada; las respuestas se muestran reflexivas y dominadas perceptualmente.
Respuesta al dolor suplementada por expresiones de tristeza y enojo.
Se evidencia memoria para el dolor con el temor anticipatorio. Desarrolla temor a situaciones
dolorosas; palabras comunes para el dolor, ej. auch, bu-bu, le-le; desarrolla localizacin del dolor.
Se evidencia una sofisticada conducta de evitacin. Uso de la palabra malo o dao para
describir el dolor; empieza el uso de estrategias no cognitivas de afrontamiento.
Empieza a describir el dolor y le atribuye una causa externa.

7-10 aos

Puede dar una indicacin tosca de la intensidad del dolor, empieza a usar adjetivos para el dolor ms descriptivos y trminos vinculados a lo emocional tales como triste o enojado.
Puede diferenciar ms claramente niveles de intensidad del dolor; empieza el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento.
Puede explicar porqu lastima el dolor.

> 11 aos

Puede explicar el valor del dolor.

5-7 aos

29

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EVALUACIN CLNICA DEL DOLOR

McGill). Al margen de la edad, se debe invertir

tiempo en ensear y practicar el uso de instrumentos de autoregistro. Cuando est presente, el
dolor debe ser evaluado en forma regular y frecuente.

La evaluacin del dolor en el lactante necesariamente es indirecta (informacin de los padres) e incluye la observacin del llanto, expresin facial, respuestas autonmicas y actividad
conductual o motora. La expresin facial es el
indicador ms vlido de dolor en neonatos y
lactantes. Desde los 6 meses ocurre la conducta
anticipatoria manifestada por la postura y el
movimiento protector de la extremidad. Los
padres, pediatras y otros trabajadores de salud
son constantemente desafiados a interpretar
cundo las manifestaciones de molestia, en nios que an no hablan, representan dolor, miedo, hambre, disconfort o un rango de otras emociones o percepciones. Cuando las respuestas
fisiolgicas y conductuales al dolor son confusas, pueden utilizarse para aclarar la situacin,
ensayos teraputicos con medidas de confort (alimentacin, proteccin) y analgsicos.

Los signos fisiolgicos y conductuales son

tiles pero pueden ser desorientadores en ciertas situaciones. Un nio de 18 meses puede gritar y hacer muecas durante un examen del odo
debido al miedo y ansiedad ms que al dolor;
as, una escala de conducta que da puntaje a
estas expresiones de distrs en este caso
sobrevalora el dolor. Al contrario, los nios
con dolor persistente poco relievado debido al
trauma, ciruga o cncer, con frecuencia se apartan de su entorno y parecen muy quietos, llevando a los observadores a concluir falsamente
que ellos estn confortables o sedados. En estas
situaciones, la dosificacin aumentada de
analgsicos puede hacer que el nio est ms
alerta e interactivo. Similarmente, los neonatos
e infantes pequeos pueden cerrar sus ojos, fruncir sus cejas y cerrar sus puos en respuesta al
dolor. La analgesia adecuada frecuentemente es
asociada con la apertura de ojos y desenvolvimiento adecuado en sus ambientes (Tabla 2).

Los preescolares de 3 a 7 aos son capaces

de describir algunos aspectos de la localizacin,
intensidad y calidad del dolor. Cuando es factible, este es mejor evaluado preguntando a los
nios directamente acerca de estas caractersticas de su dolor. El dolor puede ser referido hacia reas adyacentes, como el dolor de cadera
hacia el muslo o rodilla. En la mayora de casos
a los pacientes se les debe creer.

Tabla 2. Signos de comportamiento primario

que indican dolor en los nios.

Los nios de 8 aos o ms pueden utilizar las

escalas analgicas visuales estndar de color.
En los escolares los mtodos de autoregistro del
dolor utilizando escalas de puntaje para su intensidad tambin han probado ser particularmente tiles, y correlacionan bien con los puntajes
simultneos de sus padres.

Signos de Comportamiento

Duracin del Dolor

Breve

Llanto
+
Expresin facial afligida
+
Transtornos motores
(localizados y en todo el cuerpo)
Desinters por el entorno
Capacidad de concentracin
disminuida
Transtornos del sueo

En los adolescentes, los aspectos emocionales

y psicolgicos en la experiencia del dolor son
ms probables de ser expresados en el autoregistro
del dolor. Debido a que su conducta es ms reprimida, y en ausencia de una herramienta validada de evaluacin del dolor especfica para las
necesidades de los adolescentes, puede ser de
ayuda utilizar un instrumento ms comprensivo
de autoregistro (como el Cuestionario de Dolor

Persistente

+
+
+
+

Para propsitos prcticos, el dolor puede ser

clasificado en:
30

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guiada para reducir el estrs por punciones

lumbares, puede aplicar esta habilidad ante
venipunturas o para permanecer inmvil y calmado mientras recibe tratamientos de radiacin
o estudios por imgenes. En contraste, las tcnicas no farmacolgicas pueden no servir para
algunos nios y no deberan ser usados como
una excusa para retirar los analgsicos cuando
son apropiados (Tabla 3).

1. Dolor agudo: enfermedad aguda, quemaduras, trauma, postoperatorio, procedimientos

mdicos.
2. Crnico no maligno: por ejemplo, anemia de
clulas falciformes.
3. Crnico maligno: cncer.
Las pautas de manejo del dolor agudo
enfatizan la importancia de la evaluacin precisa del dolor, que en cualquier grupo de edad
depende de cuatro aspectos bsicos: cambios
fisiolgicos, respuesta hormonal, repercusiones
psicolgicas y cambios conductuales.

Los enfoques fsicos para el dolor incluyen

uso de programas de ejercicios condicionantes
aerbicos y de fortalecimiento, as como
estimulacin elctrica nerviosa transcutnea
(TENS). Muchos nios con dolor crnico
musculoesqueltico llegan a estar inactivos y
desmotivados. El ejercicio parece tener beneficios especficos relacionados al funcionamiento
muscular y postura, y beneficios ms generales
relacionados a la mejora de la imagen corporal,
mecnica corporal, sueo y nimo. La TENS
puede ser ensayada para muchas formas de dolor localizado. Es bastante segura, aunque la
evidencia de eficacia en diversas situaciones es
controversial. En neonatos e infantes pequeos
sometidos a procedimientos dolorosos breves,
la sucrosa oral provee alguna analgesia y excelente seguridad; la sucrosa no debera ser usada
en lugar de medicaciones analgsicas cuando
stas sean necesarias y apropiadas. En general,
el distrs de los procedimientos mdicos puede
ser disminuido por un enfoque amplio para hacer del hospital o el ambiente del consultorio un

ENFOQUES NO FARMACOLGICOS
PARA EL MANEJO DEL DOLOR
Varios mtodos no farmacolgicos pueden ser
usados para aliviar el dolor, miedo y ansiedad,
incluyendo entrenamiento para relajacin, imaginacin guiada, autohipnosis y un rango de
medios fsicos teraputicos. En general, estos
enfoques tienen buena efectividad y excelente
seguridad. Por ejemplo, estudios de manejo de
cefalea crnica en la niez informan de una
mayor efectividad de los mtodos cognitivos y
conductuales frente a cualquier tratamiento
farmacolgico. Estos mtodos tambin son tiles ya que los nios pueden generalizarlos a
nuevas situaciones. As, un nio que tiene cncer y que aprende autohipnosis o imaginacin

Tabla 3. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor.

De apoyo
Asistencia familiar
Informacin
Empata
Participacin
Juego

Cognitivos
Distraccin
Msica
Visualizacin
Hipnosis

Conductuales

Fsicos

Respiracin
profunda
Relajacin

Tacto
Calor y fro *
Estimulacin
- neuroelctrica
- transcutnea

* El calor y fro no se deben utilizar en lactantes debido al riesgo de lesin.

31

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Tabla 4. Manejo no farmacolgico del dolor.

Estrategias cognitivas apropiadas para la edad.
Grupo edad

Tcnicas

Infante

Apaciguador Fajamiento Confortador tctil - Msica

2 ao (Toddler)

Soplar burbujas Juguetes de aparicin repentina Mirar por caleidoscopio Libros

Televisin o videos

Preescolar

Imaginacin de superhroe o historia contada - Soplar para alejar el dolor Buscar

objetos en dibujos Mirar por caleidoscopio Guante mgico que evita el dolor
Libros Televisin o videos.

Escolar

Guante mgico Interruptor del dolor Soplar burbujas Televisin o videos Ensayo conductual (Teatro).

Adolescente

Transferencia tctil Modelador Televisin o videos Imaginacin - Conteo o numeracin.

a las concentraciones sricas disminuidas de albmina y glicoprotena alfa 1 cida, la unin a

protenas para algunos frmacos es menor, resultando en altas cantidades de frmaco libre,
no ligado.

lugar menos ominoso o terrible para los nios

(Tabla 4).
FARMACOLOGA SEGN
EL DESARROLLO
Debido a que la farmacocintica y la
farmacodinamia de los analgsicos varan con
la edad, los neonatos y nios pequeos responden a los frmacos en forma diferente a los nios mayores y adultos. La vida media de eliminacin de la mayora de analgsicos es prolongada en neonatos y nios pequeos debido a sus
sistemas enzimticos hepticos inmaduros. La
depuracin de analgsicos tambin puede ser
variable en estos nios. El flujo sanguneo renal, el flujo plasmtico renal, la filtracin
glomerular y la secrecin tubular aumentan dramticamente en las primeras semanas y alcanzan los valores del adulto entre los 3 a 7 meses
de edad. La depuracin renal de analgsicos frecuentemente es mayor en preescolares que en
adultos, mientras que en los infantes prematuros tiende a ser reducida. Tambin hay diferencias relacionadas con la edad y la composicin
corporal y la unin a protenas plasmticas. El
agua corporal total como fraccin del peso corporal es mayor en neonatos, y en ellos debido

FRMACOS PARA EL DOLOR

Expertos convocados por la OMS agruparon
los analgsicos en tres peldaos de una intervencin gradual o escalonada ( 5):
1. Peldao 1: analgsicos no opioides, principalmente paracetamol, cido acetil saliclico
y antiinflamatorios no esteroides.
2. Peldao 2: opioides leves, principalmente
codena.
3. Peldao 3: morfina y otros opioides fuertes.
En esta revisin, nos referiremos ms ampliamente a los frmacos del peldao 1.
ANALGSICOS NO OPIOIDES
El paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroides (AINEs) han reemplazado al cido
acetil saliclico (AAS) como los antipirticos y
32

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analgsicos no opioides orales ms comnmente usados. El AAS est indicado en ciertas condiciones reumatolgicas y para la inhibicin de
la actividad plaquetaria, as como en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki. Los aspectos relacionados a la encefalopata heptica
del sndrome de Reye han provocado una sustancial declinacin del uso peditrico del AAS
en los ltimos 20 aos.

tacin pueden ser factores de riesgo para injuria heptica.

AINEs: son usados ampliamente para el tratamiento del dolor y fiebre en nios. Un estudio
de nios con artritis reumatoidea juvenil encontr que el ibuprofeno y el AAS fueron igualmente efectivos, pero el primero fue asociado
con mejor aceptacin y algunos efectos adversos. La dosis recomendada de ibuprofeno es 810 mg/Kg cada 6 horas. Para nios sometidos a
ciruga, los AINEs pueden proveer buena analgesia con un bajo perfil de efectos adversos. En
diversos estudios de ciruga mayor, los AINEs
redujeron los requerimientos de opioides en un
35-40% y por tanto disminuyeron sus efectos
adversos como nusea y sedacin. Aunque los
AINEs pueden ser tiles en el post-operatorio,
ellos no deberan ser usados como excusa para
retirar los opioides en pacientes con dolor intenso. El ketorolaco es un AINE administrado
por va parenteral, y es una alternativa til en
el tratamiento del dolor agudo moderado a severo, en particular cuando los pacientes son incapaces de deglutir medicaciones orales. La
dosis recomendada es 0,5 mg/Kg IV IM cada
6 horas hasta un mximo de 5 das; dosis ms
bajas pueden ser igualmente efectivas. El
ketorolaco no es nico en su efecto opioide leve,
alguna evidencia sugiere que puede haber diferencia clnicamente sentida entre los AINEs en
sus efectos analgsicos mximos.

Paracetamol (Acetaminofn): es un analgsico y antipirtico no opioide generalmente seguro, que tiene la ventaja de administrarse por
va oral y rectal. Adems, no produce los efectos gastrointestinales o antiplaquetarios del AAS
y los AINEs, lo que lo hace un frmaco particularmente til en pacientes con cncer. A diferencia del AAS y los AINEs, tiene una pequea
accin antiinflamatoria. Las concentraciones
plasmticas de 10-20 ug/ml estn asociadas con
analgesia y antipiresis. La dosis oral recomendada es 10-15 mg/Kg cada 4 horas. Cuando se
da por va rectal su absorcin puede ser retardada y variable. Las concentraciones plasmticas
teraputicas son alcanzadas con dosis nica rectal
de 30-35 mg/Kg, con pico mximo a los 45-70
minutos. Debido a que la depuracin es prolongada con estas dosis rectales grandes, el intervalo de dosificacin debe ser extendido a 6-8
horas en nios. Aunque dosis nicas de 10 mg/
Kg va oral o 20 mg/Kg va rectal producen concentraciones plasmticas seguras en neonatos a
trmino y pretrmino, actualmente se conoce
poco acerca de la dosis diaria mxima para uso
ms prolongado.

Los efectos adversos de los AINEs incluyen

complicaciones gastrointestinales (sangrado y
perforacin, las ms comunes), disfuncin renal y hemostasia disminuida. Aunque la incidencia general de sangrado es baja, deberan
ser evitados en nios que estn en riesgo de
sangrar o cuando la hemostasia quirrgica es
u n p ro b l e m a p ro m i n e n t e. E l s a ng ra d o
gastrointestinal en nios es muy raro, con una
incidencia de 7,2 / 100,000. La injuria renal
debida al uso del ibuprofeno en corto tiempo
en nios euvolmicos tambin parece ser bastante rara; el riesgo renal es aumentado por
hipovolemia o disfuncin cardiaca. La seguridad tanto del paracetamol y del ibuprofeno est

La toxicidad del paracetamol puede ocurrir

con dosis nicas grandes o excesivas
acumulativas en el transcurso de los das. La
dosis oral diaria mxima recomendada es 60
mg/Kg en infantes y 90 mg/Kg en nios. Basados en la extrapolacin de los datos
farmacocinticos, la dosis diaria neonatal mxima tiene un rango de 30-40 mg/Kg, pero esta
cifra debera ser considerada como provisional. Las sobredosis de paracetamol han sido
asociadas con insuficiencia heptica fulminante en infantes y nios. La fiebre y la deshidra33

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tos, mientras que en el mundo subdesarrollado

la mayor parte del dolor tiene su origen en la
misma enfermedad.

bien establecida para su uso en corto tiempo (de

acuerdo a la incidencia de complicaciones
gastrointestinales en adultos a quienes se administraron AINEs, el ibuprofeno tiene la incidencia ms baja y por tanto es la primera eleccin).
Los efectos adversos son raros con estos
frmacos.

El manejo integral del dolor en el nio requieren el trabajo multidisciplinario de especialistas organizados en un equipo de salud: pediatra, intensivista, anestesilogo, enfermera, psiclogo, rehabilitador, terapista fsico, etc. Esta
mayor complejidad ha demandado que en hospitales que atienden a nios con cncer se hayan formado unidades de tratamiento del dolor,
donde participa tambin el onclogo.

Los AINEs y el AAS actan inhibiendo las

ciclooxigenasas (COXs), enzimas que catalizan
la produccin de prostanoides a partir de cido
araquidnico. La COX tiene dos formas predominantes: una constitutivamente sintetizada COX1, hallada en plaquetas, mucosa gstrica, hgado
y rin; y otra inducible (por ejemplo, por injuria e inflamacin) COX-2, encontrada en
monocitos, nervios perifricos y mdula espinal.
Debido a que la inhibicin de COX-1 produce
ms efectos adversos que la de COX-2, se han
hecho esfuerzos para sintetizar inhibidores de esta
ltima como AINEs ms seguros. Ensayos clnicos en adultos con inhibidores selectivos de COX2 sugieren que stos ofrecen igual analgesia que
los otros AINEs, pero con menores efectos adversos gstricos, hemostticos, hepticos y renales. Sin embargo, otros reportes muestran que
algunos inhibidores selectivos COX-2 tienen
menor efecto analgsico que los otros AINEs o
que el AAS (6, 11).

Cuando se administran analgsicos y sedantes

potentes a un nio, el mdico debe anticipar, reconocer y ser capaz de tratar los efectos adversos del medicamento que, incluso, pueden amenazar la vida del paciente. La monitorizacin no
slo se requiere durante la administracin de estos medicamentos y la realizacin de algn procedimiento, sino que debe mantenerse hasta que
el paciente despierta. Por ello, durante la ejecucin de un procedimiento, junto al profesional
que lo hace directamente (pediatra o intensivista)
debe estar un segundo profesional calificado
(anestesilogo) para administrar y monitorizar
los medicamentos.
A continuacin se presentan algunos frmacos
que se utilizan para generar sedacin consciente en los nios ( 13) (Tabla 6).

Se requiere mayor investigacin para precisar estos aspectos, y determinar si es que existe
una mejor relacin beneficio / riesgo y, en caso
afirmativo, si ste puede o no ser extrapolable
para los nios (12) (Tabla 5).

OPIOIDES
Son usados para tratar varios tipos de dolor
agudo y crnico en infantes y nios, sobre todo
en casos de dolor moderado y severo tales como
el del postoperatorio, el de la crisis de anemia
por clulas falciformes y el del cncer. Pueden
ser administrados por va oral, rectal, oral
transmucosa, subcutnea, intramuscular,
intravenosa, epidural y subaracnoidea. Tradicionalmente los infantes y nios pequeos han
sido subdosificados con opioides por el temor
de efectos adversos respiratorios significativos.
Con un entendimiento apropiado de su
farmacocintica y su farmacodinamia, los nios

UNIDAD DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR Y MONITORIZACIN
Con el desarrollo tecnolgico y el avance de
la ciencia mdica, se han incrementado el espectro y la diversidad de los recursos y procedimientos mdicos diagnsticos y teraputicos, a
tal punto que en el mundo desarrollado en algunas patologas como el cncer la mayor parte
del dolor que sufren los nios no proviene de la
propia enfermedad sino de tales procedimien34

Paediatrica

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Tabla 5. Medicaciones comnmente usadas para el dolor en nios.

Frmaco

Pautas de dosificacin

Comentarios

Paracetamol
(Acetaminofn)

10-15 mg / Kg vO q 4-6 horas

20-30 mg / Kg vR q 6-8 horas
Dosis diaria mxima:
Nios 90 mg / Kg / 24 horas
Infantes 60 mg / Kg / 24 horas
Neonatos 30-45 mg / Kg / 24 hrs

No accin antiinflamatoria
No efectos gstricos o
antiplaquetarios
Dosificacin txica puede
causar insuficiencia heptica

Acido acetil
saliclico *

10-15 mg / Kg vO q 4 horas
Dosis diaria mxima:
Nios 120 mg / Kg / 24 horas

Efectos antiinflamatorios
Efectos antiplaquetarios
prolongados
Puede causar gastritis

Ibuprofeno

8-10 mg / Kg vO q 6-8 horas

Efectos antiinflamatorios
Efectos antiplaquetarios
reversibles. Puede causar
gastritis. Experiencia extensa
de seguridad en Pediatra

Naproxeno

5-7 mg / Kg vO q 8-12 horas

Efectos antiinflamatorios
Efectos antiplaquetarios
reversibles. Puede causar
gastritis. Duracin ms
prolongada que el ibuprofeno

Ketorolaco

0.25-0.5 mg / Kg IV q 6 horas
mximo por 5 das

Efectos antiinflamatorios
Efectos antiplaquetarios
reversibles. Puede causar
gastritis. Util para situaciones
de corta duracin donde no es
factible la va oral

Nortriptilina
Amitriptilina

Iniciar a 0.1-0.2 mg / Kg vO q 24
horas, avanzar hasta donde sea
necesario o tolerado hasta 1.5 mg
/ Kg / 24 horas. Algunos pacientes
requieren una parte de la dosis en
la maana

til para dolor neuroptico

Riesgo raro de disrritmias
Efectos adversos incluyen
sequedad de boca, sedacin,
estreimiento, retencin
urinaria, hipotensin ortosttica,
palpitaciones

* Uso restringido por asociacin con Sndrome de Reye

Uso post quirrgico aceptado en EEUU por la FDA, retirado en Alemania.
En la mayora de pases uso no rutinario en nios

bral, mdula espinal y sistema nervioso perifrico. Los opioides tienen efectos depresores respiratorios dosis - dependiente y mitigan las resp u e s t a s ve n t i l a t o r i a s a l a h i p ox i a y l a
hipercapnia. Los efectos depresores respiratorios pueden ser aumentados con la

pueden recibir alivio efectivo del dolor y el sufrimiento con un buen margen de seguridad.
Los opioides actan mimetizando las acciones de los pptidos opioides endgenos en su
unin a receptores en el cerebro, tronco cere35

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Tabla 6. Medicamentos usados para sedacin consciente en nios.

Medicamento

Dosis sugerida al inicio

Comentarios

Midazolam

0.05 mg / Kg IV q 5-10 hasta 3-5 dosis

0.1-0.2 mg / Kg IM (mximo 10 mg)
0.3-0.6 mg / Kg vO (mximo 20 mg)

Buen ansioltico
Flumazenil es de accin contraria
Uso ms cauteloso combinado con
opioides

Fentanil

0.5 ug / Kg IV q 5 hasta 3-5 dosis

Infusin rpida de grandes dosis

pueden producir rigidez torxica
Depresin respiratoria aumenta
con co-uso de otros sedantes

Pentobarbital

1 mg / Kg IV q 10 hasta 3 dosis
2-4 mg / Kg IM
4-6 mg / Kg vO

Buen sedante, no analgesia.

Uso para procedimientos radiolgicos
Sedacin prolongada ocasional

Hidrato de Cloral

25-100 mg / Kg vO vR 30-40
antes de procedimiento

Alta incidencia de falla de

sedacin con 25-50 mg / Kg

Ketamina

0.2-0.5 mg / Kg IV q 10 3 veces

Se recomienda uso de midazolam para

reducir riesgo de disforia o mal sueo.
Uso por mdicos con gran experiencia
en vas areas

coadministracin de otros frmacos sedantes,

tales como benzodiazepinas y barbitricos.

La combinacin de un opioide y un sedante

incrementan significativamente el riesgo de depresin cardiorespiratoria. De hecho, suele ser
necesario reducir la dosis de ambos a niveles
inferiores a los que se utilizan cada uno de ellos
por separado.

Aunque los opioides pueden ser usados con

seguridad, frecuentemente producen efectos adversos como estreimiento, nusea, vmito, prurito, retencin urinaria, espasmo del tracto biliar, euforia, sedacin, depresin respiratoria y
colapso hemodinmico; a dosis equianalgsicas,
todos ellos pueden producir en grados similares
los efectos adversos mencionados. El uso ptimo de los opioides requiere un manejo proactivo
y anticipatorio de aquellos efectos. El estreimiento es el ms fcilmente tratable, con
reblandecedores de heces y laxantes que deberan ser administrados a la mayora de pacientes
que reciben opioides por varios das. La nusea
algunas veces subsiste con la dosificacin a largo plazo, pero con frecuencia requiere tratamiento con antiemticos tales como las fenotiazinas,
antihistamnicos, butirofenonas y los nuevos
antagonistas de receptores de serotonina ( 11,14)
(Tabla 7 y 8).

Opioides leves:
La codena es el principal opioide leve y ha
estado disponible para el tratamiento de los nios por muchos aos en diversos pases, aunque paradjicamente el archivo de ensayos clnicos de codena en nios es escaso. Su efecto
analgsico est claramente establecido, pero no
lo estn el intervalo de dosificacin ptima y la
duracin de la administracin. Suprime el efecto de la tos por accin central directa en el centro de la tos (bulbo raqudeo). Usualmente la
codena se administra por va oral, mejor en
una combinacin a dosis fija con un analgsico
no opioide (con frecuencia paracetamol), la cual
tiene efecto analgsico superior a paracetamol
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los nios, y es el patrn por el que se miden las

propiedades analgsicas de otros frmacos. Est
incluida en la Lista Modelo de Medicamentos
Esenciales de la OMS. Tiene una potencia
analgsica siete veces mayor que la codena y
diez veces mayor que la meperidina; la duracin promedio de su efecto es de 3-4 horas.
Puede emplearse por va oral, rectal, subcutnea, intravenosa, epidural e intratecal.

Tabla 7. Aspectos prcticos de la

prescripcin de opioides.

Los analgsicos no opioides tienen un techo. Los

opioides no lo tienen.
La dosificacin debe ser individualizada y titulada. No hay una dosis correcta para cualquier nio.
La dosis correcta es la que alivia el dolor con un
buen margen de seguridad.
La dosificacin debe ser ms cautelosa en infantes pequeos, en pacientes que tienen enfermedades coexistentes que aumentan riesgo de disminucin de depuracin del frmaco, y con administracin concomitante de sedantes.
Anticipar y tratar los efectos adversos perifricos,
incluyendo estreimiento, nusea y prurito.
Dar dosis a suficiente frecuencia para prevenir el
regreso del dolor severo antes de la siguiente dosis.
Con la dosificacin de opioides por ms de 1 semana, disminuir gradualmente para evitar los sntomas de retiro.
Cuando se conviertan las dosis entre oral y
parenteral, usar las tasas de potencia adecuadas.

La morfina libera histamina y tiene propiedades de vasodilatacin, por lo cual se debe evitar en los pacientes hemodinmicamente inestables. Puede utilizarse pero con gran precaucin
en pacientes con lesin cerebral, presin
intracraneal aumentada, epilepsia, asma, enfermedad grave heptica o renal, abdomen agudo,
arritmias cardiacas, enfermedades endocrinas.
En la utilizacin de los opioides, se debe disponer del antagonista narctico que es la
naloxona, que es extremadamente potente y no
es selectiva en su capacidad de antagonizar los
efectos opioides: antagoniza la depresin respiratoria, la rigidez de la pared torxica, la sedacin, los efectos gastrointestinales y tambin la
analgesia, por lo que hay que ser muy cauteloso
en su manejo en pacientes con dolor muy severo o dependientes de opioides.

solo, sin llegar a dosis altas de codena. La edad

mnima en la cual es autorizada una terapia basada en codena vara entre los pases, por ejemplo, en Francia est autorizado para nios desde un ao de edad. La administracin parenteral
no es recomendada (14).

Tabla 8. Situaciones Mdicas que se asocian

a un mayor riesgo de Complicaciones
Cardio-respiratorias despus de la
administracin de Opioides o Sedantes.

Si el dolor no es aliviado a la dosis recomendada, la codena debe ser suspendida y reemplazada por un opioide ms potente. No hay revisiones publicadas de los efectos adversos de
la codena en nios, esto de ningn modo sugiere que el perfil de seguridad sea diferente del
perfil en nios tratados con codena por tener
tos, o del perfil de seguridad en adultos. Los
principales efectos adversos son somnolencia,
vmitos y estreimiento.

Opioides fuertes:
La morfina es el medicamento de eleccin
para controlar el dolor severo en la mayora de
37

Nios menores de 3 meses de edad.

Lactantes prematuros menores de 60 semanas de
edad desde la concepcin.
Historia de apnea o control alterado de la respiracin.
Enfermedad cardio-respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica.
Compromiso de conciencia, letargia.
Compromiso de las vas respiratorias.

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nera continuada. Si se retiran los opioides bruscamente, los nios sufren irritabilidad, ansiedad,
insomnio, diaforesis, nusea, vmitos, calambres
abdominales y diarrea. Si los opioides dejan de
ser necesarios para controlar el dolor, se puede
evitar el sndrome de abstinencia procediendo a
una disminucin gradual de las dosis en nios
que han recibido terapia con opioides durante ms
de una semana.

Hay mltiples alternativas de analgsicos

opioides, cuya presentacin excede a esta revisin, por ello ponemos a consideracin slo los
ms conocidos (Tabla 9).
El temor a lo que comnmente se imagina
como adiccin a los opioides es una de las
principales razones de que los nios que padecen de dolor severo de origen canceroso no reciban una analgesia adecuada. Ese temor ha sido
muy exagerado. La adiccin se produce cuando
el individuo muestra un comportamiento compulsivo de bsqueda y uso de una droga, primordialmente por sus efectos euforizantes. No
hay tal problema en los nios con cncer que
reciben opioides para el control del dolor.

La tolerancia a estos frmacos se produce

despus de una administracin repetida; hay una
adaptacin gradual a cierto nivel de la sustancia, y se hacen necesarias dosis progresivamente mayores del opioide para conseguir el mismo
grado de alivio del dolor. Los nios con dolor
de origen canceroso deben recibir las dosis necesarias para aliviar su dolor. Cada vez que se
hace preciso aumentar la dosis de opioide para
mitigar un dolor que antes estaba controlado,
tambin se debe examinar cuidadosamente al
nio para descubrir si la enfermedad ha avanza-

Sin embargo, la dependencia fsica y la tolerancia son fenmenos fisiolgicos, y se dan en

toda persona que toma opioides durante algn
tiempo. La dependencia fsica (fisiolgica) se
produce cuando el cuerpo se habita a cierto nivel de la droga y por lo tanto la reclama de ma-

Tabla 9. Pautas de dosificacin analgsica opioide inicial #

Frmaco

Dosis equivalente
Parenteral Oral

Dosis usual inicial *

Nio < 50 Kg

e intervalos
Nio > 50 Kg

Codena

NR

200 mg

IV SC
Oral

NR
0.5-1 mg / Kg q 3-4 h

NR
30-60 mg q 3-4 h

Meperidina

75 mg

300 mg

IV SC
Oral

0.8-1 mg / Kg q 2-3 h
2-3 mg / Kg q 3-4 h

50-75 mg q 2-3 h
100-150 mg q 3-4 h

Morfina

10 mg

30 mg

IV SC
Infusin IV
Oral LI
LS
20-35 Kg
35-50 Kg

0.1 mg / Kg q 2-4 h
0.03 mg / Kg / h
0.3 mg / Kg q 3-4 h

5-8 mg q 2-4 h
1.5 mg / h
15-20 mg q 3-4 h
30-45 mg q 8-12 h

10-15 mg q 8-12 h
15-30 mg q 8-12 h

# Las dosis de los opioides deben individualizarse y administrarse mediante titulacin por el efecto antes que por un
programa de dosis fija segn el peso.
* Para los nios menores de 6 meses la dosis inicial debe ser entre la cuarta y la tercera parte de la dosis indicada y
ajustarse despus hasta obtener el efecto deseado.
Dosis correspondiente de adultos.
NR : no recomendable
IV : intravenosa
SC : subcutnea
LI : liberacin inmediata
LS : liberacin sostenida

38

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do, pues el dolor puede ser el primer signo de

agravamiento.

os y adolescentes manifiesten comportamientos de bsqueda compulsiva de la sustancia,

reclamando el opioide con frecuencia, pidiendo
dosis ms altas y estar pendientes de la hora.
Esta pauta de conducta llamada pseudoadiccin
se observa con frecuencia cuando el tratamiento del dolor es subptimo, y generalmente des-

Es esencial que el personal de salud tranquilice a la familia en el sentido de que la dependencia y la tolerancia a los opioides son fenmenos normales y no significan que el nio se
ha convertido en adicto. Es posible que los ni-

Tabla 10. Algoritmos para el tratamiento del dolor durante procedimientos dolorosos en nios.
I. Procedimientos indoloros, p.ej. Imgenes por TAC, RMN
o Preparacin individualizada y presencia parental.
o Cuando es necesario sedar :
- Hidrato de cloral 1 hora antes del procedimiento.
- Midazolam intranasal.
o Cuando los medicamentos anteriores son ineficaces (en retraso del desarrollo, reaccin idiosincrtica)
y se dispone de medios de monitorizacin adecuada :
- Pentobarbital.
II. Procedimientos levemente dolorosos ,p.ej. puncin en el dedo, canulacin intravenosa, venipunturas
o Preparacin individualizada y presencia parental.
o Agrupacin de los procedimientos o anlisis para evitar repeticiones.
o Anestsicos locales:
- Anestsicos tpicos.
- Lidocana tamponada.
o Tcnicas conductuales como pompas de jabn, asustasuegras, distraccin.
III.Procedimientos moderadamente dolorosos, p.ej. puncin lumbar
o Preparacin individualizada.
o Anestsicos locales:
- Anestsicos tpicos.
- Lidocana tamponada.
o Tcnicas conductuales como distraccin, hipnosis.
o Benzodiazepinas.
IV. Procedimientos moderada a severamente dolorosos, p.ej. aspiracin de mdula sea, biopsia
o Preparacin individualizada.
o Anestsicos locales:
- Anestsicos tpicos.
- Lidocana tamponada.
o Cualquier pauta medicamentosa que produzca sedacin consciente en situacin cuidadosamente
monitorizada, como:
- Si hay acceso intravenoso establecido: midazolam intravenoso con fentanilo o morfina 5 minutos
antes del procedimiento.
- Si no hay acceso intravenoso establecido: midazolam oral con morfina, o diazepam oral con ketamina
intramuscular, o anestesia general.

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aparece luego de que el problema se haya afrontado resueltamente y ajustado la medicacin para
suministrar alivio satisfactorio (Tabla 10).

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10. McGrath PJ, McAlpine L: Psychological Perspectives on
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11. Gua Profesional de Medicamentos. Manual de consulta para
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