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CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

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VACUNAS EN EL VIAJERO 2016


Dra. M. Paula Della Latta
Introduccin
El siguiente mdulo no pretende ser un captulo de Medicina del Viajero completo, sino
un abordaje a las enfermedades inmunoprevenibles que pueden adquirirse durante los
viajes. Se har mencin a las patologas de mayor frecuencia, pero se debe considerar
que existen muchas otras de gran importancia que no sern abordadas aqu (ebola,
hantavirus, ricketsiosis, etc.) Por otra parte, en este mdulo no se desarrollarn las
vacunas expuestas en otros mdulos del curso, solo se har referencia a sus
indicaciones en situacin de viaje. Se abordar brevemente Malaria y prevencin de
picaduras de insectos.
Los viajes en el mundo: El nmero de personas que viajan al extranjero ha crecido
sustancialmente en la ltima dcada, en todo el mundo. De acuerdo con la
Organizacin Mundial del Turismo, ha habido ms de 1.2 billones de llegadas de
turistas internacionales en todo el mundo en 2015, un aumento > 60% con respecto al
2003. De ah que la Medicina del Viajero se haya convertido en los ltimos aos en una
disciplina de gran aplicacin en la prctica diaria, y con alcances a mltiples
especialidades mdicas.
Dentro de la poblacin mundial de viajeros los nios ocupan un lugar cada vez ms
importante y son por definicin viajeros vulnerables. Globalmente, comparados con los
adultos, consultaron (sus padres) con menor antelacin al viaje, requirieron mayor
hospitalizacin por patologas asociadas al viaje, con mayor frecuencia el motivo del
viaje fue visita de familiares/amigos (lo cual implica mayor riesgo), se subestima su
mayor susceptibilidad a adquirir infecciones y a exponerse a situaciones de riesgo. En
pases industrializados, se estima que anualmente 1.9 millones de nios viajan fuera de
su pas de origen, generalmente no son incluidos en la consulta por sus padres, y solo,
algunas veces, son derivados por sus pediatras (~10%). En los ltimos aos ha habido
un incremento constante de viajes a destinos no convencionales lo cual aumenta el
riesgo de exposicin a enfermedades poco habituales y en algunos casos
inmunoprevenibles.
Viajes y riesgos: la decisin de cules sern las medidas de prevencin ms
adecuadas para implementar entre los viajeros depende de varios factores, el diseo
del plan de vacunacin es individual para cada viajero, y para elaborar un plan de

Mdulo Nro. 9: Vacunas del viajero


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vacunacin, el especialista tendr en cuenta variables relacionadas tanto con el viaje


como con el husped. Dentro de las relacionados con el viaje estn: lugar de destino e
itinerario, duracin de la estada, estacin del ao, tipo de actividad a realizar (turismo
convencional, ecoturismo, turismo aventura, etc.), condicin sanitaria regional,
requerimientos internacionales, estndares de vida en el lugar de destino, sitios donde
residir (hoteles, carpas, visitas a familiares, etc.), conductas alimentarias, tiempo
previo de consulta al viaje, etc. Dentro de los relacionados con el husped se
encuentran edad, enfermedad de base, medicacin crnica, embarazo, inmunizaciones
previas, conductas alimentarias, hbitos, conductas sexuales, etc.
En base a ello se puede establecer niveles de riesgo y dividirlos en alto (AR), riesgo
intermedio (RI) o bajo riesgo (BR). Se considera AR cuando visitan reas rurales o en
pases en vas del desarrollo, destinos tropicales y subtropicales, estada prolongada,
exposicin intensa a la naturaleza y/o contacto con la poblacin local; se considera BR
si visitan reas urbanas de pases desarrollados, estada corta, actividades sin contacto
con la naturaleza o con la poblacin local; y los casos de RI seran, por ejemplo,
situaciones como una estada breve pero en un rea considerada de alto riesgo o
viajes a reas desarrolladas pero durante el transcurso de epidemias. Estas
condiciones orientarn a elegir las medidas preventivas ms adecuadas, y dentro de
ellas, a las inmunizaciones. Por ejemplo: en el caso de un paciente que viajare a un
rea endmica de fiebre amarilla (FA) y realice la consulta pre viaje 2 das antes de su
partida, y con una permanencia estimada en el sitio de 7 das, si bien tiene indicacin
de recibir la vacuna de FA, carece de tiempo suficiente para montar una respuesta
inmunolgica adecuada. En este caso la conducta mdica deber o bien basarse en la
proteccin contra picaduras de insectos o bien diferir la fecha de partida del viaje. Este
es un ejemplo donde, a pesar de que la inmunizacin es la conducta indicada, no es til
realizarla en este caso y se deber optar por conductas alternativas, evaluando cada
caso con el especialista en Infectologa.
Vacunas y viajes: Las vacunas que se indican previo a un viaje pueden agruparse en
vacunas habituales: aquellas que forman parte del Calendario Nacional de Vacunacin
(esto vara en cada pas), vacunas bajo requerimiento internacional, llamadas
obligatorias: son exigidas previo al ingreso a un pas, por las autoridades sanitarias
locales. La nica comprendida en esta categora segn el Reglamento Sanitario
Internacional (RSI) es la vacuna contra la fiebre amarilla. Se debe tener en cuenta que
adems de sta, y segn las normas y leyes de cada pas, pueden exigirse otras
vacunas previas al ingreso en situaciones especiales, por ejemplo la vacuna
antimeningoccica para los peregrinos a la Meca en Arabia Saudita, o la

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antipoliomieltica en regiones con brotes. Por ltimo se encuentran las vacunas


recomendadas: stas se indican independientemente del requerimiento internacional y
para beneficio del viajero, acorde al nivel de riesgo que se evala en la consulta del pre
viaje, por ejemplo: vacuna de hepatitis A, fiebre tifoidea, antimeningoccica,
antipoliomieltica, fiebre amarilla, clera, influenza, rabia, etc.
Solo con fines didcticos podramos agrupar a las enfermedades infecciosas con riesgo
aumentado de adquirir en los viajes, de acuerdo a la existencia o no de vacuna y a su
uso rutinario o no en los calendarios de vacunacin.
1-Enfermedades con riesgo aumentado de adquirir en los viajes y CON vacuna
disponible (incorporadas a los calendarios de inmunizaciones de algunos pases,
incluido el de Argentina): poliomielitis, sarampin, Influenza, meningococo, fiebre
amarilla, etc. El esquema de vacunas a utilizar, para prevenir este grupo de
enfermedades depender de la situacin epidemiolgica del pas de destino.
2-Enfermedades con riesgo aumentado de adquirir en los viajes y CON vacuna
disponible (habitualmente NO incorporadas a la mayora de los calendarios de
inmunizaciones, incluido el de Argentina): fiebre tifoidea, clera, rabia, dengue,
encefalitis japonesa, encefalitis trasmitida por garrapatas, etc.
3-Enfermedades con riesgo aumentado de adquirir en los viajes, SIN vacuna
disponible: Malaria, chikungunya, Zika, MERS (Middle East Respiratory Syndrome),
chagas, tuberculosis, fiebres hemorrgicas etc. Se debe descatar que algunas de estas
patologas cuentan con vacunas en desarrollo, algunas en fase III, como malaria o
bola, por ejemplo.
Abordaremos algunos ejemplos de las vacunas contenidas en el punto 1.
Para el caso de estas patologas, es probable que se requiera indicar dosis de refuerzo
de vacuna cuando se trate de viajeros adultos, que las recibieron en la infancia.
Indicaciones de vacuna antipoliomieltica para viajeros:
-Nios menores de 18 aos de edad
-Los viajeros no vacunados o incompletamente vacunados que viajan a reas con
circulacin activa de polio, es decir, endmicos, brotes de polio activos o evidencia
ambiental de circulacin del poliovirus salvaje (WPV) o poliovirus sabin-derivado.
-Los viajeros procedentes de reas endmicas que viajan a otros pases.
-Los trabajadores de laboratorio que manipulan virus de la polio.

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-Trabajadores de la salud al cuidado de las personas que podran estar excretando


poliovirus.
Esquema primario
-Adultos: 2 dosis con intervalo de 4-8 semanas y una tercera de 6-12 meses despus
de la segunda.
Refuerzo (para los viajeros que hayan completado esquema primario):
-Los nios entre 4-18 aos que completaron el esquema primario, pero no recibieron la
dosis de refuerzo 4-6 aos necesitan 1 dosis antes del viaje.
-Los adolescentes y adultos que completaron el esquema en la infancia, necesitan 1
nica dosis de refuerzo si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
-Adultos que han completado esquema primario despus de la niez necesitan 1 nica
dosis de refuerzo si han transcurrido ms de 10 aos de la ltima dosis.
Contexto epidemiolgico: a comienzos del 2014 la OMS alert por la aparicin de
brotes de poliomileitis en regiones nuevas, entre enero y abril (considerada la
temporada baja en la transmisin de la poliomielitis) el virus se haba exportado a tres
pases en diferentes zonas epidemiolgicas: en Asia central (de Pakistn a Afganistn),
en el Oriente Medio (Siria a Irak) y en el frica Central (Camern a Guinea Ecuatorial).
Segn datos de este organismo, en Medio Oriente durante 2014 se reportaron 3 casos
de poliovirus salvaje tipo 1 (WPVI), 2 en Irak y 1 en Siria, y no se han reportado casos
en 2015. En frica se reportaron 5 casos en Camern, 5 en Guinea ecuatorial, 5 en
Somalia y 1 en Etiopa durante 2014 todos por WPV1, no se han reportado casos en
2015.

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En mayo de 2014 la OMS emiti recomendaciones temporarias de vacunacin contra


polio, bajo la autoridad del Reglamento Sanitario Internacional (2005), para los viajeros
de larga duracin (que se alojen ms de 4 semanas) y los residentes que salen de los
pases con transmisin de poliovirus salvaje.
En mayo de 2015 la OMS actualiz las recomendaciones de vacunacin contra la
poliomielitis para: Afganistn, Camern, Nigeria, Pakistn y Somalia y no ms para
Guinea Ecuatorial, Etiopa, Irak, Israel y Siria.
En 2016 se realiz una nueva actualizacin de las mismas, abarcando tambin a los
pases que reportan casos de poliovirus Sabin-derivado. Afganistn y Pakistn son los
nicos pases que actualmente reportan casos de poliovirus salvaje, mientras que 6
pases (Birmania, Guinea, Laos, Madagascar, Nigeria, Ucrania) estn reportando casos
de poliovirus Sabin-derivado. En la actualidad, slo Pakistn y Afganistn han puesto
en prctica estas recomendaciones.
Las recomendaciones de OMS son:
Para pases que exportan casos de polio salvaje (Pakistn y Afganistn) o sabinderivado:
-Asegurar que todos los residentes y visitantes a largo plazo (> 4 semanas) reciban una
dosis de OPV o IPV entre 4 semanas y 12 meses antes de realizar viajes
internacionales.
-Asegurarse de que los viajeros urgentes (dentro de las 4 semanas), que no han
recibido una dosis de OPV o IPV previa, reciban una dosis de vacuna contra la polio, al
momento de la partida.
-Asegurar que dichos viajeros dispongan de un Certificado Internacional de Vacunacin
contra polio, tal lo especificado por el Reglamento Sanitario Internacional (2005).
Para los estados que no exportan casos (actualmente presentan solo casos de polio
sabin-derivado: Afganistn, Guinea Ecuatorial, Etiopia, Iraq, Israel, Somalia y
particularmente Nigeria) deberan:
-Fomentar que todos los residentes y visitantes a largo plazo (> 4 semanas) reciban
una dosis de OPV o IPV entre 4 semanas y 12 meses antes de los viajes
internacionales.
-Fomentar que los viajeros urgentes (dentro de 4 semanas) que no han recibido una
dosis de OPV o IPV previa, reciban una dosis de vacuna contra la polio, al momento
de la partida.
-Asegurar que dichos viajeros dispongan de un Certificado Internacional de Vacunacin
contra Polio, tal lo especificado por el Reglamento Sanitario Internacional (2005).

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Por otra parte los pases que no tienen transmisin de la poliomielitis pueden exigir a
los viajeros que residen o que viajan desde pases con circulacin, que evidencien
prueba de vacunacin contra la polio antes de que se les permita la entrada. El
propsito de este requisito es evitar la diseminacin viral y la propagacin en pases no
endmicos. Los pases que tienen este requisito en la actualidad incluyen Bahrein,
Brunei, Egipto, India, Irn, Irak, Libia, Maldivas, Nepal, Qatar, Arabia Saudita,
Seychelles, Sri Lanka, y Siria.
La OMS destaca adems, que hasta que la transmisin del poliovirus se interrumpa en
estos pases, todos los pases siguen corriendo el riesgo de importacin, especialmente
aquellos vulnerables, con servicios de salud pblica y programas de inmunizaciones
dbiles y aquellos que realizan viajes o mantienen vnculos comerciales con los pases
endmicos. Dentro de los vulnerables a la emergencia y circulacin de poliovirus se
encuentran: Camern, Guinea Ecuatorial y Somalia.

Con respecto a sarampin, durante los ltimos aos, diferentes pases de Amrica del
Norte (brote en Orlando), Amrica del Sur (Brasil, Chile) y Europa han reportado brotes
por esta enfermedad, segn datos de la OMS, durante el ao 2014 el sarampin caus
114.900 muertes en todo el mundo, lo que equivale a 314 muertes por da. Se estima
que entre 2000 y 2014, la vacuna contra el sarampin evit 17,1 millones de muertes,
lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pblica.

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En la Regin de las Amricas y en el marco de la Vigilancia de Sarampin y Rubeola


de OPS/OMS, entre el 2011 y 2016 se han registrado 4,482 casos confirmados de
sarampin, de los cuales el 15.4% fueron importados (con antecedente de viaje a otra
regin o pas), 52.4% relacionados a importacin y en un 32.2% no se pudo identificar
la fuente de infeccin.
En Argentina no se registran casos autctonos de sarampin desde el ao 2000.

Para evitar la reintroduccin del virus en los pases libres de casos, entre otras
medidas, es recomendable que todo viajero a reas endmicas o epidmicas:
1-Nios y adultos de entre 5 y 50 aos, cuenten con 2 dosis de vacuna
antisarampionosa en cualquiera de sus presentaciones (monovalente, doble viral, triple
viral o cudruple viral).
2-Nios de 12 meses a 4 aos: deben acreditar al menos 1 dosis de vacuna, acorde a
la mayora de los calendarios.
3-Nios de 6 a 11 meses deben recibir una dosis de vacuna Triple Viral (sta dosis no
debe ser tenida en cuenta como esquema de vacunacin y se repetir a los 12 meses
como esquema habitual), se aplicar por lo menos 14 das previos al viaje.
4-Se consideran inmunes a los adultos mayores de 50 aos y a quienes cuenten con
una prueba serolgica (IgG) positiva para sarampin.
Si el viajero presenta fiebre y erupcin cutnea durante el viaje o dentro de las tres
semanas del regreso, deber consultar inmediatamente al mdico, informando el

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antecedente de viaje y evitar concurrir a lugares pblicos hasta que el mdico lo


evale.
Vacuna de Influenza (gripe) y viajeros:
Recomendaciones de vacunas de Influenza o gripe para viajeros:
Aplicar a todo viajero, incluidos aquellos con alto riesgo de complicaciones por gripe,
que no recibieron la vacuna durante el otoo o el invierno anterior y quieran reducir el
riesgo de infeccin por la gripe. Idealmente se debe aplicar 2 semanas previas a la
partida (entre abril y septiembre para viajar al hemisferio sur y entre octubre y marzo
para viajar al hemisferio norte). En los pacientes de riesgo se debe considerar adems,
la quimioprofilaxis y tratamiento con antivirales.
Los casos de infecciones humanas por virus Influenza de origen animal son poco
frecuentes, sin embargo presentan gran impacto por la mortalidad que acarrean y el
riesgo potencial de exposicin durante los viajes. A partir del ao 2003 y hasta el 2014
se han reportado en el mundo 650 casos de Influenza aviar (H5N1), con una mortalidad
del 60%. El contagio en la mayor parte de los casos se produjo por contacto directo con
aves de corral enfermas o muertas, en pases endmicos de Asia y Medio Oriente
(Bangladesh, China, Egipto, India, Indonesia y Vietnam). Si bien Camboya no se
considera endmico para esta enfermedad, entre 2013 y 2014 este pas concentr el
65% de los casos humanos registrados en el mundo. La tasa de contagio interhumano
para estos tipos de virus Influenza es muy baja. Otro tipo de Influenza aviar (H7N9)
emergi en el ao 2013 en China, si bien la gran mayora de los casos que se reportan
se concentran en este pas, ya se registran casos importados a regiones cercanas
como Malasia, Taiwn y Hong Kong. La exposicin a esta clase de virus Influenza para
viajeros a zonas endmicas es, por el momento, poco probable, por la baja tasa de
transmisin interhumana, pero existe un riesgo potencial. En julio 2016 China report 7
casos de influenza aviar H7N9 (4 fallecidos), en pacientes con exposicin a aves de
corral, No se han notificado casos de transmisin de persona a persona.
No es esperable que las vacunas contra el virus gripe estacional proporcionen
proteccin contra la infeccin humana por virus de la influenza de origen animal como
los virus de la gripe aviar (H5N1 y A H7N9). A pesar de ello, algunos expertos sealan
que podra ser beneficioso recomendar 1 dosis de vacuna antigripal a estos viajeros
para evitar adquirir ambos virus gripe (estacional y animal) y convertirse en un
reservorio potencial donde ocurra la re asociacin de virus gripe (como ocurre en el
cerdo). y por el otro para sospechar en forma precoz un caso aviar, Por otro lado ante
la aparicin de un cuadro de ETI (enfermedad tipo influenza) en viajeros vacunados

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con antigripal en reas endmicas de gripe aviar, orientara la sospecha diagnstica


hacia este ltimo virus.
Vacuna antimeningoccica para viajeros: Debido a que las epidemias
meningoccicas (a predominio meningococo A) se producen con frecuencia en el
"cinturn de la meningitis" en el frica subsahariana durante la estacin seca, se
recomienda aplicar vacuna antimeningoccica tetravalente ACYW-135, a todo viajero al
rea. Como se coment previamente, Arabia Saudita exige la vacunacin
antimeningoccica, aplicada dentro de los 3 aos anteriores al ingreso al pas, para los
peregrinos a la Meca o Hajj. Tambin se recomienda aplicar esta vacuna a viajeros a
zonas de brotes epidmicos de meningococo, causados por alguno de los serotipos
contenidos en la vacuna o a viajeros que realicen trabajos en comunidades cerradas
(ejemplo: misioneros, cuerpos de paz, comunidades religiosas, militares, etc.) en
pases en vas del desarrollo.
La vacuna contra el meningococo B no est indicada para viajeros.
Fiebre Amarilla, Epidemiologa: La Fiebre Amarilla (FA) es una arbovirosis
transmitida por el mosquito vector Aedes aegypti (entre otros), endmica nicamente
en frica y en Centro y Sur de Amrica, que se manifiesta como una fiebre
hemorrgica viral con elevada mortalidad. Anualmente ocurren alrededor de 200.000
casos de Fiebre Amarilla en el mundo, el 90% de ellos en frica y desde la dcada del
80 se registra un aumento dramtico de casos en frica sub-Sahariana y Amrica. La
transmisin en frica se ve favorecida por la alta densidad del mosquito vector, en
estrecho contacto con poblaciones no vacunadas, a pesar que algunos pases han
incorporado la vacuna al esquema oficial de inmunizaciones, las coberturas son
subptimas. A partir de febrero de 2016 se report un brote en Angola que caus casos
importados en otros pases: Kenya, Repblica Democrtica del Congo y China y
contina hasta la fecha (agosto 2016). Asimismo en abril del corriente se report otro
brote, no relacionado, en Uganda. En Sudamrica la transmisin reportada es menor,
en parte debido a las campaas de inmunizacin llevadas a cabo por distintos pases
en respuesta a los brotes de la enfermedad.
Vacuna de FA: En la actualidad se cuenta con una vacuna viral atenuada contra la FA,
altamente efectiva con tasas de seroconversin mayores al 95% en nios y adultos y
una duracin de la inmunidad mayor a 10 aos. Hasta el 90% de los vacunados
desarrollan anticuerpos neutralizantes a los 10 das de la aplicacin y esta cifra alcanza
al 99% a los 30 das. Se ha reportado una respuesta algo menor en menores de 2 aos
de edad.

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-Agente inmunizante: Existen 2 vacunas disponibles una elaborada por BioManguinhos (Brasil) producida con la cepa 17DD y otra producida por Sanofi Pasteur
(Stamaril ) contiene la cepa 17D. Ambas son una suspensin liofilizada de virus vivos
atenuados de la cepa obtenidas en huevos embrionados de pollo, cada dosis debe
contener como mnimo 1000 DL50* en ratones o su equivalente en UFP**, que cada
laboratorio productor debe establecer. Produce una viremia variable (2,2- 93%), de bajo
grado y corta duracin. *DL50= Dosis letal/50 %. ** UPF= Unidades Formadoras de Placas.
-Dosis y va de administracin: se aplicar una dosis de 0,5 ml tanto en nios como en
adultos, por va: subcutnea, en la regin anterolateral del muslo o parte superior del
brazo (msculo deltoides), a partir de los 9 meses de vida.
Interferencia con otras vacunas: La respuesta serolgica no se altera por la aplicacin
simultnea con otras vacunas, sin embargo debe respetarse el intervalo mnimo de 4
semanas entre vacunas atenuadas, o en caso contrario aplicarlas en forma simultnea
y en sitios distintos (ej: Sarampin, Rubola, Parotiditis, Varicela). Un estudio reciente
que implica la administracin simultnea de la fiebre amarilla y sarampin-paperasrubola (MMR) en nios, encontr una disminucin de la respuesta inmune contra la
fiebre amarilla, paperas y rubola cuando se administraron las vacunas en el mismo da
vs administrarla con intervalo de 30 das. Si bien se requieren estudios adicionales para
confirmar estos resultados, es recomendable (en los casos en que esto sea posible)
mantener un intervalo de 4 semanas entre dichas vacunas. Debido a las diferentes vas
de administracin, las vacunas atenuadas que se administran por va oral no presentan
interferencias con FA. La administracin de gammaglobulinas no interfiere con la
respuesta inmunitaria de la vacuna.
Indicaciones: viajeros o residentes de zonas endmicas o epidmicas y viajeros a
pases con exigencia de vacuna de FA para ingresar (requerimiento internacional).
Para el caso de los viajeros internacionales, se recomienda realizar con anticipacin la
consulta con el especialista para asesorarse sobre el estado de circulacin viral en el
pas de destino al momento del viaje, y evaluar la necesidad de recibir la vacuna, la
misma debe ser aplicada con un tiempo mnimo de 10 das antes de ingresar a la zona
de riesgo. El Reglamento Sanitario Internacional determina que Los Estados Partes en
cuyo territorio existan vectores de la Fiebre Amarilla podrn exigir a los viajeros
procedentes de una zona respecto de la cual la OMS haya determinado que existe
riesgo de transmisin de la Fiebre Amarilla y que no estn en posesin de un
certificado vlido de vacunacin antiamarlica que se sometan a cuarentena hasta que
el certificado sea vlido, o por un mximo de seis das contados desde la fecha de la
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ltima exposicin posible a la infeccin si este ltimo periodo fuera ms corto que el
primero. No obstante, se podr permitir la entrada de los viajeros que posean una
exencin de la vacunacin antiamarlica, firmada por un funcionario mdico autorizado
o un agente de salud autorizado, a reserva de las disposiciones y siempre que se les
facilite informacin sobre la proteccin contra los vectores de la fiebre amarilla Por lo
expuesto todo viajero internacional deber informarse en la embajada correspondiente
del pas de destino sobre cul es el requerimiento para ingresar con respecto a la
vacuna de FA. Argentina est considerada por la OMS como pas con transmisin
activa de FA debido al brote sufrido en 2009 en la provincia de Misiones.
Requerimiento vs recomendacin de aplicacin de vacuna de FA: El requerimiento es
una exigencia, establecida por los pases receptores para prevenir la importacin y
transmisin de FA. Algunos pases lo requieren para todos los viajeros y otros para los
prevenientes de reas con riesgo aumentado de transmisin de FA (OMS). El
requerimiento est sujeto a cambios en cualquier momento, por lo cual el CDC
(Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, EEUU) sugiere corroborar antes del
viaje esta situacin en la embajada del pas de destino. A diferencia del
requerimiento, la recomendacin es el consejo mdico, que se establece para
proteger al viajero y depende de los niveles de riesgo que tenga el viaje.
A partir de febrero de 2013 la OMS recomienda aplicar 1 sola dosis de por vida de
vacuna FA, considerando que confiere inmunidad a largo plazo, en Abril de 2015 la
ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) realiza la misma
recomendacin. El Reglamento Sanitario Internacional estableca clsicamente la
revacunacin obligatoria cada 10 aos para aquellas personas que habiten o viajen a
zona endmica o para aquellos destinos en que se requiere la misma para ingresar.
Durante 2016, en su tercera edicin, el RSI incorpor una enmienda que enuncia: La
enmienda estipula que la proteccin conferida por la vacunacin con una vacuna
probada contra la fiebre amarilla, y la validez del correspondiente certificado, es para
toda la vida de la persona vacunada y no solo para un periodo de diez aos como
suceda antes. De conformidad con la Constitucin de la OMS y el RSI (2005), esta
enmienda entra en vigor para todos los Estados Partes el 11 de julio de 2016.
Recomendaciones para el uso de dosis de refuerzo de la vacuna de la fiebre amarilla
(ACIP 2015)
Una dosis nica de la vacuna de fiebre amarilla ofrece proteccin de larga duracin y es
adecuado para la mayora delos viajeros [Categora A].
Las dosis adicionales de la vacuna contra la FA estn recomendadas para ciertos viajeros:
- Las mujeres que estaban embarazadas (independientemente del trimestre)
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cuando recibieron su dosis inicial de FA, deben recibir 1 dosis adicional antes de realizar un
viaje a reas con riesgo de adquirir infeccin por el virus de la FA [Categora A];
- Las personas que recibieron un trasplante de clulas hematopoyticas (mdula sea)
posteriormente a haberse aplicado vacuna de FA y que se encuentre sin contraindicacin para
recibir vacunas atenuadas (referirse a mdulo vacunas en huspedes inmunocomprometidos)
debe ser revacunados previo a realizar un viaje a reas con riesgo de adquirir infeccin por el
virus de la FA [Categora A];
- Los pacientes VIH positivos, deben recibir refuerzo de vacuna FA cada 10 aos, mientras
permanezcan expuestos a zona de riesgo de adquirir infeccin por el virus de la FA [Categora
A];
Se recomienda ofrecer una dosis de refuerzo de vacuna de FA a los viajeros que recibieron
la ltima dosis hace ms de 10 aos y que viajarn a reas de alto riesgo de adquirir infeccin
por el virus de la FA, basado en la temporada, la ubicacin, las actividades, y la duracin del
viaje [Categora B]. Esto incluira los viajeros que planean pasar un perodo prolongado en
reas endmicas de FA, o aquellos que viajan a reas altamente endmicas como zonas
rurales de frica occidental durante la poca de mayor transmisin o con un brote en curso.
Los trabajadores de laboratorio que habitualmente manipulan virus salvaje de la FA tener
ttulos protectores de anticuerpos neutralizantes especficos medidos al menos cada 10 aos
para determinar si deben recibir dosis adicionales de la vacuna. En caso de que esto no sea
posible, deben recibir dosis de refuerzo cada 10 aos, siempre y cuando se mantengan en
situacin de riesgo [Categora A].

Para el caso de los pacientes que presenten condiciones de base que cumplan los
criterios de precaucin o contraindicacin, se puede elaborar el certificado de
exencin. El mismo deber ser acreditado por la autoridad sanitaria competente. Sin
embargo es el pas receptor quien finalmente decidir si acepta o no dicho certificado y
permite el ingreso del viajero sin vacunar al pas.

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Epidemiologa local: Argentina no reporta casos desde el ao 2009, en que se produjo


un brote en el norte del pas por la reintroduccin de la enfermedad desde Paraguay. El
Ministerio de Salud de la Nacin de la Repblica Argentina, por la resolucin 857/2007,
establece la obligatoriedad de aplicar la vacuna antiamarlica a toda persona a partir del
ao de edad que habite en reas de alto riesgo para Fiebre Amarilla. En 2014 por
medio de la Resolucin 53/2014, se modific la indicacin, debindose aplicar ahora la
primera dosis a los 18 meses de vida y un nico refuerzo a los 11 aos, para el caso de
los menores que residen en los departamentos de riesgo. Actualmente esta regin se
limita a las provincias de Misiones y Corrientes.
Esta vacuna puede ser aplicada en forma gratuita y con emisin del certificado
internacional en la Direccin de Registro, Fiscalizacin y Sanidad de Fronteras,
Ministerio de Salud de la Nacin, Av. Ing. Huergo 690; Tel.:4343-1190 y 4334-6028, y
sus dependencias en todo el pas. Tambin puede adquirirse en centros privados de
vacunacin autorizados por el Ministerio de Salud de la Nacin para emitir el certificado
internacional.

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Current as of September 2014. This map, which aligns with recommendations also published by the World Health
Organization (WHO), is an updated version of the 2010 map created by the Informal WHO Working Group on the
Geographic Risk of Yellow Fever.

Efectos adversos
-Leves a moderados: se presentan en 0-42% de los vacunados, ocurren entre el 5 y
10 da post vacunacin y los ms frecuentes son cefalea, fiebre, malestar general,
reaccin local en sitio de inyeccin.
-Severos: son mucho menos frecuentes y los ms importantes son:
-Enfermedad vscero-trpica: Es un cuadro similar a la enfermedad, con una tasa de
mortalidad del 53%. Existe poca informacin sobre las condiciones subyacentes del
paciente que favorecen su aparicin, ocurre generalmente 1-7 das post aplicacin de
la vacuna, habitualmente tras la primera dosis y la incidencia estimada es de 1-3 casos
por 1 milln de dosis, aunque Brasil ha reportado 1 caso por 10 millones en poblacin
1-60 aos. En lactantes menores de seis meses y en adultos mayores de 60 aos la
incidencia es ms alta: 1 caso por 40,000 50,000 dosis aplicadas.
-Enfermedad neurotrpica (o encefalitis postvaccinal): aparece entre 3-28 das postaplicacin de la vacuna y se caracteriza por fiebre y signos neurolgicos variables que
incluyen desde cuadros de confusin, meningismo, hasta convulsiones, paresias y
Guillain Barr. La incidencia en EEUU es de 0.8 casos por 100.000 dosis en poblacin
1-60 aos, en mayores de 60 aos se eleva a 1.6/100.000, tambin se reporta una
incidencia ms alta en menores de 6 meses en los que alcanz en los inicios de su uso
una tasa de.4 por cada 1.000 vacunados.
-Reacciones anafilcticas: aparecen generalmente en la primera hora post-aplicacin
de la vacuna, aunque se han descrito algunos sndromes de enfermedad del suero
hasta 3-7 das despus. En general se produce en personas con alergia previa al
huevo, pero la ausencia del antecedente no la descarta. Incidencia: 1.8 casos por
100.000 dosis.
En un trabajo recientemente publicado en Vaccine, por Biscayart, C. y col., se
reportaron sobre 1.943.000 (enero 2008-enero 2009) dosis distribuidas en Argentina,
165 casos de ESAVI: 49 de ellos relacionados (24 severos y 1 fatal) y 12 como no
concluyentes (1 fatal, 1 grave).
Contraindicaciones
-Edad < 6 meses (OMS y ACIP: Advisory Committee on Immunization Practices)
recomiendan considerar vacuna entre 6 y 9 meses de vida en residentes o viaje
inevitable.
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-Hipersensibilidad a algn componente (gelatina, huevo, protena del pollo, latex, etc.)
-Inmunosupresin (inmunodeficiencias primarias, HIV/SIDA, trasplantados,
enfermedades malignas y tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador
(quimioterapia, radioterapia, corticoides, rituximab, alentuzumab, etc)
-Patologa del timo asociada a disfuncin de la inmunidad celular como Miastenia
Gravis, o timoma.
Precauciones
-Lactantes de 6 a 8 meses (2 casos reportados de enfermedad neurolgica)
-Adultos > 60 aos (evaluar riesgo epidemiolgico frente al riesgo de evento adverso).
-HIV asintomticos con recuento CD4>200/mm3 o > 15-24% en menores de 6 aos.
-Lactancia (recientemente ha sido demostrada la transmisin a travs de la lactancia
materna en 2 casos).
-Embarazo (aplicar solo en situacin de emergencia epidemiolgica, segn
recomendaciones de las autoridades de salud y no antes del 6to mes de gestacin).
-Otras consideraciones: diabticos, enfermedad heptica crnica, enfermedad renal
crnica.
Conducta ante viajeros a reas endmicas con contraindicaciones o precauciones para
vacuna FA: La conducta de vacunar a un viajero a reas endmicas de FA, que posee
condiciones que representan una contraindicacin o precaucin puede ser una decisin
muy difcil, sobre todo en el caso de lactantes y ancianos. Se debe evaluar el riesgo de
exposicin al mosquito vector durante el viaje sobre el riesgo de presentar un evento
adverso acorde a su condicin de base. Para ello la OMS propone categorizar las
regiones segn riesgo de transmisin de FA y en base a ello tomar la mejor decisin.

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Lancet Infect Dis 2011; 11:622-32.

El riesgo de adquirir fiebre amarilla es difcil de predecir debido a las variaciones en los
diversos factores ecolgicos de la transmisin del virus. Para una estada de 2
semanas, los riesgos estimados para enfermedad y la muerte por fiebre amarilla para
un viajero sin vacunar y que visita una zona endmica son:
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frica Occidental 50 por cada 100.000 habitantes y 10 por100.000, respectivamente.


Amrica del Sur son 5 por 100.000 y 1 por 100.000, respectivamente.
Algunas medidas que pueden resultar tiles a la hora de decidir una estrategias son:
explicar los riesgos/beneficios de la vacuna, respaldarse con la bibliografa cientfica,
evaluar en cada caso la decisin teniendo en cuenta los diversos factores expuestos,
entregar material escrito informativo al paciente y su familia, diferir la decisin para una
segunda consulta (dao tiempo al paciente a considerar las posibilidades, incluso
modificar el destino del viaje), e idealmente tomar la decisin en forma conjunta con el
pediatra o con el mdico de cabecera y la familia.

Dentro de las enfermedades sealadas en el punto 2, se dispone de las siguientes


vacunas:
Vacuna contra fiebre tifoidea: La fiebre tifoidea contina siendo una patologa
infecciosa con importante morbilidad, endmica en diferentes regiones del mundo,
principalmente en pases en vas del desarrollo. Es causada por la bacteria Salmonella
thyphi, bacilo Gram negativo que tiene como nico reservorio al ser humano y en el que
produce luego de 10 a 14 das de incubacin una enfermedad febril sistmica de
distinta magnitud. La transmisin se produce por va fecal-oral a travs de agua y
alimentos contaminados, y se ve favorecida por el estado de portacin que adquieren
algunos pacientes tras padecer la primoinfeccin. Segn datos de OMS se estima que
esta enfermedad afecta a 16.000.000 de individuos y causa 600.000 muertes por ao
en el mundo, concentrando la gran mayora de los casos e pases en vas del
desarrollo. Si bien Asia concentra la mayor cantidad de casos, frica junto a Amrica
Latina y El Caribe representan reas de riesgo. En reas endmicas los nios en edad
escolar se consideran la poblacin de mayor riesgo, siendo la incidencia ms alta en lo
menores de 5 aos. Esta enfermedad es frecuente en zonas con inadecuadas
condiciones de saneamiento ambiental y el contagio en los viajeros se relaciona con la
ingesta de agua y alimentos contaminados.
En Europa y Amrica del Norte los casos reportados estn relacionados a viajes, segn
datos del CDC los destinos ms frecuentes de adquisicin de esta enfermedad
corresponden al subcontinente Indio 53% (Afganistn, Bangladesh, Butn, India,
Maldivas, Nepal, Pakistn, y Sri Lanka); 17% en Mxico y Amrica Central; 7% en el
Caribe; 3% en frica, y 4% en otras regiones. Durante los ltimos aos se ha registrado
un marcado incremento en la multiresistencia antimicrobiana de Salmonella typhi, lo
cual representa un riesgo adicional para los viajeros. Por todo lo expuesto es evidente

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la necesidad de prevenir la adquisicin de la enfermedad en viajeros a zonas de riesgo,


para ello se cuenta con dos vacunas efectivas.
Ty21A: Vivotif (Crusell): vacuna a bacterias vivas atenuadas.
Va de administracin: va oral (cpsulas)
Edad mnima: 6 aos
Esquema: 4 dosis separadas por 48 hs.
Intervalo mnimo inter dosis: 48 hs.
Efectividad: 50-80%. La proteccin comienza a partir del 7 da de finalizado el
esquema.
Duracin de la inmunidad: 3 aos con el esquema de 3 dosis y de 5 aos con esquema
de 4 dosis.
Recomendaciones para la administracin: Se deber ingerir con un vaso de agua fra,
no abrir las cpsulas, no ingerir alimentos desde 2 horas antes hasta 2 hs despus de
la toma, no se debern tomar antibiticos ni antimalricos conjuntamente con la
vacunacin ni dentro de las 48 horas (idealmente 72 horas segn prospecto) de la
ltima dosis de la vacuna.
Efectos adversos: <1% nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, exantema
urticariforme.
Contraindicaciones: embarazo, vmitos o diarrea aguda, inmunosupresin
(quimioterapia, corticoides, HIV, etc.).
Typhim Vi (Sanofi): vacuna acelular, polisacrida.
Va de administracin: intramuscular, 0,5ml
Edad mnima: aprobada a partir de los 2 aos (menor efectividad en menores de 5
aos).
Esquema: dosis nica
Efectividad:los estudios muestran datos muy variables , de 55-61% (30-75), la
proteccin comienza a partir del 14 da de la aplicacin.
Duracin de la inmunidad: 2-3 aos, se recomienda la revacunacin ante nuevas
exposiciones pasado este perodo. Puede ser administrada a huspedes
inmunocomprometidos.
Contraindicaciones: Alergia verdadera a algn componente de la vacuna.
Efectos adversos: Son generalmente moderados y de corta duracin, locales en el
lugar de inyeccin (dolor, edema, eritema) y reacciones raras generales: fiebre, astenia,
cefalea, nauseas, malestar.
La vacuna protege frente al riesgo de infeccin relacionado con Salmonella typhi, pero
no confiere proteccin frente a otras especies de Salmonella.
Typhim Vi puede administrarse junto con otras vacunas durante la misma sesin. Por
tratarse de una vacuna menos efectiva en menores de 5 aos (de acuerdo a algunos
estudios) y no recomendada en menores de 2 aos, podra considerarse aplicarla a
viajeros a reas endmicas de entre 2 a 5 aos , nicamente cuando se evale que

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existe un riesgo aumentado de exposicin (viajes<14 das, viajeros que visitan


familiares, viajeros que realizan actividades de turismo aventura, , acampantes, etc).
Vacuna contra el clera: El clera es un infeccin intestinal aguda causada por la
ingestin de Vibrio cholerae, una bacteria presente en aguas y alimentos contaminados
por heces. Las medidas de prevencin del clera consisten principalmente en
proporcionar agua potable y saneamiento ambiental a las poblaciones que no tiene
acceso a los servicios bsicos.
Existen 2 vacunas orales, aprobadas por la OMS contra el clera: Dukoral (Crucell) y
Shanchol (India). Ningn pas o territorio requiere la vacunacin contra el clera como
condicin para la entrada. Esta vacuna ha demostrado ser segura y eficaz, y est
disponible para los mayores de 2 aos. Se administra en 150 ml de agua potable, en
dos dosis con un intervalo de 10 a 15 das. No es una vacuna til para manejo de brote
ya que el esquema requiere un intervalo prolongado, por otra parte la disponibilidad de
esta vacuna suele ser limitada. Los viajeros que toman adecuadas precauciones
respecto del consumo de agua y alimentos tienen muy bajo riesgo de contraer clera.
La vacuna est indicada en viajes con alto riesgo de exposicin, como en situaciones
de emergencia o catstrofe, o en trabajadores de organizaciones de ayuda humanitaria
en reas de riesgo.
Vacuna para encefalitis transmitida por garrapatas (TBE: tick borne encephalitis):
Es una enfermedad viral aguda, causada por un virus del gnero Flavivirus y es el
nico que se transmite mediante la picadura de garrapatas.
Existen regiones endmicas en Alemania (los estados federados de Baviera, BadenWrttemberg, Hessen, Rheinland-Pfalz y Tringen), Austria (todo su territorio), la
Repblica Checa, Eslovaquia, las repblicas blticas (Letonia, Lituania, Bielorrusia,
Estonia) y hacia el este hasta Asia. Se estima que del 1 al 5% de las garrapatas de las
regiones endmicas en Alemania estn infectadas con el virus.
La vacuna se recomienda para los habitantes de las reas endmicas y para los
viajeros a esas regiones que puedan estar en contacto estrecho con garrapatas,
activas desde marzo hasta octubre, aproximadamente. Las actividades que ms
predisponen al contagio son acostarse sobre el pasto, practicar deportes, hacer
ciclismo, caminar por senderos con pastizales o arbustos, realizar actividades
forestales, ir de campamento
Hay dos vacunas disponibles en el mundo (agosto 2010): FSME-IMMUN y Encepur,
no disponibles en Argentina. Esquema ambas 3 dosis. La inmunogenicidad es
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excelente: despus de dos dosis, la proteccin es del 99% y del 93-97% para
Encepur y FSME-IMMUN, respectivamente.
Vacuna de la encefalitis japonesa (EJ): La encefalitis japonesa es una enfermedad
viral causada por el virus homnimo, perteneciente a la familia Flaviviridae, que se
adquiere a travs de la picadura del mosquito Culex. La mayora de las infecciones son
asintomticas, menos del 1% desarrollan sntomas, en cuyo caso se presenta como un
cuadro de encefalitis aguda.
Es endmico en Asia y la regin del pacfico occidental, en reas rurales prximas a los
arrozales, no se ha detectado transmisin local de este virus en frica, Europa ni en las
Amricas. Para la mayora de los viajeros a Asia el riesgo de adquirir esta enfermedad
es extremadamente bajo (se estima en <1 caso por cada milln de viajeros), pero
puede incrementarse segn el destino, el itinerario, la duracin, la estacin (ms
frecuente en verano e invierno y durante la poca de los monzones) y las actividades a
desarrollar en el viaje. Los expatriados y viajeros que permanecen por periodos
prolongados en las zonas rurales donde hay transmisin activa del virus, presentan un
riesgo similar al de la poblacin residente susceptible (5-50 casos por 100.000 nios
por ao). Inclusive los viajeros que realizan viajes breves podran estar en riesgo si
tienen gran exposicin al aire libre o durante la noche en las zonas rurales durante los
perodos de transmisin activa.
Se dispone de una vacuna efectiva contra la EJ, licenciada, se trata de una vacuna
inactivada en cultivo celular (Ixiaro). Fue aprobada 2009 para su uso en pacientes 17
aos y en 2013 para su uso en nios de 2 meses a 16 aos, en un esquema de 2 dosis
con un intervalo de 4 semanas. Existen otras vacunas contra la EJ, que no han sido
aprobadas por la FDA (Food and Drugs Administration).
Recomendaciones de la vacuna de EJ: al hacer recomendaciones con respecto al uso
de esta vacuna para los viajeros, los mdicos deben sopesar el bajo riesgo general que
hay de adquirir EJ asociada a los viajes, la alta tasa de mortalidad y la discapacidad
cuando se produce la enfermedad, la baja frecuencia de eventos adversos graves con
la vacunacin, y el costo. La evaluacin del riesgo de un viajero debe tener en cuenta
las caractersticas del viaje detalladas previamente. La ACIP del CDC de Estados
Unidos recomienda aplicar la vacuna contra la EJ a los viajeros que planean pasar 1
mes en las zonas endmicas durante la temporada de transmisin del virus. Esto
incluye los viajeros con estadas prolongadas, los viajeros recurrentes, o expatriados
que residen en las zonas urbanas, pero es probable que visiten o trabajen en las zonas

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rurales o agrcolas endmicas para EJ, durante la poca de alto riesgo de transmisin
del virus.
La vacuna tambin debe ser considerada para viajeros de corto plazo (<1 mes) a zonas
endmicas durante la temporada de transmisin del virus de EJ, si planean viajar fuera
de las zonas urbanas y desarrollarn actividades que aumentarn el riesgo de
exposicin al virus. Ejemplos de actividades o itinerarios de alto riesgo son 1) pasar
tiempo considerable al aire libre en zonas rurales o agrcolas, especialmente durante la
noche; 2) participar en actividades al aire libre (como camping, senderismo (trekking),
etc.) y 3) que se hospeden en alojamientos sin aire acondicionado o mosquiteros.
Tambin debe considerarse la vacuna para los viajeros a una zona con brote de EJ en
curso. La vacuna no est recomendada para viajeros de corto tiempo y cuya estada
estar restringida a reas urbanas. No se dispone de esta vacuna en Argentina.

http://www.cdc.gov/travel-static/yellowbook/2016/map

Dengue: El dengue, del idioma africano swahili: Ki denga pepo (enfermedad sbita
causada por malos espritus), es un arbovirus, del gnero Flavivirus, familia
Flaviviridae. Compuesto de RNA simple cadena positiva, posee 5 serotipos
identificados hasta el momento (DEN-1, 2, 3, 4). Transmitido por el mosquito vector:
Aedes aegypti, el dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de ms
rpida propagacin en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado
30 veces con la creciente expansin geogrfica. Se estima que anualmente se infectan
al menos 390 millones de personas en el mundo.

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Patogenia: La inmunidad es serotipo-especfica, la infeccin con un serotipo confiere


inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homloga), y slo por unos meses
contra el resto de los serotipos (inmunidad heterloga). Todos los serotipos pueden
causar enfermedad grave y mortal (los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor
cantidad de casos graves y fallecidos). Es posible que la infeccin secuencial con
diferentes serotipos incremente el riesgo de dengue hemorrgico, si bien esto no ha
sido demostrado.
Dengue en las Amricas: la interrupcin de la transmisin del dengue en la Regin de
las Amricas, fue el resultado de la campaa de erradicacin del Aedes aegypti durante
la dcada del 60. Sin embargo, la falta de mantenimiento de las medidas de control del
vector condujo a las reinfestaciones por el mosquito vector, seguidas de brotes en el
Caribe, en Amrica Central y Amrica del Sur.

Adaptado de Gubler D.J. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews July 1998; 11(3): 480496.

Entre los aos 2001 a 2007, ms de 30 pases de las Amricas notificaron un total de
4.332.731 casos de dengue y 106.037 de FHD (fiebre hemorrgica por dengue).En
Argentina se presenta como brotes epidmicos de noviembre a mayo y en estrecha
relacin con brotes en pases limtrofes. Existen diversos factores que favorecen la
extensin y aumento de las epidemias, dentro de ellos los climticos (calentamiento
global, las lluvias abundantes y las inundaciones), el crecimiento poblacional (6mil
8mil millones 2050), la urbanizacin rpida y no planificada, la Insuficiente provisin de
agua potable, la inadecuada recoleccin de residuos, la globalizacin, la ausencia de
vacuna especfica en uso, la resistencia del mosquito a los insecticidas, etc.
Vacuna de Dengue

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La vacuna contra el dengue se encuentra en fase de investigacin por varias


instituciones y laboratorios farmacuticos, ninguna de estas vacunas ha sido aprobada
an por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, ni por la
ANMAT en Argentina, hasta mayo de 2016.
La vacuna del laboratorio Sanofi-Pasteur (Dengvaxia) se encuentra en fase lll, es la
ms avanzada en ensayos clnicos y ha sido licenciada (hasta mayo 2016) en Mxico,
Brasil, El Salvador y Filipinas. Es una vacuna a virus vivo atenuado, tetravalente,
quimrica, producida por ingeniera gentica, conteniendo los genes de envoltura de
los 4 serotipos de dengue (permiten el reconocimiento por anticuerpos neutralizantes),
integrados en un clon de vacuna de fiebre amarilla. Contiene una dosis de 5.0 log10
dosis infecciosa de cultivo celular por serotipo, formuladas como polvo y solvente
(cloruro de Sodio al 0. 4%) para suspensin. Se almacena a una temperatura entre 2
y 8C y se reconstituye inmediatamente antes de la administracin.
Dengvaxia ha sido ensayada en dos estudios randomizados de fase III, en ms de
31.000 nios totales, de entre 2 y 14 aos de edad en 5 pases de Asia y de entre 9 y
16 aos de edad en 5 pases de Amrica Latina, donde el dengue es endmico. Se
administraron 3 dosis a los 0 - 6 y 12 meses por va SC. La eficacia y la seguridad
fueron evaluadas durante 4 aos de seguimiento.
Seguridad y eficacia: el Grupo Asesor de Expertos de la OMS (SAGE) en abril de 2016
concluy que la eficacia de la vacuna entre los 9-16 aos de edad fue 65,6%. A su vez
vari por: serotipos (50.3% para el serotipo 1; 42.3% para el serotipo 2; 74% para el
serotipo 3 y 77.7% para el serotipo 4), edad (mayor proteccin en nios mayores de 9
aos), gravedad de la enfermedad (mayor proteccin contra el dengue hospitalizado y
dengue grave) y el estado serolgico previo (proteccin mayor en los participantes que
ya haban estado expuestos al virus del dengue previamente, seropositivos).
En aquellos nios vacunados por primera vez en las edades de 2-5 aos en Asia, se
observ un aumento del riesgo estadsticamente significativo de hospitalizacin por
dengue, en el tercer ao despus de la vacunacin.
Por lo expuesto, el comit recomend a los pases considerar la introduccin de la
vacuna slo en escenarios geogrficos (nacional o subnacional) con alta endemicidad,
como se indica por la seroprevalencia de aproximadamente 70% o mayor en el grupo
de edad objetivo. La vacuna no se recomienda cuando la seroprevalencia es inferior al
50%. La edad objetivo para la vacunacin de rutina debe ser definida por cada pas
sobre la base de una evaluacin de endemicidad del dengue y la viabilidad
programtica de aplicarla a determinadas edades.

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La OPS reafirm la necesidad de contar con ms datos sobre seguridad y eficacia.


Mencion la escasa eficacia contra DENV 1 y 2 predominantes en la regin. Por lo
expuesto, este organismo a la fecha no la recomienda para ser incorporada a los
programas de inmunizaciones.
Recomendacin SAGE de OMS: la introduccin de la vacuna del dengue debe ser
parte de una estrategia global de control de la enfermedad, junto con una estrategia de
comunicacin bien ejecutada, el control de vectores sostenido, la atencin clnica
basada en la evidencia y la vigilancia epidemiolgica slida. Las decisiones sobre la
introduccin requieren una evaluacin cuidadosa en el plano nacional, incluida la
consideracin de las prioridades locales, nacionales y subnacionales, de la
epidemiologa del dengue, el impacto previsto, la costo-efectividad con tasas
especficas de cada pas, los costos de hospitalizacin y el impacto econmico.
Reacciones adversas: la tasa de reacciones adversas graves fue igual para el grupo
vacunado y para el placebo (0.6%). Se observaron 4 eventos adversos graves
posiblemente relacionados a la vacuna (crisis de asmtica, urticaria, polineuropata
aguda perifrica con meningitis viral y convulsiones); en ningn caso se identific el
virus vacunal en las muestras clnicas, todos se recuperaron sin secuelas. (8) Otros
efectos adversos fueron: complicaciones locales (dolor, eritema, hinchazn).
Reacciones sistmicas: fiebre dolor de cabeza, malestar general, astenia.
Indicaciones: Dengvaxia se ha aprobado en algunos pases endmicos de dengue
(Mxico, Brasil, El Salvador y Filipinas), para su uso en personas de 9 a 45 aos.
En relacin al uso de esta vacuna para viajeros y para control de brote, segn la
informacin disponible al momento, teniendo en cuenta el esquema de vacunacin
registrado (0-6-12 meses), la escasa eficacia en personas seronegativas, la ausencia
de datos en poblacin adulta y la baja frecuencia de dengue grave en viajeros, la
vacunacin en estas situaciones no est recomendada por el momento.
Precauciones y contraindicaciones: Al igual que otras vacunas atenuadas no debe
administrarse a embarazadas ni a huspedes inmunosuprimidos, se necesita
informacin adicional.

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http://www.cdc.gov/travel-static/yellowbook/2016/map_3-02.pdf

Dentro de las enfermedades comprendidas en el punto 3 encontramos un grupo


heterogneo de patologas, aquellas sin vacunas disponibles por el momento, y para
las cuales se deben abordar diferentes estrategias de prevencin. nicamente se
comentar profilaxis antimalrica de malaria.
Malaria o Paludismo: es la hemoparasitosis de mayor incidencia y prevalencia a nivel
mundial, causada por el protozoo Plasmodium, con 5 especies que infectan al humano:
falciparum, vivax, ovale y malariae (se notifican infecciones humanas por la especie de
monos, P. knowlesi, en regiones boscosas del Sudeste Asitico). Es trasmitida por la
picadura de mosquitos del gnero Anopheles, por va vertical y por va transfusional.
Epidemiologa: Ms del 40% de la poblacin mundial (3 billones) estn expuestos a
malaria, en 108 pases endmicos. La OMS estima que se produjeron 207 millones de
infecciones en el mundo y 627,000 muertes durante el ao 2012.

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http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps

Profilaxis: Todos los regmenes de quimioprofilaxis primaria recomendadas implican


tomar un medicamento antes, durante y despus del viaje a una zona endmica de
malaria. En la eleccin de un rgimen de quimioprofilaxis antes del viaje, se deben
tener en cuenta varios factores: el itinerario de viaje en forma detallada, evaluando las
reas donde se produce transmisin activa de malaria y si el viaje comprender las
reas de resistencia a los antimalricos, caractersticas del husped (edad, tolerancia a
la droga elegida, condicin de base, interacciones medicamentosas, etc).
En el caso de los nios, los antimalricos utilizados son los mismos que para adultos
excepto: no se debe utilizar doxiciclina en < de 8 aos, no indicar atovaquone-proguanil
en < de 5 kg, y utilizar dosis segn el peso.
Se muestran los disponibles en Argentina:

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Prevencin enfermedades transmitidas por picaduras de mosquitos (Dengue,


Chikungunya, Zika y Malaria, etc): Algunas de las medidas preventivas que han
demostrado mayor eficacia en evitar las picaduras de insectos son:
-Utilizar mosquiteros y redes o tules sobre las camas: cuando el viajero pernocta en
lugares que no cuentan con aire acondicionado, se deben utilizar mosquiteros en todas
las aberturas de los ambientes. Cuando los alojamientos no estn adecuadamente
equipados con estas medidas, se debe optar por utilizar tules o redes mosquiteras
sobre la cama y que cubran hasta el piso, sin dejar espacios abiertos. Estas
protecciones resultan ms eficaces si son tratadas previamente con un insecticida
piretroide (como la permetrina al 3%). Estos pueden adquirirse pre tratados o rociarse
posteriormente, la proteccin dura varios meses si no se someten al lavado.

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-Evitar los brotes. En la medida en que sea posible, los viajeros deben evitar focos
conocidos de transmisin de la enfermedad epidmica.
-Conocer las horas de mayor riesgo de exposicin a picaduras: el riesgo de picaduras
puede reducirse si los viajeros adaptan sus actividades a los horarios donde la
exposicin en menor. Los vectores como el Aedes aegypti pican con ms frecuencia
durante las horas de luz, mientras que los vectores de otras enfermedades como la
Malaria (Anopheles) son ms activos en perodos crepusculares (amanecer y
atardecer) o por la noche despus del anochecer. Evitar actividades al aire libre o
tomar medidas preventivas (como el uso de repelente) durante las horas en que ms
pican pueden reducir el riesgo.
-Utilizar ropa apropiada: los viajeros pueden minimizar las reas de la piel expuesta con
el uso de camisas de manga larga, pantalones largos, botas y sombreros, evitando
dejar espacios de piel descubierta entre ellos, as como el uso de zapatos cerrados en
lugar de sandalias puede reducir el riesgo. La ropa debe ser de colores claros, fresca y
debe rociarse con repelentes tales como la permetrina, para obtener mayor proteccin.
Repelentes: existen diversos componentes eficaces en la proteccin de picaduras de
insectos.
El DEET (N,N-dietil-3-metilbenzamida N,N-dimetil-m-toluamida) es el repelente ms
eficaz actualmente disponible (OFF). Cuanto mayor es la concentracin de sustancia,
ms larga es la duracin de la proteccin (20-50%: 6-12hs de proteccin), sin embargo
concentraciones mayores al 50% no han demostrado mejorar la eficacia. El CDC
recomienda utilizar concentraciones mayores al 20% sobre piel expuesta para prevenir
picaduras por otros vectores como garrapatas. De acuerdo a recomendaciones de la
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Academia Americana de Pediatra, este componente puede utilizarse en


lactantes a partir de los 2 meses de vida, en menores de esta edad se deber
optar por alternativas menos eficaces como la citronella. No se recomienda
utilizar repelentes asociados a protectores solares con DEET en la misma
formulacin, ya que este puede disminuir la eficacia del protector solar.
Otros componentes de los repelentes que confieren una proteccin adecuada son:
IR3535 (3-[N-butyl-N-acetyl]-aminopropionicacid, ethylester), picaridina e icaridina.
Los repelentes con componentes naturales como el aceite de citronella son efectivos
por 30-60 minutos, se requieren re aplicaciones demasiado frecuentes para ser
recomendados.
Algunas recomendaciones con el uso de repelentes en pediatra: Es recomendable no
aplicar el repelente en las manos de los nios, ni en piel lastimada, debe hacerse en
forma reiterada: cada 6hs (con DEET 25-50%) no utilizar repelentes asociados a
protectores solares en la misma formulacin. Los nios no deben dormir con
repelentes, se debe proteger la cuna proteja la cuna y el cochecito del beb con tules.
Medidas de control sobre el Aedes aegypti
La medida ms eficaz de prevenir las enfermedades trasmitidas por vectores es la
eliminacin de dicho vector. Uno de los ms importantes es el mosquito Aedes aegypti,
agente trasmisor de Dengue, Fiebre Amarilla, Chikungunya y Zika. Es antropoflico y
hematfago, nicamente pican las hembras, posee hbitos domiciliarios por lo cual es
eficaz en causar brotes urbanos, presenta amplia distribucin (ver mapa), con hbitos
diurnos, y capaz de adaptarse hasta los 2200metros.La medida ms importante para
eliminar al vector de las urbes es el descacharrizado, ya que el mosquito es capaz de
desarrollarse en cualquier recipiente que acumule agua y los huevos permanecen
latentes durante un ao en condiciones desfavorables. Por otra parte, una vez que
ingiere sangre infectada, el mosquito transmite el virus el resto de su vida y se ha
demostrado en condiciones de laboratorio la transmisin vertical (transmisin
transovrica).

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