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9 788495 463357
Proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III (EPY 1176/02) y por la Red de Centros de Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica (RCESP FIS-CO3/09).
Autores:
Gonzalo Lpez-Abente, Rebeca Ramis, Marina Polln, Nuria Aragons, Beatriz Prez-Gmez, Diana Gmez-Barroso, Jos Miguel Carrasco,
Virginia Lope-Carvajal, Javier Garca-Prez, Elena Boldo, Mara Jos Garca-Mendizbal.
Edita:
Centro Nacional de Epidemiologa
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Sanidad y Consumo
Sinesio Delgado, 6
28029 Madrid
Cita sugerida:
Lpez-Abente G, Ramis R, Polln M, Aragons N, Prez-Gmez B, Gmez-Barroso D, Carrasco JM, Lope V, Garca-Prez J, Boldo E,
Garca-Mendizbal MJ. Atlas municipal de mortalidad por cncer en Espaa, 1989-1998. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2006.
Diseo de cubierta: Antn Lpez-Abente Prez. <labente@yahoo.es>
2007, los autores.
ISBN: 978-84-95463-35-7
Depsito Legal: M-6.454-2007
Imprime: Pedro Cid, s.a.
Carlos Martn lvarez, 21 28018 Madrid Tel. 91 478 61 25 info@pcid.es
Prlogo
Este estudio presenta los resultados de un proyecto de investigacin del Instituto de Salud Carlos III centrado en el mejor conocimiento del cncer. Se estima
que este conjunto de enfermedades afectan anualmente a 162.000 nuevos casos
en Espaa, constituyendo un problema sanitario de primera magnitud. Las estadsticas de mortalidad todava son la fuente de informacin ms utilizada sobre
la distribucin de las enfermedades en las poblaciones, ya que prcticamente es
la nica fuente universal de datos de gran calidad para muchas patologas. Esta
fuente de informacin es muy accesible, lo que nos permite comparar indicadores
de problemas sanitarios. En esta nueva publicacin se abre un perodo en el que
confluyen varios importantes condicionantes.
El primero de ellos es la disponibilidad de los registros individuales de mortalidad proporcionados por el Instituto Nacional de Estadstica al que agradecemos
su apoyo junto con los Registros de Mortalidad de las diferentes Comunidades
Autnomas.
El segundo es la caracterstica del Instituto de Salud Carlos III como institucin
estatal de investigacin y futura Agencia Estatal de Investigacin en Biomedicina
y Ciencias de la Salud, que aborda aspectos poblacionales de la investigacin
biomdica y en Salud Pblica, al servicio del Sistema Nacional de Salud.
El tercero es la posibilidad que ofrece la tecnologa para obtener unos resultados basados en una metodologa muy sofisticada y difcilmente imaginable hace
muy pocos aos.
Esta obra permite la identificacin de patrones geogrficos de las enfermedades que pueden estar originados por multitud de factores, unos conocidos y
otros no. Muchos de ellos estn relacionados con el estilo de vida, exposiciones
ambientales y, en algunos casos, por factores sociales que pueden condicionar
la accesibilidad a la asistencia sanitaria.
Este atlas complementa con gran detalle la informacin proporcionada por el
Instituto de Salud Carlos III sobre los patrones geogrficos de la mortalidad por
cncer y otras patologas en Espaa, sugiriendo la importancia de complementar
estos estudios con informacin sobre la distribucin geogrfica de riesgos ambientales y exposiciones diferenciales en la poblacin, aportando el conocimiento
necesario para la prevencin primaria.
El Atlas municipal de mortalidad por cncer en Espaa est dirigido hacia
diferentes sectores profesionales del mbito sanitario responsables de la salud
pblica y administradores sanitarios, epidemilogos e investigadores en ciencias
ambientales y mdicos clnicos. Esperamos que sea de utilidad y ayude a comprender mejor estas enfermedades y por tanto contribuya a mejorar el nivel de
salud de toda la poblacin.
Francisco Gracia Navarro
Director
Instituto de Salud Carlos III
Presentacin
En Espaa las estadsticas de mortalidad son la fuente central de informacin
sobre la distribucin de las enfermedades en la poblacin. Los registros de mortalidad todava constituyen la nica fuente universal de datos ms accesible para
establecer comparaciones de diversos indicadores sanitarios. Este trabajo, que
cuenta con antecedentes bien conocidos, da una vuelta de tuerca ms al anlisis
de la mortalidad, poniendo de manifiesto diferencias geogrficas en su distribucin
y sugiriendo posibles explicaciones.
ndice
Prlogo................................................................................................................
Presentacin........................................................................................................
Tuberculosis................................................................................................... 103
Introduccin........................................................................................................
13
Diabetes......................................................................................................... 106
Resultados
18
Parkinson....................................................................................................... 112
Cncer de esfago.......................................................................................
22
Cncer de estmago....................................................................................
26
Cncer colorrectal.........................................................................................
30
Cncer de pncreas.....................................................................................
34
Neumona....................................................................................................... 124
Cncer de laringe.........................................................................................
38
Gripe.............................................................................................................. 126
Cncer de pulmn........................................................................................
42
Cncer de pleura..........................................................................................
46
50
54
Cncer de mama..........................................................................................
58
Cncer de tero............................................................................................
62
Cncer de ovario..........................................................................................
66
Cncer de prstata.......................................................................................
70
Cncer de vejiga...........................................................................................
74
Bibliografa.......................................................................................................... 149
Cncer de rin............................................................................................
78
Cncer de encfalo......................................................................................
82
Cncer de tiroides........................................................................................
86
Linfomas no Hodgkinianos...........................................................................
90
Mieloma mltiple...........................................................................................
94
Leucemias.....................................................................................................
98
Introduccin
El reciente desarrollo del anlisis de datos espaciales [Cressie 1991; Lawson
1999] y de la disciplina que se ha denominado epidemiologa espacial [Elliot 2000]
ha abierto las puertas a nuevas formas de analizar la mortalidad. Hasta hace
pocos aos los estudios geogrficos se limitaban a la representacin de mapas
temticos en los que como unidad bsica de estudio se seleccionaban grandes
reas, generalmente provincias [Lpez-Abente 2001]. Aunque la representacin
provincial es til para documentar el patrn espacial a grandes rasgos, cuando
hay que profundizar en el estudio de alguna patologa es necesario acudir a una
escala geogrfica de mayor desagregacin, siendo las ms utilizadas las reas
de salud y los municipios.
El Atlas de Mortalidad por Cncer en Espaa [Lpez-Abente 2001] nos ha
mostrado una serie de patrones de distribucin provincial cuyo origen desconocemos en gran medida. Ejemplo de ello es la distribucin del cncer de estmago, que muestra un patrn singular costa-interior muy marcado, y que perfila el
contorno de la Comunidad Autnoma de Castilla-Len, presentando, algunas de
sus provincias, las tasas de mortalidad ms altas de Europa [Smans 1989]. Este
tumor recibe poca atencin porque est descendiendo su incidencia y mortalidad,
pero dilucidar los motivos por los cuales Burgos y Soria tienen un mayor riesgo es
de enorme inters. Estudiar el patrn geogrfico dentro de esa Comunidad Autnoma puede proporcionar nuevas claves que permitan caracterizar este fenmeno.
Esta lnea de razonamiento puede ampliarse a otras muchas localizaciones tumorales, como el cncer colorrectal, que tambin muestra un patrn provincial y es
el segundo tumor en importancia en ambos sexos. O como el cncer de tero,
que en el Atlas del Cncer es el tumor que mostr el mayor ndice de agregacin
espacial en mujeres.
Existen otros grupos de tumores que hasta hace unos aos eran muy poco
frecuentes, con tasas de mortalidad inferiores a 5 por 100.000 habitantes a principios de los aos 80, pero que muestran un dramtico incremento en su inci
dencia y mortalidad en Espaa y en otros pases de nuestro entorno. Este incremento no est determinado por las mejoras diagnsticas introducidas, ya que
se mantiene en los ltimos aos. Nos referimos a los linfomas no Hodgkinianos,
mieloma mltiple y tumores de tejido conjuntivo. Se trata de tumores con incrementos de la incidencia en torno al 5% anual, por lo que en alguna ocasin se
les ha denominado tumores emergentes y que podran llegar a constituir las
nuevas epidemias de cncer de este siglo [Lpez-Abente 2005]. La etiologa
de estos tumores todava es desconocida, pero su rpida evolucin sugiere la
presencia de diversos factores ambientales (de carcter qumico y fsico) introducidos masivamente en los pases desarrollados en la segunda mitad del sigloxx.
Las exposiciones pueden ser mltiples y de difcil investigacin. El estudio de la
distribucin espacial de estos tumores podra detectar agregaciones espaciales
14
CIE9
Pleura
163
Huesos
170
Tejido conjuntivo
171
Melanoma
172
Fuente de datos
173
Mama de mujer
174
tero
179-182
Ovario
183
Prstata
185
Testculo
186
Vejiga
188
Rin
189
Encfalo
191
Tiroides
193
Linfomas no Hodgkinianos
200,202
Mieloma
203
Leucemias
204-208
Leucemias <25
204-208
Leucemias <15
204-208
Encfalo <25
191
Encfalo <15
191
Material y mtodos
Otras causas
CIE9
Tumores malignos
010-018;137
Diabetes
250
290;331.0,1,2
140-149
Parkinson
332.0
Esfago
150
335.2
Estmago
151
Esclerosis mltiple
340
Colorrectal
153-154,159.0
410-414
Hgado
155.0
Insuficiencia cardiaca
428
Pncreas
157
Enfermedad cerebrovascular
430-438
160
Neumona
480-486
Laringe
161
Gripe
487
Pulmn
162
490-493
Anlisis
Se han calculado los casos esperados utilizando como referencia las tasas
especficas por grupos de edad y sexo del conjunto de Espaa para los dos
quinquenios considerados, 1989-93 y 1994-98. Las poblaciones municipales por
grupos de edad de los aos centrales se multiplicaron por cinco para obtener las
personas-ao en cada estrato.
Clculo de los estimadores de riesgo
Con los pasos descritos obtenemos unos ficheros con los siguientes campos:
Municipio de residencia, casos observados y casos esperados para cada causa
y sexo, que nos permite calcular los estimadores de riesgo necesarios. El primero
de ellos es la Razn Estandarizada de Mortalidad (REM), que es la razn observados/esperados.
Obtencin de los estimadores de riesgo suavizados
En una segunda fase se han ajustado modelos de Poisson espaciales que
incluyen dos trminos de efectos aleatorios que tienen en cuenta: a) la contigidad municipal (trmino espacial), y b) la heterogeneidad municipal. Estos modelos
se encuadran en los denominados conditional autoregresive models for disease
mapping (CAR), inicialmente propuestos por Besag, York y Molli (BYM) [Besag
1991] y aplicados posteriormente en el campo de la epidemiologa [Clayton 1993].
Los modelos se han ajustado mediante mtodos Markov chain Monte Carlo con
diferentes tipos de priors, no-informativos [Gilks 1996]. La eleccin de los priors
es un problema crtico en este tipo de modelos. Se ha empleado un burn-in de
seguridad de 300.000 interacciones determinado por los anlisis de convergencia
de las simulaciones, empleando las bibliotecas de funciones CODA (Convergence Diagnosis and Output Analysis) y BOA (Bayesian Output Analysis Program)
[Smith 2001] para el paquete R. Dado el gran nmero de parmetros de los
modelos, el anlisis de convergencia se ha efectuado sobre una muestra de municipios seleccionados de forma que incluya municipios con diferente nmero de
habitantes.
Para la obtencin de las distribuciones posteriores del riesgo relativo se ha
utilizado el programa WinBugs [Spiegelhalter 2003]. El criterio de vecindad empleado ha sido la adyacencia de los lmites municipales. Se ha calculado el deviance
information criterion (DIC) para disponer de un parmetro de bondad de ajuste
[Spiegelhalter 2002].
Se han explorado otras distribuciones y modelos ms adecuados cuando la
variable dependiente no se ajuste a una distribucin de Poisson por la presencia de un exceso de ceros. Se trata de modelos CAR que permiten la mixtura
de distribuciones conocido como zero-inflated Poisson [Hall 2000; Lambert 1992]
15
16
1.Comentarios generales sobre la patologa, incluyendo: importancia de la causa de muerte y su tendencia, descripcin del patrn geogrfico y posibles
diferencias por sexos, descripcin de peculiaridades detectadas (zonas de
mayor/menor riesgo) y posibles explicaciones.
2.Los resultados grficos incluyen lo siguiente:
Primer mapa. Riesgos relativos suavizados para ambos sexos, con los contornos municipales y provinciales marcados. La resolucin de estos mapas
permite identificar los municipios. En ficheros pdf aparte se proporcionan
mapas de alta resolucin (formato DIN A0) con etiquetas identificadoras de
las ciudades y municipios.
Segunda pgina de mapas. En la parte izquierda se muestran los mapas
para hombres y mujeres de los riesgos relativos suavizados y en la derecha las probabilidades posteriores de que los RR sean superiores a 1. La
escala utilizada es diferente, as como la gama de colores. Estos ltimos
mapas resaltan las reas con excesos de mortalidad y, por tanto, filtran la
informacin de los mapas anteriores.
Tercera pgina de resultados. Los mapas de la parte izquierda corresponden a las Razones Estandarizadas de Mortalidad (sin suavizar) y proporcionan una idea clara de la ventaja que supone la aplicacin de las tcnicas
de suavizacin mostradas en los mapas anteriores. En los grficos centrales
se muestran los box-plots de los RR suavizados de los municipios por Co-
19
20
CANARIAS
ASTURIAS
CANTABRIA
C.A. VASCA
BALEARES
LA RIOJA
GALICIA
NAVARRA
CASTILLALEON
ANDALUCIA
MURCIA
EXTREMADURA
CATALUNYA
MADRID
C. VALENCIANA
CASTILLALM
ARAGON
21
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
4000000
4200000
4400000
4600000
4800000
1.6
1.2
C.A. VASCA
BALEARES
ASTURIAS
NAVARRA
LA RIOJA
CANTABRIA
CASTILLALEON
GALICIA
EXTREMADURA
MADRID
CASTILLALM
ANDALUCIA
CATALUNYA
ARAGON
MURCIA
C. VALENCIANA
CANARIAS
0.8
Riesgo Relativo
SurNorte
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.6
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de esfago
En 2002 el cncer de esfago ocup el octavo lugar en incidencia y el sexto
en mortalidad a nivel mundial [Parkin 2005]. La distribucin de este tumor presenta
enormes diferencias en su incidencia, tanto a nivel geogrfico como por sexos. En
los pases occidentales es un tumor relativamente infrecuente en hombres y muy
infrecuente en mujeres, mientras que en los pases menos desarrollados, donde
la razn de sexos es cercana a la unidad, constituye un serio problema de salud
[Parkin 2005].
La variabilidad geogrfica de este tumor est presente tambin a nivel regional y local. En Europa, las mayores tasas de incidencia en hombres aparecen en
Francia y en el Reino Unido, donde el cncer de esfago es 10 veces ms frecuente que en Grecia o Macedonia [Ferlay 2004]. En mujeres, las mayores tasas
se registran en el Reino Unido e Irlanda, mientras que las menores se dan en
pases mediterrneos, como Grecia y Espaa. Dentro de Espaa, las tasas ajustadas de incidencia (poblacin estndar europea) ms recientes publicadas por los
registros de tumores tambin presentan gran variabilidad, oscilando en hombres
entre 11,51 por 100.000 habitantes en las Islas Canarias y 4,45 en Cuenca, y entre
1,37 en las islas Canarias y 0,55 en Albacete en mujeres [Parkin 2002]. Debido
a la baja supervivencia de este tumor (13 y 23% a los cinco aos en hombres y
mujeres, respectivamente) [Sant 2003], las tasas de mortalidad son cercanas a las
de incidencia. En 2004 la mortalidad por cncer de esfago en Espaa ascendi
a 6,78 defunciones por 100.000 habitantes en hombres y 0,67 en mujeres [Centro
Nacional de Epidemiologa 2006a].
Los principales tipos histolgicos de cncer de esfago son el carcinoma de
clulas escamosas y el adenocarcinoma. A nivel mundial, el tipo histolgico predominante es el carcinoma de clulas escamosas, cuyos principales factores de
riesgo son el consumo de tabaco y de alcohol [Engel 2003; IARC 2004; Corrao
2004]. Para los adenocarcinomas, los principales factores de riesgo descritos son
el reflujo gastroesofgico y la obesidad [Brown 1995; Chow 1998; Lagergren 1999].
Hay que destacar que mientras que los tumores escamosos han permanecido
estables o han disminuido en muchos pases occidentales en las ltimas dcadas,
en el mismo periodo se ha producido un importante e inexplicado incremento en
la incidencia de los adenocarcinomas en algunos pases occidentales, donde han
pasado a ser los ms frecuentes [Devesa 1998; Botterweck 2000].
&4'"(0 $*&
"NCPTTFYPT
23
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
24
1.5
1.0
C.A. VASCA
CANARIAS
ASTURIAS
GALICIA
CANTABRIA
NAVARRA
LA RIOJA
BALEARES
CASTILLALEON
CATALUNYA
EXTREMADURA
MADRID
C. VALENCIANA
MURCIA
ANDALUCIA
ARAGON
CASTILLALM
0.5
Esfago. Hombres
2.0
25
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.0
1.5
1.0
0.5
4000000
1.0
4600000
4800000
3.5
2.5
1.5
CANARIAS
GALICIA
C.A. VASCA
BALEARES
ANDALUCIA
ASTURIAS
EXTREMADURA
NAVARRA
MURCIA
CATALUNYA
C. VALENCIANA
CASTILLALEON
CANTABRIA
LA RIOJA
CASTILLALM
MADRID
ARAGON
4400000
SurNorte
Riesgo Relativo
Esfago. Mujeres
4200000
0.5
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
3.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
1.0
0.5
0.0
0.5
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de estmago
A pesar de que tanto la incidencia como la mortalidad por cncer gstrico
han descendido durante las ltimas dcadas en casi todo el mundo, este tumor
contina siendo el cuarto en incidencia y el segundo en mortalidad a nivel mundial [Parkin 2005]. Persisten importantes diferencias entre pases, apareciendo las
mayores tasas en pases en desarrollo, donde ocurren hasta dos tercios de todos
los casos globalmente. Los factores asociados a esta evolucin de la epidemia de
cncer gstrico estn relacionados con el nivel socioeconmico de los individuos.
Esta variable, de compleja definicin, parece sintetizar la exposicin a distintos
agentes, mediada por el tipo de dieta, infecciones por Helicobacter pylori, consumo de tabaco y, en menor medida, ciertas exposiciones laborales que ocurren
en ocupaciones menos cualificadas [Nyren 2002].
Dentro de Europa, la mayor incidencia en varones se da en Europa Central y
del Este, donde encontramos pases como Bielorrusia, con tasas de 41,9 casos por
100.000 habitantes en hombres y 16,9 en mujeres. Los pases nrdicos presentan
las menores tasas en ambos sexos, siendo Dinamarca el pas con la menor tasa
estimada en 2002 (7,9 y 3,9 por 100.000 en hombres y mujeres, respectivamente). En Espaa la tasa de incidencia en 2002 es de 15,7 en hombres y 7,2 en
mujeres [Parkin 2005]. En relacin con la mortalidad, las tasas en 2004 fueron de
13,84 por 100.000 en hombres y 5,98 en mujeres en nuestro pas [Centro Nacional de Epidemiologa 2006a]. La limitada diferencia que existe entre las tasas de
incidencia y mortalidad se debe a la baja supervivencia que presenta el cncer
gstrico, estimada en Espaa en un 27% en hombres y un 30% en mujeres a los
cinco aos [Sant 2003].
Los adenocarcinomas constituyen ms del 95% de todos los tumores de estmago. Anatmicamente se distinguen los adenocarcinomas de cardias y los de
las partes media y distal del estmago, todos ellos histolgicamente idnticos,
aunque con diferentes caractersticas epidemiolgicas. As pues, la incidencia y
mortalidad por adenocarcinomas de cardias han aumentado en las ltimas dcadas en algunos registros de Europa y Estados Unidos, aunque algunos autores
atribuyen este aumento a problemas de clasificacin, mientras que el cncer
gstrico en conjunto no ha dejado de disminuir en la mayora de ellos. Los datos
de Espaa, que no ha sido ajena al importante descenso producido en los pases de su entorno, muestran que la mortalidad por cncer gstrico se inici en
nuestro pas en la dcada de los 60, se ha mantenido durante los ltimos aos y
ha ocurrido de forma paralela en ambos sexos [Centro Nacional de Epidemiologa
2006b; Lpez-Abente 2002].
Durante el periodo 1989-1998 se produjeron en Espaa 66.069 defunciones
por esta causa (39.772 en hombres y 26.297 en mujeres), el 8% de todas las defunciones por tumores malignos. Los resultados de este trabajo muestran la existencia de un fuerte patrn geogrfico en el riesgo de morir por cncer gstrico en
ambos sexos. En hombres el exceso de riesgo incluye ntegramente la comunidad
de Castilla y Len y grandes reas de municipios de Galicia, Pas Vasco, Navarra,
Extremadura, Castilla-La Mancha y Catalua. En mujeres la situacin es similar,
exceptuando la ausencia de excesos de riesgo en Vizcaya, Guipzcoa y Navarra,
mientras que s aparecen excesos de riesgo en Aragn, que no se observan en
hombres. Hay que destacar el marcado patrn Norte-Sur y costa-interior que aparece en ambos sexos, con un importante defecto de riesgo en Andaluca, en toda
la costa mediterrnea, y en las islas, as como en parte de la costa cantbrica.
La similitud en los patrones de riesgo en ambos sexos sugiere la implicacin
de factores locales o culturales inherentes a distintos estilos de vida y, muy especialmente, a la dieta. El marcado patrn costa-interior podra en este sentido
estar asociado con distintos hbitos de consumo en zonas de interior, ms rurales,
donde podran consumirse ms alimentos curados y menos frutas y vegetales que
en las zonas costeras. Otro factor de riesgo del cncer gstrico es la infeccin
por Helicobacter pylori, cuya relacin con el patrn geogrfico encontrado es incierta, aunque algunos autores han descrito una mayor prevalencia de infeccin
en localidades de interior frente a localizaciones costeras en una zona del sur de
Andaluca [Senra-Varela 1998]. Al igual que ocurre con otros tumores comentados
anteriormente, la gran variabilidad geogrfica existente en la mortalidad por este
tumor en nuestro pas, indica la necesidad de seguir estudiando los factores implicados en el exceso de riesgo presente en algunas reas, as como la posibilidad
de reduccin de riesgo que existe en zonas de alto riesgo.
&45."(0 $*&
"NCPTTFYPT
27
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
28
1.5
CASTILLALEON
LA RIOJA
NAVARRA
C.A. VASCA
GALICIA
EXTREMADURA
CASTILLALM
MADRID
ARAGON
ASTURIAS
CANTABRIA
CATALUNYA
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
MURCIA
CANARIAS
BALEARES
0.5
Riesgo Relativo
Estmago. Hombres
29
2.5
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.5
1.5
0.5
1.0
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
4000000
4200000
4400000
4600000
4800000
CASTILLALEON
GALICIA
LA RIOJA
CASTILLALM
ARAGON
EXTREMADURA
MADRID
NAVARRA
CATALUNYA
C.A. VASCA
ASTURIAS
CANTABRIA
C. VALENCIANA
MURCIA
ANDALUCIA
CANARIAS
BALEARES
2.5
1.5
Estmago. Mujeres
0.5
Riesgo Relativo
SurNorte
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer colorrectal
El cncer colorrectal contabiliza el 12% de las defunciones por cncer en hombres y el 15% en mujeres segn los datos de 2004. En Espaa se estima que el
nmero de casos nuevos por ao se sita en torno a los 25.000 en ambos sexos,
frente a 13.000 defunciones [Lpez-Abente 2005]. Hemos analizado las dos localizaciones conjuntamente, debido a los frecuentes errores de clasificacin de los
tumores de la porcin rectosigmoide. La mortalidad es muy elevada, constituyendo
la segunda localizacin tumoral en importancia en hombres y en mujeres, con una
tendencia temporal ascendente (2,2% anual en hombres y 0,8% en mujeres). En
la actualidad la mortalidad es ms alta en hombres, aunque en los aos 60 era
ms elevada en mujeres [Lpez-Abente 2002].
Este tumor presenta un patrn de distribucin municipal muy similar en hombres
y mujeres. El patrn se caracteriza por un ncleo de municipios de mayor riesgo
en Catalunya (Barcelona y Girona) y Baleares, en Castilla-Len (Len, Palencia) y
en Andaluca (municipios de Sevilla y Cdiz). El patrn parece ms acentuado en
mujeres y una parte del riesgo parece concentrarse en los municipios ms grandes. En el mapa de probabilidades posteriores, en la reas de mayor mortalidad,
resaltan las capitales de provincia.
En estos tumores los datos de mortalidad no reflejan la verdadera incidencia
de la enfermedad, ya que la supervivencia ha mejorado en los ltimos aos, principalmente en personas jvenes. La tendencia a la estabilizacin puede reflejar las
mejoras teraputicas obtenidas con un diagnstico precoz, por tratarse de tumores
bastante accesibles a la exploracin con sigmoidoscopio y a la generalizacin
de las colonoscopias completas en grupos de riesgo identificados. En Espaa la
supervivencia relativa estandarizada por edad a los cinco aos del diagnstico
es de un 49% en ambos sexos si el tumor se localiza en el colon y del 43% si se
sita en el recto [Berrino 2003].
La frecuencia de estos tumores se ha relacionado con el desarrollo econmico, siendo ms alta en pases ms desarrollados, en contraposicin al resto de
tumores de aparato digestivo (cavidad bucal y faringe, esfago y estmago). En
la Comunidad Europea (CE) las tasas ms bajas de mortalidad corresponden a
Grecia, Finlandia, Suecia, Italia y Espaa, y las ms altas a Dinamarca, Alemania,
Irlanda y Austria. La mortalidad e incidencia en Espaa es sustancialmente menor
que la de los pases del norte de Europa, estando nuestras tasas por debajo de
las tasas promedio de Europa.
Entre los factores etiolgicos conocidos estn la predisposicin gentica que
condicionara la presencia de poliposis familiar, con tumores que malignizan muy
frecuentemente. Los factores hereditarios estn presentes en un 10-15% de los
casos [Schotenfeld 1996]. Otros factores de riesgo descritos son el mayor consumo de carne y grasas animales y menor consumo de fibra. Se han referido como
factores protectores el consumo de vegetales, fruta, fibra, calcio y aspirina. Aunque
los resultados no son muy consistentes, se ha informado del consumo de alcohol
como posible factor de riesgo y en concreto el consumo de cerveza [Sharpe 2002].
El mecanismo patognico postulado es la actuacin de las bacterias intestinales
sobre los cidos biliares y grasas produciendo sustancias carcingenas. La dieta
pobre en fibras condicionara un trnsito intestinal ms lento, aumentando el contacto de estos carcingenos con la mucosa intestinal [Binham 2003]. Si aceptamos
la hiptesis de la influencia de la dieta en este tumor, los datos sugieren unos
hbitos dietticos ms saludables en las mujeres. Esta diferencia sera menos
marcada en Espaa en las generaciones ms jvenes.
31
32
BALEARES
CATALUNYA
C.A. VASCA
NAVARRA
ASTURIAS
MADRID
CASTILLALEON
C. VALENCIANA
GALICIA
MURCIA
CANTABRIA
ARAGON
EXTREMADURA
LA RIOJA
CANARIAS
ANDALUCIA
CASTILLALM
1.0
0.6
Colorrectal. Hombres
1.4
33
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.4
1.0
0.6
4000000
1.0
CATALUNYA
BALEARES
C. VALENCIANA
ASTURIAS
MURCIA
MADRID
EXTREMADURA
GALICIA
CASTILLALEON
ARAGON
LA RIOJA
ANDALUCIA
CASTILLALM
CANTABRIA
C.A. VASCA
NAVARRA
CANARIAS
4400000
4600000
4800000
1.2
0.8
Colorrectal. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de pncreas
El rasgo ms relevante de los tumores de pncreas es su elevada letalidad.
Segn las estimaciones de GLOBOCAN para 2002 ese ao se diagnosticaron unos
232.306 casos nuevos en el mundo y fallecieron 227.023 personas por este tumor,
con tasas de incidencia y mortalidad ajustadas por edad muy similares entre s
(4,5 casos por 100.000 habitantes en varones y 3,3 en mujeres) [Ferlay 2004]. En
los pases desarrollados este cncer es ms frecuente en varones y tiene tasas
casi tres veces mayores que las de frica y Asia Oriental.
Dentro de Europa las tasas son ms altas en los pases del Norte y Europa
Central. En Espaa las tasas son relativamente bajas, con incidencias ajustadas
con la poblacin estndar mundial de 6,6 casos por 100.000 personas-ao en
varones y de 3,9 en mujeres. En nuestro pas se diagnostican al ao unos 3.879
casos nuevos y fallecen unos 3.983 afectados [Ferlay, 2004]. La mortalidad por
este tumor ha crecido de manera clara desde 1975, ocupando el octavo lugar en
nmero de fallecimientos por tumores [Lpez-Abente 2006; Lpez-Abente 2002].
Segn EUROCARE3 la supervivencia a los cinco aos tras el diagnstico se sita
en torno a un 4% en Europa, y del 6% en Espaa [Berrino 2003].
Aproximadamente el 95% de los tumores pancreticos son adenocarcinomas
exocrinos. Menos frecuente es el tumor de islotes endocrinos (1-2% de los casos)
[Oberg 2005], con apariencia clnica diferente y pronstico ms favorable. Otros
tipos histolgicos poco habituales son los sarcomas y linfomas.
Entre 1989 y 1998 se registraron un total de 32.475 muertes por esta causa
en Espaa, aproximadamente el 4% de las muertes por cncer en este periodo.
El cncer de pncreas es uno de los tumores en los que la calidad de los certificados de defuncin se considera buena, con valores de sensibilidad y valor
predictivo positivo superiores al 80% [Prez-Gmez 2006].
El patrn geogrfico de este tumor muestra, sobre todo, un exceso de riesgo
en el norte de Espaa, que abarca casi la totalidad de los municipios de Cantabria
y Pas Vasco, y una parte muy importante de Navarra, La Rioja, este de Asturias
y norte de Len y Palencia. Adems, puede observarse un segundo ncleo en
Extremadura, que incluye Cceres, Badajoz, Plasencia y los pueblos cercanos a
estas localidades. La probabilidad de morir por cncer de pncreas es, asimismo, mayor en los pueblos y localidades de la costa de Pontevedra, junto con A
1/$3&"4 $*&
"NCPTTFYPT
35
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
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CANARIAS
CANTABRIA
C.A. VASCA
NAVARRA
LA RIOJA
ASTURIAS
CATALUNYA
CASTILLALEON
EXTREMADURA
ARAGON
GALICIA
BALEARES
C. VALENCIANA
MADRID
CASTILLALM
MURCIA
ANDALUCIA
1.2
0.8
Pncreas. Hombres
1.6
37
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.6
1.2
0.8
4000000
1.0
CANTABRIA
CANARIAS
C.A. VASCA
ASTURIAS
NAVARRA
LA RIOJA
EXTREMADURA
CATALUNYA
ARAGON
CASTILLALEON
C. VALENCIANA
BALEARES
MADRID
GALICIA
CASTILLALM
MURCIA
ANDALUCIA
4400000
4600000
4800000
1.2
0.8
Pncreas. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de laringe
Espaa es el pas de Europa con mayor mortalidad e incidencia por cncer
de laringe en hombres. Sin embargo, la incidencia en mujeres se sita en el
ltimo lugar y la mortalidad en antepenltimo, por encima de Suecia y Finlandia.
En 2004 se produjeron 1.552 defunciones en hombres y 70 en mujeres por esta
causa.
Las tasas estandarizadas por edad de mortalidad se estabilizaron a principios
de los 80 y en la actualidad estn disminuyendo. Entre 1987 y 1997 la mortalidad
en hombres ha disminuido un 11% [Lpez-Abente 2005].
El patrn de mortalidad municipal es muy caracterstico y prcticamente igual
al de los tumores prximos anatmicamente (cncer bucal y faringe y esfago),
detectndose grandes reas en las que la mortalidad es superior al promedio
de Espaa. Estas reas son: a) Asturias, Cantabria, norte de Palencia y Vizcaya;
b) Badajoz, Huelva, Sevilla y Cdiz (Andaluca occidental + Badajoz) y amplias
reas de Almera. El patrn est determinado por la mortalidad en hombres y por
ello no se representan los mapas desagregados por sexos por ser un tumor muy
poco frecuente en mujeres.
A pesar de la conocida asociacin de este tumor con el consumo de alcohol
y de tabaco, su tendencia es bastante distinta de la de los tumores de cavidad
bucal y faringe, esfago y pulmn, pero el patrn geogrfico tiene muchos puntos en comn. Mientras que la mortalidad por cncer de laringe mantiene una
tendencia de ligera disminucin en los ltimos aos, la mortalidad por cncer
de cavidad bucal y faringe y esfago est aumentando [Lpez-Abente 2002].
La tendencia en Espaa es muy diferente a la de pases como Alemania, Austria y Blgica, que registran fuertes incrementos de la mortalidad asociados a la
cohorte de nacimiento, si bien partan de tasas de incidencia y mortalidad ms
bajas.
La supervivencia relativa ajustada por edad en hombres a los cinco aos es
de un 65%.
-"3*/(& $*&
"NCPTTFYPT
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3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
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CANTABRIA
C.A. VASCA
ASTURIAS
ANDALUCIA
CANARIAS
MURCIA
LA RIOJA
NAVARRA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
C. VALENCIANA
MADRID
BALEARES
CASTILLALM
GALICIA
CATALUNYA
ARAGON
0.5
Laringe
1.5
41
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de pulmn
Es el tumor ms frecuente en hombres en Espaa. En 2004 se produjeron 16.628
defunciones en hombres por esta causa, representando el 28% de los tumores
malignos. En mujeres se produjeron 2.431 defunciones por este tumor en 2004, lo
que supone el 5% de todos los cnceres. Espaa ocupa un lugar intermedio en
incidencia y mortalidad respecto a los pases de nuestro entorno en hombres. En
mujeres las tasas de incidencia y mortalidad son las menores de Europa. Una idea
del rango de la incidencia en mujeres lo proporciona el hecho de que Dinamarca
tenga unas tasas que son ocho veces superiores a las de Espaa. El pronstico
del cncer de pulmn es an muy malo, con una supervivencia relativa ajustada
por edad a los cinco aos del 12% en hombres en Espaa, y cifras generalmente
inferiores en el resto de los pases europeos [Berrino 2003].
Las tasas ajustadas por edad en hombres han alcanzado su punto mximo en
1995, con 72,5 casos por 100.000 habitantes, descendiendo en aos posteriores
(datos no mostrados). En mujeres las tasas ajustadas han comenzado a ascender a finales de los aos 80, y la tendencia de las tasas especficas y del efecto
cohorte son radicalmente diferentes a las de los varones, observndose un incremento paulatino en el riesgo hasta la generacin de 1917 y un descenso posterior
hasta 1940. A partir de esta generacin se observa un aumento del riesgo, lo que
muestra el efecto de la incorporacin del hbito de fumar en mujeres. En ellas,
la evolucin es muy diferente a la de otros pases europeos y, lamentablemente,
estamos asistiendo al comienzo de la epidemia de cncer de pulmn en mujeres
en Espaa.
Entre 1989 y 1998 en Espaa se han registrado 66.104 defunciones por cncer
de pulmn (CIE: 162) en ambos sexos. Se ha registrado al menos un caso en
6.171 municipios. En la figura se muestran los mapas del RR suavizado obtenido
del modelo para ambos sexos. El cncer de pulmn muestra un patrn de distribucin municipal muy caracterstico [Lpez-Abente 2001]. Las provincias con una
mayor mortalidad son las del Sur-Oeste de Espaa. En los ltimos aos el patrn
que antes afectaba a las provincias andaluzas de Cdiz, Huelva, Mlaga y Sevilla se ha extendido a las de Extremadura. Otra provincia que muestra una mayor
mortalidad es Asturias. El mapa a nivel municipal permite conocer los patrones
transprovinciales y detectar reas de mayor mortalidad en el interior de provincias,
que de otra manera pasaran desapercibidos. Por ejemplo, es muy llamativo el
componente asociado a la lnea costera de la mayor mortalidad por cncer de
pulmn. Esto puede apreciarse en todas las provincias con costa y con municipios
en los niveles de mayor mortalidad (vg.: A Corua y Pontevedra, Asturias, Almera,
Alicante o Valencia), aunque esto probablemente tiene que ver con que el grado
de urbanizacin es superior en los municipios costeros.
El patrn geogrfico en ambos sexos est condicionado por la mortalidad en
hombres. En mujeres, sin embargo, el patrn es muy diferente, siendo las reas con
mayor mortalidad la Comunidad Autnoma Canaria, municipios de las provincias
de Pontevedra y Ourense, municipios del norte de la Corua y Lugo, costa de
Mlaga, Girona, Asturias y Madrid. Tienen especial inters los mapas en mujeres,
ya que pueden estar poniendo de manifiesto el posible efecto de exposiciones
ambientales ajenas al hbito de fumar, ya que el perodo de estudio no representa
an a las cohortes de fumadoras (las nacidas posteriormente a los aos 1940).
En mujeres el patrn de Pontevedra y Ourense podra estar determinado por
el radn, dado que en los mapas de radiacin natural esas zonas coinciden con
las reas de mayores niveles en Galicia [Quinds 1991a; 1991b]. Los patrones
observados en otras reas (Ferrol, Asturias, Barcelona) en mujeres, podran estar
relacionados con la contaminacin industrial.
Existen muchos tipos histolgicos dentro del cncer de pulmn, pero los ms
comunes son los carcinomas de clulas escamosas, adenocarcinomas y los de
clulas pequeas. Las formas ms determinadas por la exposicin al humo del
tabaco son los tumores de clulas escamosas y los microcticos y, por ello, los
ms frecuentes en hombres. En mujeres predominan los adenocarcinomas.
16-./ $*&
"NCPTTFYPT
43
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
44
ASTURIAS
EXTREMADURA
ANDALUCIA
BALEARES
CANTABRIA
C. VALENCIANA
MADRID
MURCIA
C.A. VASCA
GALICIA
CANARIAS
CATALUNYA
LA RIOJA
NAVARRA
CASTILLALM
CASTILLALEON
ARAGON
1.5
0.5
Pulmn. Hombres
2.5
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.5
1.5
0.5
4000000
1.0
CANARIAS
BALEARES
ASTURIAS
GALICIA
MADRID
CATALUNYA
C. VALENCIANA
CANTABRIA
MURCIA
C.A. VASCA
ANDALUCIA
CASTILLALEON
ARAGON
NAVARRA
LA RIOJA
CASTILLALM
EXTREMADURA
4400000
4600000
4800000
1.6
1.2
0.8
Pulmn. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.6
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de pleura
En 2004 se produjeron 234 defunciones por esta causa en Espaa (163 en
hombres y 71 en mujeres), representando el 2,4% de los tumores malignos. Espaa
ocupa un lugar bajo en incidencia y mortalidad respecto a los pases de nuestro
entorno en hombres. En mujeres, las tasas de incidencia y mortalidad son de las
menores de Europa.
Durante el perodo de estudio de esta monografa, 1989 y 1998, en Espaa
se han registrado 1.647 defunciones por cncer de pleura. nicamente se han
registrado casos en 601 municipios. Los municipios sin casos en su mayora son
menores de 3.500 habitantes. No se han representado mapas desagregados por
sexos por ser muy poco frecuente en mujeres, lo que imposibilita su anlisis.
Una peculiaridad del mapa suavizado es que seala con cierta precisin
aquellos municipios en los que se ha producido alguna forma de exposicin al
asbesto, que generalmente ha sido de carcter laboral. As, localidades en las
que han existido durante muchos aos astilleros u otro tipo de industria en las que
empleasen asbesto aparecen resaltados, como es el caso de El Ferrol, Cartagena,
Cdiz, Avils y Santander.
La provincia de Barcelona muestra un llamativo patrn de exceso de mortalidad. En esta provincia se encuentran los municipios con el mayor riesgo, destacando los situados en la comarca del Valls, siendo Cerdanyola el municipio
que presenta el RR ms alto de Espaa. Este patrn no lo muestra ninguna otra
provincia ni Comunidad Autnoma. La industria del fibrocemento es posiblemente
la responsable de este incremento del riesgo en la provincia de Barcelona [Gonzlez 1993] y tambin ha determinado el patrn observado en el sur de Madrid
(municipio de Getafe).
En la referencia [Lpez-Abente 2005] puede consultarse ms extensamente
los resultados y su valoracin referidos a este tumor.
1-&63" $*&
"NCPTTFYPT
47
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
48
Pleura
NAVARRA
CANTABRIA
C.A. VASCA
CATALUNYA
LA RIOJA
MADRID
C. VALENCIANA
ARAGON
BALEARES
GALICIA
ASTURIAS
CANARIAS
MURCIA
CASTILLALM
CASTILLALEON
ANDALUCIA
EXTREMADURA
1 2 3 4 5 6
49
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1 2 3 4 5 6
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
5&+*%0$0/+6/5*70 $*&
"NCPTTFYPT
51
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
52
ANDALUCIA
ASTURIAS
GALICIA
CANARIAS
NAVARRA
LA RIOJA
MADRID
CANTABRIA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
CASTILLALM
MURCIA
C.A. VASCA
ARAGON
BALEARES
C. VALENCIANA
CATALUNYA
1.2
0.8
Tejido Conjuntivo
1.6
53
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.6
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
.&-"/0." $*&
"NCPTTFYPT
55
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
56
BALEARES
C. VALENCIANA
CATALUNYA
MURCIA
ARAGON
NAVARRA
CASTILLALM
MADRID
LA RIOJA
C.A. VASCA
CASTILLALEON
CANTABRIA
ANDALUCIA
ASTURIAS
EXTREMADURA
CANARIAS
GALICIA
1.0
0.8
Melanoma. Hombres
1.2
57
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.2
1.0
0.8
4000000
1.0
BALEARES
GALICIA
ASTURIAS
CASTILLALEON
EXTREMADURA
MADRID
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
CANTABRIA
CASTILLALM
MURCIA
C.A. VASCA
LA RIOJA
ARAGON
NAVARRA
CATALUNYA
CANARIAS
4400000
4600000
4800000
1.01
0.98
Melanoma. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.01
0.98
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de mama
El cncer de mama ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia en el mundo, con una incidencia estimada de 1.152.161 casos nuevos y 411.093 muertes
cada ao [Ferlay 2002]. Las tasas en los pases con mayor grado de desarrollo
son casi tres veces mayores que las observadas en los pases con menor desarrollo econmico [Ferlay 2002]. En Europa la incidencia es mayor en los pases
del norte y centro de Europa, y ms baja en los pases del este [Ferlay 2002]. En
Espaa se diagnostican anualmente unos 16.000 casos y produce la muerte de
unas 6.000 mujeres [Lpez-Abente et al. 2005]. La tasa estimada en 2002 fue de
78 casos por 100.000 mujeres-ao, que corresponde a una tasa ajustada (utilizando
como referencia la poblacin mundial) de 51 casos por 100.000 mujeres-ao, muy
similar a la de pases como Grecia, Portugal y Polonia [Ferlay 2002]. Se estima
que en la actualidad existen unas 67.000 mujeres con cncer de mama que han
sido diagnosticadas en los ltimos aos [Lpez-Abente et al. 2005].
Los estudios moleculares confirman la existencia de varios tipos de tumores
de mama, reconocibles principalmente por la presencia o ausencia de receptores
de estrgenos y la sobreexpresin de ERBB2 [Sorlie 2001]. En trminos generales
es posible considerar dos grandes grupos con edad de comienzo diferente: el
primer tipo ocurre preferentemente en mujeres premenopusicas, carece de receptores de estrgenos y es mucho ms agresivo; el segundo tipo es mucho ms
frecuente en mujeres posmenopusicas, presenta receptores positivos y tiene un
curso clnico ms lento [Kamangar 2006]. El exceso de cncer de mama observado en los pases desarrollados parece deberse principalmente a este subtipo
[Kamangar 2006].
Los programas de deteccin precoz, junto con los avances diagnsticos y
teraputicos, se han traducido en un incremento de la supervivencia, que se sita por encima del 75% a los cinco aos del diagnstico [Sant 2003]. Por ello, la
mortalidad ha perdido validez a la hora de estudiar la frecuencia de aparicin de
estos tumores, aunque sigue siendo el nico indicador disponible para estudiar la
variabilidad geogrfica para todo el pas. En Espaa, los programas de cribado
de cncer de mama se implantaron en las distintas CCAA en la dcada de los
90, por lo que no resulta factible observar su efecto sobre la mortalidad durante
el periodo de estudio.
El cncer de mama es una de las causas de muerte bien certificadas en Espaa. La sensibilidad del certificado de defuncin es del 90% y su valor predictivo
positivo del 98% [Prez-Gmez 2006]. Entre 1989 y 1998 se produjeron 56.755
defunciones por cncer de mama en Espaa, lo que supuso el 18% de las muertes por cncer y el 4% de la mortalidad general. La probabilidad de morir por
cncer de mama antes de los 85 aos en Espaa en este periodo fue del 2,9%.
El patrn geogrfico observado pone de manifiesto un exceso de mortalidad por
cncer de mama en las islas Canarias, principalmente en la provincia de Gran
Canaria, y tambin en Baleares. Dentro de la pennsula, la mayor mortalidad por
este tumor se sita en Catalua y la Comunidad Valenciana, por lo que los RR
municipales muestran un gradiente positivo en direccin Oeste-Este. Otras zonas
de alta mortalidad son las costas sur-occidentales de Cdiz y de Huelva, Sevilla
y algunos municipios de su entorno y algunas capitales de provincias o ciudades
como: Corua, Ferrol, Gijn, Len, Valladolid, Burgos, San Sebastin, Bilbao, Zaragoza y Huesca en el norte, y Badajoz y Murcia en el sur. La menor mortalidad
se presenta en Galicia, el suroeste de Castilla y Len y Andaluca oriental.
Los principales factores de riesgo conocidos para el cncer de mama son
la edad, la menarquia precoz, la menopausia tarda, la nuliparidad o el primer
embarazo a edad tarda, la exposicin a radiaciones ionizantes, la presencia de
mutaciones en genes de alta penetrancia (BRCA1, BRCA2 y otros), la existencia
de antecedes familiares [Dumitrescu 2005] y la obesidad. Aparte de los factores
ligados a la susceptibilidad gentica, el efecto de los otros determinantes del
riesgo se explica en trminos de exposicin acumulada a los estrgenos a lo
largo de la vida [Pike 2004]. Se ha de tener en cuenta que el cncer de mama
muestra un importante gradiente socioeconmico, con mayor incidencia y mortali
dad en los grupos de mayor nivel socioeconmico [Robert 2004]. Este gradiente
es en parte debido a la distribucin de los factores de riesgo de carcter hormonal o reproductivo en los diferentes niveles sociales [Dos Santos 1997] y podra ayudar a explicar el incremento de mortalidad observado en muchas de las
grandes ciudades espaolas, as como en determinadas reas. Segn los datos
del Instituto Nacional de Estadstica [INE 2005], en 1995 Baleares y Catalua
presentaron un PIB por encima de la media nacional, pero CCAA como El Pas
Vasco, Madrid y Navarra arrojaban cifras similares en sus ndices econmicos
(PIB), sin que aparezcan como reas calientes en el mapa mostrado. Por otra
parte, Canarias y la Comunidad Valenciana presentan un PIB ligeramente inferior
a la media nacional.
El patrn geogrfico observado es consistente con el descrito aos antes a
nivel provincial [Lpez-Abente 2001]. El principal exceso de mortalidad, con RR
por encima de 1,50, se concentra en la provincia de Las Palmas, en las Islas Canarias, aunque las causas de dicho exceso no se conocen. Adems de Canarias,
el exceso de mortalidad se concentra principalmente en Baleares, Catalua y la
Comunidad Valenciana.
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60
BALEARES
CATALUNYA
CANARIAS
C. VALENCIANA
NAVARRA
LA RIOJA
C.A. VASCA
ASTURIAS
MURCIA
MADRID
ARAGON
CASTILLALEON
EXTREMADURA
ANDALUCIA
CASTILLALM
CANTABRIA
GALICIA
1.0
0.6
Mama
1.4
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.4
1.0
0.6
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de tero
Se estima que en 2002 se produjeron en el mundo casi 700.000 casos nuevos
de cncer de tero y ms de 300.000 muertes [Ferlay 2004], lo que sita a este
tumor en segundo lugar en incidencia en mujeres, tras el cncer de mama, y el
tercero en mortalidad, detrs de mama y pulmn. Esta categora comprende dos
tipos de tumores con diferente etiologa y patrn geogrfico, segn la parte del
tero afectada: el cncer de cuello uterino o crvix y el cncer de cuerpo del tero
o endometrial. El cncer de crvix es responsable del 71% de los casos incidentes
y del 84% de las defunciones por tumores uterinos en el mundo, con incidencia
casi dos veces ms alta en pases en vas de desarrollo, mientras que la incidencia del cncer endometrial es casi cuatro veces mayor en pases desarrollados.
En Europa, la incidencia y mortalidad por cncer de crvix son ms elevadas en
los pases del rea central y del este. Con respecto al cncer de cuerpo uterino,
la incidencia es ligeramente superior en el rea occidental, pero la Europa central
presenta la mayor mortalidad [Ferlay 2004].
La incidencia de cncer de tero en Espaa es una de las ms bajas de
Europa. El endometrio es la localizacin ms frecuente, con tasas ajustadas por
edad en 2002 de 10,4 casos por 100.000 mujeres [Ferlay 2004], siendo el tipo
histolgico ms habitual el adenocarcinoma (83-92% de los casos) [Parkin 2002].
La incidencia del cncer de crvix (7,6 casos por 100.000 [Ferlay 2004]), supone
del 21 al 39% de los casos de cncer de tero en los registros poblacionales
espaoles, con la excepcin de Mallorca, donde representa algo ms del 50%
[Parkin 2002]. La mayora de los tumores de crvix entre un 60 y un 83% son
carcinomas de clulas escamosas [Parkin 2002], aunque en mujeres jvenes cobran importancia los adenocarcinomas.
El pronstico de estos tumores es bueno, con supervivencias relativas a los
cinco aos en Espaa del 75% para neoplasias endometriales y del 69% para
cncer de crvix [Berrino 2003]. La mortalidad ha descendido, de 11,85 casos
por 100.000 mujeres en 1975 hasta 5,51 en 2004. [Rodrguez 2006]. En 1998, este
tumor ocupaba el cuarto lugar en mujeres por detrs del cncer de mama, colon
y mal definidos; en 2004 ha pasado al octavo lugar.
A pesar del inters de estudiar independientemente el cncer de crvix y de
cuerpo uterino, la informacin sobre mortalidad en Espaa presenta problemas de
clasificacin, por lo que se ha decidido analizar los tumores uterinos en conjunto. La
calidad de la informacin de los certificados de defuncin para el tero en conjunto
(CIE 179-182) es buena, pero el anlisis por localizacin muestra infracertificacin
en crvix (sensibilidad del 51% y VPP del 91%) y mala certificacin de tumores de
cuerpo uterino (sensibilidad del 42% y VPP del 76% [Prez-Gmez 2006]), debido
al alto porcentaje de cncer de tero no especificados. Entre 1989-1998, slo en
tres de provincias espaolas este porcentaje era inferior al 25%, cuando en los
registros de incidencia espaoles oscila entre el 1 y el 11%.
Durante estos aos se registraron un total de 31.890 muertes por cncer de tero
en Espaa, lo que supuso un 10% del total de defunciones por cncer en mujeres.
Los mapas muestran un patrn predominantemente costero, con exceso de riesgo
en Baleares, las islas canarias de La Palma y Gran Canaria, el litoral mediterrneo
municipios de Tarragona, Valencia, Alicante y Murcia, las costas atlnticas de Andaluca principalmente de Cdiz, y algunos municipios asturianos y gallegos. Este
patrn reflejara ms la distribucin de la mortalidad por cncer de crvix que la de
cuerpo [Rodrguez 2006]. Todas las zonas sealadas son focos de atraccin turstica,
lo que podra propiciar patrones de conducta diferenciados, y una mayor probabilidad de contacto sexual con sujetos procedentes de zonas con mayor incidencia.
El virus del papiloma humano (VPH) es el principal agente causal del cncer
de crvix, especialmente los subtipos VPH-16 y 18, que explican el 60 y el 15% de
los casos, respectivamente [Bosch 2002]. La prevalencia de la infeccin por VPH
en mujeres sanas presenta gran variabilidad geogrfica: desde un 25% en Nigeria
hasta un 1% en Barcelona [Clifford 2005]. Tener mltiples compaeros sexuales o
una pareja promiscua aumenta la probabilidad de exposicin y el riesgo de cncer
[Trottier 2006; Bosch 1996]. Tambin el inicio precoz de la actividad sexual y la
multiparidad incrementan el riesgo [Trottier 2006]. El tabaco [Plummer 2003] y el
uso de anticonceptivos orales [Moreno 2002] jugaran un papel promotor en mujeres infectadas. Este cncer tambin se asocia a la coinfeccin por otros agentes
de transmisin sexual [Garca-Closas 2005], incluido el VIH [Castellsague 2002].
Se ha sugerido un cierto papel protector de folatos y ciertas vitaminas, aunque la
evidencia es an insuficiente [Garca-Closas 2005]. La introduccin de vacunas
frente al VPH a corto-medio plazo cambiar la epidemiologa de este tumor.
En cuanto al cncer de endometrio, el aumento estrognico no acompaado
de estimulacin de la progesterona juega un papel etiolgico relevante. Este tumor
se asocia con la menarquia temprana, menopausia tarda, y con problemas de
infertilidad. Tambin se asocia con el tratamiento sustitutivo con estrgenos, con el
tamoxifeno, con tumores secretores de estrgenos y, de forma menos concluyente,
con el sndrome del ovario poliqustico [Pike 2004; Hardiman 2003]. Los anticonceptivos orales con estrgenos combinados con progesterona parecen tener un
efecto protector. El riesgo tambin decrece con el nmero de hijos, siendo mayor
el efecto del primer nacimiento que el de los restantes [Pike 2004]. Un factor de
riesgo especialmente relevante en mujeres mayores es el exceso de peso, ya que
la grasa es la principal fuente de estrgenos tras la menopausia [Calle 2005]. En
Espaa podran atribuirse a sobrepeso y obesidad hasta un 45% de los tumores
endometriales [Bergstrom 2001]. La obesidad podra mediar la relacin observada
entre esta neoplasia y la hipertensin o la diabetes. La ingesta elevada de grasas
elevara el riesgo de cncer de endometrio, mientras que el consumo de isoflavonas
[Horn-Ross 2003] o fibra ejercera un papel protector [Schottenfeld 1996].
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BALEARES
MURCIA
C. VALENCIANA
CANARIAS
CATALUNYA
ASTURIAS
ANDALUCIA
GALICIA
ARAGON
CANTABRIA
CASTILLALM
MADRID
C.A. VASCA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
NAVARRA
LA RIOJA
0.8
0.4
tero
1.2
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
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0.5
0.0
0.5
1.2
0.8
0.4
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de ovario
El cncer de ovario es un tumor relativamente infrecuente. Segn las estimacio
nes de GLOBOCAN para 2002 actualmente se diagnostican unos 204.500 casos
en todo el mundo y causa la muerte de 124.860 mujeres al ao [Ferlay 2002]. Su
frecuencia es mayor en los pases desarrollados, con tasas tres veces por encima
de las observadas en frica y en Asia oriental. Dentro de Europa, las tasas son
ms altas en los pases del norte y Europa central, mientras que el rea medi
terrnea presenta una incidencia menor. Espaa presenta una tasa ajustada a la
poblacin estndar mundial de 9,9 casos por 100.000 personas-ao. En Espaa
se diagnostican al ao unos 3.300 casos nuevos y causa la muerte de unas 1.700
mujeres [Ferlay 2002].
Desde el punto de vista histolgico, los tumores epiteliales suponen entre el
80 y el 90% de todas las neoplasias de ovario. Mucho ms infrecuentes son los
tumores de clulas germinales, que constituyen una entidad nosolgica distinta,
aunque no es posible su distincin a partir de la clasificacin CIE. El cncer de
ovario es el tumor ginecolgico de mayor letalidad. Segn EUROCARE3 la su
pervivencia a los cinco aos tras el diagnstico se sita en torno a un 40% en
Europa [Coleman 2003].
En el periodo de estudio, 1989-1998, se registraron un total de 13.876 muertes
por esta causa en Espaa. La probabilidad de morir por cncer de ovario antes
de los 85 aos en el periodo de estudio fue del 0,74%. En trminos comparativos,
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ASTURIAS
CATALUNYA
CANTABRIA
LA RIOJA
BALEARES
CASTILLALEON
C.A. VASCA
MADRID
NAVARRA
C. VALENCIANA
ARAGON
CASTILLALM
CANARIAS
GALICIA
EXTREMADURA
MURCIA
ANDALUCIA
1.0
0.6
Ovario
1.4
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
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1.0
0.6
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de prstata
A nivel mundial, el cncer de prstata es el quinto ms frecuente en cifras globales y el segundo ms frecuente en hombres [Kamangar 2006]. Sin embargo, es
una neoplasia rara en menores de 50 aos, edad a partir de la cual la incidencia
aumenta ms rpidamente que en cualquier otro cncer, teniendo su mayor impacto en mayores de 65 aos y produciendo la muerte en promedio a los 75 aos.
Dentro de Europa, los pases ms occidentales presentan las mayores tasas,
que en conjunto superan hasta en 3,5 veces la estimadas para los pases del
centro y este del continente. Por pases, las diferencias son an mayores, oscilando entre 90,9 en Suecia y 10,6 en Moldavia [Ferlay 2004]. Espaa presenta
tasas intermedias, con una incidencia estimada en 2002 de 35,9 por 100.000. En
cuanto a la mortalidad, el cncer de prstata ocupa el tercer lugar como causa
de muerte en hombres en nuestro pas, por detrs de los tumores de pulmn y
de los colorrectales. La tasa de mortalidad para el ao 2004 en Espaa fue de
19,32 defunciones por cada 100.000 habitantes [Centro Nacional de Epidemiologa 2006a]. Las tasas de mortalidad son considerablemente inferiores a las de
incidencia, dada la buena supervivencia de este tumor, que en Espaa se sita
alrededor del 65% a los cinco aos [Sant 2003].
En nuestro pas, la evolucin de las tasas de mortalidad por este tumor en las
ltimas dcadas ha sido ascendente, si bien la tendencia se ha invertido a mitad
de la dcada de los 90. La supervivencia tambin ha mejorado en los ltimos
aos. El aumento de la mortalidad se atribuye a mejoras en el diagnstico y en
la certificacin de la causa de muerte. Sin embargo, es un hecho aceptado que
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CANARIAS
ASTURIAS
GALICIA
NAVARRA
BALEARES
CANTABRIA
C. VALENCIANA
CATALUNYA
LA RIOJA
ARAGON
C.A. VASCA
MADRID
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MURCIA
CASTILLALM
ANDALUCIA
EXTREMADURA
0.8
Prstata
1.2
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de vejiga
Espaa lamentablemente ocupa un lugar destacado en el entorno Europeo
respecto a la incidencia (primer pas) y mortalidad (segundo pas) por este tumor.
En Espaa durante 2004 se produjeron 3.710 muertes por cncer de vejiga en
hombres y 783 en mujeres, siendo la tasa de mortalidad ajustada por la poblacin
europea de 13,55 en hombres y de 1,83 en mujeres por 100.000 habitantes. La
estimacin qua ha hecho la IARC del nmero de casos nuevos que se produjeron
en Espaa en 1998 fue de 11.000 y la prevalencia parcial (casos diagnosticados
en los ltimos cinco aos) es muy alta, cercana a los 40.000, cifra muy similar a
la de tumores ms frecuentes, como el cncer colorrectal. Las tasas de incidencia
estimadas por nosotros para el periodo 1997-2000 son superiores a las de la IARC.
La supervivencia por este tumor en Espaa a los cinco aos del diagnstico es
de 75% en hombres y de 70% en mujeres, algo superiores a las del conjunto de
Europa [Berrino 2003].
Respecto a los datos utilizados para elaborar los mapas de esta monografa,
entre 1989 y 1998 en Espaa se han registrado 34.281 defunciones por cncer de
vejiga, 28.173 en hombres y 6.108 en mujeres. En 3.824 municipios no se registr
ninguna defuncin por esta causa.
El mapa de la distribucin de los RR suavizados para el cncer de vejiga
para ambos sexos muestra un patrn con algunas similitudes con el del cncer
de pulmn, como corresponde, ya que el consumo de cigarrillos es el factor de
riesgo central, pero tambin se observan diferencias. Las similitudes son el mayor
riesgo en muchos de los municipios de las provincias de Cdiz, Huelva y Sevilla,
en municipios de Almera y de la costa de la Comunidad Valenciana. Las diferencias ms marcadas corresponden a Extremadura, Asturias y la provincia de
Barcelona.
7&+*(" $*&
"NCPTTFYPT
75
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
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1.5
1.0
MURCIA
ANDALUCIA
C. VALENCIANA
CANTABRIA
BALEARES
C.A. VASCA
CANARIAS
CATALUNYA
NAVARRA
ASTURIAS
MADRID
LA RIOJA
ARAGON
GALICIA
CASTILLALEON
EXTREMADURA
CASTILLALM
0.5
Vejiga. Hombres
2.0
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.0
1.5
1.0
0.5
4000000
1.0
4600000
4800000
2.0
1.5
1.0
CANTABRIA
ANDALUCIA
C. VALENCIANA
MURCIA
CANARIAS
C.A. VASCA
CATALUNYA
BALEARES
ASTURIAS
NAVARRA
MADRID
LA RIOJA
ARAGON
CASTILLALEON
GALICIA
EXTREMADURA
CASTILLALM
4400000
0.5
Vejiga. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
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0.5
0.0
0.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de rin
El cncer de rin produjo, en 2004, 1.208 defunciones en hombres y 600
en mujeres en Espaa, lo que supone el 1,7% de todos los tumores malignos de
dicho ao. La supervivencia relativa estandarizada por edad a los cinco aos en
Espaa para el cncer de rin es de un 51% para ambos sexos [Berrino 2003].
En Europa la mortalidad por este tumor presenta un claro patrn Sur-Norte, con
tasas ms altas en los pases del norte, pero en franca disminucin, y tasas ms
altas en el sur, pero en aumento [Prez-Farins 2006].
Esta rbrica corresponde, sobre todo, a los carcinomas de clulas renales,
siendo los de pelvis renal, urter y uretra muy poco frecuentes. La gran mayora de
carcinomas de clulas renales son adenocarcinomas, mientras que los de pelvis
renal, urter y uretra son carcinomas de clulas transicionales.
El patrn de mortalidad municipal es muy singular, detectndose tres grandes
ncleos de mayor mortalidad. Uno que afecta a municipios de la costa cantbrica
(Asturias-oriental y norte de Len), Cantabria y Pas Vasco-norte de Navarra, y otro
que afecta a Extremadura. El patrn de distribucin geogrfica por sexos es similar
en la costa cantbrica, pero diferente en Extremadura-Salamanca que en mujeres
es muy llamativo. El patrn de distribucin municipal en Extremadura/Salamanca
que afecta en mayor medida a las mujeres es indicativo de una posible exposicin
ambiental diferencial que merecera ser estudiada en detalle.
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C.A. VASCA
CANTABRIA
ASTURIAS
NAVARRA
LA RIOJA
EXTREMADURA
MADRID
CASTILLALEON
CATALUNYA
ANDALUCIA
CASTILLALM
ARAGON
C. VALENCIANA
BALEARES
MURCIA
GALICIA
CANARIAS
1.0
0.6
Rin. Hombres
1.4
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Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.4
1.0
0.6
4000000
1.0
C.A. VASCA
EXTREMADURA
ASTURIAS
NAVARRA
CANTABRIA
LA RIOJA
CASTILLALEON
MADRID
CATALUNYA
ANDALUCIA
ARAGON
CASTILLALM
GALICIA
C. VALENCIANA
BALEARES
MURCIA
CANARIAS
4400000
4600000
4800000
1.6
1.2
0.8
Rin. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.6
1.2
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de encfalo
Los datos internacionales proporcionados por la IARC se refieren de manera
conjunta a los tumores malignos de encfalo y otros tumores de sistema nervioso
(CIE9 191, 192), pero los primeros son mucho ms numerosos que el resto, por
lo que las diferencias observadas seran fundamentalmente debidas al cncer de
encfalo. En conjunto, los tumores de sistema nervioso suponen unos 190.000 casos nuevos de cncer al ao en el mundo, y son ms frecuentes en los pases del
norte de Amrica, Europa y Australia, mientras que la menor incidencia estimada
corresponde al continente africano [Ferlay 2002]. Los pases de la Europa del Este,
junto con Noruega, presentan las tasas ms altas. De todas formas, la comparacin entre pases es difcil, debido a las diferencias existentes en la calidad del
diagnstico. En Espaa se diagnostican alrededor de 3.000 casos cada ao, y la
tasa de incidencia, ajustada a la poblacin mundial se sita en 5,0 por 100.000
mujeres-ao y 6,4 por 100.000 hombres-ao.
Los gliomas son los tumores malignos de encfalo ms frecuentes, y dentro
de ellos los astrocitomas son el subtipo histolgico predominante. Hay que tener
en cuenta que los tumores benignos que asientan en el encfalo, como los meningiomas, son clasificados en otra rbrica, por lo que no estaran incluidos en
este estudio. En adultos, la supervivencia por estos tumores es muy baja, inferior
al 20% a los cinco aos [Coleman 2003]. En nios, por el contrario, el astrocitoma
presenta una supervivencia cercana al 80% a los cinco aos [Coleman 2003].
En Espaa, la informacin disponible hace suponer que la certificacin de los
tumores malignos de encfalo es buena. Los certificados de defuncin muestran
una sensibilidad de 96% y un valor predictivo positivo de 85% [Prez-Gmez
2006]. Entre 1989 y 1998 los tumores malignos de encfalo supusieron el 2,2% de
la mortalidad por cncer en Espaa, con 18.166 muertes, 10.319 en hombres y
7.847 en mujeres. La probabilidad de morir por esta causa antes de los 85 aos
fue de 0,63% en hombres y 0,41% en mujeres. La mayor mortalidad por esta
causa se registr en la Comunidad Foral de Navarra. En ambos sexos, se aprecia
&/$'"-0 $*&
"NCPTTFYPT
83
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
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Encfalo. Hombres
NAVARRA
BALEARES
C.A. VASCA
LA RIOJA
CATALUNYA
ARAGON
CANARIAS
C. VALENCIANA
CANTABRIA
MADRID
MURCIA
CASTILLALM
CASTILLALEON
ANDALUCIA
ASTURIAS
EXTREMADURA
GALICIA
85
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
4000000
1.0
NAVARRA
C.A. VASCA
LA RIOJA
CANARIAS
CATALUNYA
CANTABRIA
ARAGON
MADRID
ASTURIAS
CASTILLALM
CASTILLALEON
C. VALENCIANA
MURCIA
GALICIA
ANDALUCIA
BALEARES
EXTREMADURA
4400000
4600000
4800000
1.2
1.0
0.8
Encfalo. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.2
1.0
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Cncer de tiroides
El cncer de tiroides es el tipo ms comn de los tumores endocrinos malignos. Bajo esta rbrica se incluyen nicamente aquellos tumores procedentes
de clulas exclusivas de esta glndula, como son el carcinoma diferenciado de
tiroides (con las variedades papilar, folicular y oncocitoma) que constituye el 90%
de todas las neoplasias tiroideas, el cncer de tiroides medular y el carcinoma
anaplsico [Fraker 2001].
A nivel europeo, Espaa ocupa una situacin intermedia respecto a la incidencia de cncer de tiroides. Aunque se trata de un tumor relativamente poco
frecuente, en los ltimos aos la incidencia ha ido en aumento, pasando de una
tasa de 1,73 a 2,22 por 100.000 habitantes en los periodos 1993-1996 [Moreno
2001] y 1997-2000 [Lpez-Abente 2005] en hombres, y de 3,63 [Moreno 2001]
a 5,69 [Lpez-Abente 2005] por 100.000 en mujeres. Dentro de Espaa, la mayor tasa de incidencia se registra en la Comunidad de Navarra, con unas tasas
ajustadas por la poblacin europea de 3,09 y 9,38 por 100.000 habitantes, respectivamente [Parkin 2002]. La mortalidad debida a dicho tumor en varones ha
sufrido, en la ltima dcada un incremento medio de un 1,21% anual, estadsticamente significativo [Lpez-Abente 2005], alcanzando en el ao 2004 una tasa
ajustada por la poblacin europea de 0,33 por 100.000 habitantes [Parkin 2002].
En mujeres, sin embargo, la mortalidad ha ido disminuyendo significativamente
con un promedio de 0,39% al ao [Lpez-Abente 2005], hasta alcanzar en el
2004 una tasa de 0,49 por 100.000 habitantes [Parkin 2002]. Como consecuencia de este incremento en la incidencia y estabilidad en la mortalidad se estima
que la prevalencia debida a los casos diagnosticados en los ltimos cinco aos
ha podido aumentar hasta alcanzar 6.632 casos [Ferlay 1999]. Gracias a los
avances diagnsticos y teraputicos el cncer de tiroides constituye en Espaa
el tumor con mayor supervivencia en mujeres (86% a los cinco aos), mientras
5*30*%&4 $*&
"NCPTTFYPT
87
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
88
CANARIAS
BALEARES
GALICIA
ASTURIAS
CANTABRIA
ARAGON
ANDALUCIA
CATALUNYA
LA RIOJA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
NAVARRA
C. VALENCIANA
C.A. VASCA
CASTILLALM
MADRID
MURCIA
1.2
0.8
Tiroides. Hombres
1.6
89
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.6
1.2
0.8
4000000
1.0
ASTURIAS
GALICIA
CANTABRIA
CANARIAS
NAVARRA
ARAGON
CATALUNYA
CASTILLALEON
LA RIOJA
C.A. VASCA
MADRID
CASTILLALM
C. VALENCIANA
BALEARES
ANDALUCIA
EXTREMADURA
MURCIA
4400000
4600000
4800000
2.0
1.5
1.0
Tiroides. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.0
1.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Linfomas no Hodgkinianos
Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogneo de tumores hematolgicos
que se originan predominantemente las clulas linfoides. La rbrica 202 inclua,
adems, a la Histiocitosis X y otros linfomas de estirpe no linftica extremadamente
infrecuentes. Los linfomas no Hodgkin ocupan el dcimo lugar entre los distintos
tumores en cuanto a frecuencia en el mundo, con ms de 300.000 casos nuevos al
ao [Ferlay 2002]. La incidencia es ms alta en Amrica del Norte, Europa, Arabia
Saud y Australia, mientras que la mayor parte de los pases con menor incidencia
se sitan en Asia. En la regin europea, la incidencia es mayor en los pases del
oeste y el sur, incluida Espaa. En nuestro pas, la tasa de incidencia ajustada a
la poblacin mundial se sita en 11,1 y 6,9 casos por 100.000 personas-ao en
varones y mujeres, respectivamente. Cada ao se diagnostican unos 5.500 casos
y se registran 2.400 defunciones por esta causa.
En esta rbrica se engloban al menos 20 subtipos de linfomas, cada uno con
sus caractersticas histopatolgicas, inmunolgicas y clnicas. Sin embargo, la vigi
lancia de los linfomas por subtipo es compleja y, tal y como demuestra un estudio
reciente, mientras que la sensibilidad y especificidad del total de linfomas no Hodg
kin es muy alta, la informacin por subtipos parece ser de menor utilidad para
estudios epidemiolgicos [Clarke 2004]. En cuanto a su letalidad, se clasifican, en
conjunto, como tumores con tasas de supervivencia intermedia. Tan slo la mitad de
los pacientes en Europa logran sobrevivir ms de cinco aos [Coleman 2003].
Los linfomas no Hodgkin pueden ser considerados como tumores emergentes, por el importante incremento de su incidencia y mortalidad a nivel mundial
[Muller 2005], incremento que tambin se ha observado en nuestro pas, tanto en
incidencia [Polln 1998] como en mortalidad [Lpez-Abente 2002]. La epidemia
de SIDA y las mejoras diagnsticas y de certificacin de estos tumores explicaran
tan slo la mitad del incremento observado [Fisher 2004].
En Espaa, los linfomas no Hodgkin se encuentran entre los tumores infradeclarados en la mortalidad. Los certificados de defuncin muestran una sensibili-
dad del 76%, mientras que el valor predictivo se sita en un 83% [Prez-Gmez
2006]. De 1989 a 1998 se registraron 18.379 defunciones por esta causa, 9.894
en hombres y 8.485 en mujeres, lo que supone el 2,2% de las muertes por cncer en Espaa. La probabilidad de morir por esta causa en dicho periodo fue de
0,7% en hombres y de 0,5% en mujeres. La mayor mortalidad por esta causa se
observa en la Comunidad Autnoma de las Islas Canarias. Aparte de Canarias,
en el mapa se sealan como zonas calientes la zona costera de Catalua, desde
Cornell de Llobregat a Torroella de Montgr, San Sebastin y zonas limtrofes en
el Pas Vasco, el norte de Asturias, Ferrol, A Corua y el resto de la comarca de
Bergantios, Pontevedra y sur de las ras bajas en Galicia; y el cuadrante suroccidental de la provincia de Huelva. La menor mortalidad se registra en Castilla-La
Mancha y Andaluca oriental. El patrn es bastante concordante en ambos sexos,
si bien en varones aparece tambin un exceso de riesgo en Madrid capital, la
zona nororiental de Lugo y su continuacin en Asturias y la provincia de Gerona.
La mayor diferencia observada en mujeres es el exceso de mortalidad observado
en las Islas Baleares.
Aunque la etiologa de estos tumores es desconocida, la evidencia existente
sugiere que aquellas situaciones asociadas a estimulacin antignica crnica o
a inmunosupresin favorecen la aparicin de estos tumores [Fisher 2004]. As, la
incidencia es ms alta en personas con enfermedades autoinmunes, en pacientes que han recibido transplante y en aquellos con inmunodeficiencia primaria
o adquirida. La radiacin ultravioleta tambin parece ser un factor de riesgo.
Algunos patgenos tambin incrementan el riesgo de desarrollar algunos tipos
de linfoma, incluyendo el virus de Epstein-Barr, el virus de la inmunodeficiencia
humana, el Helicobacter pylori y el virus de la hepatitis C, entre otros [Fisher
2004]. Finalmente, existen estudios que relacionan los linfomas con la exposicin
a sustancias qumicas de uso agrcola, los tintes de pelo y las transfusiones de
sangre [Fisher 2004].
"NCPTTFYPT
91
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
92
CANARIAS
ASTURIAS
C.A. VASCA
CATALUNYA
GALICIA
BALEARES
MURCIA
NAVARRA
CANTABRIA
LA RIOJA
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
ARAGON
MADRID
CASTILLALEON
EXTREMADURA
CASTILLALM
1.2
0.8
LNH. Hombres
1.6
93
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.6
1.2
0.8
4000000
1.0
CANARIAS
BALEARES
CATALUNYA
ASTURIAS
C.A. VASCA
NAVARRA
CANTABRIA
MURCIA
C. VALENCIANA
LA RIOJA
GALICIA
ARAGON
CASTILLALEON
MADRID
EXTREMADURA
ANDALUCIA
CASTILLALM
4400000
4600000
4800000
1.4
1.0
0.6
LNH. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.4
1.0
0.6
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple es un tumor hematolgico emparentado con los linfomas, ya
que tiene su origen en las clulas plasmticas, ltimo eslabn en la diferenciacin
de la serie linfoide B. A nivel mundial, los pases con mayor incidencia se sitan en
el norte de Amrica, Europa occidental y Australia. Dentro de Europa, se aprecia
un patrn Este-Oeste, con tasas ms altas en los pases nrdicos, Europa central
y el mediterrneo. En nuestro pas se diagnostican cada ao unos 2.100 casos de
mieloma mltiple, y es la causa de 1.600 defunciones. Las tasa anual de incidencia
en Espaa, ajustada a la poblacin mundial, es 2,4 por cada 100.000 mujeres y
3,2 por cada 100.000 hombres, muy similar a la incidencia media estimada para
el conjunto de pases desarrollados [Ferlay 2002].
La tendencia parece haberse estabilizado en zonas de alta incidencia con
buenos sistemas de registro [Kyle 2004]. En Espaa, tanto la incidencia como la
mortalidad por mieloma han aumentado sustancialmente en las ltimas dcadas
[Polln 1993; Lpez-Abente 2002], que podra ser explicado en parte por mejoras
en el diagnstico y la codificacin de los casos, especialmente en las personas
mayores. El mieloma tiene una baja supervivencia. En Europa, segn el estudio
EUROCARE3, la proporcin de pacientes vivos a los cinco aos del diagnstico
es menor del 40% [Coleman 2003].
La calidad de las estadsticas de mortalidad para el mieloma mltiple es
alta. La sensibilidad del certificado de defuncin es del 96% y el valor predictivo positivo del 94% [Prez-Gmez 2006]. En el periodo que comprende este
estudio, en 11.641 certificados de defuncin figuraba el mieloma mltiple como
causa bsica de la misma, 5.807 de estas muertes ocurrieron en hombres y
5.834 en mujeres, lo que supone el 1,4% de la mortalidad por cncer. La probabilidad de morir por esta causa en dicho periodo fue de 0,46% en hombres
y 0,34% en mujeres. A pesar de que los RR municipales muestran un patrn
Oeste-Este en la pennsula, la mayor mortalidad se observa en las Islas Canarias. Dentro de la pennsula, las zonas con incremento de riesgo se sitan
preferentemente en el este, incluyendo la costa y el interior de la franja situada
desde Salou a Lloret de Mar en Catalua, la ciudad de Cartagena en Murcia
y la franja adyacente de la costa alicantina, hasta Benidorm. Adems de estas
zonas, se observa una alta mortalidad en el norte de Navarra y la zona limtrofe
de la provincia de Huesca, Zaragoza, el cuadrante noroccidental de Vizcaya,
Asturias y Madrid. La menor mortalidad por esta causa se observa en Galicia y,
en general, en el tercio occidental del pas. Al observar el patrn geogrfico de
la mortalidad por esta causa en hombres y mujeres, la diferencia ms notable
es el exceso de riesgo encontrado en la zona nororiental de Espaa en mujeres,
incluyendo el norte de Navarra y Zaragoza, Huesca, Lrida y Gerona, mientras
que en hombres Baleares se sita entre las zonas de RR por encima de la media
del pas.
La etiologa del mieloma mltiple no se conoce. El factor de riesgo ms importante es la edad, ya que se trata de una enfermedad que suele aparecer en
las ltimas dcadas de la vida. Uno de los factores de riesgo mejor establecidos
es la radiacin ionizante [Herrinton 1997]. La mayor incidencia observada en agricultores se ha relacionado con la exposicin ocupacional a plaguicidas, aunque
podra ser debida a otras factores [Herrinton 1997]. Tambin se ha observado una
mayor incidencia en trabajadores de refineras y de la industria del corcho, metal,
plstico y madera [Herrinton 1997]. En determinados estudios, pero no en otros,
el mieloma mltiple se ha relacionado con la exposicin a asbesto, benceno, pesticidas, pinturas y disolventes [Herrinton 1997]. Finalmente, la incidencia parece
ser mayor en personas con determinadas enfermedades autoinmunes, como la
artritis reumatoide [Herrinton 1997].
.*&-0." $*&
"NCPTTFYPT
95
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
96
CANARIAS
BALEARES
ASTURIAS
CATALUNYA
MURCIA
ARAGON
MADRID
C. VALENCIANA
NAVARRA
C.A. VASCA
CASTILLALM
CANTABRIA
CASTILLALEON
ANDALUCIA
LA RIOJA
EXTREMADURA
GALICIA
1.0
0.8
Mieloma. Hombres
1.2
97
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.2
1.0
0.8
4000000
1.0
CANARIAS
CATALUNYA
NAVARRA
MURCIA
C.A. VASCA
ARAGON
C. VALENCIANA
BALEARES
ASTURIAS
CANTABRIA
CASTILLALM
MADRID
LA RIOJA
CASTILLALEON
EXTREMADURA
ANDALUCIA
GALICIA
4400000
4600000
4800000
1.2
1.0
0.8
Mieloma. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.2
1.0
0.8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Leucemias
Bajo esta rbrica agrupamos diferentes tumores de clulas hematopoyticas,
que incluyen enfermedades agudas y crnicas y una gran variedad de subtipos
diferenciados histolgica y clnicamente. Los principales tipos celulares de leucemia
son: leucemia linfoblstica aguda (LLA), leucemia linfoctica crnica (LLC), leucemia
mieloide aguda (LMA) y leucemia mieloide crnica (LMC). Los diferentes subtipos
de leucemia tambin cursan con diferentes caractersticas epidemiolgicas.
Las leucemias comprenden cerca del 3% de todos los diagnsticos de cncer en Europa. Por grupos de edad la incidencia vara en los diferentes tipos de
leucemias: las leucemias agudas son las ms frecuentes en la infancia y juventud,
mientras que las crnicas slo comienzan a aparecer en adultos jvenes. Por otra
parte, las leucemias agudas de la infancia suelen ser linfoblsticas, mientras que
en adultos predominan las leucemias agudas no linfoides y, entre las crnicas, la
leucemia linftica crnica. En general, las diferencias en las tasas de incidencia
por sexos son moderadas, siendo las tasas en varones 1,5 a 2 veces las de las
mujeres.
En conjunto, las leucemias suponen unos 300.000 nuevos diagnsticos al ao
en el mundo, el 60% de los cuales se producen en los pases menos desarrollados, donde tambin ocurren algo ms del 60% de todas las defunciones [Ferlay
2004]. Tanto las tasas de incidencia como de mortalidad por leucemia presentan
poca variabilidad geogrfica a nivel mundial. Las mayores tasas de incidencia
aparecen en Norte Amrica, Australia y Nueva Zelanda [Ferlay 2004; Parkin, 2005].
En Europa tampoco encontramos gran variabilidad. En hombres, la mayor tasa de
incidencia estimada en 2002 fue de 12,3 para Luxemburgo y la menor, de 5,8,
para Rumania, mientras que en mujeres las tasas de incidencia oscilaron entre
7,7 en Croacia y 3,8 en Bulgaria. En Espaa las tasas estimadas en 2002 fueron
de 8,8 en hombres y 6 en mujeres [Ferlay 2004].
La supervivencia de las personas diagnosticadas de leucemia no es muy buena, y vara en funcin de distintos factores, como son el estadio al diagnstico, el
tipo de leucemia o el tratamiento, adems de la edad y el sexo. Para todas las
-&6$&.*"4 $*&
"NCPTTFYPT
99
3JFTHP3FMBUJWP4VBWJ[BEP
100
EXTREMADURA
CATALUNYA
ANDALUCIA
MURCIA
BALEARES
ASTURIAS
C. VALENCIANA
CANARIAS
CASTILLALEON
CANTABRIA
MADRID
NAVARRA
CASTILLALM
ARAGON
LA RIOJA
GALICIA
C.A. VASCA
1.00
0.85
Leucemias. Hombres
1.15
101
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.15
1.00
0.85
4000000
1.0
CANARIAS
ANDALUCIA
CATALUNYA
EXTREMADURA
BALEARES
MURCIA
CASTILLALM
ARAGON
ASTURIAS
MADRID
CASTILLALEON
C. VALENCIANA
NAVARRA
CANTABRIA
LA RIOJA
C.A. VASCA
GALICIA
4400000
4600000
4800000
1.10
1.00
0.90
Leucemias. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
1.10
1.00
0.90
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Anexo I
Mapas de otras causas de muerte
A continuacin se incluyen los mapas de 10 causas de muerte que no son
cncer, como la mortalidad por tuberculosis y algunas enfermedades respiratorias,
la diabetes y patologas cardiovasculares y algunas enfermedades neurodegenerativas. Estos mapas no formaban parte del proyecto inicial, pero hemos decidido
aadirlos para completar la informacin geogrfica disponible en Espaa. Un
problema que tienen estos mapas es que desconocemos, en muchas de estas
causas, cul es la precisin de la causa bsica de defuncin codificada. Para la
valoracin del mapa puede asumirse que los errores de clasificacin se distribuyen de forma aleatoria y son similares en las diferentes CC.AA. Para estas causas
slo se proporcionan los mapas, y adjuntamos un comentario muy general de
descripcin del patrn sin ninguna otra valoracin, pero creemos que los patrones
en algunas de ellas son muy sugerentes y deseamos que sirvan de estmulo para
que diversos grupos de investigacin traten de profundizar en su origen.
Mortalidad por tuberculosis. El patrn geogrfico parece muy bien definido y
con similitudes entre hombres y mujeres. Las Comunidades Autnomas con mayor
mortalidad son Asturias, Pas Vasco y Galicia. Tambin parecen tener mayor mortalidad algunos municipios de Andaluca occidental y de la provincia de Len.
Mortalidad por diabetes. En la mortalidad por esta enfermedad se observa un
fuerte patrn Norte-Sur que es muy parecido al de las enfermedades cardiovasculares, con la excepcin de las Islas Canarias. Los mapas por sexos son similares,
103
104
ASTURIAS
GALICIA
C.A. VASCA
CANTABRIA
CASTILLALEON
EXTREMADURA
MURCIA
ANDALUCIA
C. VALENCIANA
LA RIOJA
CATALUNYA
ARAGON
MADRID
CASTILLALM
NAVARRA
CANARIAS
BALEARES
1.5
0.5
Tuberculosis. Hombres
2.5
105
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.5
1.5
0.5
4000000
1.0
ASTURIAS
C.A. VASCA
CANTABRIA
GALICIA
LA RIOJA
NAVARRA
CASTILLALEON
BALEARES
EXTREMADURA
ANDALUCIA
MURCIA
C. VALENCIANA
CASTILLALM
ARAGON
MADRID
CATALUNYA
CANARIAS
4400000
4600000
4800000
2.5
1.5
0.5
Tuberculosis. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
106
107
CANARIAS
ANDALUCIA
MURCIA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
ASTURIAS
BALEARES
CATALUNYA
MADRID
CANTABRIA
CASTILLALM
C.A. VASCA
ARAGON
NAVARRA
CASTILLALEON
GALICIA
LA RIOJA
2.0
1.5
1.0
Diabetes. Hombres
0.5
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.0
1.5
1.0
0.5
4000000
1.0
CANARIAS
ANDALUCIA
MURCIA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
ASTURIAS
BALEARES
CATALUNYA
MADRID
CANTABRIA
CASTILLALM
C.A. VASCA
ARAGON
NAVARRA
CASTILLALEON
GALICIA
LA RIOJA
4400000
4600000
4800000
2.5
1.5
0.5
Diabetes. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
108
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
109
110
C.A. VASCA
CATALUNYA
ASTURIAS
CANTABRIA
MURCIA
C. VALENCIANA
MADRID
ARAGON
NAVARRA
BALEARES
LA RIOJA
ANDALUCIA
CASTILLALM
CANARIAS
GALICIA
CASTILLALEON
EXTREMADURA
1.5
0.5
Psicosis. Hombres
2.5
111
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.5
1.5
0.5
4000000
1.0
CATALUNYA
C.A. VASCA
ASTURIAS
MADRID
BALEARES
C. VALENCIANA
CANTABRIA
MURCIA
ARAGON
NAVARRA
CASTILLALM
GALICIA
ANDALUCIA
LA RIOJA
CANARIAS
CASTILLALEON
EXTREMADURA
4400000
4600000
4800000
5
4
3
2
1
Psicosis. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
5
4
3
2
1
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
112
113
BALEARES
C.A. VASCA
CATALUNYA
ASTURIAS
LA RIOJA
ARAGON
CANTABRIA
C. VALENCIANA
NAVARRA
CANARIAS
CASTILLALM
MURCIA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
MADRID
ANDALUCIA
GALICIA
1.4
1.0
Parkinson. Hombres
0.6
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.4
1.0
0.6
4000000
1.0
BALEARES
CATALUNYA
C.A. VASCA
MADRID
ASTURIAS
CANARIAS
ARAGON
NAVARRA
MURCIA
C. VALENCIANA
LA RIOJA
CASTILLALEON
CANTABRIA
EXTREMADURA
CASTILLALM
ANDALUCIA
GALICIA
4400000
4600000
4800000
1.5
SurNorte
Riesgo Relativo
Parkinson. Mujeres
4200000
0.5
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
0.5
0.0
0.5
4000000
1.0
114
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
115
116
CANARIAS
EXTREMADURA
ANDALUCIA
MURCIA
C. VALENCIANA
BALEARES
ASTURIAS
C.A. VASCA
CANTABRIA
GALICIA
CATALUNYA
MADRID
NAVARRA
LA RIOJA
CASTILLALEON
ARAGON
CASTILLALM
2.5
1.5
0.5
117
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.5
1.5
0.5
4000000
1.0
0.5
0.0
4200000
4400000
4600000
4800000
CANARIAS
MURCIA
ANDALUCIA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
ASTURIAS
BALEARES
CATALUNYA
GALICIA
C.A. VASCA
ARAGON
MADRID
LA RIOJA
CANTABRIA
CASTILLALM
CASTILLALEON
NAVARRA
1.5
0.5
2.5
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
118
119
BALEARES
ANDALUCIA
GALICIA
C.A. VASCA
MURCIA
LA RIOJA
CANARIAS
CANTABRIA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
NAVARRA
CATALUNYA
ARAGON
ASTURIAS
MADRID
CASTILLALEON
CASTILLALM
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
4000000
1.0
4200000
4400000
4600000
4800000
SurNorte
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
ANDALUCIA
BALEARES
MURCIA
GALICIA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
LA RIOJA
CANARIAS
CANTABRIA
CATALUNYA
ASTURIAS
MADRID
ARAGON
C.A. VASCA
CASTILLALM
CASTILLALEON
NAVARRA
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
OesteEste
1.0
120
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
121
122
MURCIA
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
EXTREMADURA
BALEARES
GALICIA
CATALUNYA
CANARIAS
CASTILLALM
ASTURIAS
C.A. VASCA
ARAGON
LA RIOJA
CANTABRIA
NAVARRA
CASTILLALEON
MADRID
2.0
1.5
1.0
0.5
123
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
2.0
1.5
1.0
0.5
1.0
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
4000000
4200000
4400000
4600000
4800000
MURCIA
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
EXTREMADURA
GALICIA
BALEARES
CASTILLALM
CATALUNYA
ASTURIAS
CANARIAS
CANTABRIA
MADRID
ARAGON
C.A. VASCA
CASTILLALEON
LA RIOJA
NAVARRA
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
SurNorte
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2.5
1.5
0.5
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
124
125
CANARIAS
MADRID
ARAGON
ANDALUCIA
NAVARRA
LA RIOJA
C.A. VASCA
BALEARES
C. VALENCIANA
CASTILLALM
EXTREMADURA
MURCIA
CANTABRIA
GALICIA
ASTURIAS
CATALUNYA
CASTILLALEON
4
3
2
Neumona. Hombres
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
4
3
2
1
4000000
1.0
CANARIAS
MADRID
ARAGON
ANDALUCIA
LA RIOJA
C.A. VASCA
NAVARRA
CANTABRIA
C. VALENCIANA
MURCIA
CASTILLALM
GALICIA
EXTREMADURA
CASTILLALEON
BALEARES
CATALUNYA
ASTURIAS
4400000
4600000
4800000
4
3
2
1
Neumona. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
4
3
2
1
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
126
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
127
128
C. VALENCIANA
CATALUNYA
ARAGON
ASTURIAS
MURCIA
ANDALUCIA
GALICIA
NAVARRA
LA RIOJA
CASTILLALM
C.A. VASCA
CASTILLALEON
BALEARES
MADRID
CANTABRIA
EXTREMADURA
CANARIAS
15
0 5
Gripe. Hombres
25
129
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
25
15
0 5
4000000
1.0
0.5
0.0
4200000
4400000
4600000
4800000
C. VALENCIANA
ARAGON
ASTURIAS
CATALUNYA
MURCIA
CASTILLALM
ANDALUCIA
LA RIOJA
CANTABRIA
NAVARRA
CASTILLALEON
C.A. VASCA
GALICIA
EXTREMADURA
MADRID
BALEARES
CANARIAS
8
4
0
Gripe. Mujeres
12
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
12
8
4
0
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
130
131
ANDALUCIA
C. VALENCIANA
CATALUNYA
MURCIA
C.A. VASCA
BALEARES
GALICIA
ASTURIAS
EXTREMADURA
MADRID
CASTILLALM
CASTILLALEON
CANTABRIA
ARAGON
CANARIAS
LA RIOJA
NAVARRA
5
4
3
2
Asma. Hombres
Riesgo Relativo
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
5
4
3
2
1
4000000
1.0
MURCIA
CATALUNYA
C. VALENCIANA
ANDALUCIA
ASTURIAS
C.A. VASCA
GALICIA
CASTILLALM
BALEARES
CANTABRIA
MADRID
CASTILLALEON
ARAGON
EXTREMADURA
CANARIAS
NAVARRA
LA RIOJA
4400000
4600000
4800000
2 4 6 8
Asma. Mujeres
4200000
SurNorte
Riesgo Relativo
0.5
0.0
0.5
1.0
Riesgo Relativo
OesteEste
0 e+00
2 e+05
4 e+05
6 e+05
8 e+05
1 e+06
1.0
0.5
0.0
0.5
2 4 6 8
Riesgo Relativo
OesteEste
1.0
132
4000000
4200000
4400000
SurNorte
4600000
4800000
Anexo II
Indicadores sociales y demogrficos
Los mapas que se presentan a continuacin representan la distribucin geogrfica de diversos indicadores sociales y demogrficos. La seleccin de estos
indicadores se basa simplemente en su disponibilidad y su potencial capacidad
explicativa en algunos de los patrones geogrficos de la mortalidad, y son: nivel
de renta, analfabetismo, desempleo, poblacin agrcola y poblacin mayor de
65 aos. Sus patrones geogrficos muestran la realidad econmica, demogrfica
y social del pas, pudiendo observarse la fractura social que histricamente ha
caracterizado la mitad norte y la mitad sur peninsular, aprecindose cierta correspondencia espacial entre analfabetismo, desempleo y reas de poblacin ms
joven. La fuente bsica de los datos utilizados, excepto en el nivel de renta, ha
sido el Censo de Poblacin y Viviendas de 1991 realizado por el Instituto Nacional
de Estadstica (www.ine.es).
Nivel de renta
Analfabetismo
Los datos referentes al nivel de renta se obtuvieron del Anuario del Mercado
Espaol. En dicho anuario, y ante la imposibilidad de encontrar en su da datos
monetarios cuantitativos de carcter municipal que permitieran conseguir balances similares a los de la Contabilidad Nacional, calculados para la totalidad del
Estado, se document y emple una serie que reflejara las variaciones de renta
relativa a los municipios. Esta informacin es presentada en funcin de un ndice
compuesto que clasifica los municipios en 10 niveles en base a la renta estimada
(calculada en pesetas, 10 pts.=0,06 ) mediante modelos de regresin mltiple
que consideraron como variables independientes el nmero de telfonos, el nmero
de viviendas secundarias y el nmero de oficinas bancarias y Cajas de Ahorro
[Banesto 1993]:
Nivel
Renta estimada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
135
136
137
138
139
140
141
Anexo III
Contaminacin industrial en Espaa
Los patrones geogrficos mostrados por algunas localizaciones tumorales en
este Atlas sugieren que factores ambientales vinculados con el territorio podran
tener un papel importante en su etiologa. Entre ellos se podran incluir una larga lista de sustancias txicas emitidas de forma constante al ambiente como
consecuencia de la actividad industrial y hasta ahora sin cuantificar en nuestro pas.
La publicacin de los datos del Registro Europeo de Emisiones Contaminantes (EPER) ha permitido iniciar el estudio de patrones geogrficos de mortalidad
determinados por contaminacin industrial. El registro EPER-Espaa contiene
informacin sobre 1.437 industrias que superan los umbrales de notificacin en
uno o varios de los contaminantes incluidos en la Decisin 2000/479/CE de la
UE, referentes a 2001. En l, se registran tres tipos de emisiones: a) Contaminacin emitida al aire; b) Contaminacin emitida a las aguas de manera directa;
c) Contaminacin emitida a las aguas de manera indirecta (a travs de depuradoras). Las actividades industriales clasificadas en el EPER pertenecen a seis
categoras: 1) Instalaciones de combustin; 2) Produccin y transformacin de
metales; 3) Industrias minerales; 4) Industria qumica e instalaciones qumicas;
5) Gestin de residuos; 6) Otras actividades (que incluye papeleras, tinte de
textiles, fabricacin de cuero, mataderos, cra intensiva de aves y cerdos, instalaciones que utilizan disolventes orgnicos, fabricacin de carbn o grafito). La
Directiva prev la notificacin de emisiones de 50 contaminantes que superen
un umbral. La informacin disponible permite identificar los diferentes tipos de
actividades industriales y adems contiene abundantes datos sobre las emisiones de estas sustancias contaminantes, incluyendo la cantidad emitida anualmente.
Las sustancias contaminantes en el EPER se han clasificado en los siguientes
grupos: 1) Contaminantes de temas medioambientales: metano, monxido de
carbono, dixido de carbono, hidrofluorocarburos, xido nitroso, amonaco, compuestos orgnicos voltiles (salvo metano), dixido de nitrgeno, perfluorocarburos,
hexafluoruro de azufre, dixido de azufre, nitrgeno, fsforo. 2) Metales pesados:
arsnico, cadmio, cromo, cobre, mercurio, nquel, plomo, zinc. 3) Sustancias
organocloradas: dicloroetano-1,2, diclorometano, cloroalcanos, hexaclorobenceno, hexaclorobutadieno, hexaclorociclohexano, compuestos organohalogenados,
dioxinas y furanos, pentaclorofenol, tetracloroetileno, tetraclorometano, triclorobencenos, tricloroetano-1,1,1, tricloroetileno, triclorometano. 4) Otros compuestos
orgnicos: benceno, tolueno, etilbenceno, xilenos, difenilter bromado, compuestos
organoestnnicos, hidrocarburos aromticos policclicos, fenoles, carbono orgnico total. 5) Otros compuestos: cloruros, cloro y compuestos orgnicos, cianuros,
fluoruros, flor y compuestos inorgnicos, cianuro de hidrgeno, PM10.
La mayor parte de los complejos industriales que emiten sustancias contaminantes al aire en Espaa estn ubicados en las comunidades autnomas de
Aragn, 425 (34%); Andaluca, 208 (17%) y Catalua, 190 (15%). Las actividades
industriales con mayor nmero de complejos son Gestin de abonos orgnicos.
Instalaciones dedicadas a la cra de aves, y ganado porcino (723 industrias),
Fabricacin de yeso, asfalto, hormign, cemento, vidrio, fibras, ladrillos, azulejos
o productos cermicos (Industrias de productos minerales que consumen combustible) (136 industrias) y Fermentacin entrica. Instalaciones dedicadas a la
cra de aves, y ganado porcino, con 75 industrias.
Los complejos industriales que emiten sustancias contaminantes al agua de
manera directa en Espaa registrados se sitan principalmente en Catalua, 26
(20%); Pas Vasco, 23 (18%) y Andaluca, 22 (17%). Esta forma de contaminacin se origina a partir de la Fabricacin de papel, pasta de papel y productos
papeleros (25 industrias), Fabricacin de productos qumicos orgnicos de
base (19 industrias) y Fabricacin de productos qumicos inorgnicos de base
o fertilizantes (14 industrias).
Los complejos industriales que emiten sustancias contaminantes al agua de
manera indirecta (a travs de depuradoras) se encuentran mayoritariamente en
Catalua, 50 (31%); Pas Vasco 31 (19%) y Andaluca, 18 (11%). Este tipo de contaminacin se corresponde mayoritariamente con la Fabricacin de alimentos y
bebidas (en mataderos, instalaciones para la produccin de leche y otras materias
primas animales o vegetales) (33 industrias), Tratamiento de superficie de metales y plsticos (Industrias metalrgicas e instalaciones de calcinacin o sinterizacin de minerales metlicos. Instalaciones para la produccin de metales ferrosos
y no ferrosos) (29 industrias) y Fabricacin de productos qumicos orgnicos
de base (24 industrias). En una primera aproximacin, al analizar los datos de
contaminacin recogidos por el EPER, y referidos al ao 2001, se puede apreciar
que la contaminacin industrial del aire es ms intensa para el grupo de sustancias incluido en el grupo de temas medioambientales en Andaluca, Aragn,
Asturias, Castilla-La Mancha, Catalua y Galicia; para el grupo de metales pesados
en Andaluca, Catalua y Pas Vasco; para el grupo de sustancias organocloradas
en Andaluca, Castilla y Len, Catalua, Comunidad de Madrid, Extremadura y
Pas Vasco; para el grupo de otros compuestos orgnicos en Andaluca, y para
el grupo de otras sustancias en Andaluca, Castilla y Len y Pas Vasco.
Por otro lado, la contaminacin industrial a las aguas de manera directa es
ms intensa para el grupo temas medioambientales en Andaluca y Aragn;
para el grupo de metales pesados en Andaluca, Aragn, Cantabria, Catalua y
Pas Vasco; para el grupo de sustancias organocloradas en Andaluca, Cantabria y
Catalua; para el grupo de otros compuestos orgnicos en Andaluca y Cantabria,
y para el grupo de otros compuestos en Asturias y Pas Vasco.
Por ltimo, la contaminacin industrial a las aguas de manera indirecta (a travs de depuradoras) es ms intensa en temas medioambientales en Andaluca;
para metales pesados en Aragn, Cantabria, Galicia y Pas Vasco; para sustancias
organocloradas en Catalua y Pas Vasco; para otros compuestos orgnicos en
Andaluca, Catalua y Pas Vasco; y para otros compuestos en Andaluca, Catalua y Pas Vasco.
La figura 1 muestra la distribucin geogrfica de los focos o complejos industriales para algunos contaminantes cancergenos. En cuanto a los contaminantes emitidos al aire, el arsnico, el benceno, el cadmio y el cromo estn
143
144
Total industrias: 33
Total industrias: 46
Emisin total: 4,9 Toneladas
Andaluca:
1,6 Toneladas
Pas Vasco:
1,5 Toneladas
Asturias:
0,5 Toneladas
Cast. Mancha:
0,4 Toneladas
Castilla Len:
0,4 Toneladas
Galicia:
0,3 Toneladas
Cantabria:
0,2 Toneladas
Murcia:
0,2 Toneladas
Extremadura:
0,1 Toneladas
Catalua:
0,03 Toneladas
Pas Vasco:
Cantabria:
Cast. Mancha:
C. Valenciana:
Murcia:
Andaluca:
Galicia:
Asturias:
Catalua:
Extremadura:
Castilla Len:
Canarias:
1,50
830
0,75
0,15
415
83
Total industrias: 40
Emisin total: 80,3 Toneladas
Pas Vasco:
43,8 Toneladas
Andaluca:
23,3 Toneladas
Asturias:
2,7 Toneladas
Extremadura:
2,0 Toneladas
Cast. Mancha:
1,8 Toneladas
Catalua:
1,5 Toneladas
Cantabria:
1,3 Toneladas
Aragn:
1,2 Toneladas
C. Valenciana:
1,0 Toneladas
Murcia:
0,8 Toneladas
Galicia:
0,6 Toneladas
Castilla Len:
0,4 Toneladas
1,4 Toneladas
0,8 Toneladas
0,7 Toneladas
0,4 Toneladas
0,3 Toneladas
0,3 Toneladas
0,3 Toneladas
0,2 Toneladas
0,2 Toneladas
0,1 Toneladas
0,1 Toneladas
0,01 Toneladas
Total industrias: 33
Emisin total: 9,1 Toneladas
Aragn:
3,3 Toneladas
Catalua:
1,2 Toneladas
Asturias:
1,1 Toneladas
Andaluca:
1,1 Toneladas
Pas Vasco:
1,0 Toneladas
Cantabria:
0,7 Toneladas
Castilla Len:
0,3 Toneladas
C. Valenciana:
0,2 Toneladas
Galicia:
0,1 Toneladas
36,0
18,0
3,6
145
Total industrias: 20
Emisin total: 196,5 Toneladas
Total industrias: 3
Emisin total: 81,3 Toneladas
Andaluca:
97,3 Toneladas
Asturias:
55,9 Toneladas
Pas Vasco:
18,2 Toneladas
Castilla Len:
62,4 Toneladas
C. Valenciana:
9,3 Toneladas
Andaluca:
13,1 Toneladas
Aragn:
8,0 Toneladas
Catalua:
Canarias:
6,6 Toneladas
Catalua:
1,3 Toneladas
5,8 Toneladas
44,0
63,0
22,0
4,4
31,5
6,3
Total industrias: 18
Emisin total: 3,4 Toneladas
Total industrias: 4
Emisin total: 60,6 Toneladas
C. Madrid:
Catalua:
Asturias:
Andaluca:
1,0 Toneladas
Asturias:
0,7 Toneladas
28,8 Toneladas
Castilla Len:
0,5 Toneladas
22,3 Toneladas
Cantabria:
0,3 Toneladas
Catalua:
0,3 Toneladas
Pas Vasco:
0,2 Toneladas
C. Valenciana:
0,2 Toneladas
Navarra:
0,1 Toneladas
9,5 Toneladas
Figura 1. Distribucin geogrfica de los focos industriales segn contaminantes especficos (cont.).
146
Figura 2. Distribucin geogrfica de los focos industriales segn grupos de actividad industrial.
Figura 2. Distribucin geogrfica de los focos industriales segn grupos de actividad industrial (cont.).
147
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