ENFERMEDAD DE CHAGAS

Es una zoonosis, tambin conocida como tripanosomiasis americana.

es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crnica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.
Prevalencia
7 a 8 millones de personas infectadas en el mundo en 2012 (segn la OMS), la mayora se encuentra en Amrica
latina.
Agente
Trypanosoma cruzi: monoflagelado, hemotesidual, orden kinetoplastida.
Es un parasito intracelular con un ciclo de vida que involucra vertebrados e invertebrados.
Presenta 3 morfologas distintas: amastigota, epimastigota y tripomastigota.

AMASTIGOTA
Esfrico u ovalado, es la forma reproductiva en el interior de las clulas mamferas.
EPIMASTIGOTA
Alargado y con el kinetoplasto localizado anteriormente al ncleo, es la forma reproductiva del tracto digestivo de
los invertebrados.
TRIPOMASTIGOTA
Tambin es alargado pero con el kinetoplasto localizado posteriormente al ncleo.
Se encuentra en la sangre de los mamferos infectados y es la forma infectante en ellos.

Reservorio
MAMFEROS DOMSTICOS, SINANTRPICOS Y SILVESTRES Descritos en Uruguay hasta el ao 2009:
Domsticos: Canis familiaris (perro) y Felis domesticus (gato)
Sinantrpicos: Didelphys albiventris (comadreja)
Silvestres: Dasypus novemcinctus (tat), Dasypus hibridus (mulita), Conepatus chinga suffocans (zorrillo) y
Cerdocyon thous (zorro gris).
El principal reservorio es el hombre.
Transmisin

Vectorial (80%), solo en rea endmica.

Transfusional (16%)
Congnita (3%)
Reactivaciones en inmunodeprimidos
Otros (oral, accidental, transplantes, etc)

Transmisin vectorial
El vector es un insecto: VINCHUCA
Son insectos del orden Hemiptera, familia Reduviidae, subfamilia Triatominae.
En Uruguay, existen descritas hasta el momento 10 especies de vinchucas.
El nico vector domiciliario es Triatoma infestans, responsable del ciclo domstico en el cono sur de nuestro
continente.
De las 9 especies silvestres, la principal es Triatoma rubrovaria, responsable del ciclo enzotico de Trypanosoma
cruzi, y potencial vector de sustitucin de Triatoma infestans.
Triatoma infestans es el principal vector biolgico del ciclo domestico de la enfermedad de chagas en el cono sur.

Triatoma rubrovaria es el principal vector biolgico del ciclo silvestre.

CICLO DE VIDA DEL TRYPANOSOMA CRUZI

En el ser humano el ciclo se inicia cuando un insecto hematfago infectado pica a un ser humano y defeca.
Los tripomastigotas metaciclicos se transmiten en las heces del insecto y entran al husped a travs de la herida o
por el cruce de membranas mucosas.
Cuando entran a la celula humana se converten en amastigotes, esta es una etapa reproductiva activa mediante
mitosis.
Luego de la reproduccin aumenta mucho el nmero de amastigotas que se encuentran en la clula infectada
formndose pseudoquistes.
El amastigota se convierte en tripomastigota y la clula infectada se rompe, saliendo el tripomastigota al torrente
sanguneo a invadir otra clula y as se repite el ciclo.
En el insecto el ciclo comienza cuando este pica a un husped infectado, algunos tripomastigotas pasan a travs de la
sangre, en el intestino del insecto se transforman en epimastigotas, los que constituyen una segunda etapa
reproductiva.
Despus de la reproduccin a travs de mitosis, los epimastigotas pasan al recto, all se convierten en
tripomastigotas metaciclicos y se eliminan a travs de las heces, mediante las cuales se puede infectar a un nuevo
husped, y asi se repite el ciclo.

Respuesta inmune contra la enfermedad

La RII contra el T.cruzi est mediada primariamente por clulas NK y macrfagos.
Cuando el parasito ingresa en el hombre se encuentra con los macrfagos prontos para fagocitar. El parasito ingresa
al macrfago y permanece adentro del fagolisosoma.
Las clulas dendrticas y los macrfagos expuestas a los Ags de los tripomastigotas producen citoquinas pro
inflamatorias como IL-12 y TNF-.
La IL-12 activa a las NK a producir IFN- , que sinergiza con TNF- . Para activar los macrfagos y controlar la
replicacin de los parasitos.
El IFN- a su vez estimula la diferenciacin de los Li Th1 que producen mas IFN- y tambin estimulan los
macrfagos.

La infeccin por T cruzi genera una respuesta mixta de citoquinas Th1/Th2 y en general el balance de esta determina
la resistencia o la susceptibilidad a la enfermedad.

Los parsitos tienen mecanismos para evadir la respuesta inmune, en particular Trypanosoma cruzi tiene un
conjunto de molculas que actan como antioxidantes. Cuando llega al fagolisosoma, dentro del macrfago, las
especies reactivas oxidantes neutralizan evitando mayores daos, que su vez facilita a salir del fagolisosoma
instalndose en el citosol (mecanismo de escape de muerte).
En la RIA en general cualquier infeccin no es algo absoluto de generar respuesta Th1 y Th2, se estimulan ambas.
El balance entre Th1 y Th2 es muy importante para determinar la resistencia o la sensibilidad de esta persona a la
enfermedad.
Clnica de la enfermedad
ETAPA AGUDA
Generalmente pasa desapercibida (se observa slo en 1-2% de los infectados)
Sntomas variables, desaparecen espontneamente en 4-8 semanas
Chagoma de inoculacin: lesin en la puerta de entrada del parsito

 Complejo oftalmoganglionar: similar a una conjuntivitis, inflamacin del parpado en 1 solo ojo (unilateral)
caracterstico de infeccin aguda de este parasito.
ETAPA INDETERMINADA
Asintomtica
Se inicia entre 8 y 10 semanas despus de la fase aguda
Puede durar meses o aos antes de entrar en fase crnica
Entre 20 y 60% de los casos se observan parsitos en sangre
ETAPA CRONICA
70% de los seropositivos no presenta sntomas, permanecen en la forma indetarminada por
tiempo indefinido.
El restante 30% desarrolla patologas cardiacas o digestivas.

Patologas cardiacas

Miocarditis

Cardiomegalia

Arritmias

Palpitaciones

Dolor pectoral

Alteraciones de la conduccin ventricular

Muerte sbdita

Patologas digestivas

Viceromegalia: megaesofago y megacolon

Patologas del SNC

FORMA CONGENITA
Incidencia en hijos de madres chagsicas es de 0.5 a 3.5%
Se requieren lesiones placentarias con nidos de amastigotas para que se de la transmisin.
Abortos espontneos y partos prematuros.
Sintomatologa variable: hepatoesplenomegalia, alteraciones neurolgicas, cardacas y pulmonares.
Hay parasitos en la circulacin que pasan por la placenta al feto
El tratamiento en embarazadas es contraindicado.

Mecanismos patognicos asociados a la etapa cronica

Se han propuesto mecanismos de dao tisular basados en:
1. En la presencia del patgeno en los tejidos
2. La reaccin inflamatoria dirigida contra el parsito y
3. Mecanismos autoinmunes
Apareceran debido al mimetismo molecular existente entre Ags del parsito y protenas del organismo
y/o por la liberacin de molculas internas de las clulas debido al dao producido por la infeccin.

DIAGNOSTICO
Mtodos directos
Buscamos directamente al parasito
Gota espesa
Mtodo de concentracin de Strout (extendido de 1cm de dimetro de sangre fresca para visualizar al parasito).
Poco sensible, depende de la carga parasitaria. En la etapa crnica no encontramos al parasito en sangre.
Xenodiagnostico
Reproduccin del ciclo del vector en el laboratorio
Al paciente con sospecha de Trypanosoma se lo enfrenta a la vinchuca, esta pica al paciente y se analiza si la
vinchuca tiene parsitos (vinchuca no infectada previamente).
Mtodo mas sensible y de fcil interpretacin, pero como desventaja tiene que no sirve para crnicos y adems
implica un riesgo para el que hace el procedimiento. Deben tomarse medidas de seguridad en el laboratorio (riesgo
de contagio).
PCR
Es muy til tambin ya que ha demostrado que puede detectar hasta 1 parsito por 10 mL de sangre.
Busca el genoma (ADN) del parasito a travs de una reaccin especfica y muy sensible.
Biopsias
Se realizan al tejido infectado (ganglios linfticos, hgado, bazo, musculo, placenta o medula osea) pueden mostrar la
fase amastigota.
Mtodos indirectos
Buscamos la respuesta contra el parasito
HAI (hemaglutinacin indirecta)
Usa como Ag glbulos rojos ovinos sensibilizados con Ags de membrana y citoslicos de T. Cruzi.
Se debe realizar control de heterofilia.
Ttulo: ltima dilucin del suero con la cual se observa una malla que cubre el 50 % o ms de la superficie del pocillo
de la placa. Se considera significativos ttulos 1/16.
Los anticuerpos heterfilos se generan contra cualquier otro Ag y tiene la capacidad de reconocer o tienen actividad
cruzada con Ag que tienen globulos rojos de otras especies (ovinos)

 ELISA
Las placas se sensibilizan con anticuerpos recombinantes.
La intensidad del color producto de la reaccin enzimtica es directamente proporcional a la concentracin de Acs
de la muestra.
Es una tcnica de screening de alta sensibilidad
IFI
Se usan lminas con T. CRUZI fijados por mtodos qumicos. Se considera positiva la reaccin cuando
fluorescen ms del 50 % de los tripanosomas. Se considera significativos los ttulos 1/30
Es una tcnica confirmatoria.
Fijacin del complemento
Es la tcnica de referencia.
Es necesario inactivar el suero antes.
Diluciones en base doble del suero y se agrega a c/u la misma cantidad de Ags solubles de T.CRUZI y se incuba luego
agregamos C de cobayo y se incuba.
Se agregan GRO sensibilizados con Acs de conejo dirigidos contra estos (hemolisina) y se incuba.
Lectura de la reaccin
Si en la muestra haba Acs contra T cruzi el C se fijo a estos inmunocomplejos y no queda libre para unirse a los
GRO recubiertos de Acs (no se produce la hemlisis).
FALTA DE HEMLISIS INDICA QUE LA REACCIN ES POSITIVA.
Si en la muestra no haba Acs contra T cruzi el C queda libre para unirse a GRO recubiertos de Acs y (se produce la
hemlisis)
LA HEMLISIS INDICA QUE LA REACCIN ES NEGATIVA

Diagnostico en infeccin congnita

Mtodos directos (xenodiagnostico o PCR en muestras de sangre o lquido amnitico).

Mtodos indirectos (deteccin de IgM para asegurarnos que son del nio)

Tratamiento
Sintomtico
Patologa cardaca: tratamiento de la arritmia, implantacin de marcapasos.
Patologa digestiva: tratamiento medicamentoso o quirrgico del megaesfago. Dietas ricas en fibra o ciruga
para tratar el megacolon.
Etiologico
Nifurtimox
Benznidazol
En etapa aguda, infeccin congnita, transplantes seropositivos, accidente Transfusional o laboral o reactivaciones
en inmunodeprimidos
Seguimiento
Controles clnicos y paraclinicos con ECG y RX de torax
Seguimiento gastroenterolgico y cardiacos anuales