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SALUD PUBLICA: SECTOR ESTATAL, CIENCIA APLICADA O

IDEOLOGA DE LO POSIBLE
Eduardo L. Menndez

P e r i d i c a m e n t e se planea a nivel social general la revisin de conceptos, valores y estrategias


q u e se c o n s i d e r a n claves desde una perspectiva
global. T a m b i n se hace lo mismo a nivel de cada
disciplina, a u n q u e en forma ms p u n t u a l y
especfica. G e n e r a l m e n t e se sostiene q u e dichas
revisiones o b e d e c e r a n , en el primer caso, a situac i o n e s d e crisis p e n s a d a s n o slo e n t r m i n o s
e c o n m i c o - p o l t i c o s sino t a m b i n e n t r m i n o s
ideolgico-culturales, mientras que en el segundo caso o b e d e c e r a al reconocimiento de la inviabilidad o limitaciones de los p a r a d i g m a s domin a n t e s o d e las t e n d e n c i a s h e g e m n i c a s q u e
o r i e n t e n e l d e s a r r o l l o d e u n a disciplina e s p e cfica.
Si bien a m b a s crisis p u e d e n coincidir, y hay
perodos* e n q u e h a n c o i n c i d i d o , stas n o son
n e c e s a r i a m e n t e simultneas ni obedeceran a los
mismos factores; y sto no solo p o r q u e en el prim e r caso n o s estamos refiriendo a la estructura
social y en el s e g u n d o a la produccin de conocim i e n t o , sino p o r q u e p u e d e coexistir la crisis de
la p r o d u c c i n cientfica con la carencia de crisis
de la estructura social y cultural. Ms a n , la crisis en la p r o d u c c i n y / o evaluacin del conocim i e n t o p u e d e atravesar s i t u a c i o n e s h i s t r i c a s
distintas y esto p u e d e ser observado en el caso
especial de la salud pblica en el contexto latinoamericano.
P o r lo m e n o s desde mediados de la d c a d a de
los aos sesenta se plantea la crisis de la medicina
y, c o m o p a r t e de ella, la crisis de la salud pblica.
Dicha crisis es referida a mltiples factores, p e r o
lo d e t e r m i n a n t e sera la h e g e m o n a de un
m o d e l o terico-metodolgico q u e limita su intervencin, que se orienta sesgadamente hacia

d e t e r m i n a d a s concepciones e instrumentaciones
y que opera coludida directa o indirectamente
con las estructuras de p o d e r econmico-poltico.
Sin e m b a r g o , estas crticas o p e r a r o n d e n t r o de
contextos diferenciados tanto en trminos de
crisis c o m o en el de sus posibles reorientaciones
si las p e n s a m o s localizadas en los aos sesenta o a
m e d i a d o s de los ochenta.
D u r a n t e los sesenta, la crtica fue bsicamente
de tipo ideolgico-tcnico y c e n t r a d a en el descub r i m i e n t o de la "funcin real" de la m e d i c i n a en
g e n e r a l y de la salud pblica en particular. Tal
crtica p o d r a ser sintetizada en la siguiente premisa: " T o d o c o n o c i m i e n t o q u e n o p r o v e e las
consecuencias negativas de su aplicacin, es un
c o n o c i m i e n t o irracional en t r m i n o s tericos y
ticos** .
En esa d c a d a la crtica fue dirigida, ms q u e
al tipo y / o falta de eficacia**, a las orientaciones
ideolgicas d o m i n a n t e s , a la relacin e n t r e salud
pblica e "industria de la salud" e "industria de la
m u e r t e " , y a la necesidad de incluir los determinantes econmico-polticos del proceso
s a l u d / e n f e r m e d a d / a t e n c i n ( s / e / a ) c o m o elem e n t o s centrales en el anlisis y la prctica.
En los o c h e n t a persisti este tipo de crtica,
p e r o se le reformul a partir de varios procesos
de los cuales solo citaremos tres: la crisis socioe c o n m i c a s o s t e n i d a y e l i n c r e m e n t o d e los
s e c t o r e s sociales en s i t u a c i n de p o b r e z a y de
e x t r e m a pobreza; el desfinanciamiento del sector
salud, y la crisis en las ideologas de "recambio"
t a n t o en lo r e f e r e n t e a "otra" salud pblica,
como sobre todo referida a otros modelos de
sociedad.***

*Centro de Investigaciones y Estudios S u p e r i o r e s en


Antropologa Social, Tlalpan, Mxico

***Algunos autores han sostenido q u e , en t r m i n o s emic, la


crisis es "vivida" o "representada" como p e r m a n e n t e sobre
todo por u n a parte de los "intelectuales" (intellingentzia) y
que d e p e n d e de la relacin establecida con los proyectos de
sociedad y de su viabilidad, el que la crisis adquiera expectativas
de realizacin (la dcada de los sesenta) o se mantenga en la
indefinicin, confusin o incluso el apocalipsis (los ochenta).

**Esto, por supuesto, no quiere decir que no haya habido este


tipo de anlisis crtico. A nivel internacional los trabajos de
C o c h r a n e o d e M c k w e o n e n l a d c a d a d e los s e t e n t a
constituyen e x p r e s i o n e s significativas de ello. P e r o a nivel
latinoamericano est no fue u n a temtica dominante.
u

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Reflexiones iniciales

Sin e m b a r g o y pese a r e c o n o c e r la existencia


de cambios econmico-polticos e ideolgicos en
la d c a d a de los ochenta, nosotros consideramos
q u e las c o n d i c i o n e s e s t r u c t u r a l e s s e h a n
m a n t e n i d o ; q u e la s i t u a c i o n a l i d a d de la salud
pblica no se ha n i d i f i c a d o sustantivamente;
q u e los rasgos d o m i n a n t e s de su "saber" y de sus
relaciones con la estructura de p o d e r siguen
s i e n d o b s i c a m e n t e los m i s m o s . Esto, vuelvo a
reiterarlo, no significa que no haya h a b i d o modificaciones, sino que desde nuestra perspectiva no
h a h a b i d o c a m b i o s significativos e n las c o n d i c i o n e s q u e f u n d a n la i n s t i t u c i o n a l i z a d n y el
desarrollo de la salud pblica.
Respecto del estado actual de la salud pblica,
mis reflexiones se h a r n a partir de la situacin
l a t i n o a m e r i c a n a . Y si b i e n t o m a r n e c e s a r i a m e n t e e n c u e n t a las lneas g e n e r a l e s d e interpretacin g e n e r a d a s en los pases centrales y q u e
p o r otra p a r t e son las hegemnicas, este anlisis
ser p e n s a d o desde y para la Regin.
Esta exposicin ser i n t e n c i o n a l m e n t e esquemtica d a d a la temtica y el espacio p r o p u e s t o ;
t r a b a j a r e m o s c o n a f i r m a c i o n e s 'Tuertes' y con
escasos matices, no p o r no reconocerlos sino en
b e n e f i c i o d e l a p r e s e n t a c i n . Las p a r t i c u l a r i d a d e s y matices sern r e c u p e r a d o s ulteriormente
en la discusin. En c o n s e c u e n c i a , lo que
p r o p o n g o d e b e ser leido c o m o u n esquema q u e
subraya lo d o m i n a n t e y h e g e m n i c o .
Los p u n t o s a a b o r d a r en estas reflexiones son
los siguientes:
1

q u es salud pblica: la doble determinacin


de su prctica;

salud pblica como m o d e l o mdico hegemnico corporativo;

las funciones y las prcticas reales;

el r e t o r n o p e r m a n e n t e de lo institucionalizado; y

los "tipos" de salud pblica.

u n a serie de tcnicas, c o m o un sector polticot c n i c o d e l E s t a d o , c o m o u n f e n m e n o social


o p e r a d o p o r u n a parte de la sociedad civil, entre
otras cosas. Desde n u e s t r a perspectiva, la salud
pblica es un sector poltico-tcnico del Estado
q u e utiliza un saber cientfico y p r e f e r e n t e m e n t e
tcnico segn sus posibilidades y orientaciones, y
s e g n las c o n d i c i o n e s e c o n m i c o - p o l t i c a s
d o m i n a n t e s . Para nosotros es en la prctica del
sector salud y no en el d e b e r ser terico de u n a
d i s c i p l i n a d o n d e se d e b e l o c a l i z a r a la s a l u d
pblica.
Esto n o n i e g a q u e exista algo as c o m o u n
"saber" en salud pblica, el cual es impartido en
instituciones de enseanza universitaria o equivalente, y g e n e r a l m e n t e a nivel de posgrado. Esto
tampoco niega la existencia de un c u e r p o de
invesgaciones p r e f e r e n t e m e n t e epidemiolgicas
y a d m i n i s t r a t i v a s , q u e a d e m s de ser utilizado
tcnicamente constituye una acumulacin de
c o n o c i m i e n t o cientfico. P e r o el rasgo caracterstico de la salud pblica no es el c o n o c i m i e n t o en
s sino el q u e dicho saber sea o p e r a d o a travs de
un sector del Estado.
La salud pblica as considerada se constituy
a p a r t i r del r e c o n o c i m i e n t o de la existencia de,
procesos y problemas colectivos de enfermedad.
Esto i m p l i c a b a q u e o r g a n i z a c i o n e s , g r u p o s o
i n s t i t u c i o n e s d e b a n h a c e r s e c a r g o de los mism o s , p u e s estos n o p o d a n ser r e s u e l t o s e n e l
nivel de los individuos.
En la constutividad de la salud pblica estn
p o t e n c i a l m e n t e presentes no slo los objetivos de
solucin de p r o b l e m a s colectivos, sino tambin
de control social, a u n q u e p o r ahora no consideraremos este "segundo" proceso. Lo q u e s d e b e
ser analizado es que la salud pblica iba a desarrollar sus intervenciones sobre conjuntos sociales q u e p r e s e n t a b a n n o t a b l e s d e s i g u a l d a d e s
socioeconmicas, as c o m o conflictos de intereses f r e c u e n t e m e n t e i n c o m p a t i b l e s . Si b i e n la
"diferencia" sera r e c o n o c i d a p o r tendencias
i d e o l g i c a s m u y d i s t i n t a s * , l a m i s m a n o fue

SALUD PUBLICA: Q U E ES EN LA PRACTICA?

El p u n t o de partida de u n a reflexin como la


solicitada d e b e necesariamente p r o p o n e r qu es
lo q u e se considera salud pblica; de esta m a n e r a
s a b r e m o s d e s d e e l i n i c i o s o b r e qu e s t a m o s
h a b l a n d o cada u n o de nosotros. La salud pblica
p u e d e ser definida o c o n s i d e r a d a c o m o u n a
ciencia, c o m o un conjunto de disciplinas, c o m o

*No slo Engcls o Virchow describieron o tomaron en cuenta


la "diferencia" en trminos de los daos a la salud, sino que
Chadwick, Booth o Le Play tambin las r e c o n o c i e r o n desde
perspectivas "liberales", "socialcristianas" o "conservadoras".

Menndez

incluida sino m a r g i n a l m e n t e en el desarrollo de


la salud pblica c o m o sector, ni t a m p o c o c o m o
c u e r p o d e conocimiento.
Sin e m b a r g o , el r e c o n o c i m i e n t o prctico, pero tambin tcnico, de un c a m p o colectivo sobre
el cual intervenir p a r a abatir y / o controlar los da o s a la s a l u d de " a g r e g a d o s sociales", d e b i
h a b e r llevado a la salud pblica a incluir las dim e n s i o n e s s o c i o e c o n m i c a s y c u l t u r a l e s en su
m a r c o de referencia y en su prctica. Esto fue lo
q u e p r o p u s o en forma a p a r e n t e m e n t e "escandalosa" la d e n o m i n a d a "medicina social" al sostener
q u e la medicina (salud pblica) era u n a "ciencia
social". P e r o esta aseveracin casi obvia no tuvo
demasiada influencia en el desarrollo real de la
salud p b l i c a c o m o sector poltico-tcnico. La
dimensin "colectiva" de los d a o s a la salud elim i n (o mejor d i c h o no incluy) lo socioeconmico en su prctica, d a d o que dos procesos
c o m p l e m e n t a r i o s " m e d i c a l i z a r o n " a la s a l u d
pblica.*
La salud pblica en c u a n t o "saber" y en cuanto "sector" se constituir a partir de la medicina y
esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del
reconocimiento de la enfermedad/atencin
/ p r e v e n c i n c o m o procesos econmico-sociales,
lo hace en trminos de saber y de organizacin
tcnica a partir de las ciencias mdicas. Consid e r o q u e los anlisis de tipo mdico h a n confund i d o este dato obvio, al subrayar q u e u n a p a r t e
de la profesin m d i c a estaba en d e s a c u e r d o o
solo c o n s i d e r a b a s e c u n d a r i a m e n t e a la s a l u d
pblica. Si bien esto es correcto, no equivale a
concluir q u e la salud pblica c u a n d o se institucionaliza, incluye prioritariamente en su prctica
al c a m p o social.
Lo obvio es q u e la salud pblica, tanto en trminos de su saber, c o m o en cuanto sector poltico-tcnico estuvo y sigue estando en m a n o s de la
prctica mdica, o de tcnicos p r o c e d e n t e s

*No olvidamos que procesos "internos" del desarrollo mdico y


de la investigacin biolgica iban a incidir en el desarrollo
h e g e m n i c o de d e t e r m i n a d a s o r i e n t a c i o n e s en las ciencias
mdicas, incluida la salud pblica. Consideramos, sin embargo,
q u e el nfasis en la i m p o r t a n c i a de la i n v e s t i g a c i n
bacteriolgica tiende a que este tipo de influencia coloque "lo
social" en un segundo plano, cuando a nuestro e n t e n d e r el eje
debe ser colocado precisamente en la significacin del campo
social c o m o c a m p o d o n d e s e h a c e n e v i d e n t e s las c o n t r a dicciones del sistema expresadas a travs de las condiciones de
salud y atencin de la poblacin.

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d e otras disciplinas p e r o q u e a s u m e n p e r s p e c tivas mdicas. Este h e c h o no es secundario, sino


central p a r a e n t e n d e r no slo las o r i e n t a c i o n e s
d o m i n a n t e s q u e se le i m p u s i e r o n a la s a l u d
pblica, sino los equvocos interpretativos al respecto.
Los d a o s a la salud c o m o f e n m e n o colectivo y / o ambiental q u e d a r n entonces e n m a n o s
de u n a disciplina q u e va a s u m i e n d o su cientificidad a travs de lo biolgico. Esto i m p o n e u n a
aproximacin al sujeto colectivo en trminos no
sociales ni histricos s i n o "naturales". P o r o t r a
parte, la prctica mdica impondr una
intervencin en trminos del individuo y a travs
de i n s t r u m e n t o s clnicos. Es decir q u e la salud
pblica se constituye a partir de la e n f e r m e d a d
c o m o e n t i d a d genrica natural y del sujeto c o m o
u n i d a d d e i n t e r v e n c i n . Esta a p a r e n t e
polarizacin e n t r e lo genrico natural y lo clnico
individual se sintetiza sin e m b a r g o a travs de
u n a concepcin y prctica d o n d e lo colectivo se
r e d u c e a historia n a t u r a l y / o a la s u m a de
individuos.
Ms all de las i n v o c a c i o n e s a la m e d i c i n a
c o m o ciencia social, a la m e d i c i n a social o a la
salud pblica, lo sustantivo es que sta se constituy a partir de u n a "ciencia"/"arte" no solo no
social, no solo no histrica, sino asocial y ahistrica, d o n d e adems sus ejecutores, ms all de la
sensibilidad ideolgica de cada cual, asumen un
rol genrico en cuanto profesionales caracterizados p o r la carencia de u n a formacin especfica
respecto del proceso de s / e / a que ubique su
prctica profesional d e n t r o del contexto
econmico-poltico e ideolgico que lo p r o d u c e y
r e p r o d u c e , y sobre todo que le permita intervenir
tcnicamente sobre los procesos socioculturales que
afectan la salud colectiva.**
P e r o esta p r o f e s i o n a l i z a c i n d e b e ser
articulada c o n el h e c h o bsico de q u e la salud
pblica es institucionalmente un sector del
Estado y en consecuencia debe asumir el j u e g o
de las d e t e r m i n a c i o n e s e c o n m i c o - p o l t i c a s e
i d e o l g i c a s r e s p e c t o d e sus objetivos t c n i c o
polticos.

**A nivel de la formacin universitaria del mdico, la cantidad


de tiempo de aprendizaje respecto del campo social fue y es
mnima o simplemente nula. A nivel de posgrado es mnima,
por lo menos en la mayora de las escuelas de salud pblica de
Amrica Latina.

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Reflexiones iniciales

Es esta d o b l e d e t e r m i n a c i n complementaria
la q u e explica p o r q u e las actividades desarrolladas p o r la salud pblica en diferentes sociedad e s y en sus d i f e r e n t e s instancias (desde la
n o r m a t i v a hasta la aplicativa) tienen marcos
referenciales similares, ms all de las particularid a d e s i m p u e s t a s p o r los r e g m e n e s polticos y
p o r los recursos con q u e desarrollan dichas actividades. Si bien i n d u d a b l e m e n t e existen diferencias cualitativas en las actividades de salud pblica llevadas a cabo en medicinas socializadas, en
s i s t e m a s de s e g u r i d a d " m i x t o s " o en sistemas
"liberales", existen sin e m b a r g o en la prctica
u n a serie de pautas institucionales comunes: Sus
a p r o x i m a c i o n e s m e t o d o l g i c a s son ahistricas y
asocales; trabajan con c o n g l o m e r a d o s de sujetos
y no con conjuntos sociales; la base del equipo de
salud carece de formacin profesional para
trabajar a nivel de c o n j u n t o s sociales y con los
p r o c e s o s q u e c o n d i c i o n a n el proceso s / c / a ; el
p e r s o n a l de salud pblica no interviene o lo hace
l i m i t a d a m e n t e s o b r e las c o n d i c i o n e s estructurales (econmico-polticas c idcolgico-culturales) de la e n f e r m e d a d , sobre todo si las mismas
a f e c t a n i n t e r e s e s y o b j e t i v o s d e los s e c t o r e s
d o m i n a n t e s ; l a m a s a d e r e c u r s o s d e t o d o tipo
a s i g n a d o s al s e c t o r es d e d i c a d a a las "teoras",
"tcnicas" y "actividades" curativas en d e t r i m e n t o
de las p r e v e n t i v a s , a u n c u a n d o en su discurso
critiquen esta distribucin no solo no equitativa
sino irracional en trminos tcnico-cientficos.
A partir de lo s e a l a d o p o d e m o s decir que la
salud pblica en c u a n t o a sector salud est sometida a u n a situacin contradictoria o p o r lo menos conflictiva (en trminos sociales p o r supuesto) q u e solo asume p a r c i a l m e n t e .
Los d a o s a la salud as c o m o la atencin y
prevencin de los mismos o p e r a n en sociedades
n o h o m o g n e a s c o n d i f e r e n c i a s significativas,
inclusive a nivel de las consecuencias en los daos
a la salud. Esta heterogeneidad, as como su expresin en la morbimortalidad y en las actividades de
curacin y sobre lodo de prevencin, no pueden
ser p l e n a m e n t e o d i r e c t a m e n t e asumidas por la
salud pblica, d a d o q u e dichos procesos y la posibilidad de intervenir sobre ellos aparecen determinados p o r intereses diferenciales que j u e g a n sus
estrategias de p o d e r a travs de la sociedad civil y
del Estado.*
La salud pblica p u e d e asumir los fenmenos
colectivos en sus consecuencias, pero frecuente-

m e n t e est limitada para intervenir en la causalidad estructural de los procesos. Para toda una
g a m a d e f e n m e n o s q u e i n t e r v i e n e n decisivam e n t e en la salud colectiva, la salud pblica no
i n t e r v e n d r o i n t e r v e n d r l i m i t a d a m e n t e , o el
p r o p i o E s t a d o la desvincular de esa "responsabilidad". Los accidentes laborales, la drogadiccin, la desnutricin, el "alcoholismo", la contam i n a c i n son slo algunos ejemplos de lo que
q u e r e m o s sealar.** P o r s u p u e s t o q u e p u e d e n
aducirse algunos casos contrastantes c o m o p u e d e
ser el del tabaquismo, p e r o el n c l e o a discutir
no reside en los casos a favor o en contra, sino en
la existencia objetiva de limitaciones a la intervencin cientfico tcnica de la salud pblica en
c u a n t o sector.
Si la salud pblica en los pases de Amrica
Latina asumiera el proceso s / e / a en trminos
exclusivamente cientficos y tcnicos, ello conducira necesariamente a intervenir sobre la causalidad estructural de la desnutricin, de la contaminacin, de los homicidios, entre otras cosas. Es
decir, no reducira su intervencin a las consecuencias (lo cual suele hacer, sobre todo si hay
r e c u r s o s ) , s i n o q u e actuara sobre la etiologa
estructural (lo cual g e n e r a l m e n t e no h a c e ) . El
s e g u n d o tipo de intervencin aparece sobred e t e r m i n a d o p o r la red* de relaciones polticas
que d e t e r m i n a parte de su accin real as c o m o
p o r el m o d e l o mdico del cual p r o c e d e .

*Por s u p u e s t o q u e esta aseveracin d e b e ser referida a la


situacin econmico-poltica de cada pas latinoamericano. Las
condiciones estructurales que operan en esta doble relacin no
d e b e n ser c o n s i d e r a d a s fijas, u n i f o r m e s , m o n o l t i c a s , sino
c o n d i c i o n e s e s t a b l e c i d a s d e n t r o d e las c u a l e s puede
desempearse la salud pblica. En el caso de America Latina el
condicionamiento que opera es de mayor significacin dado el
r e c u r r e n t e d o m i n i o de r e g m e n e s polticos a u t o r i t a r i o s , la
escasa o inexistente d e m o c r a c i a social, el dbil peso de la
sociedad civil, entre otras cosas.
**En varios pases de la Regin, el alcoholismo y la drogad i c c i n s o n objetivos s e c u n d a r i o s o no son d i r e c t a m e n t e
abordados como problemas por el sector salud (salud pblica);
la contaminacin ambiental ha sido separada del seguro social
en algunos pases de la Regin; mortalidad por homicidios ha
sido siempre un campo ajeno pese a su incidencia creciente en
el perfil epidemiolgico de varios pases; la "desnutricin" es
a s u m i d a c a d a vez m s p o r o r g a n i s m o s e s p e c i a l e s o p o r
programas constituidos al margen del seguro social.

Menndez

Considero q u e asumir q u e la salud pblica es


parte del sector salud, s u p o n e r e c o n o c e r q u e la
m i s m a n o a c t a con a u t o n o m a tcnico-cientfica, o para ser ms precisos, q u e dicha a u t o n o ma est limitada p o r determinaciones polticas.
Vuelvo a reiterar q u e la mayor o m e n o r autonom a d e p e n d e r d e cada sociedad, p e r o q u e e n
todas las sociedades la salud pblica o p e r a con
a u t o n o m a relativa, la cual oscila entre la limitacin y la obligacin.
Considero q u e si esta obviedad se reconociera
en trminos explcitos, p o d r a contribuir a
e l i m i n a r a l g u n o s m a l o s e n t e n d i d o s . L a salud
pblica en c u a n t o a institucin que opera sobre
l a s a l u d colectiva, e s p a r t e del j u e g o p o l t i c o
general respecto del cual d e b e n ser e n t e n d i d a s
p o r lo m e n o s u n a parte de sus posibilidades de
intervencin cientfica y tcnica. Esto no s u p o n e
c o n c l u i r q u e no haya actividades a u t n o m a s o
ms a u t n o m a s , sino establecer la insercin
institucional de la salud pblica, lo cual permitir
e n t e n d e r q u e algunos pases r e d u z c a n notoriam e n t e el p r o b l e m a de la desnutricin, p e r o q u e
simultneamente apliquen una ley profilctica de
exterminio a*"enfermos mentales", "degenerados
sociales", e n t r e otros (Alemania 1933-1945). El
e j e m p l o p u e d e p a r e c e r excepcionalhistricam e n t e no lo esdado q u e la estructura es similar
a la q u e p u e d e encontrarse en los ms diversos
c o n t e x t o s . As, e n a l g u n o s p a s e s s e a b a t i r
sensiblemente la mortalidad materna, p e r o la
salud pblica aparece "ineficaz" para r e d u c i r la
mortalidad de los varones "en e d a d productiva"
(Francia); en d e t e r m i n a d o s contextos se reducir
en forma notable la mortalidad infantil, p e r o se
perseguirn determinadas "desviaciones sociales"
consideradas patolgicas (Cuba). En los Estados
Unidos se reducir al m n i m o la mortalidad p o r
poliomielis, p e r o no se p o d r d a r solucin a la
problemtica de la drogadiccin.
Si se r e c o n o c e a la salud pblica c o m o sector
d e l E s t a d o , n o d e b e m o s a s o m b r a r n o s d e sus
"inconsecuencias" cientficas y / o ideolgicas, en
la medida en que lo que expresan dichas
"inconsecuencias" del Estado es su prctica real
d e n t r o d e u n c a m p o s o b r e d e t e r m i n a d o poltica,
econmica y culturalmente. Esto nos lleva a u n a
segunda aseveracin: La salud pblica no existe
fuera del sector salud del Estado; lo q u e existen
p u e d e n ser crticas, alternativas tcnico-ideolgicas, etc., p e r o en tanto la salud pblica es parte

107

de la institucionalizacin de un sistema, operar


n e c e s a r i a m e n t e d e n t r o del j u e g o establecido de
fuerzas sociales y polticas y p o r supuesto tcnicoideolgicas.
Esta c o n c l u s i n n o s u p o n e a c e p t a r q u e esa
d e b e ser la salud pblica, sino asumir la
existencia de este proceso para, a partir del mism o , p o d e r p e n s a r en otra posibilidad d o n d e la
salud pblica no se reduzca al Estado, p e r o q u e
t a m p o c o s u p o n g a su irresponsabilidad.
M O D E L O M E D I C O C O R P O R A T I V O (SALUD
P U B L I C A ) O LAS V A R I A N T E S D E L M O D E L O
MEDICO HEGEMONICO (MMH)

Esta situacin c o n t r a d i c t o r i a y / o conflictiva


o p e r a no solo en sus "relaciones externas", es decir, en sus r e l a c i o n e s c o n los p r o c e s o s e c o n mico-polticos y culturales, sino q u e t a m b i n se
e x p r e s a e n l a forma d e a p r o x i m a c i n tericometodolgica a los problemas.
M i e n t r a s q u e p o r l o m e n o s u n a p a r t e significativa de los problemas con que se enfrenta la
salud pblica requiere de u n a metodologa y un
m a r c o t e r i c o q u e incluya los p r o c e s o s e c o n m i c o , polticos y socio-ideolgicos q u e d e t e r m i n a n o condicionan dichos problemas, la orientac i n d o m i n a n t e p r o c e d e n t e d e las c i e n c i a s
m d i c a s c o n d u c e a la salud p b l i c a a a p l i c a r
m e t o d o l o g a s no slo de tipo "naturalista", sino
que tienden a ignorar y / o a colocar dichos
procesos sociales en un segundo plano.
Sin e m b a r g o , e s t o s p r o c e s o s " e s t n a h " ,
suelen ser parte constitutiva de los p r o b l e m a s y
resulta difcil ignorarlos. Esta situacin suele ser
resuelta p o r u n a suerte d e yuxtaposicin e n t r e
un "discurso social" y u n a prcca naturalista, o
reconociendo dichos condicionamientos pero
contrastndolos con los logros obtenidos a travs
de la eficacia de las "metodologas mdicas"*, o
directamente ignorando dichos procesos por
"realismo poltico".
P e r o ms all de c m o se resuelve esta situacin, lo que nos interesa subrayar es que al

*En este trabajo no vamos a entrar a la discusin sobre si la


mayora de los logros en el a b a t i m i e n t o y / o control de los
d a o s a la s a l u d son p r o d u c t o de la s a l u d p b l i c a , o del
desarrollo de las condiciones de vida, o de ambos, a u n q u e con
incidencias diferenciales.

108

Reflexiones iniciales

constituirse la salud pblica como parte del


sector salud del Estado, lo hace un il a te raimen te
a p a r t i r de las c i e n c i a s m d i c a s y, en c o n s e c u e n c i a , a s u m i e n d o las c a r a c t e r s t i c a s d o m i n a n t e s en stas, as c o m o su instucionalizacin y
sus t r a n s f o r m a c i o n e s . Es esta d o b l e relacin la
q u e a n u e s t r o juicio explica parte de sus limitac i o n e s prcticas y de sus o r i e n t a c i o n e s ideolgico-tcnicas.
C o n s i d e r o que p o r lo m e n o s u n o de los ejes
q u e p e r m i t e explicar p o r q u la salud pblica es
"as" y no d e otra m a n e r a " , radica en comprend e r la d o b l e relacin sealada, y en particular en
r e c o n o c e r d n d e se origina institucionalmente y
d n d e se r e p r o d u c e cientfica, tcnica y prcticam e n t e . D a d a la i m p o r t a n c i a q u e o t o r g a m o s a
este l t i m o p u n t o , vamos a tratar de e x p o n e r l o
en mayor profundidad q u e los anteriores.
Para nosotros, la salud pblica en cuanto
saber y prctica profesionales constituye una
variedad corporativa de lo q u e h e m o s denominado Modelo Mdico Hegemnico (MMH). En
n u e s t r o s anlisis h e m o s c a r a c t e r i z a d o d i c h o
m o d e l o a travs de toda u n a serie de rasgos q u e
consideramos estructurales y que permiten
e n t e n d e r p o r q u la salud pblica se c o m p o r t a
r e i t e r a d a m e n t e de d e t e r m i n a d a s maneras, pese a
sus invocaciones y / o a algunas acciones coyunturales. Los c o m p o r t a m i e n t o s de la salud pblica
n o d e b e n ser c o n s i d e r a d o s c o m o e p i s d i c o s ,
coyunturales o p r o d u c t o de un "mal desarrollo",
s i n o c o m o sus f o r m a s s o b r e d e t e r m i n a d a s d e
actuar .
w

44

*La utilizacin del concepto de modelo nos permite colocar


metodolgicamente entre parntesis los procesos histricos, no
para ignorarlos sino para poder formalizar nuestro anlisis. Por
"modelo" vamos a entender un instrumento metodolgico que
s u p o n e u n a construccin propuesta por nosotros a travs de
determinados rasgos considerados estructurales y cuyo valor es
b s i c a m e n t e h e u r s t i c o . Por m o d e l o s mdicos, incluido el
hegemnico, e n t e n d e m o s aquellas construcciones que a partir
de determinados rasgos estructurales suponen la consideracin
no slo de la produccin terica, tcnica e ideolgica de las
instituciones especficas incluidos los "curadores" sino
t a m b i n la participacin en todas estas d i m e n s i o n e s de los
c o n j u n t o s sociales implicados en su funcionamiento. Desde
esta perspectiva, estos conceptos se manejan en un alto nivel de
abstraccin p a r t i e n d o del s u p u e s t o de que al ser
construcciones metodolgicas, los mismos no pueden explicar
cada u n a de las situaciones histricamente determinadas, sino
q u e los m o d e l o s actan c o m o referencias tericas de dichas

En c o n s e c u e n c i a , a c o n t i n u a c i n trataremos
de e x p o n e r en f o r m a s i n t t i c a la e s t r u c t u r a y
funciones del M M H , d a d o q u e a travs de stas
a d q u i e r e n c o h e r e n c i a los c o m p o r t a m i e n t o s
bsicos de la salud pblica.
La estructura del MMH
P o r M M H e n t e n d e m o s el c o n j u n t o de prcticas, s a b e r e s y teoras g e n e r a d o s p o r el desarrollo de lo q u e se conoce c o m o medicina cientfica el cual, d e s d e fines del siglo XVIII, ha ido
logrando establecer como subalternas al
conjunto de prcticas, saberes e ideologas tericas hasta entonces d o m i n a n t e s en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse c o m o la nica
forma de atender la enfermedad, legitimada
tanto por criterios cientficos c o m o por el
Estado.*
Durante el desarrollo de las sociedades capitalistas conviven varias prcticas y saberes de atencin a la e n f e r m e d a d , y d u r a n t e d i c h o proceso el
M M H ir c o n s t r u y e n d o u n a h e g e m o n a q u e
i n t e n t a la exclusin ideolgica y j u r d i c a de las
otras posibilidades de a t e n c i n . En la prctica
social, esto se resolver en procesos de transform a c i n d e las o t r a s p r c t i c a s y s a b e r e s c u r a tivo/preventivos, que cada vez en mayor m e d i d a
constituyen procesos derivados de las relaciones
conflictivas y / o c o m p l e m e n t a r i a s constituidas a
partir de la h e g e m o n a obtenida p o r el m o d e l o
mdico.
Este proceso operar en los pases capitalistas

situaciones. Los caracteres y funciones del modelo p r o p o n e n


u n p r i m e r nivel e x p l i c a t i v o , q u e p a r a s u e n t e n d i m i e n t o
procesal debe ser necesariamente articulado con la descripcin
y anlisis de situaciones especficas. El instrumento "modelo'
incluye la complejidad de los procesos a estudiar y cuestiona
desde el inicio la posibilidad de explicaciones "maquiavlicas",
remitiendo el anlisis a las estructuras. Segn algunos autores,
esto p u e d e ser riesgoso en trminos metodolgicos, p o r q u e
puede conducir a forzar la construccin de modelos nicos y a
no reconocer u a opacar metodolgicamente las diferencias.
Tanto estos como otros "peligros metodolgicos", no pueden
ser desechados; p e r o frente a ello, adems de p r o p o n e r un
continuo autocontrol epistemolgico, debe asumirse, tai como
lo i n d i c a m o s , q u e solo la r e f e r e n c i a a s i t u a c i o n e s
histricamente determinadas hace posible la explicacin de los
p r o b l e m a s especficos a p a r t i r de los m o d e l o s . A d e m s , la
formulacin de modelos debe implicar la posibilidad de
p r o p o n e r submodelos; ios modelos deben ser contrastados y la
historicidad debe operar como continuo corrector*.

Menndez

m e t r o p o l i t a n o s , e n los p a s e s d e c a p i t a l i s m o
d e p e n d i e n t e , as c o m o e n los d e n o m i n a d o s
"socialistas de E s t a d o . Al r e c o n o c e r los caracteres diferenciales e idiosincrticos q u e en los
niveles e c o n m i c o , poltico e ideolgico o p e r a n
las situaciones p a r c u l a r e s , p r o p o n e m o s q u e en
t o d o s los c o n t e x t o s la e x p a n s i n d e l M M H se
genera conflictivamente y que dicho conicto
s u p o n e en la mayora de los casos soluciones de
c o m p l e m e n t a r i e d a d y no de emergencia de
procesos contradictorios e n t r e el M M H y las otras
prcticas y saberes. Ms an, p l a n t e a m o s q u e en
los niveles de decisin ya sean establecidos p o r el
E s t a d o o p o r las o r g a n i z a c i o n e s c o r p o r a t i v a s
privadas, los p r o c e s o s conflictivos t i e n d e n a ser
r e s u e l t o s de m a n e r a q u e se favorezcan los
procesos de p r o d u c c i n y r e p r o d u c c i n
econmico-poltica, reforzando as la h e g e m o n a
del sistema, e inclusive d e t e r m i n a n d o y reorientando las actividades mdicas particulares.
Estos p r o c e s o s p u e d e n g e n e r a r s e p o r q u e l a
o r g a n i z a c i n social, i d e o l g i c a y e c o n m i c o p o l t i c a q u e o p e r a t a n t o s o b r e las p r c t i c a s
mdicas c o m o sobre el conjunto del sistema
t i e n d e a g e n e r a r m s q u e la e x c l u s i n de los
o t r o s saberes y prcticas "mdicas", la a p r o p i a cin y transformacin de los mismos a partir de
su subordinacin ideolgica y tcnica al M M H .
En consecuencia, el anlisis global del M M H
no d e b e reducirse a s mismo, sino q u e debera
ser realizado c o n j u n t a m e n t e con los otros saberes y prcticas a los cuales subalterniza; a d e m s
t e n d r a q u e ser u b i c a d o d e n t r o del p r o c e s o d e
construccin histrica de esas relaciones.
P e r o p a r a los e f e c t o s d e este t r a b a j o , n o s
r e d u c i r e m o s a p r e s e n t a r las caractersticas del
M M H . El anlisis de ste s u p o n e el r e c o n o c i m i e n t o de tres submodelos: el m o d e l o individual
p r i v a d o , el m o d e l o c o r p o r a t i v o " p b l i c o " y el
m o d e l o m d i c o c o r p o r a t i v o "privado". Los tres
p r e s e n t a n los s i g u i e n t e s rasgos e s t r u c t u r a l e s :
biologismo; c o n c e p c i n terica m e c a n i c i s t a /
evolucionista/positivista; ahistoricidad; asocialidad; i n d i v i d u a l i s m o ; eficacia p r a g m t i c a ; la
s a l u d / e n f e r m e d a d c o m o m e r c a n c a (en t r m i n o s d i r e c t o s o i n d i r e c t o s ) ; o r i e n t a c i n bsicam e n t e curativa; c o n c e p c i n d e l a e n f e r m e d a d
c o m o r u p t u r a , desviacin, d i f e r e n c i a ; p r c t i c a
curativa basada en la eliminacin del s n t o m a ;
relacin m d i c o / p a c i e n t e asimtrica; relacin de
subordinacin social y tcnica del p a c i e n t e , q u e
w

109

p u e d e llegar a la sumisin; c o n c e p c i n del


p a c i e n t e c o m o i g n o r a n t e (el p a c i e n t e c o m o
responsable de su e n f e r m e d a d ) ; i n d u c c i n a la
p a r t i c i p a c i n s u b o r d i n a d a y pasiva de los
"consumidores" en las acciones de salud; p r o d u c cin de acciones q u e tienden a excluir al "consumidor" del saber mdico; prevencin no estructural; n o l e g i t i m a c i n cientfica d e o t r a s p r c ticas; profesionalizacin formalizada; identificacin i d e o l g i c a c o n la r a c i o n a l i d a d cientfica
c o m o criterio manifiesto d e exclusin d e otros
m o d e l o s ; t e n d e n c i a a la m e d i c a l i z a c i n de los
p r o b l e m a s ; t e n d e n c i a i n d u c t o r a al c o n s u m i s m o
mdico; prevalencia de la cantidad y lo p r o d u c tivo sobre la calidad; tendencia a la escisin entre
t e o r a y p r c t i c a , c o r r e l a t i v a a la t e n d e n c i a a
escindir la p r c t i c a m d i c a de la investigacin
mdica.
Estos caracteres c o r r e s p o n d e n inicialmente a
la prctica mdica individual y privada d o m i n a n te d u r a n t e el siglo XIX y la mayor parte de la del
siglo a c t u a l . El d e s a r r o l l o e c o n m i c o - p o l t i c o
c o n d u c i r a procesos de c o n c e n t r a c i n y organizacin privada y estatal de las actividades mdicas a partir de la dcada de 1930, y sto tanto a
nivel de las instituciones de atencin c o m o de la
d e n o m i n a d a industria de la salud. Ello s u p o n e la
emergencia de nuevas organizaciones que
conservan la mayora de los rasgos estructurales,
pero tambin el surgimiento de otras como
expresin de las nuevas formas organizativas.
En los dos submodelos corporativos p o d e m o s
d i s t i n g u i r los s i g u i e n t e s r a s g o s e s t r u c t u r a l e s :
e s t r u c t u r a c i n j e r a r q u i z a d a d e las r e l a c i o n e s
internas y externas; tendencia a la centralizacin
y planificacin; b u r o c r a t i z a c i n ; d i s m i n u c i n y
evasin de la r e s p o n s a b i l i d a d ; d o m i n i o
e x c l u y e n t e d e los c r i t e r i o s d e p r o d u c t i v i d a d ;
profundizacin de la divisin tcnica del trabajo;
creciente subordinacin a los controles tcnicos y
mecnicos; y creciente a m o r a l i d a d en todas las
actividades d e s d e la a t e n c i n m d i c a h a s t a la
i n v e s t i g a c i n . D e b e s e a l a r s e q u e u n o d e los
rasgos estructurales del M M H q u e se enfatiza en
el m o d e l o corporativo pblico es el preventivismo, as c o m o el r e c o n o c i m i e n t o de la importancia del "medio ambiente". Sin e m b a r g o , y esto
d e b e ser subrayado, ese nfasis no implica que el
p r e v e n t i v i s m o sea h e g e m n i c o , d a d o q u e e n
todos los c o n t e x t o s a p a r e c e r s u b o r d i n a d o a lo
curativo.

110

Reflexiones iniciales

Es d u r a n t e su p e r o d o constitutivo c u a n d o el
M M H f o r m u l a y c o n s i g u e i m p o n e r su c o n c e p cin excluyente respecto de las prcticas operadas p o r el m o d e l o alternativo. P e r o esta exclusin se dar bsicamente en trminos ideolgicos
y funcionar s e c u n d a r i a m e n t e en t r m i n o s
t c n i c o s y p r o f e s i o n a l e s . El M M H n e c e s i t a
i m p o n e r su h e g e m o n a , es decir, ser la referencia
cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de
las acciones c o n t r a la e n f e r m e d a d , aun c u a n d o
solo p u e d a ser c o n s u m i d o por un sector
relativamente p e q u e o de la poblacin. Ser
bsicamente este s u b m o d e l o el q u e se haga cargo
inicialmente del proceso de hegemonizacin.
D a d a su identificacin con los estratos d o m i n a n tes y la a p r o p i a c i n de la e n f e r m e d a d c o m o
m e r c a n c a y en funcin del p r o c e s o s e a l a d o ,
ser este s u b m o d e l o el e n c a r g a d o de descalificar,
n e g a r o m a r g i n a r las actividades de a t e n c i n y
curacin alternativas. La legitimacin para
estigmatizar al m o d e l o alternativo la o b t i e n e
parcialmente de las funciones de control social e
ideolgico que potencialmente puede cumplir
r e s p e c t o del c o n j u n t o d e los estratos sociales.
Estas f u n c i o n e s se m a n i f i e s t a n a travs de la
prctica profesional "privada" y luego de la
pblica, y j u s t a m e n t e ser esta accin profesional
la q u e le oculte a los conjuntos sociales las funciones de c o n t r o l y legitimacin q u e c u m p l e el
MMH.
No obstante las diferenciaciones sealadas, el
desarrollo capitalista conducir en todos los contextos al surgimiento del submodelo corporativo
p b l i c o . Este t e n d e r a asumir las c o n d i c i o n e s
sociales y e c o n m i c a s de la atencin curativa, a
p r o p o n e r criterios de organizacin social de la
prevencin, y a opacar las relaciones de c a m b i o
d o m i n a n t e s en el rea salud. Ser este desarrollo,
j u n t o con l a e m e r g e n c i a del s u b m o d e l o c o r p o rativo privado, lo q u e h a r surgir nuevos rasgos
estructurales e incrementar tendencias secundarias del s u b m o d e l o individual privado. As, la
"sociabilidad" de la e n f e r m e d a d y la cura sern
opacadas p o r u n desarrollo epidemiolgico q u e
t i e n d e a "naturalizar" d i c h a "sociabilidad". Esta
funcin tiene u n a racionalidad i n t e r n a , fundam e n t a d a en el proceso econmico-poltico en
q u e opera, ya q u e la incorporacin de lo social
solo p u e d e darse d e n t r o de ciertos lmites, ms
all de los cuales se p o n e de manifiesto la concepcin y p r o d u c c i n sectorial y estratificada de

la sociedad, as c o m o la causalidad social tanto


d e los p a d e c i m i e n t o s , c o m o d e l a a t e n c i n
mdica .
La expansin de los submodelos corporativos
pblico y privado se verificar en la emergencia
y / o a c e n t u a c i n d e tendencias y a e n u m e r a d a s ,
as c o m o en la extensin de sus prcticas a reas
y sectores subalternos. En el p r i m e r caso se hace
e v i d e n t e u n a t e n d e n c i a a la c o n c e n t r a c i n
m o n o p l i c a , u n a u m e n t o d e las p a u t a s d e
b u r o c r a t i z a c i n , el s u r g i m i e n t o y a g u d i z a c i n
ulterior de la escisin entre investigacin y prctica clnica, y la tendencia creciente a la medicalizacin. En el s e g u n d o caso, la e x p a n s i n se
expresar a travs de formas directas e indirectas,
de las cuales la ms importante ser el desarrollo
de la m e d i c i n a farmacolgica, a la cual acceder n los e s t r a t o s s u b a l t e r n o s , inclusive los m s
aislados, tanto en trminos ecolgicos c o m o
sociales.
La expansin del MMH sobre los otros m o d e los previos se realiza a partir de las funciones ya
sealadas, y de u n a funcin q u e iniciada en la
d c a d a d e los treinta, cobra u n a c e l e r a m i e n t o
e s p e c t a c u l a r en las d c a d a s de los s e s e n t a y
s e t e n t a ; n o s referimos a la i m p o r t a n c i a e c o n mica q u e tiene la "industria de la salud" para el
desarrollo y m a n t e n i m i e n t o de las formaciones
capitalistas. P e r o j u n t o con estas funciones,
d e b e n t o m a r s e en c u e n t a las de eficacia real y
s i m b l i c a q u e las p r c t i c a s d e l a m e d i c i n a
cientfica muestran tambin a partir de la dcada
d e l o s t r e i n t a . E l d e s c e n s o e n las t a s a s d e
m o r t a l i d a d en algunos pases de capitalismo
d e p e n d i e n t e es correlativo a la expansin directa
o indirecta del MMH, sobre todo en las primeras
etapas del descenso. Adems, ms adelante
cumplirn funciones de "mantenimiento", al
disminuir la letalidad de la morbilidad, p o r u n a
p a r t e , y la d i s m i n u c i n y el c o n t r o l de estados
crnicos de "malestar" p o r otra. El a u t o c o n t r o l
social y psicolgico con Diazepan o Librium tiene tanta importancia c o m o la contencin oscilante del paludismo o el abatimiento de la letalidad
de padecimientos respiratorios agudos con
antibiticos. La h e g e m o n a del m o d e l o m d i c o
trata de m a n t e n e r s e aun a travs de la a c t u a l
situacin de crisis. Esto se manifiesta no solo en
la apropiacin de la quiropraxia, la a c u p u n t u r a o
la h o m e o p a t a s i n o en el i n t e n t o de c o n t r o l y
s u b o r d i n a c i n a t r a v s d e los d e n o m i n a d o s
9

Menndez

"planes de extensin de cobertura". Debe subrayarse q u e este proceso de hegemonizacin no se


da en forma m e c n i c a y unilateral, ya q u e supone conflictos y la eventualidad de un cuestionam i e n t o radical al M M H .
La expansin del MMH se caracteriza entonces p o r el desarrollo de un proceso de concentracin m o n o p l i c a en la atencin a la salud y un
p a p e l cada vez m s directo del Estado; el desarrollo d e u n p r o c e s o d e profesionalizacin q u e
p u e d e ser diferenciado en dos etapas: u n a corresp o n d i e n t e al p r o f e s i o n a l i s m o liberalreferida
casi e x c l u s i v a m e n t e al mdicoy u n a s e g u n d a
q u e c o r r e s p o n d e al desarrollo de los submodelos
corporativos y q u e s u p o n e la emergencia de un
tipo de profesional ligado directamente al
c o n t r o l , la planificacin y la administracin; el
desarrollo de prcticas curativas q u e van d e s d e
las actividades artesanales de bajo costo hasta u n a
organizacin empresarial de la atencin mdica
q u e s u p o n e u n c o n s t a n t e i n c r e m e n t o d e los
costos en salud; el desarrollo de un proceso de
eficacia c e n t r a d o en los m e d i c a m e n t o s respecto
de la eficacia simblica d o m i n a n t e en las primeras etapas; y la ampliacin de la medicalizacin y
la d e m a n d a de las prcticas de este m o d e l o p o r
c a d a vez m a y o r e s s e c t o r e s d e l a p o b l a c i n ,
incluido el conjunto de las clases subalternas.
Algunos caracteres estructurales
El rasgo estructural d o m i n a n t e del MMH es el
biologismo, el cual constituye el factor que
g a r a n t i z a n o solo l a cientificidad del m o d e l o ,
sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto
de otros factores explicativos. El biologismo
constituye un carcter tan obvio del m o d e l o , q u e
no aparecen p e n s a d a s las consecuencias que ste
tiene para la o r i e n t a c i n d o m i n a n t e de la
p e r s p e c t i v a m d i c a h a c i a los p r o b l e m a s d e
s a l u d / e n f e r m e d a d . De hecho, el biologismo
s u b o r d i n a en t r m i n o s metodolgicos e ideolgicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo
manifiesto de la e n f e r m e d a d es p o n d e r a d o en
funcin de este rasgo c o m o lo causal, sin remitir
a la red de relaciones sociales que d e t e r m i n a n lo
fenomnico de la enfermedad.
Lo biolgico no solo constituye u n a identificacin, sino q u e es la parte constitutiva de la formacin m d i c a profesional. El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biolgicos,
d o n d e los p r o c e s o s sociales, culturales o psico-

111

lgicos son anecdticos. El m d i c o en su formacin a nivel de g r a d o y p o s g r a d o no a p r e n d e a


m a n e j a r la e n f e r m e d a d en otros trminos q u e los
de los p a r a d i g m a s biolgicos.
El biologismo del M M H se expresa no solo en
la p r c t i c a c l n i c a , sinoy esto es de n o t a b l e
relevanciaen la prctica epidemiolgica. Consid e r o q u e d a d o q u e esta p r c t i c a , as c o m o e l
enfoque preventivista en general, d e b e tener
c o m o u n i d a d de trabajo a los conjuntos sociales,
e s all d o n d e c o n m a y o r s i g n i f i c a c i n p u e d e
d e s t a c a r s e la p r e d o m i n a n c i a de este r a s g o . El
biologismo p u e d e ser e n c o n t r a d o en la globalidad del trabajo epidemiolgico, p e r o se manifiesta a travs de dos caractersticas q u e me interesa
destacar.
La p r i m e r a se expresa en q u e la investigacin
e p i d e m i o l g i c a s e m a n e j a c o n series d e c o r t a
d u r a c i n histrica. La s e g u n d a caracterstica se
refiere a q u e la epidemiologa utiliza c o m o principales variables a aqullas q u e ms fcilmente
p u e d e n referirse a procesos biologizados: sexo y
e d a d . Ello no q u i e r e decir que no utilice variables c o m o localizacin, ocupacin, niveles de ing r e s o o e s t r a t i f i c a c i n . L o q u e estoy c o n c l u y e n d o es, p r i m e r o , q u e las variables biologizadas
son las de mayor y ms extenso uso; y s e g u n d o ,
q u e respecto a las otras existe en la mayora de
los casos solo u n a p r o p u e s t a d e s c r i p t i v a en la
cual se p i e r d e el c o n t e n i d o dinmico social de las
m i s m a s . Esto no solo pasa con la localizacin,
sino q u e ha o c u r r i d o de varias m a n e r a s con la
'Variable" estratificacin social. As, la epidemiologa n o r t e a m e r i c a n a us con mayor frecuencia
indicadores raciales q u e indicadores sociales para
referirse a estratificacin social. P e r o a d e m s la
estratificacin social no solo ha sido la 'Variable"
de m e n o r uso comparativo, sino q u e c u a n d o se
usa se la r e d u c e a m e r a posicin social.
Al p r o p o n e r esto no i g n o r o la u r g e n c i a epid e m i o l g i c a d e d e t e c t a r g r u p o s d e riesgo para
p o d e r a c t u a r e f i c a z m e n t e . L o q u e q u i e r o subrayar es q u e la n a t u r a l i z a c i n de los p r o c e s o s
t i e n d e a simplificarlos y a o p a c a r p a r t e de las
determinaciones. Como un ejemplo reciente
t e n e m o s el caso d e l c o n c e p t o "estilo de vida",
g e n e r a d o a partir de las ciencias sociales c o m o
un c o n c e p t o i n t e r m e d i o e n t r e el estrato social y
e l s u j e t o . L o q u e i n i c i a l m e n t e fue p l a n t e a d o
c o m o un c o n c e p t o global, el trabajo epidemiolgico lo fue r e d u c i e n d o a s i m p l e i n d i c a d o r de

112

Reflexiones iniciales

grupo de riesgo, eliminando la capacidad


explicativa del c o n c e p t o .
No es casual q u e el m o d e l o prevenvista, q u e
con algunas modificaciones domina tanto la
prctica mdica de pases capitalistas, c o m o la de
l o s s o c i a l i s t a s de E s t a d o , s e a el de L a e v e l l y
Clarke es decir, la p r o p u e s t a de historia natural
de la e n f e r m e d a d . Para la prctica mdica la
e n f e r m e d a d es en primer lugar un h e c h o
n a t u r a l , biolgico, y no un h e c h o social, histrico. La e n f e r m e d a d evoluciona y no tiene historia. O t r o de los rasgos estructurales del M M H
es j u s t a m e n t e su ahistoricidad.
Ya s e a l q u e la e p i d e m i o l o g a trabaja c o n
series histricas de corta d u r a c i n . Se dice q u e
esta m o d a l i d a d es p r o d u c t o de la desconfianza
en la veracidad de los datos y de la necesidad no
solo de explicar los procesos actuales, sino sobre
t o d o de solucionarlos. Sin negar la validez parcial
de estas afirmaciones, creo q u e el trabajo con series histricas cortas hace evidente el dominio de
u n a concepcin segn la cual lo biolgico no tien e historia: e s c o n s i d e r a d o u n a c o n s t a n t e c o n
u n a a l t a a u t o n o m a r e s p e c t o d e las p o s i b l e s
d e t e r m i n a c i o n e s sociales.
Este enfoque ahistrico evita o limita observar
la importancia de los procesos no biolgicos. Lo
ahistrico y lo biolgico s u p o n e n la persistencia
de una epidemiologa recurrentemente
coyuntural. La ignorancia de las series histricas
largas i m p i d e incluir los procesos histrico-sociales q u e o p e r a n s o b r e e l p r o c e s o s a l u d /
e n f e r m e d a d , el cual no p u e d e ser reducido a un
anlisis coyuntural p o r ms importante que sea la
necesidad de e n c o n t r a r soluciones.
El b i o l o g i s m o y la a h i s t o r i c i d a d h a l l a n su
c o n f i r m a c i n a travs de o t r o rasgo: la
asociabilidad. D e b o r e c o r d a r q u e al m a n e j a r m e
con el i n s t r u m e n t o modelo, el comentario de
c a d a u n o d e sus rasgos d e b e ser a c e p t a d o e n
t r m i n o s p e d a g g i c o s , en la m e d i d a q u e es el
efecto de la estructura el q u e le da su capacidad
explicativa al m o d e l o , y no el anlisis particular
de cada rasgo (ver n o t a en pgina 108).
P r o p o n e r q u e u n o de los rasgos estructurales
del M M H es la asociabilidad p u e d e aparecer
c o m o paradjico, en la m e d i d a q u e d u r a n t e los
sesenta y los setenta ha h a b i d o un fuerte nfasis
en lo social en las discusiones e investigaciones
generadas sobre la prctica mdica. Pero no
d e b e c o n f u n d i r s e la discusin sobre lo "social"
10

c o n su i n c o r p o r a c i n real al aprendizaje y a la
prctica mdica. Si bien h a n existido en escuelas
de medicina de Amrica Latina experiencias de
incorporacin de esta dimensin a los p r o g r a m a s
d e e s t u d i o , d i c h a i n c o r p o r a c i n h a s i d o casi
siempre marginal, yuxtapuesta y / o episdica.
Inclusive experiencias que asumieron la
i n c o r p o r a c i n d e l o social d e s d e los p r i m e r o s
aos de aprendizaje m d i c o se d e s c o n t i n u a r o n o
les redujeron el tiempo de dedicacin*.
El c o n j u n t o de la prctica mdica p u e d e tal
vez asumir que el acto mdico constituye no slo
un a c t o tcnico s i n o t a m b i n un acto social e
ideolgico; pero no lo reconoce en su propia
prctica. H e c h o s tan evidentes c o m o gran parte
de la a u t o m e d i c a c i n c o n frmacos, q u e la ha
a p r e n d i d o l a p o b l a c i n del p r o p i o e q u i p o d e
salud y en particular del m d i c o , t i e n d e n a ser
i g n o r a d o s o n e g a d o s . L u e g o , c u a n d o se g e n e raron modificaciones en la prctica mdica, tanto en funcin de nuevas investigaciones c o m o de
observar la resistencia del agente o del h u s p e d ,
d i c h a s modificaciones n o fueron c o m u n i c a d a s
c o m o equivocacin o cambio tcnico p o r p a r t e
d e l m d i c o , sino q u e fueron trasmitidas c o m o
e r r o r popular. Este es un proceso q u e considero
interminable .
11

Lo social, reitero, constituye un rasgo q u e la


p r c t i c a m d i c a p u e d e r e c o n o c e r e n u n nivel
m a n i f i e s t o , p e r o q u e no aplica a s m i s m a . La
p r o p i a f o r m a c i n m d i c a , as c o m o l a investigacin mdica, aparecen saturadas de procesos
sociales q u e no a s u m e n en cuanto a sus implicaciones ideolgicas, en c u a n t o a la^ r e p r o d u c c i n
social q u e realizan sin consciencia del sistema
local en el que o p e r a n . La falta de inclusin de
lo social y cultural referidos a la salud pblica en
c u a n t o institucin, saber y prctica es casi u n a
contradiccin en sus trminos.
* T o d a u n a serie de c o n c e p t o s bsicos q u e utiliza la salud
p b l i c a h a n sido a c u a d o s , u s a d o s , p r o b a d o s , c r i t i c a d o s ,
reformulados y / o desechados por las ciencias sociales sin que
la salud pblica p o r lo m e n o s la que o p e r a en A m r i c a
L a t i n a a s u m a los r e s u l t a d o s d e e s t e p r o c e s o t e r i c o
m e t o d o l g i c o . Necesidad, participacin social, c o m u n i d a d ,
estilo de vida, estrato o nivel socioeconmico, son solo algunos
d e d i c h o s c o n c e p t o s . E s i n t e r e s a n t e leer a c t u a l m e n t e l a
produccin en salud pblica en Latinoamrica que utiliza'estos
u otros conceptos sociolgicos y observar la ausencia casi total
de referencias a las c o r r i e n t e s y autores p r o c e d e n t e s de las
c i e n c i a s sociales q u e los f o r m u l a r o n y u s a r o n p r e v i a y / o
coetneamente.

Menndez

El anlisis de los otros rasgos dara resultados


similares y el anlisis conjunto dara un efecto de
estructura segn el cual, tanto la prctica clnica
como la epidemiolgica aparecen limitadas
estructuralmente para poder pensar y actuar
sobre determinados problemas de salud/
enfermedad.
Los caracteres e n u m e r a d o s no son fijos, sino
q u e son d i n m i c o s ; dicha dinmica r e s p o n d e a
los cambios g e n e r a d o s tanto en los niveles de la
s o c i e d a d g l o b a l c o m o e n las c o n d i c i o n e s
a u t n o m a s de la p r o p i a teora y prctica en salud
pblica. Adems, c o m o ya se seal, la presencia
d e d e t e r m i n a d o s caracteres n o s u p o n e desconocer q u e stos p u e d e n ser m a n e j a d o s en forma
diferencial en el nivel manifiesto y en un nivel
p r o f u n d o ; o si se prefiere, que el discurso mdico
p u e d e apropiarse de un carcter mientras que su
prctica lo orienta en forma n o t o r i a m e n t e distinta. La i n s t i t u c i o n a l i z a c i n y r e p r o d u c c i n del
MMH requiere de un continuo proceso de
r e c o n o c i m i e n t o / d e s c o n o c i m i e n t o d e determinados rasgos, c o m o p o r ejemplo el de la sociabilidad. Determinadas orientaciones mdicasen
p a r t i c u l a r las c o r r i e n t e s d e m e d i c i n a social
invocan esta d i m e n s i n , q u e el M M H niega
c o n t i n u a m e n t e en su prctica.
A l r e s p e c t o d e b e s u b r a y a r s e q u e t o d a s las
tendencias mdicas, incluida la medicina social,
no h a n t o m a d o en cuenta un proceso social que
se e x p r e s a a travs de cualquier p a d e c i m i e n t o ,
aun los de causalidad exclusivamente biolgica.
Me r e f i e r o al h e c h o de q u e las e n f e r m e d a d e s
p r o d u c e n sentidos y significaciones subjetivas y
colectivas q u e o p e r a n de diversa m a n e r a sobre el
proceso s a l u d / e n f e r m e d a d
.
Las e n f e r m e d a d e s l o s p a d e c i m i e n t o s
tienen sentidos y significados. C m o surgen, q u
los m a n t i e n e y / o cuestiona, c m o se modifican y
c m o intervienen en las estrategias de solucin
no son p r e g u n t a s externas al sector salud. T a n t o
las e n f e r m e d a d e s "cientficas" c o m o los sndromes delimitados culturalmente (the cultureb o u n d syndromes) son sociales en la m e d i d a en
q u e o p e r a n e n c o n j u n t o s sociales q u e n o solo
construyen significados, sino que o p e r a n d e n t r o
de relaciones de "contagio social"; de incidencia
desigual segn la p e r t e n e n c i a social o cultural;
de a c c e s o d i f e r e n c i a l a los s e r v i c i o s . Q u e el
o r i g e n i n m e d i a t o sea biolgico; q u e las consecuencias sean fsicas, no invalida este obvio p u n t o

113

de partida no incluido p o r la salud pblica en sus


estrategias de accin e investigacin* .
15

Las funciones del MMH


La estructura del M M H se ejerce a travs de
t o d a u n a serie d e f u n c i o n e s , u n a p a r t e d e las
c u a l e s n o s u e l e ser r e c o n o c i d a p o r l a p r o p i a
p r c t i c a m d i c a , i n c l u i d a la s a l u d p b l i c a . La
descripcin y anlisis de estas funciones posibilita
e x p l i c a r n o slo l a s o b r e d e t e r m i n a c i n d e l a
salud pblica p o r el sistema social en el cual est
incluida, sino la racionalidad social, ideolgica y
tcnica que ella estructura para intervenir en el
proceso s / e / a .
Las funciones q u e c u m p l e e l M M H p u e d e n
ser organizadas en tres grupos: u n o q u e incluye
las funciones curativas, preventivas y de m a n t e n i m i e n t o ; un s e g u n d o g r u p o que se integra con las
funciones de control, normatizacin, medicalizacin y legitimacin; y un tercero en el cual incluimos las funciones econmico-ocupacionales.
En un nivel manifiesto, las funciones no solo
d o m i n a n t e s , s i n o a q u e l l a s c o n las c u a l e s casi
exclusivamente se auto-identifica la salud pblica, son las de curacin** y prevencin. P e r o tambin los conjuntos sociales identifican la prctica
mdica casi exclusivamente con estas funciones, y
sobre todo con la de curar. La funcin de m a n t e n i m i e n t o slo ha sido reconocida en los ltimos
aos. Considero q u e no hace falta desarrollar el
significado de las dos primeras funciones, p e r o s
aclarar lo que d e n o m i n o funcin de mantenimiento.

12-14

*El nfasis colocado en la importancia de lo biolgico para el


MMH no pretende excluir ni restar importancia a la dimensin
biolgica. Ello sera irracional adems de poco til. Lo que
p r o p o n e m o s es la necesidad de e n c o n t r a r u n a explicacin
coherente de las formas de actuar de la salud pblica.
**Nuestra discusin no pasa por la exclusin o negacin de lo
curativo, sino por establecer cules son las estrategias prioritarias
que posibilitan una mayor equidad y eficacia en el abatimiento
de los daos. Y todo indica que esa estrategia es la preventiva.
Los que asumen esta constatacin c o m o u n a negacin de lo
curativo, generalmente estn expresando uno de los caracteres
ideolgicos ms relevantes del MMH. A su vez, los que adems
sealan que la curacin implica en s actividades preventivas
estn en lo cierto, pero ello no es razn para que en la mayora
d e los p a s e s c e n t r a l e s e l p r e s u p u e s t o p a r a a c t i v i d a d e s
preventivas oscile alrededor del 3% del total invertido.

114

Reflexiones iniciales

D u r a n t e las dcadas de los setenta y los ochenta se d e s a r r o l l a r o n en Amrica Latina procesos


econmico-polticos que p e r m i t e n observar diferentes variedades de la funcin de mantenim i e n t o . As, las consecuencias en la salud gener a d a s p o r la crisis s o c i o e c o n m i c a y p o r las
polticas d e s a j u s t e " fueron e n f r e n t a d a s en trm i n o s de control y abatimiento a travs de medidas eficaces en algunos pases de la Regin, y en
particular en Chile bajo la dictadura de Pinochet.
Las estrategias y actividades aplicadas sobre todo
en m a d r e s y n i o s m e n o r e s de o c h o aos posibilitaron no solo m a n t e n e r la "desnutricin"
d e n t r o d e c i e r t o s lmites, sino abatir sensiblem e n t e la mortalidad infantil y preescolar. Varios
d e los p r o g r a m a s d e a t e n c i n p r i m a r i a e s t n
c u m p l i e n d o esta funcin de " m a n t e n i m i e n t o " a
nivel internacional.
D e b e subrayarse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " no
s u p o n e necesariamente u n a mejora en las condiciones generales de vida, ni m e n o s an u n a m a yor p a r t i c i p a c i n d e m o c r t i c a . P e r o d e b e indicarse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " r e q u i e r e de la continuidad en la aplicacin de estrategias, ya q u e si
se r e d u c e n los recursos o las medidas de supervisin, es p o s i b l e q u e la t e n d e n c i a r e t o m e las
caractersticas antes d o m i n a n t e s . Esto implica en
c o n s e c u e n c i a u n a d e t e r m i n a c i n poltica p o r
p a r t e del sector salud (salud pblica). La prctica
m d i c a p u e d e ser usada en forma a p a r e n t e m e n t e
i n c o n g r u e n t e con las lneas polticas dominantes
en un pas. P e r o si dicha prctica p u e d e ser eficaz y s o b r e todo barata, c o m o o c u r r e por ejemp l o c o n las actividades de atencin primaria, la
" i n c o n g r u e n c i a " es resuelta a travs de su apropiacin poltica.
L a m e d i c a l i z a c i n d e las t e n s i o n e s p s i c o sociales y de los d e s r d e n e s mentales a travs del
uso de frmacos ha c u m p l i d o u n a notoria func i n d e m a n t e n i m i e n t o , q u e d e b e ser directam e n t e relacionada con la creciente frmacod e p e n d e n c i a de los conjuntos sociales; proceso
q u e no p o d e m o s olvidar se inicia desde la infancia y no solo con "pegamentos", sino con tnicos
antitusgenos y drogas para nios "hiperkinticos".

do en casi todos los pases de Amrica Latina. Me


estoy refiriendo al m a n t e n i m i e n t o del torturado
p a r a q u e siga h a b l a n d o , o p a r a q u e p u e d a hablar, o para q u e lo q u e dice p u e d a ser usado con
otras significaciones.
En funcin de este anlisis, es secundario q u e
en los dos p r i m e r o s ejemplos o p e r e gran parte
del sector salud y en el s e g u n d o solo u n o s pocos
m d i c o s . Lo d e t e r m i n a n t e es el c u m p l i m i e n t o
institucionalizado de estas funciones.
Las funciones e n u m e r a d a s en los tipos segundo y tercero se desarrollan necesariamente a travs de las actividades curativas y preventivas. Ms
a n , es este proceso el q u e permite que la prctica mdica las lleve a cabo, d a d o que no aparecen manifiestamente c o m o funciones de control
o de n o r m a t i z a c i n , s i n o c o m o actos tcnicos
curativos. Es esta opacidad y falta de conciencia
la q u e facilita su reproduccin ideolgica a travs
de la prctica y el saber mdico.
Las funciones del s e g u n d o tipo son las q u e
ms h a n sido descritas p o r los cientficos sociales,
y es dicha etnografa de la prctica mdica la q u e
ha d a d o lugar a las crticas ms sagaces y pertinentes. Es el anlisis de estas funciones el que ha
c o n d u c i d o a p r o p o n e r a la m e d i c i n a c o m o un
aparato no slo ideolgico sino poltico del Estado, c o m o una compleja institucin d o n d e el
c o n t r o l se integra a la legitimacin, y d o n d e la
n o r m a t i z a c i n de c o n d u c t a s exige inclusive el
"invento" de nuevas categoras nosolgicas.
Por otra parte, estas funciones, tienden a radicar en la subjetividad procesos y consecuencias
q u e d e b e n ser buscados en la estructura, o p o r lo
m e n o s e n l a r e l a c i n e s t r u c t u r a / s u j e t o . Dice
McKinlay:

El sector salud p u e d e contribuir a m a n t e n e r


s i t u a c i o n e s de vida c o n u n a baja inversin, lo
cual es compatible con el proceso de explotacin
vigente. P e r o la prctica mdica p u e d e tener otra
m o d a l i d a d de m a n t e n i m i e n t o , la cual ha opera-

a r r o g a d o la facultad de d e t e r m i n a r la

Los p u n t o s p l a n t e a d o s c o n t i e n e n c i e r t a s
implicaciones de tipo moral y prctico para
q u i e n e s p a r t i c i p a n en actividades relacionadas con la salud. Primero he afirmado
q u e la i d e o l o g a p r e d o m i n a n t e incluye la
imputacin de la culpabilidad a individuos y
grupos especficos en la manifestacin de la
e n f e r m e d a d y la c o n d u c t a a r r i e s g a d a . En
s e g u n d o l u g a r s e p u e d e a r g i r q u e los
llamados "profesionales de la salud" se han
moralidad de diferentes tipos de conducta y
que tambin tienen acceso a un conjunto de
conocimientos y recursos que pueden aplicar
" l e g t i m a m e n t e " a la e l i m i n a c i n o a la

Menndez

modificacin de esas conductas. [En tercer


lugar] es posible sostener q u e gran parte de
la i n t e r v e n c i n en la esfera de la salud
constituye u n a fraccin del p a t r n general
de o r d e n a c i n social .
14

Este p r o c e s o de medicalizacin se ha expres a d o a travs de la e x p a n s i n de la c o b e r t u r a


m d i c a a un n m e r o cada vez mayor de reas del
comportamiento, convirtiendo determinados
p r o b l e m a s ("alcoholismo") en e n f e r m e d a d u
o p a c a n d o la d e t e r m i n a c i n econmico-poltica
de determinadas causales de enfermedad
( " c o n t a m i n a c i n " ) . Este p r o c e s o , d e n u n c i a d o
p e r s i s t e n t e m e n t e en la d c a d a de los setenta y
desde la propia prctica mdica institucionalizada, sigue i n c r e m e n t n d o s e .
El p r o c e s o de m e d i c a l i z a c i n t i e n e q u e ver
con u n a d o b l e t e n d e n c i a c o n v e r g e n t e : p o r u n a
p a r t e la p r o p i a complejizacin de la vida cotid i a n a y la ampliacin del c a m p o de las "desviaciones", y p o r otra, el desarrollo de la propia profesionalizacin m d i c a q u e refuerza su identidad
y poder profesional legitimizando y normatiz a n d o las "desviaciones". F r e i d s o n ha descrito
en forma ^notable a m b o s procesos convergentes
q u e c o n d u c e n a legitimar d e s d e el Estado a la
practica mdica como la nica habilitada para
o p e r a r sobre el proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . "La
caracterstica m s estratgica y a p r e c i a d a de la
profesin mdica, su autonoma, se debe por
e n d e a la relacin c o n el Estado s o b e r a n o con
respecto al cual no es r e a l m e n t e autnoma".
Freidson analiza la relacin profesin mdic a / E s t a d o e n varios c o n t e x t o s n a c i o n a l e s p a r a
c o n c l u i r q u e en I n g l a t e r r a , EUA o la a n t i g u a
URSS el Estado ejerce control sobre la profesin
m d i c a no en el nivel tcnico, sino en el de la
o r g a n i z a c i n social y e c o n m i c a d e l t r a b a j o
mdico.
D e b e enfatizarse q u e estas funciones no
d e b e n ser pensadas exclusivamente en referencia
al "Estado", y c o m o p a r t e del proceso de concentracin s o c i o e c o n m i c a y poltica, sino q u e deb e n s e r p e n s a d a s p a r a las r e l a c i o n e s E s t a d o / c o n j u n t o s sociales a d q u i r i e n d o las m i s m a s
formas parculares segn sean dichas relaciones.
El actual nfasis crtico en la hipertrofia del
Estado y la necesidad del desarrollo de sectores,
g r u p o s e instituciones " i n t e r m e d i a s " constituye
u n a d e las lneas d o m i n a n t e s del p e n s a m i e n t o
sociolgico d e s d e D u r k h e i m hasta nuestros das.
17

17

115

P e r o esta t e n d e n c i a , c o m o q u e d a c l a r a m e n t e
establecida en la lnea Durkheim-Merton, no
s u p o n e c o n c l u i r q u e l a "descentralizacin" n o
sigue r e p r o d u c i e n d o al sistema a travs del cump l i m i e n t o de las funciones e n u m e r a d a s ; lo q u e
indica es q u e lo r e p r o d u c e a travs de sectores
intermedios. Esto es casi u n a perogrullada, p e r o
hay q u e r e c o r d a r l o p o r q u e a veces la trivializacin de las discusiones actuales pareciera radicar
u n a suerte de garanta en la pulverizacin de las
estructuras en beneficio de los sujetos y / o de los
"grupos intermedios".
El t e r c e r tipo de funciones (las e c o n m i c o ocupacionales) refiere a u n o de los campos ms
investigados: el de la industria de la salud y de la
e n f e r m e d a d . Estas son "industrias" d e n o t a b l e
dinmica e c o n m i c a q u e adems h a n g e n e r a d o
una d e m a n d a de m a n o de obra comparativam e n t e alta. Si en los pases capitalistas centrales
es el sector servicios el que crea ms puestos de
trabajo, d e n t r o de este sector en un pas c o m o
los EUA, el s e c t o r salud constituye la s e g u n d a
rea de mayor generacin de e m p l e o .
Estas aseveraciones p u e d e n a p a r e c e r
conflictivas p a r a varios pases de Amrica Launa,
d o n d e existe u n a creciente d e s o c u p a c i n mdica. P e r o la desocupacin y subocupacin mdica
no n i e g a n lo a n t e r i o r p o r lo m e n o s en trmin o s g e n e r a l e s y c o m p a r a d o s s i n o q u e exigen
u n a d i s c u s i n t e r i c a s o b r e las c o n d i c i o n e s e
i m p l i c a c i o n e s del c r e c i m i e n t o d e s o c u p a c i o n a l ,
pese a la dinmica del crecimiento comparativo
de puestos de trabajo.
Este es un p u n t o particularmente i m p o r t a n t e
p a r a el anlisis de las estrategias de tipo p r e ventivo, en la medida que, c o m o sabemos, la
mayora de stas p u e d e n ser llevadas a cabo eficientemente con un mnimo de intervencin
mdica. El preventivismo, sobre t o d o c u a n d o el
perfil e p i d e m i o l g i c o est d o m i n a d o p o r padecimientos infecciosos y parasitarios, r e q u i e r e de
u n a cuota de personal relativamente reducida en
c u a n t o a su complejidad tcnica y profesional.
C o m o de i n m e d i a t o s e a l a r e m o s , los costos
de la atencin mdica, los equipos y frmacos, el
m a n t e n i m i e n t o , e n t r e otras cosas, constituyen
u n a parte creciente del costo de la atencin a la
salud, lo cual se traduce en su incidencia creciente p a r a el PIB. Ya en 1972 C o c h r a n e conclua en
su anlisis s o b r e la eficiencia m d i c a , q u e la
mayor parte de la inversin mdica se destinaba
2

116

Reflexiones iniciales

a d i a g n s t i c o s y t r a t a m i e n t o s cuya eficacia e r a
d u d o s a p o r decir lo menos.
P o s i b l e m e n t e h a y a sido e l d e s a r r o l l o d e l a
i n d u s t r i a q u m i c o - f a r m a c u t i c a y la e x t r a o r d i naria expansin de la medicina farmacolgica el
caso ms a n a l i z a d o desde esta perspectiva,
i n c l u s o p a r a A m r i c a Latina. P e r o los factores
econmico-ocupacionales no slo debieran considerar la p r o d u c c i n directa de m e d i c a m e n t o s ,
de servicios o la g e n e r a c i n de e m p l e o , s i n o
incluir a los p r o d u c t o r e s de e n f e r m e d a d . T a m bin d e b e r a n incluir las consecuencias negativas
g e n e r a d a s p a r a la salud colectiva p o r un desar r o l l o e c o n m i c o q u e n o incluye dichos costos
en su p r o p i o p r o c e s o p r o d u c t i v o . Y al s e a l a r
esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos,
o al tabaco y al alcohol, sino al complejo p r o d u c tivo global. C o m o lo seala Mishan, en el costo
de un p r o d u c t o no se i n c o r p o r a el costo social
q u e ste genera. As, en el costo de un automvil
no estn i n c o r p o r a d o s los costos de construccin
y m a n t e n i m i e n t o de carreteras; de utilizacin de
hospitales; de utilizacin de servicios policiales y
jurdicos; de polucin ambiental y problemas de
trfico; de m u e r t e s p o r accidentes, etc. "Una
legislacin que penalizara muchos efectos
nocivos... h a r a q u e se revisaran los precios de
m u c h o s bienes y servicios hasta que se cubrieran
los costos sociales .. ." .
La relevancia de estos tres tipos de funciones
no d e b e c o n d u c i r a reducir la salud pblica a un
a p a r a t o ideolgico de Estado, o a p r o p o n e r q u e
su actual rol bsico es el de contribuir a la reprod u c c i n e c o n m i c a a travs del proceso s a l u d /
e n f e r m e d a d . Las actividades mdicas a travs del
conjunto de sus funciones contribuyen en forma
significativa a la r e p r o d u c c i n socio-ideolgica y
e c o n m i c a , p e r o a partir de la identificacin y
utilizacin de las prccas curativas, y en m e n o r
m e d i d a de las preventivas.
Las actividades curativas q u e d o m i n a n la teora y prctica en salud pblica, y q u e se expresan
en la estructura y funciones analizadas, constituyen el n c l e o transaccional de las instituciones
mdicas. Dichas actividades establecen la
posibilidad de identificacin y pertenencia, a u n
sabiendo que la misma no dar solucin
e s t r u c t u r a l al p r o b l e m a t r a t a d o . La teora y la
prctica mdica saben que existen causales
estructurales, no biolgicas, respecto de algunas
d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d ; p e r o
1B

t a m b i n s a b e n q u e sus p o s i b i l i d a d e s profesionales de intervenir sobre lo estructural son limitadas.


La c u e s n no radica en asumir estas limitac i o n e s a travs de identificarse exclusivamente
con las funciones curativas, sino en q u e la salud
pblica en Amrica Latina acepte en la prctica
r e d u c i r la m a y o r a de sus a c t i v i d a d e s a d i c h a
f u n c i n . La c u r a c i n y la p r e v e n c i n de base
biolgica excluyen en la prctica la posibilidad
de otras alternativas preventivistas.
Para algunos autores c o m o McKinlay, la salud
pblica aparece estruc tu raimen te subordinada a
los i n t e r e s e s d o m i n a n t e s , ya q u e la d e t e r m i n a cin productiva no solo g e n e r a e n f e r m e d a d , sino
que imposibilita determinadas estrategias
preventivas. Desde esta perspectiva, las funciones
econmico-ocupacionales d e b e n ser relacionadas
c o n u n o d e los r a s g o s b s i c o s d e l m o d e l o : l a
m e r c a n t i l i z a c i n . Esta c a t e g o r a s u p o n e q u e
t a n t o en t r m i n o s directos c o m o indirectos las
instuciones mdicas estn d e t e r m i n a d a s p o r el
m e r c a d o . Esta mercantilizacin alcanza formas
diferenciales segn sea directa o indirecta, p e r o
en todos los casos tiende a convertir los resultados de u n a relacin tcnica en un p r o d u c t o dom i n a d o p o r lo reparativo. Mientras q u e la interv e n c i n preventivista p u e d e o p o n e r s e a la prod u c c i n e c o n m i c a a p a r r del proceso s a l u d /
e n f e r m e d a d , las actividades curativo-reparativas
r e p r o d u c e n al capital sin d e m a s i a d a s modificaciones. La d e s r e g u l a c i n e c o n m i c a i m p u l s a d a
p o r un proceso d o n d e el m e r c a d o p r e t e n d e ser
el n i c o d e t e r m i n a n t e t i e n d e a fortalecer a n
ms el d o m i n i o de relaciones mercantiles d e n t r o
del sector salud.
Los t r m i n o s " d e s h u m a n i z a c i n " o "despersonalizacin" q u e suelen utilizarse para describir
la relacin institucin m d i c a / p a c i e n t e se refieren en gran m e d i d a a este proceso de mercantilizacin, q u e es vivido p o r la poblacin de difer e n t e m a n e r a segn sean las c o n d i c i o n e s de su
relacin con los servicios de salud. No son slo
los sistemas de p r e p a g o , los seguros mdicos, o la
publicidad p a r a autovenderse c o m o profesional
lo q u e o p e r a en los conjuntos sociales p a r a ver
m e d i a d a s p o r e l d i n e r o sus r e l a c i o n e s c o n l a
p r c t i c a m d i c a . Las h u e l g a s m d i c a s , los
conflictos d o n d e el eje lo c o n s t u y e n los bajos
salarios del e q u i p o de salud, la carencia de
r e c u r s o s m a t e r i a l e s b s i c o s p a r a a t e n d e r los

Menendez

padecimientos dado el desfinanciamiento del


s e g u r o social, t a m b i n t i e n d e n a e s t a b l e c e r un
marco de relaciones mercantiles respecto del
proceso salud/enfermedad. El precio de un
accidente laboral o el de un a c c i d e n t e de
t r a n s p o r t e ; e l costo d e u n r g a n o p a r a trasplante;
el c o m e r c i o de los mismos; la c o m p r a de sangre,
e n t r e o t r a s c o s a s , d e b e n ser i n c l u i d o s e n este
contexto mercantilizado.
Las t e n d e n c i a s h e g e m n i c a s p o l t i c o - e c o n micas actuales p o s i b l e m e n t e hallan en el p r o c e s o
s a l u d / e n f e r m e d a d la expresin ms negativa de
las c o n s e c u e n c i a s de este tipo de c o n c e p c i o n e s
ideolgicas:
Un sistema que no conoce otra ley ms que
la del m e r c a d o que por s mismo es
c o m p l e t a m e n t e amoral, basado en la ley de
la oferta y la d e m a n d a , y en la consecuente
r e d u c c i n de c u a l q u i e r cosa a m e r c a n c a ,
c o n tal q u e esta c o s a , l l m e s e d i g n i d a d ,
conciencia, el p r o p i o cuerpo, un rgano del
propio cuerpo, el voto . . . encuentre quin
est dispuesto a comprarlo. Un sistema en el
q u e no se p u e d e distinguir entre lo q u e es
indispensable y lo q u e no es. Partiendo de la
s o b e r a n a del m e r c a d o cmo se p u e d e
i m p e d i r la p r o s t i t u c i n y el trfico de
drogas? Con qu a r g u m e n t o se p u e d e
i m p e d i r la venta de los propios rganos? Y
por lo d e m s los partidarios del mercado no
sostienen q u e la nica manera de resolver el
p r o b l e m a de la penuria de los riones para
trasplantar es la de ponerlos en venta?. . . En
u n a entrevista H. Bol dijo "Si no existe u n a
fuerza capaz de oponerse al materialismo del
m e r c a d o , n o i m p o r t a d e q u e t i p o sea l a
fuerza,

religiosa,

poltica,

ideolgica

entonces nos venderemos a nosotros mismos


e incluso a nuestros nietos .
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